Aula De Drogas Vasoativas

1. Drogas Vasoativas
Curso de Terapia Intensiva
Residência em Clínica Médica
R2 João Paulo G. de Medeiros
UNIFESP / EPM

2. Objetivos
•1. Introdução – Definições;
•2. Principais Receptores;
•3. Principais Drogas:
–a) ações;
–b) indicações;
–c) benefícios;
–d) efeitos adversos;
–e) doses / diluições.
•4. Drogas Vasoativas e Fluxo Regional;
•5. Disposições Finais.

3. Atenção!
•Bolus – é a administração IV realizada em
tempo ≤ a 1 minuto;
•Infusão rápida – é a administração IV realizada
entre 1 e 30 minutos;
•Infusão lenta – é a administração IV realizada
entre 30 e 60 minutos;
•Infusão contínua – é a administração IV
realizada em tempo superior a 60 minutos,
ininterruptamente;
•Infusão intermitente – é a administração IV
realizada em tempo superior a 60 minutos,
não contínua.

4. Introdução
•O que são ´drogas vasoativas´?
•Quando são usadas?
•Definição de ´choque´.
•Correção de variáveis hemodinâmicas
equivale a melhora na morbimortalidade?
•É necessário reposição volêmica
adequada previamente?
•Qual valor define hipotensão em adultos?
•A questão da monitorização invasiva da
pressão arterial.

5. Principais Receptores
•Receptores alfa-adrenérgicos:
–Mecanismo de ação;
–Alfa 1 x Alfa 2;
•Receptores beta-adrenérgicos:
–Mecanismo de ação;
–Beta 1 x Beta 2 x Beta 3;
•Receptores dopaminérgicos:
–DA
1 x
DA
2.

6. Principais Receptores

7. Principais Receptores

8. Densidade dos Receptores

9. As Catecolaminas
•1. Isoproterenol;
•2. Dopamina;
•3. Dopexamina;
•4. Dobutamina;
•5. Adrenalina;
•6. Noradrenalina;
•7. Fenilefrina.

10. Isoproterenol
•Catecolamina sintética;
•Agonista beta-1 e beta-2;
•Aumenta a FC e a contratilidade
miocárdica;
•Diminui o tempo de condução
atrioventricular;
•Reduz a RVS e a PAD;
•Efeito final  aumento do DC em
pacientes normovolêmicos;
•Qual o principal uso atualmente?

11. Isoproterenol (continuação)
•Cuidados;
•Apresentação:
–Cloridrato de Isoproterenol (indisponível
comercialmente no Brasil);
–1 amp = 1 mg = 1 mL (1mg/mL)
•Modo de preparo:
–Diluição em SF 0,9% ou SG 5%;
–5 amp para 250 mL de solução final;
–Concentração final: 20 µg/mL;
•Dose recomendada:
–Dose inicial: 0,05 a 0,1 µg/kg/min;
–Dose máxima: 2,0 µg/kg/min.

12. Dopamina (Revivan
®
)
•Precursor imediato de noradrenalina e
adrenalina;
•Efeitos farmacológicos conforme dose:
–< 5 µg/kg/min  DA
1
e DA
2
 leitos renal,
mesentérico e coronariano  vasodilatação;
redução da prolactina sérica;
–5 a 10 µg/kg/min  beta-1  aumento da
contratilidade e freqüência cardíaca;
–> 10 µg/kg/min  alfa  aumento da PA.

13. Dopamina (continuação)
•Qual o seu efeito hemodinâmico em pacientes com
choque séptico?
•Alguns efeitos indesejáveis;
•Algo sobre o fluxo regional;
•Quando usar a dopamina?
•Apresentação:
–1 amp = 10 mL = 50 mg (5 mg/mL);
•Modo de preparo:
–Diluição em Ringer Simples, Ringer Lactato, SF 0,9%
ou SG 5%;
–5 amp em 200 mL da solução escolhida (250 mL de
solução final);
–Concentração final: 1.000 µg/mL;

14. Dopamina (continuação)
•Dose recomendada:
–De acordo com o efeito desejado;
–Varia entre 2,5 e 20 µg/kg/min.

15. Dopexamina
•Análogo sintético da dopamina;
•Beta-2 adrenérgicos e dopaminérgicos (DA
1
e
DA
2
);
•Aumento da FC e do DC;
•Diminuição da RVS e vasodilatação renal e
esplâncnica;
•Grande limitação;
•Quando usar?
•Cuidados;
•Apresentação:
–Ampolas de 50 mg (não comercializada no Brasil);

16. Dopexamina (continuação)
•Modo de preparo:
–Diluição em SF 0,9% ou SG 5%;
–5 amp para 250 mL de solução final;
–Concentração final: 1.000 µg/mL;
•Dose recomendada:
–Inicialmente: 0,5 a 1,0 µg/kg/min;
–Dose média habitual: 0,5 a 6,0 µg/kg/min.

17. Dobutamina (Dobutrex
®
)
•Catecolamina sintética:
–Isômero D  beta-1 e beta-2;
–Isômero L  beta-1 e alfa-1;
•No miocárdio  beta-1  inotropismo e
cronotropismo positivos;
•Parede vascular  beta-2 
vasodilatação;
•Efeito predominante  inotrópico, com
ações variáveis na PAM;
•Aumento da FC e do DC;

18. Dobutamina (continuação)
•Redução da RVS e da capacitância
venosa;
•Pode determinar hipotensão  sinal
indireto de hipovolemia;
•Pode ainda (diferentemente da dopamina)
determinar redução da PVC e da PAPO;
•Principais usos:
–ICC grave;
–Choque cardiogênico;

19. Dobutamina (continuação)
•Principais efeitos adversos:
–taquiarritmias atriais e ventriculares;
–isquemia miocárdica;
–hipotensão;
•Apresentação:
–1 amp = 20 mL = 250 mg (12,5 mg/mL);
•Modo de preparo:
–Pode ser diluída em SF 0,9% ou SG 5%;
–1 amp em 230 mL da solução escolhida (250 mL de solução
final);
–Concentração final: 1.000 µg/mL;
–Se houver necessidade de restrição hídrica, pode-se diluir 2
amp em 210 mL da solução escolhida (250 mL de solução final,
mas com concentração final de 2.000 µg/mL);

20. Dobutamina (continuação)
•Dose recomendada:
–Idealmente entre 3,0 e 15,0 µg/kg/min;
–Estabelece-se como dose máxima 20,0
µg/kg/min.

21. Adrenalina
•Catecolamina endógena;
•Alfa-1, beta-1 e beta-2;
•Em dose alta  potente efeito alfa-1 
aumento da PAM (aumento do DC e do
VS);
•Fluxo regional;
•Quando usar?
•Apresentação:
–1 amp = 1 mL = 1 mg (1 mg/mL) – solução
milesimal (1:1000);

22. Adrenalina (continuação)
•Modo de preparo:
–Pode ser diluída em SF 0,9% ou SG 5%;
–5 amp em 245 mL da solução escolhida (250
mL de solução final);
–Concentração final: 20 µg/mL;
–Se houver necessidade de restrição hídrica,
pode-se diluir 10 amp em 90 mL da solução
escolhida (100 mL de solução final, com uma
concentração de 100 µg/mL);

23. Adrenalina (continuação)
•Dose recomendada:
–Dose inicial: 0,05 a 0,1 µg/kg/min;
–Aumentos a cada 10 min até efeito desejado;
–Dose máxima: 1,5 a 2,0 µg/kg/min.

24. Noradrenalina
•Catecolamina endógena;
•Alfa-1 e beta-1, mas com potente ação alfa-
adrenérgica;
•Em baixas doses  predominam os efeitos
beta-1; doses maiores  efeitos mistos,
aumentando a RVS e a contratilidade
miocárdica  aumento da PA;
•É capaz de aumentar a PAM mesmo em
pacientes refratários à ressuscitação volêmica e
ao uso de dopamina;

25. Noradrenalina (continuação)
•Bem indicada no choque séptico;
•Pode ser deletéria para a função renal em
pacientes hipotensos com choque do tipo
hipovolêmico e hemorrágico;
•Fluxo regional;
•Apresentação:
–1 amp = 4 mg = 4 mL (1 mg/mL);

26. Noradrenalina (continuação)
•Modo de preparo:
–Pode-se diluir em SF 0,9% ou SG 5%;
–1 amp em 246 mL da solução escolhida (250 mL de
solução final);
–Concentração final: 16 µg/mL;
–Outra padronização: 4 amp em 234 mL da solução
escolhida (250 mL de solução final; concentração final
de 64 µg/mL) – esta é mais usada;
•Dose recomendada:
–Dose inicial: 0,05 a 0,1 µg/kg/min;
–Dose máxima: 1,5 a 2,0 µg/kg/min.

27. Fenilefrina (Fenilefrin
®
)
•Alfa-1;
•Efeito de início rápido e curta duração;
•Aumenta a PAM, o DC, a RVS e o VS sem
alterar a FC;
•Quando pode ser usada?
•Apresentação:
–1 amp = 10 mg = 1 mL (10 mg/mL);
•Modo de preparo:
–Pode-se diluir em SF 0,9% ou SG 5%;
–1 amp em 500 mL de solução final;
–Concentração final: 20 µg/kg/min;

28. Fenilefrina (continuação)
•Dose recomendada:
–0,3 a 0,9 µg/kg/min.

29. Vasopressina
•Liberada em resposta à elevação da
osmolaridade plasmática, hipovolemia
grave e/ou hipotensão;
•Receptores V
1
x V
2
;
•Em baixas doses  vasodilatação
coronariana, cerebral e da circulação
pulmonar;
•Situações em que vem sendo estudada;
•Constrição seletiva das arteríolas
glomerulares eferentes;

30. Vasopressina (continuação)
•Fluxo regional;
•Choque vasoplégico refratário a
vasopressores adrenérgicos;
•Dose recomendada:
–0,03 U/min.

31. Inibidores da Fosfodiesterase
•Amrinona (Inocor
®
) e milrinona (Primacor®):
–Aumenta a contratilidade miocárdica e reduz
o tônus vascular;
–Inibe a fosfodiesterase tipo III;
–Quando usar?
•ICC grave;
•EAP;
•Choque cardiogênico;
•Saída de CEC;
–Efeitos hemodinâmicos superiores quando
associada à dobutamina;

32. IFD (continuação)
–Efeitos adversos:
•Hipotensão por vasodilatação excessiva;
•Arritmias ventriculares;
•Trombocitopenia (menos com a milrinona);
–Principal benefício;
–Apresentações:
•1 amp = 100 mg = 20 mL (5 mg/mL) – amrinona;
•1 amp = 10 mg = 10 mL OU 1 amp = 20 mg = 20 mL (1 mg/mL) -
milrinona;
–Modo de preparo:
•Amrinona – dilui-se obrigatoriamente em SF 0,9%;
–2 amp em 250 ml de solução final;
–Concentração final: 800 µg/mL;
–A solução final deve ser administrada em até 24h após o preparo;
•Milrinona – dilui-se preferencialmente em SG 5%;
–1 amp de 10 mg em 50 mL de solução final ou 1 amp de 20 mg em 100
mL de solução final;
–Concentração final: 200 µg/mL;

33. IFD (continuação)
•Doses recomendadas:
–Amrinona:
•Dose de ataque: 0,75 mg/kg, IV, em 2 a 3 min;
•Dose de manutenção: 5,0 a 10,0 µg/kg/min;
•Uma segunda dose de ataque pode ser dada 30 min após
início da terapia;
•Duração da terapia: 48 a 72h;
–Milrinona:
•Dose de ataque: 50 µg/kg, IV, em 10 min;
•Dose de manutenção: 0,375 a 0,750 µg/kg/min;
•Exige ajuste para função renal;
•Duração da terapia: idealmente por até 48h (mas pode ser
usado por até 5 dias);

34. IFD (continuação)
•Ajuste para função renal da milrinona:
Clearance de creatinina
(mL/min/1,73 m
2
)
Dose de manutenção
(µg/kg/min)
5 0,20
10 0,23
20 0,28
30 0,33
40 0,38
50 0,43

35. Levosimendan (Simdax TM
®
)
•Agente inotrópico positivo com propriedades
vasodilatadoras;
•Efeito na troponina C e nos canais de potássio;
•Seu metabólito permanece ativo por uma
semana;
•Aumenta o DC;
•Não tem ação sobre o relaxamento diastólico;
•Reduz as pressões de enchimento (PVC e
PAPO);

36. Levosimendan (continuação)
•Produz aumento do fluxo coronariano
(propriedade antiisquêmica);
•Principal indicação  IC aguda (ou crônica
agudizada) grave;
•Apresentação:
–Frasco de 5 mL com 12,5 mg (2,5 mg/mL);
•Modo de preparo:
–Deve-se diluir em SG 5%;
–1 amp em 500 mL de solução final (concentração final:
25 µg/mL);
–2 amp em 500 mL de solução final (concentração final:
50 µg/mL);

37. Levosimendan (continuação)
•Dose recomendada:
–Dose de ataque: 12 a 24 µg/kg em 10 min;
–Dose de manutenção: 0,05 a 0,2 µg/kg/min
(por no máximo 24h).

38. Prostaglandinas
•Propriedades vasodilatadoras (PGI
2
e
PGE
1
);
•Pode haver efeitos benéficos sobre a
perfusão tecidual na SDRA, na sepse e
no choque séptico;
•Aumento da capacidade de extração de
oxigênio pelas células;
•Síndrome da isquemia-reperfusão;
•Insuficiência hepática fulminante.

39. Drogas Vasodilatadoras
•Mais usadas nos cenários cardiológicos
(crise hipertensiva, EAP, isquemia
miocárdica, IC e dissecção aórtica);
•Dilatação arterial e/ou venosa,
aumentando o DC e reduzindo as
pressões de enchimento ventriculares;
•Sítios de ação (classificação):
–arteriais;
–venosas;
–padrão balanceado;

40. Drogas Vasodilatadoras (cont.)
•São tanto mais eficazes quanto pior for a função
ventricular;
•No tratamento da isquemia miocárdica, visam:
–à diminuição da pré-carga;
–à diminuição da pressão diastólica final;
–ao aumento do fluxo sangüíneo para áreas
isquêmicas;
•Redução ou redistribuição do fluxo sangüíneo de
áreas não essenciais para áreas vitais.

41. Nitroprussiato de Sódio (Nipride
®
)
•Vasodilatador de padrão balanceado;
•Metabólito ativo  óxido nítrico;
•Nos casos de ICC  reduz as pressões
venosas pulmonar e sistêmica e aumenta
o VS e o DC por diminuição da pós-carga;
•Rápido início de ação e curta duração;
•Efeito específico na musculatura lisa dos
vasos;
•Ausência de taquifilaxia;

42. Nitroprussiato de Sódio (cont.)
•Principal indicação  emergências
hipertensivas;
•Principal efeito adverso  hipotensão
arterial (deve ser administrado somente
em pacientes com PAS > 90 mmHg);
•Metabolizado em cianeto  tiocianato
(pode haver intoxicação por este se níveis
séricos > 10 mg/dL; tratamento com
hidroxicobalamina);

43. Nitroprussiato de Sódio (cont.)
•Apresentação:
–Ampola de 50 mg (liofilizado – diluente 2 mL);
•Modo de preparo:
–Dilui-se em SG 5%;
–1 amp em 250 mL de solução final;
–Concentração final: 200 µg/mL;
•Dose recomendada:
–Iniciar com 0,25 a 2,5 µg/kg/min;
–Máximo de 10 µg/kg/min;
–Idealmente, usar por no máximo 3 ou 4 dias.

44. Nitratos
•Predominantemente venosos, embora
também ajam na circulação arterial;
•Há redução da pré-carga e da pós-carga;
•Redistribuição do fluxo sangüíneo para
áreas isquêmicas, aumenta a oferta e
diminui o consumo de oxigênio no
miocárdio;
•Por reduzir a resistência arteriolar
periférica, diminui a PA e causa
taquicardia;

45. Nitratos (continuação)
•Quando usar?
–ICC com PCP elevada;
–EAP de várias etiologias (inclusive IAM);
•Efeitos colaterais:
–Cefaléia;
–Rubor facial;
–Hipotensão;
•Apresentações:
–Sublingual (útil em casos de IC aguda sem hipotensão arterial);
–Oral;
–Intravenosa;
–Disco adesivo (taxa constante de absorção, com níveis
plasmáticos estáveis por 24h);

46. Nitratos (continuação)
•Se usados em altas doses, pode haver
meta-hemoglobinemia;
•Contra-indicação relativa em casos de
angina causada por MCP hipertrófica
obstrutiva;
•Pode haver tolerância e dependência.

47. Nitroglicerina (Tridil
®
)
•Apresentação:
–1 amp = 25 mg = 5 mL OU 1 amp = 50 mg = 10 mL (5
mg/mL);
•Modo de preparo:
–Diluir preferencialmente em SG 5%;
–1 amp de 5 ou 10 mL em 250 mL de solução final;
–Concentração final: 100 µg/mL e 200 µg/mL;
•Dose recomendada:
–Inicia-se com 10 µg/min, aumentando-se a taxa de
infusão em 10 µg/min a cada 5 min até uma dose
máxima de 100 µg/min ou até haver queda da PAS até
no máximo 90 mmHg.

48. Fluxo Regional e DVA
•Efeito a ser alcançado (DC X PA, por
exemplo);
•Efeito sobre o metabolismo celular
(aumento da oferta de oxigênio X efeito
calorigênico, por exemplo);
•Efeitos sistêmico e regional (eleva o DC,
porém diminui a perfusão orgânica em
particular, com direcionamento de fluxo).

49. OBRIGADO!