Berita acara pemeriksaan dokumen

Berita acara pemeriksaan dokumen

1. BERITA ACARA PEMERIKSAAN DOKUMEN

Berita Acara Pemeriksaan Dokumen ini dibuat di ___________ pada hari ini _______
tanggal __ ________ ____ (“Berita Acara”) oleh dan diantara:

(1) Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

Nomor K.T.P :
-selanjutnya dalam ini disebut sebagai “Pihak Pertama”

(2) Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Alamat :

Nomor K.T.P :
-selanjutnya dalam disebut sebagai “Pihak Kedua”

Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara bersama-sama selanjutnya disebut sebagai "Para
Pihak". Para Pihak dengan ini menerangkan dan menyatakan sebagai berikut:

1. Bahwa pada hari ini Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah melakukan pemeriksaan
dokumen ______________ yang berupa Surat ____________ nomor ____________
tanggal ______________ (“Dokumen”), pemeriksaan mana bertujuan untuk
_________________________________________________.

2. Bahwa pemeriksaan Dokumen tersebut dilakukan dengan cara ______________ di
lokasi ________________ dan dengan meminta keterangan serta informasi langsung
yang diperlukan dari ______________.

3. Bahwa dari pemeriksaan Dokumen tersebut, maka telah diperoleh kesimpulan bahwa
_______________________________.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Dokumen ini dibuat sebagai hasil dari pemeriksaan
Dokumen sebagaimana dimaksud diatas dan agar dapat dipergunakan sesuai dengan
keperluannya.

Para Pihak,

Pihak Pertama Pihak Kedua


Meterai tempel
Rp. 6.000