APENDICE-2 (1).pptx presentacion sobre apendicitis para cirugia general.

presentacion sobre apendicitis para cirugia general.

1. APENDICITIS AGUDA DR. ARNOLDO JOSE RAYMUNDEZ BONILLA. RESIDENTE DE 2DO AÑO DE CIRUGIA GENERAL DOCENTE: JUAN RAMON MAGAÑA

2. HISTORIA DE LA ANATOMIA Y CIRUGIA DEL APENDICE - Berengario DaCarpi (521) la describió por primera vez. - Claudius Amyan en 1736 realizo la primera extirpación quirúrgica del apéndice cecal - Charles McBurney en 1889 Describió el dolor con la palpación en un punto abdominal ( punto de Mcburney ) y en 1894 presento la incisión de Mcburney a la sociedad medica de Chicago

3. Epidemiologia - Es considerada la causa de abdomen quirúrgico de urgencia más frecuente a nivel mundial. - Se presenta con mayor frecuencia en hombres que en mujeres, con un riesgo durante la vida de presentarla de 8.6 en varones y 6.7% en mujeres respectivamente - Edad 10-30 años 3

4. EMBRIOLOGIA El apéndice es derivado del intestino medio, junto con ID, ciego, colon ascendente , y la mitad derecha del colon transverso El apéndice es un órgano vestigial que no participa en el funcionamiento del intestino grueso Su porción proximal se expande y forma el ciego, mientras que su cara distal o ápex se alarga , permanece estrecha y se convierte en apéndice vermiforme Comienza a visualizarse alrededor de la 8va semana de embarazo 4

5. Inicialmente se proyecta desde el vértice del ciego, a medida que este prolifera el origen del apéndice se desplaza en sentido medial hacia la válvula ileocecal, un 5 a 15 % no se produce el desplazamiento

6. HISTOLOGIA mucina o material fecal se visualiza en el lumen Serosa Capa muscular: tiene 2 capas, la longitudinal y la circular. En la base del apéndice la capa longitudinal produce un aumento de espesor que se relaciona con todas las tenias cecales Submucosa: contiene gran numero de nódulos linfoides Mucosa

7. ANATOMIA Es una prolongación del ciego que se origina en la cara aproximadamente 2 a 3 centímetros por debajo de la válvula ileocecal Tiene forma de un tubo cilíndrico y se encuentra en FID La longitud promedio es de 6 a 9 cm y 4 a 8 milímetros de diámetro 7

8. Irrigación arterial: de la rama apendicular de la arteria ileocólica , una rama ileal o una rama cecal. Esta arteria se ramifica de la mesentérica superior. Se encuentra en el mesenterio apendicular La vena y la arteria del apéndice están recubiertas por el mesenterio de este órgano. La vena apendicular se une a las venas cecales para originar la vena ileocólica , la cual desemboca en la vena cólica derecha.

9. El drenaje linfático del apéndice fluyen hacia los ganglios linfáticos que yacen a lo largo de la arteria ileocólica . La inervación del apéndice se deriva de los elementos simpáticos abastecidos por el plexo mesentérico superior (T10‐L1) y fibras aferentes de los elementos parasimpáticos a través de los nervios vagos.

10. FISIOPATOLOGIA OBSTRUCCION DE LA LUZ AUMENTA LA PRESION INTRALUMINAL COLAPSO DE RETORNO VENOSO COLAPSO CIRCULACION ARTERIAL PERFORACION ABSCESO CONTENIDO O PERITONITIS GENERALIZADA

11. Fisiopatología

12. CONGESTIVA SUPURATIVA GANGRENOSA PERFORADA HC MENOS DE 6 HORAS DE EVOLUCION, DOLOR PERIUMBILICAL MAL LOCALIZADO QUE CORRESPONDE A DOLOR VISCERAL. PACIENTE SE ENCUENTRA ANSIOSO 6 HORAS DE EVOLUCION, DOLOR PERIUMBILICAL QUE SE LOCALIZA EN FID, FIEBRE, ANOREXIA, VOMITOS, ESTREÑIMIENTO O DIARREA PACIENTE QUEJUMBROSO, POSICION ANTALGICA DOLOR BIEN LOCALIZADO EN FID, SIGNOS APENDICULARES PRESENTES CUADRO PARADOJICO. ANOREXIA FIEBRE ALTA, DOLOR ABDOMINAL DIFUSO. EF DOLOR A LA PALPACION PERIUMBILICAL. NO SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL DOLOR EN FOSA ILIACA DERECHA. SIGNOS APENDICULARES PRESENTES. PACIENTE ANSIOSO DOLOR EN FID, TAQUICARDIA RESISTENCIA ABDOMINAL SIGNO DE REBOTE GENERALIZADO, TAQUICARDIA, ASPECTO TOXICO LEUCOGRAMA NORMAL 7,300-14,500 NORMAL / LEUCOCITOSIS LEUCOSITOSIS CON PREDOMINIO DE NEUTROFILIA 3,900-17,000 LEUCOSITOSIS CON PREDOMINIO DE NEUTROFILIA 2,000-18,000 PCR NORMAL O ELEVADA ELEVADA ELEVADA ELEVADA USG NORMAL NORMAL/ EDEMA DE PARED, LIQUIDO PERIAPENDICULAR, PRESENCIA DE FECALITO. ESTRUCTURA TUBULAR APERISTALTICA NO COMPRESIBLE EDEMA DE PARED, DIAMETRO MAYOR 1CM. LIQUIDO PERIAPENDICULAR, FECALITO LIQUIDO PERIAPENDICULAR, NO SE APRECIA ESTRUCTURA TUBULAR. FECALITO TAC DIAMETRO MAYOR A 6 MM ENGROSAMIENTO DE LA PARED DEL APENDICE MAYOR A 1 MM, APENDICULITOS PRESENTES EN UN 40%, EDEMA SUBMUCOSO “SIGNO DIANA”

13. ETIOLOGÍA Fecalitos y cálculos 40% Hipertrofia de tejido linfoide Cuerpos extraños como: parasitos , semillas, tumores Acodamiento del apéndice

14. 14 Cuadro clínico

15. Dolor abdominal: periumbilical y difuso que se localiza en fosa iliaca derecha Síntomas de tubo digestivo: nauseas, vomito, anorexia , fiebre Si aparecen antes que el dolor puede indicar una gastroenteritis

16. Dolor abdominal a la palpación que es máximo en el punto de McBurney. Signos de apendicitis: signo de Aaron: dolor en epigastrio por la presión en el punto de McBurney 16

17. -Signo de Bloomberg: dolor provocado al descomprimir bruscamente la FID -Signo del obturador: dolor provocado en el hipogastrio al flexionar el muslo derecho y rotar la cadera hacia adentro -signo del psoas: dolor en FID al realizar la flexión activa de la cadera derecha 17

18. - Signo de Dunphy : dolor en FID al toser -Signo de Rosving : dolor al realizar presión en FII sobre un punto correspondiente al de MacBurney 18

19. Estudios de imágenes

20. Diagnostico diferencial Adenitis mesentérica Enfermedad inflamatoria pélvica Endometriosis Torsión de quiste de ovario Embarazo ectópico Gastroenteritis aguda Diverticulitis ( ancianos) 20

21. Laboratorio La apendicitis se acompaña de una respuesta inflamatoria que esta relacionada con la gravedad de la enfermedad Leucocitosis leve mayor a 10,000 células Con 80% de neutrófilos Leucocitosis 18,000 cel /mm posibilidad de perforación Aumento de la PCR doce horas de iniciado el dolor Leucocitosis con desviación a la izquierda y examen general de orina negativo

22. ESCALAS DIAGNOSTICAS

23. APENDICITIS EN CASOS ESPECIALES Ancianos Las complicaciones en este grupo son mas prevalentes. La perforación apendicular se incrementa en un 50-70% en mayores de 80 años. Frecuentemente: Elevación térmica, leucocitosis y la desviación a la izquierda de esta . Embarazadas Es la urgencia extrauterina mas frecuente El apéndice y el ciego se encuentra desplazados hacia arriba, según crecimiento uterino. El dolor y la leucocitosis pueden presentarse sin apendicitis. Pero el dolor, es el dato mas importante, en el punto de McBurney. Incidencia de perdida fetal: 4% y parto prematuro es del 7%

24. TRATAMIENTO Cirugía abierta: Se realiza en la región apendicular diferentes incisiones. La incisión en la línea media se realiza cuando no hay un diagnostico certero. Las incisiones Mc Burney y Rocky-Davies permiten un abordaje directo.

25. VIDEOLAPAROSCOPICO La invasión es mínima La técnica se realiza con los 3 trocares: A nivel de la cicatriz umbilical, fosa iliaca izquierda y el otro en la fosa iliaca derecha. La disección del mesoapendice y la arteria apendicular se practica con electrocoagulador y grapas metálicas. 25

26. TRATAMIENTO LA ADMINISTRACION ORAL DE ANTIBIOTICOS POSTOPERATORIOS EN NIÑOS CON APENDCIE COMPLICADA POR PERIODOS MENORES A 7 DIAS DESPUES DE LA OPERACIÓN RECOMENDAMOS EL TRATAMIENTO NO QUIRURGICO CON ANTIBIOTICOS COMO UNA ALTERNATIVA EN AA NO COMPLICADA Y AUSENCIA DE APENDICOLITO ADVIRTIENDO SOBRE POSIBILIDAD DE FALLA Y DIAGNOSTICO ERRONEO NO TRATAR LA AA DE FORMA NO QUIRURGICA DURANTE EL EMBARAZO LOS PACIENTES QUE DESEEN EVITAR LA CIRUGIA DEBEN SER CONSCIENTES DEL RIESGO DE RECURRENCIA DE HASTA 39% DESPUES DE 5 AÑOS. NO SE RECOMIENDA ANTIBIOTICOS EN EL POSTAOPERATORIO DE AA NO COMPLICADAS NO PROLONGAR LOS ANTIBIOTICOS MAS DE 3 A 5 DIAS DESPUES DE LA OPERACIÓN EN CASO DE APENDICITIS COMPLICADA 26

27. Cirugía laparoscópica: INDICACIONES 27

28. COMPLICACIONES -Apendicitis complicada. Al menos tres factores influyen en la evolución hacia una presentación complicada de la AA. La localización anatómica retrovisceral alejada de la pared abdominal La infección apendicula rápida progresión Formación de adherencias viscerales que bloqueen el foco. 28

29. COMPLICACIONES Apendicitis perforada. Entre un 10-20% de las AA se presentan al momento de la cirugía con una perforación apendicular. Pero cuando el diagnóstico se retrasa y la cirugía se lleva a cabo luego de las 48 horas del inicio de los síntomas, este porcentaje se incrementa en forma significativa. No todas las AA evolucionan espontáneamente hacia la perforación; ésta parecería estar más vinculada a las apendicitis obstructivas. La apendicitis perforada se asocia a peritonitis localizada o difusa y mayor morbimortalidad posoperatoria. 29

30. COMPLICACIONES Apendicitis asociada a masa palpable. La presencia de una masa palpable en el cuadrante inferior derecho del abdomen, suele observarse en pacientes que llevan más de 72 horas del inicio de los síntomas sugestivos de AA. La AA asociada a masa puede corresponder esencialmente a dos formas clínicas. plastrón apendicular: que suele evolucionar en forma indolente hacia la resolución clínica con tratamiento conservador. La otra es el “absceso apendicular” en el que la masa con pus colectado se asocia a elementos de actividad infecciosa (fiebre, taquicardia, leucocitosis) y suele requerir drenaje percutáneo o quirúrgico. 30

31. Complicaciones ABSCESO Si el paciente no tiene signos de peritonitis generalizada pero un absceso o flemón es sospechado, una tomografía computarizada puede ser útil para confirmar el diagnóstico. Una masa sólida e inflamatoria, sin la evidencia de una cavidad de absceso llena de líquido sugiere un flemón.

32. PLASTRON El apéndice se cubre de tejidos vecinos (Intestino delgado, ciego, epiplón) formando una masa heterogénea local que bloquea el proceso infeccioso. 32

33. PLASTRON

34. COMPLICACIONES Las formas complicadas con pileflebitis (trombosis séptica portal) y abscesos hepáticos (hígado apendicular de Dieulafoy ) son entidades graves actualmente muy raras 34

35. Complicaciones postoperatorias 35

36. 36 Complicaciones postoperatorias Las complicaciones alejadas, ya sean parietales (eventración) o viscerales como la oclusión por bridas, son infrecuentes desde la expansión del abordaje laparoscópico.

37. “Lo que pretendemos lograr con el tratamiento de la apendicitis no es salvar a la mitad de los pacientes, ni a cuatro de cinco casos, sino a todos ellos” C. McBurney (1989)