Anatomia quirurgica de colon y apendice

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1. Dr Respardo R2Cg Anatomia quirurgica de colon y apendice

2. Colon El intestino grueso esta formado por las siguientes entidades anatomicas : Valcula ileocecal Apendice Ciego Colon ascendente Angulo hepatico Colon transverso Angulo esplenico Colon descendente Sigmoides anorecto

3. Anatomia topografica Se extiende del ileon terminal hasta el ano Anatomicamente hasta la linea pectinea Los primeros 6 cm debajo de la valvula ileocecal, el colon ascendente y el angulo hepatico forman una unidad quirurgica (colon derecho) El colon transverso distal, angulo esplenico , descendente y sigmoides constituyen el colon izquierdo

4. Tamaño y diametro Varios autores publican diferentes tamaños de entre 1.3 – 1.8 m Anatomia de Gray´s dice que de ileo distal al ano ay una distancia de 1.5 m Goligher refiere un tamaño de 1.25 m Saunders et al, reportan una media intraoperatoria de 118 pacientes de 114.1cm (68- 159 cm)

5. Asa libre de sigmoides no se encontro en 17%, 8% tuvieron un mesocolon descendente de 10cm o mas, 11% ascendente de 10cm o mas, 20% se encontro angulo esplenico movil , la parte media de colon transverso alcanzo la sinfisis de pubis en 29 % El calibre del colon es mayor en el ciego, se vuelve mas pequeño cercano al recto y se ensancha en el ampula rectal En un estudio japones se reporto que el colon transverso es mas largo en ancianos

6. Anatomia detallada y segmentaria .ciego y valcula ileocecal. El ciego yace en la fosa iliaca izquierda en 60% de los individuos vivos y de pie yace en parte en la pelvis Anson y McVay distinguieron seis tipos y muchos subtipos de reflexiones peritoneales del ciego La pared posterior del ciego esta adherida en un 19% de los casos, parcialmente en un 24% y el resto tiene un ciego libre o movil Se encuentra mas comunmente libre en mujeres que en hombres en un 20%

7. Una capa de peritoneo del mesenterio cruza por el ileon terminal y se adhiere al ciego y colon ascendente por esta cruza la arteria cecal anterior y forma la fosa ileocecal superior

8. Inferior a la del íleon terminal, un pliegue ileocecal inferior puede estar por delante del mesenterio del apéndice . Formando la fosa ileocecal inferior  

9. El ciego y colon ascendente estan relacionadas en su region posterior a ciertas estructuras que deben protegerse en su movilizacion Musculo psoas mayor Nervios ( femorocutaneo lateral, femoral y genitofemoral ) Arteria y venas gonadales ureteros

10. Valvula ileocecal El ileon desemboca en el colon por dentro y por detrás donde el ciego se une con el colon ascendente Esta valvula forma un esfinter constituido por la continuacion de las capas circular y longitudinal del ileon terminal

11. En individuos vivos tiene una proyeccion papilar con una proyeccion ileal conica o intrusion dentro del ciego

12. Arteria ileocolica Nace enseguida del tronco mesenterico superior Luego de alcanzar la union ileocecal da las ramas ileal y colica La rama colica sigue el colon ascendente y se anastomosa con la colica derecha

13. Se divide en la arteria cecal anterior y posterior La cecal posterior irriga las paredes medial, lateral y posterior del ciego Tambien nace de esta la arteria apendicular

14. linfaticos Los vasos linfaticos del ciego drenan a los ganglios de la red de los vasos ileocolicos , existen dos grupos sobre la arteria cecal anterior y posterior

15. Colon ascendente Tiene menor diametro que el ciego y mide alrededor de 15 cm de largo Normalmente esta fusionado a la pared posterior mediante tejido laxo y cubierto por peritoneo

16. Hay variaciones de fusion incompleta que van desde un profundo surco paracolico lateral a la persistencia de un mesocolon ascendente entero

17. Relaciones Se relaciona por detrás con el musculo iliaco el ligamento iliolumbar , el cuadrado lumbar el origen del musculo transverso del abdomen la aponeurosis perirenal anterior hasta la zona inferolateral del riñon derecho el nervio cutaneo lateral del muslo la cuarta arteria lumbar los nervios ilioinguinal iliohipogastrico

18. Por delante con El intestino delgado El borde derecho del epiplon mayor Y la pared abdominal anterior

19. La disminucion de la movilidad del colon puede ser resultado de bandas de tejido conectivo anormal Si esta banda es amplia y abarca la mayor parte del colon se conoce como velo de jackson la cual puede o no ser vascularizada

20. Riego arterial y drenaje venoso La arteria colica derecha participa en la irrigacion del colon ascendente Esta suele ser una rama de la mesenterica superior y anastomosarse con la rama colica de la ileocolica Las variaciones de la colica derecha son frecuentes la vascularización del colon ascendente  se da a través de una arcada   paracólica suministrados por las arterias  ileocólica  y cólica media, con el posible refuerzo de la arteria colica derecha

21. Drenaje Linfatico El drenaje linfático es a los ganglios  cólicos derechos se encuentran a lo largo de la red de la arteria cólica derecha y la arteria marginal de  Drummond  De acuerdo con Woodburne  y  Burkel ,  el número total de los ganglios linfáticos del colon ascendente y ciego  son de 82 con un promedio de 75

22. Ángulo hepático, colon transverso y ángulo esplénico  El ángulo hepático se encuentra en los cartílagos costales 9 y 10 en las proximidades de la línea axilar media  entre la superficie anterior de la mitad inferior del riñón derecho y la superficie inferior del lóbulo hepático derecho.  La vesícula biliar se encuentra delante, y el duodeno se encuentra por detrás.

23. Entre las flexuras hepática y esplénica, el colon transverso se cuelga en una curva en U o en forma de V.  Puede estar por encima del ombligo, pero a menudo mas abajo, incluso se extiende hasta la pelvis.

24. De vez en cuando, hay un pliegue peritoneal entre el ángulo hepático y la vesícula biliar (ligamento  cistocolico ).  También, de vez en cuando, hay otro repliegue peritoneal que se inicia desde el ligamento  hepatogastrico  o  hepatoduodenal  y termina en la parte derecha del ángulo hepático (ligamento  hepatocolico ).  

25. El colon transverso comienza en el angulo hepatico y cruza por el abdomen por el hipocondrio derecho, donde gira sobre si mismo hacia abajo y atrás para formar el angulo esplenico Mide unos 50 cm de longitud Entre la cabeza del pancreas y el angulo esplenico esta cubierto casi por completo por peritoneo Esta adherido a la superficie anterior del cuerpo del pancreas y el polo inferior del riñon izquierdo por el mesocolon transverso

26. El mesocolon divide a la cavidad abdominal en los compartimentos supracolico e infracolico Esta actua como una barrera entre las infecciones reciprocas entre ambas zonas

27. El colon transverso, a diferencia del colon ascendente y descendente,  tiene un mesenterio  que se ha fundido en segundo lugar, con la pared posterior de la bolsa omental

28. Relacio n es Por su superficie anterior se relaciona con el higado y la vesicula biliar, la curvatura mayor del estomago y al borde lateral del bazo Por debajo con el intestino delgado En su superficie anterior esta cubierto por las capas posteriores del epiplon mayor al cual esta adherido Por detrás se encuentra la porcion descendente del duodeno, la cabeza del pancreas , el mesenterio, el angulo duodenoyeyunal y el intestino delgado

29. El   mesocolon transverso está formado por un doble pliegue peritoneal que se extiende hacia arriba y se adhiere a la frontera de páncreas anterior, la suspensión del colon transverso por el páncreas. Se extiende en longitud de 3 a 12 cm . Contiene la arteria y vena colica media

30. El angulo esplenico se encuentra mas arriba que el hepatico a nivel del 8º espacio intercostal linea media axilar Esto debido al ligamento esplenico y a los ligamentos en su vecindad Relacionado por detrás con el riñon izquierdo y anteriormente a la izquierda con los arcos costales y ocasionalmente con el estomago

31. Riego arterial y drenaje venoso Tipicamente la arteria colica derecha se bifurca en dos ramas la superior se anastomosa con la rama derecha de la colica media La arteria colica izquierda tambien se bifurca y su rama superior se anastomosa con la rama izquierda de la colica media

32. La principal arteria del colon transverso es la colica media pero la arcada superior de la colica izquierda contribuye al riego de su parte distal Anatomicamente la entrada de la arteria colica media a el borde antimesenterico del colon transverso se encuentra muy cerca del cuello del pancreas La arteria cólica media se bifurca a partir de 3 cm a 11 cm de la pared del colon,  y puede estar ausente en un 5-8 por ciento de las personas.  En la mayoría de los casos, la arteria cólica media se origina en la arteria mesentérica superior.  Puede surgir  de   la arteria inferior  pancreaticoduodenal , la arteriahepática derecha, la arteria  yeyunal ,  u originarse de otras ramas

33. Su drenaje venoso esta formado por redes derechas e izquierdas Las derechas drenan en la gastroepiploica derecha o la vena mesenterica superior La izquierda drena a la vena mesenterica inferior

34. Colon descendente Al igual que el colon ascendente, el colon descendente o izquierdo está cubierto por delante y en sus lados medial y lateral por el peritoneo.  Normalmente no tiene mesenterio.  Cuando el colon descendente o izquierdo tiene mesenterio , rara vez es lo suficientemente largo para que se produzca un volvulo La unidad quirúrgica del colon izquierdo consiste en la flexura esplénica y el colon descendente y sigmoides.

35. Relaciones El colon descendente se relaciona con las siguientes entidades anatómicas: el músculo cuadrado lumbar la glándula suprarrenal izquierda riñón izquierdo y uréter izquierdo a la izquierda vasos gonadales los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal .

36. Riego arterial y drenaje venoso El riego del colon descendente esta dado por la arteria colica izquierda La vena mesenterica inferior proporciona el drenaje venoso Esta puede drenar a la mesenterica Superior, a la vena esplenica o direc - t amente a la porta

37. Colon sigmoide A nivel de la cresta iliaca el colon descendente de convierte en sigmoide y adquiere un mesenterio Se describe anatomicamente en dos partes La porcion iliaca que es fijo y se encuentra en la fosa iliaca izquierda La porcion pelvica que es movil esta entidad es llamada sigma debido a su forma de “s”, comienza en la cresta iliaca y termina en la tercera vertebra sacra

38. El punto movil ,  en forma de omega  se inician en el borde medial del músculo psoas mayor.  Cuenta con un mesenterio ( mesocolon  pélvico) que se fija a la pared posterior de la pelvis, su fijación ser como la letra mayúscula griega lambda  Λ . El  colon pélvico termina en la unión rectosigmoidea .   El  centro de la base de la lambda  se encuentra en el punto donde el uréter izquierdo cruza el receso intersigmoideo

39. Riego arterial y drenaje venoso Las ramas sigmoideas de la arteria mesenterica inferior proveen el riego del colon sigmoide Puede haber una rama de la colica izquierda que provea su riego proximal La vena mesenterica inferior drena esta area

40. Aporte vascular de colon El riego sanguineo del colon esta dado por las arterias mesenterica superior e inferior y por ramas de la hipogastrica El drenaje venoso lo constituye las venas mesentericas superior e inferior y tributarias de la iliaca interna

41. Arteria mesenterica superior El ciego y colon ascendente reciben su riego de dos ramas de la MS Ileocolica y arteria colica derecha Estas forman arcadas por Donde los vasos rectos pasan a la pared del colon

42. Cuando los vasos rectos alcanzan la superficie del colon se dividen en ramas largas y cortas Las ramas cortas proveen riego a la parte medial del colon o lado mesenterico Las ramas largas al lado antimesenterico , lateral y hacia las apendices epiploicas

43. El colon transverso recibe su riego de manera similar por la arteria colica media desde la mesenterica superior Steward y Rankin encontraron en 39% de los pacientes que el angulo esplenico recibia su riego por esta arteria y en el resto que el angulo y la porcion izquierda del transverso la recibia de la arteria colica izquierda una rama de la mesenterica inferior

44. Arteria mesenterica inferior Surge de la aorta desde la porcion baja de la tercera vertebra lumbar Cerca o sobre el margen del segmento transverso de duodeno Las ramas de la arteria mesenterica inferior son la colica izquierda, 1 a 9 arterias sigmoideas y la rectal superior (hemorroidal) La arteria colica izquierda puede alcanzar el angulo esplenico en el 86% de los casos

45. En la anatomia de la vasculatura del colon la rama superior de la arteria colica izquierda es el vaso primario Una arteria colica izquierda intacta puede proveer riego incluso despues de ligar la colica media y derecha

46. Arteria marginal (de Drummond ) La arteria marginal esta compuesta por una serie de arcadas anastomoticas entre ramas de la ileocolica , colica derecha, colica media, colica izquierda y arterias sigmoideas Corre paralela al borde mesenterico del colon de 1-8 cm de la pared intestinal

47. El aporte sanguineo del colon es adecuado pero sin mucho margen de seguridad Las anastomosis entre la colica derecha y la arteria ileocolica esta ausente en 5% de los casos

48. Bibliografia Skandalakis ' Surgical Anatomy John E. Skandalakis 2004 cap 18 Schackelford cirugia abdominal vol 4 Schwartz principios de cirugia vol II cap 28 Atlas de anatomia humana Frank H. Netter 4a ed . cap 4