Berdasarkan hal-hal tersebut di atas tersebut

PKS klinik tawakal dengan PKM

1. PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA
PUSKESMAS RAJEG DENGAN
KLINIK PRATAMA TAWAKAL
TENTANG
PENGUATAN JEJARING DPPM (DISTRICT PUBLIC PRIVATE MIX) DALAM
PELAKSANAAN PROGRAM PENANGGULANGAN TUBERKULOSIS (P2TB) DENGAN
STRATEGI DOTS (DIRECTLY OBSERVED TREATMENT SHORTCOURSE)
NOMOR :
NOMOR : SPK.9 /KT/07/2023

Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani di Tangerang, pada Senin, 10 Juli 2023 antara :

1. Klinik Pratama Tawakal berkedudukan di Jl. Raya Rajeg-Mauk Perum Rajeg Asri Blok A3
No. 8-10 Kp. Pabuaran Desa Rajeg Kec. Rajeg Kabupaten Tangerang, dalam hal ini diwakili oleh
dr. Michelle Linardi selaku Penanggung Jawab Klinik bertindak untuk mewakili dan atas nama
KLINIK tersebut selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Puskesmas Rajeg, berkedudukan di Jalan Raya Rajeg-Mauk Kec. Rajeg Kab Tangerang-
Banten, dalam hal ini diwakili oleh dr.Siti Salamah, selaku Kepala Puskesmas Rajeg, karenanya
berwenang bertindak untuk mewakili atas nama Dinas Kesehatan Kabupaten Tangerang tersebut,
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Dengan memperhatikan peraturan perundangan-undangan sebagai berikut:
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 82 Tahun 2014
tentang Penanggulangan Penyakit Menular.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 67 Tahun 2016
tentang Penanggulangan Tuberkulosis.
3. Surat Edaran Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor HK.02.01/MENKES/660/2020 Tentang Kewajiban Fasilitas
Pelayanan Kesehatan dalam Melakukan Pencatatan dan Pelaporan Kasus
Tuberkulosis.

2. 4. Surat Edaran Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.02.02/III.1/936/2021 tentang Perubahan Alur Diagnosis dan Pengobatan
Tuberkulosis di Indonesia.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut dengan “PARA
PIHAK”.
Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, PARA PIHAK dengan ini menyatakan
saling sepakat dan setuju untuk membuat, menandatangani, dan saling
mengikatkan diri dalam mengadakan perjanjian kerjasama tentang Penguatan
Jejaring DPPM (District Public Private Mix) dalam pelaksanaan Program
Penanggulangan Tuberkulosis (P2TB) dengan strategi DOTS (Directly Observed
Treatment Shortcourse), dengan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
TUJUAN KERJASAMA
Kerjasama ini bertujuan untuk sinergitas tugas dan fungsi PARA PIHAK dalam
menurunkan angka kesakitan dan kematian akibat Tuberkulosis Paru dengan cara
memutuskan mata rantai penularan dengan strategi DOTS (Directly Observed
Treatment Shortcourse) yang dilaksanakan dengan bantuan Obat Anti
Tuberkulosis (OAT), reagen, bahan penunjang Medical Record dan Media
Penyuluhan.
PASAL 2
RUANG LINGKUP KERJASAMA
Ruang lingkup kerjasama ini meliputi :
1. Diseminasi informasi dan edukasi tentang program Penanggulangan
Tuberkulosis dalam aktivitas pelayanan di DPM / Klinik Swasta.
2. Administrasi
3. Pencatatan dan pelaporan hasil kegiatan PARA PIHAK
4. Pertemuan rutin evaluasi kegiatan Program Penanggulangan Tuberkulosis
(P2TB) dengan strategi DOTS (Directly Observed Treatment Shortcourse)
5. Pertukaran informasi yang dilakukan atas dasar kesepakatan PARA
PIHAK
6. Hal lain yang dianggap perlu dan disepakati PARA PIHAK

PASAL 3

3. TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB
1. Kedua belah pihak saling membantu melaksanakan Program Penanggulangan
Tuberkulosis dengan strategi DOTS (Directly Observed Treatment
Shortcourse) dengan memanfaatkan sumber daya dan fasilitas yang ada di
lingkungan kedua belah pihak.

2. PIHAK PERTAMA bertugas dan bertanggungjawab :
a. Melaksanakan strategi DOTS di Naufal Diana mengikuti peraturan
perundangan yang berlaku.
b. Menjalin komunikasi dengan PIHAK KEDUA demi kelancaran
pelaksanaan strategi DOTS.
c. Menemukan dan melakukan skrining TBC setiap pasien berkunjung.
d. Mengirimkan sampel dahak pasien terduga TBC untuk dilakukan
pemeriksaan TCM ke laboratorium rujukan sesuai dengan alur dan jadwal
PIHAK KEDUA.
e. Melakukan pengobatan, melaksanakan IK (Investigasi Kontak),
memberikan TPT (Terapi Pencegahan Tuberkulosis), hingga memantau
keberhasilan pengobatan sampai sembuh pada pasien TBC yang
memiliki alamat domisili / KTP sesuai dengan wilayah kerja PIHAK
PERTAMA.
f. Merujuk pasien TBC yang memiliki alamat domisili / KTP di luar
wilayah kerjanya ke wilayah kerja Puskesmas yang sesuai dengan alamat
domisili / KTP yang tertera dengan memperhatikan kelengkapan
administrasi terutama melampirkan Formulir TB.09 dan menginput data
pasien ke dalam SITB.
g. Merujuk pasien TBC ke PIHAK KEDUA agar dapat dilakukan skrining
HIV secara gratis.
h. Bila menemukan suspek TB-MDR (Multi Drug Resisten), berkewajiban
menginformasikan secara tertulis pada PIHAK KEDUA dan merujuk
suspek tersebut ke RSUD Kabupaten Tangerang / RS Rujukan
Provinsi Banten, PIHAK KEDUA berkewajiban menanganinya setelah
dinyatakan Positif TB-MDR untuk mendapatkan pengobatan dan
dilakukan desentralisasi di Puskesmas Satelit TB-MDR.
i. Mengajukan permohonan OAT (Obat Anti Tuberkulosis) dan Non OAT
ke PIHAK KEDUA dengan persetujuan Dinas Kesehatan.

4. j. Memberikan laporan sesuai Program Penanggulangan Tuberkulosis
(P2TB) dengan strategi DOTS (Directly Observed Treatment
Shortcourse).
k. menginput data pasien terduga TBC dan yang diobati ke dalam aplikasi
SITB (Sistem Informasi Tuberkulosis) secara Real Time dengan batas waktu
maksimal tanggal 5 (lima) bulan berikutnya.
l. Menyusun laporan evaluasi triwulanan, yang disampaikan kepada
PIHAK KEDUA, paling lambat tanggal 5 (lima) bulan berikutnya

3. PIHAK KEDUA bertugas dan bertanggungjawab :
a. Mengajukan kelengkapan informasi data PIHAK PERTAMA kepada
Dinas Kesehatan untuk dibuatkan akun SITB.
b. Memantau pelaksanaan strategi DOTS terhadap PIHAK PERTAMA.
c. Menjalin komunikasi dengan PIHAK PERTAMA demi kelancaran
pelaksanaan strategi DOTS.
d. Menerima pasien TBC rujukan dari PIHAK PERTAMA dan melakukan
pengobatan, melaksanakan IK (Investigasi Kontak), memberikan TPT
(Terapi Pencegahan Tuberkulosis), hingga memantau keberhasilan
pengobatan sampai sembuh pada pasien TBC yang memiliki alamat
domisili / KTP sesuai dengan wilayah kerja PIHAK KEDUA.
e. Menerima pasien TBC rujukan dari PIHAK PERTAMA untuk
dilakukan skrining HIV secara gratis.
f. Menerima permohonan OAT (Obat Anti Tuberkulosis) dan Non OAT
dari PIHAK PERTAMA, kemudian diajukan kembali untuk
mendapatkan persetujuan Dinas Kesehatan.
g. Menyalurkan kebutuhan obat-obatan, bahan penunjang Medical
Record, serta media penyuluhan untuk terselenggaranya program
tersebut dalam bentuk:
(1) OAT kategori 1 dan 2 dalam bentuk Fixed Dose Combination
(FDC), OAT kategori anak, OAT Kombipak kategori 1, OAT
kategori 1 dosis harian, INH 100 mg
(2) Logistik TBC (PPD 2 TU, pot sputum, reagen Ziehl Neelsen
(3) Formulir pencatatan dan pelaporan TB SO seperti : TB.01, TB.02,
TB.03, TB.04, TB.05, TB.06, TB.09, TB.10, TB.14, dan TB.16
(4) Leaflet, brosur dan sarana penyuluhan lainnya.

5. h. Proses pengadaan persediaan OAT dengan kurun waktu maksimal 1
bulan sejak pengajuan permohonan OAT.

PASAL 4
PELAKSANAAN
1. Evaluasi dilaksanakan secara berkala tiap 3 (tiga) bulan oleh para pihak dan
hasil evaluasi tersebut digunakan sebagai bahan bagi perencanaan dan
kegiatan Program P2TB selanjutnya.
2. Koordinasi sistem rujukan dan jejaring antara Puskesmas, Rumah Sakit
maupun swasta serta pengawasan minum obat dilakukan bersama- sama.
3. PARA PIHAK mengadakan pertemuan koordinasi secara berkala setiap 3
(tiga) bulan sekali.
PASAL 5
PEMBIAYAAN
1. Segala biaya yang timbul sebagai akibat pelaksanaan Perjanjian Kerja Sama
ini dibebankan melalui anggaran Global Fund Komponen Tuberkulosis tahun
2023 – 2026 dan Anggaran Pendapatan Belanja Daerah (APBD)
2. Pemeriksaan laboratorium dengan menggunakan TCM (Tes Cepat Molekuler)
dan pengobatan bagi semua pasien TB adalah bersifat gratis.

PASAL 6
JANGKA WAKTU
1. Perjanjian Kerja Sama ini berlaku hingga 9 Juli 2026. (diperbarui setahun
sekali)
2. Perjanjian Kerja Sama ini dapat diubah, diperpanjang, dan/atau diakhiri
berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK.
3. Dalam hal salah satu pihak ingin mengakhiri Perjanjian Kerja Sama ini
sebelum jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berakhir, pihak
yang ingin mengakhiri harus memberitahu secara tertulis kepada pihak lainnya,
paling lambat 3 (tiga) bulan sebelumnya.
4. Dalam hal salah satu pihak ingin mengubah Perjanjian Kerja Sama ini sebelum
jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berakhir, pihak yang ingin
mengubah harus memberitahukan secara tertulis kepada pihak lainnya, paling
lambat 3 (tiga) bulan sebelumnya.

6. PASAL 7
SURAT MENYURAT
1. Setiap komunikasi atau pemberitahuan yang diperlukan sehubungan
perjanjian ini harus diberikan secara tertulis kepada pihak yang alamat-
alamatnya tercantum dibawah ini :
PIHAK PERTAMA
Klinik Pratama Tawakal
Jl. Raya Rajeg-Mauk Perum Rajeg Asri Blok A3 No. 8-10 Kp. Pabuaran Desa Rajeg Kec.Rajeg
Kabupaten Tangerang
Up Nama : dr.Michelle Linardi
Nomor Tlp: 0812 9053 4550
PIHAK KEDUA
Puskesmas Rajeg
Jalan Raya Rajeg-Mauk Kec.Rajeg Kab Tangerang-
Banten
Up. Nama PJ TB : Rohimah
Nomor Pj TB : 081317853695


PASAL 8
KETENTUAN LAIN
1. Hal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian Kerja Sama ini, akan diatur
dan ditetapkan berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan
secara tertulis dalam addendum yang merupakan satu kesatuan dan menjadi
bagian tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerja Sama ini.
2. Dalam hal di kemudian hari terjadi perbedaan penafsiran dan permasalahan
dalam pelaksanaan Perjanjian Kerja Sama ini, permasalahan tersebut akan
diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat.


PASAL 9
PENUTUP
1. Perjanjian Kerja Sama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli, bermeterai cukup,
masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama dan mengikat
PARA PIHAK.

7. 2. Perjanjian Kerja Sama ini mulai berlaku pada tanggal ditandatangani oleh
PARA PIHAK.
Demikian Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK dengan
itikad baik serta rasa tanggung jawab.

Tangerang, 3 Juli 2023