Asma: Diagnóstico y Tratamiento (2020)

Presentación sobre las últimas guías (GINA 2020 y la guía española GEMA 5.0 2020) sobre Asma, con un enfoque en el diagnóstico y tratamiento, pero se aborda la definición, fisiopatología, clasificaciones, fenotipos y control del paciente con diagnóstico de asma.

1. Instituto Mexicano Del Seguro Social Centro Médico Nacional SIGLO XXI Edwin Daniel Maldonado Domínguez R2 Alergia e Inmunología Clínica ASMA: Diagnóstico y tratamiento

2. Definición: Es una enfermedad heterogénea, usualmente caracterizada por una inflamación crónica de la vía aérea. Se define por una historia de síntomas respiratorios como sibilancias, disnea, opresión torácica y tos que varían en el tiempo e intensidad, junto con una limitación variable en el flujo espiratorio. GINA 2020 Global Initiative for Asthma . Global Strategy For Asthma Management and Prevention , 2020. Disponible en: www.ginasthma.org

3. Enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias, donde participan distintas células y mediadores de la inflamación, condicionada en parte por factores genéticos, que cursa con hiperrespuesta bronquial y una obstrucción variable al flujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya sea por la acción medicamentosa o espontáneamente. GEMA 2020: GEMA 5.0. Guía Española para el Manejo del Asma. 2020. Disponible en: https://www.semg.es

4. Epidemiología: Afecta del 1 al 18% de la población en diferentes países: Global Initiative for Asthma . Global Strategy For Asthma Management and Prevention , 2020. Disponible en: www.ginasthma.org GEMA 5.0. Guía Española para el Manejo del Asma. 2020. Disponible en: https://www.semg.es

5. EN: 7% de la población padece asma Representa 8.5 millones de mexicanos Guía Mexicana del Asma. Neumol Cir Torax , 2017;76( supl 1):s1-s136

6. Fenotipos de asma: Los grupos reconocibles de características demográficas, clínicas y / o fisiopatológicas a menudo se denominan "fenotipos” de asma Global Initiative for Asthma . Global Strategy For Asthma Management and Prevention , 2020. Disponible en: www.ginasthma.org

7. Factores de riesgo: Factor de riesgo Asociación Atopia OR: 3.5 Menarquia temprana OR: 1.08 Obesidad OR: 1.50 Hiperrespuesta bronquial OR: 4.2 Rinitis OR: 4.16 Huésped Factor de riesgo Asociación Prematuridad OR: 2.81 Lactancia OR: 0.88 (protector) Tabaco OR: 1.85 Dieta de la madre OR: 0.54 (protector) Dieta del lactante OR: 0.66 (protector) Perinatales GEMA 5.0. Guía Española para el Manejo del Asma. 2020. Disponible en: https://www.semg.es

8. Fisiopatología:

9. Diagnóstico: Global Initiative for Asthma . Global Strategy For Asthma Management and Prevention , 2020. Disponible en: www.ginasthma.org Se basa en:

10. Síntomas: Más de 1 Aparecen por la noche o muy temprano Varían en tiempo e intensidad Tienen desencadenantes identificados Global Initiative for Asthma . Global Strategy For Asthma Management and Prevention , 2020. Disponible en: www.ginasthma.org

11. Desencadenantes Global Initiative for Asthma . Global Strategy For Asthma Management and Prevention , 2020. Disponible en: www.ginasthma.org

12. Características NO presentes en asma: Global Initiative for Asthma . Global Strategy For Asthma Management and Prevention , 2020. Disponible en: www.ginasthma.org

13. Documentar limitación variable del flujo espiratorio: Espirometría : Patrón obstructivo. FEV1/CVF <0.75-0.80 (<0.90 niños) Global Initiative for Asthma . Global Strategy For Asthma Management and Prevention , 2020. Disponible en: www.ginasthma.org

14. Reversibilidad post broncodilatador Variabilidad con PEF No uso de SABA >4 horas o LABA >15 horas 10-15 minutos posterior a 200-400 mcg de Salbutamol Incremento del FEV1 >12% y >200 mL del basal Niños: FEV1 >12% Medición de PEF 2 veces al día por 2 semanas Variabilidad >10% Niños >13% Global Initiative for Asthma . Global Strategy For Asthma Management and Prevention , 2020. Disponible en: www.ginasthma.org

15. Incremento de la función pulmonar tras 1 mes de tratamiento Prueba de ejercicio positiva Incremento del FEV1 >12% y >200 mL (o PEF >20%) del basal después de tratamiento antiinflamatorio No haber tenido infecciones respiratorias Adultos: caída del FEV1 de >10% y >200 mL del basal Niños: caída del FEV1 de >12% del predicho, o PEF >15% Global Initiative for Asthma . Global Strategy For Asthma Management and Prevention , 2020. Disponible en: www.ginasthma.org

16. Reto bronquial positivo Variación excesiva de función pulmonar entre visitas Caída del FEV1 >20% sobre el basal con los siguientes retos: - metacolina - histamina Caída del FEV1 >15% sobre el basal con los siguientes retos: - hiperventilación - solución hipertónica - reto con manitol Adultos: variación del FEV1 >12% o >200 mL entre visitas sin infección respiratoria Niños: variación del FEV1 >12% ó PEF >15% entre visitas Global Initiative for Asthma . Global Strategy For Asthma Management and Prevention , 2020. Disponible en: www.ginasthma.org

17. ¿Por qué es importante corroborar el diagnóstico de asma? Global Initiative for Asthma . Global Strategy For Asthma Management and Prevention , 2020. Disponible en: www.ginasthma.org

18. Otros datos que apoyan el diagnóstico: Global Initiative for Asthma . Global Strategy For Asthma Management and Prevention , 2020. Disponible en: www.ginasthma.org

19. Tests de alergia: En pacientes con atopia mayor probabilidad de asma alérgico No útiles en todos los fenotipos Uso de pruebas cutáneas o medición de IgE específica Siempre correlacionar con la historia Global Initiative for Asthma . Global Strategy For Asthma Management and Prevention , 2020. Disponible en: www.ginasthma.org

20. Algoritmo diagnóstico GEMA 5.0. Guía Española para el Manejo del Asma. 2020. Disponible en: https://www.semg.es

21. Algoritmo diagnóstico en niños GEMA 5.0. Guía Española para el Manejo del Asma. 2020. Disponible en: https://www.semg.es

22. Diagnóstico en pacientes con tratamiento: Estatus del asma Pasos para confirmar el diagnóstico Síntomas respiratorios variables y limitación variable del flujo aéreo Se confirma el diagnóstico de asma. Síntomas respiratorios variables pero no limitación variable del flujo espiratorio Repetir espirometría sin haber usado SABA (4h) o LABA+ICS (24 h) Sí FEV1 >70% del predicho: test de provocación bronquial. Si es negativo, disminuir el tratamiento y valorar en 2-4 semanas Si FEV1 <70% del predicho: aumentar dosis de tratamiento por 3 meses y luego repetir espirometría . Si no hay resúesta , regresar al tratamiento previo y buscar otra etiología. Global Initiative for Asthma . Global Strategy For Asthma Management and Prevention , 2020. Disponible en: www.ginasthma.org

23. Estatus del asma Pasos para confirmar el diagnóstico Pocos síntomas respiratorios, función pulmonar normal, no limitación variable del flujo espiratorio Repetir el test post broncodilatador sin haber usado SABA o LABA. Si es normal, considerar otro diagnóstico. Considerar disminuir el tratamiento. Si los síntomas emergen y la función pulmonar disminuye: se confirma diagnóstico. Si no hay cambios: detener tratamiento y monitorizar por 12 meses Disnea persistente y limitación persistente del flujo espiratorio Incrementar el tratamiento por 3 meses y revalorar. Si no hay respuesta regresar al tratamiento previo y buscar otro diagnóstico. Considerar sobreposición ASMA/EPOC Global Initiative for Asthma . Global Strategy For Asthma Management and Prevention , 2020. Disponible en: www.ginasthma.org

24. Diagnóstico diferencial: Edad Síntomas Condición 6-11 años Síntomas repentinos, sibilancias unilaterales Infecciones recurrentes, tos productiva Infecciones recurrentes, tos productiva, sinusitis Soplos cardiacos Pretérmino , síntomas desde nacimiento Tos excesiva, síntomas gastrointestinales Cuerpo extraño Bronquiectasias Disquinesia ciliar primaria Enfermedad cardiaca congénita Displasia broncopulmonar Fibrosis quística 12-39 años Disnea, estridor inspiratorio Mareo, parestesias, suspiros Disnea, historia familiar de enfisema en la familia Obstrucción laríngea inducible Hiperventilación Bronquiectasias Fibrosis quística Deficiencia de alfa 1 antitripsina 40+ años Tos, esputo, disnea, antecedente de tabaquismo Disnea de esfuerzo, síntomas nocturnos Tratamiento con IEACA Disnea de esfuerzo, tos no productiva, dedos en palillo de tambor Disnea súbita, dolor torácico EPOC Falla cardiaca Tos asociada a medicamentos Enfermedad pulmonar parenquimatosa Embolismo pulmonar Global Initiative for Asthma . Global Strategy For Asthma Management and Prevention , 2020. Disponible en: www.ginasthma.org

25. Tratamiento: Global Initiative for Asthma . Global Strategy For Asthma Management and Prevention , 2020. Disponible en: www.ginasthma.org

26. Tipos de tratamiento: Global Initiative for Asthma . Global Strategy For Asthma Management and Prevention , 2020. Disponible en: www.ginasthma.org

27. Global Initiative for Asthma . Global Strategy For Asthma Management and Prevention , 2020. Disponible en: www.ginasthma.org Adultos y adolescentes

28. 6-11 años Global Initiative for Asthma . Global Strategy For Asthma Management and Prevention , 2020. Disponible en: www.ginasthma.org

29. GEMA 5.0

30. Presentaciones: pMDI : cartucho presurizado DPI: inhalador de polvo seco

31. Dosis de esteroides inhalados: ADULTOS Y ADOLESCENTES NIÑOS 6-11 AÑOS CORTICOESTEROIDE INHALADO Baja Media Alta Baja Media Alta Dipropionato de Beclometasona ( pMDI ) 100-200 >200-400 >400 50-100 >100-200 >200 Budesonide (DPI) 200-400 >400-800 >800 100-200 >200-400 >400 Budesonide (Nebulizaciones) 250-500 >500-1000 >1000 Ciclesonide ( pMDI ) 80-160 >160-320 >320 80 >80-160 >160 Furoato de Fluticasona (DPI) 100 200 50 - Propionato de Fluticasona (DPI) 100-250 >250-500 >500 50-100 >100-200 >200 Propionato de Fluticasona ( pMDI ) 100-250 >250-500 >500 50-100 >100-200 >200 Furoato de Mometasona (DPI) 200 400 Furoato de Mometasona ( pMDI ) 200-400 >400 100 200 La mayor parte de los beneficios se obtienen con dosis bajas Global Initiative for Asthma . Global Strategy For Asthma Management and Prevention , 2020. Disponible en: www.ginasthma.org

32. Dosis de B2 agonistas de acción prolongada: Global Initiative for Asthma . Global Strategy For Asthma Management and Prevention , 2020. Disponible en: www.ginasthma.org

33. GEMA 5.0. Guía Española para el Manejo del Asma. 2020. Disponible en: https://www.semg.es

34. Embarazo y asma: El tratamiento del asma ofrece mayor beneficio que riesgo Uso seguro de dosis habituales de ICS y LABA No se recomienda disminuir dosis durante embarazo Monitorización cada mes Teofilina y Montelukast : no asociación con malformaciones Global Initiative for Asthma . Global Strategy For Asthma Management and Prevention , 2020. Disponible en: www.ginasthma.org

35. Ajuste del tratamiento: Global Initiative for Asthma . Global Strategy For Asthma Management and Prevention , 2020. Disponible en: www.ginasthma.org 70-80% de los pacientes NO saben usar su inhalador

36. Si el paciente tiene adecuado control, ¿cómo se ajusta el tratamiento? Global Initiative for Asthma . Global Strategy For Asthma Management and Prevention , 2020. Disponible en: www.ginasthma.org

37. Otros tratamientos: Global Initiative for Asthma . Global Strategy For Asthma Management and Prevention , 2020. Disponible en: www.ginasthma.org

38. Estrategias no farmacológicas: Global Initiative for Asthma . Global Strategy For Asthma Management and Prevention , 2020. Disponible en: www.ginasthma.org

39. Seguimiento: Global Initiative for Asthma . Global Strategy For Asthma Management and Prevention , 2020. Disponible en: www.ginasthma.org

40. Control del asma: CONTROL DE SÍNTOMAS NIVEL DE CONTROL DE SÍNTOMAS En las últimas 4 semanas, el paciente ha presentado: Bien controlado Parcialmente controlado No controlado ¿Síntomas diurnos más de 2 veces/semana? Ninguno 1-2 de estos 3-4 de estos ¿Despertares nocturnos por asma? ¿Uso de SABA más de 2 veces por semana? ¿Limitación de actividades por asma? Herramienta de control de síntomas de GINA: Global Initiative for Asthma . Global Strategy For Asthma Management and Prevention , 2020. Disponible en: www.ginasthma.org

41. SEGÚN GEMA Control del asma:

42. Herramientas numéricas para el control de asma: Proveen puntajes para distinguir diferentes niveles de control, validados, permiten un seguimiento de la evolución del asma ACQ Asthma Control Questionnaire ACT Asthma Control Test Global Initiative for Asthma . Global Strategy For Asthma Management and Prevention , 2020. Disponible en: www.ginasthma.org

43. 20-25: buen control 16-19: no bien controlado 5-15: asma no controlado ACT

44. ACQ

45. Severidad del asma: Se valora de forma retrospectiva dependiendo del nivel del tratamiento que se requiere para control de síntomas Se valora una vez que el paciente está en tratamiento controlador y, de ser posible, en la dosis mínima Puede variar a lo largo del tiempo Global Initiative for Asthma . Global Strategy For Asthma Management and Prevention , 2020. Disponible en: www.ginasthma.org

46. Asma leve Asma moderado Asma severo SEVERIDAD SEGÚN GINA:

47. SEVERIDAD SEGÚN GEMA: GEMA 5.0. Guía Española para el Manejo del Asma. 2020. Disponible en: https://www.semg.es

48. GEMA 4.0 . Guía Española para el Manejo del Asma. 2015. Disponible en: https://www.semg.es

49. Gracias por su atención