Cáncer Hipofaringe

Cáncer Hipofaringe

1. C áncer Hipofaringe Dr. Daniel Agüero V Residente Oncología Medica Julio 2017

2. Caso Cl ínico

3. Caso Clínico Iniciales : J.A.L.M Sexo : Masculino Edad : 72 años Procedencia : Santiago Actividad : Ingeniero Casado , 3 hijos

4. Antecedentes personales: Médicos : Psoriasis Inactiva, Parkinson, ACxFA , Enfisema Pulmonar , Hipoacusia Bilateral Quirúgicos : No Refiere Fármacos : Prolopa , Digoxina , TACO Tabaco : IPA 30 Activo OH : 3 copas vino/ d ía Alergia: ( - ) Antecedentes Familiares: Ca. Gastrico Hermano Caso Clínico

5. Caso Clínico UC

6. Caso Clínico UC

7. Caso Clínico

8. Endoscopía Digestiva alta (08/08/2015)

9. Caso Clínico

10. Diagnósticos C áncer Cavidad Oral Localizado sincrónico Ca. Hipofaringeo cT2N0Mx Caso Clínico

11. Revisi ón

12. Generalidades

13. Anatom ía

14. Epidemiolog ía R epresentan aprox. 6% de todos CCC. I ncidencia Mundial: 0,8 a 5 /100.000 personas. M ás Frecuentes en países desarrollados y en hombres. Edad: 65ª hombres y de 68ª mujeres.

15. Factores de Riesgo Tabaquismo. Alcohol. D eficiencias de Hierro y Vitamina C Asbesto. Contaminación Ambiental e Intradomicilio Sd Plummer- Vinson , Enf . Celiaca, Esclerodermia RGE

16. FIVE- YEAR RELATIVE SUVIVAL RATE Sobrevida

17. Evaluaci ón Previo a Tratamiento Importante: Tamaño e Invasi ón. Tendencia a Invasión: Mucosa, Influenciada por sitio del Tumor

18. 1.- PARED POSTERIOR FARINGEA 2.- SENOS PIRIFORMES 3.- ZONA POSTCRICOIDEA

19. Estudio Cl ínico: Ex. Fisico : Visualizaci ón Directa: Endoscopia Flexible. Laringoscopia Directa

20. TAC ¿Cuándo? Antes de la Biopsia, para evitar Edema PostBp VENTAJAS LIMITACIONES Invasi ón Laringe Pequeños Tu. Y Cartilago Laringeo Extensi ón Extra-Laringe/Faringe Lesiones Ulcerativas Espacio Paragl ótico Edema Estructuras Adyacentes Espacio Retrofaringeo LN Mx ocultas

21. RM Si se compara con TAC : Evalúa Mejor T ejido Blandos y hay Menos A rtefacto producto de Rellenos dentales. VENTAJAS LIMITACIONES Cartilago (T2) Artefactos por Movimiento Extension Extra- Laringeo / Paragl ótico Sobreestima Extensi ón por Edema Esofago (T2)

22. PET FDG VENTAJAS Detecci ón Tu. Oculto y/o Pequeño LN Ocultos Seguimiento TENER EN CUENTA: No Reemplaza a otros Procedimientos Dg Estudio Complementario

23. PET vs Tratamiento Convencional: Estadificación TNM discordante en ( 43%) . PET se consideró más preciso y mejoró la estadificación en un 20% PET afectó Manejo en el ( 13,7 %) de los Pacientes. En Conclusi ón: PET -FDG pretratamiento mejoró la Estadificaci ón de la enfermedad y tambi én cambió el manejo Estos h allazgos apoyan la implementación de PET-FDG de rutina en el CCC

24. Tratamiento Multimodal Quimioterapia Radioterapia Cirug í a Target

25. Estadios Tempranos

26. How to make a Treatment Decision? En general, el estándar es la Radioterapia y/o Cirugía.

27. Estadios T1-2 N0M0 Etapas I y II NO requiere Laringectomía Total

28. Cirugia con Preservación Voz Laringectomia Supraglótica Hemilaringectomia Laringofaringectomia Parcial INDICACIONES CONTRAINDICACIONES Priorizar Enfoque Conservación Voz Fijación pliegue vocal Rechazo de RDT Invasión del cartílago Invasión postcricoide Invasión profunda del seno piriforme Extensión más allá de la Laringe CIRUG ÍA

29. De Elección Laringectomía Horizontal supraglótica . - Tumor y áreas ganglionares II-III-IV-VI bilaterales . R iesgo de Metástasis ocultas mayor del 30%. Para Tener en Cuenta con la Cirug ía: Las metástasis a distancia son más comunes Recurrencia en Cuello es Igual tanto con Qx o RDT CIRUG ÍA:

30. Indicaciones: Tu. Pequeños Preservaci ón Funcional Laríngea Negarse a Cirugía RADIOTERAPIA: VENTAJAS SOBRE CIRUGIA Mejor Resultados Funcionales y Cosmeticos Se evitan complicaciones Post Qx Importantes Cx de Rescate Mejores Resultados que RDT Rescate post Qx NO hay Estudios Randomizados que comparen la Cirugia vs RDT Pero Las Recurrencias Locales son M ás Frecuentes

31. Estudio Retrospectivo, Ontario C ánada N: 595 Entre 1990-1999 Se comparó Cirugía vs RDT SG Stephen et al, ACS 2009

32. RESUMEN

33. Estadios Avanzados

34. T1N1 + T1-4 N0-3 M0 Etapas III, IV Se requeriría una laringectomía total

35. Etapas III y IV QMT Inducci ón (TPF) QMT_RDT CONCURRENTE Cx + RDT Platino Cetuximab Modalidades

36. Laringetomia Radical: Laringectomia Total Laringofaringectomia Total INDICACIONES Laringe disfuncional Tumores destructivos voluminosos que comprometen gravemente las vías respiratorias o destruyen el cartílago, los huesos y los tejidos blandos, deben ir a Laringofaringectomía inmediata y RDT post Cx CIRUG ÍA

37. QUIMIOTERAPIA INDUCCION CONCURRENTE ADYUVANTE

38. INDUCCION ® COMPLETA ⏏ RADIOTERAPIA ® PARCIAL ⏏ CIRUGIA PARCIAL+RDT ó QMT-RDT ® NO RESPUESTA ⏏ CIRUGIA TOTAL+RDT ó QMT-RDT

39. EORTC trial 24891 compared PF (cisplatin and 5-FU) induction chemotherapy followed by radiation therapy (RT) versus total laryngectomy , radical neck dissection, and postoperative RT in patients with hypopharyngeal cancer  EORTC 24891

40. EORTC 24891

41. EORTC 24891

42. EORTC 24891

43. HR 0.88 (0.65–1.19) SG PFS HR 0.81 (0.60–1.09)

44. RESUMEN: EORTC 24891

45. La QMT Inducci ón comparado con Cirugía NO mejor ó Sobrevida Global ni Libre de Progresión. Pero permitió que más de la mitad de los Sobrevivientes Conserven su laringe . QMT Inducci ón = Preservación Laringea = Ca. Hipofaringeo IDEA FINAL:

46. RTOG 91-11 Este enfoque puede no ser tan eficaz como la quimiorradioterapia concurrente en el control inicial de la enfermedad locorregional sin laringectomía de rescate. La terapia de inducción puede disminuir la incidencia de metástasis a distancia en comparación con la RT sola y en este estudio tuvo un resultado de sobrevida mejor, aunque no estadísticamente significativo.

47. 2011 PF

48. ¿TPF?

49. Vermorken et al, NEJM 2007

50. Vermorken et al, NEJM 2007

51. QuimioRadioterapia Concurrente

52. 5yr OS RFS Dist. Mets-free survival OS with primary site preserve Local control without resection RT 48% 51% 75% 34% 45% CCRT 50% 62% 84% 42% 77% p value 0.55 0.04 0.09 0.004 <0.001 Hypopharynx 16% Aldelstein DJ et al Cancer 2000; 88: 876-883 RTOG 91-11 5yr DFS OS Intact larynx LR control Distant mets A: RT 27 % ✗ 56% 70% 56% 22 % ✗ B: CCRT 36% 54% 88 % ✓ 78 % ✓ 12% C: C/T RT 38% 55% 75% 61% 15% p 0.02(C v A) 0.006(B v A) NS 0.005(B v C) 0.001(B v A) 0.004(B v C) 0.001(B v A) 0.03(B v A) NEJM 2003 ; 349: 2091-2098 Laringe

53. Muertes por Cáncer Muertes no causadas por Cáncer

54. 2000 Lancet.  2000 Mar 18;355(9208):949-55 2007 Radiother Oncol.  2007 Oct;85(1):156-70. Epub 2007 May 4. 2009 Radiother Oncol.  2009 Jul;92(1):4-14. doi: 10.1016/j.radonc.2009.04.014. Epub 2009 May 14 2011 Radiother Oncol.  2011 Jul;100(1):33-40. doi: 10.1016/j.radonc.2011.05.036. Epub 2011 Jun 16

55. 2011

56. Regimenes basados en Platino son m ás Efectivos , sin Diferencia Significativa entre Mono o Multi

57. Nivel 1 Evidencia : Adici ón de QMT tiene BENEFICIOS: En t érminos de Sobrevida Absolutos de Sobrevida : 4% HIPOFARINGE Inducci ón / Adyuvancia - 2% Beneficio Sobrevida Concurrente 8 % 5a Beneficio Sobrevida EL Beneficio es Mayor en Concurrente Beneficio Disminuye a medida que aumenta la Edad CONCLUSIONES MACH NC

58. QuimioRadioterapia RDT: Acelerada

59. Lancet Oncol .  2012 Feb;13(2):145-53. doi : 10.1016/S1470-2045(11)70346-1. Epub 2012 Jan 18 2012 aimed to assess the efficacy and safety of a combination of approaches.

60. STAGE III/IV, M0 HNSCC n=840 R A N D O M I Z E D Arm A Conventional chemo radiotherapy

61. RT – 70Gy/6w 1 st 40Gy  2Gy/#/d, 5#/w Next 30Gy (off the spinal cord)  1.5Gy/#/BD CT – 2 cycles of 5days each, 4w apart. Carboplatin 70mg/ sqm /d + 5FU 600mg/ sqm /d RT – 70Gy/35#/7w at 2Gy/#, 5#/w CT – 3 cycles of 4days each, 3w apart. Carboplatin 70mg/ sqm /d + 5FU 600mg/ sqm /d RT – 64.8Gy/3.5w at 1.8Gy/#/BD, 5#/ w Arm A Conventional chemoradiotherapy Arm B Accelerated RT with concomitant CT Arm C Very Accelerated RT Median follow-up was 5·2 years

62. RDT Acelerada no es Beneficiosa en Pacientes con Esquemas de QMT-RDT Concomitante. RDT Acelerada SIN Beneficio en SLP y SG si se compara a Convencional o Muy Acelerada QMT-RDT Convencional Aumenta SLP en comparaci ón al Resto. Toxicidad Mayor G3-4: Mucositis 84%: Muy Acelerada, 76% Acelerada, 69% Convencional Nutrición Enteral : Convencional 60%, Acelerada 64%, Muy Acelerada 70% Resultados GORTEC 99-02

63. MARCH META-ANALYSIS 2006 The Lancet,  Volume 368, Issue 9538 , Pages 843 - 854, 2 September 2006

64. 15 Randomized Trials of Varied Fractionation (1970-1998) PATIENT CHARACTERISTICS 6515 patients Tumours sites: mostly oropharynx and larynx 74% patients had stage III—IV disease hyper fractionated accelerated accelerated with total dose reduction Overall survival was the main endpoint median follow up:6 yr Lancet 2006

65. Lancet 2006

66. Beneficio Convencional vs Acelerada Hiperfraccionada vs Fraccionada Acelerada Control Locoregional 6.4 % Mayor Beneficio fue mayor con Hiperfraccionada ( SG 8% a 5 a)que con la acelerada (2% sin reducci ón de dosis y 1.7 % con reduccion dosis total a 5a, p=0·02) Sobrevida Beneficio Absoluto 3.4% a 5a con RDT Alterada , Lancet 2006 El Beneficio en General fue Mayor en Pacientes Jovenes

67. INTERPRETACION: Radioterapia Fraccionada Alterada mejora Sobrevida en pacientes con CCC Escamoso. Dentro de estas, la hiperfraccionada tiene el Mayor Beneficio

68. Terapia Target

69. Bonner et al, 2006 Drawback: in control arm RT alone given (not a standard treatment for stage III and IV HNSCC) 15% Hypopharynx

70. LOCOREGIONAL CONTROL OVERALL SURVIVAL

71. HR: 0.68 ( 95% CI 0.52- 0.89 P =0.005 HR 0.74 (95% CI, 0.57 - 0.97 P =0.03

72. Bonner et al 2010 update: 5 years follow up

73. S ubgroups analysis demonstrated effect of cetuximab was pronounced in patients with oropharyngeal carcinoma , T1-T3 disease, concomitant boost radiation, N1-N3, KPS 90-100 , male patients, EGFR expression ≤ 50%, ≤65 years.

74. QuimioRadioterapia Secuencial QMT inducción + QuimioRDT Concurrente

75. Posner et al, NEJM 2007

76. Posner et al, NEJM 2007

77. Posner et al, NEJM 2007

78. TREMPLIN P: cisplatin; F: 5-fluorouracil; T: docetaxel; TL: total laryngectomy; PR: partial response ; RT: radiotherapy; CT: computed tomography; Tx : treatment TPF (153 patients) 3 cycles, 1 cycle q3w T = 75 mg/m² on day 1 P = 75 mg/m² on day 1 F = 750 mg/m² on day 1 to 5 60 patients: RT 70 Gy Cisplatin 100 mg/m² on days 1, 22 and 43 56 patients: RT 70 Gy Cetuximab 400 mg/m² 1 wk prior to RT then 250 mg/m² weekly on wks 1 to 7 R Total laryngectomy + post-op RT < PR 23 ≥ PR 116 Phase II Previously untreated SCC larynx/ hypopharynx suitable for TL Primary Endpoint: larynx preservation 3 months after treatment Secondary Endpoints: larynx function preservation and survival 18 months after treatment Lefebvre et al: JCO 2013Mar;31(7):853-9

79. Endpoints (ITT) Primary endpoint (3 months after end of Tx ) Cisplatin n = 60 ERBITUX n = 56 p-value Larynx preservation, n (%) (larynx in place without tumor) 57 (95%) 52 (93%) 0.63 Secondary endpoints (18 months after end of Tx ) Cisplatin n = 60 ERBITUX n = 56 p-value Larynx function preservation, n (%) (larynx in place without tumor/ trach /feeding tube) NB: at 18 months or at death 52 (87%) 46 (82%) 0.68 Overall survival NB: since randomization 92 % 89 % Log-rank: 0.44 NB: 1 pt lost to FU in the Cisplatin arm is considered as failure Lefebvre et al: JCO 2013Mar;31(7):853-9

80. Acute toxicity during RT Cisplatin n = 58 ERBITUX n = 56 p-value Grade 3 mucositis Grade 4 mucositis 25 (43%) 2 24 (43%) 1 NS Grade 3 in field skin toxicity Grade 4 in field skin toxicity 14 (24%) 1 29 (52%) 3 < 0.001 Other toxicities, any grade, justifying a protocol modification Renal toxicity Hematological toxicity Poor general condition Infusion-related reaction 9 (15.5%) 8 (14.0%) 7 (12.0%) 1 (1.7%) 3 (5.0%) Protocol modification due to acute toxicity 33 (57%) 19 (29%) 0.02 * 2 patients did not start the treatment in the cisplatin arm Lefebvre et al: JCO 2013Mar;31(7):853-9

81. RESUMEN T1N1 + T1-4 N0-3 M0

82. Caso Clínico

83. C áncer Hipofaringe Dr. Daniel Agüero V Residente Oncología Medica Julio 2017