ANESTESICOS LOCALES, FARMACOLOGÍA, TOXICIDAD

Anestésicos para uso farmacológico

1. ÍNDICE
INTRODUCCIÓN
APLICACIONES Y EFECTOS
VENTAJAS DE LA AN.REGIONAL
MECANISMO DEACCIÓN
Conducciónnerviosa
Bloqueo de los canales de Na+
Bloqueo nervioso
TIPOS
FARMACOLOGÍA
TOXICIDAD
Dosis máxima recomendada
Lugar deinyección
Paciente ycomorbilidad
Clínica
Profilaxis
Tratamiento
COADYUVANTES
OTROL AL
BIBLIOGRAFÍA

2. INTRODUCCIÓN
•Los anestésicos locales son bases débiles disueltas en medio ácido
formados por un anillo aromático lipofílico unido a un grupo amina hidrofílico
por medio de un éster oamida.
•La cocaína tópica se empleó como anestésico local en cirugía oftalmológica
en 1884 por Koller. La cardiotoxicidad producida por la bupivacaína en
gestantes aumento elinterés
por los efectos secundariosde
estos fármacos a partir delos
años70.

3. ÍNDICE
INTRODUCCIÓN
APLICACIONES Y EFECTOS
VENTAJAS DE LA AN.REGIONAL
MECANISMO DEACCIÓN
Conducciónnerviosa
Bloqueo de los canales de Na+
Bloqueo nervioso
TIPOS
FARMACOLOGÍA
TOXICIDAD
Dosis máxima recomendada
Lugar deinyección
Paciente ycomorbilidad
Clínica
Profilaxis
Tratamiento
COADYUVANTES
OTROL AL
BIBLIOGRAFÍA

4. APLICACIONESYEFECTOS
.
•Aplicaciones yefectos:
-Bloqueo nervioso: anestesia tópica yregional.
-Tto de síndromes de dolorneuropático.
-Antinflamatorio.
-Tto de arritmias cardiacas (efecto inotrópiconegativo).
-Disminución de la respuesta simpática durante laintubación.
-Vasoconstricción de lamucosa.
-Asma.
-Epilepsia(neuroprotector).
-Anticoagulante.

5. ÍNDICE
INTRODUCCIÓN
APLICACIONES YEFECTOS
VENTAJAS DE LA AN.REGIONAL
MECANISMO DEACCIÓN
Conducciónnerviosa
Bloqueo de los canales de Na+
Bloqueo nervioso
TIPOS
FARMACOLOGÍA
TOXICIDAD
Dosis máxima recomendada
Lugar deinyección
Paciente y comorbilidad
Clínica
Profilaxis
Tratamiento
COADYUVANTES
OTROL AL
BIBLIOGRAFÍA

6. VENTAJASDELAAN.REGIONAL
.
•↓ uso deopioides:
-↓inmunosupresión
↓infecciones
↓ recurrencianeoplásica
-↓ efectos secundarios (náuseas, vómitos,hiperalgesia)
•↓ uso anestesiageneral:
-↓empleo y combinación defármacos
↓ riesgo anafilaxia
↓ déficit neurológicopostanestésico
-↓ complicaciones inducción e intubación (alt. hemodinámicas,respiratorias…)
-Evaluación durante laintervención
•↓ dolor agudo postoperatorio:
-Movilización precoz (↓ tiempo de hospitalización y ↓ fen.tromboembólicos)
-↓ desarrollo vías de dolorcrónico

7. ÍNDICE
INTRODUCCIÓN
APLICACIONES YEFECTOS
VENTAJAS DE LA AN.REGIONAL
MECANISMO DEACCIÓN
Conducciónnerviosa
Bloqueo de los canales deNa+
Bloqueo nervioso
TIPOS
TOXICIDAD
Dosis máximarecomendada
Lugar de inyección
Paciente ycomorbilidad
Clínica
Profilaxis
Tratamiento
COADYUVANTES
OTROLAL
BIBLIOGRAFÍA

8. MECANISMODEACCIÓN
.
•Los AL bloquean diferentescanales:
-Canales deNa+:
También inhibidos por anest. Volátiles, ketamina, antidepresivos tricíclicos, inh.
de canales de Ca+2 ymeperidina
-Canales deCa+2:
Inotrópico negativo,cardiotoxicidad
-Canales de K+:
Arritmias porreentrada
-Conducto de potencial del receptor transitorio para vaniloide 1(TRPV1):
Antinflamatorio
-Rutas metabólicas eintracelulares.

9. Conducciónnerviosa
Gráfica de despolarización de lacélulanerviosa. Esquema de apertura de los canales de Na+
-La llegada del estímulo nervioso abre los canales de Na+ y K+ de la célulanerviosa.
-La entrada rápida de Na+ a la célula produce su despolarización (-90 a +30mV).
-Al igualarse las concentraciones intra/extrac. de Na (+30mV) se alcanza el periodo
refractario.
-El K+ sale de la célula lentamente desde el estímulo nervioso hasta el fin del potencial, su
carga negativiza la membrana (repolarización) y vuelta al estado dereposo.
-

10. BloqueodeloscanalesdeNa+
Imagen modificada del Morgan y Mikhail RD. Anesthesia. 5ª ed.2015
-El pKa del AL y el pH del medio modifican la cantidad de AL (base) nocargada.
-El AL no cargado atraviesa la mb.lipídica.
-Se protona dentro de la célula (AL+H+) y bloqueo los canales de Na+ en su caraintracelular.
-La apertura de los canales de Na+ permite el paso transcanal del AL cargado y nocargado
(estimulaciónfásica).

11. Bloqueonervioso
Fibra Velocidad de
conducción(ms)
Diámetro
(microm)
Función
Aα30-120 6-22 Motora
β Propiocepción,tacto
δ15-35 3-6 Tonomuscular
γ5-25 1-4 Dolor, frío, tacto
B <3 3-5 S.autonomo
C 0,7-1,3 0,3-1,3 S.autónomo
•Simpático > Dolor / Tacto > Propiocepción > Tacto y presión >Motor
•Bloqueo MIELINA >GROSOR
Tabla modificada del Miller RD. Anesthesia. 8ª ed.2015

12. ÍNDICE
INTRODUCCIÓN
APLICACIONES YEFECTOS
VENTAJAS DE LA AN.REGIONAL
MECANISMO DEACCIÓN
Conducciónnerviosa
Bloqueo de los canales de Na+
Bloqueo nervioso
TIPOS
FARMACOLOGÍA
TOXICIDAD
Dosis máximarecomendada
Lugar de inyección
Paciente ycomorbilidad
Clínica
Profilaxis
Tratamiento
COADYUVANTES
OTROL AL
BIBLIOGRAFÍA

13. TIPOS
•ÉSTERES:
-Cocaína, procaína, clorprocaína, benzocaína,tetracaína
-Metabolismo: Pseudocolinesterasasplasmáticas:
↓ toxicidad por ↓v/media (rápidamente metabolizadas)
Interferencia con succinil-colina oremifentanilo
-Anafilaxia por ác. Aminobenzoico (PABA) cruzadacon:
Entre AL tipoéster
Cremas (protectoras, cosméticas) tintes depelo…

14. TIPOS
•AMIDAS:
-Lidocaína, prilocaína, mepivacaína, bupivacína, ropivacaína,levobupivacaína
-Metabolismo hepático (P450):
V/media variable en función del fármaco(>toxicidad)
↑ toxicidad afectación función hepática
-Bajo riesgo deanafilaxia:
No reacción cruzada entre grupo amida
Conservantes conPABA

15. ÍNDICE
INTRODUCCIÓN
APLICACIONES YEFECTOS
VENTAJAS DE LA AN.REGIONAL
MECANISMO DEACCIÓN
Conducciónnerviosa
Bloqueo de los canales de Na+
Bloqueo nervioso
TIPOS
FARMACOLOGÍA
TOXICIDAD
Dosis máxima recomendada
Lugar deinyección
Paciente ycomorbilidad
Clínica
Profilaxis
Tratamiento
COADYUVANTES
OTROL AL
BIBLIOGRAFÍA

16. FARMACOLOGÍA
•Inicio deacción:
-Dosis: Es el factor más importante
-pKa: La proximidad con el pH aumenta la proporción de bases no cargadas y
facilita el paso a través de membranaslipídicas.
-pH: La acidosis ralentiza y disminuye el efecto de losAL.
•Potencia:
-Dosis: Es el factor más importante.
-Lipofilia: Aumenta el paso intracelular de AL e intensifica el bloqueo (>nº
canalesbloqueados).
•Duración:
-Dosis
-Unión a proteínas y lipofilia: > unión a tejidos, menoraclaramiento.
-VC y lugar de inyección: < flujo, menoraclaramiento.

17. ÍNDICE
INTRODUCCIÓN
APLICACIONES YEFECTOS
VENTAJAS DE LA AN.REGIONAL
MECANISMO DEACCIÓN
Conducciónnerviosa
Bloqueo de los canales de Na+
Bloqueo nervioso
TIPOS
FARMACOLOGÍA
TOXICIDAD
Dosis máxima recomendada
Lugar deinyección
Paciente ycomorbilidad
Clínica
Profilaxis
Tratamiento
COADYUVANTES
OTROL AL
BIBLIOGRAFÍA

18. TOXICIDAD
•Rara (0,01% de los procedimientos) ygrave.
•Absorciónsistémica
Inyección intravascular directa; lo másfrecuente
Absorción dosis extravascular
Dosis elevada + Lugar muy vascularizado + <Metabolización
•Factores que influyen en la toxicidad de losAL
Familia (ésteres < amida) y tipo de AL
Dosis delfármaco
Lugar de inyección
Paciente ycomorbilidad
•Clínica
Neurológica
Cardiovascular

19. Dosis máximarecomendada
Fármaco DosisMÁX
(mg)
ConVC
Lidocaína
350 mg (4mg/kg) 500 mg (7mg/kg)
Mepivacaína
Bupivacaína 175 mg (2mg/kg) 225 mg (2,5mg/kg)
Ropivacaína
200 mg (3mg/kg) 250 mg (3mg/kg)
Lebovupivacaína
Tabla modificada del Miller RD. Anesthesia. 8ª ed.2015

20. Lugar deinyección
•Absorción vascular yflujo:
Intravenoso > Traqueal > Intercostal > Paracervical>
Epidural > Braquial > Ciático >Subcutáneo

21. Paciente ycomorbilidad
•Factores que aumentan la fracción libre deAL:
-Daño hepático: Cirrosis, colestasissevera
-Insuficiencia cardiacacongestiva
-Edad: Ancianos (disfunción) y RN(inmadurez).
-Embarazo: Progesterona (más en el 1er trimestre) e ingurgitaciónvascular
-Acidosis metabólica orespiratoria:
< unión a proteínas, < paso transmembrana, > fijación a receptores bloqueados
Acidosis fetal: Aumenta captación por parte delfeto
Paso pulmonar ↓ toxicidad: Retirada de lacirculación
-Hipoproteinemia
-Otros fármacos: bases débiles y otrosAL.

22. Clínica
•Neurológica:
-Inhibición de vías inhibitorias GABA ( x NMADA, ↑glutamato), luego
inhibición de víasactivadoras.
-Clínica:
1.Alteración sensorial (entumecimiento peribucal, sabor metálico,
parestesia lingual, tinnitus, mareo, visión borrosa, acúfenos) con agitación,
nerviosismo, verborrea.
2.Espasmos musculares, temblores, convulsionestónico-clónicas
generalizadas.
3.Depresión generalizada del SNC, pérdida de conciencia y dep.
respiratoria.

23. Clínica
•Cardiológica:
-x3 dosis tóxica neurológica.
-Clínica:
1.Taquicardia, hipertensión.
2.Hipotensión, bradicardia, alteracionesECG:
Ensanchamiento QRS, arritmias de reentrada, taquicardia helicoidal, taquicardia yFV.
3.Parocardiaco.
-Bupivacaína es el AL de mayor cardiotoxicidad:
Poco margen dosis tóxica neurológica/cardiovascular
Difícilreversión
Poca respuesta a maniobras de RCP estándar
-Ropivacaína:
< potencia, > bloqueo diferencial, < toxicidad cardiovascular (< ef. inotróp. negativo) y
mejor respuesta a RCP.

24. Profilaxis
.
•Medidas que disminuyen el riesgo detoxicidad:
-Etiquetado demedicación.
-Nuevos ALracémicos.
-↓ y ajustardosis:
AL aislado y en mezcla de AL.
Lugar deinyección.
Comorbilidad y tipo depaciente.
-Dosis test: Inyección fraccionada de 3-5 ml de AL con VC y dejar pasarun
tiempocirulatorio.
-Adición devasoconstrictor.
-Control yvigilancia.
-Material RCPpreparado.
MEZCLA DEAL:
-La toxicidad ADITIVA.
-Ajustar porcentualmente.Ej:
20% dMr Bupivacaína + 80% dMrLidocaína

25. Tratamiento
•Sospecha de intoxicación porAL:
1PedirAYUDA
2Oxigenación yABC
3Dosis iniciales de anticonvulsivantes
4PrepararRCP
5Solicitar intralipid
•Crisis convulsiva:
1Anticonvulsivantes: Diazepam 0,1 mg/kgiv.
Otros fcos que ↑ umbral convulsivo: Lorazepam, midazolam otiopental
2BNM si persiste laconvulsión:
Succinil-colina (si intox. amidas) o BMND (si intox.éster)
3NO emplear propofol ni fenitoína (depresiónSNC)
4-Considerar intubación (Evitaracidosis)
5-Controlar progresión a clínicacardiovascular

26. Tratamiento
•Clínicacardiovascular:
1Manejo de la arritmia en función del tipo
2-Parada cardiacainicial:
-IniciarRCP.
-INTRALIPID:
Bolo de 1,5 ml/ kg, repetir hasta 5veces.
Iniciar perfusión lo más rápidamente posible a 0,25 ml/kg/min.
3Evitar:
Lidocaína, betabloqueantes, antagonistas del Calcio yvasopresina.
4Norecuperación:
-ContinuarRCP.
-Doblar dosis de perfusión de INTRALIPID hasta 0,5ml/kg/min.
-Considerar bypasscardioplumonar.

27. Tratamiento
•INTRALIPID:
-Emulsión lipídica.
-Tto toxicidad cardiovascular porAL:
Mepivacaína, lidocaína, bupivacaína, ropivacaína.
Unión y eliminación de AL en plasma y unido acanales.
-Mantener vigilancia hasta 12 horas por riesgo derecurrencia.
-Precauciónen:
Anemia, coagulopatía, hepatopatía, dislipemia ypancreatitis.
-Riesgos de la infusiónprolongada:
Efectos cardiovasculares (interacción) e inmunitariosdeletéreos.
-Riesgo anafilaxia cruzadacon:
Otras emulsioneslipídicas.
Sustancias que contengan aceite de soja, glicerol y fosfolípidos dehuevo.

28. ÍNDICE
INTRODUCCIÓN
APLICACIONES YEFECTOS
VENTAJAS DE LA AN.REGIONAL
MECANISMO DEACCIÓN
Conducciónnerviosa
Bloqueo de los canales de Na+
Bloqueo nervioso
TIPOS
FARMACOLOGÍA
TOXICIDAD
Dosis máxima recomendada
Lugar deinyección
Paciente ycomorbilidad
Clínica
Profilaxis
Tratamiento
COADYUVANTES
OTROL AL
BIBLIOGRAFÍA

29. COADYUVANTES
•Vasoconstrictores:
-VC:
↑ tiempo AL zona de inyección: ↑ profundidad y duración delbloqueo
↓ absorción sistémica: ↓ toxicidad
Dosistest
-Efecto analgésico leve propio (rc α2-adrenérgicos asta dorsal de laME).
-Potencia AL de corta duración(lidocaína).
-Precaución en zonas con vasculaturaterminal.
-Adrenalina:
Anestesia plexos y epidural 5 microg/ml (1:200.000)
Intradural 0,2-0,5mg

30. COADYUVANTES
•HCO3-:
-↑ pH del medio,↑ velocidad de inicio delbloqueo.
-AL disueltos en pH ácido: Bacteriostático y estabilidadquímica.
-Anestesiaplexos:
1 mEq HCO3-/ 10 mL de lidocaína, mepivacaína o clorprocaína.
0,1 mEq HCO3-/ 10 mL de bupivacaína (precipitación a pH >6,8)

31. COADYUVANTES
•Opioides:
-↑ duración y ↓ dosis de AL en anestesia delneuroeje:
Inhibición transmisión dolorosa por el asta dorsal de laME.
-Intradural:
Morfina:
Prolonga 12horas.
0,2-0,5mg
Fentanilo:
Comienza antes y es más seguro que lamorfina.
10-25mcg
-Epidural: 10-20% del fco atraviesa duramadre (↑ absorción sistémica > ef.Adversos)
Morfina: 2 a 5mg
Fentanilo: 50 a 100mcg
-B. plexos e intraarticular: Controvertido (rc. opioides terminacionesaxonales?)
-Efectos secundarios: Naúseas, vómitos, prurito, retención urinaria,
hiperalgesia…
MORFINAINTRATECAL
-I. Respiratoria (difusióncefálica)
-Daño neurológico (degeneración
neuronas médula ventral > en
isquemia ytorácica).

32. COADYUVANTES
•Corticoides:
-↓ síntesis de PG (inhibición COX 1 y 2) espinal y ↓ NTexcitatorios.
-Preparados Depot mayorduración.
-Epidural y bloqueo de plexo nervioso: 5 a 10mg
-No emplearintradural:
Riesgo de síndrome transitorio de caudaequina
↑ tolerancia amorfina
•Agonistas α2adrenérgicos:
-Analgesia, sedación y ansiólisis, sin depresión respiratoria.
-Inhibición simpática: hipotensión, bradicardia ybloqueo.
-Clonidina:
Agonistaparcial
Epidural: 5-10 mcg/ Kg bolo, 20-50 mcg/h infusión
Intradural: 150-450mcg.
-Dexmedetomidina: Más selectiva que la clonidina pero menorexperiencia.

33. ÍNDICE
INTRODUCCIÓN
APLICACIONES YEFECTOS
VENTAJAS DE LA AN.REGIONAL
MECANISMO DEACCIÓN
Conducciónnerviosa
Bloqueo de los canales de Na+
Bloqueo nervioso
TIPOS
FARMACOLOGÍA
TOXICIDAD
Dosis máxima recomendada
Lugar deinyección
Paciente ycomorbilidad
Clínica
Profilaxis
Tratamiento
COADYUVANTES
OTROL AL
BIBLIOGRAFÍA

34. OTROSAL
•Prilocaína:
-Similar a lidocaína (↓ potencia, ↑ velocidad deacción)
-EMLA y bloqueo deBier.
-Metahemoglobinemia:
Cianosis por oxidación de la Hb por o-toluidina
Mayor riesgo enRN
Tto: Azul demetileno
-↓TOXICIDAD (gran extracción pulmonar) y ↓DURACIÓN:
ANESTESIA INTRADURAL ENCMA
•Clorprocaína:
-Éster: ↓TOXICIDAD (↑ metabolismo plasmático) con ↑DOSIS(10mg/kg):
ANESTÉSICO DE RESCATE PARA EPIDURALES CON DOLOR Y ALTA DOSIS DE ALAMIDA
-Neurotoxicidad intratecal por conservantes en el pasado (fórmulaslibres)

35. ÍNDICE
INTRODUCCIÓN
APLICACIONES YEFECTOS
VENTAJAS DE LA AN.REGIONAL
MECANISMO DEACCIÓN
Conducciónnerviosa
Bloqueo de los canales de Na+
Bloqueo nervioso
TIPOS
FARMACOLOGÍA
TOXICIDAD
Dosis máxima recomendada
Lugar deinyección
Paciente ycomorbilidad
Clínica
Profilaxis
Tratamiento
COADYUVANTES
OTROL AL
BIBLIOGRAFÍA

36. BIBLIOGRAFÍA
LIBROSCONSULTADOS:
•Miller. Anesthesia. Ronald D. Miller. Capítulo 36, 8ª edición, Ed.Elsevier.
•Procedimientos en anestesia del Massachussets General Hospital. Levine, Allain,
Dunn, Kwo, Rosow. Capítulos 15-17, páginas 208-269, 8ª edición, Ed.Panamericana.
•Anestesiología clínica de Morgan y Mikhail. Capítulo 16-17, páginas 235-259, cap.
44-46, páginas. 809-900. 5ª edición, Ed. Manual moderno.
•Anestesia: Fundamentos y manejo clínico. C. Tornero Tornero. Capítulo 23, páginas
294-302; Sección VI, páginas 532-629. 1ª edición. Ed.Panamericana.

37. BIBLIOGRAFÍA
ARTÍCULOS CONSULTADOS:
•Local anesthesic agents. Malachy O Columnd. Anesthesia and intensive care medicina15:2.
•Regional anesthesia-analgesia. Benjamin A. et al. Anesthesiology Clinics, 2014-12-01. Vol. 32,
núm 4, pag841-851.
•Analgesia regional en paciente crítico postquirúrgico. S.Moliner Velázquez et al. REDAR, 2017-
03-01. Vol. 64, Num 3, Pag144-156
•Intoxicación aguda por anestésicos locales. Carta al director. REDAR. 2016;63(1);58-60
•Toxicidad de los anestésicos locales. Prevención y tratamiento. Errando C.L, et al. REDAR.
2013: 60 (Supl 1):65-72.
•¿Por qué utilizar los bloqueos nerviosos periféricos en cirugía ortopédica? Gómez-Ríos M.A. ,
REDAR, 2017-04-01, Vol. 64, Num. 4, Pag.181-184.
•Local anesthetic ans antiepilectic drug access and binding to a bacterial voltage.gated sodium
channel. Boiteus C. et al. P.N.A.S. U.S.A 2014; 11 (36);13057-62