ANALISIS RISIKO edit new.docx PUSKESMAS S

CONTOH ANALISISI RESIKO PUSKESMAS

1. PEMERINTAH KOTA MATARAM
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANG PULE
Jalan Gajah Mada Nomor 14 Mataram, Provinsi Nusa Tenggara Barat
Telepon [phone] E-mail [email protected] Kode Pos 83116
ANALISIS RISIKO PUSKESMAS KARANG PULE TAHUN 2022
NO
UNIT
KERJA JENIS RESIKO PENYEBAB DAMPAK
ANALISIS RISIKO
RENCANA PENCEGAHAN
SPSP STATUS
RISIKO
1 Loket
Salah
identifikasi pasien
Banyak pasien dan
jumlah petugas kurang
Waktu tunggu pasien
lama karena harus
merngulang lagi
mencari data
236
Moderat
Pembagian tugas yang jelas pada masing-
masing petugas.
Salah memberikan nomor
antrian
Pasien rame, petugas
yang memberikan nomor
antrian hanya satu
Salah informasi
pasien, pasien salah
masuk poli
155
Moderat
Konfirmasi kembali identitas pasien dengan
nomor antrian sesuai poli yang di tuju
Berkas rekam medis tidak
ketemu
Tracer di loket belum
berjalan, belum ada
penomeran di rak
rekam medis
Dokter atau petugas
yang memriksa
pasien tidak dapat
mengtetahui riwayat
penyakit pasien
155
Moderat
Membuat rekam medis baru sementara
rekam medis lama di temukan
Berkas rekam medis salah
masuk poli
Petugas kurang teliti
dalam menanyakan poli
tujuan pasien
Pasien akan
komplain karena
lama menunggu dan
tidak kunjung di
panggil di poli yang
salah
248
Tinggi
Mengambil ulang rekam medis pasien di
poli yang salah, selanjutnya memasukannya
di poli tujuan pasien

2. Waktu tunggu psien yang lamaBanyak pasien dan
kurangnya jumlah
petugas
Pasien komplain
karena lama
menunggu
155 Moderat
Mempercepat waktu pelayanan
Aplikasi pendaftaran
bermasalah
Terjadinya gangguan di
system aplikasi p care
Petugas komplain
karena lama
menunggu
133
Rendah
Sementara melakukan pendaftaran secara
manual
Komputer dan jaringan
internet mengalami
gangguan
Terjadinya gangguan di
komputer dan jaringan
internet
Pelayanan
terhambat 133
Rendah
Sementara melakukan pendaftaran secara
manual
2 UGD Salah identifikasi pasienPasien memiliki nama
yang sama
Kesalahan dalam
melakukan tindakan313
Moderat
Memastikan pasien sudah tepat sebelum
melakukan tindakan
Keterlambatan penangananPetugas di UGD hanya
satu orang
Memperburuk
kondisi pasien313
Moderat
Melakukan triase apabila pasien datang
dalam jumlah banyak
mengusulkan penambahan jumlah
petugas
Kesalahan tindakan yang
menimbulkan perlukaan
Petugas kurang teliti
dalam melakukan
tindakan
Memperburuk
kondisi pasien313 Moderat
Memastikan tindakan yang akan di
lakukan sudah tepat
Setiap tindakan harus mendapat
persetujuan dari keluarga atau pasiens
Pasien jatuh dari tempat tidurTempat tidur di UGD
tidak memiliki pengaman
atau side rail
Terjadinya cedera
pada pasien seperti
luka lecet,luka
robek,memar dll.
313
Moderat
Mengusulkan tempat tidur yang memiliki
pengaman
Menggunakan alat medis
yang tidak steril
Kurangnya persediaan
dan pemeliharaan alat
medis serta tidak
lakukan sterilisasi sesuai
SOP
Terjadinya infeksi
pada luka
pasien,serta
Resiko
tertularnya
penyakit antar
pasien
313
Moderat
Memastikan alat yang di gunakan steril
Mengusulkan penambahan alat
Keterbatasan obat dan
BMHP
Penggunaan obat
dan BHP tertentu
secara terus
menerus
Pengobatan
pasien tidak tepat
dan maksimal
224
Rendah
Memberikan alternatif obat yang
tersedia di puskesmas
Rutin mengecek stok obat dan BMHP
yang ada di UGD

3. Keterlambatan
penyediaan obat
dan BHMP
Resiko petugas
terkena infeksi
Terjadinya syok anafilaksisAlergi obat
Kesalahan
pemberian obat
atau tindakan
Tidak bekerja
sesuai SOP
Memperburuk
kondisi pasien313
Moderat
Melakukan skin test pada pasien
sebelum memasukan obat-obatan
injeksi
Menanyakan riwyat alergi obat pasien
Tertularnya petugas oleh
penyakit pasien
Ruangan dan alat UGD
yang terkontaminasi
Terinfeksi
penyakit pasien
Akan muncul
keluhanan baru
pada pasien
326
Moderat
Petugas menggunakan APD yang
sesuai saat bekerja
Melakukan dekontaminasi dan
sterilisasi alat sesuai SOP
Menerapkan 5 momen dan 7 langkah
cuci tangan
Resiko petuigas tertusuk
jarum dan benda tajam
bekas pasien
Kurang hati-hatinya
petugas dalam
melakukan tindakan
Terjadinya luka dan
infeksi penyakit
pasien
236
Moderat
Menggunakan APD dengan tepat dan
bekerja sesuai SOP
Keterbatasan alat pelindung
diri (APD)
Kurangnya penyediaan
APD
Meningkatkan resiko
infeksi dan
penyebaran penyakit326 Moderat
Menyediakan APD yang memadai di
UGD
Menggunakan APD dengan tepat
Benda tajam dan limbah
medis di buang tidak pada
tempatnya
Pembuangan bahan
medis habis pakai
yang tidak pada
tempatnya
Kurangnya
ketersediaan safety
box dan kantong
sampah berwarna
kuning
untuk limbah medis
Meningkatkan
resiko tertusuk
jarum
Meningkatkan
resiko infeksi dan
penyebaran
penyakit
313
Moderat
Pemilahan sampah medis dan non
medis serta benda tajam untuk
kemudian di buang pada tempatnya dan
di musnahkan
Menyediakan safety box dan kantong
plastik sampah untuk limbah yang lebih
banyak
Alat dan sarana medis yang
terkontaminasi
Kurangnya
pemeliharaan sarana
medis setelah di
gunakan
Meningkatkan resiko
infeksi dan
penyebaran penyakit
326 Moderat
Melakukan sterilisasi alat dan sarana medis
sebelum di gunakan kembali
3BP DAN
LANSIA
Kesalahan identifikasi
pasien
Banyak pasien memiliki
nama dan alamat yang
Ketidaktepatan
dalam pengobatan326
Sebelum pasien di periksa, pastikan
identitas pasien sudah benar sesuai dengan

4. sama pasien Moderat yang di rekam medis
Kesalahan tujuan rumah
sakit rujukan
pasien masih
bingung
mementukan rumah
sakit tujuan
rujukannya
pasien tidak
membawa surat
kontrol dari rumah
sakit untuk
perpanjang rujukan
pasien komplain
karena salah
rumah sakit
waktu tunggu
pasien menjadi
lebih lama
144 Moderat
Sebelum rujukan di buat pastikan diagnosa,
poli dan rumah sakit tujuan sudah tepat
Kesalahan diagnosa pasien
pasien tidak jujur saat
dilakukan anamnese
pengobatan pasien
tidak tepat 313
Moderat
Pastikan anamnese sudah tepat dan pasien
jujur dengan kondisinya
Kesalahan pemberian terapiKesalahan anamnesispengobatan tidak
tepat 313 Moderat
Pastikan pasien jujur dengan kondisinya
dan anamnese sudah tepat
Tertular penyakit pasienpetugas tidak
menggunakan APD
sesuai standar
pasien tidak
menggunakan
masker
Teritular panyakit
pasien 311
Moderat
Petugas harus menggunakan APD sesuai
standar
4 MTBS kesalahan identifikasi pasienBanyak pasien memiliki
nama dan alamat yang
sama
Kesalahan dalam
menentukan terapi
dan tindakan
selanjutnya
314 Moderat
pasien di periksa, pastikan identitas pasien
sudah benar sesuai dengan yang di rekam
medis
kesalahan dalam
menentukan diagnosa
petugas kurang teliti
dalam melakukan
pemeriksaan
pasien rewel pada
saat di periksa
Diagnosis dan
pengobatan tidak
tepat
314 Moderat
Memberikan kenyaman pada pasien
Tertular penyakit pasien Petugas tidak
menggunakan APD
sesuai standar
Petugas terinfeksi
pasien 313 Moderat
Petugas menggunakan APD sesuai standar

5. Lingkungan kotor akibat
muntah atau urin anak
Orang tua tidak
menyediakan kebutuhan
anak pada saat di
periksa atau berobat
Ruangan menjadi
kotor 133 Rendah
Orang tua harus mempersiapkan kebutuhan
anak ketika akan berobat
5Poli Gigi Kesalahan identifikasi
pasien
banyak pasien memiliki
nama dan alamat yang
sama
Salah dalam
pemberian terapi
dan tindakan
selanjutnya
313 Moderat
Memastikan pasien yang di panggil sesuai
dengan yang di rekam medis
Kesalahan dalam
pemberian terapi
Petugas kurang teliti
dalam melakukan
pemeriksaan.
Keluhan pasien tidak
teratasi 313
Moderat
Memastikan anamnese di lakukan
dengan benar sehingga pemebrian
terapi tepat
Kesalahan tindakan yang
menimbulkan perlukaan
Petugas kelelahan
karena pasien
banyak sehingga
kurang fokus
Pasien tidak koperatif
saat dilakukan
tindakan ( misal pada
pasien anak yang
mengamuk pada
saat akan di lakukan
pencabutan gigi )
Memperpanjang
waktu
pengobatan
pasien
Akan muncul
keluhan baru
pada pasien
414
Tinggi
Pastikan petugas bekerja sesuai SOP
Jika patugas kelelahan istirahat sejenak
agar tidak kehilangan fokus
Menggunakan alat yang
tidak steril
Petugas tidak
melakukan sterilisasi alat
sesuai SOP
Terjadinya infeksi
pada pasien 313 Moderat
Pastikan alat di sterilkan sesuai SOP
Terkena cairan tubuh pasien
saat melakukan tindakan
Petugas lalai dalam
menggunakan APD
Resiko petugas
tertular penyakit oleh
pasien.
313 Moderat
Petugas menggunakan APD sesuai standar
Insiden tertusuk jarum dan
benda tajam lainnya
Kurang berhati-
hatinya petugas
dalam melakukan
tindakan
Jarum suntik bekas
pakai tidak di buang
dalam safety box
Terjadinya infeksius
oleh jarum suntik
bekas pakai
326 Moderat
Petugas lebih berhati-hati dalam
bekerja
Membuang jarum suntik dan benda
tajam lainnya ke dalam safety box

6. Limbah medis berceceran Petugas tidak
membuang sampah
medis pada tempatnya
Lingkungan kotor
dan menjadi sumber
infeksi bagi petugas
dan pasien
326 Moderat
Membuang sampah medis pada tempatnya
6Kia & KB Kesalahan identifikasi
pasien
Banyak pasien meniliki
nama dan alamat yang
sama
Tidak tepatnya
diagnosa dan
pengobatan pasien
313
Moderat Sebelum di periksa pastikan pasien benar
sesuai dengan yang di rekam medis
Kesalahan dalam pemberian
resep( resep yang tertukar )
Pasien memiliki nama
yang sama
Tidak tepatnya
pengobatan 313
Moderat Sebelum memberikan resep pastikan
pasien benar sesuai dengan rekam medis
Resiko pasien jatuh dari
tempat tidur
Pada saat akan di
lakukan pemindahan
kondisi pasien lemah
dan kesakitan saat akan
melahirkan
Terjadinya luka atau
trauma pada pasien313 Moderat
Lebih berhati-hati saat akan melakukan
pemidahan pasien
Meminta keluarga untuk membantu
memindahkan pasien
Menggunakan
peralatan medis yang
tidak steril
Tidak melakukan
sterilisasi sesuai SOP
Terjadinya infeksius
pada pasien 313 Moderat
Melakukan sterilisasi sesuai SOP
Resiko terkena cairan tubuh
pasien
Petugas tidak
menggunakan APD
pada saat menolong
persalinan yang datang
dengan bukaan lengkap
Terinfeksinya
petugas dengan
penyakit pasien
313
Moderat
Petugas harus selalu menggunakan APD
lengkap saat menolong persalinan
Tertusuk benda tajam atau
jarum suntik bekas pakai
Petugas kurang berhati-
hati dalam melakukan
tindakan
Terjadinya luka
2`12 Rendah
Berhati-hati dalam melakukan dan tindakan
dan bekerja sesuai SOP
Limbah medis berceceran Petugas tidak
melakukan pemilahan
sampah medis dan non
medis
Lingkungan menjadi
kotor dan tercemar222 Rendah
Melakukan pemilahan sampah medis dan
non medis
7 Unit Salah identifikasi pasienBanyak pasien Terjadinya Meningkatkan SDM dan KIE pasien agar

7. Laboratoriu
m
memiliki nama dan
alamat yang sama
Kurang jelasnya
penulisan identitas
pasien oleh petugas
pengirim
kesaloahan
pemeriksaan
313
moderat
koperatif saat di lakukan pengambilan darah
Kegagalan pengambilan sampel
(darah )
Pasien tidak koperatif
saat di lakukan
pengambilan darah
Pembuluh darah
pasien tidak ketemu
atau kecil
Terjadinya
penusukan
berulang
Terjadinya
hematoma
224
Rendah
Melakukan edukasi terkait sampel yang di
butuhkan
Kesalahan pengambilan sampelSampel tidak sesuai
yang di harapkan
Kesalahan
pemeriksaan 313 Moderat
Petugas harus lebih teliti lagi dalam bekerja
Kesalahan pemberian
label sampel
Kelalaian petugas Kesalahan
pemeriksaan 313 Moderat
Petugas harus lebih teliti lagi
Kesalahan penulisan hasil
laboratorium
Petugas kurang telitiKesalahan hasil
pemeriksaan 313
Moderat
Sampel segera di periksa, jangan sampai
lewat waktu penyimpanan
Sampel rusak atau hilang waktu antara
pemeriksaan dan
pengambilan sampel
terlalu lama
Tidak dapat
memalukan
pemeriksaan
212 Rendah
Sampel segera di periksa, jangan sampai
lewat waktu penyimpanan
Petugas tidak menggunakan
APD
Petugas lalai dalam
menggunakan APD Resiko terinfeksi
penyakit pasien
313 Moderat
Petugas harus menggunakan APD sesuai
standar
Terpapar cairan tubuh
pasien
Petugas tidak
menggunakan APD
sesuai standar
Resiko terinfeksi
penyakit pasien313 Moderat
Petugas harus lebih berhati-hati lagi dalam
bekerja
Tertusuk jarum suntik atauPetugas kurang berhati-Terjadinya luka atau Petugas harus lebih berhati-hati lagi dalam

8. benda tajam bekas pakaihati dalam bekerjaterinfeksi penyakit
pasien
236 Moderat bekerja
Tumpahan bahan pemeriksaan
atau reagen
Petugas kurang berhati-
hati dalam bekerja
Terjadinya
pencemaran akibat
reagen
212 Rendah
Petugas harus lebih berhati-hati lagi dalam
bekerja
Tumpahan sampel Petugas kurang berhati-
hati dalam bekerja
Terjadinya
pencemaran akibat
reagen.
212 Rendah
Petugas harus lebih berhati-hati lagi dalam
bekerja
Limbah medis berceceran
Pembuangan limbah
medis tidak pada
tempatnya
Pencemaran akibat
limbah medis
313
Moderat
Pemilahan sampah medis dan non medis,
serta pastikan limbah medis di buang pada
tempatnya
8 Unit
farmasi
Salah identifikasi pasienTisak jelasnya penulisan
identitas pasien di resep
Tertukarnya obat
pasien 313 Moderat
Penulisan identitas pasien pada resep
harus jelas agar mudah di baca oleh
petugas
Kesalahan dalam pemberian
obat
Petugas kurang teliti
dalam menyiapkan obat
Pasien tidak
mendapatkan obat
yang sesuai dengan
obat penyakit yang
di derita
313 Moderat
Memastikan obat sudah tepat sesuai resep
sebelum di serahkan ke pasien
Kesalahan dosis atau formulaPetugas kurang teliti
dalam menyiapkan obat
Fungsi obat menjadi
kurang,atau tidak
efektif
313 Moderat
Memastikan dosis obat sudah tepat sesuai
resep sebelum di serahkan ke pasien
Kesalahan edukasi cara
minum obat
Petugas kurang teliti
dalam mebaca etiket
obat
Fungsi obat menjadi
kurang,atau tidak
efektif
314
Moderat
Petugas harus mendapatkan pelatihan
terkait informasi obat
Waktu tunggu penyiapan
obat puyer yang lama
Penyaiapan obat puyer
membutuhkan ketelitian
sehingga memakan
waktu
Waktu tunggu pasien
menjadi lama 155 moderate
Penambahan jumlah petugas
Pemberian obat rusak atau
kadaluarsa
Penyimpanan obat yang
kurang baik
Petugas tidak rutin
mengecek tanggal
Resiko terjadinya
syok atau alergi
pada pasien
Munculya keluhan
313 Moderat
Penyimpanan obat yang lebih baik lagi
Gunakan obat-obatan yang waktu
datang lebih awal terlebih dahulu
Rutin cek tanggal kadaluarsa obat

9. kadaluarsa obat baru pada pasien
9Poli TB Kesalahan pemberian obatKurang telitinya petugas
dalam menyimpan dan
menyiapkan obat pasien
Tidak efektifnya
pengobatan
pasien
Memperpanjang
waktu
pengobatan
karena harus
mengulang dari
awal
313
Moderat
Memastikan obat yang di berikan benar
Pengobatan yang terputusPasien lupa jadwal
pengambilan obat
Ketidak patuhan
pasien dalam minum
obat
Tidak adanya
pengawas minum
obat
pasien harus
mengulang
pengobatan dari
awal
313 Moderat
Melakukan kontrak dengan pasien terkait
jadwal pengambilan obat
Tertular dengan penyakit
pasien
Kurang patuhnya
petugas dalam
menggunakan APD
Resiko petugas
tertular penyakit
pasien
313 Moderat
Petugas patuh dalam penggunaan APD
sesuai standar
10Puskesmas
Pembatu
dan
Polindes
Salah identifikasi pasienPasien memiliki nama
yang sama
Kealahan dalam
pemeriksaan 311 Moderat
Memastikaan pasien yang di periksa benar
identitasnya
Penulisan dan penyimpanan
rekam medis salah
Ketidaktahuan petugas
tentang penulisan rekam
medis yang benar
Kesulitan mencari
status pasien212 Rendah
Mengajarkan petugas pustu untuk
menyimpan dan menulis rekam medis
dengan benar oleh petugas rekam medis
Pustu dan polindes telat
buka
Petugas di haruskan
datang ke
puskesmas untuk
melakukan absesnsi
dan apel pagi
Adanya kegiatan
pelayanan di luar
gedung seperti
posyandu dan BIAS
Tidak maksimalnya
waktu pelayanan
serta pasien akan
komplain
144 Moderat
Mengupayakan setelah selesai apel untuk
langsung ke pustu dan polindes

10. Keterbatasan stok obatTelatnya pengiriman
obat dari puskesmas
Penggunaan obat-
obatan tertentu
secara terus
menerus
Tidak adanya stok
obat di unit farmasi
Tidak maksimalnya
pengobatan 222 Rendah
Petugas harus rutin umtuk mengecek stok
obat, terutama obat-obatan yang sering di
gunakan
Resiko petugas tertular penyakit
pasien
Kelalaian petugas
menggunakan Apd
Petugas terinfeksi
penyakit pasien313 Moderat
Penggunaan APD sesuai standar
Tercemarnya lingkungan akibat
sampah medis
Tidak adanya tempat
penyimpanan
sampah medis di
pustu
Sampah medis di
bawa ke puskesmas
untuk di musnahkan
Ruangan menjadi
kotor dan bau akibat
sampah medis
326 Moderat
Rutin cek tempat sampah,apabila sudah
penuh segera bawa ke puskesmas untuk di
musnahkan
11Ruang
Limbah B3
Penumpukan limbah medis Aroma limbah yang
menyengat
Pasien merasa tidak
nyaman 236 Moderat
Penjadwalan pengangkutan limbah agar
tidak mmenumpuk
Resiko terpapar cairan
infeksius
Petugas tidak
menggunakan APD saat
menyimpanan limbah
Resiko infeksi akibat
limbah medis
414 Tinggi
Penggunaan APD sesuai standar saat
mengelola atau menyimpan limbah
Tertusuk limbah benda tajamLimbah medis benda
tajam atau jarum suntik
tidak di buang ke dalam
safety box
Terjadinya luka dan
infeksi akibat benda
tajam
313
Moderat
Sosialisasi kepada petugas di ruangan
untuk membuang limbah benda tajam dan
jarum suntik ke dalam safety box
Lingkungan menjadi tercemarLimbah medis tidak di
buang dan di
musnahkan sesuai SOP
Lingkungan menjadi
tercemar 313 Moderat
Pengelolaan dan pemusnahan limbah
medis harus di lakukan sesuai SOP
12Ruang
Administra
si dan
Keuangan
Adanya kebutuhan obat atau
barang yang tidak masuk dalam
DPA
Terlambatnya usulan
kebutuhan dari masing-
masing unit pelayanan
Tidak bisa di
lakukan
pengadaan
Pelayanan
kepada pasien
tidak maksimal
236 Moderat
Memastikan usulan dari masing-masing unit
lengkap dan tidak terlambat

11. Terlambatnya pembuatan SPJ
kegiatan
Karena banykanya
kegiatan petugas
kesulitan mengatur
waktu pembuatan SPJ
Dana dari kegiatan
telat untuk di cairkan155 Moderat
Petugas harus mampu mengatur antara
kegiatan dan pembuatan SPJ
13 Unit
Kebersihan
Resiko terjatuh akibat lantai
licin atau basah
Tidak adanya tanda
peringatan bahwa lantai
masih licin atau basah
Terjadinya trauma
pada pasien 313 Moderat
Mengadakan usulan untuk pengadaan
tanda bahwa lantai masih licin
Adanya kejadian tidak di
harapkan
Lantai licin akibat baru
selesai di pel
Resiko pasien
terjatuh 313 Moderat
Mengadakan usulan untuk pengadaan
tanda bahwa lantai masih licin
14Imunisasi Kesalahan identifikasi
pasien
Petugas kurang teliti
dalam mengidentifikasi
pasien
Kesalahan
pemberian imunisasi313 Moderat
Petugas harus lebih teliti dalam
mengidentifikasi pasien
Keselahan lokasi
penyuntikan
Petugas kurang teliti
dalam melakukan
penyuntikan
Terjadinya KIPI
313
Moderat
Petugas harus lebih teliti dalam melakukan
penyuntikan
Kesalahan pemberian
jenis imunisasi
Petugas kurang teliti
dalam menentukan jenis
vaksin yang diberikan
Terjadinya KIPI313
Moderat
Sebelum pemberian vaksin baik melalui oral
dan suntikan pastikan jenis vaksin yang di
berikan sudah tepat
Kesalahan pemberian
dosis vaksin
Petugas kurang teliti
dalam menentukan dosis
vaksin
Terjadinya KIPI
313
Moderat
Sebelum melakukan penyuntikan pastikan
dosis yang di berikan sudah benar
Kesalahan penentuan
jumlah vaksin atau
sasaran
Data jumlah sasaran
tidak sesuai
Tertundanya
pemberian imunisasi
akibat vaksin yang
kurang
122
Rendah
Memastikan data jumlah sasaran sudah
tepat sehingga dapat menetukan jumlah
vaksin yang akan di bawa
Pemberian vaksin
kadaluarsa atau rusak
Penyimpanan vaksin
tidak di lakukan
sesuai SOP
Tidak
memperhatikan
tanggal kadaluarsa
vaksin
Terjadinya syok
anafilaksis 414
Tinggi
Melakukan penyimpanan vaksin sesuai
SOP
Rutin mengecek tanggal kadaluarsa
vaksin
Terjadinya KIPI Kesalahan pemberian
dosis,lokasi
pnyuntikan,dan jenis
vaksin yang di berikan
Resiko terjadinya
syok anafilaksis
Terjadinya trauma
pada balita
414
Tinggi
Pastikan vaksin di berikan sesuai dosis,
cara pemberian dan lokasi penyuntikan
yang tepat
Resiko tertusuk jarum suntik Teerjadinya luka Petugas harus lebih berhati-hati dalam

12. Petugas kurang berhati-
hati dalam melakukan
tindakan
tusuk 313 Moderat melakukan tindakan
Limbah medis berceceranPetugas lpa membawa
kantong plastik sampah
Lingkungan sekitar
menjadi kotor222 Rendah
Pastikan membawa kantong plastik untuk
tempat sampah
15Posyandu
Lansia dan
Posbindu
Kesalahan identifikasi
pasien
Banyak pasien
memiliki nama yang
sama
Karena pasien lansia
ketika di panggil
pasien A yang
datang pasien B
Kesalahan
pemeriksaan 414
Tinggi
Identifikasi pasien dengan tepat
Kesalahan hasil
pemeriksaan laboratorium
Alat yang di gunakan
rusak atau hasilnya tidak
akurat
Hasil pemeriksaan
tidak valid414 Tinggi
Menggunakan alat yang memiliki hasil
akurat dan sudah di kalibrasi
Insiden petugas tertusuk
jarum
Petugas tidak hati-hati
dalam bekerja
Terjadinya luka
tusuk dan tertular
penyakit pasien
224 Rendah
Petugas harus berhati-hati dalam bekerja
Insiden terpapar darah atau
ciran tubuh pasien Petugas tidak
menggunakan APD
Tertularnya petugas
dengan penyakit
pasien
312 Rendah Petugas wajib menggunakan APD dalam
bekerja
Limbah medis berceceranPetugas tidak membawa
kantong plastik untuk
tempat sampah
Lingkungan sekitar
menjadi kotor
222
Rendah
Pastikan petugas membawa tempat
sampah atau kantong plastik medis
16Unit GiziTerjatuh saat di lakukan
penimbangan
Penimbangan masih
menggunakan
timbangan yang di
gantung
Kurangnya
pengawasan kader
dan orang tua
Cedera atau luka
pada bayi 313
Moderat
Tidak menggunakan timbangan yang di
gantung
Menimbang dengan pengawasan kader
dan orang tua
kesalahan
saapemberian kapsul
vitamin A
kesalahan saat
pemberian kapsul
vitamin
Teerjadinya mual
muntah pada anak
313
Moderat
Memastikan usia balita dan dosis sebelum
pemberian
Kesalahan dosis atau
takaran saat
pembuatan susu
Petugas kurang teliti
dalam meracik susu Terjadinya diare
pada anak
3
13
Moderat
Petugas lebih teliti dalam menentukan dosis
sesuai dengan berat badan

13. Kesalahan dosis saat
pemberian PKMK
Kesalahan ibu dalam
membuat PKMK
Terjadinya diare
pada anak 3 13
Moderat
Sosialisasi kepada ibu cara membuat
PKMK
Pastikan ibu balita paham cara
membuat PKMK
Kecelakaan dalam perjalanan
menuju posyandu
Terjadinya kecelakaan
lalu lintas
Cedera pada
petugas ( misal :
luka lecet,luka
robek,dll. )
Tertundanya
posyandu
313 Moderat
Memastikan kondisi kendaraan baik
Mentaati peraturan dan rambu-rambu
lalu lintas
Tidak membawa barang bawaan yang
berlebih
Lingkungan menjadi kotor Orang tua sbalita
membuang sampah
sembarangan
Lingkungan menjadi
kotor 144 Moderat
Sosialisasikan kepada orang tua untuk tidak
membuang sampah sembarangan
17 Unit
Promkes
Penyerapan atau penerimaan
informasi yang salah
Human eror Salah memahami
maksud penyuluhan313 Moderat
Memastikan kembali infoemasi yang di
terima sudah tepat
Salah penyampaian informasiBekerja tidak sesuai
SOP
Salah pemahaman
informasi oleh
sasaran
313 Moderat
Mengulang kembali dengan jelas informasi
yang di berikan
18 Unit
Ambulance
Pasien jatuh saat di
pindahkan dari brankar
Petugas kurang berhati-
hati saat memindahkan
pasien
Resiko trauma
pasien
Memperparah
kondisi pasien
313
Moderat
Meminta bantuan keluarga untuk
memindahkan pasien
Rem yang tidak pakem Kurangnya pengecekan
atau pemeliharaan rutin
Terjadinya
kecelakan 313
Moderat
Rutin melakukan pengecekan dan
pemeliharaan berkala
Ban kempes atau bocorSopir gagal mendeteksi
adanya masalah pada
ban
Menggangu
operasional terutama
ketika ada rujukan
313 Moderat
Rutin melakukan pengecekan dan
pemeliharaan
Sirine atau rotator yang
tidak bisa bunyi dan
menyala
Kelalaian dsalam
perawatan atau
pengecekan sirine dan
rotator
Menggangu
operasional terutama
ketika ada rujukan
222 Rendah
Rutin melakukan pengecekan dan
pemeliharaan
Ambulance tidak bisa nyala
akibat aki soak
Petugas lalai dalam
melakukan pengecekan
dan pemeliharaan aki
tidak bisa di gunakan
ketika makan
merujuk pasien
111 Rendah
Rutin melakukan pengecekan dan
pemeliharaan
Bahan bakar habis di Sopir lalai dalamambulance mogok di

14. perjalanan pengecekan sisa bahan
bakar
jalan 111 Rendah Rutin mengecek bahan bakar
Ambulance mogok Sopir lalai dalam
melakukan
pemeliharaan dan
perawatan ambulan
tidak bisa di gunakan
untuk
operasional
111 Rendah
Melakukan servis dan perawatan berkala
secara rutins