Arthrodèse Lombaire: Mythes et Réalités

Conférence Santé de la ville de Tournai par le service de neurochirurgie du Centre Hospitalier de Wallonie picarde de Tournai. Le 3 octobre 2017

1. Dr M. Triffaux
Dr A. Bouras
Dr S. Lonneville
Neurochirurgie
CHwapiTournai Belgium
3 Octobre 2017
Arthrodèse lombaire
Mythes et Réalités
1


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2. Arthrodèse lombaire
2
Introduction M. Triffaux
Les mythes et réalités
Les voies d’abordS. Lonneville
Les techniques minimales invasivesA. Bouras
Conclusions

3. Introduction
Une articulation
3

4. Introduction
Une articulation L’arthrose
4

5. L’anatomie lombaire
3 articulations / vertèbre
1 disque
2 articulations postérieures5

6. L’anatomielombaire
3 canaux
1 central: rachidien contenant le sac dural
2 latéraux: foramen contenant une racine nerveuse6
1 2

7. Maladie dégénérative lombaire
7

8. Maladie dégénérative lombaire
8

9. Maladie dégénérative lombaire
9

10. Maladie dégénérative lombaire
•La «sciatique» irritation radiculaire(s)
•Le canal lombaire étroit: claudication
•La discopathie: lombalgies
•L’arthrose facettaire: lombalgies
•Le spondylolisthésis décalage vertébral
•La déformation dégénérative
10

11. L’arthrodèse lombaire
•La chirurgie de fixation mais pas
seulement …
–Décomprimer les racines
•Directement
•Indirectement par restauration de hauteur du disque
–Greffer les articulations
–Fixer les vertèbres entre elles
–Corriger les malformations
11

12. L’arthrodèse lombaire
•Arthrodèse antérieure
–Disque ALIF DLIF LumbarInterbodyFusion
•Arthrodèse postérieure
–Postérolatérale
–IAP facetwedge
•Arthrodèse 360°
–En 1 temps: PLIF TLIF
–En 2 temps: ALIF/DLIF + Fixation post.
12

13. L’arthrodèse lombaire
•Les implants
–Cages, cages vissées, facetwedges
–Vis pédiculaires, vis articulaires
–Tiges, connecteurs
•La greffe osseuse
–Autologue
–Homologue
–Substituts osseux
13

14. L’arthrodèse lombaire
•Les vis pédiculaires
14

15. L’arthrodèse lombaire
•Les écrous
•Les crochets
•Les connecteurs
15

16. L’arthrodèse lombaire
•Les tiges
16

17. •Les tigespersonnalisées
L’arthrodèse lombaire
17

18. L’arthrodèse lombaire
•Les cages
18

19. L’arthrodèse lombaire
•Les cages
en impression 3D
personnalisée
19

20. L’arthrodèse lombaire
•Les cages 3D
…pour bientôt
20

21. L’arthrodèse lombaire
•Les matériaux
–Titane
–Cobalt chrome
–Peek
–Carbonne
21

22. Le bilan pré opératoire
•L’interrogatoire
•L’examen clinique
•L’imagerie
•L’électrophysiologie
•La consultation d’anesthésiologie
22

23. L’interrogatoire (anamnèse)
•La douleur
23
X

24. L’interrogatoire (anamnèse)
•L’handicap fonctionnel
–Questionnaire ODI Oswestry, SRS-22
24

25. L’examen clinique
•L’inspection
•L’examen neurologique
25

26. L’imagerie
•La radiographie (épreuves dynamiques)
•La radiographie full spine(EOS)
•Le scanner
•La résonnance magnétique (IRM)
•La scintigraphie
•L’ostéodensitométrie
26

27. L’imagerie: l’équilibre sagittal
27

28. L’imagerie: l’équilibre sagittal
28
Sacral slope
Pelvictilt
I P

29. Chaque colonne est unique
29

30. Un cas n’est pas l’autre
•Une analyse précise
•Une proposition raisonnée
•Une planification pré opératoire
•Une fabrication personnalisée des tiges
pour les longs montages: bloquer dans la
meilleure position
30

31. Un cas n’est pas l’autre
31

32. Les techniques chirurgicales
•Ouverte
•Minimale invasive Dr A. Bouras
•Percutanée
•Les voies d’abord Dr S. Lonneville
•La technologie et ses limites
32

33. La chirurgie ouverte (open)
33

34. La chirurgie ouverte (open)
34

35. La chirurgie percutannée
35

36. La technologie
•Le contrôle radiologique 1960 => 2017
•La neuronavigation
•Le scalpel à os
•Le neuromonitoring
36

37. L’imagerie per opératoire
•Le contrôle radiologique 1960 => 2017
du postériori au per opératoire
•Meilleure position des implants avec
moins de rayons X en association avec
la neuronavigation
37

38. Le scalpel à os
38

39. Le neuromonitoringper op
Le contrôle de la fonction
39

40. Le robot ? !
40

41. Les limites des arthodèses
Traitements ostéoarticualiresuniquement
Le problème n’est plus de positionner les
implants mais de définir l’intervention la plus
adéquate pour le patient:
le type d’approche
le nbrede niveau 1 à …
le timing
…
41

42. Les risques de la chirurgie
•Liés à l’anesthésie
•Liés à la chirurgie en général
–Infection
–Hématome
–Position sur la table d’opération
–Retard de cicatrisation
–Phlébites, embolies pulmonaires
42

43. Les risques de la chirurgie
•Liés à la chirurgie de la colonne
–Résultats insuffisants, absence ou retard de
consolidation (pseudarthrose)
–Tblesurinaires
–Brèche DM
–Syndrome transitionnel
–Echec (FailedBack SurgerySyndrome)
•Liés aux implants
–Malposition du matériel
43

44. Les alternatives ?
•L’abstention
•Les stabilisations dynamiques ?
•La prothèse ?
44

45. Les différentes approches
chirurgicales des arthrodèses
lombaires
Dr. Sarah Lonneville
Neurochirurgienne
03/10/2017

46. Introduction
•PLIF
•TLIF
•ALIF 5 approches différentes
•DLIF
•OLIF
•LIF = Lumbarinter fusion
•Sont égales en terme de fusion osseuse
•Abord ouvert ou en minimal invasif

47. PLIF = POSTERIEUR
•P = Postérieur

48. PLIF

49. PLIF

50. PLIF

51. PLIF

52. PLIF

53. PLIF
•Approche traditionnelle la plus connue
•Permet une fusion antérieure et postérieure en 1 seule incision
•Grande incision = douloureux
•Rétraction des muscles
•Moins efficace pour corriger la lordose

54. TLIF = TRANSFORAMINAL

55. TLIF

56. TLIF

57. TLIF

58. TLIF
•Moins de risque chirurgical que PLIF
•Brèche de dure mère, moins de traumatisme pour la racine
•Maintien des structures ligamentaires par rapport au PLIF
•Moins bonne correction de la lordose
•Possible en mini-invasif ( cfrDr. Bouras)

59. ALIF = Antérieur

60. ALIF

61. ALIF

62. ALIF

63. ALIF
•Meilleure restauration de la lordose
•Peu douloureux -Retour rapide au domicile
•Niveaux limités à L5-S1 et L4-L5
•Risque vasculaire, urethéral, éjaculation rétrograde
•Contre-indication :
•toute chirurgie abdominale antérieure
•Instabilité connue de la colonne (spondylolisthésis)
èPossibilité fixation postérieure dans un 2èmetemps

64. DLIF = Direct = Latéral

65. DLIF

68. DLIF

69. DLIF

70. DLIF
•Pour les niveaux de Th12 à L5 (pas L5-S1)
•Meilleure correction de la lordose
•Colonne non instable (sinon 2èmetemps pour fixation post possible)
•Petite cicatrice -Moins douloureux
•Retour domicile + rapide
•Attention risque lésion nerveuse, vasculaire et de la vessie
èNécessité d’un monitoring –plexus lombaire !

71. DLIF

72. DLIF

73. OLIF = Oblique

74. OLIF
•Couloir entre le psoas et le péritoine
•Petite cicatrice -Retour domicile rapide
•Ok de L1 à S1
•Attention risque de dysfonction sympathique, vasculaire

75. En résumé
L5-S1
•ALIF: si correction lordose
•PLIF ou TLIF : si canal lombaire étroit ou hernie discale
•PLIF: si spondylolisthésis

76. En résumé
L4-L5
•PLIF et TLIF pour spondylolisthésis
•ALIFsi correction lordose

77. En résumé
L2-L3 et L3-L4
•Tous sauf ALIF
•Pour déformation, préférer DLIF-OLIF

78. En résumé
T12-L1 et L1-L2
ALIF impossible
PLIF et TLIF difficile car cordon médullaire à ce niveau
èDLIF, surtout pour les déformations

79. Arthrodèse mini-invasive
quand, pourquoi, à qui
Triantafyllos (Alkis) Bouras
Neurochirurgien
CHWAPI, Tournai

80. HIPPOCRATE DE COS
“ὠφελέειν, ἢμὴβλάπτειν”
(Faire du bien avec le moindre mal)

81. Le «concept» mini-invasif
•GENERAL
•Le même résultat thérapeutique avec moins de trauma chirurgical

82. Le «concept» mini-invasif
•RACHIS
•Protéger les muscles
•Moindre trauma chirurgical

83. Pourquoi le muscle est important?
•Posture debout
•Economie rachidienne

84. Evolution technologique
•Microscope
•Imagerie peropératoire
•Instruments

85. Comment on la fait

86. Benefices de MIS
•Hémorragie (-20% –50%)
•Infection (~1%)
•Préservation de l’équilibre sagittal
•Moins de douleur post-opératoire immédiat
•Accélération de la convalescence
•Durée d’hospitalisation (-1j)

87. Limitations de la MIS
•Rétrécissement important du canal
•Glissement de vertèbre («Listhèsis»)
•Nécessité de longue arthrodèse
•Scoliose -cyphose

88. Exemples d’indications
•Sténose foraminale
•Patients âgés
•Patients musclés -athlètes
•Pathologies autres que dégénérative
•Fractures traumatiques non neurologiques
•Métastases vertébrales instables

89. Exemples d’indications
•Sténose foraminale
•Patients âgés
•Patients musclés -athlètes
•Pathologies autres que dégénérative
•Fractures traumatiques non neurologiques
•Métastases vertébrales instables

90. Exemples d’indications
•Sténose foraminale
•Patients âgés
•Patients musclés -athlètes
•Pathologies autres que dégénérative
•Fractures traumatiques non neurologiques
•Métastases vertébrales instables

91. Exemples d’indications
•Sténose foraminale
•Patients âgés
•Patients musclés -athlètes
•Pathologies autres que dégénérative
•Fractures traumatiques non neurologiques
•Métastases vertébrales instables

92. Exemples d’indications
•Sténose foraminale
•Patients âgés
•Patients musclés -athlètes
•Pathologies autres que dégénérative
•Fractures traumatiques non neurologiques
•Métastases vertébrales instables

93. Exemples d’indications
•Sténose foraminale
•Patients âgés
•Patients musclés -athlètes
•Pathologies autres que dégénérative
•Fractures traumatiques non neurologiques
•Métastases vertébrales instables

94. Autres techniques mini-invasives
•Hernie discale
•Laminectomie
•Foraminotomie
•Vertebroplastie-Kyphoplastie

95. Autres techniques mini-invasives
•Hernie discale
•Laminectomie
•Foraminotomie
•Vertebroplastie-Kyphoplastie

96. Autres techniques mini-invasives
•Hernie discale
•Laminectomie
•Foraminotomie
•Vertebroplastie-Kyphoplastie

97. Autres techniques mini-invasives
•Hernie discale
•Laminectomie
•Foraminotomie
•Vertebroplastie-Kyphoplastie

98. Autres techniques mini-invasives
•Hernie discale
•Laminectomie
•Foraminotomie
•Vertebroplastie-Kyphoplastie

99. Mythes mini-invasifs
•Laser
•Gel
•Ozon
•Adhesiolyse

100. Mythes mini-invasifs
•Laser
•Gel
•Ozon
•Adhesiolyse

101. Mythes mini-invasifs
•Laser
•Gel
•Ozon
•Adhesiolyse

102. Mythes mini-invasifs
•Laser
•Gel
•Ozon
•Adhesiolyse

103. Mythes mini-invasifs
•Laser
•Gel
•Ozon
•Adhesiolyse

104. Conclusions
•Les objectifs de la chirurgie MI sont les mêmesque la chirurgie
classique
•Les avantages concernent le trauma des tissus mous (principalement
les muscles)
•Ce n’est pas pour des raisons esthétiques qu’on la fait –mais elle est
souvent esthétiquement supérieure!
•Elle n’est pas toujours faisable –et quand elle est faisable, elle n’est
pas toujours la meilleur solution (respecter les limitations)

105. Conclusions
•Patients avec probable bénéfice
•Agés
•Fragiles
•Certaines pathologies
•Sténose foraminale
•Fractures non neurologiques
•Métastases
•Hernie discale
•Rétrécissement canalaire limitée à un niveaux

106. La chirurgie rachidienne mini-invasive au
CHWAPI
•Taux en augmentation depuis 2014
•Equipement de la dernière
génération
•Relations scientifiques avec le CHRU
Lille (centre de référence pour la
MIS)

107. EFHARISTO :)
Plaka, Athènes, GRECE

108. Conclusions
108

109. Merci
Staff infirmier CHwapi
DepuySynthesSpine
Motion -Médicréa
109