Cáncer de esófago.

Capítulo 41. Fundamentos Oncología, UNAM.

1. 41CÁNCER
DEESÓFAGO
EfraínA.MedinaVillaseñor/IsmaelQuezadaAdame/LuisR.DíazRodríguez
prevalenciaalta,Asia,sur-estedeÁfricaynorte
deFrancia.
5
EnMéxicoapesardeserelquintocáncer
gastrointestinalmásfrecuente,tieneunatasade
0.77casos/100,000habitantes.
6
Esnecesariohacerhincapiéenqueladistri-
bucióngeográficavaríatambiéndeacuerdoala
estirpehistológica,siendomásfrecuenteladecé-
lulasescamosasenzonasendémicasyeladeno-
carcinomaennoendémicas.Enlosúltimos30
añoslapresentacióndeadenocarcinomaseha
cuadr
uplicado.
7
Engeneral,tienepreferenciaporelsexomas-
culino(aproximadamente5:1),conedaddepre-
sentaciónentrelos50-70años.
8
EnEstados
Unidoslarazanegraestresvecesmásafectada
quelablanca,aunquesehaobservadoque,para
eladenocarcinoma,estoseinvierte.
9
ETIOLOGÍA
Elalcoholismoyeltabaquismo,juntoseindepen-
dientementeésteúltimo,sonfactoresasociados
conlapresenciadecánceresofágicodecélulas
escamosas.Laincidenciaaumentah
asta5veces
enfumadoresmoderadosperodisminuyedes-
puésdeabandonarelhábito.
10-12
Sehaencontradoquefactoresnutricionales
comoladeficienciadehierro,vitaminaA,C,E,
B12,rivoflavinayácidofólicopredisponenpatolo-
EfraínA.MedinaVillaseñor/IsmaelQuezadaAdame/LuisR.DíazRodríguez •261
DEFINICIÓN
Elcáncerdeesófagoesunadelasneoplasias
malignasgastrointestinalesquemáshaacrecen-
tadosufrecuenciaymodificadosuformadepre-
sentaciónhistológicaenlosúltimosañosentodo
elmundo,sobretodoenpaísesoccidentales,in-
cluidoMéxico.Suprevenciónodeteccióntem-
pranasonlosobjetivosprimordiales,sinembargo,
comoenmuchoscánceres,lapresenciadesínt
o-
masessinónimodeetapaavanzadaalmomento
dediagnóstico,loquecondicionaunmalpronós-
tico,porloqueelmédicodebeconocerlosfacto-
resasociadosymétodosparaclínicospara
identificarcondicionespredisponentesconelfin
deevitarlaprogresióndelaenfermedad.
EPIDEMIOLOGÍA
Actualmenteocupaeloctavolugardetodoslos
tiposdecánceranivelmundial.
1
Latasademor-
talidadesdeaproximadamente5casos/100,000
habitantesenEstadosUnidos,paísen
elquese
presentaronmásde16,000nuevoscasosymás
de14,000muertesen2008.
2
Enlaunióneuro-
pealasestadísticassonsimilares,
3
mientrasque
enalgunasregionesendémicasendesarrollo,
éstasaumentan,reportándosehasta100
casos/100,000habitantes,sinolvidarquehay
unagranvariabilidadgeográfica.
4
Sonsitiosde

2. gíasrelacionadasconestetipodecáncer(como
enelSíndromePlummer-Vinson)aligualquesín-
dromesdemalaabsorción(enfermedadcelíaca).
Ladisminucióndeelementosdelsuelo(molib-
deno,hierro,magnesio,selenioyzinc)quepro-
muevenacumulacióndecancerígenosdeltipode
lasnitrosaminasenlasplantasesotrofactoraso-
ciado.Entidadescomolaacalasia,divertículos
esofágicos,neoplasiasprimariasdecabezay
cuello,tilosispalmar,infecciónporvirusdelpapi-
lomahumano,ingestapreviadecáusticos,radia-
ciónionizanteyconsumodematetambiénsehan
relacionadoconelcánceresofágico.
8,13-22
Encuantoaladenocarcinoma,losfactores
predisponentessonlaenfermedadporreflujo
gastroesofágico(ERGE)yelesófagodeBarrett.
Esteúltimosedefinecomolatransformacióndel
epitelioescamosoesofágicoporcolumnaroglan-
dularyelevaasta40veceselriesgodecáncer.
23,24
PATOGENIA
Elcarcinomaepide
rmoidesepresentaprincipal-
menteenelterciomedio(50%),seguidodelinfe-
rior(35%),elcualeselsitiodedesarrollodel
adenocarcinoma;elotro15%seencuentraenel
terciosuperior.
8
Paratransformarseenmaligna,lacélulanor-
malmodificaciertasdesuscaracterísticasgené-
ticasestimuladaenalgunamedidaporlos
factoresmencionadospreviamente.Proliferaen
formadescontrolada,evitalaapoptosis(muerte
celularprogramada),ignoralasseñalesan
ticreci-
miento,promuevelaangiogénesis,finalizando
conlainvasiónlocalyadistancia(metástasis).Ini-
cialmentehaysobreproduccióndeoncogenes
(ciclinaD1,c-myc,factordecrecimientoepidér-
mico)ydisminucióndegenessupresores(p53,
p21,p16)loquehacequelapoblacióncelularse
desequilibreencuantoaproducciónypérdida,
consiguiendoasílaformadeinvadir.
25-30
Conelfindeexplicarlapatogénesisdelade-
nocarcinoma,recordemosqueelesó
fagoseex-
poneamúltipleselementosqueloagreden;entre
262•FundamentosdeOncología/Cáncerdeesófago
ellosestánelácidogástricoenelRGE,salesbi-
liares,pancreáticas,alimentosybebidascalientes
ofrías,enzimassalivalesyproduccióndeóxido
nítrico.Estoprovocaacumulacióndecitocinasy
otrosmediadoresinflamatoriosqueproduciránra-
dicaleslibresconlafinalidaddeeliminarcélulas
dañadas,sinembargoademásdeestopueden
inducirmutacionesgenéticasqueconfierensu-
pervivenciacelularyexpansiónclonaldecélulas
malignastipoBarrett.
Sehaobservadoademásquelascitocinasen
elBarrettpromuevenaumentodecitocinasdelin-
focitosTcooperadores,aumentalaproporciónde
célulasplasmáticasymastocitosconrespectoa
losmacrófagosyCD8+,loqueindicaunares-
puestainflamatoriahumoral,adiferenciadeles-
tadoproinflamatoriopropiodelaesofagitis.
Elácidoretinoico,fuentedevitaminaA(induc-
toradediferenciacióncelular),estáaumentadoen
elesófagodeBarrett,ysehaobservado,exvivo,
diferenciaciónaepiteliocolumnar.Lametaplasia
puedeserproducidaporelcompartimentoestro-
malloquesugiereunorigensubmucosodesde
losconductosglandularesotransicióndelme-
sénquima,másquediferenciacióndelepitelioo
célulasmadresescamosas.Posteriormenteso-
brevieneladisplasiadebajogrado,altogradoy
transformaciónaadenocarcinoma,parolocual
puedenpasarvariosaños.
Lascélulasdeladenocarcinomaproducente-
lomerasaconloquegarantizansuinmortalidady
medianteelusodelosreceptoresCOX-2,desac-
tivacióndelgenp53ydisminucióndelreceptor
FasLevadensuapoptosis.Asuvez,elfactorde
crecimientovascularendotelial(VEGF),VEGFR2y
losCOX-2promuevenlaangiogénesis.Final-
menteladisminucióndelaE-cadherinacondi-
cionapérdidadeadhesióncelularyaumentael
riesgodeinvasiónymetástasis.
7
Unavezqueseprodujolat
ransformacióna
célulasmalignas,eltumorpuedepresentarseen
formaulcerada,fungoideoinfiltranteyextenderse
porlasubmucosaensentidocefálico,penetrar
transmuralmenteaestructurasdelmediastino
(tráquea,bronquioprincipalizquierdo,aorta,pe-

3. ricardio,pleura),hacermetástasisganglionarydi-
seminarseporlaredlinfáticaenformalongitudinal
llegandoapulmón,hígado,hueso,riñón,pleuray
sistemanerviosocentral.
Cuandoelpacientetienesíntomas,elprome-
diodevidasintratamientoesde9meses,falle-
ciendocasisiempredeneumonía.
8
SÍNTOMAS
Comoyasehacomentado,lapresenciadesínto-
masequivaleaunaetapaavanzada.Éstosson
principalmente(enmásdel90%delospacientes)
disfagiaprog
resiva,inicialmenteasólidosyposte-
riormentealíquidos,ypérdidaponderalacelerada.
Laodinofagia,dolortorácico,tosydisfoníain-
dicaninvasiónaórganosvecinos,mientrasque
laneumoníapuedeserdatodecomplicaciones
comoobstrucciónofístulaaerodigestiva.
SIGNOS
Noexistendatosdirectosdeéstetipodecáncer
alaexploraciónfísica,inclusoesdifícilencontrar
adenopatíascervicales;esposibleidentificarsig-
nosasociadosalascomplicaci
onesocaquexia.
DIAGNÓSTICODIFERENCIAL
Sehacediagnósticodiferencialmedianteestudio
histopatológicocontumoresbenignosdeesó-
fagocomoelleiomiomaopólipos,ycontumores
malignospocofrecuentescomoelcarcinomade
célulaspequeñas,elmelanomayelleiomiosar-
coma.Ademássedebediferenciardeotrostipos
decáncerdeórganosvecinosqueinvadenal
esófagoenformasecundaria(tiroides,estómago,
bronquios,pulmón).
ESTUDIOSPARA
ELDIAGNÓSTICO
Se
realizaradiografíasimpledetóraxenbús-
quedadeniveleshidroaéreos,infiltradospulmo-
EfraínA.MedinaVillaseñor/IsmaelQuezadaAdame/LuisR.DíazRodríguez •263
naressecundariosaaspiración,derramepleural,
ensanchamientomediastinalporinvasióntumoral
ocrecimientoganglionar.
Eltragodebarioesútilparadetectardefectos
dellenado;cuandoesdedoblecontraste(bario,
aire)sepuedenidentificarlesionesmáspequeñas
(Figura41-1AyB)
Losestudiosdelaboratorioayudanadeter-
minaralteracionesdelestadogeneraldelpa-
ciente.LaTACcontrastadaesindispensable
paravalorarlaextensióndelaenfermedadyal-
teracionesviscerales;detectaeltumorprimario
enun75-80%conunasensibilidadparaexten-
siónregionaldel50-70%;estableceresecabili-
dadenun75%,peronoesútilparavalorar
respuestaaltratamiento.
31
Tomografíadeemisióndepositrones(TEP)
confluorodesoxiglucosaayudaaevaluarexten-
sióndeenfermedadyrespuestaaltratamiento
adyuvanteporloque,deestardisponib
le,es
útil.
32
Laendoscopiadetodoeltractogastrointesti-
nalaltoeselestudiodemayorvalordiagnóstico,
yaquelabiopsiaconcepilladodanhastaun90%
deexactituddiagnóstica.Seindicabroncoscopía
cuandohaytumordelterciosuperioromedio(por
arribadelacarina)sinevidenciademetástasisa
Figura41-1AyB.Tragodebarioenuntumordeesó-
fagomedio(izquierdo)ytumorirregularextenso(dere-
cho).

4. distancia,conlafinalidaddevalorarinvasión
local.
3
(Fig.41-2A,B,C)
Elultrasonidoendoscópico(USE)conbiopsia
conagujafina(BAAF)guiadaseindicacuando
nohaymetástasisadistancia,siyalahaysolo
seráútilparaetapificar;enmanosexpertosdeter-
minainvasiónaparedenun50-90%,yestima
gangliosmediastínicosenun67-100%.Lades-
ventajadeesteestudioesquesuvalorserela-
264•FundamentosdeOncología/Cáncerdeesófago
cionadirectamenteconlaexperienciadelrealiza-
dor(operador-dependiente).
31
(Fig.41-3)
Lalaparoscopíadiagnósticapuedeseruna
opciónparaetapificarcuandonohayevidencia
demetástasisadistanciayeltumorselocalizaen
launiónesofagogástrica,ademásdequeayuda
adescartarlesionesocultasintraperitoneales.
33
Cuandoyasehadeterminadolaetapayse
planeatratamientoquirúrgicoespecífico,com
ola
trasposicióndecolon,seindicanestudioscom-
plementariosparapreparardichoevento.Eneste
caso,elcolonporenema,colonoscopiayarterio-
grafíasonindispensables.
34
ESTADIFICACIÓN
ÉstaserealizaenbasealaclasificaciónTNM
(Tabla41-1yFig.41-4),mediantelosestudiosde
diagnósticoyacomentadosocirugíaetapifica-
dora.
3,34
Figura41-2A,B,C.Cánceresofágicoavanzado,vis-
tasendoscópicas. Figura41-4.Esquemadelaclasificaciónporestadios.
Figura41-3.CánceresofágicoT4,USE.

5. TRATAMIENTO
Tratamientoparalaenfermedadli-
mitada(Tis-T2,N0-1,M0)
Serequieredeunaplaneaciónmultidisciplinaria
deltratamiento.Lacirugíaeselestándardeoro
soloenpacientesminuciosamenteseleccionados
contumoreslocalizadosoperables.
Lacirugíaeseltratamientodeeleccióneneta-
pasTis-T1aN0.Laresecciónendoscópicadela
mucosaseencuentraeninvestigación.
Paraelcarcinomadecélulasescamosasen
etapaT1-2N0-1seindicatambiéncirug
ía,aun-
quelasobrevidanoesmayordel25%siestánin-
volucradosgangliosregionales.
Sielpacientenopuedesersometidoacirugía
debidoaunestadogeneralnoidóneoparaello,
serecomiendalaquimiradioterapia.Éstadebe
serindicadapreoperatoriamentesisetratadeun
adenocarcinomaenaquellospacientessincon-
traindicaciónquirúrgica.
3
EfraínA.MedinaVillaseñor/IsmaelQuezadaAdame/LuisR.DíazRodríguez •265
Tratamientoparalaenfermedad
localmenteavanzada(T3-T4,N0-
1,M1)
Lacirugíasinmanejoadyuvantenoeseltrata-
mientoestándar,lareseccióncompletadeltumor
esposibleenmenosdel30%deloscasoscon
pT3,T4.Aunapesardelareseccióncompleta,la
sobrevidaesmenordel20%
Lospacientessepuedenbeneficiardelaqui-
mioterapiapreoperatorio,particularmentequimio-
radioterapi
apreoperatoria,incrementandoel
índicedereseccióncompletadeltumor,mejo-
randoelcontrollocalylasobrevida.Sinembargo,
puedeaumentarselamortalidadposoperatoria.
Seconsideraeltratamientodefinitivolaquimio-
radioterapiapreoperatoriaseguidadecirugíade
rescateenestaetapaclínica.
3
Cirugía
Eltratamientoquirúrgicopuedeincluiretapifica-
Tabla41-1.ClasificaciónTNMdelaAmericanJointCommitteeonCancer.2002

6. ción,resecciónconintentocurativoypaliación.
Laintencióndelacirugíadebeserlograrunare-
secciónR0.Sedebenevitarlasreseccionespalia-
tivasenpacientescontumorfrancamente
irresecableocánceravanzadoquepuedenpa-
liarse.Lasobrevidaa5añosdespuésderesec-
ciónR0esde15%a20%,ylasobrevidamedia
despuésderesecciónR0esaproximadamente
de18meses.
Losresultadosclínicosalargoplazodepen-
dendelaetapainicialdelcarcinomaaldiagnós-
tico.LostumoresetapaI,IIyIIIseconsideran
potencialmenteresecables.Unaetapificación
preoperatoriaintensivapuededarcomoresultado
unamejorestratificaciónpronóstica,mejorselec-
cióndepacientesparatratamientoquirúrgico,y
mejorsobrevidaglobal.Laseleccióndepacientes
paracirugíaincluyeunaevaluaciónparaversi
estánenbuenacondiciónclínicaydeterminarla
extensióndesucáncer.Lospacientesconcomor-
bilidadavanzada,incluyendoenfermedadcar-
díacaypulmonarseveranoseconsideranpara
resección,peropuedenbeneficiarseconinterven-
cionespaliativasnoinvasivas.
Engeneralseconsideracomocandidatoa
tratamientoquirúrgicoelpacientecontumormás
alláde5cmdelcricofaríngeo;cuandoseencuen-
traantes,solosedebeconsiderarquimioterapia.
Sedefinecomoirresecablealtumorquein-
vadecorazón,grandesvasos,tráqueapulmón,
hígado,páncreasobazo;lapresenciadeinva-
sióndegangliosnoresecablesceliacos,aórticos
ymetástasissistémicassonotroscriterios.
34
ABORDAJES
Sonvarioslosabordajesquirúrgicos,dependien-
dodeltamañoylocalizacióndeltumorprimario
asícomolapreferenciadelcirujano.Lalocaliza-
ciónóptimadelaanastomosishasidoobjetode
debate.Lasventajasdelaanastomosiscervical
incluyenunaresecciónmásextensadelesófago,
laposibilidaddeevitarunatoracotomía,síntomas
dereflujomenosse
verosycomplicaciones
menosseriasrelacionadasconfugadelaanasto-
266•FundamentosdeOncología/Cáncerdeesófago
mosis.Lasventajasdelaanastomosistorácica
incluyenunamenorincidenciadefugadelaanas-
tomosisyunatasamenordeestenosis.Aunque
algunoscirujanosprefierenlatransposiciónde
colon,lamayoríautilizanelestómagocomoel
conductoparasustituirelesófagodespuésdela
esofagectomía.Latransposicióndecolongene-
ralmentesereservaparapacientesquehan
tenidocirugíagástricapreviauotrosprocedimien-
tosquehayandevascularizadoelestómago.El
usodelconductogástricosimplificaelprocedi-
mientoyseasociaconunasatisfacciónequiva-
lentedelpacienteymenoscomplicaciones
postoperatorias
ElabordajeIvor-Lewisconsisteentoracotomía
derechaconlaparotomíayconanastomosiseso-
fagogástricatorácicasuperior(aniveloporarriba
delavenaácigos).Semovilizaelestómagopara
usarlocomoconducto,condiseccióndelosgan-
glioscelíacosygástricosizquierdos,divisióndela
arteriagástricaizquierdaypreservacióndelasar-
teriasgastroepiplóicaygástricaderecha.Este
abordajesepuedeutilizarparalesionesencual-
quierlocalizacióntorácica,perolosmárgenes
puedenserinadecuadosparatumoresenelesó-
fagomedio.
Lacirugíatranshiatal(Grey-Turner)populari-
zadaporOrringer,consisteenunaincisiónabdo-
minalyotracervicalizquierda.Lamovilizacióndel
estómagoparausarlocomoelconductoselleva
acabocomoenlaesofagogastrectomíadeIvor-
Lewis.Esteprocedimientosecompletaporlain-
cisiónabdominal,yelconductogástricosepasa
atravésdelmediastinoyseexteriorizaenlainci-
sióncervicalparalaanastomosisesofagogás-
trica.Esteabordajesepuedeutilizarparalesiones
encualquierlocalizacióntorácica,sinembargo,
ladiseccióntranshiataldetumoresdelesófago
mediograndes,adyacentesalatráqueaesdifícil
ypuederesultarpeligrosa.
EldeSweetotoracoabdominalizquierdo,sere-
alizaatravésdeunaincisiónenel8°espacioin-
tercostal.Laanastomosisesofagogástricasehace
eneltóraxizquierdo,generalmenteporarribadela
venapulmonarinferior,aunquesepuedehacer

7. másaltasisetunelizaelconductopordebajodel
cayadoaórtico.Esteabordajesepuedeusarpara
lesionesdeesófagodistal,tumoresdelaunión
esofagogástricaa35cmomásdeincisivos.
Lacirugíademínimainvasiónsolosereserva
paraetapificaryenestudiosdeinvestigaciónade-
cuadamentediseñadoseninstitucionesconlain-
fraestructurayexperiencianecesaria;porel
momentonoserecomiendacomoestándarde
tratamiento.
3,8,33,34
Esimportantedestacarqu
epararealizaruna
disecciónganglionaradecuadasedebenextirpar
almenos15ganglios.
Radioterapia
Laradioterapia(RT)preoperatorianoofrecebe-
neficiosenlasupervivenciasobrelacirugíasola
porloquenoserecomienda.Sedebereservar
parapaliaciónoparapacientesqueclínicamente
nopuedentolerarlaquimioterapia.
Otrasalternativasderadioterapia,comolos
sensibilizadoresdecélulashipóxicasyelhiper
fraccionamiento,nohanresultadoenunav
entaja
claraensobrevida.Laexperienciaconradiación
intraoperatoriacomounaalternativaalaradiotera-
piaexternaeslimitada.LaRTconformacionalyde
intensidadmoduladaseestáninvestigandoenla
actualidad.Enterapiaadyuvante,losestudiosale-
atoriosnomuestranunaventajaensobrevidapara
laRTpreoperatoriaopostoperatoriasola.
3,8,34
Quimio-Radioterapia
yBraquiterapia
Enpacientescontumorresecable,laquimio-ra-
dioterapiamascirugí
areducensignificativamente
lamortalidada3añosencomparaciónconciru-
gíasola;laquimio-radioterapiapreoperatoriatam-
biénredujolaetapadeltumor.Sinembargo,la
mortalidadpostoperatoriaaumentósignificativa-
menteconlaquimio-radioterapianeoadyuvante.
Algunosestudiossugierenquelaquimio-radia-
ciónneoadyuvanteycirugíamejoranlasobrevida
a3añosyreducenlarecaídalocorregionalcom-
EfraínA.MedinaVillaseñor/IsmaelQuezadaAdame/LuisR.DíazRodríguez •267
paradoconcirugíasola,sinembargosedebe
continuarlainvestigaciónalrespecto.
Labraquiterapiasolaesunamodalidadpalia-
tivaydacomoresultadounatasadecontrollocal
de25%a35%yunasobrevidamediadeaproxi-
madamente5meses.
3,8,34
Quimioterapia
Laquimioterapiapreoperatoria,enestudiosre-
cientes,hademostradociertobeneficioenla
sobrevidaaunquenosehaaclarado
enquépa-
cientes(deacuerdoasuestadificación,localiza-
ciónoestirpe)ypodríaincrementarlamortalidad
postoperatoria.
3
Losfármacosquimioterápicosqueseconsi-
deranactivoscontracarcinomadeesófagoson
pocos.Enlosúltimos25años,solo16fármacos
citotóxicosseinvestigaroncontracarcinomame-
tastásico.Laactividaddecasitodosestosagen-
tesfueestablecidacontrahistologíadecélulas
escamosas.Elcisplatinosehaconsideradouno
delosfá
rmacosmásactivos,conunatasaderes-
puestaenmonoterapiaenunrangoconstantede
20%omás.Fármacosmásantiguosconsidera-
dosactivosincluyen5-FU,mitomicina,cisplatino,
bleomicina,metotrexato,doxorrubicinayvinde-
sina.Fármacosnuevosquehanmostradoactivi-
dadincluyenpaclitaxel,docetaxel,vinorelbina,
oxaliplatinocon5-FU,lobaplatino,irinotecan,ne-
daplatinoygefitinib.
8,34
Lacombinaciónde5-FUconcisplatinose
consideraunater
apiaaceptable,siendoeles-
quemamásinvestigadoymáscomúnmenteutili-
zadoenpacientesconcarcinomadeesófago.
Lastasasderespuestareportadasdeestacom-
binaciónvaríanentre20%y50%.Paclitaxel
combinadocon5-FUycisplatinohademostrado
actividadenpacientesconcarcinomadecélulas
escamosasyadenocarcinoma.Además,lacom-
binacióndeirinotecan(CPT-11)ycisplatinopa-
receteneractividadparticularmentecontra
carcinomadecélulasescamosas.Porotrolado
sedebeconsiderarquelaquimioterapiacombi-
nadaseasociaaunamayormorbilidad.
3,8,34

8. Paliación
Endoscópica
Paratratarobstrucción,disfagia,fístulatraqueoe-
sofágicaysangradogastrointestinalenpacientes
concarcinomairresecableoincurableasociado
condisfagiasedebehacerénfasisendaralivio
sintomático,locualpuedemejorarelestadonu-
tricional,lasensacióndebienestarylacalidadde
vidaengeneral.
Losmétodospaliativosendoscópicosactual-
mentedisponiblespararesolverladisfagiainclu-
yendilataciónconbalónobují
as,termocoagu-
lación(laser),inyeccióndealcoholoquimioterá-
picos,terapiafotodinámica(TFD),radiaciónintra-
cavitariaycolocacióndeunaprótesisdeplástico
ometalexpandible.LacombinacióndeTFDylos
stentsautoexpandiblesproporcionanlamejorre-
sultadoparapaliarlaobstrucción,ycuandose
utilizanconcubiertadesilicónsonútileseneltra-
tamientodelasfístulasaerodigestivas.Final-
menteelusodesondasdegastrostomíao
yeyunostomíaporéstavía,sonrecomendables
paramejorarelestadonutricional.
3,8,34
Otrostipos
detratamiento
Seencuentranenfasedeinvestigaciónvariasmo-
dalidadesdeterapia.Algunasdeellassonlos
agentesantiproliferativos,agentesinductoresde
apoptosis,terapiaantiangiogénica,agentesanti
invasivos,cadaunodeellosdirigidosaalgunade
lasfasesmolecularespatogénicasdelcáncerya
descritasenpárrafosanteriores.Entreestos
agentessepuedenmenc
ionarlagefitibinaytras-
tuzumab,asícomoterapiagenéticaconelONYX-
015,adenoviruscreadoparahacerréplicasde
formaselectivaenlascélulastumoralesconpér-
didadep53normalycélulasconmutaciónde
p53op14.35Todoestosinembargosolodebe
servistocomounaperspectivaafuturounavez
seconcluyanlasinvestigacionesyseconfirmesu
utilidad.
268•FundamentosdeOncología/Cáncerdeesófago
COMPLICACIONES
Lascomplicacionescuandonosedatratamiento
sonprincipalmenteinfeccionesdevíasrespirato-
riasbajasqueenmuchoscasosllevanala
muerte.Estenosisesofágicahastaobstrucción
casitotal,hemorragiadeltumoryperforaciónde
ésteaórganosvecinossonposibilidades.Ade-
mássepresentanfístulasaerodigestivaseneta-
pasavanzadas.
Porotrolado,lascomplicacionespostquirúrgi-
cas(esofagectomía)máscomunes,sonlaatelec-
tasiaalcanzandohastaun21-26%defrecuencia,
neumoníaeinsuficienciarespiratoriaen10-27%de
lospacientes,fugaporlaanastomosisen10-15%
aunquealgunosreportandatosmenores.Lamor-
talidadgeneralesdel50%.
8
TERAPIADERESCATE
Laterapiaderescatepuedevariardeunainterven-
ciónagresivaconintencióncurativaenpacientes
conrecidivalocorregionalauntratamientoconin-
tenciónestrictamentepaliativa
enpacientescuya
curaciónnoesposible.Enpacientesconrecidiva
localquenohanrecibidoRToquimioterapia,se
prefiereRTyquimioterapiaconcomitante(5-
FU/cisplatino);otrasopcionesincluyenterapiaen-
doscópicaocirugía.Enpacientesquedesarrollan
unarecidivalocorregionalresecabledespuésde
quimio-radioterapiaperoquenosehanoperado,
sedeberádeterminarsielpacienteestáencondi-
cionesdeoperarseysilarecidivaestécnicamente
resecable.Sicumpleconamboscriterios,lacirugía
continúasiendounaopción.Sielpacientetiene
otrarecidivadespuésdecirugía,elcarcinomase
deberáconsiderarincurableyelpacientedebere-
cibirtratamientopaliativo.Alospacientesqueno
esténencondicionesmédicasadecuadasyaque-
llosquedesarrollanunarecidivainextirpabledes-
puésdequimio-radioterapiaselespuedeofrecer
braquiterapia,tratamientoconlaser,TFDocual-
quierotramedidadelamejorterapiadeapoyoin-
cluyendodilatacióndeesófago,controldeldolor,
alimentaciónenteraly/otratamientoparacontrolar

9. lashemorragias.Enpacientesconcarcinomame-
tastásico,solamenteesapropiadalaterapiade
apoyo.Elofrecerlamejorterapiadeapoyosolao
juntoconquimioterapiadeberábasarseeneles-
tadofuncionaldelpaciente.Alospacientesconun
puntajedeestadofuncionaldeKarnofskyde60o
menosoconunpuntajede3omásenlaescala
delGrupoCooperativodelEste(EasternCoopera-
tiveGroupECOG),selesdeberáofrecersola-
mentelamejorterapiadeapoyo.Alospacientes
conmejorestadofuncionalselespuedeofrecer
solamentelamejorterapiadeapoyoobiencon
quimioterapialacualpuedeconsistirenunes-
quemabasadoen5-FU,cisplatino,taxanosoiri-
notecan.Sepuedenofrecerdosesquemas
secuencialesalospacientes.
3,34
(Fig41-5).
PRONÓSTICO
Enpacientessometidosaesofagectomíalaso-
brevidaa2añosesdel31%,a3añosdel24%,y
a5añosdel21%;unestudiojaponésencontró
diferenciadelpronósticodeacuerdoalestadiode
laenfermedad,concluyendoqueelestadioItenía
unasobrevidadel60%,IIdel30%,IIIdel20%yIV
del5%.
3,34
EfraínA.MedinaVillaseñor/IsmaelQuezadaAdame/LuisR.DíazRodríguez •269
SEGUIMIENTO
Todoslospacientesdeberánservigiladossiste-
máticamente.Enpacientesasintomáticos,else-
guimientoincluiráhistoriaclínicacompletay
exploraciónfísicacada4mesesdurante1año,
Figura41-5.Terapiaderescateymejorterapiadeapoyo.
Figura41-6AyB.EsófagodeBarrett,vistasendoscó-
picas

10. despuéscada6mesesdurante2añosydespués
anual.Porindicaciónclínica,sedeberáhaceruna
biometríahemáticacompleta,evaluaciónquímica
séricacompletayradiografíadetórax.También
sedebenconsiderarendoscopíayotrosestudios
radiológicosdeacuerdoasuindicaciónclínica
(p.ej.,disfagiapersistenteorecidivante).Además,
algunospacientespuedenrequerirdilataciónde
unaestenosisenlaanastomosisoinducidapor
quimiorradiación.
3,34
Esófa
godeBarrett
Porconsiderarseunapatologíadirectamenterela-
cionadaconeldesarrollodeadenocarcinoma,se
debellevarunavigilanciaestrecha(Tabla41-2y
Fig.41-6).
3,34
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