Antidepresivos más usados en psiquiatria

Presentación sobre los antidepresivos más usados en psiquiatria. Abarca una descripción general desde el mecanismo de acción, caracteristicas generales, clasificación, principales eventos adversos. Describe además el uso de terapia de electrochoque como alternativa para aquellos casos refractarios al manejo médico

1. Hernan Bacilio ANCHIRAICO HUAROC MÉDICO PSIQUIATRA Y PSICOTERAPEUTA Asistente Unidad De Psiquiatría Hospital Nacional Ramiro Priale Priale – Essalud y Clínica Cayetano Heredia e-mail: [email protected] ANTIDEPRESIVOS

2. Clases de antidepresivos 1.- Inhibidores de la monoaminoxidasa ( IMAOs ). 2.- Antidepresivos tricíclicos ( ADTs ). 3.- Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina ( ISRSs ). 4.- Inhibidores de la recaptación de serotonina- norepinefrina ( IRSNs ). 5.- Inhibidores de la recaptación de norepinefrina -dopamina ( IRNDs ). 6.- Inhibidores selectivos de la recaptación de norepinefrina ( ISRNs ). 7.- Mirtazapina y Antagonistas Alfa 2. 8.- Antagonistas e inhibidores de la recaptación de serotonina ( AIRSs ).

3. FARMACODINAMICA

4. Antidepresivos: la 1ra generaci ó n Clase Ejemplo Modo de acción Eficacia CV efectos Tóxicos en sobredosis ATCs imipramina amitriptilina Recaptación inhibidor + + + IMAO moclobemide MAO- inh. + + +

5. Antidepresivos: la segunda generaci ó n Selectividad Clase Ejemplo Mecanismo de acción Eficacia Ef. Col. CV Tóxico en sobredosis ISRS Fluoxetina Paroxetina Inhibidor de la recaptura + - - Otros Trazodona ISRS + Bloqueo del rec. 5HT 2 + - - Sertralina

6. Clase Ejemplo Modo de acci ó n IRNS Venlafaxina Duloxetina Inhibidor de la recaptaci ó n de NA/5-HT NaSSa Mirtazapina NA/5-HT, Antag a2 ISRNA Reboxetina Inhibidor de la recaptaci ó n de NA IRND Bupropion Inhibidor de la recaptaci ó n de noradrenalina y dopamina Antidepresivos: la 3ra generaci ó n

7. Los Antidepresivos Tri -C í clicos Inhibidores de la recaptura de serotonina y noradrenalina no selectivos Amitriptilina ( tryptanol ) Clomipramina ( anafranil ) 2.Stahl. Essential Psychopharmacology – Neuroscientific Basis and Practical Applications. Second Edition. 2000. Cambridge University Press.

8. Inhibidores de la recaptura de noradrenalina (principalmente) Imipramina * ( tofranil ) Amoxapina Protriptilina Desipramina Nortriptilina Los Antidepresivos Tri -C í clicos * muy leve inhibidor de la recaptura de Serotonina 2.Stahl. Essential Psychopharmacology – Neuroscientific Basis and Practical Applications . Second Edition . 2000. Cambridge University Press .

9. Relaci ó n entre cambios en la funci ó n de receptores, efecto antidepresivo y efectos secundarios previstos Inhibición de recaptura de NA y ST Efecto antidepresivo Inhibición de receptores muscarínicos M1 Visión borrosa, sequedad de boca, taquicardia, retardo de la micción, glaucoma Inhibición de receptores histamínicos H1 Sedación, somnolencia, aumento de peso Inhibición de receptores adrenérgicos a1 Hipotensión ortostática TRÍCICLICOS

10. Los Inhibidores Selectivos de la Recaptura de Serotonina (ISRS) 2 Fluoxetina Sertralina Paroxetina Escitalopram Fluvoxamina 2.Stahl. Essential Psychopharmacology – Neuroscientific Basis and Practical Applications . Second Edition . 2000. Cambridge University Press .

11. Receptores Serotoninérgicos, Ansiedad e Insomnio Efecto antidepresivo y ansiolítico Estimulación: ansiedad e insomnio y alteración de la arquitectura del sueño Bloqueo: efecto ansiolítico reestructuración de la arquitectura del sueño NEURONA SEROTONINERGICA Bomba de Recaptación 5HT1A 5HT1D 5HT2A 5HT2C 5HT3

12. Relaci ó n entre cambios en la funci ó n de receptores, efecto antidepresivo y efectos secundarios previstos Inhibición de recaptura de ST Efecto antidepresivo Inhibición de función dopaminérgica en sistema mesolímbico por acción 5HT2A Disminución de la libido Inhibición de función dopaminérgica por acción 5HT2A en ganglios basales Trastornos del movimiento, acatisia Aumento de actividad de receptores 5HT2A y 5HT2C en hipocampo y c.límbica Ansiedad Aumento de actividad serotoninérgica sobre 5HT2A y 5HT2C en tronco cerebral Insomnio Aumento de actividad 5HT3 en médula Disfunción sexual Estimulación de receptores 5HT3 en centro del vómito y tracto GI Náuseas, vómitos y diarrea I.S.R.S.

13. Los antidepresivos Noradren é rgicos y Serotonin é rgicos Espec í ficos Mirtazapina Antagonista alpha-2 Antagonista 5HT-2 Antagonista 5HT-3 Antagonista H-1 2.Stahl. Essential Psychopharmacology – Neuroscientific Basis and Practical Applications . Second Edition . 2000. Cambridge University Press .

14. Relaci ó n entre cambios en la funci ó n de receptores, efecto antidepresivo y efectos secundarios previstos Inhibición de receptores a2 presinápticos y de receptores 5HT2 postsináticos Efecto antidepresivo y ansiolítico Regulación de la arquitectura del sueño Estimulación indirecta de receptores 5HT1A Efecto antidepresivo Inhibición de receptores histamínicos H1 Sedación, somnolencia, aumento de peso Inhibición de receptores 5HT3 Auusencia de efectos gastrointestinales MIRTAZAPINA

15. Los Inhibidores de la Recaptura de Serotonina, Noradrenalina (IRSN) 2 Dosis baja (75mg): solo inhibici ó n de la recaptura de la serotonina (ISRS) Dosis media/alta (150mg): inhibici ó n de la recaptura de serotonina y noradrenalina Dosis muy alta: tambi é n de dopamina ! Venlafaxina 2.Stahl. Essential Psychopharmacology – Neuroscientific Basis and Practical Applications . Second Edition . 2000. Cambridge University Press .

16. Mecanismos de Acci ó n de los Antidepresivos Tradicionales y de Nueva Generaci ó n Antidepresivos tradicionales descubiertos por azar Antidepresivos de generación avanzada descubiertos por diseño racional NE SE DA Mecanismos que se cree, no median la respuesta antidepresiva Mecanismos que se cree, median la respuesta antidepresiva Mecanismos que se cree, median la respuesta antidepresiva H-1, H-2  -1 Estabilización directa de la membrana NE SE Potenciación mediante inhibición de la recaptación Potenciación mediante inhibición de enzimas de degradación ACh Median efectos fisiológicos diferentes de la eficacia antidepresiva (Efectos Colaterales) ATCs NE DA NE DA Venlafaxina Bupropion Refinamiento y evaluación de las teorías de los mecanismos de acción antidepresiva SE IMAOs IRSS sertralina fluoxetina paroxetina fluvoxamina Antagonista 5-HT 2 nefazodona trazodona Agonista 5-HT 1A buspirona SE

17. INDICACIONES

18. INDICACION TRICICLICOS Depresión Mayor Profilaxis de Depresión Mayor (MONOPOLAR) Depresión en otras patologías mentales TOC Enuresis Trastorno de Pánico Agorafobia Bulimia Distimia Trastorno de Stress post-traumático Síndrome de Déficit Atencional (2ª linea ) Síndrome Premenstrual Dolor ( neuropático , migraña, neuralgia, etc.) Eyaculación precoz Autismo Sialorrea por Clozapina Tabaquismo

19. Depresión Trastorno de ansiedad T rastorno Obsesivo compulsivo. Trastornos de la conducta alimentaria como Bulimia Nerviosa También se usa en el Trastorno disfórico premenstrual, eyaculación precoz, parafilias, trastorno por déficit de atención, trastornos del espectro autista, síndromes de dolor crónico y trastornos psicosomáticos. Indicaciones terapéuticas fundamentales ISRS

20. * Depresión Mayor * Profilaxis de Depresión Mayor recurrente * Fase depresiva del Trastorno Bipolar * Tabaquismo Tratamiento de trastornos adictivos Síndrome de Déficit Atencional Se ha reportado eficacia en: Distimia y Síndrome de Fatiga Crònica INDICACIONES DE BUPROPION

21. Reportes de casos de eficacia en Fobia Social Eficacia en alivio de disfunción sexual inducida por otros antidepresivos Puede promover baja de peso Reportes de casos de alivio de Dolor Neuropático INDICACIONES DE BUPROPION

22. INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA Y ADRENALINA VENLAFAXINA: Indicaciones: Depresión Mayor Profilaxis de Depresión Recurrente Fase depresiva del Trastorno Bipolar Otras indicaciones. TOC Trastorno de Pánico Fobia social Déficit atencional

23. Dosis recomendada

24. ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS MEDICAMENTO DOSIS INICIAL DOSIS DIARIA INDICACIONES Amitriptilina ( Tryptanol ) 75 mg 150-300 mg Efecto sedante, dolor crónico Clomipramina ( Anafranil , Praminex ) 125 mg 150-300 mg TOC, pánico, depresión refractaria

25. ISRS MEDICAMENTO DOSIS INICIAL DOSIS DIARIA INDICACIONES Fluoxetina ( Fluran , Neupax , Prozac , ) 20 mg 20-80 mg TOC, Bulimia + Olanzapina para d. psicótica Paroxetina ( Seroxat , Parexis , Paroxet ) 20 mg 20-50 mg TOC, TAG, fobia social, distimia , TEPT Sertralina ( Ariele , Cimicile , Dominium,Zoloft ) 25-50 mg 50-200 mg TOC, distimia , fobia social, TEPT Fluvoxamina (Luvox) 50 mg 150-300 mg TOC Citalopram (Cipramil, Zentius) 20 mg 20-60 mg Pánico Adulto mayor Escitalopram (Lexapro, Ezentius) 10 mg 20-40 mg TAG, Adulto mayor

26. IRSN MEDICAMENTO DOSIS INICIAL DOSIS DIARIA INDICACIONES Venlafaxina ( Anapresin , Efexor XR, Norpilen ) 37.5 - 75 mg 150-375 mg Adulto mayor, resistencia al Tto , TAG, fobia social, dolor . Duloxetina ( Cymbalta , Doxet ) 30 mg 30-60 mg Dolor

27. IMAO MEDICAMENTO DOSIS INICIAL DOSIS DIARIA INDICACIONES Moclobemida ( Aurorix ) 300 mg 300 – 600 mg Depresión atípica resistente al Tto .

28. OTROS AD MEDICAMENTO DOSIS INICIAL DOSIS DIARIA INDICACIONES Mirtazapina ( Ciblex , Mirel , Remeron , Mirtapax ) 15 mg 30 – 45 mg Insomnio Bupropion ( Wellbutrin ) 150 mg 150-300 mg Dependencia nicotínica,

29. Efectos adversos

30. Resumen Evento Riesgo comparativo Generalmente Tolerables (63%) Total Comparable para todos los de “2da generación” Nauseas y vómitos Venlafaxina más que los ISRS como clase Diarrea Sertralina > Bup / Cit / Fluox / Fluv / Mirt / Nef /Par/Ven Ganancia de peso Mirtazapina > Cit / Fluox /Par/ Sert Somnolencia Trazodona > Bup / Fluox / Mirt /Par/Ven Sd. Descontinuación > Paroxetina y Venlafaxina // < Fluoxetina Comparación de Eventos Adversos

31. Resumen Comparación de Efectos Adversos Evento Riesgo comparativo Eventos adversos serios Disfunción sexual Bupropion < Esc / Fluox /Par/ Sert Alteraciones CV INSUF. Venlafaxina Convulsiones INSUF. Bupropion Hepatotoxicidad INSUF. Nefazodona Sd. Serotoninérgico INSUF. Sin diferencia

32. Síndrome Serotoninérgico Estímulos de receptores 5-HT1A, 5-HT2A, 5-HT3 Mayor severidad reportada IMAO + ISRS IMAO + Tricíclicos Pueden agregarse: Disfunción autonómica, rigidez muscular

33. GRACIAS