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Bloqueos anestésicos en ginecología

1. BLOQUEO NEUROAXIAL
HGO 221 TOLUCA IMSS
RIVERA ESCALERA ASHANTY R1A

2. ANATOMIA

3. ANATOMIA DE LA COLUMNA VERTEBRAL
vértebras: 7 cervicales, 12 torácicas, 5 lumbares y 5
sacras coalescentes.
4 curvaturas fisiológicas: Lordosis cervical y lumbar
Cifosis dorsal y sacra
Referencias superficiales: Apófisis espinosas de:
C7 :sobresale de la nuca
T3 : espina del omoplato
T7 : punta del omoplato
L4 : espina iliaca ant- sup
L5 : fosita lumbar

4. Medula espinal
ANATOMIA

5. BASES ANATOMICAS

6. REFERENCIAS ANATÓMICAS

7. Mecanismo de acción:
El anestésico local unido al tejido nervioso interrumpe
la transmisión nerviosa lo que da lugar a un bloqueo
nervioso
En el bloqueo intradural y epidural los sitos de unión
se encuentran dentro de la medula espinal y sobre las
raices de los nervios espinales y los ganglios de la raiz
dorsal

9. Secuencia clínica del bloqueo
Bloqueo simpático
Vasodilatación
Menor sensación de dolor y
temperatura
Perdida de propriocepción
Perdida de sensación de tacto
y presión
Parálisis motora
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10. ABSORCION DEL FÁRMACO
Espacio
subaracnoideo
Difunde a través de la
piamadre y penetra los
espacios de Virchow-
Robin
Llegan a los GANGLIOS
DE LAS RAICES
DORSALES mas
profundas, una parte del
fármaco se va al exterior
a través de la aracnoides
y la duramadre
Para entrar a espacio
epidural mientras lo
absorben vasos
sanguíneos de PM y DM
Espacio
peridural
Es mas compleja la
absorción, parte del
anestésico se va a espacio
epidural por medio de las
meninges hasta LCR para
ejercer su efecto de bloqueo
nervioso
Y otra parte se pierde por
absorción vascular dentro
de los vasos capilares y
circulación sistémica.

11. Distribución del fármaco
bloqueo SA:
Las oscilaciones longitudinales
generadas por las pulsaciones de las
arterias del cráneo son responsables
de la circulación del LCR y facilita la
difusión cefálica del anestésico local
desde el espacio subaracnoideo
lumbar hasta las cisternas basales en
una hora posterior a la aplicación
La difusión es el mecanismo de
distribución, dentro del LCR desde las
áreas de alta concentración (sitio de
punción) hasta los otros segmentos de
la medula espinal con baja
concentración de fármacos.

12. DISTRUBUCIÓN DEL FARMACO EN
B.EPIDURAL
1. Pasa de la duramadre a
espacio SA.
2. Difusión cefálica caudal
(longitudinal) en el espacio
epidural
3. difusión circunferencial dentro
de espacio epidural
4. salida del espacio epidural a
través de los agujeros
intervertebrales
5.unión a grasa epidural
6. absorción vascular a través de
los vasos epidurales

13. Principios de stout
1) La intensidad de la anestesia varía directamente con la
concentración.
2) La extensión de la anestesia es inversamente proporcional a
ala rapidez de fijación.
3) La extensión de la anestesia es directamente proporcional a la
velocidad de inyección.
4) La extensión de la anestesia es directamente proporcional al
volumen del líquido.
5) La extensión de la anestesia es inversamente proporciona a la
presión del líquido raquídeo
6) La extensión de la anestesia es directamente proporcional al
peso específico para soluciones hiperbáricas.
7) Con soluciones isobáricas o hipobáricas, la extensión de la
anestesia depende de la posición del paciente.

14. INDICACIONES
DEL BNA:
Cuando la intervención quirúrgica
puede llevarse a cabo con una
altura espinal de anestesia que no
produzca efectos adversos en el
paciente

15. CONTRAINDICACIONES
ABSOLUTAS
Negativa del paciente
Sepsis localizada
Alergia a cualquiera de los
fármacos que se administran
en el bloqueo
Incapacidad del paciente de
estar quieto durante la punción
de la aguja, que pueda dañar
las estructuras.
Elevación de la presión
intracraneal que predisponga a
la herniación
RELATIVAS
Mielopatía o neuropatía periferica
Estenosis espinal
Cirugía de columna
Esclerosis múltiple
Espina bífida
Estenosis aortica o gasto cardiaco fijo
Hipovolemia
Tromboprofilaxis
Coagulopatía hereditaria
Infeccion

16. EFECTOS
FISIOLOGICOS DE LOS
BLOQUEOS
CARDIOVASCULA
R
Reduccion de la precarga y la postcarga, disminucion del
gasto cardiaco
Disminución del ritmo cardiaco(bloqueo de las fibras
cardioaceleradoras (t1-t4)
Disminución del flujo coronariodebido a hipotensión
SNC
Disminución del flujo cerebral debido a la
hipotensión, aumento de la resistencia vascular
cerebral
RESPIRATORIO
Pequeña reduccion del la capacidad vital y reduccion del
volumen de reserva, relacionada con la paralisis de los
musculos toracicos y abdominales de la respiración-
Embarazo:en embarazadas con peso previo saludable es
dificil encontrar alteraciones respiratorias a comparación
de mujeres con sobrepeso u obesidad antes del embarazo
GASTROINTE
STINAL
Asa contraida e hiperperistaltismo, nauseas y vomito,
debido a la actividad parasimpatica (vagal) sin oposición
RENAL
Retención urinaria, pero no hay suficientes pruebas
de que esto sea cierto

17. Factores que afectan la
altura del bloqueo
Factores del fármaco
Factores del paciente
Factores de la tècnica
Es importante recordar que
dependiendo el tipo de intervención
quirúrgica se determina la altura del
bloqueo, hay factores que interfieren o
modifican la altura:

18. Factores del farmaco
Dosis, volumen y concentración: los
3 estan unidos ya que:
VOLUMEN X CONCENTRACION
DE=DOSIS
Pero la dosis es la que mas influye
en la dispersión del anestésico local
BARICIDAD:
Es la relación entre la densidad del
anestésico local y la densidad del LCR
(1,00059g/L)
La densidad varía con la temperatura, la
baricidad del anestésico local esta definida
a 37ºc
Misma densidad=ISOBARICAS=no son
influenciadas por las fuerzas
gravitacionales
Mayor
densidad=HIPERBARICAS=extienden a
las regiones dependientes del canal
espinal
Menor
densidad=HIPOBARICAS=extienden a las
regiones NO dependientes
¿POR QUÉ IMPORTA? Por la capacidad
de influir en la distribución de la dispersión
del anestésico local basada en la
gravedad

19. FACTORES DEL PACIENTE
Peso :
Edad
Altura
Volumen de LCR

20. Bloqueo Subaracnoideo

21. Administración de una solución anestésica en el
espacio subaracnoídeo
Se introduce una aguja que tiene que atravesar
múltiples estructuras: piel, tejido subcutáneo,
ligamentos (supraespinoso, intervertebral,
amarillo), espacio epidural, duramadre y
aracnoídes, para finalmente llegar al líquido
céfalo-raquídeo
Se inyecta el anestesico que se distribuye por el
LCR y penetra estructuras neurales (raíces y
médula espinal) produciendo el bloqueo sensitivo
y motor.

22. TÉCNICA
PREPARACIÓN: consentimiento informado, equipo de
reanimación, acceso intravenoso permeable, oximetría de pulso,
presión arterial no invasiva, EKG, equipo para el procedimiento y
medicamentos, lavado de manos y uso de cubrebocas
(streptococcus viridans), colocar apositos esteriles y limpiar la
region con alcohol, clorhexidina o yodo
POSICIÓN: 3 posiciones principales decúbito lateral, posición
sentado, decúbito prono
PROYECCIÓN Y PUNCIÓN: Se palpa el espacio intervertebral
deseado, la aguja introductora en angulo ligero 10 a 15 grados
en direccion cefalica, recordar los elementos que atraviesa,
conforme la aguja espinal atraviesa al duramadre suele oirse
un clic, una vez que se oye dicho clic se retira el mandril del
introductor para verificar si hay LCR, con aujas de pequeño
calibre puede tardar 5 a 10 seg. en salir

23. Posición en decúbito lateral
Debe haber un ayudante capacitado
La espalda parela al borde de la cama, cerca del anestesiologocon
las rodillas y el cuello flexionados

24. Sedente y en silla
de montar
Anestesia lumbar baja Paciente
obeso dificil de
encontrar la linea media
Es util que el paciente
mantenga los pies en un
banquillo y sostenga una
almohada, ademas de flexionar
el cuello
Dependiendo del efecto
deseado es el tiempo que el
paciente permanece en esa
posicion

25. POSICION PRONA

26. Desinfección de la zona
Infiltración piel en espacio elegido (habón
subcutáneo)
TECNICA
Punción piel con introductor aguja espinal se
Retirar mandril y comprobar salida LCR
Tras aspiración negativa, inyección del
anestesico local
Retirar agujas y colocar apósito
avanza hasta notar “chasquido” (perforación
duramadre)

27. La anestesia espinal se realiza con bajos
volúmenes de solución anéstesica (máximo 4-5
m) y el bloqueo se caracteriza por:
Menor latencia (tiempo de inicio de acción)
Bloqueo más predecible en altura

28. Bloqueo peridural

29. BLOQUEO PERIDURAL
La anestesia epidural puede ser simple y
continua, desde la región cervical hasta la
región lumbar.
Ambas se realizan con la aguja de Tuohy, que
puede ser de 16G ó 18G. En la técnica continua
se instala un catéter flexible, que debe
avanzarse al menos 3-4 cm en el espacio
epidural.

30. Bloqueo neural de segmentos cervicales,
torácicos, lumbares y sacros administrando
el AL en el espacio epidural.
Agujas:
estándar TUOHY: punta curva y roma que
empuja y aleja la dura en lugar de
penetrarla tras atravesar el lig.amarillo
Crawford: punta derecha, mayor
incidencia de px dural
BLOQUEO EPIDURAL

32. ANATOMIA DEL ESPACIO EPIDURAL
Desde agujero magno hasta hiato sacro
DELIMITACION:
anterior: cara posterior de cuerpos vertebrales y
discos intervertebrales + lig. vertebral longitudinal
posterior
posterior: lig. amarillo
lateral: pediculos vertebrales y agujero de
conjunción
CONTENIDO: estructuras vasculares y tejido.
adiposo

33. TECNICA BLOQUEO
PERIDURAL
Administración de solución anestésica en el
espacio epidural.
la aguja debe atravesar todas las estructuras
antes mencionadas salvo las meninges.
Se inyecta el anestésico y se distribuye tanto en
las raíces que pasan por el espacio epidural
como también difunde a través de las meninges
hacia el líquido céfalo-raquídeo donde actúa
sobre las raíces y médula espinal.

34. ANESTESIA REGIO
BLOQUEO PERIDURAL

35. BLOQUEO PERIDURAL
En la anestesia epidural se utilizan volúmenes
mayores de solución anestésica, dependiendo
de la extensión que se desee bloquear (hasta
20-30 ml), y el bloqueo sensitivo/motor se
caracteriza por:
Mayor latencia
Bloqueo menos predecible en altura
Mayor probabilidad de bloqueo diferencial

36. BLOQUEO EPIDURAL
Extensión del bloqueo según la ALTURA DE
INYECCION de AL:
Cervical: difusión caudal
Dorsal: se reparte a partes iguales
Lumbar: difusión cefálica mas que caudal
Caudal: difusión mínima cefálica
La VELOCIDAD DE INYECCION no modifica la
extensiónni características de la anestesia
POSICION DEL PAC. apenas influye
FACTORES RELACIONADOS CON LA TECNICA:

37. BLOQUEO EPIDURAL
ESTATURA: influye poco
EDAD: a dosis iguales de AL alcanza mayor
extensión en pac. > 50 a. ( por modificaciones
anatómicas, farmacocinéticas y disminución
aclaramiento plasmático)
GESTACION: disminuyen en 1/3 las necesidades
de AL ( útero grávidopr. abdominal transmitida al
esp. epidural por sistema venoso)
FACTORES RELACIONADOS CON EL PACIENTE

38. Combinada con anestesia general
Cx cervical,torácica y lumbar (Cx abdominal
inferior, inguinal, urogenital, rectal, de
extremidades inf. y cadera)
Intervenciones Qx prolongadas
Analgesia obstétrica (trabajo parto y
cesárea)
Tto crónico o postoperatorio del dolor
INDICACIONES B.EPIDURAL

39. QUEO PERIDURAL INDICACIONES
Cirugía de cadera y rodilla
Revascularización de la extremidad inferior
Partos obstétricos
Tratamiento postoperatorio

40. ANESTESIA R EGIONAL
A. RAQUIDEA A. EPIDURAL
Técnica más sencilla
Tasa de px fallidas
menor
Mejor bloqueo motor
Inicio de acción mas
rápido (5-10 min.)
Requiere menor dosis
de AL
Posible analgesia sin
bloqueo motor
Cualquier nivel de la
columna
Mantener catéter
para analgesia
postoperatoria

41. ANESTESIA PERIDURAL
TÉCNICA
Desinfección de la zona
Infiltración de piel con anestesico local en el espacio
elegido.
Introducir aguja Tuohy y retirar el mandril, colocar la
jeringa con aire.
Introducir la jeringa lentamente con presión sostenida
sobre la jeringa,  pérdida de resistencia en embolo 
espacio epidural.
Retirar la jeringa, aspiración negativa  inyectar
anestesico local/ colocar cateter.
Retirar aguja y colocar fijacion.

42. Métodos de perdida de resistencia
1. Método de pérdida de resistencia: durante la punta de la
aguja se encuentre en los ligamenteos hay una considerable
resistencia de la inyeccion, misma que desaparece al
transpasar el lig. Amarillo y penetrar al espacio epidural
-perdida de la resistencia con solución o con aire
-pages: presion continua sobre el embolo de la jeringa
evitando movimientos bruscos
-tecnica de la gota colgante: se coloca una gota de solucion
salina o hartmann en el cono de la aguja despues de entrar
con ella en el lig. Interespinoso, cuando se transpasa el lig
amarillo la gota de liquido es asapirada al espacio epidural

43. BLOQUEO MIXTO
Es la realización simultánea de una anestesia
epidural y espinal, donde la anestesia espinal es
utilizada para la cirugía y la anestesia epidural
para dosis adicionales durante la cirugía y
analgesia postoperatoria.

44. Bloqueo mixto
TÉCNICA
TECNICA
Desinfección de la zona.
Infiltración de la piel con anestesico local en el espacio
elegido
Introducir la Tuohy, retirar el mandril y colocar la jeringa
con aire.
Introducir la aguja lentamente con presión sostenida
sobre la jeringa  pérdida de la resistencia en el
embolo  espacio peridural
Retirar jeringa  aspiración negativa
Se coloca aguja peridural hasta que exista LCR se
inyecta anestesico local y se coloca cateter
comprobando aspiración negativa.
Se retira la aguja y se coloca fijación.

45. AGUJAS PERIDURALES
BAKER
AGUJA CRAWFORD: para anestesia
epidural continua con bisel con angulo de
40º no cortante
AGUJA HUSTEAD: punta tuohy modificada,
que direcciona la implantacion del cateter
epidural durante su inserción, el bisel es
corto que reduce las probabilidades de
perforar la duramadre. Los bordes del bisel
no son cortantes, reduciendo la probabilidad
de cortar el cateter epidural si este se
extrae
AGUJA TUOHY
AGUJA WEISS: punta tipo touhy con
mariposa para un mejor control y
manipulacion
AGUJA ALDRETE: aguja de bloqueo
raquia-peridural, se creo por Aldrete 1997

46. AGUJAS ESPINALES
AGUJA GREENE:Punta de la aguja
redondeada, permitiendo separar las
fibras de la duramadre, para un cierre
natural e inpedir fuga de LCR
AGUJA LEMMON:Para anestesia
espinal continua
AGUJA LUTZ:Punta cerrada y
redondeada, Aguja util solo para
dosis subaracnoidea unica, agujero
unico muy cercano a la punta de la
aguja
AGUJA QUINCKE: Bisel con
diferentes angulaciones y bordes
cortantes
AGUJA SPROTTE
AGUJA WHITACRE Punta de lapiz
cerrada, disminuye laincidencia de
cefalea postpuncion de duramadre al
separar y no cortar las fibras

48. LA SENSACION TACTIL
SIEMPRE ES MEJOR CON
AGUJA PUNTA DE LAPIZ
EL BISEL DEBE
DSIRIGIRSE DE MANERA
LONGITUDINAL PARA
DISMINUIR LA
INSICENDIA DE CPP
MANDRIL EVITA
FRAGMENTOS DE
EPIDERMIS

50. GRACIAS!