ARQUIVO MÉDICO - Prontuário aula 7.pdf

ARQUIVO MÉDICO - Prontuário

1. HSPM
Comissão de Educação Permanente no
Prontuário do Paciente Internado - CEPPPI

2. HSPM
Comissão de Educação Permanente no
Prontuário do Paciente Internado - CEPPPI
ARQUIVO MÉDICO /
PRONTUÁRIO
INSTRUTORES: DR. IVO PAVANELLO FILHO e Enfª. MARIA APARECIDA TESTA BENESSIUTI

3. HSPM
Comissão de Educação Permanente no
Prontuário do Paciente Internado - CEPPPI
Nesta aula, apresentaremos alguns conceitos sobre
Prontuário do Paciente, Arquivo e guarda de documentação e
aspectos legais.

4. HSPM
Comissão de Educação Permanente no
Prontuário do Paciente Internado - CEPPPI
Promover a saúde de seus clientes, com humanização e
qualidade, buscando a satisfação de suas necessidades e o
aprimoramento do conhecimento, em um processo de
melhoria contínua.

Em síntese:
ATENDER, CUIDAR E ENSINAR
COM EXCELÊNCIA
MISSÃO DO HOSPITAL HSPM

5. HSPM
Comissão de Educação Permanente no
Prontuário do Paciente Internado - CEPPPI
VISÃO DO HOSPITAL
Tornar-se referência em humanização e qualidade na
prestação de serviços de saúde, ensino e pesquisa,
fazendo o melhor no cumprimento de sua missão e
sendo motivo de orgulho para usuários e funcionários.

6. HSPM
Comissão de Educação Permanente no
Prontuário do Paciente Internado - CEPPPI
VALORES DO HOSPITAL
Humanização;
Satisfação do cliente;
Participação e transparência nas ações;
Melhoria contínua da qualidade;
Desenvolvimento profissional e valorização dos Recursos Humanos;
Ética;
Solidariedade e respeito;
Promoção integrada da saúde.

7. HSPM
Comissão de Educação Permanente no
Prontuário do Paciente Internado - CEPPPI
SUPERINTENDÊNCIA
DIRETORIA DE APOIO TÉCNICO
SERVIÇO TÉCNICO DE
ARQUIVO MÉDICO
Estrutura Organizacional

8. HSPM
Comissão de Educação Permanente no
Prontuário do Paciente Internado - CEPPPI
ARQUIVO MÉDICO
Local físico onde são
guardados os prontuários
dos pacientes.
Conceito

9. HSPM
Comissão de Educação Permanente no
Prontuário do Paciente Internado - CEPPPI
Arquivo Médico

10. HSPM
Comissão de Educação Permanente no
Prontuário do Paciente Internado - CEPPPI
Guardar, conservar e garantir a privacidade
do prontuário dos pacientes atendidos
no HSPM.
Finalidade do Arquivo Médico

11. HSPM
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Função do Arquivo Médico
Disponibilizar:

. Prontuários para elaboração de Relatórios(SAME);

. Prontuários para o atendimento Ambulatorial e
Internação;

. Dados para elaboração de estatísticas;

. Prontuários para estudo e pesquisa;

. Prontuários para auditoria.

12. HSPM
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Tempo de Guarda
Art. 7º Estabelecer a guarda permanente, para os
prontuários dos pacientes arquivados eletronicamente em
meio óptico, microfilmado ou digitalizado.
Art. 8° Estabelecer o prazo mínimo de 20 (vinte) anos, a
partir do último registro, para a preservação dos prontuários
dos pacientes em suporte de papel.
RESOLUÇÃO CFM Nº 1.821/07
(Publicada no D.O.U. de 23 nov. 2007, Seção I, pg. 252)

13. HSPM
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Movimentação de Prontuários
. Prontuários manipulados por dia = 2.000
. Total de prontuários = 212.000
Funcionários = 200.000 e Munícipes = 12.000
. Prontuários novos gerados
por dia = 35 e por mês = 770
Dados fornecidos pelo Arquivo Médico

14. HSPM
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Prontuário do Paciente Internado - CEPPPI
Prontuário de Paciente

15. HSPM
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Prontuário do Paciente Internado - CEPPPI
Conceito do Prontuário do Paciente
É conjunto de documentos padronizados
e ordenados, destinados aos registro dos
cuidados profissionais, prestados ao
paciente pelos serviços de saúde públicos
ou privados.
Resolução 1331/89, CFM

16. HSPM
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Prontuário do Paciente Internado - CEPPPI
Objetivos do Prontuário
. Documentar e garantir a integralidade da assistência
prestada ao paciente;

. Promover meios de comunicação entre os profissionais
da saúde;

. Assegurar a continuidade do atendimento;

. Suporte para a área administrativa do hospital, nos
aspectos financeiros e legais;

. Suporte para estudo e pesquisa.

17. HSPM
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Funções do Prontuário

18. HSPM
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• É um documento valioso para o paciente e a
instituição que o atende.

• É uma ferramenta de proteção e segurança para
o paciente, o profissional e a Instituição.

• Não deve ser encarado como burocracia, e sim
como um documento legal.
Importância do Prontuário do Paciente

19. HSPM
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Prontuário do Paciente Internado - CEPPPI
Para a Auditoria
O prontuário é a principal fonte de dados que reflete
a assistência prestada, com aplicabilidade
educacional, científica e jurídica.

Portanto, é necessário que os registros sejam claros,
precisos e legíveis.
Importância do Prontuário do Paciente

20. HSPM
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Para o Profissional:
É instrumento de suporte legal dos atos médicos e
para outros profissionais que participam de sua
construção.

Importância do Prontuário do Paciente

21. HSPM
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Para o Profissional, para o Cliente e
para a Instituição:
O correto preenchimento dos impressos
institucionais garante uniformidade e
equivalência entre os diferentes profissionais
envolvidos, dando conformidade aos registros
encontrados.
Importância do Prontuário do Paciente

22. HSPM
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Ética
De origem grega, o termo ethos significa costumes
e deve ser entendido como um conjunto de
princípios básicos, que visam disciplinar e regular
os costumes, a moral e a conduta das pessoas.

23. HSPM
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O que é Sigilo?
O dicionário Aurélio registra que
“sigilo” é sinônimo de segredo e
refere-se ao “sigilo profissional”
como sendo o “dever ético que
impede a revelação de assuntos
confidenciais ligados à profissão”.

24. HSPM
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Sigilo na Documentação do Prontuário do Paciente
Abrange todos os profissionais que manipulam
o prontuário médico.

 O prontuário pertence, única e exclusivamente,
ao paciente. Os profissionais que o manipulam
estão cientes de que são fiéis depositários e
guardadores do mesmo.

25. HSPM
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• Dever legal (mandado judicial);
• Autorização expressa do paciente ou seu repre-
sentante legal;
• Justa causa: prática de um ato excepcional, funda-
mentado em razões legítimas e de interesse coleti-
vo, ou seja, uma razão superior relevante, a um
estado de necessidade e Notificação Compulsória.
Não haverá violação do sigilo profissional nos
seguintes casos:
Sigilo na Documentação do Prontuário do Paciente

26. HSPM
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Prontuário do Paciente Internado - CEPPPI
Danos na Revelação:
 Revelar o segredo sem a justa causa ou dever
legal, causando dano ao paciente, além de
antiético é crime - artigo 154 do Código Penal
Brasileiro.

 Na ordem interna nº 003/2015 – HSPM –
Capítulo IV – das proibições – Art. 49 IX -
Divulgar, por qualquer meio, assunto ou fato
de natureza privada da Instituição.
Prontuário do Paciente

27. HSPM
Comissão de Educação Permanente no
Prontuário do Paciente Internado - CEPPPI
Todos os profissionais que constroem o
prontuário do paciente devem seguir o Código
de Ética de sua categoria.
CÓDIGO DE ÉTICA
Prontuário do Paciente

28. HSPM
Comissão de Educação Permanente no
Prontuário do Paciente Internado - CEPPPI
Código de Ética
Art. 87. Deixar de elaborar
prontuário legível
para cada paciente.
§1º O prontuário deve conter os dados clínicos necessá-
rios para a boa condução do caso, sendo preenchido,
em cada avaliação, em ordem cronológica com data,
hora, assinatura e número de registro do médico no
Conselho Regional de Medicina.
 Código de Ética de Enfermagem (Conselho Regional
de Enfermagem - COREN).
 Código de Ética das diversas categorias.

29. HSPM
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Classificação do Prontuário para a Guarda
PRONTUÁRIO ATIVO – Está em uso, e pode ser solicitado
a qualquer momento.
PRONTUÁRIO INATIVO – Está arquivado, mas sem movi-
mentação para consulta há mais
de 8 anos.
PRONTUÁRIO ÓBITO – Após constado o óbito, altera a
guarda do local físico.

30. HSPM
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Pasta do Prontuário do Paciente
ARQUIVO MÉDICO ENFERMARIA

31. HSPM
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Institucionalizada no HSPM para normatizar,
orientar, aprimorar, definir, padronizar e
organizar os impressos que compõem
o prontuário do paciente
Comissão Permanente de Prontuário e Auditoria
CPPA

32. HSPM
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 Todos os impressos
autorizados pela
Comissão de Prontuário têm um logotipo
na parte superior esquerda do impresso

 Padronizado em tamanho A4

FOLHA DE EVOLUÇÃO
Normas de Arquivamento

33. HSPM
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Impressos do Prontuário do Paciente
IMPRESSOS DE AMBULATÓRIOS
1. Ficha de Identificação/Termo de Responsabilidade;
2. Resumo de Exames Laboratoriais;
3. Folha Atendimento Ambulatorial (FAA);
4. Folha de Evolução;
5. Ficha de Anamnese;
6. Outros impressos específicos da Clínica, com autori-
ção da Comissão Permanente Prontuário e Auditoria.

34. HSPM
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1ª Declaração de Óbito ou SVO/IML (se houver);
2ª Ficha de Identificação;
3ª Resumo de Internação;
4ª Relatório de Internação da UTI (se houver);
5ª Formulário do SAMU 192 (se houver);
6ª Ficha de Classificação de Risco (se houver);
7ª BE – Boletim de Emergência (se houver);
8ª Ficha de Obstetrícia (se houver);
9ª Termo de Responsabilidade;
10ª Ficha de Anamnese;
IMPRESSOS DA INTERNAÇÃO
Impressos do Prontuário do Paciente

35. HSPM
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Impressos do Prontuário do Paciente

11ª Folha de Evolução Médica;
 Ordem crescente (Ex. 01/12/2010, 02/12/2010...)

 Nos casos da Obstetrícia: CO - 8º andar (se houver)
12ª Tratamento Clínico – Gestante (se houver);
13ª Puérpera – Evolução (se houver);

 Nos casos da Odontologia – UTI 6º e 7º (Se houver)
14ª 1º parte – Histórico/Evolução;
15ª 2º parte – Evolução continuação;

16ª Avaliação Nutricional do Paciente Internado (se houver);
17ª Pedido de Consulta (se houver);
IMPRESSOS DA INTERNAÇÃO

36. HSPM
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Impressos do Prontuário do Paciente

18ª Folha de Prescrição Médica;
 Ordem decrescente (Ex. 02/12/2010, 01/12/2010...)

 Sistematização de Assistência de Enfermagem
 Ordem decrescente (Ex. 02/12/2010, 01/12/2010...)

19ª Diagnóstico/Prescrição - Diária (ordem decrescente);
20ª Controles - Diária (ordem decrescente);

21ª Histórico de Enfermagem – Único;
IMPRESSOS DA INTERNAÇÃO

37. HSPM
Comissão de Educação Permanente no
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Impressos do Prontuário do Paciente
Quando houver cirurgia:
22ª Visita pré-operatória – Enfermagem CC;
23ª Avaliação pré-anestésica;
24ª Termo de consentimento esclarecido para Anestesia;
25ª Termo de consentimento esclarecido p/ Procedimento Cirúrgico;
26ª Perioperatória - SAEP (Enfermagem);
27ª Relatório de Cirurgia;
28ª Relatório de Colonoscopia , Endoscopia (se houver);
29ª Ficha Anestésica;
30ª Etiqueta Diversas (integrador e outros);
31ª Ficha de Débito;
32ª Aviso de Cirurgia;
33ª Resumo de Exame de Laboratório;.
34ª Outros impressos autorizados pela CPPA (se houver).
IMPRESSOS DA INTERNAÇÃO

38. HSPM
Comissão de Educação Permanente no
Prontuário do Paciente Internado - CEPPPI
Impressos do Prontuário do Paciente
IMPRESSOS DA INTERNAÇÃO
NEONATOLOGIA – RN DE CUIDADOS INTERMEDIÁRIOS - UTI

1ª Ficha de Identificação do paciente;
2ª Resumo da Internação;
3ª Termo de Ciência de permanência do RN;
4ª Folha de Anamnese – Pediatria;
5ª Declaração de Nascido Vivo (DNV);
6ª Exame neonatal de admissão;
7ª Exame detalhado neonatal;
8ª Folhas de evoluções (ordem crescente);
9ª Folhas de Prescrições (ordem decrescente);

39. HSPM
Comissão de Educação Permanente no
Prontuário do Paciente Internado - CEPPPI
Impressos do Prontuário do Paciente

10ª SAE - Diagnóstico/Prescrição-Diária (ordem decrescente);
11ª SAE - Controles - Diária (ordem decrescente);
12ª SAE - Histórico de Enfermagem;
13ª Resumo neonatal de alta;
14ª Resumo neonatal de alta hospitalar;
15ª Ficha de identificação do RN;
16ª Tipagem sanguínea;
17ª Carta de Peso – RN;
Junta com o prontuário da mãe no final.
IMPRESSOS DA INTERNAÇÃO
NEONATOLOGIA – RN DE CUIDADOS INTERMEDIÁRIOS - UTI

40. HSPM
Comissão de Educação Permanente no
Prontuário do Paciente Internado - CEPPPI Publicada no D.O.M em 03/07/2015 DAS - ATUAÇÃO DA COMISSÃO - C.E.P.P.P.I.
. Ivo Pavanello Filho - Médico
. Maria Aparecida Testa Benessiuti – Enfermeira
Equipe de Avaliadores, Revisores e Educadores
C.E.P.P.P.I

41. HSPM
Comissão de Educação Permanente no
Prontuário do Paciente Internado - CEPPPI
Impressos do Prontuário do Paciente
Prontuário do Paciente Internado
. Média de internação
por mês = 700
ÁREA DE ATUAÇÃO DA CEPPPI

42. HSPM
Comissão de Educação Permanente no
Prontuário do Paciente Internado - CEPPPI
Reduzir as não conformidades no prontuário
do paciente internado.
 Educação permanente e consciente
 Formação de multiplicadores
 Promover mudanças de atitudes
Objetivo da C.E.P.P.P.I.

43. HSPM
Comissão de Educação Permanente no
Prontuário do Paciente Internado - CEPPPI
Visão Geral do CEPPPI
do AGPP

44. HSPM
Comissão de Educação Permanente no
Prontuário do Paciente Internado - CEPPPI
Ações da CEPPPI Cursos de capacitação
e conscientização aos
funcionários administrativos
Supervisão com orientação
nas Unidades de Internação
Recepção aos novos
residentes
Orientação diária aos
profissionais envolvidos
na construção do prontuário
do paciente;
Atuação do administrativo
nas Unidades de internação
MELHORIA
NA CONSTRUÇÃO
DO PRONTUÁRIO
CEPPPI X CAPACITAÇÃO
Orientação aos
novos funcionários
da enfermagem

45. HSPM
Comissão de Educação Permanente no
Prontuário do Paciente Internado - CEPPPI
Objetivos Atingidos • M u d a n ç a s ig n ific a tiv a n a s a titu d e s a tra v é s
d a c o n s c ie n tiz a ç ã o p o r p a rte d o s p ro fis -
s io n a is e n v o lv id o s n o p ro c e s s o ;
•
e s u a s n e c e s s id a d e s d e m e lh o ria ;
C o n tro le d a c o n d iç ã o a tu a l d o p ro n tu á rio
A m p lia ç ã o e a p rim o ra m e n to d o s c rité rio s d e a v a lia ç ã o ;•
•
p ro n tu á rio d o p a c ie n te ;
M e lh o ria g ra d u a l n a o rg a n iz a ç ã o e n a d o c u m e n ta ç ã o d o
•
n o m a n u s e io d o p ro n tu á rio ;
In c o rp o ra ç ã o d a s a trib u iç õ e s p e lo fu n c io n á rio a d m in is tra tiv o
C o n s ta ta ç ã o fa v o rá v e l n o s re s u lta d o s d a a m o s tra p ó s a p re n -
d iz a g e m ;
•
D im in u iç ã o c o n s id e rá v e l d e in c id ê n c ia d e n ã o c o n fo rm id a -
d e s n o s p ro n tu á rio s .
•

46. HSPM
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Prontuário do Paciente Internado - CEPPPI
XXX CONGRESSO DE SECRETARIOS MUNICIPAIS
DE SAÚDE DO ESTADO DE SÃO PAULO

“Conformidade no Prontuário do Paciente –
um desafio permanente”

XIII – Mostra de Experiências Exitosas dos
Municípios
13 a 15 de abril de 2016 – São Paulo - SP
Trabalhos Apresentados

47. HSPM
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Prontuário do Paciente Internado - CEPPPI
Trabalho Publicado:

“Conformidade no Prontuário do
Paciente – um desafio permanente”

Revista de Administração em Saúde
RAS Vol. 15 N° 61 Outubro-Dezembro,
2013

Download do artigo no link:
http://www.cqh.org.br

Trabalho Publicado

48. HSPM
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Prontuário do Paciente Internado - CEPPPI
Educação não transforma o mundo.
Educação muda as pessoas.
Pessoas mudam o mundo.
Paulo Freire
Finalização

49. HSPM
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Prontuário do Paciente Internado - CEPPPI
Prontuário do Paciente
O Prontuário do Paciente adequadamente
construído é o único instrumento de importância
Ética e Legal , pois garante a seriedade dos
processos avaliados e oferece resguardo jurídico.

. Ivo Pavanello Filho – Médico
. Maria Aparecida Testa Benessiuti - Enfermeira

50. HSPM
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Dr. IVO PAVANELLO FILHO

É médico formado pela Faculdade de Medicina de Itajubá e especialista
em Ginecologia e Obstetrícia pela Federação Brasileira das Associações de
Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); Especialista em Administração
Hospitalar pelo Centro Cultural Brasil.
Tem experiência em hospitais públicos e privados, como o Hospital-Escola
e Maternidade da Vila Nova Cachoeirinha, por exemplo. Atualmente, é
Médico Assistente da Clínica de Ginecologia e membro da Comissão de
Educação Permanente no Prontuário do Paciente Internado, do Hospital
do Servidor Público Municipal de São Paulo.
INSTRUTOR

51. HSPM
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Enfª. MARIA APARECIDA TESTA BENESSIUTI

Especialização em Enfermagem do Trabalho pela São Camilo;
Administração Hospitalar pela UNAERP; curso em Auditoria pelo SENAC.
Enfermeira Especialista em Saúde Pública pela União Social São Camilo;
Foi Enfermeira do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) e
atualmente é Enfermeira do Hospital do Servidor Público Municipal de
São Paulo, membro da Comissão de Educação Permanente no Prontuário
do Paciente Internado.
INSTRUTORA

52. HSPM
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OBRIGADO!