Analisis de causa raiz RCA 2024 root cause analysis

Analisis de causa raiz root cause analysis

2. El Análisis Causa Raíz (ACR) es una metodología
disciplinada que permite identificar las causas
físicas, humanas y latentes de cualquier tipo de
falla o incidente que ocurren una o varias veces
permitiendo adoptar las acciones correctivas que
reducen los costos del ciclo de vida útil del
proceso, mejorando la seguridad y la
confiabilidad del negocio.
ANÁLISIS CAUSA RAÍZ

3. Es una aplicación que se inició en forma
sistemática, desde los 70´s y se han producido
mejoras en el tiempo, utilizada para identificar
las causas que originan los fallos o problemas,
las cuales al ser corregidas evitarán la
ocurrencia de los mismos
ANÁLISIS CAUSA RAÍZ

4. Causas Raíces Físicas: En los Análisis Causa
Raíz, se refiere al mecanismo de falla del
componente. Su solución resuelve las
situaciones de falla. Ejemplos de causas raíces
físicas son el material de le empaquetadura
inadecuado y el recubrimiento defectuoso
que permite el deterioro por corrosión
externa.
ANÁLISIS CAUSA RAÍZ
TIPOS DE CAUSAS

5. TIPOS DE CAUSAS
Causas Raíces Humanas: En los Análisis de
Causa Raíz, identifican las acciones humanas
que provocan las causas raíces físicas. Por
ejemplo, la selección inadecuada de la
empaquetadura, la instalación de sellos de
forma adecuada y la aplicación inapropiada del
recubrimiento.
ANÁLISIS CAUSA RAÍZ

6. TIPOS DE CAUSAS
ANÁLISIS CAUSA RAÍZ
Causa Raíces Latentes: En los Análisis de
Causa Raíz, representan las manifestaciones
de los procesos organizacionales que explican
la ocurrencia de las causas raíces humanas.
Solo su erradicación garantiza que la falla no
se repita en el equipo estudiado o en uno
similar. Se basa en que el origen de todos los
problemas son las decisiones u omisiones a
nivel de sistema

7. CAUSA
RAÍZ
HUMANA
CAUSA
RAÍZ
LATENTE
CAUSA RAÍZ
FÍSICA
ANÁLISIS CAUSA RAÍZ
¿Por qué ocurrió eso?
➢Debido a procedimientos
incorrectos?
➢Especificaciones equivocadas?
➢Falta de capacitación?

8. Para realizar el Análisis de Causa Raíz a fondo, se debe ir
más allá de los componentes físicos de la falla o raíces
físicas y analizar las acciones humanas o raíces humanas
que desatan una cadena causa – efecto que llevó a la
causa física, lo cual implica analizar ¿por qué se realizó
eso?, si debido a procedimientos incorrectos, a
especificaciones equivocadas o a falta de capacitación, lo
cual puede sacar a la luz raíces latentes, es decir
deficiencias en el gerenciamiento, que de no corregirse,
pueden hacer que la falla se repita nuevamente.
ANÁLISIS CAUSA RAÍZ

9. Esta metodología es usada normalmente en
forma reactiva para identificar la causa de un
evento, para revelar problemas y resolverlos. El
análisis se realizadespuésde ocurrido el
evento. Con un buen entendimiento de los ACR
permite que la metodología sea preventiva y
pronosticar eventos probablesantesde que
sucedan.
ANÁLISIS CAUSA RAÍZ

10. APLICACIONES
1.ACR basados en la seguridad provienen del campo
de losaccidentes y de laseguridad y salud laboral
2.ACR basados en la producción se origina en los
campos delcontrol de calidadpara lamanufactura
industrial.
3.ACR basados en los procesos es una variación de los
ACR basados en la producción, pero con un alcance
que se expandió para incluir a losprocesos de los
negocios.
ANÁLISIS CAUSA RAÍZ

11. APLICACIONES
4.ACR basados en las fallas surge de las prácticas
delanálisis de fallas como se emplea en
laingenieríaymantenimiento.
5.ACR basados en los sistemas es el resultado de
la mezcla de corrientes anteriores, en conjunto
a ideas tomadas de campos comogestión de
cambios,gestión de riesgos yanálisis de
sistemas
ANÁLISIS CAUSA RAÍZ

12. Normalmente cuando ocurre un fallo, éste es
percibido por que genera ciertas manifestaciones o
fenómenos de fácil localización (síntomas), no así las
causas de la misma (Causa Raíz) que mientras más
complicado sea el sistema, mayor será la dificultad de
localizar el origen de dichas causas, pudiendo atacar
las manifestaciones del fallo pero no su origen, lo que
se traduce en potencialidad de ocurrencia de fallos
que se harán recurrentes.
ANÁLISIS CAUSA RAÍZ
IMPORTANCIA

13. ANÁLISIS CAUSA RAÍZ
IMPORTANCIA
Diagrama de efectos de fallos

14. ANÁLISIS CAUSA RAÍZ
BENEFICIOS DEL ACR
➢Reducción del número de incidentes, fallos y
desperdicios.
➢Reducción de gastos y de la producción
diferida, asociada a fallos.
➢Mejoramiento de confiabilidad, la seguridad y
la protección Ambiental.
➢Mejoramiento de la eficiencia, rentabilidad y
productividad de los procesos.

15. ANÁLISIS CAUSA RAÍZ
PROCESO GENERAL
1.Definir el problema o describir el evento con hechos.
2.Recolectar datos y evidencia, ordenarla en una línea de tiempo
hasta el momento de la falla/crisis.
3.Preguntarse el porqué e identificar las causas asociadas con
cada paso en la secuencia hacia el problema
4.Clasificar las causas en factores causales que llevan al problema
y aquellos que si fueran eliminados lograrían interrumpir los
pasos hacia el problema.
5.Identificar los demás factores perjudiciales que puedan también
ser consideradas causas raíces.
6.Identificar acciones correctivas que puedan prevenir la
reiteración del efecto dañino

16. ANÁLISIS CAUSA RAÍZ
PROCESO GENERAL
7.Identificar soluciones
8.Implementar correcciones a la causa raíz recomendada.
9.Asegurar la efectividad observando las
recomendaciones.
10.Identificar otras metodologías para resolver problemas
y evitarlos.
11.Identificar y abordar las otras instancias de cada
consecuencia y factor perjudicial.
12.Tener una documentación de todo lo realizado para
futuras fallas.

17. LLUVIA DE IDEAS
Su objetivo es identificar las causas de
un problema, generar soluciones
creativas para el mismo, o proponer
acciones de mejora, por medio de la
expresión de un número extenso de
ideas que sean aportadas por todos los
integrantes de un grupo, en un ambiente
relajado
ANÁLISIS CAUSA RAÍZ

18. ANÁLISIS CAUSA RAÍZ
LLUVIA DE IDEAS
Debe ser utilizada cuando exista la
necesidad de:
1.Generar un número extenso de ideas.
2.Propiciar y liberar la creatividad de las
personas.
3.Involucrar a todos en el proceso.
4.Identificar áreas de oportunidad para
propiciar la mejora continua.

19. LLUVIA DE IDEAS
Procedimiento:
1.Elegir un facilitador que anotará las ideas.
2.Anotar en un rota folios la frase que
representa el problema que se estudiará y
establecer un tiempo límite (20 o 30
minutos).
3.Pedir a los participantes que piensen en el
problema y digan en pocas palabras sus
ideas al respecto.
ANÁLISIS CAUSA RAÍZ

20. LLUVIA DE IDEAS
Procedimiento:
4.Verificar que la contribución no se repite.
5.El facilitador anotará todas las ideas sin emitir juicio
alguno.
6.Al cabo del tiempo establecido se procede a agrupar
las ideas, se analizan y seles clasifica según su
importancia, o bien, se jerarquizan.
7.Discriminar las duplicaciones existentes, los
problemas no Importantes y aspectos no
negociables.
ANÁLISIS CAUSA RAÍZ

21. LLUVIA DE IDEAS
Ventajas:
➢Estimula creatividad y ayuda al surgimiento de
ideas originales, permitiendo el cambio de
perspectivas o enfoques.
➢La creatividad puede ayudar a la mejor solución
de los problemas y a la identificación de la
verdadera causa de los mismos.
➢Facilita la participación de todos.
➢En un breve lapso se generan muchas ideas que
pueden ser valiosas.
ANÁLISIS CAUSA RAÍZ

22. ANÁLISIS CAUSA RAÍZ

23. LOS CIINCO PORQUÉ
Es una técnica para realizar
preguntasiterativas usadas, para explorar las
relaciones decausa y efecto subyacentes a un
problema particular.

El objetivo principal de la
técnica es determinar lacausa raíz de
undefecto o problema repitiendo la pregunta
"¿Por qué?".
ANÁLISIS CAUSA RAÍZ

24. LOS CIINCO PORQUÉ
Cada respuesta forma la base de la siguiente
pregunta. El "5" en el nombre se deriva de la
observación empírica en el número de
iteraciones típicamente requeridas para resolver
el problema.

25. LOS CINCO PORQUÉ
La técnica fue originalmente desarrollada
porSakichi Toyota y fue usada dentro
deToyotaMotor Corporation durante la
evolución de sus metodologías de fabricación.
Es un componente crítico del entrenamiento
a la resolución de problemas,
ANÁLISIS CAUSA RAÍZ

26. PROCEDIMIENTO
La utilización de esta técnica se basa en la siguiente
secuencia.
1.Se enuncia el problema en forma clara y objetiva.
2.Una vez que las causas probables han sido identificadas,
iniciar el proceso preguntándose “¿por qué?
3.Continuar preguntando “por qué” al menos cinco veces.
Este ejercicio reta a los miembros del equipo a buscar a
fondo y no conformarse con causas ya probadas y
ciertas.
ANÁLISIS CAUSA RAÍZ
CINCO PORQUÉ

27. PROCEDIMIENTO
4.En algunos casos será necesario realizar mas
de cinco preguntas
5.Se debe siempre estar interesado en el
proceso y no en las personas involucradas
6.Se anotan las causas principales.
7.Se establecen las acciones correctivas.
CINCO PORQUÉ
ANÁLISIS CAUSA RAÍZ

28. El motor no
arranca
La batería
está muerta
Primer
¿Por qué?
Hecho
Segundo
¿Por qué?
El alternador no
está funcionando
Hecho
Tercer ¿Por
qué?
La correa del
alternador
esta floja
cuarto ¿Por
qué?
La correa está
desgastada
Hecho
Hecho
Quinto
¿Por qué?
Ausencia de
mantenimiento
Hecho
observado
Hecho
CINCO PORQUÉ
ANÁLISIS CAUSA RAÍZ

29. ANÁLISIS CAUSA RAÍZ
DIAGRAMA DE ISHIKAWA
CONCEPTO
El diagrama de Ishikawa, o Diagrama Causa-Efecto es
una herramienta que ayuda a identificar, clasificar y
poner de manifiesto posibles causas, tanto de
problemas específicos como de características de
calidad. Ilustra gráficamente las relaciones existentes
entre un resultado dado (efectos) y los factores (causas)
que influyen en ese resultado.

30. ANÁLISIS CAUSA RAÍZ
DIAGRAMA DE ISHIKAWA
VENTAJAS
➢Permite que el grupo se concentre en el
contenido del problema, no en la historia del
problema ni en los distintos intereses personales
de los integrantes del equipo.
➢Ayuda a determinar las causas principales de un
problema, o las causas de las características de
calidad, utilizando para ello un enfoque
estructurado.

31. ANÁLISIS CAUSA RAÍZ
DIAGRAMA DE ISHIKAWA
VENTAJAS
➢Estimula la participación de los miembros del
equipo de trabajo, permitiendo así aprovechar
mejor el conocimiento que cada uno de ellos tiene
sobre el proceso.
➢Incrementa el grado de conocimiento sobre un
proceso.

32. ANÁLISIS CAUSA RAÍZ
DIAGRAMA DE ISHIKAWA
UTILIDAD
Identificar las causas-raíz, o causas principales, de un
problema o efecto.
Clasificar y relacionar las interacciones entre factores
que están afectando al resultado de un proceso

33. ANÁLISIS CAUSA RAÍZ
DIAGRAMA DE ISHIKAWA
CONSTRUCCIÓN
1.Se dibuja un cuadro a la derecha de una hoja de papel, y se
dibuje una flecha horizontal que apunte al cuadro. Dentro
del cuadro escriba la descripción del problema que esta
tratando de resolver.
2.Escriba los nombres de las categorías arriba y debajo de la
línea horizontal que forma la flecha. Piense en estas como
ramas del tronco principal de un árbol.
3.Escriba datos de las causas detallados de las diferentes
categorías. Piense en estos como en las hojas de un árbol.

34. ANÁLISIS CAUSA RAÍZ
DIAGRAMA DE ISHIKAWA
CONSTRUCCIÓN
Las categorías que pueden ser analizados son:
➢ Materiales
➢ Mano de obra
➢ Métodos
➢ Máquinas
➢ Mantenimiento
➢ Medio ambiente

35. ANÁLISIS CAUSA RAÍZ
DIAGRAMA DE ISHIKAWA
CONSTRUCCIÓN
4.Una causa es la suma de varias o muchas pequeñas
causas concurrentes.
5.La ausencia de causas pequeñas en un diagrama
muestra que el análisis es casi trivial y que debe
profundizarse en él. Viceversa, un diagrama muy
detallista indica que el conocimiento es muy
avanzado, lo cual es favorable

36. ANÁLISIS CAUSA RAÍZ
DIAGRAMA DE ISHIKAWA
6.Los integrantes del equipo juegan un papel
trascendental en esta tarea.
7.Un diagrama de causas-efectos completo indica
de por sí la solución y es suficiente para tener
pleno conocimiento y encarrilar la discusión hacia
la solución final

37. ANÁLISIS CAUSA RAÍZ
DIAGRAMA DE ISHIKAWA
CONSTRUCCIÓN
Con flechas más pequeñas a ambos lados de las flechas
principales se identifican las pequeñas causas o causas
secundarias, que ejercen influencia sobre la acción
concreta a encontrar.
Este herramienta se complementa con la técnica lluvia
de ideas o Brainstorm

38. ANÁLISIS CAUSA RAÍZ
DIAGRAMA DE ISHIKAWA
PASOS METODOLÓGICOS
PASO 1:
➢Pregúntese si hay cuestiones de PERSONAL (Recursos
Humanos) que contribuyan al problema.
➢Si existe, pregúntese ¿por qué?
➢Desmenuce el problema en trozos, cada vez más
pequeños de manera de poder identificar las causas
básicas.
➢Escriba sus respuestas en el diagrama

39. ANÁLISIS CAUSA RAÍZ
DIAGRAMA DE ISHIKAWA
PASOS METODOLÓGICOS
PASO 2:
➢Haga lo mismo con los MATERIALES (materias primas,
etc.), los EQUIPOS (máquinas, herramientas, etc.) y
los INSTRUCTIVOS DE TRABAJO (forma habitual de
llevar adelante una tarea), MANTENIMIENTO y
MEDIO AMBIENTE. Cada uno de estos temas
constituirán las “6 espinas principales" de nuestro
diagrama.

40. ANÁLISIS CAUSA RAÍZ
DIAGRAMA DE ISHIKAWA
PASOS METODOLÓGICOS
PASO 2:
➢¿Existen cuestiones vinculadas con los MATERIALES que
afectan la prestación de un servicio, etc.?
➢¿Hay cuestiones vinculadas con los EQUIPOS?
➢¿Tenemos problemas con los INSTRUCTIVOS DE
TRABAJO.

41. ANÁLISIS CAUSA RAÍZ
DIAGRAMA DE ISHIKAWA
PASOS METODOLÓGICOS
PASO 3:
➢Una vez que ha completado el análisis de espina de
pescado, marque con un círculo aquellas causas
básicas que el equipo de mejora puede resolver y
manejar.
➢Establezca prioridades; para hacerlo, pregúntese cuál
de ellas producirá realmente una mejora diferencial.

42. ANÁLISIS CAUSA RAÍZ
DIAGRAMA DE ISHIKAWA
PASOS METODOLÓGICOS
PASO 4:
➢Una vez establecidas las prioridades, se establecen
los responsables de cada proyecto o actividad,
requisando los formatos que corresponda.
PASO 5:
➢Implante las soluciones.

43. ANÁLISIS CAUSA RAÍZ
DIAGRAMA DE ISHIKAWA

44. ANÁLISIS CAUSA RAÍZ
DIAGRAMA DE ISHIKAWA

45. ANÁLISIS CAUSA RAÍZ
DEFINIR ACCIONES CORRECTIVAS
El equipo de trabajo definirá acciones correctivas para
solventar las causas raíz halladas teniendo en cuenta
que:
➢Las acciones correctivas deben atacar a las causas
raíz.
➢Las acciones propuestas deben ser apropiadas y
realistas (en cuando a que solucionan la causa, son
posibles de realizar, requieren un presupuesto
adecuado y las podemos realizar con los medios que
tenemos a nuestro alcance).

46. ANÁLISIS CAUSA RAÍZ
DEFINIR ACCIONES CORRECTIVAS
➢Priorizar las acciones para las causas que
puedan repetirse con más probabilidad, o que
tengan unos efectos más graves.
➢Verificar que la acción correctiva evitará que se
repita el problema.
➢Cuando no podamos evitar que se repitan las
causas, establecer acciones para detectar el
problema antes de que suceda, o para mitigar
sus consecuencias.

47. ➢Como consejo, se sugiere intentar no imputar como
causa raíz a “errores humanos”, y no proponer
siempre como acción los cursos de formación.
Normalmente suele haber causas más profundas, y
acciones más eficaces que estas.
ANÁLISIS CAUSA RAÍZ
DEFINIR ACCIONES CORRECTIVAS

48. ANÁLISIS CAUSA RAÍZ
IMPLANTAR LAS ACCIONES CORRECTIVAS
Acciones
Anotar la(s) accione(s)
específicas para eliminar la
causa raíz o
Acciones requeridas para
lograr la corrección.
ResponsableFecha de
Terminación
Programada
Fecha De
Verificación
% Eficacia

49. DOCUMENTAR TODO EL PROCESO
ANÁLISIS CAUSA RAÍZ
Finalmente, se propone que una persona revise
todo el análisis llevado a cabo, y que lo registre
para tener documentado lo que se ha hecho, y
poderlo consultar en el futuro

50. GRACIAS