ba vkdt.pptx.pdf..............................

ba vkdt

1. BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH
KHOA NỘI TỔNG HỢP
BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ
Lớp : Y6C - Tổ 2

Giáo viên hướng dẫn:- Ths. Bs Đào Thị Vân Khánh
- Bs Phạm Minh Trãi
- Bs Võ Thị Hoài Hương

2. I. PHẦN HÀNH CHÍNH:
1. Họ và tên bệnh nhân: VÕ ĐÌNH TH
2. Tuổi: 52
3. Giới: Nam
4. Dân tộc: Kinh
5. Nghề nghiệp: Công nhân
6. Địa chỉ: Quảng Trung, Ba Đồn, Quảng Bình
7. Ngày vào viện: 17h45p, 27/9/2019
8. Ngày làm bệnh án: 03/10/2019

3. II. BỆNH SỬ:
1.Lý do vào viện: sưng đau các khớp.
2.Quá trình bệnh lý:
⚫Bệnh khới phát cách ngày nhập viện 5 tháng với đau khớp vai trái sau
khi ngủ dậy. Bệnh nhân đau trong 2 ngày, kèm sưng nề, sờ thấy ấm,
không hạn chế vận động khớp, xoa bóp và tập thể dục khớp nhẹ nhàng
có giảm đau. 1 tuần sau, bệnh nhân đau khớp vai cũ kèm đau thêm khớp
khuỷu trái với tính chất tương tự, bệnh nhân đau trong 1 tuần thì bắt đầu
đau khớp vai và khuỷu bên phải. Cơn đau nổi trội hơn về đêm và gần
sáng. Bệnh nhân đi khám tại trạm xá và được điều trị thuốc không rõ thì
triệu chứng có giảm.
⚫ Cuối tháng 5/2019, bệnh nhân vẫn còn đau các khớp cũ kèm đau thêm
khớp gối, khớp háng 2 bên. Bệnh nhân có sốt nhẹ và đau nhức các cơ
cánh tay, cẳng tay, cẳng chân, đi khám tại BV Trung Ương Huế được
chẩn đoán viêm khớp dạng thấp, có chỉ định nhập viện tuy nhiên bệnh
nhân không đồng ý nên được cấp thuốc về điều trị ngoại trú. Bệnh nhân
điều trị thuốc uống không rõ loại trong 10 ngày nhưng các triệu chứng
không đỡ nên tự bỏ thuốc và chuyển sang điều trị bằng đông y thì các
triệu chứng có cải thiện.

4. • Giữa tháng 7/2019, các khớp đau trở lại với tính chất dữ dội
hơn trước. Sưng, nóng, đau, hạn chế vận động các khớp cũ và
xuất hiện thêm các khớp: cổ tay, các khớp bàn ngón tay, các
khớp liên đốt ngón gần và xa, cổ chân, mắt cá chân, khớp bàn
ngón chân 2 bên. Lúc này bệnh nhân có xuất hiện tình trạng
cứng khớp buổi sáng #10-15p. Các khớp không đau thêm khi
vận động hay giảm khi nghỉ ngơi. Bệnh nhân vào BV Hoàng
Viết Thắng điều trị 15 ngày với chẩn đoán Viêm khớp dạng
thấp huyết thanh (+). Các triệu chứng thuyên giảm sau đó
bệnh nhân về điều trị tại bệnh viện Thanh Sơn thêm 12 ngày.
• Sau hơn 1 tháng ổn định, các triệu chứng tái phát nên bệnh
nhân vào BV Trung Ương Huế 3 ngày sau đó xin chuyển
sang điều trị tại BV Trường Đại học Y dược Huế.

5. 5 tháng
-Đau vai T
sau khi ngủ
dậy
-1 tuần sau
đau vai T +
khuỷu T
-1 tuần sau
nữa đau vai
P + khuỷu
P
=> điều trị
giảm đau tại
trạm xá -> hết
đau
-Đau lại các
khớp cũ +
khớp háng 2
bên + gối 2
bên
-Sốt nhẹ + đau
nhức cơ tay
chân
=> Đi khám BV
TW được CĐ
viêm khớp dạng
thấp. Điều trị
ngoại trú 10
ngày ko đỡ -> tự
ngưng thuốc,
điều trị đông y

-Đau thêm các
khớp cổ tay, bàn
ngón tay, khớp
liên đốt gần và xa
ngón tay, cổ
chân, mắt cá
chân, khớp bàn
ngón, đốt ngón
chân 2 bên
-Các khớp đau,
sưng, nóng, hạn
chế vận động,
cứng khớp buổi
sáng 10-15p
=> Vào BV Hoàng
Viết Thắng điều trị
15d + BV Thanh
Sơn 12d
-Sưng, nóng,
đau, hạn chế
vận động
nhiều khớp
- Sụt 4kg
trong 5
tháng
Đau các
khớp với tính
chất như cũ
=> vào BV
TW 3 ngày,
=> xin
chuyển BV
ĐH Y dươc
Cuối tháng 5 Giữa tháng 7 v/v 27/9 H.tại 3/10

6. Ghi nhận lúc vào viện:
-Bệnh tỉnh táo.
-Tim đều.
-Phổi không nghe rale.
-Bụng mềm.
-Đau khớp cổ, bàn ngón tay 2 bên, khớp vai 2 bên, không sưng
nóng đỏ, hạn chế vận động.
-Cứng khớp buổi sáng: 10-15 phút.
Các xét nghiệm được chỉ định: CTM, ĐGĐ, VSS, CRP, Ure,
Creatinine, AST, ALT, HBsAg, anti HCV, RF, anti CCP, Acid
uric.
Chẩn đoán tại bệnh phòng: Viêm khớp dạng thấp.
Mạch: 65 lần/phút
Huyết áp: 120/80 mmHg
Tần số thở: 20 lần/phút
Nhiệt độ: 37
0
C
Cân nặng: 58 kg
Chiều cao: 165cm

7. Diễn tiến tại bệnh phòng:
⚫ 27/9-30/9: bệnh đau nhiều các khớp cổ chân, bàn ngón
tay hạn chế vận động, biến dạng khớp 2 bàn tay, không
sốt.
⚫ 1/10: nội soi dạ dày chẩn đoán loét hang vị, các khớp
còn sưng đau, không sốt, hạn chế vận động.
⚫ 2/10-3/10: bệnh tỉnh, phổi chưa nghe ran, các khớp đỡ
đau.

8. Điều trị tại khoa:

Tên thuốc, liều lượng, giờ dùng 27/928/4 – 29/430/91/10 – 3/10
PARACETAMOL 0,5g x viên uống
8h-14h-20h
1 3 3 0
SEDUXEN 5mg x viên uống 20h 1 1 1 1
SOLUMEDROL 40mg x lọ hòa
300ml NaCl 0,9% truyền TM 20
giọt/phút
0 0 0 2
PARIET 20mg x viên uống trước ăn
30p
0 0 0 2
PARACETAMOL 1g x chai chuyền
TM 20 giọt/phút
0 0 1 0

9. III. TIỀN SỬ:
1.Bản thân:
- Hút thuốc lá 30 gói.năm mới bỏ hút được 10 ngày.
- Uống rượu bia ít <30g/ngày, đã bỏ được 5 tháng
2. Gia đình:
- Chưa phát hiện bệnh lý liên quan.

10. IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI:
1.Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
- Da niêm mạc nhạt màu, không có hạt dưới da.
- Không phù, không xuất huyết dưới da.
- Không khô miệng, khô mắt.
- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy.
Dấu hiệu sống
- Mạch: 80 lần/phút
- Nhiệt độ: 37
0
C
- Huyết áp: 100/60 mmHg
- Tần số thở: 20 lần/phút
- Cân nặng: 58kg
- Chiều cao: 165cm

11. 2. Cơ quan
A. Cơ xương khớp:
- Đau khớp vai, khớp khuỷu, khớp cổ tay, khớp gối, cổ chân đối xứng
hai bên, đau liên tục, tăng về đêm và sáng sớm, sưng, nóng, không đỏ.
- Các khớp bàn ngón, liên đốt gần tay 2 bên có cứng khớp buổi sáng,
phải vận động khoảng 10 -15’ mới giảm cứng khớp.
- Đốt gần ngón 3, 4, 5 bàn tay trái và ngón 2, 3, 5 bàn tay phải hình
thoi.
- Khớp cổ tay 2 bên biến dạng.
- Các khớp vai, khuỷu, cổ tay, các khớp bàn ngón, liên đốt gần 2 tay
đau nhiều; khớp gối, cổ chân, khớp háng đau ít.
- Bập bềnh xương bánh chè (-), dấu ngăn kéo (-).
- Không đau cổ.
- Teo cơ nhẹ bụng chân, cơ nhị đầu, cơ vùng đùi hai bên. Cơ lực 2 bên
5/5.
- Đo tầm vận động các khớp:

13. Bên trái Bên phải Bình thường
Chủ động Thụ động Chủ động Thụ động
Khớp ngón gần ngón
1
Gấp 80 80 80 80 80
Duỗi 0 0 0 0 0
Khớp ngón gần ngón
2,5
Gấp 100 100 100 100 100
Duỗi 0 0 0 0 0
Khớp ngón gần ngón
3,4
Gấp 100 100 100 100 100
Duỗi 0 0 0 0 0
Khớp bàn ngón 1
Gấp 60 60 60 60 60
Duỗi 0 0 0 0 0
Khớp bàn ngón 2-5
Gấp 90 90 90 90 90
Duỗi 0 0 0 0 0
Khớp cổ tay
Gấp 80 80 80 80 80
Duỗi 70 70 70 70 70
Nghiêng quay 15 15 15 15 20
Nghiêng trụ 35 35 35 35 35
Khớp khuỷu

Gấp 150 150 150 150 150
Duỗi 0 0 0 0 0-10

14. Khớp vai
Gấp 180 180 180 180 180
Duỗi 60 60 60 60 60
Dạng 170 170 170 170 180
Khép 0 0 0 0 0
Xoay ngoài 80 80 80 80 90
Xoay trong 70 70 70 70 70
Khớp háng
Gấp 120 120 120 120 120
Duỗi 0 0 0 0 0
Dạng 45 45 45 45 45
Khép 30 30 30 30 30
Xoay trong 35 35 35 35 35
Xoay ngoài 45 45 45 45 45
Khớp gối
Gấp 140 140 140 140 140
Duỗi 0 0 0 0 0
Khớp cổ chân
Gấp mu chân 20 20 20 20 20
Gấp gan chân 40 40 50 50 50
Nghiêng trong 35 35 35 35 35
Nghiêng ngoài 20 20 20 20 20

15. B. Tuần hoàn:
-Không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực.
-Mỏm tim đập trên khoảng gian sườn V trên đường trung đòn
trái.
-Mạch quay trùng với nhịp tim.
-Tim đều, T1,T2 nghe rõ, chưa nghe âm bệnh lí.
C. Hô hấp:
-Không ho, không khó thở.
-Lồng ngực cân xứng, di động theo nhịp thở.
-Rì rào phế nang rõ, chưa nghe rales và tiếng cọ màng phổi
D. Tiêu hóa:
-Đau vùng thượng vị.
-Không nôn không buồn nôn.
-Ăn uống bình thường, đại tiện bình thường.
-Bụng mềm, gan lách không sờ thấy.

16. E. Thận-Tiết niệu:
-Tiểu thường, nước tiểu vàng trong, khoảng 1,5 lít/24h
-Không tiểu buốt, tiểu rắt.
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-).
F. Thần kinh:
-Không đau đầu.
-Trương lực cơ bình thường.
-Dấu chuông bấm (-), ấn hệ thống điểm valleix (-).
-Không có dấu thần kinh khu trú
G. Các cơ quan khác:
- Mắt không đau, không đỏ, không kích thích, thị lực không
thay đổi.
- Có hồng ban ở gan bàn tay.
- Không thấy tổn thương hoại tử nền móng, không có loét
hoại tử ở đầu ngón tay, chân.

17. V. CẬN LÂM SÀNG:
1.Công thức máu:


Ngày 27/09
Kết quả bình
thường
Đơnvị
WBC 6,97 4-10 K/µL
RBC 3,88⭡ 4-5,5 M/µL
HGB 108⭡ 120-150 g/L
HCT 34,3⭡ 38-45 %
MCV 88,4 80-100 fL
MCH 27,8⭡ 28-32 Pg
MCHC 315 300-360 g/L
RDW 14,8 12-15 %
PLT 369 150-400 K/µL
MPV 9,9 7-10 fL
PDW 11,5
Tốc độ lắng máu (VS)
VS sau 1h 58 ↑ 3-7 mm
VS sau 2h 96 ↑ 7-16 mm

18. 2. Sinh hóa máu:

SINH HÓA MÁUKết quả
Trị số bình
thường
Đơnvị
RF 462,4⭡ 0-14 UI/ml
Ure 6,3 2,76-8,07 mmol/L
Creatinin 43↓ 62-106 µmol/L
SGOT 71,1⭡ 0,0-40,0 U/L
SGPT 76,2⭡ 0,0-41,0 U/L
Uric Acid 212 202-416 µmol/L
Nhóm ion đồ
Na+ 132↓ 135-145 Mmol/L
K+ 3,14↓ 3,4-4,5 Mmol/L
Cl- 90,7↓ 98-107 Mmol/L
Anti CCP 1088⭡ <17 U/ml
CRP 145,98⭡ 0,0-5,0 Mg/L

19. 3. Miễn dịch:
HBsAg (-); HCV Ab (-)
Tuberculosis IgM (-)
Tuberculosis IgG (-)
4. Nội soi dạ dày tá tràng: 30/9
-Thực quản: Nhiều chấm trắng dọc niêm mạc thực
quản nghi do nấm.
-Tâm vị: Niêm mạc bình thường.
-Thân vị - phình vị: Niêm mạc phù nề.
-Hang môn vị: Niêm mạc phù nề. Có 1 ổ loét hang vị
#3mm, bờ ổ loét phù nề nhiều.
-Hành tá tràng: Niêm mạc bình thường.
KL: Loét hang vị/ Viêm phù nề dạ dày.

20. 5. Siêu âm bụng:
-Gan: kích thước bình thường, cấu trúc tăng âm đồng nhất, bờ đều,
không thấy tổn thương khu trú. Tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan không
thấy huyết khối.
-Túi mật: chưa thấy hình ảnh bất thường.
-Đường mật: đường mật trong và ngoài gan không giãn, không sỏi.
-Tụy: chưa phát hiện hình ảnh bất thường.
-Lách: kích thích không lớn, cấu trúc âm đồng nhất, không thấy tổn
thương khu trú.
-Thận phải: kích thước bình thường, không ứ nước, không sỏi.
-Thận trái: kích thước bình thường, không ứ nước, không sỏi.
-Bàng quang: thành không dày, không sỏi.
-Tiền liệt tuyến: không lớn.
-Khoang phúc mạc: không có dịch
KL: Gan nhiễm mỡ
6. X quang: hẹp khớp liên đốt gần ngón II,III tay phải.

23. VI. TÓM TẮT-BIỆN LUẬN-CHẨN ĐOÁN:

1. Tóm tắt:

⚫Bệnh nhân nam 56 tuổi vào viện vì sưng đau các khớp.
Qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng em rút ra các
hội chứng và dấu chứng sau:

24. 1.1 Hội chứng tổn thương khớp:
⚫Đau kiểu viêm tiến triển kèm sưng, nóng, không đỏ,
hạn chế vận khớp vai,khớp khuỷu, khớp bàn
ngón,khớp cổ tay,khớp liên đốt gần,khớp háng,khớp
gối đối xứng 2 bên
⚫Cứng khớp buổi sáng 15’
⚫X quang có mất khoáng đầu xương khớp cổ tay

25. 1.2 : Dấu chứng miễn dịch
•RF : 462,4 UI/ml
•anti CCP : 1088 U/ml

1.3 : Hội chứng thiếu máu đẳng sắc hồng cầu bình
thường
•RBC : 3,88 M/ul
•HGB : 108 g/l
•MCV : 88,4 fl
•MCHC : 315g/l

26. 1.4: hội chứng loét không điển hình
•Đau tức âm ỉ vùng thượng vị
•Nội soi dạ dày: Có 1 ổ loét hang vị #3mm, bờ ổ loét
phù nề nhiều.

1.5: hội chứng hủy hoại tế bào gan
•SGOT : 71,1 U/L
•SGPT : 76,2 U/L

27. 1.6: hội chứng viêm sinh học
•Sưng, đau, nóng nhiều khớp
•VSS 1h: 58 mm
•VSS 2h : 96 mm
•CRP : 145,98 mg/l

1.7 : các dấu chứng có giá trị
HbsAg (-), anti HCV (-)
Siêu âm có gan nhiễm mỡ
Chẩn đoán sơ bộ: Viêm khớp dạng thấp/ Viêm loét dạ
dày, Theo dõi viêm gan mỡ do rượu, Thiếu máu đẳng sắc
hồng cầu bình thường mức độ nhẹ

28. 2. Biện luận
Bệnh nhân nam, 52 tuổi, vào viện với biểu
hiện đau kèm hạn chế vận động khớp vai,
khuỷu, gối, háng, cổ tay, bàn ngón tay, liên đốt
gần và xa, cổ chân, bàn ngón chân 2 bên. Đau
kiểu viêm, tiến triển kèm sưng, nóng, không
đỏ và cứng khớp buổi sáng với tính chất đối
xứng 2 bên, các triệu chứng tiến triển kéo dài
> 6 tuần, không tự giới hạn trong 1-2 tuần nếu
không điều trị kèm xuất hiện các biểu hiện
toàn thân như nên em nghĩ nhiều tới VKDT.

30. ⚫Bệnh nhân thỏa mãn 5 tiêu chuẩn (trong
đó tiêu chuẩn 2,3,4 kéo dài hơn 6 tuần)
nên chẩn đoán xác định viêm khớp dạng
thấp theo ACR 1987 trên bệnh nhân

31. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN RA THEO
ACR/EULAR 2010

32. Theo ACR/EULAR 2010, cần thỏa mãn
⚫(1) Có ít nhất 1 khớp được xác định viêm
màng hoạt dịch trên lâm sàng (sưng)
⚫(2) Viêm màng hoạt dịch không do các
bệnh lý khác.
⚫(3) Chẩn đoán xác định VKDT khi tổng
điểm >=6

33. ⚫Về tiêu chuẩn (1)
=> BN thỏa mãn với 19 khớp sưng xác định trên lâm
sàng

34. Về tiêu chuẩn (2):
Trên lâm sàng hiện tại em chưa hướng đến các nguyên nhân
khác ngoài RA có thể giải thích cho tình trạng viêm màng
hoạt dịch khớp trên bệnh nhân
⚫BN không có các biểu hiện bất thường về da lông tóc móng
như ban đỏ trên da, rụng tóc, loét niêm mạc miệng hay ở các
cơ quan khác như huyết học (không giảm bạch cầu, tiểu cầu,
biểu hiện thiếu máu tan máu…),thần kinh nên hiện tại dù
chưa loại trừ nhưng em không nghĩ nhiều đến viêm đa khớp
trên Bn là do Lupus ban đỏ hệ thống.
⚫BN cũng không có tiền sử bản thân và gia đình mắc vảy nến,
không có các tổn thương vảy nến trên da hay móng, không có
viêm ngón hay viêm điểm bám gân và mặt khác, BN có RF
dương tính mạnh nên em không nghĩ đến viêm khớp vảy nến
trên BN

35. ⚫Mặt khác, tính chất đau tiến triển, kéo dài, không
tự giới hạn nếu không điều trị, không có các đợt
tự lui bệnh trên bệnh nhân không phù hợp với
gout nên em cũng không nghĩ đến gout trên bệnh
nhân.
⇒RA là chẩn đoán phù hợp nhất có thể giải thích
các triệu chứng trên bệnh nhân, kết hợp với thỏa
mãn 10/10 (>=6/10) tiêu chuẩn RA theo
ACR/EULAR 2010
⇒ Chẩn đoán xác định viêm khớp dạng thấp
trên bệnh nhân.

36. PHÂN GIAI ĐOẠN
⚫Các dấu hiệu và triệu chứng khởi phát <6 tháng
kể từ khi được chẩn đoán nên em xếp bệnh nhân
vào giai đoạn sớm (Early RA)
⚫Trên Xquang có mất khoáng đầu xương ở khớp cổ
tay nên em xếp giai đoạn 2 theo phân loại của
Steinbroker.
⚫Về chức năng khớp: em xếp bệnh nhân vào giai
đoạn III “có thể thực hiện các hoạt động tự
chăm sóc bản thân thông thường và bị giới hạn
hoạt động nghề nghiệp và các hoạt động phụ”

37. PHÂN GIAI ĐOẠN XQUANG THEO
STEINBROKER
⚫Giai đoạn 1: tổn thương mới khu trú ở màng hoạt dịch,
sung đau chỉ ở phần mềm, X quang chưa có thay đổi, bệnh
nhân còn vận động như bình thường.
⚫Giai đoạn 2: tổn thương đã ảnh hưởng 1 phần đến đầu
xương, sụn khớp. Trên Xquang có hình bào mòn, khe khớp
hẹp. Khả năng vận động bị hạn chế, tay còn nắm được đi lại
bằng nạn
⚫Giai đoạn 3: tổn thương nhiều ở đầu xương, sụn khớp, dính
khớp 1 phần. Khả năng vận động còn ít, bệnh nhân chỉ còn
tự phục vụ mình trong sinh hoạt, không đi lại được
⚫Giai đoạn 4: dính khớp và biến dạng trầm trọng, mất hết
chức năng vận động tàn phế hoàn toàn.

38. PHÂN GIAI ĐOẠN THEO
TÌNH TRẠNG CHỨC NĂNG KHỚP
I. Hoàn toàn có thể thực hiện các hoạt động hàng
ngày
II. Có thể thực hiện các hoạt động tự chăm sóc
bản thân thông thường và nghề nghiệp nhưng bị
giới hạn các hoạt động phụ
III. Có thể thực hiện các hoạt động tự chăm sóc
bản thân thông thường và bị giới hạn hoạt động
nghề nghiệp và các hoạt động phụ
IV. Bị giới hạn các hoạt động tự chăm sóc bản
thân thông thường , hoạt động nghề nghiệp và
các hoạt động phụ

39. ĐÁNH GIÁ ĐỘ HOẠT ĐỘNG

40. Như vậy: Ở bệnh nhân có DAS28 =7.3
=> Mức độ hoạt động cao.

41. Đánh giá biến chứng của VKDT
⚫Hiện tại trên lâm sàng chưa có các biến dạng
khớp như bàn tay gió thổi, ngón tay cổ ngỗng,
dấu hiệu chuỗi cung,…Tuy nhiên, trên
X-quang bàn tay P đã xuất hiện mất vôi khớp
cổ tay (Giai đoạn 2 trên Xray theo
Steinbroker)
⚫ Bệnh nhân có chỉ định đo BMD bằng DEXA
để đánh giá biến chứng loãng xương thứ phát
do viêm khớp dạng thấp

42. Biện luận viêm gan mỡ

Hội chứng hủy hoại tế bào gan tế bào gan trên bệnh nhân đã rõ, về
nguyên nhân:
Em chưa loại trừ do bệnh nhân lạm dụng paracetamol để điều trị giảm
đau tại nhà, đặc biệt trước đó bệnh phòng cũng đã điều trị phối hợp
acetaminophen đường uống và truyền TM nhưng hiện tại đã ngừng thuốc
3 ngày. Em đề nghị làm lại men gan sau 1 tuần dừng thuốc để làm rõ hơn
nguyên nhân tăng men gan do thuốc
Xét nghiệm có HBsAg (-) nên em chưa nghĩ đến nguyên nhân viêm gan
virus B. Hiện tại Anti-HCV âm tính chưa đủ để loại trừ viêm gan virus C,
em đề nghị làm lại anti HCV sau 3 tháng hoặc định lượng HCV-RNA
nếu theo dõi có nghi ngờ. Em cũng loại trừ HDV do HBsAg(-). Mặt
khác, bệnh nhân không có các biểu hiện của viêm gan cấp như vàng da
vàng mắt, tiểu vàng, đau nhẹ vùng gan hay men gan tăng cao..nên em
cũng không nghĩ đến viêm gan cấp do HAV và HEV.

43. Biện luận viêm gan mỡ
Kết quả siêu âm bụng có cấu trúc gan tăng
âm đồng nhất, kết luận gan nhiễm mỡ nên
em không loại trừ đây là nguyên nhân
tăng men gan. Về nguyên nhân viêm gan
mỡ, chủ yếu em hướng đến 2 nguyên
nhân:
❖Viêm gan mỡ do rượu
❖Viêm gan mỡ không do rượu

45. Biện luận viêm gan mỡ
Do đó, mặc dù khai thác tiền sử bệnh nhân
khai uống rượu ít <30g/ngày, đã bỏ rượu 5
tháng nay, tỷ AST/ALT <1 nhưng theo
ANI em nghĩ nhiều đến viêm gan mỡ do
rượu .

46. Biện luận thiếu máu đẳng sắc hồng cầu
bình thường
⚫Bệnh nhân có thiếu máu đẳng sắc hồng cầu bình thường mức độ nhẹ đã
rõ ở phần tóm tắt.
⚫Về nguyên nhân có thể gây thiếu máu đẳng sắc hồng cầu bình thường là
mất máu cấp, tủy giảm giản xuất, tán huyết (do miễn dịch hay các bệnh
lý làm giảm sức bền hồng cầu, bệnh Hb,…)
Em đề nghị làm huyết đồ để đánh giá chỉ số hồng cầu lưới cho bệnh
nhân, nhằm xác định nguyên nhân là do tủy giảm sản xuất hay không
Hiện tại bệnh nhân có huyết động, tri giác ổn định, chưa phát hiện tiêu
điểm đang chảy máu trên bệnh nhân nên em chưa nghĩ đến mất máu cấp
trên bệnh nhân. Bệnh nhân có loét hang vị, có thể gây xuất huyết tiêu hóa
rỉ rả nhưng thường gây thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ hơn. Nội soi
chưa phát hiện các dấu hiệu gợi ý chảy máu từ ổ loét, tuy nhiên, để làm
rõ hơn xuất huyết tiêu hóa, em đề nghị làm ferritin huyết thanh và tìm
máu ẩn trong phân.
Mặt khác, em cũng đề nghị làm thêm test Coomb để loại trừ thiêú máu
tán huyết do tự miễn

47. Biện luận thiếu máu đẳng sắc hồng
cầu bình thường
⚫Bệnh nhân có thiếu máu đẳng sắc hồng cầu bình
thường mức độ nhẹ đã rõ ở phần tóm tắt.
⚫Về nguyên nhân: trên bệnh nhân không có tình trạng
mất máu cấp,tan máu. Trên bệnh nhân có 1 ổ loét
hang vị #3mm, bờ ổ loét phù nề nhiều nhưng không
rỉ máu nên em không nghĩ đến thiếu máu là do loét
dạ dày.
⚫Bệnh nhân có tình trạng viêm đau các khớp kéo dài #
5 tháng nên em nghĩ nguyên nhân thiếu máu trên
bệnh nhân do tình trạng viêm kéo dài
⚫ em đề nghị làm test coomb và tìm máu ẩn trong
phân để làm rõ chẩn đoán

48. Biện luận loét dạ dày
⚫Trên bệnh nhân có đau âm ỉ vùng thượng vị kèm ổ loét
kích thước # 3mm ở hang môn vị nên viêm loét dạ dày
trên bệnh nhân đã rõ
⚫Về nguyên nhân : trên bệnh nhân có tình trang viêm khớp
kéo dài (#5 tháng) kèm tiền sử không có viêm loét dạ dày
trước kia nên em nghĩ nhiều đến nguyên nhân do sử dụng
NSAIDs,corticoids trên bệnh nhân. Tuy nhiên, cũng
không loại trừ khả năng loét dạ dày trên bệnh nhân là do
nhiễm HP nên để làm rõ chẩn đoán em đề nghị làm
clotest hoặc test hơi thở sau khi dừng PPI 2 tuần để chẩn
đoán và điều trị trên bệnh nhân

49. Biện luận điều trị
Về điều trị triệu chứng:
⚫Bệnh nhân vào viện vì đợt cấp, theo khuyến cáo của EULAR
2010 có chỉ định dùng NSAIDs hoặc corticoid toàn thân để
giảm đau cho bệnh nhân.
⚫Hiện tại có đợt cấp với mức độ hoạt động cao nên em lựa chọn
corticoid liều thấp ngắn hạn để giảm đau trên bệnh nhân, sau
đó 1-2 tháng thay thế bằng NSAID ưu tiên ức chế chọn lọc
COX-2. Tuy nhiên, hiện tại bệnh nhân đang có loét dạ dày nên
cần kết hợp với PPI cho bệnh nhân.
⚫Bệnh nhân đang được điều trị tại bệnh phòng với Solumedrol
40 mg x 1 lọ /ngày truyền tĩnh mạch, Rabeprazol 20mg x 2
viên/ngày. Em đề nghị giảm liều cho bệnh nhân và bổ sung
Calci, vitamin D
Rabeprazol xuống 20mgx1 viên/ngày
Prednisolone 5mg x 2 viên/ngày

50. Về điều trị trúng đích
⚫Bệnh nhân với chẩn đoán viêm khớp dạng thấp
đã rõ. Do đó, Methotrexat là lựa chọn đầu tay
nên được khởi trị càng sớm càng tốt trên bệnh
nhân.

51. Sàng lọc khởi trị với MTX

52. ⚫BN có số lượng bạch cầu trung tính, tiểu cầu bình
thường, HBsAg và antiHCV âm tính, lâm sàng không
có ho khạc đàm kéo dài >2 tuần, xquang phổi không
phát hiện bất thường nghi lao, TB IgM và IgG (-) BN
không sốt, WBC bình thường, không có tình trạng
nhiễm trùng tiến triển là những yếu tố cần thiết cho
khởi trị MTX.
⚫Tuy nhiên hiện tại bệnh nhân có men gan tăng AST
71 ALT, >1.5 ULN nên hiện tại em chưa khởi trị MTX
trên bệnh nhân.
⚫Em đề nghị theo dõi lại men gan sau 1 tuần sau dừng
paracetamol để quyết định khởi trị MTX cho bệnh
nhân.

55. Đề nghị làm thêm antiHBs và HBcAb cho bệnh nhân

56. => Khởi trị với Tocilizumab và đánh giá đáp
ứng điều trị sau 3 tháng.

57. CHẨN ĐOÁN CUỐI CÙNG
Bệnh chính:
Viêm khớp dạng thấp giai đoạn sớm, giai đoạn
II trên Xquang, giai đoạn III theo chức năng
khớp, mức độ hoạt động cao
Bệnh kèm:
Viêm loét dạ dày, Theo dõi viêm gan mỡ do
rượu, Thiếu máu đẳng sắc hồng cầu bình thường
mức độ nhẹ

58. VII. ĐIỀU TRỊ:
1.Mục tiêu điều trị lâu dài: là đạt được mức độ
hoạt động bệnh thấp để giảm hạn chế về mặt
chức năng và các tổn thương khớp vĩnh viễn.
2.Nguyên tắc điều trị:
- Khuyến cáo bắt đầu được điều trị sớm với
DMARD: được đề ra để kiểm soát các dấu hiệu và
triệu chứng của VKDT, hạn chế tổn thương trên
X-quang.
- Khuyến cáo điều trị trúng đích treat-to-target.
- Điều trị nên được điều chỉnh ít nhất mỗi 3 tháng
với sự giám sát nghiêm ngặt.
- Mục tiêu điều trị hầu như đạt được trong vòng 3
tháng và có thể đạt được vào cuối 6 tháng

59. 2. Nguyên tắc điều trị:
- Sau 3-6 tháng điều trị và theo dõi sát, điều trị
hiện tại có thể tăng cường hoặc chuyển sang điều
trị khác.
- DMARD nên được điều trị ngay khi phát hiện
VKDT và các nghiên cứu hiện hành nên được đưa
vào áp dụng điều trị.
- Methotrexate là một phần của chiến lược điều
trị trong giai đoạn đã xác định bệnh.
- Nếu có tiên lượng kém, việc bổ sung DMARD
sinh học có thể được xem xét.

60. 3. Điều trị hỗ trợ:
⚫Liệu pháp “nóng và lạnh”
⚫Tập thể dục
⚫Giáo dục bệnh nhân
⚫Chế độ ăn uống - dinh dưỡng, sinh hoạt:
tăng cường thức ăn nhiều Canxi, tắm nắng.
⚫ Vật lý trị liệu

61. 4. Điều trị cụ thể
⚫Prenisolone 5mgx2 viên/ngày
⚫Rabeprazol 20mg x 1 viên/ngày uống trước
ăn 30 phút
⚫Vitamin D 1000 UI/ngày
⚫Calcitriol 1000 mg/ngày
⚫Làm lại men gan sau 1 tuần để quyết định
khởi trị Methotrexat.

62. Tiên lượng
1.Tiên lượng gần: nặng
- Bệnh nhân có các yếu tố tiên lượng nặng như :
⚫Tổn thương viêm nhiều khớp
⚫Yếu tố dạng thấp RF tăng cao (462,4 UI/ml), anti CCP
tăng cao 1088 U/ml
⚫Bệnh nhân vào viện với biểu hiện của đợt cấp VKDT
mức độ hoạt động cao DAS 28 = 7,3, VS, CRP tăng cao,
hiện nay đang được điều trị với solumedrol lọ 40mg hòa
truyền tĩnh mạch ( chưa điều trị đặc hiệu với DMARD)
kết hợp bệnh kèm loét dạ dày và đã được bổ sung PPI.
Bệnh nhân đáp ứng điều trị đỡ đau nhưng còn hạn chế
vận động nhiều

63. 2. Tiên lượng xa : trung bình
▪Bệnh nhân nam, tuổi trung niên , VKDT mức độ hoạt động
cao
▪Bệnh kèm loét hang vị / viêm phù nề dạ dày, gan nhiễm mỡ
▪Bệnh nhân sẽ được điều trị dài hạn với DMARD nên cần
theo dõi :
⚫ Các xét nghiệm định kì : tế bào máu ngoại vi, tốc độ lắng
máu, CRP, creatinin, SGOT, SGPT 2 tuần 1 lần trong 1
tháng đầu, hàng tháng trong 3 tháng tiếp theo, sau đó có thể
3 tháng 1 lần tùy đáp ứng bênh nhân
⚫Xét nghiệm máu cấp, chup X quang phổi khi cần

64. Dự phòng
⚫Biện pháp chung nâng cao sức khỏe, thể trạng bao
gồm ăn uống luyện tập hợp lý, tránh căng thẳng
⚫Tuân thủ điều trị và tái khám định kì theo lịch hẹn
⚫Phát hiện và điều trị sớm các bệnh lý nhiễm trùng,
các tình trạng rối loạn miễn dịch.