Anatomía quirúrgica y anatomía funcional del hígado.

Patrón endodérmico
El hígado, la vía biliar y el páncreas, se desarrollan por medio de una serie de interacciones recíprocas entre el endodermo y el mesénquima circundante.

“Diálogo” complejo entre endodermo y mesénquima, a através de vías de señalización.
Hex, B-cateninas, FGF4, WN, PDX1, HOX.



EMBRIOLOGÍA
Primordio hepático
3ª semana de gestación
Divertículo hepático o yema hepática
Células de rápida proliferación que penetran tabique transverso

Conexión hepática – intestino anterior
Formación del conducto colédoco.

Mesodermo del tabique transverso
Formación del omento mayor y del ligamento falciforme.
Cuando han formado la conexión peritoneal entre el intestino anterior y la pared abdominal ventral, se desarrolla el mesenterio ventral.

EMBRIOLOGÍA
EMBRIOLOGÍA
EMBRIOLOGÍA
Vía biliar extrahepática
Se desarrolla en concierto con la arteria hepática.

Se desconoce con más detalle el desarrollo de la vía biliar extrahepática.

Tampoco se entiende del todo como es que los tractos biliares intra y extrahepáticos se anastomosan. Al parecer, se encuentran en continuo desarrollo.

Genes implicados: Notch, Wnt, sonic hedgehog, TGF-B.
Implicados en neoplasias biliares y pancreáticas

Se considera el que el desarrollo de la VBEH es mucho más estrecha con el desarrollo del duodeno y páncreas.
Expresión de genes: HNF 1B, HNF6, Sox 17, Hes1.

EMBRIOLOGÍA
EMBRIOLOGÍA
Trastornos congénitos de la VB
Incidencia viariable
1/5000: Asia.
1/19000: Europa.


Aproximadamente 20% con alteraciones asociadas.
MAV.
Cromosómicas.

Atresia de vías biliares
Colestasis.
Ausencia de dilatación de la VB intrahepática.
Disfunción hepática
Biopsia = Diagnóstico.
Kasai
EMBRIOLOGÍA
Representación esquemática de los lóbulos izquierdo y derecho en el feto, en el infante, y en el adulto. La línea punteada representa la localización de la cisura lobar principal. Modificado con autorización de: Healey JE Jr, Sterling JA. Segmental anatomy of the newborn liver. Ann NY Acad Sci 1963; 111:25-36.)
EMBRIOLOGÍA
Anomalías congénitas
Transposición
Lóbulo de Riedel
Hígado supradiafragmático
Lóbulos accesorios o ectópicos
Hamartoma mesenquimatoso

EMBRIOLOGÍA
Anomalías congénitas
EMBRIOLOGÍA
EMBRIOLOGÍA
Anomalías congénitas
Quistes de colédoco.
Incidencia variable:
Asia: 1/1000.
Países occidentales: 1/150,000.
Femenino.

Fisiopatogenia
Se acepta que existe una alteración en la conjunción pancreatobiliar, donde el hepático común y el conducto pancreático comparten un conducto largo.
Reflujo de enzimas pancreáticas hacia el árbol biliar.
Inflamación y dilatación.
Esta teoría no explica todas las alteraciones presentes.



ANATOMÍA TOPOGRÁFICA

Punto A: 1 cm por debajo del pezón derecho

Punto B: 2 cm inferior y medial al pezón izquierdo.

Punto C: Marco costal derecho, LAA.


Proyeccion

1. Hígado EMBRIOLOGÍA, ANATOMÍA QUIRÚRGICA, ANATOMÍA FUNCIONAL. Dr. Julián Zilli García Residente de 3 grado Posgrado en Cirugía General Universidad Juárez Autónoma de Tabasco Hospital de Alta Especialidad “ Dr. Gustavo A. Rovirosa Perez” Villahermosa, Tabasco.

2. HÍGADO EMBRIOLOGÍA

3. EMBRIOLOGÍA Patrón endodérmico El hígado, la vía biliar y el páncreas, se desarrollan por medio de una serie de interacciones recíprocas entre el endodermo y el mesénquima circundante. “Diálogo” complejo entre endodermo y mesénquima, a através de vías de señalización. Hex , B- cateninas , FGF4, WN, PDX1, HOX. El-Gohary Y, Gittes GK. Embriologic Development of the liver, Biliary Tract, adn Pancreas. In Blumgart LH . Hann LE Ed Blumgart's Surgery of the Liver, Pancreas and Biliary Tract (5th Edition), Volume I, 2012, p. 18-30.

4. EMBRIOLOGÍA Primordio hepático 3ª semana de gestación Divertículo hepático o yema hepática Células de rápida proliferación que penetran tabique transverso Conexión hepática – intestino anterior Formación del conducto colédoco. Mesodermo del tabique transverso Formación del omento mayor y del ligamento falciforme. Cuando han formado la conexión peritoneal entre el intestino anterior y la pared abdominal ventral, se desarrolla el mesenterio ventral. El-Gohary Y, Gittes GK. Embriologic Development of the liver, Biliary Tract, adn Pancreas . In: Blumgart's Surgery of the Liver, Pancreas and Biliary Tract. Blugmart LH, Jarnagin W(5th Edition), Volume I, 2012, p. 18-30.

5. EMBRIOLOGÍA El-Gohary Y, Gittes GK. Embriologic Development of the liver, Biliary Tract, adn Pancreas. In Blumgart LH . Hann LE Ed Blumgart's Surgery of the Liver, Pancreas and Biliary Tract (5th Edition), Volume I, 2012, p. 18-30.

6. EMBRIOLOGÍA Sahu S, JoglekarMV , Yang SNY, et al. Cell sources for treating diabetes. In: Gholamrezanezhad A, editor. Stem Cells in Clinic and Research , 2011. InTech . Available at: www.intechopen.com / books / stem - cells -in- clinic -and- research / cell-sources-for-treatingdiabetes .

7. EMBRIOLOGÍA Vía biliar extrahepática Se desarrolla en concierto con la arteria hepática. Se desconoce con más detalle el desarrollo de la vía biliar extrahepática . Tampoco se entiende del todo como es que los tractos biliares intra y extrahepáticos se anastomosan. Al parecer, se encuentran en continuo desarrollo. Genes implicados: Notch , Wnt , sonic hedgehog , TGF-B. Implicados en neoplasias biliares y pancreáticas Se considera el que el desarrollo de la VBEH es mucho más estrecha con el desarrollo del duodeno y páncreas. Expresión de genes: HNF 1B, HNF6, Sox 17, Hes1. Blumgart LH. Hann LE. Surgical and radiologic anatomy of the liver, biliary tract, and pancreas Blumgart's Surgery of the Liver, Pancreas and Biliary Tract (Fifth Edition), Volume I, 2012, Pages 31-57 .

8. EMBRIOLOGÍA Differentiation (vertical arrows ) and induction (horizontal arrows ) in the development of liver cords and sinuses in the embryo . ( From Skandalakis JE, Gray SW ( Eds ). Embryology for Surgeons , 2nd Ed. Baltimore: Williams & Wilkins , 1994; with permission .)

9. Trastornos congénitos de la VB Incidencia viariable 1/5000: Asia. 1/19000: Europa. Aproximadamente 20% con alteraciones asociadas. MAV. Cromosómicas. Atresia de vías biliares Colestasis . Ausencia de dilatación de la VB intrahepática . Disfunción hepática Biopsia = Diagnóstico. Kasai EMBRIOLOGÍA Keplinger KM, Bloomston M. Anatomy and Embryology of the Biliary Tract. Surg Clin N Am 94 (2014) 203–217.

10. Representación esquemática de los lóbulos izquierdo y derecho en el feto, en el infante, y en el adulto. La línea punteada representa la localización de la cisura lobar principal. Modificado con autorización de: Healey JE Jr , Sterling JA. Segmental anatomy of the newborn liver . Ann NY Acad Sci 1963; 111 :25- 36. ) EMBRIOLOGÍA

11. Anomalías congénitas Transposición Lóbulo de Riedel Hígado supradiafragmático Lóbulos accesorios o ectópicos Hamartoma mesenquimatoso EMBRIOLOGÍA Atresia de vías biliares intrahpáticas Quistes de colédoco Fibrosis hepática congénita Malformaciones vasculares Skandalakis JE. Liver . In: Skandalakis JE, Ed, Skandalakis Surgical Anatomy : The Embryologic and Anatomic Basis of Modern Surgery 1st Ed. Paschalidis Medical Publications , Greece ; 2004. Skandalakis JE, Liver . In: Skandalakis JE Ed, Skandalakis Surgical Anatomy : The Embryologic and Anatomic Basis of Modern Surgery 1st Ed. Paschalidis Medical Publications , Athens Greece ; 2004

12. Anomalías congénitas EMBRIOLOGÍA Skandalakis JE. Liver . In: Skandalakis JE, Ed, Skandalakis Surgical Anatomy : The Embryologic and Anatomic Basis of Modern Surgery 1st Ed. Paschalidis Medical Publications , Greece ; 2004.

13. EMBRIOLOGÍA Ramírez I, Jiménez S, Sanchez VJ, Tomita VH, Castañeda AH. Atresia de vías biliares. Seguimiento y comportamiento clínico de pacientes operados con técnica de Kasai. Acta Pediatr Mex 2010;31(5):201-205 Anomalías congénitas La Asociación Japonesa de Cirugía Pediátrica propuso la siguiente clasificación de la atresia de vías biliares : I ) Atresia del sitio del ducto biliar común 11.9% ; II) atresia del sitio del conducto hepático 2.5 %; III ) atresia del hilio hepático (porta hepatis ) 84.1%.

14. Anomalías congénitas Quistes de colédoco. Incidencia variable: Asia: 1/1000. Países occidentales: 1/150,000. Femenino. Fisiopatogenia Se acepta que existe una alteración en la conjunción pancreatobiliar , donde el hepático común y el conducto pancreático comparten un conducto largo. Reflujo de enzimas pancreáticas hacia el árbol biliar. Inflamación y dilatación. Esta teoría no explica todas las alteraciones presentes. EMBRIOLOGÍA Keplinger KM, Bloomston M. Anatomy and Embryology of the Biliary Tract. Surg Clin N Am 94 (2014) 203–217.

15. EMBRIOLOGÍA Keplinger KM, Bloomston M. Anatomy and Embryology of the Biliary Tract. Surg Clin N Am 94 (2014) 203–217. Quistes de colédoco. Tipo 1: (80-90%). Sintomatología variable Ictericia, dolor abdominal, masa palpable Pancreatitis, conlangitis . Diagnóstico TC, USG, CPRE (planeación Qx ) Tratamiento Drenaje, derivación, resección del quiste. Pronóstico 5% desarrollo de colangiocarcinoma ( posqx )

16. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA

17. Punto A: 1 cm por debajo del pezón derecho Punto B: 2 cm inferior y medial al pezón izquierdo. Punto C: Marco costal derecho, LAA. Anatomía TOPOGRÁFICA Skandalakis JE. Liver . In: Skandalakis JE, Ed, Skandalakis Surgical Anatomy : The Embryologic and Anatomic Basis of Modern Surgery 1st Ed. Paschalidis Medical Publications , Greece ; 2004.

18. Proyecciones AP y lateral hepática, pulmonar y pleural. Anatomía TOPOGRÁFICA Skandalakis JE. Liver . In: Skandalakis JE, Ed, Skandalakis Surgical Anatomy : The Embryologic and Anatomic Basis of Modern Surgery 1st Ed. Paschalidis Medical Publications , Greece ; 2004.

19. ANATOMÍA FUNCIONAL

20. Ligamento falciforme: Demasiado simplificada. Anatómicamente incorrecta. Descripción posterior en 2 lóbulos (ramas v. Porta y v. hepática). Línea de Cantlie (cisura portal) Derecho: anterior y posterior. Izquierdo: medial (cuadrado), lateral (s. Lat. izq.) Sólo útil para movilizar el hígado y resecciones sencillas. No describe anatomía segmentaria. Anatomía FUNCIONAL Blumgart LH. Hann LE. Surgical and radiologic anatomy of the liver, biliary tract, and pancreas Blumgart's Surgery of the Liver, Pancreas and Biliary Tract (Fifth Edition), Volume I, 2012, Pages 31-57 .

21. Goldsmith y Woodburne La anatomía funcional se compone de 8 segmentos, cada uno alimentado por una sola tríada portal. 4 sectores, separados por cisuras que contienen las v. Hepáticas. Estos 4 sectores se reparten luego en el hígado derecho e izquierdo. Cada segmento recibe su propio pedículo portal. La fisura portal (no cisura) contiene el pedículo portal izquierdo. Anatomía FUNCIONAL Blumgart LH. Hann LE. Surgical and radiologic anatomy of the liver, biliary tract, and pancreas Blumgart's Surgery of the Liver, Pancreas and Biliary Tract (Fifth Edition), Volume I, 2012, Pages 31-57 .

22. Cisura principal: contiene la v. Hepática media sigue un trayecto AP desde la fosa cística por el borde izquierdo de la Cava, y divide al hígado den 2 hemígados (Línea de Cantlie ). Hígado derecho: Sector anterior: Segmentos V y VIII Sector posterior: VI, VII Fisura umbilical; ligamento redondo. No es cisura, ni contiene alguna vena. Contiene el pedículo portal izquierdo que alberga a la Porta, la Hepática y el CB izquierdo. Hígado izquierdo: Sector anterior: Segmentos III, IV. Sector posterior: II. Anatomía FUNCIONAL Blumgart LH. Hann LE. Surgical and radiologic anatomy of the liver, biliary tract, and pancreas Blumgart's Surgery of the Liver, Pancreas and Biliary Tract (Fifth Edition), Volume I, 2012, Pages 31-57 .

23. Anatomía FUNCIONAL Blumgart LH. Hann LE. Surgical and radiologic anatomy of the liver, biliary tract, and pancreas Blumgart's Surgery of the Liver, Pancreas and Biliary Tract (Fifth Edition), Volume I, 2012, Pages 31-57 .

24. Anatomía FUNCIONAL Nomenclatura de Healey y Schroy (1953). Skandalakis JE. Liver . In: Skandalakis JE, Ed, Skandalakis Surgical Anatomy : The Embryologic and Anatomic Basis of Modern Surgery 1st Ed. Paschalidis Medical Publications , Greece ; 2004.

25. Anatomía FUNCIONAL Blumgart LH. Hann LE. Surgical and radiologic anatomy of the liver, biliary tract, and pancreas Blumgart's Surgery of the Liver, Pancreas and Biliary Tract (Fifth Edition), Volume I, 2012, Pages 31-57 . Hilio hepático Tríada portal derecha: Trayecto EH corto (1-1,5 cm)  división en ramas sectoriales A/P. Tríada portal izquierda: Trayecto EH largo (3-4 cm)  base del (IV) o extremo superior del omento mayor ( Placa hiliar ) Fisura umbilical (II), (III) (IV).

26. Anatomía FUNCIONAL Blumgart LH. Hann LE. Surgical and radiologic anatomy of the liver, biliary tract, and pancreas Blumgart's Surgery of the Liver, Pancreas and Biliary Tract (Fifth Edition), Volume I, 2012, Pages 31-57 . Segmento I (lóbulo caudado) Porción dorsal del hígado La mayor parte del (I) se localiza a la izquierda de la Cava ( trascavidad de los epiplones) Revestido en su mayor parte por L. Gastrohepático . Irrigación vascular y drenaje biliar proceden de los pedículos izquierdo y derecho. Ligamento de la vena cava (50%)

27. Anatomía FUNCIONAL Blumgart LH. Hann LE. Surgical and radiologic anatomy of the liver, biliary tract, and pancreas Blumgart's Surgery of the Liver, Pancreas and Biliary Tract (Fifth Edition), Volume I, 2012, Pages 31-57 . En las venas hepáticas se observa que el lóbulo caudado (I) rodea a la Cava en la parte posterior. El (II) está separado por el ( IVa ) y por la VH izquierda. El ( IVa ) está separado del (VIII) por la VH media. El (VIII) está separado del (VII) por la VH derecha.

28. Anatomía FUNCIONAL Blumgart LH. Hann LE. Surgical and radiologic anatomy of the liver, biliary tract, and pancreas Blumgart's Surgery of the Liver, Pancreas and Biliary Tract (Fifth Edition), Volume I, 2012, Pages 31-57 . En la bifurcación de la Porta, se aprecia el (III) colgando hacia abajo, separado del ( IVb ) por la fisura umbilical. Ramas terminales de la VHM separan los ( IVb ) y (V). Ramas terminales de la VHD separan (V) y (VI). Se ve el (I) por detrás de la Porta, rodeando la Cava.

29. Anatomía FUNCIONAL Blumgart LH. Hann LE. Surgical and radiologic anatomy of the liver, biliary tract, and pancreas Blumgart's Surgery of the Liver, Pancreas and Biliary Tract (Fifth Edition), Volume I, 2012, Pages 31-57 . Por debajo de la bifurcación portal, se ven los extremos inferiores de (III) y ( IVb ). Ramas terminales de la VHM y la vesícula separan ( IVb ) y (V). (V) y (VI) están separados por las ramas distales de la VHD.

30. Anatomía FUNCIONAL Kowdley K. Seguimientos hepáticos y distribución de los vasos sanguíneos y de los conductos biliares. Netter: compendio de anatomía. (9ª Ed) Elsevier: Madrid 2010. p. 673-74.

31. Anatomía FUNCIONAL Representación esquemática de la distribución segmentaria del hígado, enfatizando la distribución portal, y las venas suprahepáticas . Skandalakis JE. Liver . In: Skandalakis JE, Ed, Skandalakis Surgical Anatomy : The Embryologic and Anatomic Basis of Modern Surgery 1st Ed. Paschalidis Medical Publications , Greece ; 2004.

32. Skandalakis JE. Liver . In: Skandalakis JE, Ed, Skandalakis Surgical Anatomy : The Embryologic and Anatomic Basis of Modern Surgery 1st Ed. Paschalidis Medical Publications , Greece ; 2004.

33. HÍGADO ANATOMÍA QUIRÚRIGICA

34. ANATOMÍA QUIRÚRGICA Peso promedio: 1.4 – 1.8 kgrs . Contribuye del 4 al 5% del peso corporal total. Longitud transversa: 20 - 23 cm. Longitud AP: 10 – 12.5 cm Fijaciones: Anatómicas: VCI VSH LC Rebordes peritoneales No anatómicas PIA Skandalakis JE. Liver . In: Skandalakis JE, Ed, Skandalakis Surgical Anatomy : The Embryologic and Anatomic Basis of Modern Surgery 1st Ed. Paschalidis Medical Publications , Greece ; 2004.

35. Ligamentos suspensorios del hígado. Anatomía quirúrgica Skandalakis JE. Liver . In: Skandalakis JE, Ed, Skandalakis Surgical Anatomy : The Embryologic and Anatomic Basis of Modern Surgery 1st Ed. Paschalidis Medical Publications , Greece ; 2004.

36. Superficie visceral. Configuración portal en “H”. Anatomía quirúrgica Skandalakis JE. Liver . In: Skandalakis JE, Ed, Skandalakis Surgical Anatomy : The Embryologic and Anatomic Basis of Modern Surgery 1st Ed. Paschalidis Medical Publications , Greece ; 2004.

37. ANATOMÍA QUIRÚRGICA Reflexiones peritoneales Skandalakis JE. Liver . In: Skandalakis JE, Ed, Skandalakis Surgical Anatomy : The Embryologic and Anatomic Basis of Modern Surgery 1st Ed. Paschalidis Medical Publications , Greece ; 2004.

38. Relaciones peritoneales. Plano imaginario transmesocólico  Compartimentos supramesocólico / Inframesocólico . Supramesocólico : Hígado y sus fijaciones ligamentarias . Espacios Suprahepáticos derecho e izquierdo ( subfrénico ) Infrahepáticos derecho e izquierdo . Anatomía quirúrgica Skandalakis JE. Liver . In: Skandalakis JE, Ed, Skandalakis Surgical Anatomy : The Embryologic and Anatomic Basis of Modern Surgery 1st Ed. Paschalidis Medical Publications , Greece ; 2004.

39. Espacios suprahepáticos . Anatomía quirúrgica Skandalakis JE. Liver . In: Skandalakis JE, Ed, Skandalakis Surgical Anatomy : The Embryologic and Anatomic Basis of Modern Surgery 1st Ed. Paschalidis Medical Publications , Greece ; 2004.

40. Espacios infrahepáticos . Anatomía quirúrgica Skandalakis JE. Liver . In: Skandalakis JE, Ed, Skandalakis Surgical Anatomy : The Embryologic and Anatomic Basis of Modern Surgery 1st Ed. Paschalidis Medical Publications , Greece ; 2004.

41. ANATOMIA QUIRÚRGICA IRRIGACION ARTERIAL Se consideraba a la irrigación arterial hepática como terminal: La ligadura distal de una arteria lobular más allá de las ramas del plexo subcapsulares  isquemia y necrosis lobar. Bengmark , Mays , Rosen  arterias hepáticas son arterias terminales en humanos. Coincidieron en que las anastomosis no se pueden ver en las arteriografías de individuos normales de vida o en preparados de inyección de cadáveres, sino que surgen de que tales anastomosis de novo en presencia de la ligadura de la arteria hepática. Graham y Cannell  cuanto más distal es la ligadura de la arteria, > es la probabilidad de necrosis hepática.

42. ANATOMIA QUIRURGICA IRRIGACION ARTERIAL Arteria hepática propia. Arteria hepática derecha. Arteria hepática izquierda. Arterial lateral segmentaria. Arterias del lóbulo caudado.

43. ANATOMIA QUIRURGICA Blumgart LH. Hann LE. Surgical and radiologic anatomy of the liver, biliary tract, and pancreas Blumgart's Surgery of the Liver, Pancreas and Biliary Tract (Fifth Edition), Volume I, 2012, Pages 31-57 .

44. ANATOMIA QUIRÚRGICA VARIANTES ANATÓMICAS Michels , 1953: Variantes en anatomía vascular del hígado hasta en 40% de las autopsias. Marchal , 1981; Ralls y Rubin , 1993: Arteria hepática normal hasta en 80% de los casos (TC, IRM). a ) Arteria hepática izquierda accesoria: Origen en la gástrica izquierda en 10 % de los casos. b ) Arteria hepática derecha originada en la AMS, en 10% de los casos. Karaliotas C, Papaconstantinou T. Anatomical Variations and anomalies of the biliary tree , veins and arteries . In: Karaliotas , Boelsch , Habib , Ed. Liver and Biliary Tract Surgery : Embriological Anatomy to 3D Imaging and Transplant Innovations . Springer Wien New York 2006. p. 35 – 48.

45. ANATOMIA QUIRÚRGICA VARIANTES ANATÓMICAS Hiatt , Gabbay , Busuttil , 1999: Variaciones anatómicas en casi 75% de los 1000 pacientes estudiados: Tipo 1 (75%): AHC se origina del TC, formando la AGD y la AHP. Tipo 2 (9.7%): AHI accesoria o reemplazada de la AGI. Tipo 3 (10.6%): AHD accesoria o reemplazada de la AMS. Tipo 4 (2.3%): Doble reemplazo (variantes coexistentes: 2 y 3). Tipo 5 (1.5%): AHC se origina de la AMS. Tipo 6 (0.2%): AHC se origina de la aorta. Karaliotas C, Papaconstantinou T. Anatomical Variations and anomalies of the biliary tree , veins and arteries . In: Karaliotas , Boelsch , Habib , Ed. Liver and Biliary Tract Surgery : Embriological Anatomy to 3D Imaging and Transplant Innovations . Springer Wien New York 2006. p. 35 – 48.

46. ANATOMIA QUIRÚRGICA Karaliotas C, Papaconstantinou T. Anatomical Variations and anomalies of the biliary tree , veins and arteries . In: Karaliotas , Boelsch , Habib , Ed. Liver and Biliary Tract Surgery : Embriological Anatomy to 3D Imaging and Transplant Innovations . Springer Wien New York 2006. p. 35 – 48.

47. LINFÁTICOS DEL HÍGADO Los Colectores Superficiales : l infonodos hiliares y al pedículo hepático , linfáticos latero aórticos derechos . Los Colectores Profundos : son ascendente y descendente : La Vía Ascendente : Siguen a las venas suprahepáticas , vena cava inferior, y mediastino . La Vía Descendente : rodea la vena porta y está prolongada abajo , por linfáticos del pedículo hepático .

48. Inervación: Simpático : FPG Celíaco. Parasimpático : N. Vago.