Apendicitis Aguda : Manejo y Técnica quirurgica

Hospital Clínico Viedma

1. APENDICITIS AGUDA TUTOR: Dr. Wilder Gonzales INTERNA: Paola Adriana Iriarte Fernandez HOSPITAL CLINICO VIEDMA ROTACION DE CIRUGIA

2. APENDICITIS AGUDA HISTORIA Su existencia esta descripta desde los egipcios Dibujado por primera vez por Leonardo Da Vinci año 1500 Capri lo describe en 1524 Andres Vesalio , la describe en su obra “De Humanis Corporis ” en 1543 En 1710 Verheyen la llama por primera vez “ Apendice Vermiforme” En 1735 Claudis Amyand realiza por primera vez una apendicectomía 2

3. APENDICITIS AGUDA HISTORIA En 1886 Reginald Fitz, Patólogo y Profesor de Medicina de Harvard tiene el crédito de describir los síntomas y signos y acuñar el termino de “APENDICITIS” En la reunión de la Asociación de Médicos Americanos celebrada en Washington, D.C. en 1886 . 3

4. APENDICITIS AGUDA HISTORIA En 1889 Charles Mcburney, Cirujano Estadounidense escribe el punto máximo del dolor y 5 años mas tarde publica sus casos y propone su incisión. 4

5. APENDICITIS AGUDA INTRODUCCIÓN Apéndice vermiforme es un tubo ciego de 2 a 20 cm. De longitud, 3 a 6 mm. de diámetro y con base en la confluencia de las tenias colónicas en el ciego. La punta del apéndice cecal se puede encontrar: retrocecal (65%), pélvica (30%) o en otras posiciones. 5

6. ANATOMIA posteromedial del ciego Mide aproximadamente 1-30 cm: 7-8 cm. Fijación: por su meso apéndice. Su base: Tenia Epiplóica Tenia Mesocólica Tenia Libre 6

7. APENDICITIS AGUDA 7

8. Variaciones en su posición a) en la pelvis menor; b) retrocecal; c) preileal; d) retroileal. a. 30% b. 65% c. 2% d. <1% Anterior: Ileal Preilieal Pélvica Posterior: Subcecal Retrocecal Retrocólica 8

9. APENDICITIS AGUDA 9

10. HISTOLOGIA La pared esta compuesta por: Mucosa ( misma que la colónica ) Submucosa (rico en tejido linfoide) Muscular (circular y longitudinal) Serosa. 10

11. FUNCIONES DEL APENDICE Eliminación de gérmenes y toxina. Secreción interna. Fusión hormonal peristáltica. Papel lubricante por su secreción dentro del intestino que completa la peristáltica hormonal. 11

12. APENDICITIS AGUDA 12

13. irrigación: arteria apendicular rama ileocolica , rama de la mesenterica sup .. DRENAJE VENOSO tributarias Vena mesentérica superior. 13

14. VASCULARIZACIÓN APENDICULAR La arteria apendicular corre por el borde libre del mesenterio del apéndice cecal y es rama de la arteria ilieocolicobicecoapendicular rama de la arteria mesentérica superior. La venas drenan paralelas a las arterias . El mesenterio es contiguo al mesenterio del Intestino delgado y pasa detrás del ileon. El apéndice cecal tiene gran cantidad de folículos linfáticos. APENDICITIS AGUDA 14

15. D EFINICION Inflamación aguda del Apéndice cecal, que en general es causada por obstrucción del lumen por fecalitos, t ejido linfoide hiperplásico , parásitos o tumores Es una urgencia quirúrgica, dado el riesgo de evolucionar a gangrena cecal, posterior perforación y peritonitis final 15

16. APENDICITIS AGUDA INTRODUCCIÓN Corresponde la causa mas frecuente de abdomen agudo quirúrgico. El riesgo de desarrollar apendicitis en algún momento de la vida es de 10% Se presenta con mayor incidencia en personas entre 10 y 30 años Hombre / Mujer 3:1 16

17. APENDICITIS AGUDA En los extremos de la vida es poco frecuente, sin embargo, cursa con más complicaciones. La mortalidad en casos tempranos es de 0.3%, la cual se triplica en casos complicados con perforaciones (1-3%) 17

18. APENDICITIS AGUDA EPIDEMIOLOGIA Incidencia: 10/10000 pacientes por año Segmento etario de mayor frecuencia: 20-40 años (promedio: 31,3 años) Hombre: mujer=2:1 1% de los procedimientos quirúrgicos totales son apendicetomías Diagóstico errado más frecuente en la mujer (22.25 vs. 9.3%) Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag 1119-1136 Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235 18

19. APENDICITIS AGUDA ETIOLOGÍA Obstrucción de la Luz del Apéndice Fecalitos Hiperplasia linfoide Semillas Parásitos Cuerpos extraños Tumores (Carcinoides) 19

20. APENDICITIS AGUDA 20

21. APENDICITIS AGUDA ETIOLOGÍA Obstrucción Secreción de la luz de la mucosa del apéndice produzca un aumento de la presión intraluminal Estasis venoso Aumenta >35mmhg la presión intraluminal se produce isquemia e inflamación de la pared apendicular 21

22. APENDICITIS AGUDA ETIOLOGÍA Después de la isquemia e inflamación hay colonización e invasión polimicrobiana por bacilos gram (-) y anaerobios en mas del 60% de los casos La isquemia e inflamación puede progresar hasta abarcar el espesor total del apéndice, lo que produce perforación, formación de absceso periapendicular y peritonitis. 22

23. APENDICITIS AGUDA 60% por fecalitos 40-35% obstrucción por hiperplasia linfoide 4% por cuerpos extraños 1% estenosis o tumores apendiculares o cecales O bstrucción de luz apendicular Aumento de presión intraluminal O bstrucción linfática y venosa Isquemia de mucosa apendicular Infección bacteriana Perforación Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag 1119-1136 Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, 2002. Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235 23

24. APENDICITIS AGUDA 24

25. APENDICITIS AGUDA 25

26. APENDICITIS AGUDA Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag 1119-1136 Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235 80% E. coli 70% B. fragilis 40% Pseudomona spp Bacteriología de la Apendicitis 26

27. ESTADIOS APENDICULARES Apendicitis aguda edematosa (“catarral”) – edema de la mucosa Apendicitis aguda flegmonosa (“Supurativa”) – abscesos de la pared, lesiones isquémicas de la mucosa Apendicitis aguda necrótica (“Gangrenosa”) – trombosis de los vasos del mesoapéndice, hemorragia y presencia de ulceración y necrosis de la mucosa Apendice Perforada, 17-26% de los Apéndices extraidos y de aspecto normal tiene alteraciones histopatológicas APENDICITIS AGUDA 27

28. Apendicitis aguda edematosa (“catarral”) APENDICITIS AGUDA 28

29. APENDICITIS AGUDA Apendicitis aguda flegmonosa “Supurada” 29

30. APENDICITIS AGUDA Apendicitis aguda necrótica (“Gangrenosa”) 30

31. Clínica : Epigastralgia que a las 4-6 hr migra a FID (50%) 90- 75% Hiporexia 70% Náuseas y vómitos 10% Diarrea (más fcte en niños) 25% inicia con dolor en FID sin síntomas visceral anterior Anorexia Estreñimiento APENDICITIS AGUDA 31

32. SIGNOS – fiebre < 38° C – diferencia axilo rectal > 1° C (?) – punto de McBurney + – Blumberg localizado + – hiperestesia cutánea – Rovsing + – Psoas + – Obturador + – Tacto rectal NINGUNO SUPERA EL 90% DE SENSIBILIDAD Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag 1119-1136 Schein’s Common Sense Emergency Abdominal Surgery by Moshe Schein. 2000. Springer – Verlag Heidelberg. Chapter 22 pp 189-197 APENDICITIS AGUDA 32

33. ■ A ■ B ■ C A: Punto de McBurney B: Punto Lanz C: Punto de Morris Puntos Apendiculares 33

34. SIGNO DE Mc burney SIGNO DE BLUMBERG: presión suave y profunda con la punta de los dedos unidos cubriendo unos 2 cm , para luego y súbitamente retirar la mano observando si la maniobra produce dolor agudo. El estiramiento brusco del peritoneo parietal irritado, al causar el efecto de rebote, origina ese dolor. 34

35. SIGNO DE ROSVING: La presión en el lado izquierdo sobre un punto correspondiente al de McBurney en el lado derecho, despierta dolor en este (al desplazarse los gases desde el sigmoides hacia la región ileocecal se produce dolor por la distensión del ciego). 35

36. SIGNO DE PSOAS: Signo de Cope (del psoas): Aumento del dolor en fosa iliaca derecha al realizar la extención activa de la cadera derecha. 36

37. Signo del obturador dolor en rotación interna del mid , apendice pélvico . 37

38. Laboratorio: Hemograma: varía con la edad Leucocitosis 10000- 18000 /ml >15000 probabilidad 70% Ausencia no descarta diagnóstico!! Orina completa: patológico en un 25%, descartar ITU ELP, Fx renal Imagenología : Ecografía Rx Abdomen Simple TAC RMN ( s= 97-100%; e=92-93,6%) APENDICITIS AGUDA 38

39. IMAGENOLOGÍA Rx abdomen simple : - Presencia de apendicolito Gas en cuadrante inferior derecho. Deformidad del gas del ciego y colon ascendente por presencia de una masa inflamatoria a este nivel. Ileo localizado, con presencia de gas en ciego y resto del colon . Últimamente  se ha descrito otro signo que sería de una alta especificidad y sensibilidad en los casos de apendicitis que es   la “carga fecal” en el ciego   (fecal loading) o acúmulo de deposiciones en la región cecal. Rybkin A, Thoeni R. Current Concepts in Imaging of Appendicitis. Radiologic Clinics of North America , Volume 45, Issue 3, Pages 411-422 APENDICITIS AGUDA 39

40. SIGNOS RADIOLOGICOS Perdida de la línea pre peritoneal Escoliosis de convexidad izquierda 40

41. SIGNOS RADIOLOGICOS Aire extraluminal , neumatosis del apéndice Fecalitos o apendicolitos , pudiendo ser únicos o múltiples 41

42. SIGNOS RADIOLOGICOS Neumatosis de apéndice cecal, presencia de aire rodeando la pared apendicular Perdida de la sombra del Psoas 42

43. Rx de abdomen simple que muestra apendicolito en fosa ilíaca derecha (flecha blanca). Ileo localizado en fosa ilíaca derecha. Se observa dilatación de asas de intestino delgado a este nivel con niveles hidroaéreos. Rx de abdomen que muestra el signo de “fecal loading”  con presencia de acúmulo de deposiciones en el ciego (flechas). 43

44. Ecografia Abdominal: Normal : imagen tubular, ciega, laminada, menor de 7mm de diámetro al efectuar una máxima compresión abdominal con el transductor ecográfico. Paredes 2-3 mm Acute appendicitis: Meta-analysis of diagnosis performance of CT an graded compression US related to prevalence of disease. Radiology : Volume 249: Number 1- October 2008 APENDICITIS AGUDA 44

45. USG Abdominal hallazgos: Aumento del diámetro apendicular, asociado a cambios inflamatorios del tejido adiposo adyacente, el que se aprecia hiperecogénico y no compresible   Apendicolitos se pueden observar en un 30% de las apendicitis y están asociados a un mayor riesgo de perforación Acute appendicitis: Meta-analysis of diagnosis performance of CT an graded compression US related to prevalence of disease. Radiology : Volume 249: Number 1- October 2008 Apendicitis aguda. Paredes engrosadas (flecha blanca), asociada a cambios inflamatorios periapendiculares (puntas de flecha). APENDICITIS AGUDA 45

46. USG Abdominal: - con doppler color se puede observar un aumento de la vascularización intra y periapendicular , siendo muy útil cuando los diámetros no se encuentran alterados. Acute appendicitis: Meta-analysis of diagnosis performance of CT an graded compression US related to prevalence of disease. Radiology : Volume 249: Number 1- October 2008 Apéndice aumentada de diámetro con aumento del flujo intra y extra parietal. Apendicitis con aumento de flujo intra y extra apendicular. Nótese el apendicolito en la imagen A (flecha) APENDICITIS AGUDA 46

47. TAC - Normal: paredes finas, no mayores de 3 mm, con un diámetro transverso menor de 7 mm Added diagnostic value of multiplanar reformation of multidetector CT data in patients with suspected appendicitis. Radiographics. September-October 2007 APENDICITIS AGUDA 47

48. TAC: alteraciones para apendicitis: Apéndice distendido con diámetro transverso mayor a 6-7 mm, por lo general de ubicación retrocecal , siempre teniendo en cuenta las localizaciones menos frecuentes. Presencia de apendicolito . Engrosamiento parietal que realza con el medio de contraste endovenoso . Cambios inflamatorios periapendiculares . Adenopatías pericecales . Reconstrucción coronal de apendicitis distal (flechs blancas) conapendicolito (flecha transparente). Puntas de flecha muestran tercio proximal del apendice) APENDICITIS AGUDA 48

49. CT muestra la pared apendicular engrosada que se realza tras la administración del medio de contraste endovenoso(flechas blancas), asociado a cambios inflamatorios de la grasa periapendicular y leve edema parietal de ciego (flechas trasparentes) se observa apéndice inflamado de ubicación intrapélvica (flechas blancas). Added diagnostic value of multiplanar reformation of multidetector CT data in patients with suspected appendicitis. Radiographics. September-October 2007 APENDICITIS AGUDA 49

50. APENDICITIS AGUDA 50

51. Diagnóstico Diferencia: Gastrointestinal Linfaadenitis mesentérica Divertículo de Meckel UP perforada, diverticulitis y colecistitis Tiflitis Urológico PNA Cólico ureteral Ginecológico - EPI Embarazo Ectópico Quistes ováricos Torsión de Ovario Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, 2002. Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235 Graffeo C, Counselman FL. Appendicitis. Emerg Med Clin North Am 1996;14:653-71 APENDICITIS AGUDA 51

52. Preoperatorio Reposición hídrica Corrección hidroelectrolítica Verificar diuresis Tratamiento antipirético Iniciar tratamiento ATB Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag 1119-1136 Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, 2002. Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235 APENDICITIS AGUDA 52

53. COMPLICACIONES Plastrón apendicular Forma de evolución del apendicitis en el cual el apéndice se engloba en los tejido vecino, así el proceso infeccioso se circunscribe, se presenta como una masa dura y dolorosa. Puede producir obstrucción intestinal. PREOPERATORIAS Perforación apendicular Peritonitis generalizada Choque séptico Absceso intraabdominal 53

54. Apendicectomía abierta - Mc Burney Rocky- Davis Fowler-Weir Apendicectomía laparoscópica Menor dolor postoperatorio Menor probabilidad de infección de herida operatoria Menos días de hospitalización Se benefician sobre todo mujeres en edad fértil con lap dg: 30% no presenta signo visibles de AA Mayor tiempo operatorio, mayores costos de cirugía 3 veces más probable aparición de absceso intraabdominal APENDICITIS AGUDA 54

55. Perforaciones (25.8%) y peritonitis Infrecuente en las primeras 12 hrs de evolución Hallazgo qx 50% presente en >50 años y en <10 años Abscesos intraabdominales y pélvicos Plastrón apendicular Pileflebitis Trombosis portal séptica (E. coli )= fiebre + ictericia + absceso hepático TAC: trombo + gas intra portal Tto qx o percutáneo precoz + ATB amplio espectro APENDICITIS AGUDA 55

56. Fístulas intestinales Infección herida operatoria Prevenible con ATB preop Incidencia 3% en AA no perforadas; 12% en AA perforada Obstrucción de Intestino delgado - 4 veces más frecuente en AA perforada vs no perforada Flegmón del muñón apendicular postapendicectomía Presentación: replica del cuadro a los +/- 7 días + leucocitosis Herida operatoria de aspecto normal Dg de confirmación: TAC; tto : ATB Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, 2002. Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235 APENDICITIS AGUDA 56

57. Rybkin A, Thoeni R. Current Concepts in Imaging of Appendicitis. Radiologic Clinics of North America , Volume 45, Issue 3, Pages 411-422 57

58. PRONOSTICO: Importante baja en la mortalidad en el siglo pasado: 1939 = 9.9/100000; 1986 = 0.27/100000 Mortalidad – apendicectomía en AA no perforada 0,06% – en apendicitis perforada 2-3% – en > 60 años llega al 15% Principal causa de muerte: 1º sepsis no controlada, 2º TEP Complicaciones tardías: raras Obstrucción Intestinal Hernia inguinal 3 veces más frecuente en apendicectomizados Hernia incisional: Paramediana > Mc Burney Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag 1119-1136 APENDICITIS AGUDA 58

59. Paulson E, Kalady M, Pappas T; Clinical practice. Suspected appendicitis. N Engl J Med 348;236. 2003. 59

60. TECNICA QUIRURGICA 60

61. TECNICA QUIRURGICA 61

62. TECNICA QUIRUGICA 62

63. TECNICA QUIRUGICA 63

64. TECNICA QUIRURGICA 64

65. Técnica de Parker Kerr TECNICA QUIRURGICA Técnica de Pouchet 65

66. 1er Día Postoperatorio:         Hemorragia.         Evisceración por mala técnica.   2d o ó 3er Día Postoperatorio:         Dehiscencia del muñón apendicular.         Atelectasia ; Neumonía. 4o o 5o Día Postoperatorio         Infección de la herida operatoria. 7o Dia Postoperatorio:         Absceso intraabdominal . 10o Dia Postoperatorio:         Adherencias. 15o Dia o Más:         Bridas COMPLICACIONES 66

67. Adenocarcinoma Apendicular Los tumores malignos del apéndice pueden ser primitivos o secundarios. Los primitivos son poco comunes; alcanzan el 1,2 % del total de los apéndices examinados. Los más frecuentes son los carcinomas La mayoría de las lesiones malignas apendiculares secundarias son implantaciones o extensiones de un tumor primitivo procedente de órganos adyacentes, pero en algunos casos pueden ser metástasis de tumores distantes 67

68. Adenocarcinoma Apendicular En 1943 Vihlein clasifica por vez primera los carcinomas primarios del apéndice en 3 tipos que, según su frecuencia, son los siguientes: a) tumores carcinoides (82,2 %), b) cistoadenocarcinoma mucinoso o mucocele maligno (8,3 %) c) adenocarcinoma primario del apéndice de tipo cólico (3,5 %). En 1956 Sieracki2 identifica el adenocarcinoma primario del apéndice como: a) invasivo, cuando se extiende más allá de la mucosa b) no invasivo, cuando la lesión está limitada a la mucosa. 68

69. Adenocarcinoma Apendicular El adenocarcinoma primario del apéndice vermiforme es el menos común de los carcinomas de este órgano .. Se comporta igual que el que se presenta en otras partes del colon Las edades de máxima frecuencia corresponden a la quinta, sexta y séptima décadas de la vida. En la mayoría de los enfermos, los síntomas y signos son compatibles con los de la apendicitis aguda, el cual es el diagnóstico preoperatorio, que puede ser confirmado erróneamente por el cirujano durante el acto quirúrgico pues el tumor puede acompañarse de un proceso inflamatorio del órgano . Los síntomas y signos de apendicitis aguda son debidos a la obstrucción de la luz del apéndice por tejido neoplásico, a la infiltración con perforación de su pared o a la obstrucción de la irrigación linfática o vascular . En otras ocasiones la forma de presentación es un tumor palpable en la fosa ilíaca derecha . 69

70. Adenocarcinoma Apendicular El diagnóstico de adenocarcinoma primario del apéndice vermiforme, excepto en unos pocos pacientes, se consigue cuando el anatomopatólogo examina la pieza quirúrgica al microscopio. Es evidente que no hay síntomas o signos característicos ni exámenes especiales que puedan establecer un diagnóstico preoperatorio certero del carcinoma limitado al apéndice cecal. En algunos pacientes el diagnóstico se define en el examen histopatológico, después de practicar una apendicectomía incidental o al explorar la cavidad abdominal durante una laparotomía por otra causa, y en otros la localización primitiva del tumor se descubre al practicar la necropsia. 70

71. GRACIAS 71