ANATOMIA QUIRURGICA DE LA REGION TEMPORAL

Es importante para los cirujanos el conocimiento anatómico minucioso de la región temporal por sus implicancias funcionales y estéticas en cirugías por eventos traumáticos, neoplásicos, estéticos y reconstructivos.

1. MINISTERIO DE SALUD Servicio de Cirugía de Cabeza, Cuello y Máxilofacial DEPARTAMENTO DE CIRUGIA Dr. Edwin José Calderón Flores Cirujano de Cabeza, Cuello y Maxilofacial CMP: 23884 RNE:18918 HOSPITAL “LA CALETA” Miembro de la Sociedad Peruana de Cirugía de Cabeza, Cuello y Maxilofacial

2. INTRODUCCION Es importante el conocimiento anatómico minucioso de la región temporal por sus implicancias en cirugías por eventos traumáticos, neoplásicos, estéticos y reconstructivos. Para el cirujano de cabeza, cuello y maxilofacial, un elemento anatómico de fundamental importancia en la región temporal es la rama frontal (temporal) del nervio facial y los vasos temporales superficiales. Se presenta en transparencias una revisión anatómica quirúrgica de la región temporal con énfasis en estructuras relevantes que permitan alcanzar los objetivos quirúrgicos deseados. ANATOMIA QUIRURGICA DE LA REGION TEMPORAL

3. Las capas de tejido en la región temporal son la piel, la grasa subcutánea, fascia temporal superficial, la fascia temporal profunda y el músculo temporal . Para el cirujano, un elemento anatómico muy importante de la región temporal es la rama frontal del nervio facial. Existen 2 planos fasciales en la región temporal, que son hitos de referencia para la localización de la rama frontal del nervio facial: la FASCIA TEMPORAL SUPERFICIAL ( FTS), plano más superficial y la FASCIA TEMPORAL PROFUNDA ( FTP), constituida por dos capas: superficial y profunda (Fig. 1). La FTS, también llamada fascia temporoparietal , es una extensión cefálica (sobre el arco cigomático) del sistema músculo aponeurótico superficial (SMAS) y está en continuidad con la galea aponeurótica hacia arriba. Es una capa fascial multilaminada fina y transparente adherida firmemente a la piel de la fosa temporal mediante inserciones dérmicas fibrosas de tal forma que se mueven como una unidad. Contiene la rama frontal (temporal) del nervio facial y los vasos temporales superficiales en su superficie profunda . La FTS esta separada de la FTP por el tejido areolar laxo, denominado también espacio subaponeurótico , permitiendo la movilidad de los tejidos temporales superficiales y es el plano de disección utilizado con frecuencia en la región temporal. El espacio subaponeurótico es avascular y se continua hacia arriba con el espacio subgaleal y se extiende hacia abajo hasta el arco cigomático (fig. 1 y 2) . ANATOMIA QUIRURGICA DE LA REGION TEMPORAL

4. Figura 1. Elementos anatómicos de la región temporal.

5. La FTP es una capa gruesa, densa, de tejido conectivo que recubre el músculo temporal. Por arriba se presenta como una sola capa y esta firmemente unido al a) periostio en la línea de fusión temporal (cresta temporal del frontal) y la línea temporal superior, b) al reborde orbitario lateral, c) al arco cigomático y d) al margen posterior del músculo temporal. Varios centímetros por encima del arco cigomático, la FTP se divide en dos capas: superficial y profunda . La capa superficial es gruesa y se une a la cara lateral del arco cigomático (continuándose hacia abajo con la fascia parotideomaseterina ). La capa profunda es delgada y se inserta a la cara medial el arco cigomático. En un porcentaje pequeño pero significativo de pacientes, las capas superficial y profunda se fusionan hasta 1 cm. por encima del arco cigomático antes de insertarse en el borde superior del arco cigomático. Entre las 2 capas de la FTP se encuentra la almohadilla grasa temporal superficial que se extiende arriba, desde la línea de fusión temporal y la línea temporal superior hasta abajo, el arco cigomático y hacia adelante a la pared lateral de la órbita. Por debajo de la capa profunda de la FTP se encuentra la almohadilla grasa temporal profunda que representa una extensión superior de la almohadilla grasa bucal de Bichat . Esta extensión pasa hacia arriba hasta 2 a 4 cm. por encima del arco cigomático y cubre el músculo y el tendón del temporal (fig. 3 y 4).

6. Figura 2. Relación de los elementos anatómicos en la región temporal. Entre las 2 capas (superficial y profunda) de la FTP se encuentra la almohadilla grasa temporal superficial. Por debajo de la capa profunda de la FTP se encuentra la almohadilla grasa temporal profunda que es una extensión superior de la almohadilla grasa bucal de Bichat . Esta extensión pasa hacia arriba hasta 2 a 4 cm. por encima del arco cigomático y cubre el músculo y el tendón del temporal.

7. Figura 3. Elementos anatómicos de la región temporal. La fascia temporal superficial se continua hacia abajo con el sistema musculo aponeurótico superficial (SMAS) y la capa superficial de la fascia temporal profunda con la fascia parotídeomaseterina .

8. Figura 4. Almohadilla grasa bucal y sus extensiones. La almohadilla grasa temporal profunda es una extensión superior de la almohadilla adiposa bucal de Bichat .

9. La rama frontal (temporal) del nervio facial transita dentro o directamente debajo de la FTS . El nervio esta separado del arco cigomático por la FTP y el tejido areolar laxo (espacio subaponeurótico ). La disección debe ser estrictamente sobre la FTP , que se puede identificar por su color blanco brillante y la textura resistente. Para asegurarse de que el cirujano está en el plano correcto, puede intentar coger el tejido aerolar laxo (espacio subaponeutotico ) y la fascia temporal profunda utilizando una pinza Adson ; si está en el plano correcto no va a coger ningún tejido (fig. 5). La injuria de este nervio (zona peligrosa 2) suele causar discapacidad funcional y estética importante motivo por el cual se pueden usar reparos anatómicos superficiales para predecir su recorrido. La FTS confluye hacia arriba con la galea aponeurótica y el periostio frontoparietal confluye con la FTP (fig. 8 y 9). La confluencia de estos planos tisulares están firmemente unidos a la bóveda craneal en una banda vertical de 5-6 mm de ancho en posición medial con respecto a la línea de fusión temporal que se continúa como la línea temporal superior. Esta banda es llamada zona de fijación (fig. 6). Entre la zona de fijación y el reborde orbitario se encuentra una banda fibrosa denominada ligamento orbitario (fig. 7), que fija con eficacia el arco ciliar al reborde orbitario (fig. 9). La disección de las capas fasciales en esta región requiere la disección aguda en el plano subperiostico .

10. Figura 5. Elementos anatómicos de la región temporal. Plano de disección en el espacio subaponeurótico para evitar lesionar la rama frontal del nervio facial (línea violeta).

11. Figura 6. Zona de fijación: banda vertical de 5-6 mm de ancho en posición medial con respecto a la línea de fusión temporal que se continúa hacia atrás como la línea temporal superior.

12. Figura 7. Entre la zona de fijación y el reborde orbitario se encuentra una banda fibrosa denominada ligamento orbitario.

13. Figura 8. La FTS confluye hacia arriba con la galea aponeurótica y el periostio frontoparietal confluye con la FTP. Confluencia de estos planos en la zona de fijación. LFT, línea de fusión temporal; LTS, línea temporal superior; LTI, línea temporal inferior.

14. Figura 9. La FTS confluye hacia arriba con la galea aponeurótica y el periostio frontoparietal confluye con la FTP. Estos planos tisulares están firmemente unidos en la zona de fijación. Entre la zona de fijación y el reborde orbitario se encuentra el ligamento orbitario que fija firmemente las cejas (arco ciliar) al reborde orbitario.

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