Bài 2_Khai thác bệnh sử_pptsdfhlaksjdfh.pptx

.

1. KHAI THÁC BỆNH SỬ ThS.BS. Trương Xuân Long

2. Mục tiêu bài học Nắm được các yêu cầu chung của việc khai thác bệnh sử Ghi nhớ và vận dụng được các bước cần làm để khai thác bệnh sử trong thực hành lâm sàng

3. Mở đầu Bệnh sử là gì? Bệnh nhân không phải là BÁC SĨ

4. Tầm quan trọng của bệnh sử Công việc hằng ngày!!! Bệnh sử tốt → chẩn đoán chính xác Đánh giá ảnh hưởng của bệnh đối với bệnh nhân Định hướng cho thăm khám, chỉ định cận lâm sàng và điều trị

5. Thế nào là bệnh sử tốt? Đánh giá đầy đủ tình trạng của bệnh nhân, bao gồm cả tiền sử (triệu chứng, tâm lý và yếu tố xã hội), quan điểm của bệnh nhân và những vị trí cần thăm khám thêm Cung cấp lời khuyên, những thăm dò chuyên sâu hay thậm chí điều trị cho BN Giới thiệu BN đến với một BS khác hoặc BS chuyên khoa nếu BN yêu cầu

6. Khó khăn! Lấy được nhiều thông tin chất lượng với thời gian ngắn nhất có thể Đối mặt với bệnh nhân có nhiều kiến thức hơn (sách báo, Internet,...) Áp lực từ nhiều công việc khác KĨ NĂNG GIAO TIẾP đóng vai trò quan trọng!

7. Ngôn ngữ Nói rõ ràng, âm lượng đủ nghe Dùng từ đơn giản, dễ hiểu Có thể sử dụng ngôn ngữ cơ thể Tránh dùng các thuật ngữ y khoa Nếu BN không hiểu, luôn cố gắng tìm cách diễn đạt khác, có thể sử dụng tiếng địa phương nếu được

8. Luôn luôn lắng nghe Đừng chỉ lắng nghe, hãy thể hiện sự thích thú (tư thế, ánh mắt, cử chỉ tay hay gật đầu) Tránh ngắt lời bệnh nhân Thỉnh thoảng có thể tóm tắt một vài nét nổi bật về triệu chứng → Có thể giúp BN nhớ ra thêm những điều mà họ quên

9. Đặt câu hỏi Đặt câu hỏi "mở" để nhận câu trả lời "dài" Bác đau như thế nào mà đi khám? Bác hãy kể cụ thể cơn đau ngực của bác đi Bác có khó thở không? Bác tiểu khó hả?

10. Chủ động Điều chỉnh nhịp độ và chủ đề của cuộc nói chuyện Cho BN là trung tâm dưới sự điều khiển của BS → tự tin

11. Biết điều cần hỏi Nghe + tiếp nhận + xử lý thông tin Tìm điều cần hỏi tiếp và nhanh chóng điều khiển cuộc nói chuyện đi theo hướng mà mình mong muốn

12. Trình tự hỏi bệnh sử Chuẩn bị Nói chuyện với bệnh nhân Kết thúc cuộc nói chuyện

13. 1. Chuẩn bị Bác sĩ phải có trang phục theo đúng chuẩn và chỉnh tề Phòng khám hoặc không gian hỏi đảm bảo sự riêng tư, yên tĩnh Giới thiệu bản thân, mục đích của việc hỏi bệnh và sự đồng ý từ người bệnh Ghi nhận chung về BN (màu da, dân tộc, nghề nghiệp, ngôn ngữ, phương tiện hỗ trợ)

14. 2. Nói chuyện với bệnh nhân Lý do vào viện Diễn tiến của các triệu chứng Tiền sử Bệnh lý nội và ngoại khoa Dùng thuốc Dị ứng Xã hội Gia đình Hỏi sơ bộ về các cơ quan khác Những vấn đề khác

15. 2.1. Lý do vào viện Để BN trình bày bằng ngôn ngữ thông thường, theo trình tự của BN Nghe và tóm tắt những vấn đề chính, dựa vào đó để hỏi và tìm hiểu sâu hơn Có thể cho BN dự đoán nguyên nhân của bệnh, đôi khi có thể giúp hé mở một số thông tin quan trọng

16. 2.2. Diễn tiến của các triệu chứng Triệu chứng là hậu quả của tổn thương ở 1 cơ quan nào đó Viêm phổi: ho, khó thở, khạc đàm Mức độ nặng của triệu chứng có thể phản ánh mức độ nặng của tổn thương

17. 2.2. Diễn tiến của các triệu chứng Những triệu chứng giống nhau có thể đến từ những cơ quan khác nhau Đau ngực có thể do tim, phổi hoặc do xương Bệnh có thể do 1 hay nhiều cơ quan bị tổn thương gây ra Một BN có thể có 1 hay nhiều bệnh

18. 2.2. Diễn tiến của các triệu chứng Do đó cần hỏi kĩ để có thể trả lời 3 vấn đề sau: Triệu chứng đến từ cơ quan nào? Mức độ nặng của triệu chứng Bao nhiêu hệ cơ quan có thể gây ra?

19. 2.2. Diễn tiến của các triệu chứng Ví dụ: Bệnh nhân vào viện vì ĐAU Mô hình SOCRATES

20. 1.1. Vị trí ban đầu (Site) Thường tương ứng với các cơ quan bên dưới. Đau thượng vị: dạ dày, tá tràng, tụy, đại tràng ngang… Đau hạ sườn phải: gan, túi mật, thận phải… SOCRATES ‹#›

21. 1.1. Vị trí ban đầu (Site) Không phải mọi trường hợp đau bụng đều tương ứng với vị trí tổn thương. Nhồi máu cơ tim Ruột thừa viêm (giai đoạn sớm đau thượng vị) Đau hạ sườn phải do viêm thùy dưới phổi phải SOCRATES ‹#›

22. 1.2. Hoàn cảnh xuất hiện (Onset) Liên quan với bữa ăn hay không, đột ngột (thủng dạ dày), sau vận động (cơn đau quặn thận). SOCRATES ‹#›

23. 1.3. Tính chất đau (Character) Đau quặn (đau từng cơn ở một vị trí nhất định, trội lên rồi dịu dần cho đến cơn sau): ở ruột non cơn đau dịu đi sau khi trung hoặc đại tiện. Cảm giác rát bỏng: viêm dạ dày. Đau dữ dội như dao đâm: thủng dạ dày. Đau kiểu xoắn vặn: loét dạ dày – tá tràng. SOCRATES ‹#›

24. 1.4. Hướng lan (Radiation) Đau thượng vị lan ra sau lưng, thắt lưng kiểu xuyên thấu: tụy, động mạch chủ. Đau thượng vị lan lên vai phải: cơn đau quặn gan. Đau vùng hố thắt lưng lan xuống bộ phận sinh dục ngoài: cơn đau quặn thận. SOCRATES ‹#›

25. 1.4. Các triệu chứng đi kèm (Associations) Tiêu hóa: buồn nôn, nôn mửa, nấc cụt, nôn ra máu, đi cầu phân đen, vàng da, kết mạc, rối loạn đại tiện. Toàn thân: sốt, ớn lạnh, sốc, trụy tim mạch, chán ăn, tăng cân, suy kiệt. Đau TV -> dạ dày – tá tràng Đau TV + sốt + vàng da -> gan mật Đau TV + RL đại tiện -> đại tràng ngang SOCRATES ‹#›

26. 1.5. Diễn biến (Time course) Xuất hiện đột ngột hay từ từ: đau liên tục, dai dẳng hoặc có cơn trội. Tính chất chu kỳ theo nhịp ngày đêm hoặc theo bữa ăn: Đau sớm ngay sau ăn: Viêm dạ dày Đau muộn sau ăn: Loét dạ dày – tá tràng SOCRATES ‹#›

27. 1.6. Yếu tố làm tăng, giảm đau (Exacerbating/Relieving factors) Thức ăn, rượu, thuốc kháng toan, kháng viêm, nôn, gắng sức, đại tiện. Tư thế giảm đau: Gối ngực: giun chui ống mật Gập người ra trước: viêm tụy mạn SOCRATES ‹#›

28. 1.6. Yếu tố làm tăng, giảm đau (Exacerbating/Relieving factors) Ví dụ: Trong đau thượng vị Dùng thuốc kháng toan Đỡ đau -> bệnh lý dạ dày Không đỡ đau -> bệnh lý gan, tụy Dùng kháng viêm đau tăng: viêm dạ dày Nôn nhiều giảm đau: hẹp môn vị SOCRATES ‹#›

29. 1.7. Mức độ đau (Severity) Đánh giá đau mạn tính Thường dùng trong nghiên cứu SOCRATES VAS = Visual Analog Scale ‹#›

30. 2.2. Diễn tiến của các triệu chứng Ví dụ: Bệnh nhân vào viện vì ĐAU Mô hình Hoàn - Cường - Hướng - Tính - Vị - Chu - Kèm - Giảm - Kết

31. 2.3. Tiền sử Bệnh lý nội, ngoại khoa Chẩn đoán khi nào, ở đâu, như thế nào? Biến chứng Điều trị Vấn đề hiện tại Theo dõi

32. 2.3. Tiền sử Dùng thuốc Thuốc điều trị, thực phẩm chức năng, thuốc đông y? Triệu chứng lần này có thể là tác dụng phụ? Hỏi về sổ khám bệnh (nếu có)

33. 2.3. Tiền sử Dị ứng Nếu có cần ghi nhận để giảm thiểu nguy cơ trong tương lai

34. 2.3. Tiền sử  

35. 2.3. Tiền sử Gia đình Bệnh lý di truyền trong gia đình? Các bệnh lý có nhiều người trong nhà mắc

36. 2.4. Hỏi sơ bộ về các cơ quan khác Có thể có những vấn đề tại các cơ quan khác nhưng BN quên hoặc nghĩ là không quan trọng Nếu có, tiến hành hỏi như đã thực hiện ở trên

37. 2.5. Những vấn đề khác Cảm nhận của BN về bệnh tình hiện tại Mong muốn trong quá trình điều trị Chia sẻ những thông tin về bệnh cho người nhà

38. 3. Kết thúc cuộc nói chuyện Tóm tắt lại những điểm chính đã hỏi được Không quên hỏi lại BN mình có ghi nhận thiếu điều gì không Cảm ơn bệnh nhân và chuẩn bị cho bước khám thực thể

39. Một số bối cảnh đặc biệt