ANESTESICOS LOCALES corregido.pptxnnnmnk

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1. ANESTESICOS LOCALES MsC . Dr. Roberto Carlos Rua Carranza

2. MECANISMO DE ACCION DE LOS ANETESICOS LOCALES

3. Anatomía de los nervios Neurona es la unidad funcional de la conducción de los impulsos nerviosos Cuerpo celular unido a dendritas y un axón que transmite los impulsos neuronales hacia y desde el cuerpo celular Fibra nerviosa está compuesta: axón, célula glial en el SNC, células de Schwann en el SNP y tejido conectivo endoneural

4. Anatomía de los nervios Las fibras nerviosas rodeadas por endoneuro ; el perineuro que recubre fibras nerviosas en fascículo; el epineuro recubre haces de fascículo dentro de una vaina cilíndrica; y una capa adicional de tejido conectivo que forma la vaina paraneural que recubren nervios periféricos

5. Anatomía de los nervios Nervios periféricos son mixtos que contienen fibras nerviosas aferentes y eferentes que son mielinizadas o no mielinizadas Los canales de sodio regulados por voltaje ( VG Na ) se concentran en los nodos de Ranvier a lo largo de los axones de las fibras nerviosas mielinizadas , forman interrupciones periódicas en la vaina de mielina

6. Clasificación de las fibras nerviosas periféricas

7. Electrofisiología de la conducción neuronal y canales de sodio regulados por voltaje Neuronas potencial de membrana en reposo de -60 a 70 mV . Bomba de Na + – K+ cotransporta de manera activa 3 iones de Na fuera de célula por cada 2 iones de K hacia dentro de la célula Los canales de sodio regulados por voltaje ( VG Na ) constan de una subunidad alfa y una o dos subunidades beta Las corrientes de entradas positivas, mediadas por los iones de Na +, despolarizan la membrana; por el contrario, las corrientes de salida positivas, mediadas por los iones K+, repolarizan la membrana

8. Canales de sodio regulados por voltaje e interacciones con anestésicos locales Los anestésicos locales actúan en la membrana axonal al unirse a una región dentro de la subunidad alfa, esto evita la activación de los canales de sodio regulados por voltaje ( VG Na ) lo cual inhibe la corriente de Na hacia dentro y media a despolarización de la membrana. El sitio de unión puede alcanzarse por dos vías: Ruta hidrófilica desde la región intracelular del poro del canal; Ruta hidrofóbica lateralmente desde dentro de la membrana lipídica

9. Canales de sodio regulados por voltaje e interacciones con anestésicos locales Los anestésicos locales no sólo previenen la propagación de los impulsos nerviosos al adherirse a los sitios de unión en los canales de sodio regulados por voltaje en la membrana celular ( bloqueo tónico ) Se disocian del sitio de unión con mayor lentitud que lo que el sitio puede regresar a su conformación en reposo ( bloqueo dependiente de la frecuencia o del uso )

10. Mecanismos de bloqueo nervioso Para que los anestésicos locales se unan a los canales de sodio regulados por voltaje ( VG Na ) deben alcanzar la membrana neuronal La calidad del bloqueo nervioso esta determinado por la potencia intrínseca del anestésico local; el volumen del anestésico local Clínicamente se encuentra una progresión predecible de bloqueo función sensitiva y motora, iniciando primero con pérdida de la sensación de temperatura, propiocepción, función motora, dolor agudo y tacto ligero

11. Mecanismos de bloqueo nervioso Bloqueo diferencial se refiere a la progresión predecible del bloqueo de la función motora y sensitiva por los anestésicos locales, iniciando con la pérdida de la sensación de temperatura y seguida de alteración de a propiocepción, de la función motora, del dolor agudo y tacto ligero

12. FARMACODINAMIA DE LOS ANESTESICOS LOCALES

13. Propiedades fisicoquímicas y relación con la actividad y la potencia Los anestésicos locales en solución son bases débiles que por lo general tienen una carga positiva en el grupo amino a pH fisiológico La estructura prototípica consiste en un grupo hidrofóbico (un anillo aromático liposoluble) conectado a un grupo hidrofólico (amina cargada) por un enlace amida o éster La naturaleza del enlace químico es la base para la clasificación de anestésicos locales como aminoamida o aminoéster

14. Propiedades fisicoquímicas y relación con la actividad y la potencia El enlace entre el anillo aromático hidrofóbico del anestésico local y su grupo amina hidrofílica determina la clase molecular ( aminoamida o aminoester ) y la ruta metabólica, Son las sustituciones químicas en el anillo aromático o el grupo amina el que determina la potencia del medicamento, su inicio y duración de acción

15. Propiedades fisicoquímicas de los anestésicos locales con utilidad clínica Anestésicos Locales Coeficiente de partición ( liposubilidada ) pKa Porcentaje ionizado a pH de 7.4 Porcentaje unido a proteína AMINOACIDOS Lidocaina 366 7.9 76 65 Prilocaina 129 7.9 76 55 Mepivacaina 130 7.6 61 78 Bupivacaina 3420 8.1 83 96 Ropivacaina 775 8.1 83 94 AMINOESTERES Procaina 100 8.9 97 6 2 – Cloroprocaina 810 8.7 95 N/A Tetracaina 5822 8.5 93 76

16. Aditivos para aumentar la actividad de los anestésicos locales Los anestésicos locales están formulados como sales clorhídricas para aumentar su solubilidad y estabilidad Alcalinización por la adición de bicarbonato de sodio puede aumentar el inicio y la calidad del bloqueo de conducción al incrementar el porcentaje de la base liposoluble La epinefrina puede inducir vasoconstricción mediado por adrenorreceptores alfa 1 aumenta la actividad del anestésicos locales al antagonizar el efecto vasodilatador inherente Clonidina es un agonista alfa 2 y efecto inhibitorio sobre conducción neuronal (fibras nerviosas periféricas A y C), mejora la duración del bloqueo, pero produce bradicardia e hipotensión ortostática

17. FARMACOCINETICA DE LOS ANESTESICOS LOCALES

18. Absorción sistémica Absorción sistémica disminuida proporciona mayor margen de seguridad La velocidad y extensión de la absorción de los anestésicos locales; y el riesgo de toxicidad sistémica por anestésicos locales, están determinados por las dosis total de anestésico, el sitio de administración, las propiedades físico químicas de lo específicos ( liposubilidad ) y adición de vasoconstrictores Tasa de absorción de mayor a menor es : intrapleural > intercostal > caudal > epidural > plexo braquial > ciático/femoral > tejido subcutáneo

19. Distribución Después de absorción sistémica se distribuyen con rapidez a través de los tejidos corporales y pueden describiré un modelo de dos compartimentos Recibe influencia de perfusión, coeficiente de partición y la masa de los compartimentos específicos de tejidos

20. Eliminación Los aminoamidas se metabolizan en hígado por enzimas del citocromo P450 mediante N – desalquilación e hidroxilación Prilocaina se hidroliza en o – toluidina que puede oxidar la hemoglobina de manera dependiente de la dosis ( metahemoglobinemia ) Los aminoesteres se metabolizan por colinesterasa plasmática. Procaina y benzocaína se metabolizan en acido para – aminobenzoico (PABA) (anafilaxia)

21. Farmacocinética clínica El grado de unión a proteínas plasmáticas como glicoproteína ácida alfa1 y albúmina reduce la concentración del anestésico local libre; también influye el pH del plasma Disminuyen proteínas plasmáticas (cirrosis, embarazo, neonato) reducen la capacidad de unión Acidosis (crisis convulsivas, paro cardiaco, insuficiencia renal) aumenta la cantidad de medicamento libre

22. TOXICIDAD DE ANESTESICOS LOCALES

23. Toxicidad del SNC Cruzan con facilidad la barrera hematoencefálica Inicia con somnolencia, entumecimiento peribucal, hormigueo facial, agitación, tinitus o alucinaciones auditivas Excitación progresiva como temblor o fasciculaciones musculares que pueden progresar a contracciones tónico clónicas Puede progresar a depresión generalizada del SNC, coma, paro respiratorio, paro cardiaco

24. Toxicidad del sistema cardiovascular Inestabilidad hemodinámica, depresión miocárdica directa, vasodilatación arteriolar directa, disrritmias (prolongación de intervalo PR y QRS) Anestésicos locales bloquean el sistema de conducción a través de un bloqueo dependiente de la dosis de los canales de sodio regulados por voltaje ( VG Na ) cardiacos, varias de las características de la capacidad de bloqueo de los canales de Na de bupivacaina pueden reforzar su toxicidad

25. Toxicidad neural y miotoxicidad Los síntomas neurológicos transitorios se relacionan con la administración subaracnoidea de anestésicos locales y se caracterizan por dolor transitorio o anomalías sensitivas en la región baja de la espalda irradiadas a las extremidades inferiores y nalgas Reacciones alérgicas Son raras generalmente con aminoesteres por un metabolismo en el alérgeno puro PABA (acido para – aminobenzoico )

26. Tratamiento de la toxicidad sistémica por anestésicos locales Prevenir la concentración plasmática tóxica de AL mediante el uso de dosis mínimas efectiva Vigilancia en busca de una inyección intravascular directa inadvertida Soporte Mantenimiento de oxigenación y ventilación, asegurando vía aérea Convulsiones tratar con midazolam (0.05 a 0.1 mg/kg) o propofol (0.5 a 1.5 mg/kg) Dosis pequeñas de epinefrina 10 -100 ug Amiodarona para tratar arritmias ventriculares Bicarbonato para mantener pH mayor a 7,25 Evitar la vasopresina Emulsión intralipídica intravenosa al 20%

27. Tratamiento con emulsión lipídica de la toxicidad sistémica de los anestésicos locales EMULSION LIPIDICA AL 20% Paciente de más de 70 Kg Paciente de menos de 70 Kg -Bolo de 100 ml durante 2-3 min - Bolo de 1,5 ml /kg durante 2-3 min -Iniciar infusión de 200 – 250 ml - Iniciar la infusión 0,25 ml/kg/min durante 15 – 20 min Si el paciente sigue inestable: Administrar nuevamente el bolo una o dos veces con la misma dosis y a doble velocidad de infusión; debe considerarse el límite de dosificación (12ml/kg) El volumen total de la emulsión lipídica puede acercarse a 1 L en una reanimación prolongada

28. AMINOAMIDAS LIDOCAINA Infiltración, anestesia regional intravenosa, bloqueo de nervio periférico y anestesia central neuroaxial Inicio de acción rápido a intermedio y duración intermedia Vía tópica como gel, ungüento, parche o aerosol Intravenoso concentraciones plasmáticas bajas < 5 ug /ml Parche de lidocaína al 5 % para tratamiento de dolor crónico relacionado con neuralgia posherpética neuropática

29. AMINOAMIDAS MEPIVACAINA Perfil clínico de lidocaína pero una duración de acción más prolongada, produce menor vasodilatación. No se utiliza para analgesia obstétrica PRILOCAINA Perfil clínico de lidocaína, infiltración, bloqueos de nervios periféricos , anestesia espinal y epidural Menor toxicidad de los aminoamidas , pero dosis mayores a 500 mg pueden provocar metahemoglobinemia

30. AMINOAMIDAS BUPIVACAINA Es mas liposoluble que mepivacaina debido a su grupo butil , en vez de un grupo metil , en su anillo piperidina Inicio lento pero duración prolongada Ideal para epidural, bloqueos de nervio periférico; subaracnoidea con duración de 2 a 3 horas ROPICAVACAINA Homologo de mepivacaina y bupivacaina por su grupo propil en su anillo piperidina y esta fromulado como un S – enantiomero Menor cardiotoxico

31. AMINOESTERES PROCAINA Se utilizó para infiltración y anestesia espinal Anestesia intravenosa 2 – CLOPROCAINA Anestesia subaracnoidea de inicio rápido y corta duración TETRACAINA Inicio lento y duración prolongada, subaracnoidea de tiempo prolongado

32. AMINOESTERES COCAINA Único de origen natural Tópico (oído , nariz y garganta) Vasoconstricción

33. Mezcla eutéctica de anestésicos locales Lidocaina y prilocaina al 2,5% EMLA Solo en superficie cutánea para analgesia dérmica

34. Anestésicos locales de liberación controlada Bupivacaina liposómica Liposomas se degradan y la bupivacaina se libera de manera lenta, con concentraciones plasmáticas que duran hasta 96h