Anatomia hepatica y Trauma hepático

ANATOMIA Y TRAUMA HEPATICO
TECNICAS QUIRURGICAS EN TRAUMA HEPATICO

1. TRAUMA HEPÁTICO Dr. Gildardo Rivera Magaña R3CG Servicio de cirugia de trauma y emergencias Hospital General Regional de Leon

2. Anatomía hepática Glándula más grande del cuerpo . (1.2-1.8kg) Principales funciones son: Segrega bilis y almacena glucógeno . Sintetiza proteínas y lípidos séricos . Desintoxica la sangre de sustancias endógenas y exógenas ( por ejemplo , toxinas , drogas , alcohol, etc ) Produce células hematopoyéticas de todo tipo durante la vida fetal Gray’sAnatomy for Students. 2 ed. 2010 Copyright © M M X , Elsevier Limited.

3. Gray’sAnatomy for Students. 2 ed. 2010 Copyright © M M X , Elsevier Limited.

4. Cara Diafragmática Gray’sAnatomy for Students. 2 ed. 2010 Copyright © M M X , Elsevier Limited.

5. Cara visceral Gray’sAnatomy for Students. 2 ed. 2010 Copyright © M M X , Elsevier Limited.

6. Trauma, 7 ed. Kenneth Mattox, Feliciano David, Copyright © 2013, McGraw -Hill Companies, Inc .

7. Gray’sAnatomy for Students. 2 ed. 2010 Copyright © M M X , Elsevier Limited.

8. Lobulos hepáticos Gray’sAnatomy for Students. 2 ed. 2010 Copyright © M M X , Elsevier Limited.

9. Gray’sAnatomy for Students. 2 ed. 2010 Copyright © M M X , Elsevier Limited.

10. Irrigación hepática Trauma, 7 ed. Kenneth Mattox, Feliciano David, Copyright © 2013, McGraw -Hill Companies, Inc .

11. Trauma, 7 ed. Kenneth Mattox, Feliciano David, Copyright © 2013, McGraw -Hill Companies, Inc .

12. Drenaje venoso Trauma, 7 ed. Kenneth Mattox, Feliciano David, Copyright © 2013, McGraw -Hill Companies, Inc .

13. Epidemiologia Se produce en aproximadamente el 5% de todas las hospitalizaciones por lesiones. Mortalidad global  10 – 15 %. Heridas con arma blanca  3 % Heridas con arma de fuego  10% Trauma cerrado  25 % Trauma, 7 ed. Kenneth Mattox, Feliciano David, Copyright © 2013, McGraw -Hill Companies, Inc .

14. El hígado es el órgano abdominal más comúnmente lesionado en lesiones por trauma cerrado y 2º lugar en trauma penetrante. Causa mas común: Colision en vehiculo de motor S eguido por las colisiones de peatones / coche, caídas y agresiones. La lesión hepática en trauma penetrante también es frecuente, va desde 13% a 35 % Trauma, 7 ed. Kenneth Mattox, Feliciano David, Copyright © 2013, McGraw -Hill Companies, Inc .

15. Trauma, 7 ed. Kenneth Mattox, Feliciano David, Copyright © 2013, McGraw -Hill Companies, Inc .

16. LESIONES GRADO III. 3% LESIONES GRADO IV. 20 % LESIONES GRADO V. 63% LESIONES DE LA CAVA RETROHEPATICA. 80% Y 95% Trauma, 7 ed. Kenneth Mattox, Feliciano David, Copyright © 2013, McGraw -Hill Companies, Inc .

17. Mecanismo de trauma Compresión o Aplastamiento Desaceleración Es el intercambio de energía entre un objeto externo y un organismo, siendo la magnitud del daño tisular proporcional a la cantidad de energía intercambiada ASOCIACION ESPAÑOLA DE CIRUGIA. 2DA EDICION. P.PARRILLA PARICIO. J. LANDA GARCIA. 2010.

18. ASOCIACION ESPAÑOLA DE CIRUGIA. 2DA EDICION. P.PARRILLA PARICIO. J. LANDA GARCIA. 2010.

19. Trauma hepático cerrado ASOCIADO A: LESIÓN ESPLÉNICA 45%. FRACTURAS COSTALES 33% LESION DE DUODENO, PANCREAS 15 %. LESION HEPATICA AISLADA <50% ASOCIACION ESPAÑOLA DE CIRUGIA. 2DA EDICION. P.PARRILLA PARICIO. J. LANDA GARCIA. 2010.

20. Clínica Antecedentes de trauma. Irritación peritoneal. Dolor en cuadrante superior derecho. Defensa muscular. Perdida de sangre: Baja el Hto , PA, shock. Laboratorio : Aumento de enzimas hepáticas. Trauma, 7 ed. Kenneth Mattox, Feliciano David, Copyright © 2013, McGraw -Hill Companies, Inc .

21. Manejo inicial El abordaje del paciente con trauma abdominal debe centrarse en el examen abdominal , signos vitales, respuesta a la reanimación, y estudios de imagen. ATLS H incapié en la detección precoz de las lesiones que amenazan la vida S. Di Saverio et al. (eds.), Trauma Surgery , 99 DOI 10.1007/978-88-470-5459-2_8, © Springer-Verlag Italia 2014

22. Paciente inestable -LPD -FAST Paciente estable -FAST -TAC -Laparoscopia Trauma, 7 ed. Kenneth Mattox, Feliciano David, Copyright © 2013, McGraw -Hill Companies, Inc .

23. Paciente inestable lavado peritoneal V entajas: S ensibilidad > 95%. R apidez. Aplicabilidad. Pocas contraindicaciones. Complicaciones 1-2% . Desventajas: Especificidad baja. Incapacidad para detectar lesiones en diafragma y retroperitoneo. Invasivo. No se realiza en Px estables. Trauma, 7 ed. Kenneth Mattox, Feliciano David, Copyright © 2013, McGraw -Hill Companies, Inc .

24. USG (FAST) Trauma, 7 ed. Kenneth Mattox, Feliciano David, Copyright © 2013, McGraw -Hill Companies, Inc . T rauma abierto: S ensibilidad 46%. E specificidad 94%. T rauma cerrado: S ensibilidad del 72 – 98%. HALLAZGOS: ECOGRAFICOS NEGATIVOS NO EXCLUYEN LESI Ó N HEPATICA.

25. FAST 98% sensible1 L de líquido peritoneal volúmenes inferiores a 400 ml mas dificil de visualizar Un examen FAST de repetición puede ser beneficiosa después de la reanimación inicial. Trauma, 7 ed. Kenneth Mattox, Feliciano David, Copyright © 2013, McGraw -Hill Companies, Inc .

26. LPD: > 95% FAST: 98% FAST ha sustituido al LPD Trauma, 7 ed. Kenneth Mattox, Feliciano David, Copyright © 2013, McGraw -Hill Companies, Inc .

27. Paciente estable USG TAC Pilares del diagnóstico de lesión hepática en el paciente hemodinámicamente estable Trauma, 7 ed. Kenneth Mattox, Feliciano David, Copyright © 2013, McGraw -Hill Companies, Inc .

28. USG Trauma cerrado: 98% especificidad Trauma Penetrante: 94% especificidad Desventaja trauma penetrante: Liquido libre = Positivo, Ausencia de Liquido no excluye lesion hepatica. (sensibilidad baja 46%, especificidad alta 95%) Trauma, 7 ed. Kenneth Mattox, Feliciano David, Copyright © 2013, McGraw -Hill Companies, Inc .

29. Ecografía con contraste muestra cierta promesa en la detección de la lesión hepática. M icroburbujas inyectadas por vía intravenosa que contienen gases diferentes del aire para producir las imágenes "en contraste" . Valentino et al. reportado una sensibilidad y especificidad cerca del 100% con lesión hepática con grado II -V. McGahan et al. Reportan cerca del 95% de sensibilidad y especifidad Con estos avances, los pacientes pueden estar sujetos a menos riesgos de la radiación o el contraste CT. Además, esto se puede hacer en la cama de un paciente crítico. Trauma, 7 ed. Kenneth Mattox, Feliciano David, Copyright © 2013, McGraw -Hill Companies, Inc .

30. TAC TC helicoidal con contraste ideal . Rápida, fases de contraste y reconstrucción Localización y extensión de la lesión. Evalúa compromiso de órganos Trauma, 7 ed. Kenneth Mattox, Feliciano David, Copyright © 2013, McGraw -Hill Companies, Inc .

31. EF + LABS + USG TAC Gold Standar Trauma, 7 ed. Kenneth Mattox, Feliciano David, Copyright © 2013, McGraw -Hill Companies, Inc .

32. El advenimiento de la TC y los avances en la tecnología que han dado lugar a enormes cambios en el manejo de la lesión hepática . Ser capaz de clasificar la extensión de la lesión y de seguir una lesión existente puede determinar si el tratamiento no quirúrgico es posible y exitoso.

33. Laparoscopia Dx La laparoscopia ha sido utilizado con éxito para diagnosticar la penetración peritoneal de un traumatismo penetrante A horrando así el paciente no terapéutico de una reparación por laparotomia exploratorioa. Laparoscopy in abdominal trauma. Dr . Johnson JJ, Garwe T, Raines AR, Thurman JB, Carter S, Bender JS, Albretch RM  Am J Surg 2013: 205(3): 317-321

34. indicaciones Hemodinamicamente estable T rauma penetrante por arma de fuego abdominales, tangenciales o en el flanco . H eridas abdominales por arma blanca abdominales anteriores con penetración aponeurótica H eridas toracoabdominales penetrantes (para descartar lesión diafragmática ) FAST positivo Peritonitis T omografías computadas (TC) abdominales/pelvianas dudosas . Laparoscopy in abdominal trauma. Dr . Johnson JJ, Garwe T, Raines AR, Thurman JB, Carter S, Bender JS, Albretch RM  Am J Surg 2013: 205(3): 317-321

35. Trauma cerrado: TAC con duda diagnostica Estado neurologico afectado (incapacidad para detectar signos a la EF) Laparoscopy in abdominal trauma. Dr . Johnson JJ, Garwe T, Raines AR, Thurman JB, Carter S, Bender JS, Albretch RM  Am J Surg 2013: 205(3): 317-321

36. Manejo del trauma hepático Manejo medico no operatorio Manejo operatorio Trauma, 7 ed. Kenneth Mattox, Feliciano David, Copyright © 2013, McGraw -Hill Companies, Inc .

37. Manejo medico no operatorio Estandar de manejo para pacientes hemodinamicamente estables con trauma cerrado de abdomen La mayoría de las lesiones hepáticas contundentes producen lesiones venosas hepáticas que son de baja presión (3-5 cm H2O). Por lo tanto, la hemorragia por lo general se detiene cuando se forma un coágulo en la zona de perturbación. Trauma, 7 ed. Kenneth Mattox, Feliciano David, Copyright © 2013, McGraw -Hill Companies, Inc .

38. Aproximadamente el 85% de los pacientes con traumatismo hepático contundente son estables . Una vez que la estabilidad se ha confirmado, el paciente debe ser cuidadosamente analizada para la adecuación de tratamiento no quirúrgico. El paciente no puede mostrar signos de peritonitis y debe seguir siendo hemodinámicamente estable sin necesidad de transfusión significativa. Trauma, 7 ed. Kenneth Mattox, Feliciano David, Copyright © 2013, McGraw -Hill Companies, Inc .

39. Los pacientes estables con lesiones de alto grado pueden ser observados. 14 % de grado IV y el 22,6% de las lesiones de grado V fallan tratamiento conservador Lesiones de alto grado G ran hemoperitoneo E xtravasación de contraste Pseudoaneurisma Mayor riesgo de fracaso No contraindicaciones para el tratamiento no quirúrgico Trauma, 7 ed. Kenneth Mattox, Feliciano David, Copyright © 2013, McGraw -Hill Companies, Inc .

40. Criterios para manejo no operatorio Estabilidad hemodinámica. Integridad neurológica que permita hacer exploraciones seriadas por el mismo equipo. Ausencia de signos peritoneales. Posibilidad de monitorizar a los pacientes en la unidad de cuidados intensivos y posibilidad de operar rápidamente al enfermo si hiciera falta. Cantidad de transfusión sanguínea. (3-5 U/24h) Ninguna otra lesión abdominal significativa. Trauma, 7 ed. Kenneth Mattox, Feliciano David, Copyright © 2013, McGraw -Hill Companies, Inc .

41. Nivel 1 Los pacientes que están hemodinámicamente inestables o con peritonitis difusa después de un traumatismo abdominal cerrado debe tomarse con urgencia para laparotomía. Nonoperative management of blunt hepatic injury: An Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline. J Trauma Acute Care Surg 2012 Volume 73, Number 5, Supplement 4

42. Nivel 2 Una laparotomía rutina no está indicado en el paciente hemodinámicamente estable y sin peritonitis que se presentan con una lesión hepática contundente aislado. En el paciente hemodinámicamente estable con trauma abdominal cerrado sin peritonitis, una TC abdominal con contraste intravenoso se debe realizar para identificar y evaluar la gravedad de la lesión al hígado. La angiografía con embolización puede ser considerada como una intervención de primera línea para un paciente que es un respondedor transitoria a la resucitación como un complemento a potencial intervención quirúrgica. Nonoperative management of blunt hepatic injury: An Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline. J Trauma Acute Care Surg 2012 Volume 73, Number 5, Supplement 4

43. La gravedad de la lesión hepática (como sugiere grado CT o grado de hemoperitoneo), estado neurológico, la edad de más de 55 años, y / o la presencia de lesiones asociadas no son contraindicaciones absolutas para una prueba de tratamiento conservador en un paciente hemodinámicamente estable . La angiografía con embolización se debe considerar en un paciente hemodinámicamente estable, con evidencia de extravasación activa en la TC abdominal. El tratamiento no quirúrgico de las lesiones hepáticas sólo debe considerarse en un entorno que ofrece capacidades de monitoreo, evaluaciones clínicas de serie, y una sala de operaciones disponible para laparotomía urgente. Nonoperative management of blunt hepatic injury: An Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline. J Trauma Acute Care Surg 2012 Volume 73, Number 5, Supplement 4

44. Nivel 3 Después de la lesión hepática, factores clínicos tales como una respuesta inflamatoria sistémica persistente, aumento del dolor abdominal persistente, ictericia, o una caída inexplicable en la hemoglobina debe impulsar reevaluación por tomografía computarizada. Modalidades de intervención, incluyendo la colangiopancreatografía endoscópica retrógrada, la angiografía, la laparoscopia o drenaje percutáneo puede ser necesaria para tratar las complicaciones (fuga de bilis, Biloma, peritonitis biliar, absceso hepático, ascitis biliosos, y hemobilia) que surgen como resultado de tratamiento no quirúrgico de la lesión hepática romo . Profilaxis farmacológica para prevenir el tromboembolismo venoso se pueden utilizar para los pacientes con lesiones hepáticas aisladas contundentes sin aumentar la tasa de fracaso del tratamiento conservador, aunque el momento óptimo de iniciación segura no se ha determinado. Nonoperative management of blunt hepatic injury: An Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline. J Trauma Acute Care Surg 2012 Volume 73, Number 5, Supplement 4

45. GARCIA H y ANDREANI H; Traumatismos hepáticos. Cirugía Digestiva, F. Galindo, 2009; IV-426, pág. 1-7.

46. Manejo quirurgico

47. Manejo quirurgico en lesiones menores Incision de eleccion : Linea media Primer pazo: Detener la hemorragia

48. Sangrado pequeño a moderado que no cede: Ligar vasos visibles Empaquetar herida con epiplon Colocar tapones Trauma, 7 ed. Kenneth Mattox, Feliciano David, Copyright © 2013, McGraw -Hill Companies, Inc .

49. MANEJO QUIRúRGICO EN lesiones hepáticas mayores Trauma hepático grave Inestabilidad hemodinámica

50. Al evacuar el hemoperitoneo disminuye el taponamiento natural del sitio de sangrado Trauma, 7 ed. Kenneth Mattox, Feliciano David, Copyright © 2013, McGraw -Hill Companies, Inc .

51. Reanimacion adecuada Clave en este momento Trauma, 7 ed. Kenneth Mattox, Feliciano David, Copyright © 2013, McGraw -Hill Companies, Inc .

52. Una vez que el paciente ha sido resucitado de manera adecuada, se debe completar exploración de cavidad peritoneal. La fuente de sangrado proviene del higado?? El sangrado continua despues de retirar la compresion manual?? Trauma, 7 ed. Kenneth Mattox, Feliciano David, Copyright © 2013, McGraw -Hill Companies, Inc .

53. Maniobra de Pringle

54. La maniobra de Pringle menudo no controla todo el sangrado. Permite el control del flujo aferente (arteria hepática y la vena porta) N o controla la hemorragia retrógrada desde la vena cava y las venas hepáticas Descrita en 1908 por J. Hogarth Pringle Trauma, 7 ed. Kenneth Mattox, Feliciano David, Copyright © 2013, McGraw -Hill Companies, Inc .

55. Epiplon menor Hiato de Winslow Trauma, 7 ed. Kenneth Mattox, Feliciano David, Copyright © 2013, McGraw -Hill Companies, Inc .

56. Tiempo ideal?? 20 min  periodos de 5 min de reperfusion 30-60min (1000 pacientes, no aumenta morbimortalidad)* 75 min (411 pacientes no aumenta morbimortalidad)** Maximo 1 hora - 2 horas (intermitente) * Feliciano DV, Mattox KL, Jordan GL, et al. Management of 1000 consecutive cases of hepatic trauma (1979–1984). Ann Surg. 1986;204:438 . **Pachter HL, Spencer FC, Hofstetter SR, et al. Significant trends in the treatment of hepatic trauma: experience with 411 injuries. Ann Surg. 2005 ;215 :492 . Trauma, 7 ed. Kenneth Mattox, Feliciano David, Copyright © 2013, McGraw -Hill Companies, Inc .

57. Maniobras hemostaticas para lesiones severas del parenquima hepático Empaquetamiento Sutura directa (hepatorrfia) Fractura digital (Tecnica de Lin) Empaquetamiento con epiplon Oclusion del trayecto lesionado (cateter de Robinson) Selladores de Fibrina y dispositivos hemostaticos Reseccion hepatica Ligadura de la arteria hepatica Trauma, 7 ed. Kenneth Mattox, Feliciano David, Copyright © 2013, McGraw -Hill Companies, Inc .

58. empaquetamiento Se ha convertido en el manejo mas utilizado y exitoso para el manejo de lesiones hepaticas severas Control de daños Supervivencia del 86% Trauma, 7 ed. Kenneth Mattox, Feliciano David, Copyright © 2013, McGraw -Hill Companies, Inc .

59. Decision: 15 min iniciada la LAPE: Presencia o riesgo de desarrollar : • Temperatura central igual o inferior a 32 ° • pH igual o inferior a 7.24 • Transfusión de 10 de paquetes globulares o más o pérdida de sangre igual o superior a 70% del volumen sanguíneo total. • TP igual o superior a 16 o TPT igual o superior a 50 • Incapacidad para controlar el sangrado mediante hemostasia directa  • Hemorragia grave e inestabilidad hemodinámica con hipotensión y choque que excede los 70 min –   Lesión vascular abdominal mayor con lesiones viscerales múltiples o cualquier lesión vascular retroperitoneal o pélvica . –   Lesión de múltiples regiones anatómicas o un puntaje por injury severity score (ISS) superior a 35 Cirugia de control de daños. Gaceta Médica de México. 2013J;1.F4.9C:6

60. Cirugia de control de daños. Gaceta Médica de México. 2013J;1.F4.9C:6 ISS. Injury Severity Score Puntaje mayor a 30 (mortalidad) -Cx convenconal = 70% -CCD= 10-22%

61. Cirugia de control de daños. Gaceta Médica de México. 2013J;1.F4.9C:6

62. Desempaquetar La corrección de la coagulopatía, la acidosis y la hipotermia casi siempre se puede lograr dentro de las 24-48 horas. Sepsis intraabdominal  riesgo de empaquetamiento prolongado. Empaquetamiento por más de 3 días  incidencia del 83% de desarrollar sepsis perihepático Menos de 3 días  27 % ( Krige et al. ) 24-48h  10.2% Trauma, 7 ed. Kenneth Mattox, Feliciano David, Copyright © 2013, McGraw -Hill Companies, Inc .

63. Desempaquetar en 36 a 72 horas  mayor tasa de reempaquetamiento por la hemorragia recurrente ( Caruso et al. ) Reempaquetamiento tasa significativamente mayor en los pacientes hemodinámicamente estables cuyos paquetes fueron retirados a las 24 horas en comparación con aquellos pacientes cuyos paquetes fueron retirados después de 48 hours ( Nicol et al. ) En general, parece que la eliminación paquete antes de 72 horas, la evacuación del coágulo peritoneal residual efectiva, y extirpación de tejido desvitalizado proporcionará la circunstancia óptima para minimizar sepsis perihepático. Trauma, 7 ed. Kenneth Mattox, Feliciano David, Copyright © 2013, McGraw -Hill Companies, Inc .

64. Rafia hepática Lesiones menores que no responden a compresion directa (G-III, G-IV) Laceraciones de menos de 3cm de profundidad Catgut 0, aguja larga, punta roma Puntos de colchonero “U” Trauma, 7 ed. Kenneth Mattox, Feliciano David, Copyright © 2013, McGraw -Hill Companies, Inc .

65. Fractura digital (tecnica de lin) Usada en casos en los que la hepatorrafia no funcione Fractura de parenquima hepatico hasta localizar el vaso sangrante y canaliculos biliares lesionados. Ligarlos Trauma, 7 ed. Kenneth Mattox, Feliciano David, Copyright © 2013, McGraw -Hill Companies, Inc .

66. Empaquetamiento con epiplon

67. Eficacia del 95% para detener la hemorragia Superior a hepatorrafia y tecnica de Lin Se puede usar despues de realizar fractura digital (menor riesgo de resangrado) Trauma, 7 ed. Kenneth Mattox, Feliciano David, Copyright © 2013, McGraw -Hill Companies, Inc .

68. Empaquetar el trayecto lesionado Usada en lesiones con trayectoria intraparenquimatosa extensaa Proyectil de arma de fuego Trauma, 7 ed. Kenneth Mattox, Feliciano David, Copyright © 2013, McGraw -Hill Companies, Inc .

69. Selladores de fibrina Aun en fase de ensayo clínico para trauma hepático Fibrinogeno, trombina, cloruro de calcio Trauma, 7 ed. Kenneth Mattox, Feliciano David, Copyright © 2013, McGraw -Hill Companies, Inc .

70. Reseccion hepatica Supervivencia 80% Puede ser necesaria hasta en un 10% de lesiones hepaticas ¿? Trauma, 7 ed. Kenneth Mattox, Feliciano David, Copyright © 2013, McGraw -Hill Companies, Inc .

71. indicaciones Pacientes con hemorragia masiva relacionada con una lesión venosa hepática que debe ser reparada directamente D estrucción masiva de tejido hepático P acientes con una importante fuga de bilis de un conducto biliar principal intrahepático proximal. Trauma, 7 ed. Kenneth Mattox, Feliciano David, Copyright © 2013, McGraw -Hill Companies, Inc .

72. Las pinzas hemostáticas se colocan en el lugar a resecar y 36 horas más tarde, el paciente es llevado de nuevo a la sala de operaciones donde se elimina fácilmente el segmento ahora necrótico y el borde hepático se sutura. Trauma, 7 ed. Kenneth Mattox, Feliciano David, Copyright © 2013, McGraw -Hill Companies, Inc .

73. Drenajes El uso de drenajes de succión cerrada ha sido claramente demostrado ser superior sobre el uso de drenaje de Penrose Tasa de absceso perihepático 6,7 % sin drenaje 3,5 % con succión cerrada 13 % con Penrose Trauma, 7 ed. Kenneth Mattox, Feliciano David, Copyright © 2013, McGraw -Hill Companies, Inc .

74. Drenaje vs no drenaje: -no diferencias significativas en mortalidad -solo se recomienda en pacientes con fuga biliar evidente Trauma, 7 ed. Kenneth Mattox, Feliciano David, Copyright © 2013, McGraw -Hill Companies, Inc .

75. complicaiones Hemorragia recurrente (2-7%). Absceso intraabdominal (2-9%). Fístulas biliares (1-5). Biloma (1%). Trauma, 7 ed. Kenneth Mattox, Feliciano David, Copyright © 2013, McGraw -Hill Companies, Inc .

76. Gracias..