Aspectos Quirúrgicos del Trasplante Renal 1

Historia del trasplante renal, nefrectomia del donante, anomalias vasculares, derecha vs izquierda, abordajes: abierta (mini-incision) vs laparoscopica (convencional, mano-asistida, robotica asistida)

1. Aspectos quirúrgicos del trasplante renal Katherine Henríquez UROLOGÍA noviembre 14, 2012

2. HISTORIA DEL Trasplante renal Hace un siglo…

3. Trasplante renal Historia 1912 Carrel → Sutura vascular Premio Nobel 1912 en injerto de órganos

4. Trasplante renal Historia 1933 Voronoy en Ucrania → Primer trasplante renal donante fallecido Receptor femenina 26 años insuficiencia renal por intoxicación por mercurio Vasos renales se anastomosan a femorales con ureterostomía percutánea Fallece 48 h después 1951 Küss → técnica francesa 1954 Murray en Boston, US → Primer trasplante renal exitoso donante vivo relacionado Sobrevida por 8 años del receptor En gemelos idénticos Premio Nobel de Medicina 1990

5. Trasplante renal Historia

6. Trasplante renal Historia

7. Trasplante renal Historia GUILD, W R; HARRISON, J H; MERRILL, J P; MURRAY, J (1955). "Successful Homotransplantation of the Kidney in an Identical Twin". Trans. Am. Clin . Climatol . Assoc. 67: 167–73. Murray, Joseph E., Nobel Lecture: The First Successful Organ Transplants in Man, Nobel Foundation (1990), Retrieved December 20, 2010. John Hartwell Harrison Joseph E. Murray John P. Merrill Gemelos Herrick

8. Trasplante renal Historia

9. Trasplante renal Historia 1952-58 Dausset y Van Rood → descripción del primer antígeno de histocompatibilidad 1962 glucocorticoides y azatioprina para inmunosupresión 1963 Hamburger → trasplante renal exitoso de vivo relacionado no gemelos 1964 Remtsma , Starlz , Hume → Xenoinjerto (chimpancé, babuino) 1964-66 Terasaki y Kissmeyer-Nielsen → reacción hiperaguda por incompatibilidad ABO y cruce directo entre linfocitos del donante y suero del receptor

10. Trasplante renal Historia 1967 Belzer → Preservación renal en máquina de perfusión pulsátil 1967 Fundación de Eurotrasplante 1969 Collins → depósito en frío luego de infundir solución de electrolitos frío 1973 Opelz → transfusiones de sangre pre-trasplante renal 1976 Primer trasplante renal pediátrico

11. Trasplante renal Historia 1982 Introducción de ciclosporina 1983 Trasplante renal y pancreático simultáneo en Bélgica 1984 Sistema de intercambio y procuración de órganos 1986 Trasplante renal y cardiaco simultáneo 1987 Trasplante renal y hepático simultáneo Ley belga de donación de órganos y trasplante 1993 Introducción de micofenolato 1995 Ratner → Nefrectomía del donante laparoscópica 1997 Introducción de tacrolimus 1998 Introducción de sirolimus

12. ASPECTOS QUIRÚRGICOS DE LA EXTRACCIÓN Y PROCURACIÓN RENAL NEFRECTOMÍA DEL DONANTE TÉCNICA DE EXPLANTE RENAL

13. Trasplante renal NEFRECTOMÍA DEL DONANTE Donantes vivos 20% Europa 42.2% no relacionados 40% US 37.2% no relacionados hasta 75% VENTAJAS Función temprana consistente Menor espera de tiempo para trasplante Regímenes de inmunosupresores menos agresivos Mejores resultados que el injerto de donante fallecido

14. Trasplante renal NEFRECTOMÍA DEL DONANTE CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS Edad < 18 años Hipertensión no controlada Diabetes mellitus Proteinuria > 300 mg/24 h Tasa de filtración glomerular anormal para la edad Hematuria microscópica Alto riesgo de tromboembolismo Enfermedades médicas: enfermedad pulmonar crónica, tumor maligno reciente, cardiopatía Antecedente de litiasis renal bilateral HIV positivo

15. Trasplante renal NEFRECTOMÍA DEL DONANTE El riñón con menor función debe ser elegido para donación sin consideración anatómica “Debe dejarse el mejor riñón al donante” La elección del riñón debe fundamentarse en sus características funcionales y no anatómicas La más importante consideración en la técnica quirúrgica es la seguridad del donante Las arterias renales múltiples, variaciones venosas y remoción del riñón derecho ya no son contraindicaciones absolutas ¿Cuál riñón elegir para donación?

16. Trasplante renal anomalías anatómicas Quistes renales Obstrucción de la unión ureteropiélica Litiasis renales > 1 cm Sistema ureteral doble Múltiples arterias y venas Contraindicaciones Relativas EUA Guidelines in Kidney Transplantation, Update march 2009.

17. Trasplante renal anomalías anatómicas 353 nefrectomías laparoscópicas del donante 1995 - 2001 1 arteria renal 277 (78.5%) 2 arterias renales 71 (20.1%) 3 arterias renales 5 (1.4%) Tiempo operatorio y de isquemia caliente del injerto renal aumentaron con el número de arterias renales No asociación significativa con pérdida sanguínea transoperatoria , estadia hospitalaria o complicaciones del grupo donante ¿ Las anomalías vasculares aumentan el riesgo de complicaciones? Hsu TH, Su LM, Ratner LE, et al. Impact of renal artery multiplicity on outcomes of renal donors and recipients in laparoscopic donor nephrectomy. Urology 2003 Feb;61(2):323-7.

18. Trasplante renal anomalías anatómicas Hsu TH, Su LM, Ratner LE, et al. Impact of renal artery multiplicity on outcomes of renal donors and recipients in laparoscopic donor nephrectomy. Urology 2003 Feb;61(2):323-7.

19. Trasplante renal anomalías anatómicas Entre los receptores, la multiplicidad de arterias renales NO se asoció significativamente a: Tasa de complicaciones Sobrevida del injerto al año Depuración de creatinina 1, 2, 3 días o 3, 6 y 12 meses postoperatorias ¿ Las anomalías vasculares aumentan el riesgo de complicaciones? Hsu TH, Su LM, Ratner LE, et al. Impact of renal artery multiplicity on outcomes of renal donors and recipients in laparoscopic donor nephrectomy. Urology 2003 Feb;61(2):323-7.

20. Trasplante renal anomalías anatómicas Hsu TH, Su LM, Ratner LE, et al. Impact of renal artery multiplicity on outcomes of renal donors and recipients in laparoscopic donor nephrectomy. Urology 2003 Feb;61(2):323-7.

21. Trasplante renal anomalías anatómicas ¿ Las anomalías vasculares aumentan el riesgo de complicaciones? Hsu TH, Su LM, Ratner LE, et al. Impact of renal artery multiplicity on outcomes of renal donors and recipients in laparoscopic donor nephrectomy. Urology 2003 Feb;61(2):323-7. Con técnica meticulosa de procuración y reconstrucción del trasplante renal, la presencia de múltiples arterias renales no tiene un impacto significativo en los resultados de donantes y receptores

22. Trasplante renal anomalías anatómicas 30 nefrectomías laparoscópicas del donante: 23 arterias únicas y 7 arterias múltiples Resultados: Tiempo de isquemia caliente y fría similar Conversión a abierta en 4 donantes arteria única y 1 arterias múltiples Causa más común de conversión: sangrado intraoperatorio Duración de estadia hospitalaria similar en ambos grupos Niveles de creatinina a los 30 días, 90 días y 1 año estadísticamente similares en ambos grupos ¿ Las anomalías vasculares aumentan el riesgo de complicaciones? Kacar S , Gurkan A , Akman F , Varýlsuha C , Karaca C , Karaoglan M . Multiple renal arteries in laparoscopic donor nephrectomy . Ann Transplant . 2005;10(2):34-7.

23. Trasplante renal anomalías anatómicas 303 nefrectomías laparoscópicas del donante Arteria única 245, arterias múltiples 27 No hubo conversión a abierta Tiempo de isquemia caliente mayor con arterias múltiples 7.2 vs 6.7 minutos con arteria única No significancia estadística de niveles de creatinina al mes y al año Sobrevida global del injerto 92% arterias múltiples vs 94.4% arterias únicas ¿ Las anomalías vasculares aumentan el riesgo de complicaciones? Desai MR, Ganpule AP, Gupta R, Thimmegowda M. Outcome of renal transplantation with multiple versus single renal arteries after laparoscopic live donor nephrectomy: a comparative study. Urology . 2007 May;69(5):824-7.

24. Trasplante renal anomalías anatómicas Desai MR, Ganpule AP, Gupta R, Thimmegowda M. Outcome of renal transplantation with multiple versus single renal arteries after laparoscopic live donor nephrectomy: a comparative study. Urology . 2007 May;69(5):824-7.

25. Trasplante renal anomalías anatómicas ¿ Las anomalías vasculares aumentan el riesgo de complicaciones? Desai MR, Ganpule AP, Gupta R, Thimmegowda M. Outcome of renal transplantation with multiple versus single renal arteries after laparoscopic live donor nephrectomy: a comparative study. Urology . 2007 May;69(5):824-7. Nefrectomía laparoscópica del donante en presencia de múltiples arterias renales es seguro y factible Sobrevida del injerto a largo término y la función del injerto al mes y al año no tiene impacto adverso con la presencia de múltiples arterias renales en injertos procurados laparoscópicamente

26. Trasplante renal anomalías anatómicas Arterias renales múltiples o injertos con anomalías anatómicas no son contraindicación absoluta. La decisión debe individualizarse. Grado de Recomendación C ¿ Las anomalías vasculares aumentan el riesgo de complicaciones? EUA Guidelines in Kidney Transplantation, Update march 2009.

27. Trasplante renal NEFRECTOMÍA DEL DONANTE Mayoría de las nefrectomías laparoscópicas del donante se han limitado al lado izquierdo por las dificultades técnicas y largo de vasos renales 25 nefrectomías laparoscópicas del donante 2002-2005, 6 del lado derecho No hubo diferencias estadísticamente significativas entre tiempo operatorio y tiempo de isquemia caliente. ¿ Existe diferencias entre la nefrectomía del donante izquierda y derecha? Liu KL, Chiang YJ, Wu CT, Lai WJ, Wang HH, Chu SH. Why we consistently use the left donor kidney in living related transplantation: initial experience of right laparoscopic donor nephrectomy and comparison with left nephrectomy. Transplant Proc. 2006 Sep;38(7):1977-9.

28. Trasplante renal NEFRECTOMÍA DEL DONANTE Liu KL, Chiang YJ, Wu CT, Lai WJ, Wang HH, Chu SH. Why we consistently use the left donor kidney in living related transplantation: initial experience of right laparoscopic donor nephrectomy and comparison with left nephrectomy. Transplant Proc. 2006 Sep;38(7):1977-9.

29. Trasplante renal NEFRECTOMÍA DEL DONANTE Liu KL, Chiang YJ, Wu CT, Lai WJ, Wang HH, Chu SH. Why we consistently use the left donor kidney in living related transplantation: initial experience of right laparoscopic donor nephrectomy and comparison with left nephrectomy. Transplant Proc. 2006 Sep;38(7):1977-9.

30. Trasplante renal NEFRECTOMÍA DEL DONANTE ¿ Existe diferencias entre la nefrectomía del donante izquierda y derecha? Liu KL, Chiang YJ, Wu CT, Lai WJ, Wang HH, Chu SH. Why we consistently use the left donor kidney in living related transplantation: initial experience of right laparoscopic donor nephrectomy and comparison with left nephrectomy. Transplant Proc. 2006 Sep;38(7):1977-9. El uso del riñón derecho no ha afectado los resultados clínicos. Con la laparoscopia mano asistida, la nefrectomía laparoscópica derecha del donante es segura y provee excelente función del injerto.

31. Trasplante renal NEFRECTOMÍA DEL DONANTE ¿ Existe diferencias entre la nefrectomía del donante izquierda y derecha? Bachir BG, Hussein M, Nasr R, Abu- Dargham R, Khauli RB. Evaluation of right versus left laparoscopic donor nephrectomy. Exp Clin Transplant. 2011 Oct;9(5):310-4.

32. Trasplante renal NEFRECTOMÍA DEL DONANTE 60 nefrectomías del donante aleatorizadas en derecha e izquierda 2002 – 2006 Tiempo operatorio mayor en el lado izquierdo (180 vs 150 min) No hubo conversiones ni complicaciones intra o post operatorias mayores Tasa de sobrevida del injerto al año no hubo diferencia estadísticamente significativa ¿ Existe diferencias entre la nefrectomía del donante izquierda y derecha? Minnee RC, Bemelman WA, Maartense S, et al. left or right kidney in hand-assisted donor nephrectomy? A randomized controlled trial. Transplantation 2008 Jan;85(2):203-8.

33. Minnee RC, Bemelman WA, Maartense S, et al. left or right kidney in hand-assisted donor nephrectomy? A randomized controlled trial. Transplantation 2008 Jan;85(2):203-8.

34. Trasplante renal NEFRECTOMÍA DEL DONANTE ¿ Existe diferencias entre la nefrectomía del donante izquierda y derecha? Minnee RC, Bemelman WA, Maartense S, et al. left or right kidney in hand-assisted donor nephrectomy? A randomized controlled trial. Transplantation 2008 Jan;85(2):203-8. Tiempo operatorio de la nefrectomía laparoscópica del donante mano asistida derecho es significativamente menor que el izquierdo. No hubo diferencias detectadas en la tasa de complicación y sobrevida del injerto entre la nefrectomía izquierda y derecha.

35. Trasplante renal NEFRECTOMÍA DEL DONANTE La nefrectomía del donante derecha laparoscópica es segura como la izquierda en términos de complicaciones y sobrevida del injerto. Grado de Recomendación A EUA Guidelines in Kidney Transplantation, Update march 2009. ¿ Existe diferencias entre la nefrectomía del donante izquierda y derecha?

36. Trasplante renal NEFRECTOMÍA DEL DONANTE Contraindicación relativa ↑ riesgo de complicaciones quirúrgicas Obesidad relacionada a nefropatía 553 nefrectomías laparoscópicas mano asistida 1999 – 2003, donantes con IMC ≥ 35 kg/m2 Mayor tiempo operatorio (19 min) Más complicaciones perioperatorias globales ¿ El obeso puede donar un riñón? Heimbach JK, Taler SJ, Prieto M, Cosio FG, Textor SC, Kudva YC, et al. Obesity in living kidney donors : clinical characteristics and outcomes in the era of laparoscopic donor nephrectomy . Am JTransplant . 2005;5:1057-64 .

37. Trasplante renal NEFRECTOMÍA DEL DONANTE Heimbach JK, Taler SJ, Prieto M, Cosio FG, Textor SC, Kudva YC, et al. Obesity in living kidney donors : clinical characteristics and outcomes in the era of laparoscopic donor nephrectomy . Am JTransplant . 2005;5:1057-64 .

38. Trasplante renal NEFRECTOMÍA DEL DONANTE Leonienke F. C. Dols , Niels F. M. Kok and Jan N. M. Ijzermans . Live donor nephrectomy: a review of evidence for surgical techniques . Trasplant International 23 (2010) 121–130

39. Trasplante renal NEFRECTOMÍA DEL DONANTE ABORDAJES DESCRIPCIÓN Transperitoneal Línea media Subcostal Extraperitoneal Sub o supracostal Lumbar dorsal Sub o supracostal 12ª Extraperitoneal , extrapleural Laparoscópica Transperitoneal Retroperitoneoscópica EUA Guidelines in Kidney Transplantation, Update march 2009.

40. Trasplante renal NEFRECTOMÍA DEL DONANTE TÉCNICAS

41. Trasplante renal NEFRECTOMÍA DEL DONANTE

42. Trasplante renal NEFRECTOMÍA DEL DONANTE LAPAROSCÓPICA

43. Trasplante renal NEFRECTOMÍA DEL DONANTE LAPAROSCÓPICA Decúbito lateral modificado Caderas en rotación posterior 3 accesos 5 mm pararrectal supraumbilical 12 mm inferior a costilla 12ª Identificación de vena gonadal izquierda Elevación en bloque junto al uréter y polo inferior renal para exponer pedículo

44. Trasplante renal NEFRECTOMÍA DEL DONANTE La nefrectomía laparoscópica del donante es la técnica preferida para el trasplante renal donante vivo relacionado ↑ número de donaciones Tasa de mortalidad de la nefrectomía abierta del donante 0.03% No ha variado con la nefrectomía laparoscópica del donante ¿Cuál abordaje es mejor en la nefrectomía del donante: laparoscópica o abierta? Hadjianastassious VG, Johnson RJ, Rudge CJ, et al. 2509 living donor nephrectomies , morbidity and mortality , including the UK introduction of laparoscopic donor surgery . Am J Transplant 2007 Nov;7(11):2532-7.

45. Trasplante renal NEFRECTOMÍA DEL DONANTE Retrospectivo de casos y controles 2006-2010 30 abiertas: 13% derechas y 87% izquierdas 31 laparoscópicas: 9% derechas y 91% izquierdas Técnica laparoscópica fue superior a la abierta en: Menor pérdida sanguínea estimada Duración de estadio hospitalario Dolor post-operatorio ¿Cuál abordaje es mejor en la nefrectomía del donante: laparoscópica o abierta? Altinel M, Akinci S, Gunes ZE, Olcucuoglu E, Gonenc F, Yazicioglu AH. Open versus laparoscopic donor nephrectomy: perioperative parameters and graft functions. Transplant Proc. 2011 Apr;43(3):781-6.

46. Trasplante renal NEFRECTOMÍA DEL DONANTE Altinel M, Akinci S, Gunes ZE, Olcucuoglu E, Gonenc F, Yazicioglu AH. Open versus laparoscopic donor nephrectomy: perioperative parameters and graft functions. Transplant Proc. 2011 Apr;43(3):781-6.

47. Trasplante renal NEFRECTOMÍA DEL DONANTE Altinel M, Akinci S, Gunes ZE, Olcucuoglu E, Gonenc F, Yazicioglu AH. Open versus laparoscopic donor nephrectomy: perioperative parameters and graft functions. Transplant Proc. 2011 Apr;43(3):781-6.

48. Trasplante renal NEFRECTOMÍA DEL DONANTE Revisión de 69 estudios con 7 estudios controlados aleatorizados Desventajas de la nefrectomía laparoscópica del donante: Mayor tiempo operatorio Mayor tiempo de isquemia caliente Mayores complicaciones que requirieron reoperación 15 injertos renales se han perdido relacionados directamente con la técnica quirúrgica laparoscópica ¿Cuál abordaje es mejor en la nefrectomía del donante: laparoscópica o abierta? Shokeir AA. Open versus laparoscopic live donor nephrectomy: a focus on the safety of donors and the need for a donor registry. J Urol. 2007 Nov;178(5):1860-6.

49. Trasplante renal NEFRECTOMÍA DEL DONANTE Shokeir AA. Open versus laparoscopic live donor nephrectomy: a focus on the safety of donors and the need for a donor registry. J Urol. 2007 Nov;178(5):1860-6.

50. Trasplante renal NEFRECTOMÍA DEL DONANTE Incluyeron 44 estudios En cuanto a seguridad al donante, no hay diferencia Tasa de complicaciones similares pero de diferentes tipos Tasa de conversión laparoscópica a abierta fue 0 – 13% En cuanto a eficacia, la nefrectomía laparoscópica tiene mayor tiempo operatorio y mayor tiempo de isquemia caliente pero no aumenta la tasa de retraso de la función del injerto en los receptores Recuperación postoperatoria y convalecencia es menor con la laparoscópica Función y sobrevida del injerto no difieren Tooher et al. A Systematic Review of Laparoscopic Live-Donor Nephrectomy. Transplantation 2004;78: 404–414) ¿Cuál abordaje es mejor en la nefrectomía del donante: laparoscópica o abierta?

51. Tooher et al. A Systematic Review of Laparoscopic Live-Donor Nephrectomy. Transplantation 2004;78: 404–414)

52. Tooher et al. A Systematic Review of Laparoscopic Live-Donor Nephrectomy. Transplantation 2004;78: 404–414) Trasplante renal NEFRECTOMÍA DEL DONANTE

53. Tooher et al. A Systematic Review of Laparoscopic Live-Donor Nephrectomy. Transplantation 2004;78: 404–414)

54. Trasplante renal NEFRECTOMÍA DEL DONANTE VENTAJAS DESVENTAJAS Menor dolor postoperatorio Pérdida o daño del injerto durante ‘curva de aprendizaje’ Mínima cicatriz quirúrgica Neumoperitoneo puede comprometer flujo sanguíneo renal Retorno rápido a actividades completas Tiempo operatorio mayor Estadio hospitalario corto Visión magnificada de vasos renales EUA Guidelines in Kidney Transplantation, Update march 2009. ¿Cuál abordaje es mejor en la nefrectomía del donante: laparoscópica o abierta?

55. Trasplante renal NEFRECTOMÍA DEL DONANTE La nefrectomía laparoscópica ofrece iguales complicaciones urológicas, función del injerto y sobrevida del injerto que la nefrectomía abierta con menor morbilidad postoperatoria, convalecencia corta y mejores resultados estéticos. Grado de Recomendación A La nefrectomía laparoscópica aumente el número de personas dispuestas a donar. Debe ser usado apropiadamente por cirujanos entrenados y expertos. Grado de Recomendación C EUA Guidelines in Kidney Transplantation, Update march 2009. ¿Cuál abordaje es mejor en la nefrectomía del donante: laparoscópica o abierta?

56. Trasplante renal NEFRECTOMÍA DEL DONANTE TRANSPERITONEAL RETROPERITONEOSCÓPICO Espacio de trabajo Mayor Menor Abordaje de arteria renal Detrás de vena renal Fácil identificación Extracción del riñón Incisión media o Pfannestiel Limitado Complicaciones intestinales y esplénicas + - Lesiones pulmonares, hernias y dolor en herida quirúrgica - + EUA Guidelines in Kidney Transplantation, Update march 2009. Suzuki K, Ishikawa A, Ushiyama T, Fujita K. Laparoscopy-assisted live donor nephrectomy : the initial 23 cases. Transplant Proc . 2000;32:788---9.

57. Trasplante renal NEFRECTOMÍA DEL DONANTE LAPAROSCÓPICA MANO-ASISTIDA

58. Trasplante renal NEFRECTOMÍA DEL DONANTE LAPAROSCÓPICA MANO-ASISTIDA Uso de la mano Todo el procedimiento Sección del pedículo y extracción del riñón Ventajas Control digital de sangrado Mejor exposición del pedículo Lai IR, Tsai MK, Lee PH. Hand- assisted versus total laparoscopic live donor nephrectomy . J Formos Med Assoc . 2004;103:749---53.

59. Trasplante renal NEFRECTOMÍA DEL DONANTE Comparado a la laparoscópica ‘pura’: Menor tiempo operatorio Menor tiempo de isquemia caliente Comparado a la abierta: Mejor control del dolor Menores días intrahospitalarios ¿Qué ventajas ofrece la nefrectomía laparoscópica mano asistida? Ruiz- Deya G, Cheng S, Palmer E et al. Open donor , laparoscopic donor and hand assisted laparoscopic donor nephrectomy: a comparison of outcomes. J Urol 2001; 166: 1270–4. Stifelman MD, Hull D, Sosa E et al. Hand assisted laparoscopic donor nephrectomy: a comparison with the open approach. J Urol 2001; 166: 444–8.

60. Trasplante renal NEFRECTOMÍA DEL DONANTE P. DASGUPTA, B. CHALLACOMBE, F. COMPTON, S. KHAN. A systematic review of hand-assisted laparoscopic live donor nephrectomy. Int J Clin Pract , May 2004, 58, 5, 474–478.

61. Trasplante renal NEFRECTOMÍA DEL DONANTE

62. Trasplante renal NEFRECTOMÍA DEL DONANTE ABIERTA POR MINI-INCISIÓN

63. Trasplante renal NEFRECTOMÍA DEL DONANTE Decúbito lateral Longitud 10 – 12 cm Incisión horizontal y anterior a 11ª costilla → ombligo Decúbito supino Longitud 6 – 10 cm Incisión vertical anterior lateral al recto abdominal por debajo del arco costal Separación (no corte) de músculos oblicuo externo, interno y transverso ABIERTA POR MINI-INCISIÓN

64. Trasplante renal NEFRECTOMÍA DEL DONANTE Meta-análisis de 9 estudios, 1038 pacientes: abierta mini-incisión 42%, abierta estándar 37%, laparoscópica 21% Ventajas de nefrectomía abierta mini-incisión sobre la estándar: Menor día hospitalario (1.67 días) Menor tiempo de retorno al trabajo (5 semanas) Menor requerimientos de analgésicos y complicaciones globales No hubo diferencia significativa en: tiempo operatorio, tiempo de isquemia caliente, pérdida sanguínea, complicaciones ureterales y sobrevida del injerto al año Antcliffe D, Nanidis TG, Darzi AW, Tekkis PP, Papalois VE . A meta- analysis of mini-open versus standard open and laparoscopic living donor nephrectomy. Transpl Int 2009 ; 22: 463. ¿ Cuáles ventajas tiene la nefrectomía abierta por mini-incisión?

65. Trasplante renal NEFRECTOMÍA DEL DONANTE Ventajas de nefrectomía abierta mini-incisión sobre la laparoscópica: Menor tiempo operatorio (55 min) Menor tiempo de isquemia caliente (147 s) No hubo diferencias estadísticamente significativas en: Pérdida sanguínea Días hospitalarios Complicaciones del donante Complicaciones ureterales Antcliffe D, Nanidis TG, Darzi AW, Tekkis PP, Papalois VE . A meta- analysis of mini-open versus standard open and laparoscopic living donor nephrectomy. Transpl Int 2009 ; 22: 463. ¿ Cuáles ventajas tiene la nefrectomía abierta por mini-incisión?

66. Trasplante renal NEFRECTOMÍA DEL DONANTE LAPAROSCÓPICO ROBÓTICO-ASISTIDO

67. Trasplante renal NEFRECTOMÍA DEL DONANTE Renoult E, Hubert J, Ladrière M, Billaut N, Mourey E, Feuillu B, et al. Robot- assisted laparoscopic and open live-donor nephrectomy : a comparison of donor morbidity and early renal allograft outcomes . Nephrol Dial Transplant . 2006;21:472---7. LAPAROSCÓPICO ROBÓTICO-ASISTIDO

68. Trasplante renal NEFRECTOMÍA DEL DONANTE Dageforde LA, Moore DR, Landman MP, Feurer ID, Pinson CW, Poulose B, Penson DF, Moore DE. Comparison of open live donor nephrectomy, laparoscopic live donor nephrectomy, and hand-assisted live donor nephrectomy: a cost-minimization analysis. J Surg Res. 2012 Aug;176(2):e89-94. Perspectiva institucional (costo de procedimiento y hospitalización) Abierta $11 000 Laparoscópica mano asistida $15 200 Laparoscópica $15 800 Perspectiva social (costo institucional + pérdida de productividad y salario) Laparoscópica mano asistida $27 800 Laparoscópica $29 000 Abierta $41 000 ¿Cuál abordaje es menos costoso?

69. Dageforde LA, Moore DR, Landman MP, Feurer ID, Pinson CW, Poulose B, Penson DF, Moore DE. Comparison of open live donor nephrectomy, laparoscopic live donor nephrectomy, and hand-assisted live donor nephrectomy: a cost-minimization analysis. J Surg Res. 2012 Aug;176(2):e89-94.

70. Trasplante renal NEFRECTOMÍA DEL DONANTE Dageforde LA, Moore DR, Landman MP, Feurer ID, Pinson CW, Poulose B, Penson DF, Moore DE. Comparison of open live donor nephrectomy, laparoscopic live donor nephrectomy, and hand-assisted live donor nephrectomy: a cost-minimization analysis. J Surg Res. 2012 Aug;176(2):e89-94.

71. Trasplante renal NEFRECTOMÍA DEL DONANTE Leonienke F. C. Dols , Niels F. M. Kok and Jan N. M. Ijzermans . Live donor nephrectomy: a review of evidence for surgical techniques . Trasplant International 23 (2010) 121–130

72. Trasplante renal NEFRECTOMÍA DEL DONANTE Remoción del riñón vía transperitoneal conlleva mayor número de complicaciones esplénicas e intestinales. Nefrectomía del donante abierta debe realizarse extraperitoneal por incisión subcostal o lumbotomía dorsal. Grado de Recomendación B EUA Guidelines in Kidney Transplantation, Update march 2009. Consideraciones de Abordaje

73. Trasplante renal NEFRECTOMÍA DEL DONANTE Nefrectomía del donante laparoscópica debe realizarse previo entrenamiento. Nefrectomía del donante laparoscópica mano-asistida minimiza el tiempo de isquemia caliente comparado a la clásica. Grado de Recomendación B EUA Guidelines in Kidney Transplantation, Update march 2009. Consideraciones de Abordaje

74. Trasplante renal NEFRECTOMÍA DEL DONANTE

75. Trasplante renal NEFRECTOMÍA DEL DONANTE ¿ Objetivos ?

76. Trasplante renal NEFRECTOMÍA DEL DONANTE