bloqueantes Neuromusculares anestesiología.pptx

Los relajantes musculares historia, Fsrmacocinetica, fármaco dinámica, mecanismo de acción, indicaciones, usos clínicos.

1. BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES Luis Miguel Belduma Ajila Médico Posgradista Universidad Espíritu Santo UEES  Hospital Los Ceibos Posgrado de Anestesiología Dra. Irianni García Coordinadora Dr Oscar Diaz Tutor posgrado

2. Historia

3. Historia

4. Historia

5. Generalidades Los fármacos bloqueantes neuromusculares (BNM) actúan en los receptores colinérgicos nicotínicos de la membrana postsináptica en la unión neuromuscular. PROVOCAN PARÁLISIS DEL MÚSCULO ESQUELÉTICO INTERRUMPEN LA CONDUCCIÓN DE IMPULSOS NERVIOSOS Se usan para: PROPORCIONAR RELAJACIÓN MUSCULAR PARA LA MANIPULACIÓN QUIRÚRGICA FACILITAR LA VENTILACIÓN MECÁNICA MEJORAR LAS CONDICIONES DE INTUBACIÓN

6. Relajación muscular en anestesia general. Intubación endotraqueal. Relajación en conexión a ventilación mecánica. Procedimientos endoscópicos, broncoscopia, laringoscopia, esofagoscopia. Usos ortopédicos. Tétanos, convulsiones toxicas, estatus epiléptico y otros.

7. UNIÓN NEURMUSCULAR La UNM consiste en una motoneurona presináptica, la fibra muscular postsináptica y el espacio de 50 a 70 nm (hendidura sináptica) entre ellas que contiene la enzima acetilcolinesterasa.

8. Mecanismo de Acción La unión neuromuscular Convierte la señal eléctrica de la fibra motora En una señal química Acetilcolina ACh Convierte en un fenómeno eléctrico Despolarización de la membrana muscular Induciendo una respuesta mecánica Contracción muscular MORFOLOGIA DE LA UNION NEUROMUSUCULAR

9. Transmisión Neuromuscular Receptores de acetilcolina tipo nicotínico musculares ( nAChR tipo muscular) En el nacimiento, los nAChR se denominan “fetales” o “inmaduros” Después del nacimiento, se convierten en nAChR “maduros” o “adultos” Los nAChR se encuentran sobre todo en la placa terminal, en la cresta de las invaginaciones de la membrana.

10. Transmisión Neuromuscular ESTIMULACIÓN NERVIOSA

11. Fenómenos presinápticos : movilización y liberación de acetilcolina. La ACh se sintetiza en la terminación nerviosa presináptica a partir de acetato y colina. Reserva con disponibilidad inmediata “Fondo de reserva” La ACh liberada puede unirse con los nAChR postsinápticos para iniciar la contracción muscular. Seguida de la hidrólisis rápida por efecto de la acetilcolinesterasa en colina y ácido acético.

12. Fenómenos postsinápticos Se liberan pequeñas cantidades de ACh de manera espontánea a la hendidura Pequeñas despolarizaciones (5 mV ) La ACh se une con los sitios de reconocimiento de las subunidades α de los nAChR El canal central permite la entrada de Na + y la salida de K+ Induce el desarrollo de la tensión muscular (acoplamiento excitación-contracción). Regulación ascendente y descendente de los receptores Cuando la frecuencia de la estimulación en la UNM disminuye durante varios días. Quemaduras graves, Inmovilización, Infección/septicemia, Uso prolongado de BNM en la Unidad de cuidados intensivos (UCI) o Accidentes vasculares cerebrales (AVC) El tiempo de abertura de los canales en los nAChR inmaduros es hasta 10 veces mayor que la de los receptores maduros.

13. POR SU MECANISMO DE ACCIÓN Características farmacológicas

14. BNM DESPOLARIZANTES Producen relajación muscular por despolarización directa de los nAChR SCh (formada por dos moléculas de ACh unidas por sus extremos) actúa como un “transmisor falso” y simula a la Ach . BNM NO DESPOLARIZANTES compiten con la ACh por los sitios de reconocimiento de las dos subunidades α Impidiendo la función normal del nAChR La potencia Para los BNM, el efecto (respuesta) es la depresión de la contracción muscular normal. El inicio de acción Es el tiempo que transcurre entre su administración y el bloqueo neuromuscular máximo. La duración de la acción Se define como el tiempo que transcurre entre la administración del fármaco y la recuperación espontánea del cociente de 0.90 en el tren de cuatro (TOF) (DUR 0.90).

15. Bloqueadores neuromusculares despolarizantes : succinilcolina

16. EFECTOS NEUROMUSCULARES Tiene el inicio más rápido, la duración más corta y la mayor confiabilidad. La SCh despolariza los receptores postsinápticos No se degrada con las acetilcolinesterasas hiperpolarización y desensibilización de la membrana CARACTERÍSTICAS DEL BLOQUEO DESPOLARIZANTE Dosis de SCh Fuerza de contracción muscular Estímulos repetidos TOF y patrones de tetania Las dosis elevadas (>10 veces la ED50 ) o la exposición prolongada (>30 min) a la SCh

17. administración del fármaco no despolarizante . Derecha: desvanecimiento significativo del TOF y desvanecimiento tetánico (5 s), seguido de potenciación de las respuestas evocadas (aumento de amplitud, desvanecimiento disminuido). TOF, tren de cuatro; TOFc , TOF de control (basal); FPT, facilitación postetánica .

18. Succinilcolina Suxametonio y diacetilcolina Inicio de acción: 30 – 60 segundos. Duración: Acción corta menor de 10 minutos. Metabolismo: por la seudocolinesterasa a succinilmonocolina La hidrólisis de la SCh por acción de la seudocolinesterasa (también llamada butirilcolinesterasa o colinesterasa plasmática) ocurre en el plasma, donde casi el 90% de la dosis IV de la SCh se hidroliza antes de llegar a la UNM. Farmacología de la succinilcolina

19. Fármaco Dosis para intubación (mg/kg) Dosis de inicio de acción para intubar (min) Duración de la dosis para intubar (min) Dosis de mantenimiento en bolo (mg/kg) Dosis de mantenimiento en infusión ( m g/Kg/min) Succinilcolina 1.0 o.5 5 a 10 0.15 2 a 15 mg/min ° Succinilcolina

20. EFECTOS SECUNDARIOS Bradicardia significativa y asistolia Las contracciones musculares desorganizadas ( fasciculaciones ) Mialgias Pequeña dosis de BNM no despolarizante La SCh puede producir un aumento de la presión intracraneal (PIC). La administración de SCh induce un aumento leve de 0.5 mEq /L en la concentración plasmática de potasio. Proliferación de nAChR inmaduros

21. Hipertermia maligna: En individuos anestesiados con anestésicos volátiles Espasmo muscular del masetero EFECTOS SECUNDARIOS Lesión de la médula espinal, Reposo prolongado en cama), Quemaduras mayores, Insuficiencia renal aguda, Septicemia, Encefalitis y Traumatismo grave Uso de SCh se relaciona con hiperpotasemia La relación entre la miotonía pediátrica y las distrofias musculares con la administración de SCh reviste una importancia particular, ya que causa rabdomiólisis e hiperpotasemia letal.

22. Usos clínicos alcanzar con rapidez las condiciones óptimas para la intubación prevenir la regurgitación y aspiración pulmonar del contenido gástrico Tiene el efecto clínico más corto (5-10 min con dosis de 1 mg/kg) Tiene el inicio más rápido (1 min con 1.5 mg/kg) Contraindicaciones El uso de SCh está contraindicado en pacientes (y sus familiares) con antecedente de HM. Hay informes de hiperpotasemia letal después de la administración de SCh en enfermos con acidosis grave e hipovolemia La succinilcolina puede inducir rabdomiólisis aguda e hiperpotasemia , seguida de arritmias ventriculares, paro cardiaco y muerte después de la administración a pacientes pediátricos

23. Contraindicaciones Suceptibilidad a hipertermia maligna. Miopatías. Hiperkalemia . Quemaduras. Trauma masivo. Herida penetrante de ojo. Aumento de PIC.

24. Bloqueadores neuromusculares no despolarizantes

25. Compiten con la ACh por la unión con una o las dos subunidades α de los nAChR . Secuencia de cuatro estímulos aplicada con frecuencia de 2 Hz (TOF) potenciación postetánica [PPT] o facilitación postetánica [FPT] dura cerca de 2 min a 3 min después del estímulo tetánico

26. DURACIÓN

27. Relajantes Musculares No Despolarizantes

28. Dosis para i ntu bación (mg/kg) Inicio de acción (min) Duración de acción (min) Eliminación Despolarizante Succinilcolina 1 – 1.5 1 4 – 6 C o li ne s t e r a sa plasmática No despolarizante Atracurio 0.4 – 0.6 2 – 3 20 – 35 Hidrólisis éster, eliminación de Hofmann Cisatracurio 0.15 – 0.2 2 – 3 40 – 60 Eliminación de Hofmann Mivacurio 0.15 – 0.25 2 – 3 15 – 25 C o li ne s t e r a sa plasmática Pancuronio 0.06 – 0.1 3 – 4 60 – 100 Renal (70-80%) Rocuronio 0.6 – 1.2 1 – 1.5 30 – 150 Hepática Vecuronio 0.08 – 0.12 2 – 3 25 – 40 Biliar y hepática (70-90%) 34

29. PANCURONIO Primer alcaloide esteroidal sintético extraído de Malouetia bequaertiana . Larga duración. Introducido en la clínica en 1967.

30. Unión a proteínas 80-85%. Volumen de distribución: 0.26-0.84 L/Kg. Aclaramiento plasmático 1.7-1.9 ml/Kg/min. Vida media de eliminación: 110-140 min.

31. METABOLISMO Metabolizado en el hígado. Metabolitos: 3-desacetilpancuronio. 17-desacetilpancuronio. 3,17-desacetilpancuronio. 3-desacetilpancuronio es el único metabolito detectable, actividad bloqueadora equivalente al 50% del pancuronio y es excretado por el riñón (70-80%).

32. FARMACODINAMIA DE 95%: 0.067 mg/kg. Dosis de intubación de 0.08-0.10 mg/kg. Inicio de acción: 3-5 min. Con dosis de repetición de 0.015 mg/kg puede mantenerse relajación por 30-40 min. Duración de acción clínica: 60-80 min. Duración total: 120-160 min.

33. Características clínicas de los relajantes musculares Fármaco Dosis para intubación (mg/kg) Dosis de inicio de acción para intubar (min) Duración de la dosis para intubar (min) Dosis de mantenimiento en bolo (mg/kg) Dosis de mantenimiento en infusión (mg/Kg/min) Pancuronio 0.08 – 0.12 2.0 a 3.0 60 - 120 0.01 -

34. VECURONIO

35. Características clínicas de los relajantes musculares Fármaco Dosis para intubación (mg/kg) Dosis de inicio de acción para intubar (min) Duración de la dosis para intubar (min) Dosis de mantenimiento en bolo (mg/kg) Dosis de mantenimiento en infusión (mg/Kg/min) Vecuronio 0.08 - 0.12 2.0 a 3.0 45 a 90 0.01 cada 15 a 20 mins 1 a 2 Uso clínico: Pacientes en shock, trastornos coronarios NO en colestasis o Insuficiencia hepática

36. Rocuronio Introducido 1995. Relacionado con el vecuronio y pancuronio. Duración similar al vecuronio pero inicio de accón más rápido Química: Relajante de muy baja potencia, corto tiempo de inicio de acción y mayor liposolubilidad. Acción intermedia Peso molecular 609.7 Ph : 3,8 – 4,3. Presentación (ámpula): 50 mg en 5 mL . 10 mg en 10 mL . 250 mg en 25 mL .

37. Rocuronio

38. FARMACOCINÉTICA Farmacocinética: Volumen de distribución 0.18-0.23 L/Kg. Aclaramiento: 2.8 - 5.1 ml/Kg/min. Vida media de eliminación: 69-100 min. Solo 12-22% es recuperado en orina en las primeras 24 hrs . El hígado es la principal vía de eliminación. El termino de su acción depende principalmente de su redistribución

39. Características clínicas de los relajantes musculares Fármaco Dosis para intubación (mg/kg) Dosis de inicio de acción para intubar (min) Duración de la dosis para intubar (min) Dosis de mantenimiento en bolo (mg/kg) Dosis de mantenimiento en infusión (mg/Kg/min) Rocuronio 0.45 a 0.8 1 a 1.5 35 a 75 0.15 9 a 12 Uso clínico: Intervenciones prolongadas Ventilación postoperatorea NO en feocromocitoma

40. FARMACODINAMIA Dosis de intubación: 0.6-1.0 mg/Kg. Dosis de mantenimiento: 0.15 mg/kg. Tiempo de inicio de acción: 1.5 min (dosis intubación). Tiempo de desvanecimiento: 25.8 segundos. Condiciones de intubación excelente a los 60 seg . en el 79-87%. Duración de acción clínica: 40 min. Duración de acción total: 70 min.

41. EFECTOS SECUNDARIOS Efectos colaterales: Mínima o nula actividad sobre otros receptores que no sean los nicotínicos colinérgicos de la placa motora. NO produce liberación de histamina. Suave efecto cronotropo (aumento FC 30%). Propensión intermedia a causar reacciones alérgicas, áprox . 1 en 3000.

42. INDICACIONES Indicaciones: BNMND de amplio margen de seguridad que puede ser utilizado en el caso diario. Excepto pacientes con hipersensibilidad y en pacientes con patología hepática severa. De elección para la secuencia de intubación rápida cuando la succinilcolina está contraindicada.

43. Atracurio Dibesilato de Atracurio.- BNMND de síntesis, de grupo de las bencilisoquinolinas. Vida media de eliminación de 21 min. Relajante muscular de acción intermedia. No produce metabolitos con efecto BNM.

44. DEGRADACIÓN HOFFMAN La vía predominante de eliminación del cisatracurio es la eliminación de Hofmann, que es sumamente dependiente del pH; in vitro se produce una disminución de la t½β a la sexta parte al subir el Ph de 6.4 a 7.8 La contribución de la degradación de Hofmann al total del aclaramiento del cisatracurio es del 77% 23% del aclaramiento es órgano dependiente, del cual un 16.4% es responsable el riñón.

45. Características clínicas de los relajantes musculares Fármaco Dosis para intubación (mg/kg) Dosis de inicio de acción para intubar (min) Duración de la dosis para intubar (min) Dosis de mantenimiento en bolo (mg/kg) Dosis de mantenimiento en infusión (mg/Kg/min) Atracurio 0.5 2.5 a 3.0 30 a 45 0.1 5 a 12 Uso clínico: IRC Insuficiencia hepática Pacientes mayores

46. Atracurio Efectos secundarios: Derivan fundamentalmente de su efecto liberador de histamina. Eritema. Broncoespasmos 0.5-1.5%. Y efectos cardiovasculares (hipotensión y taquicardia).

47. Cisatracurio Besilato de Cisatracurio es un BNMND de síntesis, grupo de las bencilisoquinolinas. Introducido en clínica en 1996. Relajante de accion inermedia Es uno de los 10 esteroisómeros del atracurio pH  3.25 a 3.65 Union a proteinas 80% peso molecular  de 929,2.

48. Cisatracurio Farmacocinética: Eliminación de Hofmann, sumamente dependiente del PH. Aclaramiento del cisatracurio 77% por eliminación de Hofmann. 23% restante es órgano dependiente -> 16.4% riñón. Volumen de distribución 0.11-0.16 L/Kg. Aclaramiento 4.5-5.6 ml/Kg/min dependiente de la dosis. Vida media de eliminación 22-35 min.

49. Características clínicas de los relajantes musculares Dosis para intubación (mg/kg) Dosis de inicio de acción para intubar (min) Duración de la dosis para intubar (min) Dosis de mantenimiento en bolo (mg/kg) Dosis de mantenimiento en infusión (mg/Kg/min) Cisatracurio 0.1 a 0.15 2.0 a 3.0 40 a 75 0.2 1 a 2 Uso clínico: Intervenciones prolongadas Accidente cardiovascular/shock Reanimación IRC Insuficiencia hepática Cisatracurio

50. Mivacurio Accion corta DE95 es de 0.08 mg/kg dosis de intubación típicas de 2x y 2.5x DE95 IOT:90- 120 seg . ( liberacion de histamina) Bloqueo maximo 2.5-3 min Recuperacion 95% fasiculacion 25-30 min Reversion con neostigmina 50-60mcg/kg hasta 95% de fasciculaciones.

51. Droga DE95   ( mg/kg ) Latencia Duración Metabolismo Elim. renal Elim. hepática Mivacurio 0.08 2 – 3 min 15 – 20 min Colinesterasa plasmatica 95 – 99% < 5% Rocuronio 0.3 1.5 – 2 min 30 – 60 min No 40% 60% Vecuronio 0.09 2 – 3 min 60 – 75 min Hígado 30 – 40% 40 – 50% 50 – 60% Pancuronio 0.08 4 – 6 min 60 – 100 min Hígado 10 – 20% 85% 15% Atracurio 0.26 2 – 3 min 45 – 60 min Elim. de Hoffman + hidrólisis éster 10 – 40% Cis-atracurio 0.05 2 – 3 min 45 – 60 min Elim. de Hoffman + hidrólisis éster 0 (?) 0 (?) Succinilcolina 1.5 1 min 10 min Colinesterasa plasmatica FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA

52. LA ESTIMULACIÓN EN TOF se introdujo en la clínica en 1971 y consiste en cuatro estímulos ST secuenciales (llamados T1, T2, T3 y T4) aplicados con una frecuencia de 2 Hz Cada tren se aplica con una frecuencia no mayor de cada 15 s a 20 s para evitar la facilitación de las respuestas musculares subsiguientes El cociente TOF de control (antes de administrar el BNM) es 1.0 (100%) Esta uniformidad del TOF con diversas corrientes estimulantes permite usar este patrón para medir el grado de recuperación neuromuscular en pacientes que se recuperan de la anestesia

53. 3 mecanismos: ⇑ liberación presináptica de acetilcolina ⬇del metabolismo enzimatico de acelticolina por colinesterasa aumentando así la unión competitiva al receptor ⬇ de la concentración de BNM en la zona del efecto, liberando los receptores postsinapticos Anticolinesterásicos Disminuye la enzima acetilcolinesterasa en la unión neuromuscular Mediante antagonismo competitivo del efecto de acetilcolina en el receptor nicotínico ( nAchR ) Aumenta indirectamente las concentraciones de acetilcolina Neostigmina,Edrofonio y Piridostigmina Anticolinesterásicos Sugammadex Reversión con cisteína de los BNM de tipo fumarato Inhibidores de los Bloqueantes Neuromusculares

54. 2022 Mecanismo de acción Elimina el exceso de neurotransmisor de la sinapsis Evita la hiperestimulación y la excitación tetánica del músculo Rápida hidrólisis de Acetilcolina Acetilcolina Hidrolisis Edrofonio se une rápidamente mediante fuerzas electrostaticas uniones de hidrógeno Enzima inactiva Edrofonio no se metaboliza Interacción débil y vida corta Eficacia limitada Enlace covalente Inactivación de la enzima Hidrólisis del fármaco t1/2 disociación de interacción : 20 a 30 s neostigmina - enzima t1/2 disociacion : 7 min Neostigmina y Piridostigmina Acetilcolinesterasa

55. 2022 Duración de la inhibición: Neostigmina y Piridostigmina > Edrofonio Determinada por: Eliminación del anticolinesterásico del plasma EFECTO TECHO Clínicamente relevante para la concentración máxima de la acetilcolina ⬆ Concentraciones acetilcolina Difunde fuera de la unión neuromuscular Sufre recaptación en las terminaciones nerviosas motoras Se alcanza: Equilibrio entre difusión-recaptación y aumenta la liberación por inhibición Inhibición máxima acetilcolinesterasica – Concentraciones máximas de acetilcolina Adición de fármaco no aumentará más los niveles ni intensificará la recuperación del bloqueo

56. 2022 Carbamato : enlace covalente- colinesterasa Amonio cuaternario: la vuelve insoluble en lípidos (No BHE) Administración: IV Dosis: 0,04-0,08 mg/kg (Hasta 5mg en adultos) Presentación: Neostigmina metilsulfato Ampolla: 0,5 mg/ml Envases de 10 ml de una solución de 1mg/ml Concentraciones: 0,5-0,25 mg/ml Inicio del efecto: 5-10 min Duración: más de 1 hr Anticolinérgico: Glicopirrolato : 0,2 mg por 1 mg de Neostigmina Atropina: 0,4 mg por 1 mg de Neostigmina (Embarazadas) Dosis bajas + recuperación casi completa: Colapso de vías respiratorias superiores y reducir actividad M. Geniogloso Neostigmina Con efecto techo Un cociente de TOF equivalente de 0.6

57. Factores que influyen en la reversion Profundidad del bloqueo neuromuscular Dosis del inhibidor de la colinesterasa Tipo de BNM Edad paciente Tipo de anestesia ( tiva o inhalatoria ) Bloqueo profundo

58. Piridostigmina 2022 Estructura similar a Neostigmina Amonio cuaternario se une al anillo fenol Fijacion covalente a colinesterasa y su insolubilidad en lípidos Dosis: 0,1-0,4 mg/kg Solución: de 5mg/ml Inicio de acción: 10-15 min Duración prolongada: >2h Efectos adversos muscarínicos: Bradicardia Anticolinergico : Glicopirrolato 0,05 mg por 1 mg de Piridostigmina Inicio de acción más lento Atropina: 0,1 mg por 1 mg de Piridostigmina

59. 2022 Perfiles farmacocinéticos de los tres antagonitas son similares Vida media de eliminación prolongada de Piridostigmina = Mayor duración de acción Administración 1 bolo➡pico ➡Disminuyen en 5-10 min➡Reducción lenta debido a fase de eliminación Vida media de 3 fármacos se altera por la presencia de Insuficiencia renal o fallo renal Farmacocinética influencia por: Funcion renal Temperatura corporal Edad 50% aclaramiento Neostigmina 70-75% Aclaramiento Piridostigmina y Edrofonio ⬇Aclaramiento, VME prolongado IR: ⬇Aclaramiento=Contra riesgo de Recurarización Post operatoria Hipotermia leve (Temperatura central -2°C): ⬆Más del doble duración BNM acción intermedia Influye en recuperación: BNM ⬇Aclaramiento Vida media eliminación prolongada Inicio de acción: más rápido con Edrofonio Efecto máximo de antagonismo se alcanza con Edrofonio (0,8-2min) que con Neostigmina(7-11min) o Piridostigmina (12-16min) Duración de acción : Neostigmina(0,043mg/kg) y Edrofonio (0,5mg/kg) Significativamente menor que con Piridostigmina (0,21mg/kg) Potencia: Neostigmina> Piridostigmina > Edrofonio Fármacodinamia y Farmacocinetica

60. Complicaciones asociadas 2022 DEBILIDAD MUSCULAR ASOCIADA CON ANTICOLINESTERÁSICOS NAUSEAS Y VÓMITOS (NVPO) EFECTOS CARDIOVASCULARES BRONCONSTRICCIÓN Administración cuando hay recuperación neuromuscular completa = Debilidad muscular paradójica Anticolinesterásicos producen efectos fuera de la unión neuromuscular Relacionado administración anticolinérgicos (Atropina, Glicopirrolato) Bradicardia, Bradirritmia , Asistolia Administración Anticolinergicos (Atropina, Glicopirrolato) Atropina+Edrofonio = Aumento ligero FC Px con anestesia general+Neostigmina +Glicopirrolato(8ug/kg) =Variables volverán a la normalidad Atropina

61. Sugammadex 2022 γ -ciclodextrina modificada 1° fármaco que liga selectivamente los relajantes Mecanismo de encapsulación que inactiva el fármaco BNM Complejo: Sugammadex -Vecuronio o Rocuronio A cualquier grado de bloqueo Reversión más rápida que anticolinesterasicos Reducir el bloqueo residual en pacientes Al final de cadenas laterales: Grupos carboxilo: Reforzar la unión electrostática al nitrógeno cuaternario de Rocuronio Forma complejo rígido con BNM esteroideos ( Rocuronio y Vecuronio) Afinidad con Pancuronio interacción baja para tener efecto clínico Afinidad con vecuronio es 2,5 veces menor pero elevada para formar complejo rígido Forma complejo muy rígido y encapsula al Rocuronio Relaciones estructura-Actividad y Mecanismos de Acción

62. Complejo Sugammadex -Rocuronio 2022 Rapida unión da lugar a eliminación de moléculas de Rocuronio libre del plasma Crea gradientes de concentración: Favorece el movimiento de restantes de Rocuronio desde la Union neuromuscular hacia el plasma Farmaco encapsulado por moléculas libre de Sugammadex Se revierte rápidamente el bloqueo a medida que se elimina Rocuronio de unión neuromuscular ⬆concentración total de Rocuronio en plasma(Libre y Unido) No tiene acción directa ni indirecta sobre componentes moleculares de la transmisión colinergica No necesita anticolinérgicos

63. 2022 Px Sanos➡ Dosis: 0,1-8mg/kg T1/2 eliminación 100min Inidice aclaramiento: 120ml/min 80% excreción renal en 24h Encapsulación: Rocuronio menos libertad de distribución Dosis: 2mg/kg ⬇Aclaramiento Rocuronio Dosis: 4-8mg/kg Excreción renal 100% Rápida disminución ➡ Dosis 0,1-8 mg/kg Tiempo de recuperación rápido 8mg/kg : después de dosis en bolo de 0,6 mg/kg de Rocuronio : TOF a 0,9 en 2 min 4mg/kg : Cociente TOF: 0,9 en 4min Reversión: Rocuronio (1-1,2 mg/kg) + Diferentes dosis de Sugammadex(2-16 mg/kg) en diferentes momentos (3-15min después de BNM) ➡ Reversion rápida y eficaz Eficaz revertir bloqueo profundo y moderado (2-4) Dosis Óptima: 4mg/kg No tiene efectos neuromusculares cuando se administra sola Pacientes sanos Farmacocinética Farmacodinamia

64. 2022 Bloqueo Neuromuscular intenso: Sugammadex-Rocuronio Rocuronio (1,2 mg/kg) ➡3 min después Sugammadex(16 mg/kg)➡Recuperación TOF 0,9 en 2,2 min Succinilcolina (1mg/kg) ➡10,9 min Reestablece rápidamente la respiración espontanea Vía respiratoria difícil Pacientes Pediatricos Uso seguro niños y adolescentes (2-17 años) Lactantes: Revierte con éxito Rocuronio y Vecuronio Tiempo de recuperación disminuye= Lograr TOF 0,9 de forma dosis dependiente Dosis: 0,5;1,2 o 4 mg/kg Pacientes Adultos mayores Recuperación rápida<65 años

65. 2022 CARDIOPATÍA ENFERMEDAD PULMONAR INSUFICIENCIA RENAL ENFERMEDAD HEPATOBILIAR OBESIDAD CESÁREA Y PX EMBARAZADAS TRASTORNOS NEUROMUSCULARES No han demostrado efectos del sugammadex sobre el electrocardiograma Carece acciones con sistema colinérgicomuscarinico Sigue sin entenderse bien en la afectación renal No en IR grave= Eliminación con Hemodiálisis Reversión es más lenta que sanos (Más rápida que anticolinesterásicos) Dosis debería basarse en el peso corporal real No se han comunicado fenómenos adversos serios para la madre ni el neonato Recuperación similar al observado en pacientes normales Poblaciones especiales

66. CLASIFICACIÓN SEGÚN DURACIÓN DE LA ACCIÓN MEDICAMENTO ACCIÓN (Minutos) Inicio Duración Tipo DESPOLARIZANTES Succinilcolina 1-1,5 6-8 C NO DESPOLARIZANTES Aminas cuaternarias Galamina 1-2 20-30 I benzilisoquinolinas Tubocuranina 4-6 80-120 L Atracurio 2-3 30-40 I Cisatracurio 4-6 40-60 I Mivacurio 2-3 12-18 C Aminoesteroides Pancuronio 4-6 120-150 L Vecuronio 2-3 30-40 I Rocuronio 1-2 30-40 I

67. Bibliografía P i n o , R . ( 2 1 6 ) . M a n u a l d e p r o c e d i m i e n t o s d e a n e s t e s ia c lí n i c a d e l M a ss a c h u s e tt s G e n e r a l H o s p i t a l . P h il a d e l p h i a : W o l t e r s K l u w er . C oo k , D . & S i m o n s , D . ( 2 2 1 ) . N e u r o m u s c u l a r b l o c k a de . N C B I - S t a t P e a r l s Pu b li s h i n g LL C . https:// www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538301/ Miller’s Anesthesia de R.D. MILLER. 8va  edición. Capítulo 35