Anomalías de la placenta, cordón, membras y líquido amniótico begoña

Anomalías de la placenta, cordón umbilical, membranas y líquido amniótico
Begoña Moreno Dueñas R-1 Matrona

1. Anomalías de la placenta, cordón umbilical, membranas y líquido amniótico Begoña Moreno Dueñas R1 Enf . Obstétrico- Ginecológica (HUVR) Tutor: Alfonso de la Corte

2. Indice Objetivos Anomalías de la placenta Anomalías del cordón umbilical Anomalías de las membranas Anomalías del líquido amniótico Caso clínico Bibliografía

3. Objetivos Conocer la variedad de alteraciones que se pueden producir en la formaci ó n de la placenta, cord ó n umbilical, membranas fetales y líquido amniótico. Analizar la conducta a seguir ante la aparici ó n de dichas alteraciones. Adquirir conocimientos para identificar signos de alarma y/o urgencia que conlleven la derivaci ó n y colaboraci ó n con otros profesionales del equipo asistencial.

4. Placenta Anomalías de la placenta Peso y Tamaño Forma Implantación anormal Implantación en lugar no habitual Malformaciones Trastornos circulatorios Tumores placentarios

5. Placenta: Anomalías de peso y tamaño ˃ 650 gr. Diabetes Mellitus Sífilis Isoinmunización Rh Eritroblastosis fetal Anemia fetal crónica Síndrome de transfusión entre gemelos ˂ 350 gr. Hipertensión materna CIR Infecciones intraamnióticas Anomalías cromosómicas

6. Placenta: Anomalías de la forma Placentas múltiples con feto único Bilobulada o bipartita - Dos discos independientes de tamaño similar -El cordón se implanta entre ambos lóbulos Multilobuladas - Son raras

7. Placenta succenturiata Lóbulo principal + Lóbulos accesorios (cotiledones aberrantes) unidos por vasos fetales Placenta espuria : Si los vasos no existen Retención inadvertida de los lóbulos Hemorragia Extracción manual del lóbulo Placenta: Anomalías de la forma

8. Placenta membranácea Las vellosidades ocupan gran parte de las membranas fetales Placenta en anillo Cesárea ↑ Hemorragia pre y postparto ↑ CIR Placenta: Anomalías de la forma Placenta fenestrada No existe la porción central de la placenta (falta el tejido velloso) Placa coriónica intacta

9. Implantación anormal de la placenta Placentas previas Inserción en zonas de cicatrices o miomas submucosos submucosos 1/2000-11000 partos Acretismo placentario de forma parcial Diagnóstico en el alumbramiento Tto : Extracción manual y/o legrado Histerectomía

10. Implantación en lugar no habitual: Placenta Previa 1/200 gestaciones 20% hemorragias tercer trimestre ↑ morbimortalidad materno fetal Hemorragia genital Abdomen blando e indoloro Tacto vaginal Espéculo: Origen interno Ecografía

11. Implantación en lugar no habitual: Placenta Previa Manejo hospitalario durante la gestación: Reposo absoluto Evitar tactos vaginales innecesarios Controles analíticos Control bienestar fetal Tto APP  Maduración pulmonar Hemorragia masiva Manejo del parto: PP sintomática y tto conservador Fin gestación (semana 37) PP asintomática Oclusiva No oclusiva Cesárea Esperar inicio de parto (37 sem ) y decidir la vía

12. Malformaciones placentarias Placentación extracoriónica : Tejido placentario no cubierto por las membranas ovulares. P. circunmarginada P. circunvalada Calcificaciones: Depósitos de sales cálcicas. ↑ en la gestación a término. Clasificación de la madurez placentaria de Granum . Quistes placentarios: De contenido seroso. Asientan en las proximidades del cordón. No significado patológico.

13. Otros trastornos placentarios Infartos: Frecuentes, se observan en placentas a término. Causas: - Cambios del trofoblasto por la edad - Alteraciones de la circulación uteroplacentaria ( enf . hipertensiva , coagulopatías …). Corioangioma : Única tumoración benigna. 1%. Más frecuentes en el lado fetal. Tumores metastásicos : Raros; melanoma maligno.

14. Cordón umbilical Dimensión del cordón Torsión del cordón Nudos del cordón Desplazamientos del cordón Anomalías en la inserción Anomalías vasculares Tumores Anomalías del cordón umbilical

15. Anomalías de la dimensión del cordón Anomalías del diámetro Diámetro ˂ 1cm “cordón delgado” Exceso de longitud ˃ 60-80 cm Delgado y escaso espesor gelatina de Wharton Prolapso de cordón Nudos / circulares Sufrimiento fetal Acortamiento ˂ 30-40 cm Real/ accidental Dificulta descenso de la presentación Interfiere el intercambio gaseoso Líquido amniótico Movilidad

16. Nudos del cordón umbilical Falsos Verdaderos 1% partos Causas: Movimientos fetales Exceso líquido amniótico Longitud excesiva cordón Anomalías de frecuencia cardiaca durante el trabajo de parto ↑ riesgo durante el expulsivo el estiramiento del cordón puede apretar el nudo

17. Torsión del cordón umbilical ↑ Del número de espiras o vueltas fisiológicas A veces en una zona por reducción de la gelatina de Wharton Reducción de la luz vascular Hipoxia o muerte fetal

18. Desplazamientos del cordón umbilical: Alrededor del feto Circular En tirante o bandolera 20-30% partos Embarazo Escasa Consecuencias Parto Similar a cordón corto Compresión Estiramiento Diagnóstico prenatal (34 semanas) Hipoxia Cardiotocografía basal/ Ecografía Doppler color Anomalías ritmo cardiaco fetal

19. Hidramnios Desplazamientos del cordón umbilical: Por delante del feto. Prolapso de cordón PROCIDENCIA PROCÚBITO LATEROCIDENCIA 0,2% partos a término 7% partos pretérmino 9% partos gemelares Prematuridad Embarazos múltiples Cordón largo Amniorrexis artificial Tumores previos Presentaciones anómalas Compresión Hipoxia fetal aguda Mortalidad 30-50%

20. Desplazamientos del cordón umbilical: Por delante del feto. Prolapso de cordón Diagnóstico: TV : Cuerpo blando y pulsátil o visualización del propio cordón RCTG : Patrón de desaceleraciones variables / Bradicardia mantenida ECO : Diagnóstico de confirmación Actuación: Posición de Trendelemburg o de Sims Tacto vaginal O₂ Tocólisis ( Ritodrine o Atosibán ) Cuidados al realizar la amniorrexis artificial: -Comprobar no existencia de procúbito de cordón -Realizarla en ausencia de contracción -Control de la salida de líquido amniótico y la FCF

21. Anomalías en la inserción del cordón umbilical Inserción velamentosa Inserción en las membranas Llega a la placenta sin gelatina protectora 1 % Placenta previa Gestaciones múltiples Vasa Praevia Hemorragia Anemia fetal aguda Muerte Ecografía Doppler Diagnóstico Amnioscopia Tacto vaginal durante el parto Inserción marginal Placenta en raqueta o de Battledore 2-6% placentas a término Inserción bifurcada Inserción en lugar normal Los vasos pierden la gelatina de Wharton Compresión, torsión y trombosis

22. Anomalías vasculares del cordón umbilical Arteria umbilical única Malformación más frecuente . 0,7-1 % Causas: Fusión precoz de las dos arterias, hipoplasia o agenesia de una arteria Asociación con: Inserciones velamentosa y marginal del cordón, CIR, parto pretérmino y anomalías congénitas Marcador menor de cromosomopatías Revisión del cordón tras el Diagnóstico prenatal ecográfico alumbramiento Hematoma Sangre de origen venoso dentro de la gelatina de Wharton Trombosis Estenosis Dilatación vascular Várice venosa umbilical Aneurisma de la arteria umbilical

23. Quistes : De contenido mucoso, rodeados por epitelio. Pseudoquistes : Espesamiento del amnios o degeneración de la gelatina de Wharton . Tumores sólidos : Raros. Angiomas, teratomas. Tumores del cordón umbilical

24. Membranas fetales Anomalías de las membranas fetales Corioamnionitis Rotura prematura de membranas (RPM) Tinción meconial Amnios nodoso Bridas amnióticas Embarazo extramembranáceo

25. 5-10 % gest . a término/ pretérmino 10-40 % partos pretérmino Más frecuente en RPM Corioamnionitis Periodo de latencia prolongado desde RM ( ˃12h) Oligoamnios Maniobras diagnósticas o terapeúticas Trabajo de parto prolongado Edad gestacional ↑ Incidencia Vías de entrada: Ascendente Hematógena Retrógrada Iatrogénica Corioamnionitis subclínica Corioamnionitis histológica Corioamnionitis clínica Micoplasmas genitales: U. ueralyticum Aerobios gram +: S. agalactiae Aerobios gram - : E. coli Anaerobios: Bacteroides

26. Corioamnionitis Diagnóstico C. clínicos y analíticos: Fiebre ˃ 38ºC Irritabilidad uterina Flujo maloliente Taquicardia materna o fetal Leucocitosis materna Proteina C react . ˃ 20 mg/L Datos LA: Bioquímicos (leucocitos, glucosa ˂ 5 mg/ dL ) Microbiológicos Complicaciones Prematuridad RPM Morbilidad neonatal Apgar más bajo Sepsis Bajo peso Enterocolitis necrotizante Distrés respiratorio- displasia broncopulmonar Neurotoxicidad Atonía uterina Abscesos pélvicos Tromboflebitis pelviana séptica Endometritis Tromboembolismos

27. Corioamnionitis Tratamiento Antibioterapia de amplio espectro Si tº de latencia ˂ 12h Parto vaginal ˃ 12h Cesárea Frecuencia: Cada 4 horas en condiciones normales Antes de 4 horas si progreso lento del parto Tras amniorrexis artificial Antes analgesia epidural Tras RCTG patológico sin causa aparente Si deseos de empujar En condiciones de asepsia Tacto vaginal

28. 12-20% Otras anomalías de las membranas AGUAS TEÑIDAS DE MECONIO SPBF Observación del líquido meconial (marrón-verdoso) Compresión cabeza fetal/ cordón umbilical Acidosis fetal Patrones poco tranquilizadores de la FCF  Apgar Tinción meconial Si Apgar  Aspiración y cuidados habituales Si Apgar  Intubación para aspiración traqueal En paritorio:

29. Otras anomalías de las membranas Amnios nodoso Formaciones sólidas, duras, grisáceas Cúmulos de células epiteliales Oligoamnios prolongado e intenso Bridas amnióticas Cordones o bandas de colágeno Constricción anular de miembros Amputaciones Embarazo extramembranáceo Rotura muy precoz de membranas Desarrollo del feto fuera del amnios

30. Líquido Amniótico Anomalías del líquido amniótico Oligoamnios Polihidramnios

31. ILA ˂ 5cm. CVM: 2-3 cm . Oligoamnios 3-5% gestaciones Asociación con nº cesáreas (RPBF)  Apgar (5 min) Insuf . Placentaria (CIR) Transfusión fetofetal RPM EPRO Malformaciones (renales) Alteraciones cromosómicas Muerte fetal Hipertensión, preeclampsia ↑ α -feto proteina (2ºT) Compresión cordón meconio Hipoplasia pulmonar (16-28 sem ) Adherencias Depresión neonatal SF crónico Muerte Distocias partos ↑ cesáreas Complicaciones

32. Oligoamnios Ecografía ↓ altura fondo uterino ↓ movimientos fetales Sospechar si Diagnóstico Conducta Obstétrica Descartar malformaciones fetales (renales) Valorar estado fetal Si compromiso fetal Fin gestación Maduración pulmonar Parto vaginal si patrón FCF tranquilizador Amnioinfusión Infusión amniótica profiláctica y terapeútica si: desaceleraciones de la FCF meconio espeso en LA ↓ cesáreas

33. Polihidramnios ˃ 2000 ml. ILA ˃ 24 cm. CVM: 8-16 cm. Incidencia : 1-3% ↑ cesáreas por asociación con macroso mía Idiopático (65%) Diabetes Mellitus Gestaciones Múltiples Malformaciones fetales: SNC : anencefalia GI: atresia esofágica, duodenal CV Genitourinarias P. Agudo: Dolor Disnea Cianosis APP ↑ Tamaño útero Palpación fetal difícil ↓ Intensidad tonos cardiacos P. Crónico: Ortopnea Edemas Naúseas Vómitos Clínica:

34. Parto prematuro RPM y prolapso cordón umbilical Presentaciones anómalas DPPNI Distocias dinámicas Atonía uterina y hemorragia postparto Complicaciones Polihidramnios Diagnóstico Clínica Ecografía Descartar malformaciones fetales (SNC y aparato digestivo) Tratamiento causa etiológica (si posibilidad) Prevención parto pretérmino Indometacina (antes de 32 semanas) Amniodrenaje Conducta Obstétrica:

35. Caso Clínico MOTIVO DE CONSULTA: Gestación espontánea, gemelar MONOCORIAL BIAMNIÓTICA, de 25+5 semanas de amenorrea en seguimiento por la Unidad de Medicina Fetal por “gestación monocorial complicada con polihidramnios sin criterios de transfusión feto-fetal”. En las últimas 48 horas el polidramnios ha ido en aumento y se ha comprobado el acortamiento cervical, por lo que se decide el amniodrenaje urgente. ANTECEDENTES: Familiares: Madre HPT, abuela gestación gemelar . Personales: No refiere. NAMC. No hábitos tóxicos. ANAMNESIS: 28 años Grupo: O Rh negativo G₂ P₁ FUR: 05/05/12 FPP: 09/02/13 Gestación bien tolerada salvo S. Lumbociático . Cribado: Negativo

36. ECO 20: Sin hallazgos Analítica Primer Trim : Hb : 13,2 gr/L, Serología ( Tox , Lues ; Hep B, VIH): Negativo, Rub : Idad . CURSO CLÍNICO: 01/11/12 8:50 h: Ingresa para amniodrenaje . Se realiza un RCTG. 9:50 h: Se procede al amniodrenaje , extrayendo 500cc y 1270cc en dos punciones consecutivas. En quirófano se inicia profilaxis ATB ( Cefazolina 2 gr ) NO precisa gammaglobulina anti D , ya que ha sido administrada la profilaxis Caso Clínico

37. Caso Clínico 11:30 h. Tras el amniodrenaje la paciente empieza con dinámica uterina regular, expulsando líquido abundante por la vagina. La dinámica no cede tras la administración de Nifedipino de 20 mg. EXPLORACIÓN: ECO TV: 8 mm cérvix ECO ABD: Fetos LF y MF+, ambos en cefálica. JUICIO CLÍNICO: RPM y APP en gestación gemelar de 25+5 semanas complicada con polihidramnios . PLAN DE ACTUACIÓN: Monitorización continua Administración de Celestone (dosis de recuerdo) Antibioterapia IV según protocolo ( Ampicilina 2gr/6h y Eritromicina 250mg/6h) Neuroprofilaxis con Sulfato de Mg (6gr. dosis de carga y 2gr/h dosis de mantenimiento) Frenación con Atosibán 0,9ml durante 1 min bolo IV. y perfusión continua 24 ml/h durante 3 horas). Se cursa: hemograma, coagulación, BQ con PCR, urocultivo y cultivo vagino -rectal.

38. Caso Clínico 24/10/12 Se realiza amniodrenaje , con buena evolución tras el mismo, sin percibir dinámica uterina. Se administra Gammaglobulina anti D, 300 micgr IM. y profilaxis ATB 25/10/12 Doppler de AU normal en ambos fetos. CVM de LA: En torno a 10. No existe acortamiento cervical. 26/10/12 24+6 semanas de amnorrea . Discordancia de LA (CVM 12) y (CVM 4) respectivamente. Ambas vejigas presentes. Biometría fetal acorde a edad gestacional . Discordancia de ambos fetos de 12%. Alta manteniendo tratamiento: Reposo relativo, dieta normal, Nifedipino 20 mg/8h oral, Clexane 40mg. SC. Se cita el 29/10/12. En días anteriores…

39. Caso Clínico 02/11/12 Continua estable, refiere algo de hidrorrea . Reposo físico. Se mantiene el tratamiento con Atosibán y vigilancia. Completada maduración pulmonar, se indica dosis semanal de Celestone de recuerdo . 03/11/12 Hemograma y PCR dentro de los parámetros normales. Se añade al tratamiento Nifedipino 20 mg/8h . Se solicita hemograma y PCR diaria. 04/11/12 Hoy 26 semanas de amenorrea. No dinámica uterina percibida por la paciente. Abdomen blando y depresible , no dolor a la palpación del fondo uterino. Leve hidrorrea . Con tratamiento antibiótico profiláctico por vía oral y Nifedipino 20 mg/8h . 05/11/12 ECO ABD: Gestación monocorial biamniótica evolutiva, movilidad global y segmentaria normal en ambos fetos . Biometría de ambos concordante con edad gestacional . Longitud cervical: 6-8mm. Oligoamnios . Se continua con el mismo tratamiento. En reposo absoluto. Cursar hemograma y PCR para el 07/11/12. Evitar en lo posible los tactos vaginales .

40. Bibliografía Bajo Arenas JM, Melchor Marcos JC, Mercé LT. Fundamentos de Obstetricia (SEGO). Madrid; 2007. Usandizaga Beguiristáin JA, de la Fuente Pérez P. Obstetricia y Ginecología. 4ª ed. Madrid: Marbán ; 2011. González-Merlo J,del Sol JR. Obstetricia. 4ª ed. Barcelona: Masson ; 1992. Gary Cunninghan F et al. Obstetricia de Williams. 23ª ed. México DF: Mc Graw Hill Interamericana; 2010. Rigol Ricardo O. Obstetricia y Ginecología. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2004. Guía de Práctica Clínica sobre la Atención al Parto Normal. 1ª ed. Vitoria- Gastéiz : Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco; 2010. Recomendaciones sobre la Asistencia al Parto. Documentos de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. SEGO; 2007. Disponible en http://www.prosego.es . Corioamnionitis clínica. Protocols Medicina Fetal i Perinatal. Servei de Medicina Maternofetal . ICGON. Hospital Clínic de Barcelona; 2008. Disponible en http://www.medicinafetalbarcelona.org/clinica/protocolos_es.html .

41. Muchas gracias…