Cập nhật ADA 2023 - tiến bộ trong điều trị ĐTĐ típ 2 béo phì Copy.pdf

Cập nhật ADA 2023:
Tiến bộ trong điều trị đái tháo đường típ 2 béo phì

1. Cập nhật ADA 2023:
Tiến bộ trong điều trị đái tháo đường típ 2 béo phì
TS. Huỳnh Tấn Đạt
Bộ môn nội tiết, ĐHYD TPHCM

2. Tỉ lệ béo phì trên toàn thế giới đang gia tăng
Phỏng theo NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC). Lancet2017:390;2627–42
T: triệu
Nam và Đông Nam Á
Châu Á Thái Bình Dương có thu nhập cao
Châu Đại Dương
Châu Mỹ Latin và Caribê
Các nước nói tiếng Anh có thu nhập cao và Tây Âu
Trung và Đông Âu
Sub-Saharan Châu Phi
Trung Á, Trung Đông và Bắc Phi
Nam Á
1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015
50T
100T
150T
200T
250T
300T
350T
1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015
50T
100T
150T
200T
250T
300T
350T
Số ngườiSố người
Nam BMI ≥30 kg/m
2
Nữ BMI ≥30kg/m
2

3. Tỉ lệ béo phì ở Tây TBD (World Obesity Atlas 2022)
Figure 2.19: Prevalence of obesity in women in the Western Pacific by BMI category in 2010–2030
Countries in the Western Pacific region with the highest and lowest estimated prevalence of obesity amongst women and men by 2030

4. Béophìlàbệnh lýphứctạpvà đayếutố
Nănglượngănvào Nănglượngtiêuthụ
1. Badman, Flier. Science2005;307:1909–14; 2. US Department of Health and Human Services, 1998. NIH Publication No. 98-4083
Môitrường
Lốisốngthụđộng,
caithuốclá, yếutố
tâmlý
Tăngcảmgiác
ngonmiệnghoặc
thíchthú
Khoáicảmănuống
Di truyền ThuốcmenTụyMômỡ Ruột

5. André Tchernofand Jean-Pierre Després. Physiol Rev 2013
Béo phì: tăng khối lượng mỡ tạng
→ bệnh chuyển hóa - tim mạch

6. Béo phì là bệnh mạn tính tiến triển với nhiều biến chứng

7. Béo phì là bệnh mạn tính tiến triển với nhiều biến chứng

8. Béo phì – ĐTĐ2 – Bệnh tim mạch
Figure 1. Relationships between high-risk obesities, intermediate cardiometabolic risk factors, and cardiovascular outcomes
Piché et al. Circulation Research 2020
1 số NC cho thấy tỉ
lệ quá cân và béo
phì ở BN ĐTĐ típ 2
mới chẩn đoán:
•> 80% ở người
trẻ
•~ 50% ở người
trưởng thành
Candle et al. Diabet. Med. 2018
Wilmot et al. Ther Adv Chronic Dis
2014

9. Tương tác béo phì
và ĐTĐ2
Ruze

et al. Front. Endocrinol. 2023

10. Béo phì tăng nguy ĐTĐ2
We followed 84,941 female nurses from 1980 to 1996; these
women were free of diagnosed cardiovascular disease,
diabetes, and cancer at baseline.
During 16 years of follow-up, we documented 3300 new
cases of type 2 diabetes. Overweight or obesity was the
single most important predictor of diabetes.
Hu et al. N Engl J Med 2001
Data from the Third National Health and Nutrition
Examination Survey (NHANES III) from 1988 to 1994.
16,884 adults, ≥ 25 years, BMI ≥ 25kg/m
2

Must et al. JAMA 1999

11. Risk of cardiovascular disease and mortality in overweight and obese
patients with type 2 diabetes: an observational study in 13,087 patients
The aim of this study of type 2 diabetic patients in the Swedish National Diabetes Register was to study the
associations of BMI, overweight (BMI 25– 29.9 kg/m2 ) and obesity (BMI≥30 kg/m2 ) with cardiovascular disease
in type 2 diabetes
Patients aged 30–74 years with no previous CHD or stroke (N=13,087) were followed for a mean of 5.6 years
until 2003 for fatal or non-fatal CHD, stroke, cardiovascular disease (CHD or stroke) and total mortality
5 unit increase in BMI at baseline
For a 1 unit increase in BMI
during follow-up, the relative
risk of CHD was 1.13(1.04–
1.23; p=0.005).
Eeg-Olofsson et al. Diabetologia 2009

12. Điều trị ĐTĐ có béo phì
8.5 Individuals with diabetes and overweight or obesity may benefit from
modest or larger magnitudes of weight loss. Relatively small weight loss
(approximately 3–7% of baseline weight ) improves glycemia and other
intermediate cardiovascular risk factors. A
Larger, sustained weight losses (>10%) usually confer greater benefits,
including disease-modifying effects and possible remission of type 2 diabetes,
and may improve long-term cardiovascular outcomes and mortality. B
Các NC cho thấy giảm cân vừa phải (3-7%) và kéo dài → cải thiện ĐH,
huyết áp, lipid máu và nhu cầu dùng thuốc.
Giảm cân nhiều hơn (>10%) có thể mang lại lợi ích nhiều hơn trong đó có
thể làm thoái triển ĐTĐ2, cải thiện các kết cục và tử vong tim mạch.
Diabetes Care 2023;46(Suppl. 1):S128–S139

13. Các phương pháp điều trị quá cân, béo phì ở BN ĐTĐ2
Diabetes Care 2023;46(Suppl. 1):S128–S139

14. Điều trị ĐTĐ có béo phì bằng chế độ ăn, vận động
8.7 Such interventions should include a high frequency of counseling (≥16
sessions in 6 months) and focus on nutrition changes, physical activity, and
behavioral strategies to achieve a 500–750 kcal/day energy deficit . A
8.11 For those who achieve weight loss goals, long-term (≥ 1 year) weight
maintenance programs are recommended when available. Such programs
should, at minimum, provide monthly contact and support, recommend
ongoing monitoring of body weight (weekly or more frequently) and other self-
monitoring strategies, and encourage regular physical activity (200–300
min/week). A
Để đạt được mục tiêu giảm cân lâu dài bằng dinh dưỡng, chế độ tập luyện,
tư vấn tâm lí – hành vi: cần nổ lực từ nhiều phía → không dễ để thực hiện
hiệu quả
Diabetes Care 2023;46(Suppl. 1):S128–S139

15. Điều trị ĐTĐ có béo phì bằng thuốc
8.14 When choosing glucose-lowering medications for people with type 2
diabetes and overweight or obesity, consider the medication’s effect on weight. B
8.16Obesity pharmacotherapy is effective as an adjunct to nutrition, physical
activity, and behavioral counseling for selected people with type 2 diabetes and
BMI ≥27 kg/m
2
. Potential benefits and risks must be considered. A
Diabetes Care 2023;46(Suppl. 1):S128–S139

16. Kiểm soát cân nặng ở BN ĐTĐ2

17. Tác động của
GLP-1 trên
các mô đích
Tan et al. Front. Endocrinol. 2022
Tschop et al. Diabetologia 2023

18. Đồng vận GLP1 trong điều trị ĐTĐ 2 và béo phì
FIGURE 3 | Timeline of drug approvals by the U.S. Food and Drug Administration
Tan et al. Front. Endocrinol 2022

19. Đồng vận GLP-1 giảm HbA1c

20. Đồng vận GLP-1 trong giảm cân

26. Ức chế SGLT2 giảm HbA1c và giảm cân
Comparison of studies should be interpreted with caution due to differences in study design, populations and methodology
Values are placebo-adjusted *Adjusted mean change from baseline at Week 24;
†
Least squares mean change from baseline at Week 52;
‡
Adjusted mean change from baseline at Week 24;
§
Least squares
mean change from baseline at Week 26, value for HbA1c is placebo-adjusted;
¶
Mean change from baseline at Week 24
1. Häring H-U et al. Diabetes Care 2014;37:1650; 2. Lavelle-Gonzalez FJ et al. Diabetologia 2013;56:2582; 3. Bailey CJ et al. Lancet 2010;375:2223; 4. Rosenstock J et al. Diabetes Obes Metab2018;20:520
Trên thực tế LS, kết hợp SGLT2i và metformin ở BN ĐTĐ2 béo phì
ở VN có thể giảm cân lên đến >10kg

27. p-values are for superiority. *Testing for superiority for 3P-MACE was part of the statistical analysis plan but was not part of the hierarchical testing strategy; p-value for superiority in VERTIS-CV was not tested.
†
Nominal p-value;
‡
Exploratoryoutcome,
no p-value is reported;
§
EMPA-REG OUTCOME: progression to macroalbuminuria (UACR >300 mg/g), doubling of serum creatinine (accompanied by eGFR [MDRD] ≤45ml/min/1.73 m2), initiation of RRT or death from kidney disease; CANVAS
Program: Sustained ≥40% reduction in eGFR, RRT or renal death; DECLARE-TIMI 58: Sustained ≥40% reduction in eGFR to <60 ml/min/1.73 m2, ESKD, or renal death
;
§
EMPA-REG OUTCOME: progression to macroalbuminuria (UACR >300 mg/g), doubling of serum creatinine (accompanied by eGFR [MDRD] ≤45ml/min/1.73 m2), initiation of RRT or death from kidney disease; CANVAS Program: Sustained ≥40%
reduction in eGFR, RRT or renal death; DECLARE-TIMI 58: Sustained ≥40% reduction in eGFR to <60 ml/min/1.73 m2, ESKD, or renal death
Adapted from Oral Presentation during ADA Virtual 80
th
Scientific Sessions, June 16,2020 (VERTIS-CV Trial)
1. ZinmanB et al. N EnglJ Med 2015;373:2117-2128. 2. Neal B et al. N EnglJ Med 2017;377:644-657. 3. WiviottSD et al. N Engl J Med 2019;380:347-357. 4. VERTIS CV Trial, Presented during ADA Virtual 80th Scientific Sessions, June 16 2020
Ức chế SGLT2 giảm biến cố tim mạch – thận

28. SGLT2i còn làm giảm
kết cục thận ở BN
ĐTĐ và không ĐTĐ
BN ĐTĐ2 béo phì có thể
chọn kết hợp thuốc
GLP1-RA để duy trì kiểm
soát ĐH – giảm kết cục
tim mạch – giảm cân
BN ĐTĐ2 béo phì có thể
chọn kết hợp thuốc SGLT2i
để duy trì kiểm soát ĐH –
giảm kết cục tim mạch –
suy tim – thận – giảm cân

30. Phối hợp GLP1-RA và SGLT2i làm tăng hiệu quả kiểm soát ĐH và giảm cân

31. Hướng phát triển của đồng vận thụ thể đôi và ba
(dual- and triple- receptor agonists)
◼Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ2 và béo phì phức tạp và đáp
ứng điều trị không giống nhau giữa các cá thể
◼Các NC GLP1-RA giảm cân < 10%
◼Nguyên tắc điều trị: cần tác động qua nhiều thụ thể và
nhiều con đường khác nhau nhằm có hiệu quả thêm hoặc
hiệu quả cộng hưởng trên chuyển hóa năng lượng
(carbohydrate, lipid, protein) và cảm giác thèm ăn → NC
phát triển các thuốc đồng vận bộ 2 và 3 với GLP1-RA làm
nền tảng

32. Cơ chế tác động hiệp đồng của bộ 2 đồng vận GLP1-GIP
Dutta et al. Cureus 2023

33. Kaneko S. Endocrinology. 2022
Hiệu quả của Tirzepatide (đồng vận GLP1-GIP) trong giảm cân
Tirzepatide có thể giảm đến 13% cân nặng

34. Kaneko S. Endocrinology. 2022
Hiệu quả của Tirzepatide (đồng vận GLP1-GIP) trong giảm HbA1c

35. Tác dụng phụ của Tirzepatide
Kaneko S. Endocrinology. 2022

36. Brandt et al. Journal of Internal Medicine 2018
Cơ chế tác động
hiệp đồng của
bộ 3 đồng vận:
GLP1-GIP-
Glucagon

37. Del Prato et al. Obesity Reviews. 2022
Tác động của
Glucagon trên
mô đích
FIGURE 1 Physiological and pharmacological actions of glucagon.
Glucagon has a number of physiological (blue), pharmacological
(green), and hypothetical (orange) actions in several organs, some
of which may be species dependent. GI, gastrointestinal

38. Jastreboff et al. This article was published on June 26, 2023, at NEJM.org.
Retatrutide (LY3437943) is an agonist of the glucose-dependent insulinotropic polypeptide,
glucagon-like peptide 1, and glucagon receptors.
A phase 2, double-blind, randomized, placebo-controlled trial involving adults who had BMI of 30 or
higher or who had a BMI of 27 to less than 30 plus at least one weight-related condition.
Participants were randomly assigned in a 2:1:1:1:1:2:2 ratio to receive subcutaneous retatrutide (1
mg, 4 mg [initial dose, 2 mg], 4 mg [initial dose, 4 mg], 8 mg [initial dose, 2 mg], 8 mg [initial
dose, 4 mg], or 12 mg [initial dose, 2 mg]) or placebo once weekly for 48 weeks.
The primary end point was the percentage change in body weight from baseline to 24 weeks.
Secondary end points included the percentage change in body weight from baseline to 48 weeks.
We enrolled 338 adults, 51.8% of whom were men. Body weight 109.2 ±20.9 kg, BMI 37.3 ±5.9.

39. Jastreboff et al. This article was published on June 26, 2023, at NEJM.org.
Bộ 3 đồng vận GLP1-GIP-Glucagon có
thể giảm 24% cân nặng

40. Jastreboff et al. This article was published on June 26, 2023, at NEJM.org.

41. Jastreboff et al. This article was published on June 26, 2023, at NEJM.org.

42. Kết luận
◼> 50% ĐTĐ2 bị quá cân/ béo phì
◼Béo phì làm tăng nguy cơ các bệnh lí, đặc biệt tim mạch
→ cần phải giảm cân cho BN ĐTĐ2 quá cân/ béo phì
◼Các thuốc điều trị ĐTĐ2 hiện nay làm giảm cân (SGLT2i,
GLP1-RA) nên được chọn lựa cho BN ĐTĐ quá cân/béo phì
để kiểm soát tốt hơn: chuyển hóa – tim mạch, thận – cân
nặng
◼Các đồng vận thụ thể bộ đôi, bộ 3 cho thấy hiệu quả giảm
cân mạnh mẽ hơn → có thể góp phần kiểm soát bệnh béo
phì đang gia tăng trên toàn TG