Atendimento emergencial em pequenos animais

atendimento emergencial em animais

1. Atendimento emergencial do paciente politraumatizado – Revisão
de literatura
Emergency care of the polytraumatized patient- Literature review
Daniel Curvello de Mendonça Müller - Médico Veterinário, Doutor em Cirurgia Veterinária pela Universidade Federal de Santa Maria
(UFSM). Professor Associado I do curso de Medicina Veterinária, Programa de Pós-Graduação em Modelagem Matemática da Universidade
Regional do Noroeste do Estado Do Rio Grande do Sul (UNIJUÍ), Ijuí, RS, Brasil. E-mail: [email protected].
Luana de Morais Siqueira Rohde – Graduanda do Curso de Medicina Veterinária da UNIJUÍ, Ijuí, RS, Brasil.
Paula Cristina Basso – Médica Veterinária, Doutora em Cirurgia Veterinária pela UFSM. Médica Veterinária do Hospital Veterinário da
UFSM.
Müller DCM, Rohde LMS, Basso PC. JBCV - Jornal Brasileiro de Cirurgia Veterinária; 2013; 2(4); 1-637.
Resumo
O atendimento de emergência consiste no conjunto de procedimentos que visa a sustentação da vida.
Essa especialidade vem tomando cada vez mais importância na Medicina Veterinária, não só como mais
um campo de trabalho ou área de atuação, mas sim um serviço fundamental que a sociedade moderna
vem solicitando. Os animais politraumatizados formam uma classe de pacientes que obrigatoriamente
deverão ser abordados emergencialmente. Muitas vezes as lesões externas não refletem a gravidade das
lesões internas, levando clínicos a conclusões precipitadas e condutas inadequadas. Esse trabalho visa
revisar as principais doenças que acometem cães e gatos vítimas de traumatismo e enquadrar os aspectos
básicos da abordagem emergencial.
Palavras-chave: terapia intensiva, traumatismo torácico, urgência, cães, gatos.
Abstract
Emergency care consists of a set of procedures to sustain life. This specialty is gaining importance in
Veterinary Medicine, not only as another working field or area of interest but also as a basic service
demanded by modern society. Polytraumatized animals are a class of patients that must be appro-
ached by emergency care. In many occasions, the external injuries do not reflect the severity of the
internal lesions,leading to premature diagnostics and inappropriate procedures. This work aims at
summarizing the main conditions affecting cats and dogs after trauma and at framing the basic as-
pects of the emergency approach.
Keywords: intensive care, thoracic trauma, emergency, cats, dogs.
REVISÃO DE LITERATURA
1
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2. 2
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Atendimento emergencial do paciente politraumatizado – Revisão de literatura
Introdução
Na rotina da clínica de pequenos animais é
frequente o atendimento de pacientes vítimas de
atropelamentos, brigas, armas de fogo e quedas.
Estes pacientes necessitam de atendimento espe-
cializado e emergencial, uma vez que tais episó-
dios podem causar traumatismos graves, colocan-
do a vida da vítima em risco (1). Ciente de que o
tempo é condição determinante para redução do
risco de óbito, faz-se necessária uma abordagem
sistematizada do atendimento por parte do médi-
co veterinário e sua equipe. Do contrário, a com-
plexidade e a multiplicidade das lesões, somadas
à necessidade da rapidez do atendimento ao poli-
traumatizado, acabam por causar um atendimento
caótico (1). É importante que se estabeleçam prio-
ridades de avaliação e tratamento no atendimento
inicial dessas vítimas, baseadas nas lesões que im-
pedem as funções vitais. Sendo assim, o adequado
entrosamento da equipe pode agilizar significati-
vamente os procedimentos. Nesse sentido, esse ar-
tigo objetiva revisar as principais lesões decorren-
tes de traumatismos graves em cães e gatos e sua
abordagem emergencial.
Atendimento inicial ao
politraumatizado
O tratamento de um animal vítima de traumatismo
grave requer avaliação rápida das lesões e instituição
de medidas terapêuticas de suporte à vida, buscando
em primeiro lugar, a estabilização cardiorrespiratória
do animal (2). Para pacientes politraumatizados com
lesões cerebrais, abdominais, vasculares ou torácicas
os protocolos de ressuscitação devem ser instituídos
em até uma hora após o ocorrido, a chamada ‘hora de
ouro’ (1). Desta forma, a anamnese deve ser realiza-
da durante o exame clínico, sendo importante saber
o que aconteceu, se houve perda de sangue e como
vem sendo a reação do animal após o acidente. Para
guiar o processo, estabeleceu-se o método de anam-
nese aplicando-se o acrônimo “CAPÚM” (1), o qual
significa: C - Cena (descrição do acontecimento); A -
Alergia (possíveis sensibilidades alérgicas); P - Passa-
do (histórico de cirurgias, doenças ou internamentos
prévios); U - Última refeição (natureza da alimentação
e horário) e M - Medicação em uso (na tentativa de
prever possíveis interações medicamentosas).
A abordagem inicial de suporte à vida, também
conhecida como “ABC do trauma”, deve ser pron-
tamente instituída. No caso da presença de mais de
um paciente traumatizado, aqueles com risco de vida
iminente e com traumatismos multissistêmicos serão
priorizados. Para tanto, deve-se aplicar o ABCDE dos
cuidados de emergência (3) através da seguinte sequ-
ência:
• A - Vias aéreas (Arway)
• B - Boa respiração e ventilação (Breathing)
• C - Circulação com controle da hemorragia (Cir-
culation)
• D - Deambulação, estado neurológico (Disabili-
ties)
• E - Exposição (Exposure)
A – Vias aéreas
As vias aéreas devem ser avaliadas em primei-
ro lugar para assegurar a sua patência. É necessário
diagnosticar sinais de obstrução das vias aéreas como
presença de corpos estranhos e fraturas faciais, man-
dibulares ou traqueolaríngeas, que podem resultar
em obstruções por coágulo ou fragmentos ossos (2).
Inicialmente, promove-se a abertura da boca e
tração suave da língua, permitindo correta visualiza-
ção da região da faringe. Quando detectados, deve-
-se remover coágulos de sangue, fragmentos ósseos
e secreções, garantindo a desobstrução na entrada da
traqueia. Se necessário, estabeleça acesso à via aérea
através de cricotireotomia ou traqueotomia (4).
B – Boa respiração e ventilação
A permeabilidade das vias aéreas, por si só, não
significa ventilação adequada. Uma boa ventilação
exige o funcionamento adequado dos pulmões, da pa-
rede torácica e do diafragma (2). As lesões que podem
prejudicar de imediato a ventilação, em um paciente
traumatizado são: o pneumotórax (5), o tórax instável
(6),a hérnia diafragmática (7) e o hemotórax maciço
(4). Levando em consideração as doenças que podem
estar envolvidas no traumatismo torácico, primeira-
mente deve-se proceder a avaliação física, para então
aplicar as condutas terapêuticas visando a adequada
ventilação.
Durante a avaliação da respiração, os autores des-
se trabalho recomendam avaliar a frequência e o pa-
drão respiratório em busca de taquipneia, dispneia

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Atendimento emergencial do paciente politraumatizado – Revisão de literatura
ou estertores. Afirmam também que a coloração das
mucosas e o tempo de perfusão capilar devem ter
atenção especial, pois indicam a situação das trocas
gasosas sanguíneas. Ressaltam que a inspeção toráci-
ca por palpação meticulosa permite evidenciar lesões,
enfisema e instabilidade costal, podendo essa última
ser notada quando da ocorrência de movimentos to-
rácicos anormais. A percussão torácica, quando corre-
tamente executada, auxilia a identificar o timpanismo
ou pneumotórax, sugerindo ar na cavidade torácica.
Para garantir melhor entendimento das condutas
terapêuticas que assegurem a boa respiração e a cor-
reta ventilação do paciente, serão descritas a seguir as
principais lesões envolvidas no traumatismo torácico.
a) Pneumotórax
O pneumotórax caracteriza-se pelo acumulo de
ar no espaço pleural, tendo como causa o vazamento
pleurocutâneo, pleuroesofágico ou pleuropulmonar
(8). Após haver a comunicação entre a cavidade pleu-
ral e a atmosfera ou vias áreas, o ar é transferido para
o espaço pleural devido à pressão negativa em que se
encontra essa cavidade (9). Quando traumático, pode
ser dividido em aberto e fechado, diferenciando-se
pela lesão da parede costal comunicando o meio in-
terno com o ambiente quando aberto. O pneumotórax
fechado, por sua vez, pode ser classificado em simples
ou de tensão conforme explicitado a seguir (10).
O pneumotórax aberto ocorre pela penetração de
ar do ambiente para o espaço pleural através de lesões
abertas, como mordidas, projéteis e objetos cortantes
que por ventura atinjam a parede torácica. Neste caso
há aumento da pressão intratorácica resultando em
colabamento pulmonar (11).
Pneumotórax fechado simples é caracterizado
pelo acúmulo de ar não-progressivo no espaço pleural
devido a lesão do parênquima pulmonar (10). Nesse
caso, o próprio colabamento do lobo pulmonar é sufi-
ciente para cessar o escape de ar e permitir a cicatriza-
ção espontânea (11).
Por fim, o pneumotórax fechado de tensão ou hi-
pertensivo deve ser entendido como situação grave,
onde o ar que penetra no espaço pleural fica retido,
não sendo expelido durante a expiração (figura 1A).
Dessa forma, ocorre o aumento significativo da pres-
são intrapleural e angústia respiratória (11, 9). De acor-
do com Crowe et al. (11) a pressão intratorácica pode
atingir níveis tão elevados que ocorre compressão dos
pulmões e dos grandes vasos, ocorrendo diminuição
de retorno venoso ao coração, choque por obstáculo
circulatório e parada cardiorrespiratória.
Os sinais clínicos de pneumotórax incluem disp-
neia inspiratória, movimento paradoxal abdominal
e sons timpânicos à percussão. No pneumotórax de
tensão os sinais clínicos são mais intensos, a dispneia
inspiratória é grave e acompanhada de intensa angús-
tia respiratória (12, 13).
b) Hérnia diafragmática
As hérnias diafragmáticas geralmente possuem
origem traumática. Consistem na ruptura do diafrag-
ma e na passagem de órgãos abdominais para o inte-
rior da cavidade torácica (14). As vísceras na cavidade
torácica resultam em aumento da pressão intratoráci-
ca, impedindo a expansão adequada dos pulmões. Os
sinais clínicos compreendem dispneia inspirativa com
movimento paradoxal abdominal, percussão de som
maciço e ausculta abafada dos sons cardiopulmona-
res, podendo ainda apresentar sons gastrointestinais
indicando presença de alças intestinais na cavidade
torácica (11).
Comumente, animais que apresentam hérnia dia-
fragmática traumática podem entrar em choque exi-
bindo os seguintes sinais clínicos: mucosas pálidas ou
cianóticas, taquipneia, taquicardia e oligúria. Outros
sinais dependem do órgão eventualmente herniado,
podendo-se atribuir aos sistemas gastrointestinal, res-
piratório ou cardiovascular (15).
O diagnóstico é estabelecido por imagens radio-
gráficas ou ultrassonográficas (16), onde se verifica
a presença de vísceras abdominais deslocadas para a
cavidade torácica e, descontinuidade da cúpula dia-
fragmática (11) (figura 1C). Em casos de herniação he-
pática ou grande volume de efusão pleural, o exame
ultrassonográfico da silhueta diafragmática é mais efi-
ciente, uma vez que essas situações mascaram a apre-
sentação de órgãos na caixa torácica (15).
O tratamento da hérnia diafragmática consiste em
estabilização do paciente e correção cirúrgica de ur-
gência (9, 17). Para o acesso cirúrgico pode-se optar
por toracotomia intercostal no nono espaço intercostal
do lado afetado, celiotomia pré-umbilical ou ainda,
acesso paraesternal seccionando-se as duas últimas
esternébras, ou seja, acesso torácico e abdominal si-
multaneamente (2). Sugere-se que, para a escolha do
acesso é necessário o conhecimento pré-operatório
da fisiopatologia da hérnia e a imagem radiográfica.
Toracotomia intercostal facilitará a observação de ade-
rências e seu seccionamento, não sendo indicada em
casos de hérnia bilateral. A celiotomia permite aces-

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Atendimento emergencial do paciente politraumatizado – Revisão de literatura
Figura 1 - Lesões que prejudicam de imediato a ventilação. 1A) Imagem radiográfica de pneumotórax em um canino: observa-se os
pulmões retraídos tornando-se mais radiopacos que o ar pleural livre. O ar pleural livre permite que o coração se desloque, dando a apa-
rência de estar sendo afastado do esterno. 1B)Drenagem de líquido pleural sanguinolento compativel com hemotórax em um canino.1C)
Imagem radiográfica de um canino com hérnia diafragmática; observa-se perda de definição da linha diafragmática e radiopacidade torá -
cica pela ocupação pleural por vísceras herniadas. 1D) Afundamento costal em felino acometido por fratura de seis costelas.
so a todo diafragma, garante a verificação de todas as
vísceras abdominais, e ainda pode ser estendida para
esternotomia caso necessário, com a vantagem de
ser menos dolorosa para o paciente (18). Os autores
sugerem que o diafragma seja suturado com pontos
isolados de Wolf suturando-se a crista restante com
sutura contínua de Kurschner. No entanto, no caso de
perda de tecido diafragmático têm sido descrita a re-
construção utilizando-se membrana de látex natural
(19), flape do músculo grande dorsal (20) e malha de
polipropileno envolvida por omento (21).
c) Tórax instável ou Afundamento torácico
Acontece quando há fraturas múltiplas de pelo
menos duas costelas consecutivas (11). Nesse caso
ocorre movimento paradoxal respiratório, ou seja, no
momento da inspiração o segmento fraturado ao in-
vés de expandir com o restante da caixa torácica, ten-
de a penetrar no tórax (figura 1D). Subsequentemente,
no momento da expiração, o conjunto instável tende a
expansão (11,22). Esse tipo de lesão é extremamente
doloroso ao paciente, não somente pelo traumatismo,
mas também pela intensa dificuldade respiratória re-
sultante da movimentação paradoxal.
d) Hemotórax
Hemotórax caracteriza-se pela presença de sangue
no espaço pleural (figura 1B), comumente ocasionado
por lacerações de vasos sanguíneos, coração, pulmões
ou parede torácica, durante o traumatismo (10,23). A
gravidade do quadro está relacionada à frequência e
volume de sangue perdido. Lesões no coração e nos
grandes vasos geram hemorragias severas, que so-
madas à pressão negativa intratorácica, resultam em
choque hipovolêmico, e consequentemente óbito do
paciente (8).
A
C
B
D

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Os sinais clínicos do hemotórax incluem dispneia
inspiratória, taquipnéia e nos casos mais graves: fra- queza, mucosas pálidas ou cianóticas e pulso femoral fraco. Verificam-se ainda sons maciços durante a per- cussão e visualização de fluido no espaço pleural atra- vés da radiografia torácica (11,23). A abordagem do hemotórax consiste em estabilização do paciente ex- pandindo a volemia, e correção cirúrgica de urgência.
Todas as doenças acima mencionadas ocasionam
grave déficit de oxigenação tecidual, e a equipe de emergência deve possuir o treinamento suficiente para reconhecê-las, instituindo rapidamente medidas emergenciais de melhoria na ventilação pulmonar. Sugere-se a seguir os passos cruciais a serem adotados no paciente com as manifestações descritas.
a) Promover adequada ventilação O paciente traumatizado cria um aumento na
demanda de oxigênio, sendo necessário assegurar suporte ventilatório adequado, que permita que o oxigênio chegue até os pulmões. Estando o paciente consciente, mas respirando com dificuldade, pode-se fornecer oxigênio com máscara, sonda nasal ou tenda de oxigênio (24). A ideia é maximizar a oxigenação do animal, visto que a respiração é espontânea. Másca- ras de oxigênio são indicadas para utilização em curto prazo (25). Sabendo-se que em gatos e cães braquicefá- licos o ajuste de máscaras é dificultado, pode-se optar pelo uso de colar elizabetano, fechando a parte frontal do colar com um segmento plástico transparente, e o tubo que fornece oxigênio penetrando pela abertura posterior do colar, sob a coleira. Para a eliminação do CO
2
se faz uma pequena perfuração no plástico (2). Se
for optado por cateter nasal, esse poderá ser fixado no dorso do focinho do animal, passando entre os olhos e sobre a calota craniana (24).
Quando o paciente estiver inconsciente e não res-
pirar espontaneamente, devemos proceder a intuba- ção orotraqueal. A melhor posição para a intubação é com o paciente em decúbito ventral, entretanto quan- do sozinho, utilize o decúbito lateral (4).
Se a intubação não for possível, devido à obstru-
ção de vias aéreas, pode ser necessária a realização de traqueostomia de emergência. Para tanto faça um blo- queio anestésico local, incise a pele, divulsione o teci- do subcutâneo, separe os músculos esternos-hióideos, e com o bisturi faça uma incisão sobre a traquéia de aproximadamente 2 cm e introduza a sonda de tra- queostomia. Prenda a sonda aos anéis com pontos de wolff e realize a rafia da camada muscular, subcutâ-
neo e pele (22). Este procedimento não requer maiores cuidados quanto à assepsia cirúrgica, pois se trata de uma emergência na qual o paciente está na eminência da morte e por isso deve ser realizado o mais rapida- mente possível.
b) Descomprimir o pneumotórax Os autores desse trabalho sugerem como primeira
medida, a toracocentese, com o auxílio de um scal- pe ou agulha de grosso calibre e torneira de três vias acoplada em seringas de 20 ou 60 ml. Essa drenagem deve ser realizada entre o 6° e o 8° espaço intercostal, com o animal em decúbito dorsal ou lateral, conforme o paciente sinta-se mais confortável.
Se o acúmulo de ar continuar após a toracocente-
se, recomenda-se a colocação de dreno de tórax (8,16). Para tanto se realiza uma incisão de pele no 9° ou 10° espaço intercostal, cria-se um túnel subcutâneo e o dreno é introduzido com uma pinça de Kelly no 7° ou 8° espaço intercostal, e fixado na pele com sutu- ra chinesa.O dreno de tórax será mantido até que a quantidade de ar produzida seja inferior à 2ml/kg/ dia (26).
A drenagem pode ser efetuada com seringas ou
então, o dreno poderá ser acoplado à um aparato que promova o selo d’água. O dreno de tórax além de per- mitir sucessivas drenagens de ar, ele estimula a for- mação de fibrina intratorácica, que tende a selar o lobo pulmonar rompido (2). No entanto, vale salientar que, se não houver redução na produção de ar ao longo das drenagens torácicas, recomenda-se a toracotomia para exploração da cavidade torácica e correção dos defeitos pulmonares (11).
c) Ocluir pneumotórax aberto O pneumotórax aberto deve se tornar fechado
com a máxima antecedência. Nessa situação, imedia- tamente posicione o paciente com o tórax perfurado para baixo e inicie a toracocentese. Alguns autores recomendam cobrir a ferida com uma gaze úmida fi- xada com esparadrapo em três pontas. Desse modo, na inspiração ocorrerá o afastamento da compressa e a expulsão do ar intratorácico, e na expiração a caixa torácica regride e a gaze se adere ao tórax impedin- do a entrada de ar (2). Mais eficaz que isso, é a rea- lização de um ponto de Wolf provisório abrangendo a musculatura e pele. Após a adequada estabilização do paciente, realiza-se a correção cirúrgica do defeito (11,24).

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d) Estabilização do afundamento costal
No primeiro momento devemos tornar o tórax es-
tável, o que pode ser possível prendendo as costelas
à pele com uma pinça backhaus (2). Posteriormente
faz-se necessária a imobilização externa com o uso de
colete, prendendo as costelas no colete com fios de su-
tura. Isso permite adequada expansão torácica, e po-
derá ser mantido por alguns dias até a estabilização
do paciente e, se necessário, proceder a imobilização
cirúrgica.
Dentre outras opções de tratamento clínico-ci-
rúrgico para essa afecção, descreve-se a fixação dos
segmentos fraturados com o mandril de cateteres de
venopunção, aplicando-se um proximal e um distal,
garantindo o retorno à conformação da caixa toráci-
ca (27). É possível utilizar pontos de sutura em pa-
drão Wolf, envolvendo os fragmentos costais livres e
serrando-se os nós sobre estruturas rígidas pelo lado
externo do tórax como placas pré-moldadas de poli-
metilmetacrilato, o que garante estabilidade relativa
da parede costal, evitando-se lesões adicionais dos
pulmões pelos fragmentos ósseos instáveis (28).
C – Circulação e controle de hemorragia
A hemorragia é a principal complicação nos pa-
cientes politraumatizados e a principal causa de
mortes pós-traumáticas. A sua gravidade pode levar
o paciente à hipovolemia severa, diminuição na per-
fusão tecidual e choque hipovolêmico (1). Portanto,
os autores ressaltam ser essencial a avaliação rápida e
precisa do estado hemodinâmico do animal. Apenas a
hemorragia arterial e a fibrilação são mais importan-
tes que o estabelecimento da patência das vias aéreas,
visto que em casos severos a hemorragia leva a vítima
rapidamente ao óbito (1).
Nos pacientes politraumatizados as hemorragias
podem ocorrer externamente ou internamente. Exter-
namente as hemorragias originam-se da ruptura de
grandes vasos, que conduzem ao sangramento para o
ambiente. Em contrapartida, quando internamente, o
sangramento ocorre para o interior de uma cavidade
corpórea, como nas lesões de órgãos parenquimatosos
(fígado, baço e rins) e nas rupturas de grandes vasos
(aorta e veias cavas) (29). A hemorragia interna tam-
bém acontece no interior de musculaturas, como nas
fraturas de fêmur, podendo causar sequestro de até
30% da volemia (4).Os sinais de choque podem levar
alguns minutos para aparecer, assim, faz-se necessá-
rio considerar a presença de hemorragia interna nos
traumatizados até que se prove ao contrário (30).
Quando a volemia está diminuída, a perfusão ce-
rebral estará prejudicada resultando em alterações no
nível de consciência. Ocorrerá queda da pressão arte-
rial e o tempo de perfusão capilar (TPC) poderá en-
contrar-se aumentado, juntamente com a frequência
cardíaca e respiratória (31,32). As mucosas poderão
encontrar-se pálidas ou cianóticas devido à vasocons-
trição periférica e hipoxemia. Ocorrerá queda na tem-
peratura corporal, principalmente nas extremidades
devido ao baixo debito cardíaco e à deficiente distri-
buição de sangue tecidual (33,34).
Classifica-se a hemorragia em quatro níveis, com
base nos sinais clínicos, afim de estimar a quantidade
de sangue perdido (2):
• Hemorragia classe I: Ocorrem perdas de 10-15%
da volemia. O paciente encontra-se em estado de
alerta, com as mucosas apresentando coloração
rosa brilhante e o TPC e pulso inalterado.
• Hemorragia classe II: As perdas aumentam para
20-25% da volemia. O estado do paciente é de an-
siedade, com as mucosas rosadas, o TPC aumen-
tado e o pulso está fraco.
• Hemorragia classe III: Perdas atingem 35-45%
da volemia. O paciente agora está deprimido. As
mucosas estão pálidas, o TPC está aumentado e o
pulso filiforme.
• Hemorragia classe IV: As perdas sanguíneas gi-
ram em torno de 40-50% da volemia. O paciente
estará em estupor, as mucosas estarão extrema-
mente pálidas (porcelanas) ou cianóticas, o pulso
ausente.
Assim, sabendo-se que o volume de sangue total
corresponde à 10% do peso corporal, pode-se estimar
que um paciente com 20 quilos de peso corporal e com
hemorragia de classe 2 (25% da volemia) deverá ter
perdido aproximadamente 0,5 litros de sangue (2).
O tratamento efetivo para estabelecer adequada
circulação em um paciente traumatizado requer um
hospital equipado e uma equipe treinada, que ao se
defrontar com uma situação de hemorragia deve ado-
tar as seguintes metas:
a) Identificar e corrigir hemorragias externas
Podemos controlar uma hemorragia externa exer-
cendo compressão manual direta sobre o ferimento
ou realizando o pinçamento e ligadura do vaso san-
grante. Os torniquetes devem ser evitados, pois cau-
sam esmagamento de tecidos e isquemia distal [30].Os
Atendimento emergencial do paciente politraumatizado – Revisão de literatura

7. 7
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seguintes vasos que podem ser ligados, sem ocasionar
comprometimento vascular significativo (30): ambas
carótidas, ambas jugulares, ambas veias braquiocefá-
licas, ambas artérias braquiais, ambas veias cefálicas,
ambas as artérias femorais, ambas artérias ilíacas ex-
ternas, ambas veias ilíacas comuns, ambas veias fe-
morais, além da aorta abdominal abaixo do rim e veia
cava abdominal abaixo do fígado.
b) Identificar a presença de hemorragia interna
Em se tratando de uma emergência, para confir-
mar hemorragia interna é imprescindível realizar a
paracentese abdominal. Para tanto, depois de adequa-
da tricotomia e antissepsia da linha média, é introdu-
zido uma agulha calibrosa dois centímetros caudal à
cicatriz umbilical. Nas situações onde não houver re-
torno de sangue, pode-se realizar a paracentese dos
quatro quadrantes, com a cicatriz umbilical como o
centro do quadrado (35). No entanto, se o resultado
ainda for negativo, e houver dúvidas, se faz necessá-
rio lançar mão do lavado peritoneal (35). Para isso,
realiza-se uma incisão dedois centímetros abaixo da
cicatriz umbilical, da pele e linha alba, e se introduz
um cateter de diálise por onde é infundido 20ml/kg
de ringer lactato. Posteriormente, por sifonagem, o lí-
quido retornará pelo equipo e frasco do ringer com
vácuo e posteriormente, será realizado o hematócrito
(Ht) do lavado peritoneal (35). Quando o hematócrito
do lavado for maior que 2%, indica-se a presença de
hemorragia significativa. Se o hematócrito do lavado
se manter entre 1-2%, torna-se suspeita a existência
de hemorragia interna, devendo-se repetir o proce-
dimento dentro de alguns minutos. No entanto, se o
hematócrito do lavado for inferior à 1%, a hemorragia
é insignificante não sendo digna de preocupação.
c) Canular veias calibrosas
Com o pulso periférico e a perfusão capilar preju-
dicada, a venóclise pode ser bastante difícil. Devido a
isso, após uma ou duas tentativas sem sucesso de ca-
teterização percutânea, deve-se realizar a dissecação
dos vasos periféricos, ou até mesmo uma flebotomia
da veia jugular (2). Entretanto, ressalta-se que as veias
jugulares devem ser evitadas em pacientes com trau-
ma crânio-encefálico, pois tal manobra poderá acentu-
ar o aumento da pressão intracraniana.
d) Iniciar reposição volêmica
A volemia pode ser restaurada inicialmente com
soluções cristalóides (na velocidade de 90ml/kg/h),
de preferência o ringer lactato que além de propiciar
adequada perfusão tecidual, tem propriedades alcali-
nizantes, promovendo também a correção da acidose
metabólica presentes nos pacientes em choque (36).
Entretanto, os cristalóides por sua vez, não possuem
propriedades coloidosmóticas, podendo passar ra-
pidamente para o interstício, resultando em edema
pulmonar (37). Assim, torna-se importante associar
o cristalóide com uma solução de propriedade coloi-
dosmótica, ou seja, sangue ou expansor plasmático,
na proporção de 3 para 1(4). A decisão entre sangue
ou expansores vai depender do resultado do Hema-
tócrito (Ht) e proteína total (PPT). De maneira geral,
quando o Ht for menor que 25% o paciente deve re-
ceber sangue total, de 25-40% também sangue total.
Ht acima de 45% e PPT menor que 5, deve-se infundir
soluções coloidais, já nas situações em que o Ht for
acima de 45% e PPT maior que 5, repor apenas solu-
ções cristalóides (4).
Os expansores plasmáticos devem ser administra-
do na dose de 20ml/kg/dia e devem ser escolhidos de
acordo com a necessidade do paciente. Expansores de
baixo peso molecular (gelatina, dextrano 40), tem alto
poder de expansão plasmática, mas são de curta du-
ração (2-6hs), ao passo que os de alto peso molecular
(dextrano 70, hidroxietilamino), são de menor expan-
são e de longa duração (até 24hs) (38). Em situações
de intensa hipovolemia pode-se associar aos colóides,
solução salina hipertônica 7,5%, na dose de 1-4ml/kg
no gato e 4-8ml/kg no cão, administrada na velocida-
de de 1ml/kg/min. Essa solução tem a capacidade de
retirar liquido do interstício por osmose, aumentan-
do a volemia. Se aplicada sozinha tem curta duração
(60minutos), por isso deve ser utilizada com soluções
coloidais (38). Mais recentemente, tem sido testada em
humanos a oxihemoglobina, que consiste em soluções
de hemoglobina concentrada, que aumentam a capa-
cidade de carrear oxigênio e facilitam o transporte de
oxigênio dos eritrócitos ao tecido (39).
e) Hemorragia interna
Em caso de hemorragia interna, deve-se iniciar a
reposição volêmica e o paciente deve ser preparado
rapidamente para celiotomia ou toracotomia de emer-
gência, de maneira a corrigir o defeito sangrante (2).
Nessas situações é imprescindível que o hospital ou
clínica particular disponha de pelo menos uma bol-
sa de sangue já coletada e armazenada em geladeira,
para a restauração da volemia no transoperatório.

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Atendimento emergencial do paciente politraumatizado – Revisão de literatura
D – Deambulação/avaliação neurológica
Após avaliação da circulação e se tratando de uma
abordagem emergencial, realiza-se uma avaliação
neurológica rápida, principalmente o nível de cons-
ciência, assim como o tamanho da pupila e sua rea-
ção. De acordo com Rabelo (1), uma maneira simples
de classificar o nível de consciência é aplicando-se o
método de AVDN (A – alerta; V - responde a estímu-
lo verbal; D - só responde a dor; N – não responde a
qualquer estímulo).
O trauma cranioencefálico (TCE) provoca isque-
mia, hemorragia e edema cerebral, desencadeando
consequentemente hipóxia cerebral. Decorrente da
hemorragia e do edema cerebral advém a elevação da
pressão intracraniana (PIC) diminuindo assim a pres-
são de perfusão, o que acentua ainda mais as lesões
cerebrais (40,41).
A hipóxia e a hipotensão, muitas vezes encontra-
das no politraumatizado, tendem a piorar o quadro de
traumatismo craniano, uma vez que esses fatores afe-
tam a autorregulação da pressão sanguínea cerebral.
Quando há diminuição da pressão sanguínea arterial
média, ocorre vasodilatação cerebral para prevenir
queda da PIC. Além disso, os pacientes com hipóxia
tendem a apresentar elevada pressão parcial de dió-
xido de carbono (PaCO2) e para compensar, o cérebro
responde com vasodilatação. Sendo assim esses dois
fatores colaboram para o aumento da PIC e o agra-
vamento dos sinais neurológicos nesse pacientes (42).
Os pacientes com TCE podem apresentar-se com
sonolência, confusão, agitação, andar em círculos ou
inconsciência de curta ou longa duração.A presença
de hemorragia nasal, nas orelhas, na região da nasofa-
ringe, órbita e nos seios frontais frequentemente indi-
cam fratura no crânio. De forma generalizada a vitima
de TCE encontra-se com alterações no nível de consci-
ência, como depressão, delírio, estupor ou coma, além
do desenvolvimento de convulsões e alterações pupi-
lares (42).
O tratamento para pacientes com TCE pode ser
clinico ou cirúrgico. Pacientes com mínima alteração
de consciência freqüentemente se recuperam após
tratamento clínico, quando se consegue diminuir o
edema encefálico e prevenir lesões secundárias. Já pa-
cientes com alteração de consciência de grau modera-
do à intenso devem ser manejados inicialmente com
tratamento clínico e após a estabilização, devem ser
submetidos ao tratamento cirúrgico (40,43). Quando
disponíveis, a realização de exames complementares
como radiografia, tomografia computadorizada (TC)
ou ressonância magnética (RM) devem ser solicita-
dos. Estes auxiliam na determinação do procedimen-
to cirúrgico, como por exemplo, a localização da lesão
para descompressão cirúrgica (44, 43).
Ao iniciar o atendimento é necessário verificar a
presença de lesões espinais agudas, nesse caso a ava-
liação neurológica rápida e a imobilização do paciente
são fundamentais (1). Na ausência destas lesões pode
se instituir medidas de atendimento ao paciente com
TCE.Assim, a elevação da cabeça (15° a 30° em rela-
ção ao corpo) ajuda na diminuição da PIC por facili-
tar o fluxo venoso cerebral, tomando o cuidado para
não comprimir as veias jugulares e causar assim efei-
to contrário (43). A hiperventilação e fornecimento
constante de oxigênio visa diminuir a PaCO2. Em pa-
cientes conscientes o oxigênio suplementar pode ser
fornecido por máscara ou cateter de oxigênio nasal, já
os pacientes inconscientes devem ser imediatamente
intubados e ventilados (41,42).
A manutenção da normovolemia é necessária para
prevenir a hipotensão e o aumento da hipertensão cra-
niana, para tanto se recomenda estabilizar a volemia,
utilizando-se cristalóides numa velocidade inferior a
do choque (20ml/kg/h,) e de preferência associado a
expansores plasmáticos para impedir edema cerebral
(42).
A utilização do manitol está relacionada ao contro-
le da hipertensão craniana, devido ao efeito de dimi-
nuição do edema e consequentemente da PIC. A furo-
semida faz um sinergismo com o manitol produzindo
a diminuição intensa da PIC dentro de 10 minutos e
com duração de 3 a 5 horas (43).Em casos de convul-
são podem-se utilizar os bezodiazepínicos, dando-se
preferência ao diazepam (0,5-1 mg/kg, IV) (40).
Deve-se ter o cuidado com o uso de analgésicos,
principalmente de morfina, pois esse fármaco tende a
induzir êmese, o que aumentaria ainda mais a PIC.Os
glicocorticóides também são contra-indicados, pois
aumentam a glicemia, o que contribui para elevação
da PIC (42).O principal objetivo no manejo do TCE é
devolver ao paciente a integridade sensorial e motora
para que ele realize as mesmas atividades antes da le-
são. Para isso é necessário um tratamento rápido, ade-
quado e agressivo, para que tenha maiores chances de
sobrevivência e poucas sequelas neurológicas (42).
E – Exposição
Em humanos, nesta fase o paciente é completa-
mente despido para facilitar o exame completo. Em
veterinária, é nesse momento que se inicia o exame

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Atendimento emergencial do paciente politraumatizado – Revisão de literatura
detalhado do paciente em busca de outras lesões de-
corrente do trauma, tais como:
a) Traumatismos ortopédicos
É importante realizar a palpação de todos os ossos
em busca de aumento de volume, criptação ou instabi-
lidade óssea. Pacientes politraumatizados podem es-
tar diante de fraturas expostas, nesse caso a imobiliza-
ção é considerada uma urgência, pois a contaminação
do canal medular pode resultar em osteomielite (45).
A osteomelite dificulta a cicatrização da fratura e pode
evoluir para contaminação sistêmica. A primeira me-
dida a ser tomada é higienizar os fragmentos expos-
tos e abrigá-los para que não permaneçam expostos.
Para isso, pode-se recolocá-lo para debaixo da pele ou
musculatura. Isso evita o ressecamento do periósteo e
protege da exposição ao ambiente. Em seguida, deve-
-se cobrir a ferida com gazes umidificadas com solu-
ção fisiológica ou pomada de antibiótico e proteger a
região com atadura de Robert-Jones até a imobilização
definitiva (46). Para a osteossíntese dessas fraturas, os
autores desse trabalho recomendam evitar o uso de
pinos intramedulares afim de não disseminar a con-
taminação pelo canal medular.Opta-se pela utilização
de fixadores externos tipo II, e nos casos de fraturas de
úmero ou fêmur, onde a massa muscular e anatomia
regional dificultam essa imobilização, pode-se utilizar
os fixadores externos tipo I.
Aproximadamente 25% de todas as fraturas envol-
vem pelve (47). Em sua maioria, as fraturas da pelve
são múltiplas, devido à configuração da região (for-
mato de caixa) e do breve e resistente suporte mus-
culotendinoso das estruturas ósseas (48). A interven-
ção cirúrgica deve ser considerada em animais com
fraturas pélvicas quando caracterizadas por: redução
significativa no diâmetro do canal pélvico, fratura do
acetábulo, instabilidade da articulação coxofemoral,
comprometimento do reto ou instabilidade uni ou
bilateral (49, 48). Quando se pensa em intervenção
cirúrgica da pelve, o tratamento precoce deve ser es-
timulado, considerando que com o passar dos dias,
a retração muscular aumenta consideravelmente, di-
ficultado o reposicionamento dos fragmentos ósseos
(49). As fraturas pélvicas que necessitam intervenção
cirúrgica são aquelas múltiplas. Sendo assim, cabe ao
cirurgião corrigir, principalmente, aquelas que forne-
çam o máximo de estabilização ao conjunto pélvico.
Para tanto, a fixação por meio de pinos e fios metálicos
funcionam eficazmente, mas a percentagem mais ele-
vada de êxito ocorre em seguida à aplicação de placas
e parafusos ósseos (49,48).
b) Ruptura de bexiga
Trauma por contusão ou penetrante pode causar
ruptura de bexiga, sendo que as colisões ainda podem
gerar ruptura de uretra ou ureter. Os sinais clínicos
nem sempre estão presentes no exame inicial, po-
dendo retardar o diagnóstico (24). Os sinais incluem:
hematúria, disúria, estrangúria, aumento de volume
abdominal, podendo progredir para doença sistêmica
como uremia e anúria (50,51).
O diagnóstico é obtido pelo exame físico, palpa-
ção abdominal, e distensão abdominal secundário ao
uroabdome (51,52). Além disso, acompanha-se os re-
sultados de exames como hemograma, perfil bioquí-
mico, urinálise, paracentese e cistografia contrastada
positiva (50). Quando a concentração da creatinina
no líquido abdominal é maior que a concentração de
creatinina sérica, se confirma o diagnóstico de urope-
ritônio (36). Nesse caso, a correção cirúrgica do defeito
é considerada uma urgência médica, a fim de evitar o
agravo da uremia.
c) Hérnia inguinal, perineal, eventração e evisceração.
Ao exame físico a palpação é fundamental para de-
tectar hérnias e eventrações. As hérnias manifestam-
-se como aumento de volume de consistência mole,
redutível ou irredutível (53,54). Elas diferem das even-
trações por apresentarem anel herniário e um saco for-
mado de peritônio com o conteúdo herniário (27). A
utilização de radiografias simples e contrastadas e a
ultrassonografia ajudam a avaliar a extensão do pro-
blema e identificação do conteúdo herniário (31,54).
Quando perianal, as hérnias podem se complicar
se o conteúdo herniário for a bexiga, ocasionando si-
nais de disúria ou obstrução completa. Essa situação é
considerada urgência, pois poderá evoluir para rup-
tura de bexiga e uremia pós-renal, resultando na piora
do quadro clínico geral (54).
A correção de hérnias e eventrações sempre é ci-
rúrgica, e implicam em recolocar as vísceras para
dentro da cavidade abdominal, desbridar o orifício de
saída e realizar a síntese com pontos isolados simples
ou Wolff (31,54). As eviscerações devem ser corrigi-
das imediatamente depois de evidenciadas, evitando
grande contaminação da cavidade peritoneal, que
pode evoluir para peritonite séptica (55).
Cabe ressaltar que atualmente, a abordagem ao
paciente com parada cardiopulmonar, sofreu altera-
ções de conduta, quando se passou a recomendar que
a massagem cardíaca venha em primeiro lugar, e de

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Atendimento emergencial do paciente politraumatizado – Revisão de literatura
forma ininterrupta. Enquanto isso, deve-se ventilar
o animal em baixa frequência, e essa ventilação deve
ser procedida sem completa expansão pulmonar, evi-
tando assim lesões iatrogênica ao pulmão durante o
massageamento (56).
Conclusão
O atendimento emergencial não se assemelha
a nenhum outro tipo de abordagem clínica de pe-
quenos animais. O desafio é lançado a partir do
momento em que o organismo tenta compensar
manifestando sinais clínicos muito sutis. Sen-
do assim, o clínico deve ser ágil para decifrar as
principais alterações e corrigi-las antes que um
estado descompensatório se inicie. Para isso faz-
-se necessário um adequado treinamento e uma
sequência padrão de atendimento da equipe de
emergência. De uma maneira geral, o atendimen-
to deve ser feito de forma rápida e precisa, o que é
obtido aplicando-se de maneira precisa o ABCDE
do trauma.
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Recebido para publicação em: 10/06/2011.
Enviado para análise em: 13/06/2011.
Aceito para publicação em: 15/06/2011.
Recebido para publicação em: 10/06/2011.
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Aceito para publicação em: 15/06/2011.