Anatomía quirúrgica de la nariz

1. Anatomía Quirúrgica de la Nariz Dr. Alan Burgos Páez Residente de Primer año ORL y CCC

2. GENERALIDADES Éxito en la rinoplastia: Cambios favorables en FUNCION y ESTETICA Dificultades

3. Variaciones respecto a: Difícil designar un arquetipo “NORMAL” de nariz

4. Anatomía superficial

5. SUBUNIDADES

6. De Izquierda a derecha DORSO PUNTA/COLUMELA TRIANGULO TEJIDO BLANDO LOBULO ALAR PARED LATERAL

7. TOPOGRAFIA Ligera curva de ceja a punta de la nariz Ancha-estrecha-ancha Forma de la punta BULOSA, ANCHA, DESVIADA, ASIMETRICA, AMORFA Base ( Columela , base alar, Ventana e infratip ) Forma triangular (de base a nasion ) Cambios en base ( Punta cuadrada) Punta sin soporte=concavidad

8. La anchura del lóbulo infratip : forma de los pilares intermedios de los Cartilagos laterales inferiores. La asimetría en la columela : ​​ por las asimetrías de la forma o la trayectoria de los pilares medial, la deflexión del extremo caudal del septum cartilaginoso, o ambos .

9. Nasion . Punto mas cóncavo Angulo nasofrontal 120 Grados ( Caucasicos ) Rinion . Union osteocartilaginosa . Joroba dorsal Prescencia o ausencia de interrupción en supratip depende de Proyeccion de Cartilagos lat. Inferiores en región domal y septum. A ngulo nasolabial en los hombres es típicamente entre 90 y 95 grados, y en las mujeres, entre 95 y 105 grados . La vista lateral de la fosa nasal ideal es de forma ovalada, con 2 a 4 mm de la columela visibles por debajo del borde alar.

10. VARIANTE ANATOMICA

11. Altura del dorso Determinada por: Tamaño y desarrollo de cartílagos y Septum nasal óseo

12. A: Giba en dorso B: Convexidad de supratip por radix bajo y proyección de punta nasal

13. RADIX Y ANGULO NASOFRONTAL RADIX BAJO Descendientes africanos/asiáticos RADIX ALTO Ilusión de distancia intercantal disminuida Resección de dorsos altos, piel redundante.

14. ANGULO NASOLABIAL Aunque no exista una rotación verdadera, un ángulo aumentado, da la ilusión de rotación.

15. A: Deficiencia relativa de tejido en área nasolabial y angulo nasolabial , crean ilusion de poca rotación B: Angulo nasolabial moderado

16. RELACION ALAR-COLUMELAR Retraccion alar Borde caudal del septum Ancho de columela aumentado ó Altura excesiva

17. PIEL

18. TEJIDO SUBCUTANEO Capa profunda adiposa, contiene el paquete neurovascular . Disección en plano avascular : Menor resistencia Menor cicatrización Compromete al Sistema Aponeurotico Muscular Subcutaneo Nasal (SMAS) Continua con el resto de la cara e interconecta los músculos de la mímica de la nariz

19. MUSCULOS Músculos elevadores : dilata fosa nasal y acorta la nariz Musculo depresor : Dilata la fosa nasal y ensancha la nariz Trabajo sinérgico para mantener la forma nasal

20. M. Elevadores PROCERUS LEVATOR LABII-SUPERIORIS ALAEQUE NASI ANOMALOUS NASI M. Depresores ALAR NASALIS DEPRESOR SEPTI NASI M. Compresores COMPRESSOR NARIUM MENOR TRANSVERSO NASAL M. Dilatadores DILATADOR NASAL ANTERIOR

21. IRRIGACION ARTERIAL Deriva de la carótida Ramas faciales de la A. labial superior ( Columela y fosa nasal) Ramas lateral nasal de la arteria angular (borde caudal) A. columelar (rama de la A. labial superior) Comunmente en inscicion transcolumelar sangra Ramas septales de la A. labial superior , entra por espina nasal y forma el mayor suministro sanguineo a septum anterior. A. Dorsal Nasal . (Rama externa de la Oftalmica ) Piel dorsal nasal A. etmoidal anterior y A. Anguladas (Punta nasal)

22. INERVACION SENSACION. Ramas oftálmicas y maxilar del Trigemino . Ramas supra e Infratrocleares del N. oftálmico (Piel de radix , rinion y porción cefálica de pared lateral nasal) Rama externa del N. etmoidal anterior (Piel dorso hasta borde caudal y punta) Daño a este ocasionado por incisión intercartilaginosa . N. Nasopalatino , rama V2. 2/3 posteriores de la mucosa nasal septal, Encia maxilar y mucosa anterior palatina. Puede ser dañada al realizar intervenciones en piso nasal o cresta maxilar

23. Mucosa Vestíbulo nasal : Epitelio escamoso queratinizado Cavidad nasal : Epitelio ciliado estratificado o Respiratorio Pseduoestratificado Alta vascularización Piel delgada o gruesa, valorar para realización de procedimiento estéticos.

24. SEPTUM

25. Ángulos anatómicos del cartílago cuadrangular septal Septum. Pericondrio o periostio cubierto por mucosa. Mucopericondrio contiene suministro vasculonervioso NECROSIS ISQUEMICA DEFORMACION DE SADDLE PERFORACION

26. VARIANTE ANATOMICA Tamaño y desarrollo. Deformidad con tensión nasal. Dorso alto cartilaginoso, punta definida determinada por el Angulo anterior septal (En lugar del ángulo domal del Cartilago lateral inferior) Desviación septal, Crestas cartilaginosas, Espolones óseos.

27. BOVEDA OSEA

28. VARIANTE ANATOMICA

29. BOVEDA CARTILAGINOSA CARTILAGOS SUPERIORES Cartílago en par, fusionados en línea media Soporte nasal Area K . Union osteocartilaginosa Critico en integridad estructural Dependientes de estructura ósea En conjunto con septum cartilaginoso, determina la apariencia del tercio medio nasal Cualquier manipulación a esta área, debe ser suave y sin rupturas.

30. VARIANTE ANATOMICA Distancia de NASION a RINIOON, define la longitud cefalo -caudal OSEA. Rara vez ocupada por cartílago Individuos con Huesos nasales largo, tienen cartílagos superiores cortos y viceversa Implicación con Válvula nasal interna Pacientes con cartílagos superiores largos, deben de colocarse soporte en punta nasal.

31. CARTILAGOS INFERIORES Cartílagos alares Lugar de mayor variante anatómica Soporte a punta nasal Crura Media Crura Lateral Crura Intermedia

32. CRURA MEDIAL Conexión con septum caudal (SOPORTE A COLUMELA) 4-5 mm de ancho Se divide en segmento Columelar y posterior En la vista lateral, de una nariz caucásica, el limite anterior de la crura media, corresponde a la unión columelar lobular, del ápex de la ventana nasal

33. VARIANTE ANATOMICA Forma, longitud. Afecta la apariencia de la base nasal y posición de la punta nasal Crura media pequeña= Columela pequeña y fosa nasal pequeña Metas de la cirugía: Simetria y posición en línea media .

34. CRURA INTERMEDIA Segmento domal Puente entre crura lateral y media Angulo entre ambas cruras IDEAL: 60Grados Divergencia en la angulación ocasiona punta en trapecio.

35. VARIANTE ANATOMICA Longitud y grado de angulación Determina la forma del lóbulo infratip en la vista frontal y basal. Crura cóncava: Apariencia de doble domo. Divergencia en la angulación.

36. CRURA LATERAL De la rodilla lateral del CL. Inferior a posterior. Forma convexa y paralela Termina casi en la apertura piriforme Mas ancha en cuanto mas deja la rodilla lateral 1 cm de ancho. MUCHAS variantes exiten .

37. VARIANTE ANATOMICA Múltiples variaciones Tamaño, Grosor y fuerza Forma Relación con CL superior

38. BASE NASAL

39. VARIANTES ANATOMICAS

40. MECANISMOS Y ESTABILIDAD Escalones de apoyo: Estructura ósea , incluyendo los huesos nasales, apertura piriforme, tabique óseo, y el suelo nasal, proporciona la base rígida en la que los elementos de los tejidos blandos cartilaginoso y se construyen . Cartílago cuadrangular rígido, que se fija al hueso a lo largo limite ventral y cefálico, apoya directamente la bóveda cartilaginosa. Arquitectura intrínseca de los Cartílagos laterales superiores e inferiores y tejido blando asociado. Brindan estabilidad a punta y base nasal.

41. CONCEPTO CANTILEVER Sheen . Describio el esqueleto nasal como un catilever Bovede osea nasal es una extensión estable Mayor soporte en porción cefálica

42. PAPEL DEL SEPTUM NASAL Soporte del cantiléver Porción caudal. Función como pilar Compromiso a dorso, ocasiona deformidad de saddle con colapso ventral de la caja cartilaginosa. Critico, mantener estructura en “L” del Cartílago cuadrangular Ancho de 1.5 cms

43. PUNTA NASAL Concepto de Tripode Mecanismos de soporte por: Cartilago y ligamentos Analogia con un tripode , Apex de tripode es la punta nasal Cruras laterales son las piernas del tripode Cualquier modificacion , ocasiona cambios en la punta nasal.

44. MECANISMOS DE SOPORTE DE PUNTA MAYORES Tamaño, forma, crura lateral y medial Platina de la crura medial y borde caudal del cartílago cuadrangular Unión de cartílago lateral superior con cartílago alar MENORES Ligamentos de los domos de cartílagos alares Dorso de cartílago septal Complejo sesamoideo , soporte a crura lateral Unión de cartílago alar a piel y musculo Espina nasal Septum membranoso

45. A: Septum nasal funciona como pared de soporte y refuerza los elementos dorsales de la nariz B: Cruras laterales, y unión con crura medial crean el tripode nasal C: Ligamentos. Soporte de Cantilever .

46. VALVULA NASAL INTERNA Porción mas estrecha de fosa nasal Superolateral por Borde caudal del Cartilago lateral superior Medial por el septum Inferior por el piso de la apertura piriforme Posterior por la cabeza del cornete inferior. Angulo de 10-15 Grados en Nariz caucasica

47. VALVULA NASAL EXTERNA Narina y Vestíbulo nasal Vestíbulo bordeado medialmente por septum y columela Lateral por paredes alares Vestíbulo contiene las vibrisas Funciona como filtro de aire inspirado y disminuye aire inspirado

48. CARACTERISTICAS NASALES POR MORFOLOGIA PLATIRRINA MESORRINA LEPTORRINA TIPO DE PIEL Muy Gruesa Moderada Gruesa Delgada DORSO Pequeño, ancho, cóncavo Pequeño, Amplio Larga, Estrecha RADIX Bajo Bajo Alto HUESO NASAL Pequeño Pequeño Largo PUNTA NASAL Bulosa , Pocoproyectada Redondeada, Poco proyectada Proyectada COLUMELA Pequeña Pequeña Larga ANCHO ALAR Ancha Intermedia Relativamente estrecha ALA Prominente Variable Modesto

49. VARIANTES ETNICAS