Antibioticoterapia inf. abdominais

Aula congresso de medicina tropical, inf, intraabdominais

1. Infecções intra-
abdominais
Renato S. Grinbaum
CCIH do Hospital da 
Beneficência Portuguesa de São 
Paulo

2. QUADRO CLINICO
Febre baixa
Constipação
Dor abdominal em flanco esquerdo
Distensão abdominal
Discreta leucocitose e linfopenia

3. Caso clínico I
Paciente com diagnóstico de diverticulite, 
acompanhada de abscesso peridiverticular
I
Tratamento cirúrgico (Não pergunte muito 
para o infectologista!)

4. História prévia  I
Duas vezes no PS por disúria nos últimos 
três meses
I
Foi receitada ciprofloxacina nas duas 
vezes 
I
Paciente diabética
I
Sem admissões recentes

5. Questão Infecções intra-abdominais são todas 
iguais?
1.
Sim
2.
Não
3.
Sei lá, pergunte para o cirurgião

6. Os Cinco Principais Tipos de 
IIACs
Peritonite
Infecções do
trato biliar
Abcessos intra-
abdominais
Diverticulite
Apendicite

7. Jejuno Íleo distal
Enterobactérias 10
2
10
3,5
-10
6,3
Bacteroides sp. 0 10
3,1
-10
8,8
Estreptococos 10
2
-10
4,2
10
2
-10
6,3
Lactobacilos <10
2
10
3
-10
4
Anaeróbios gram-positivos <10
2
10
2
-10
3
Heemken R & Hau T - Upper gastrointestinal surgery and the appendix.
Eur J Surg 1996 (Suppl 576): 61-62.
Bacteriologia do intestino

8. Peritonites
Primária
Secundária
Pós-operatória
Traumatismo
Perfuração
Diálise
Terciária
Pós-operatório
Super-infecção

9. Clinical Infectious Diseases 2002; 35:62–8
NC
16-38%
Perfuração 
de sigmóide
10%0,6-1,8%17%2-14%Letalidade no idoso
NC
Colangite
0,8-4,4%
Colecistite
6%
Diverticulite
NC
Apendicite
Letalidade no 
jovem
Situação

10. Fatores de risco clínicos para predição de falha de  
controle da fonte no tratamento da IIA
F
Atraso na intervenção inicial (>24 h)
F
Gravidade (APACHE II > 15)
F
Idade avançada
F
Comorbidade/grau da disfunção de órgãos
F
Hipoalbuminemia
F
Desnutrição
F
Grau do envolvimento peritoneal/peritonite difusa
F
Impossibilidade de controle completo da fonte
F
Presença de neoplasia
Solomkin -Clinical Infectious Diseases 2010; 50:133–64

11. Tratamento de abscessos sem drenagem 
cirúrgica
Fator de risco OR Valor de p
Tamanho >
5cm 37,7(2,1-691) ,0003
> 1 agente 5,18(1,54-17,5) ,014
Presença de gram(-) 3,39(1,3-8,77) ,022
Bamberger – Clin Infect Dis 1996; 23(3): 592-603

12. Tratamento cirúrgico J
Tratamento cirúrgico pode ser suficiente, 
quando não existem sinais sistêmicos J
Procedimentos indicados
o
Descompressão do cólon
o
Fechamento de perfurações e excisão de segmento 
doente o
Drenagem de qualquer coleção
Johnson et al. - Clin Infect Dis 1997; 24(6): 1035

13. Imagem I
Exames de imagem para investigação são 
desnecessários quando intervenção 
imediata será realizada ou sinais de 
peritonite difusa (B-III).
I
Em adultos que não sofrerão laparotomia
imediata, tomografia computadorizada 
(CT) é a modalidade de imagem de 
escolha para determinas a presença de 
uma infecção intra-abdominal e sua 
fonte(A-II).
Solomkin -Clinical Infectious Diseases 2010; 50:133–64

14. Questão Coletar culturas? 1.
Sim
2.
Não
3.
Só quando tiver infecção

15. Coleta de culturas J
Hemoculturas não fornecem informações 
adicionais e não devem ser coletadas 
rotineiramente (B-III).
J
Se o paciente está toxemiado ou 
clinicamente instável, hemoculturas são 
indicadas para 
ajudar a determinar o 
tempo de antibioticoterapia
(B-III).
J
Para infecções adquiridas na comunidade, 
não há benefício na coleta de material 
para gram(C-III).
Solomkin -Clinical Infectious Diseases 2010; 50:133–64

16. Clinical Infectious Diseases 2001; 33:1513–9

17. Clinical specimen
Micro-organism Abscess Appendicitis Diverticulitis Peritonitis Biliary tract Pancreatitis
Staphylococcus17  2  5  9  6  4 
E coli15  2  5  6  7  1 
Candida82  4 
Streptococcus5  5  1  1 
Proteusspecies 7  1  2  1  2
Enterococcus5 23 
Klebsiella1  23  3 
Morganella15 
Enterobacter3 2 
Pseudomonas 11  2
Micrococcus1 
Acinetobacter1 
Aerococcus1 
Citrobacter1 
Corynebacterium1 1 
Gemella1 
Total  64  13  21  27  21  13 
Santos - AJIC 2003; 31(3): 135

18. Clinical Infectious Diseases 2002; 35(Suppl 1):S112–8

19. Pergunta: Qual esquema da sua 
preferência?
1.
Ciprofloxacina + metronidazol
2.
Amicacina + metronidazol
3.
Ceftriaxona + metronidazol
4.
Ertapenem
5.
Piperacilina-tazobactam
6.
Imipenem

20. Solomkin -Clinical Infectious Diseases 2010; 50:133–64
Guia IDSA

21. Dúvidas I
Cobrir enterococos sempre?

22. Enterococoem peritonite Presente em 42/200 casos (21%)
Em apendicite perfurada não houve nenhum isolamento
Sitges-Serra - Br J Surg 2002; 89(3): 361
11
50
23
0
20
40
60
% com Enterococo identificado
Comunitária Hospitalar Abscesso (C/H)
Tipo da infecção

23. Papel do Enterococo
a
Presente em 20% das infecções polimicrobianas
a
Terapêutica seletiva para E. colie B. fragilis: 
sucesso, com redução da contagem de colônias de 
enterococos
a
Modelos em cobaias: enterococo propicia 
formação do abscesso, bacteremia e perda de peso a
Relatos de abscessos secundários, quando falta 
terapêutica específica
F
O tratamento do enterococo é preferido nas 
situações de risco
Johnson et al. - Clin Infect Dis 1997; 24(6): 1035

24. A gravidade da doença interfere na 
escolha do antibiótico?
1.
Sempre
2.
Não
3.
Só não uso uns poucos de baixa potência

25. Cefepime/metronidazol Cefepime/metronidazol
x x 
imipenem imipenem
--
cilastatina cilastatina
Apache  Apache 
éé
o o 
preditor preditor
de  de  
falha falha
0
10
20
30
40
50
60
0-4 (N=55) 5-9 (N=88) 10-14 (N=44) 15-19 (N=16) > 19 (N=14)
% falhas
Barie Barie
et al. Arch  et al. Arch 
SurgSurg
1997;132:1294 1997;132:1294
--
13021302
N=217 N=217

26. Ensaios Ensaios
cIAIcIAI
Apache  Apache 
mm
éé
diodio
baixo baixo
J
Ertapenem
o
Solomkin et al.  NR
o
Namias et al.  7
J
Tigeciclina
o
Ellis-Grosse et al.  6
J
Moxifloxacina
o
Malangoni et al.  6
Esquemas diferentes para tratamento da infecção grave ••
pouca pouca
evidência evidência
parapara
infec infec
çç
ãoão
grave? grave?
••
Hipervaloriza Hipervaloriza
çç
ãoão
do do 
papel papel
dada
Pseudomonas  Pseudomonas 
aeruginosa aeruginosa
??

27. Quando cobrir Pseudomonas? 1.
Sempre que crescer na cultura
2.
Nas infecções graves hospitalares
3.
Em todos os pacientes
4.
Nos mais feinhos

28. Clinical Infectious Diseases 2001; 33:1513–9

29. Risk Factors for 
P. aeruginosa 
Noted in Guidelines for Intraabdominal
Infections*
J
Intraabdominal Infections 
(Clin Infect Dis 
2003;37:997-1005)
o
Postoperative infections
o
Communities with “inexplicably high”P. 
aeruginosa rates in intraabdominal infections 
(Surg Gynecol Obstet1985;161:303–307)
*Comment in the guidelines of the Surgical Infectio n Society (SIS):
“. . . resistant gram-negative organisms such as Pseudomonas sp. are more commonly encountered in
higher-risk patients” (Mazuski JE et al Surg Infect 2002;3:175–233)

30. Multidrug-Resistant  P. aeruginosa  Linked to Overuse of Traditional 
Antibiotics with Antipseudomonal Activity
J
Caso controle (2 anos (N=2613) Paris, França
o
Uso prolongado de drogas anti-pseudomonas 
(Ciprofloxacina!)
J
Maior emergência de P. aeruginosa MDR
o
Sugestão: evitar drogas com ação anti-pseudomonas
ParamythiotouE et al. ClinInfect Dis2004;38:670–677

31. Para cobrir bactérias resistentes I
Faça somente duas perguntas
1.
Paciente usou antibiótico de amplo 
espectro recentemente?
2.
Paciente esteve internado, ou em 
cuidados invasivos de saúde 
recentemente?

32. Questão  Quanto tempo tratar? 1.
14 dias
2.
28 dias, para ficar bastante tempo no 
hospital
3.
Até que o cirurgião nos separe

33. Proposta para duração da antibioticoterapia
Saadia R & Lipman J - Antibiotics and the gut. Eur J Surg 1 996 (Suppl 576): 39-41. Grupo Exemplo Duração 1
. Contaminação precoce Trauma de cólon, Dose única
(<12-24h) úlcera perfurada
2.
Inflamação focal Gangrena localizada, Dose única
sem perfuração apendicite, colecistite 3
. Inflamação regional Colecistite ou flegmão Poucos dias
extensa sem pus por apendicite graves
4.
Supuração local Abscesso diverticular Sem ATB após
ou do apêndice Deixar aberto
Dreno
5.
Peritonite purulenta Peritonite severa Falha após uma
generalizada pós-operatória semana indica
investigação

34. Antibioticoterapiacurta estudada em várias 
situações Exemplos
I
Apendicite não complicada
n
Dose única -Mui – ANZ Journal of Surgery. 75(6):425-
428, June 2005.
I
Apendicite complicada
n
Afebril, <3% bastões -Hoelzer – PDIJ 18(11), 1999: 
979-982
I
Peritonite e infecções graves
-Schein Br J 
Surg 1994; 81: 989-991.

35. Obrigado!
[email protected]