Cardiotocografia

Aula sobre cardiotocografia na disciplina de Ginecologia e Obstetricia. Cardiotocography lecture.

1. CARDIOTOCOGRAFIA Dda . Flávia Barreto Garcez Aracaju (SE) Dezembro, 2012 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE INTERNATO DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA MATERNIDADE NOSSA SENHORA DE LOURDES

2. DEFINIÇÃO E OBJETIVO Exame utilizado na avaliação do bem estar fetal Análise do comportamento da frequencia cardíaca fetal (FCF) Cardiotocógrafo : registro do traçado da FCF, das contrações uterinas e dos movimentos fetais Método de triagem (alta sensibilidade e alto VPN)

3. CARDIOTOCOGRAFIA

4. DEFINIÇÃO E OBJETIVO

5. UNIDADE UTEROPLACENTÁRIA FLUXO SANGUINEO NO ESPAÇO INTERVILOSO DEPENDE: PRESSÃO ARTERIAL MÉDIA MATERNA (FLUXO = PAM - PIM) RESISTÊNCIA DOS VASOS UTERINOS

6. NO TRABALHO DE PARTO... ATIVIDADE UTERINA NORMAL – PRESSÃO INTRAMIOMETRIAL 80 A 120 mmHg > PRESSÃO ARTERIAL MÉDIA MATERNA DIMINUIÇÃO DO FLUXO SANGUÍNEO INSUFICIÊNCIA CIRCULATÓRIA (uteroplacentária ou fetoplacentária ) MÁ PERFUSÃO FETAL = ASFIXIA = SOFRIMENTO FETAL AGUDO

7. FCF??? Medida indireta de hipóxia fetal

8. CONTROLE DA FCF - FISIOLOGIA

9. MODALIDADES DE CARDIOTOCOGRAFIA Repouso ou Basal Estimulada : Estímulo Mecânico ou Vibroacústico Com Sobrecarga: Teste do esforço ( Stemberg ) Teste do estímulo mamilar Teste da Ocitocina (Prova de Pose)

10. CARDIOTOCOGRAFIA ANTEPARTO Indicações Maternas DHEG Diabetes Cardiopatia Anemia grave ou hemoglobinopatia Hipertireoidismo Doença vascular (SAF, HAS Crônica) LES Nefropatia

11. CARDIOTOCOGRAFIA ANTEPARTO Indicações Fetais Gestação múltipla Restrição de crescimento intra-uterino Trabalho de parto pré -termo Apresentação pélvica Aloimunização Rh

12. CARDIOTOCOGRAFIA INTRAPARTO Indicações Uso de ocitocina Trabalho de parto prolongado Analgesia regional Mecônio Suspeita de FCF anormal na ausculta intermitente Sangramento genital Atividade uterina anormal Cesárea prévia

13. AVALIAÇÃO DA CARDIOTOCOGRAFIA D efina o R isco CO ntrações Ní vel da linha de base V ariabilidade A celerações D esacelerações O pinião DR. CONIVADO

14. QUAL PACIENTE A CTG BENEFICIA? BAIXO RISCO ALTO RISCO

15. Aumento na incidência de partos operatórios Sem redução de morte neonatal Baixa prevalência de asfixia 99,8% dos traçados não reativos sem associação com PC BAIXO RISCO ALTO RISCO NÃO SE RECOMENDA A MONITORIZAÇÃO ELETRÔNICA DE ROTINA!!! Prevalência de asfixia em torno de 10% Não há consenso na literatura quanto a recomendação QUAL PACIENTE A CTG BENEFICIA?

16. AVALIAÇÃO DA CARDIOTOCOGRAFIA Monitoramento: Palpação Transdutor externo Monitor de pressão intrauterino Padrão e intensidade Adequada Hipersistolia (>7 em 15min) CO NTRAÇÕES

17. AVALIAÇÃO DA CARDIOTOCOGRAFIA FCF média num intervalo de 10 minutos (excluindo-se as variações periódicas) Valor normal: 110-160 bpm Alterações da linha de base: ocorrem nos intervalos das contrações uterinas - AI NÍ VEL DA LINHA DE BASE

18. AVALIAÇÃO DA CARDIOTOCOGRAFIA Causas: Hipertermia (10bpm/ oC ) Infecção ovular Drogas: betamiméticos , atropina, etc Movimentação fetal excessiva Cetose materna Imaturidade fetal Taquiarritmias fetais Sofrimento fetal Taquicardia LEVE: 160-180 bpm MODERADA : 180-200 bpm GRAVE: > 200 bpm

19. AVALIAÇÃO DA CARDIOTOCOGRAFIA Causas: Pós- datismo Uso de betabloqueadores pela mãe Hipotensão arterial materna Hipertonia uterina Taquissistolia Hipóxia grave – pré -óbito Arritmias graves: bloqueio AV Bradicardia LEVE: 100-110 bpm GRAVE: < 100 bpm

20. TAQUICARDIA OU BRADICARDIA Buscar outras alterações (variabilidade reduzida / desacelerações)

21. AVALIAÇÃO DA CARDIOTOCOGRAFIA Tipos Longa duração ( macroscilação ) - SNPS Curta duração ( microscilação ) Diferença entre o maior e o menor valor da FCF no período de 1 minuto Normal = 10-15 bpm de amplitude Reflete função normal do SNC Melhor preditor de bem-estar fetal V ARIABILIDADE

22. AVALIAÇÃO DA CARDIOTOCOGRAFIA Causas de variabilidade reduzida : Hipóxia / Acidose Sono fetal Prematuridade Malformações fetais (SNC) Drogas: Depressoras do SNC Anticolinérgicos / Parassimpaticolíticos Corticoides V ARIABILIDADE

23. PROGRESSÃO DO SOFRIMENTO FETAL AGUDO HIPÓXIA PERDA DO ESTÍMULO EFERENTE SIMPÁTICO PERDA DAS ACELERAÇÕES PERDA DA VARIABILIDADE BRADICARDIA E DESACELERAÇÕES TARDIAS C O M P EN S AÇ ÃO

24. VARIABILIDADE DEPENDE... SISTEMA NERVOSO PARASSIMPÁTICO SISTEMA NERVOSO SIMPÁTICO BARORRECEPTORES QUIMIORRECEPTORES PERDA = INSUFICIÊNCIA DOS MECANISMOS COMPENSATÓRIOS FETAIS

25. AVALIAÇÃO DA CARDIOTOCOGRAFIA TIPO DE OSCILAÇÃO AMPLITUDE SIGNIFICADO CLÍNICO Silenciosa (tipo 0) < 5 bpm Hipóxia acentuada. Padrão terminal. Excluir depressores do SNC. Comprimida (tipo 1) 5 – 10 bpm Hipoxemia inicial. Excluir fármacos depressores do SNC ou períodos de sono* (uso de CTG estimulada). Ondulatória ou oscilatória (tipo 2) 10 – 25 bpm Normal Saltatória (tipo 3) > 25 bpm 3 a 6 episódios por minuto. Etiologia incerta. Episódios de hipóxia moderada compensada e aumento da atividade alfa-adrenérgica. V ARIABILIDADE

26. AVALIAÇÃO DA CARDIOTOCOGRAFIA Variabilidade – Padrão Comprimido

27. AVALIAÇÃO DA CARDIOTOCOGRAFIA Variabilidade – Padrão Sinusoidal

28. AVALIAÇÃO DA CARDIOTOCOGRAFIA Definição: Aumento de ≥ 15 bpm Duração de ≥ 15 minutos* *antes de 32 semanas : 10 bpm / 10 min Presença = bem estar fetal (reservas metabólicas) – atividade u terina e MVF Ausência: Alto índice de falso positivo em gestações de baixo risco Requer avaliação mais apurada (PBF, Teste de estresse) A CELERAÇÕES

29. AVALIAÇÃO DA CARDIOTOCOGRAFIA A CELERAÇÕES FETO REATIVO Pelo menos 2 picos em período de 20 minutos FETO NÃO REATIVO Ausência de acelerações em 40 minutos

30. AVALIAÇÃO DA CARDIOTOCOGRAFIA Definição: Quedas transitórias na frequência cadíaca fetal Periódicas: I (Precoce) / II (Tardia) / III (Variável) N ão periódicas: Espicas ou 0 / Prolongada Recorrentes: > 50% das contrações Leves (<15 bpm ) Moderadas (15-45 bpm ) Graves (>45 bpm ) D ESACELERAÇÕES OU DIPS

31. AVALIAÇÃO DA CARDIOTOCOGRAFIA Queda uniforme, gradual Coincide com as contrações uterinas Nadir do DIP não se afasta do ápice da contração mais do que 18 – 21 segundos Compressão cefálica DIP I (PRECOCE OU CEFÁLICO)

32. AVALIAÇÃO DA CARDIOTOCOGRAFIA Contração uterina ↓ Compressão do pólo cefálico ↓ Hipertensão intracraniana ↓ Redução do fluxo sanguíneo cerebral ↓ Hipóxia local ( estímulo centro vagal) ↓ Resposta vagal ↓ Desaceleração DIP I (PRECOCE OU CEFÁLICO)

33. DIP I (PRECOCE OU CEFÁLICO)

34. AVALIAÇÃO DA CARDIOTOCOGRAFIA Início após a contração Nadir ocorre após o pico da contração (decalagem – 20s) Retorno à linha de base Estase de sangue interviloso DIP II (TARDIO)

35. AVALIAÇÃO DA CARDIOTOCOGRAFIA DIP II (TARDIO) Contração uterina / HAS materna ↓ Diminuição do fluxo no espaço interviloso ↓ Troca gasosa prejudicada ↓ Redução da pO2 ↓ Estímulo dos quimiorreceptores ↓ Resposta vagal ↓ Desaceleração tardia

36. DIP II (TARDIO)

37. AVALIAÇÃO DA CARDIOTOCOGRAFIA Queda abrupta* e retorno à LB da FCF * Início - Nadir < 30 s Amplitude de Queda >15 BPM Duração >15 s -< 2 min Decalagem Variável DIP III (VARIÁVEL/UMBILICAL)

38. AVALIAÇÃO DA CARDIOTOCOGRAFIA Variável na duração, forma e profundidade Não se relaciona à contração uterina DIP III (VARIÁVEL/UMBILICAL) FAVORÁVEL DESFAVORÁVEL ACELERAÇÃO INICIAL E SECUNDÁRIA RECUPERAÇÃO LENTA PERDA DA OSCILAÇÃO DESACELERAÇÃO DUPLA (BIFÁSICA)

39. AVALIAÇÃO DA CARDIOTOCOGRAFIA DIP III (VARIÁVEL/UMBILICAL) Compressão cordão umbilical ↓ Diminuição da perfusão fetoplacentária ↓ Hipertensão fetal ↓ Estímulo de barorreceptores (reflexo rápido) ↓ Queda súbita da linha de base ↓ Desaceleração variável

40. DIP III (FAVORÁVEL)

41. DIP III (FAVORÁVEL)

42. DIP III (DESFAVORÁVEL)

43. AVALIAÇÃO DA CARDIOTOCOGRAFIA Avaliação do estado fetal Tranquilizador (Categoria I) Intranquilizador (Categoria III) Estabelecer um plano de conduta baseado no padrão encontrado O PINIÃO

44. CATEGORIA I (PADRÃO TRANQUILIZADOR) Linha de base entre 110-160 bpm Variabilidade moderada (6 a 25 bpm ) Ausência de desacelerações tardias ou variáveis Acelerações / Desacelerações precoces (presentes ou não) Cd : Monitorização de acordo com a rotina

45. CATEGORIA III (INTRANQUILIZADOR) Ausência de variabilidade Qualquer uma das alterações: Desacelerações tardias recorrentes Desacelerações variáveis recorrentes Bradicardia Padrão sinusoidal

46. CATEGORIA III (INTRANQUILIZADOR) C onduta: Avaliação imediata: sinais vitais maternos e exame vaginal (prolapso, sangramento vaginal, rápida descida da apresentação) Ressuscitação intrauterina: oxigenação, mudança do decúbito materno, interromper ocitocina, corrigir hipotensão, tratar a taquissistolia Planejar o parto IMEDIATO

47. CATEGORIA II (INTERMEDIÁRIO) Qualquer outra alteração que não preencha os critérios para as categorias anteriores Conduta: Avaliação e vigilância Testes auxiliares para assegurar a vitalidade fetal

48. OBRIGADA!