Cartilages et membranes du larynx

Cours d'internat ORL
Décrit l'anatomie de la charpente laryngée constituée par les cartilages et les membranes.

1. HÔPITAL CENTRAL DE L’ARMÉE
SERVICE D’ORL ET DE CCF
Pr K. SALHI

2. Généralités
Intérêts d’étude
Rappels: Embryologie –Histologie –Physiologie
Anatomie descriptive
•Cartilages du larynx
•Articulations inter cartilagineuses
•Membranes du larynx
Rapports
Vascularisation / Innervation
Exploration
Voies d’abord
Conclusion

3. Lelarynxestunorganeimpairetmédianquioccupela
partiesupérieuredelarégionsous-hyoïdienneducou,
entrelecarrefouraéro-digestifenhautetlatrachéeen
bas;
Sonsqueletteestconstituédeplusieurspièces
cartilagineusesuniespardesarticulations,des
membranes,desligamentsetdesmuscles;
Lescartilagesetlesmembranesconstituentla
charpentequisoutientlesstructuresfonctionnellesà
savoirlesmusclesetlamuqueuse.

4. Physiologiques:
•Fonctionsrespiratoire,phonatoireetsphinctérienne.
Pathologiques:
•Malformations;
•Traumatismes;
•Tumeursbénignes
•Tumeursmalignes:zonesderésistanceetdefaiblesseàl’extension
tumorale;
•Sténoseslaryngées;
•Infectionsetinflammations:spécifiquesetnonspécifiques;
Thérapeutiques:
•Intubations;
•Laryngectomiespartielles;
•Chirurgiedessténoseslaryngées…
Anatomiques:
•Constituentlacharpentelaryngée;
•Élémentsdeprotectionetdesuspension;
•Constituentlesupportdelamécaniquelaryngée.

5. •Embryologie
•Histologie
•Physiologie

6. Dèsla3esemainedevieembryonnaire,apparaitsurlafaceventraledel’intestin
céphaliqueantérieur,unegouttièrequivasetubuliserpourconstituerlesvoies
respiratoiresinférieures;lapartiecranialedecettegouttièreconstitueraletube
laryngé;
Laformationdularynxprovientdelaconjonctiondeplusieursévénements:
•Apparitionduseptumquisépareletractusdigestifetletractusrespiratoire;
•L’ébaucheendodermique(oulameépithélialelaryngée)delarégionde
l’éminencehypo-branchialemédiane(futurépiglotte)etdes2saillieslatérales
aryténoïdiennes,prolifèreetsetubulisepourformerlacavitélaryngée;
•Lemésenchymedes2e,3e,4e,5eet6earcsbranchiauxvontfournirle
squelette,lesmuscles,etl’appareilsuspenseur(Hyo-thyroïdien)dularynx;
˗2
e
arc:petitescornesdel’oshyoïde,unepartieducorpsetleligamentstylo-
hyoïdien;
˗3
e
arc:grandecorneetunepartieducorpsdel’oshyoïde,grandecornedu
cartilagethyroïde,lamajeurepartiedesmusclesextrinsèquesetdumuscle
crico-thyroïdien;
˗4
e
arc:lamesducartilagethyroïde;
˗5
e
arc:cricoïdeetaryténoïdes;
˗Touslesmusclesintrinsèquesdularynxdériventdu6
e
arcsauflecrico-
thyroïdien.

7. Lamuqueusepharyngéeavecunépithéliumdetype
pavimenteuxstratifié,tapissetoutelapartiedularynxsaillant
dansl’hypopharynx;
Lamuqueuseendolaryngéequireposesurlamembrane
élastiqueestconstituéedanssonensembled’unépithélium
respiratoireprismatiquecilié;
Maisunemétaplasiemalpighienneoccupeleszonesd’usures
(épiglottesushyoïdienne,bordslibresdesbandesventriculaires
etdescordesvocales,repliary-épiglottique),installantun
épithéliumdetypepavimenteuxstratifié;
Surlafaceantérieuredel’épiglottelamuqueusesedécolle
facilement,cettezonepeutêtrelesièged’unœdème
considérable;Demêmelesrepliary-épiglottiquesetlaface
postdesaryténoïdesselaissentfacilementdistendre;Ailleurs
lamuqueuseestadhérente.

8. Lelarynxassure3fonctions:
Respiration:prolongelatrachéeenhautets’ouvre
pendantlarespiration;
Phonation:émetlessonsfondamentauxquisont
ensuitemodulésparlescavitésderésonance,les
mouvementsdelalangueetdeslèvres;
Protectionpendantladéglutition:lafermeturede
laglotte,l’ascensiondularynxetlerabattementde
l’épiglotteenarrièrejouentlerôledesphincteret
protègentcontrelesfaussesroutes.

9. •Cartilages du larynx
•Membranes du larynx

10. •Cartilage cricoïde
•Cartilage thyroïde
•Cartilage épiglottique
•Cartilages aryténoïdes
•Cartilages accessoires

11. Situéàlapartieinférieuredularynx,ilalaformed’unebaguechevalière
avec:
•Unarcantérieurd’environ5mmdehaut:
˗Safacelatéraleprésenteunesaillieantérieuremédianeoutubercule
cricoïdienet2sailliespostéro-latéralesarrondies;
˗Lebordinférieurprésente1sailliemédianeet2saillieslatérales,unies
au1eranneautrachéal;
•Unchatonpostérieurouplaquecricoïdiennede20mmdehautet3à
5mmd’épaisseur;safacepostconvexeprésente2surfaceslatérales
déprimées,zonesd’insertiondumusclecrico-aryténoïdienpostérieur;
Al’unionarc-chatonilexistedechaquecôté2surfacesarticulaires:
•Unesurfacearyténoïdienne,surlapartielatéraledubordsupdu
chaton,quis’articuleaveclabaseducartilagearyténoïde;
•Unesurfacethyroïdienne,surlapartielatéraledel’arc,quis’articule
aveclacorneinférieureducartilagethyroïde.
Ilconstitueunebarrièreàl’extensiondescarcinomeslaryngéssaufen
casd’ossifications!

13. Leplusvolumineux,ilprotègelesstructureslaryngées,ilestforméde2lames
latérales,verticales,obliquesenarrièreetendehors,formantunangledièdre
ouvertenarrièrede80à90°chezl’hommeet110à120°chezlafemme;
Lafaceantérieuredeslameslatéralesprésenteprèsdubordpost,unecrête
obliqueenbasetenavantoùs’insèrentenhautetenavantlemusclethyro-
hyoïdienetenbasetenarrièrelemusclesterno-thyroïdien;
Lapartiesupdudièdre,fortementéchancréedanssaportionmédiane,présente
enregarddusommetdel’échancrure,unearêteantérieureparticulièrement
saillantequiconstituelapommed’Adam;
Chaquebordpost,hautde30mm,seprolongepardescornes:
•Unecornesupougrandecorne,hautede15mmquiseprolongeàsonsommet
parleligamentthyro-hyoïdienlatéral;
•Unecorneinfoupetitecorne,longued’environ7mm,quis’incurveendedans
pours’articuleraveclecartilagecricoïde,formantl’articulationcrico-
thyroïdienne.
Ilconstitueunebarrièrequirésistelongtempsàl’extensiondescarcinomes
laryngés,saufauniveaudesonangleantérieuroùs’insèrelepieddel’épiglotte
etoùilestdépourvudepérichondreinterne;ilestégalementfaibledansles
zonesossifiées.

15. Lamellecartilagineuseminceetsouple,ellea1formeovalaire,comparable
àuneraquetteouàunpétaledefleuràsommetinférieur;
Elleprésentedeuxfaces:laryngéeetlinguale,creuséesdefossettesdont
certainessontperforéesdepertuisoùpassentdesélémentsvasculo-
nerveux;
Son1/3sup,sus-hyoïdien,estrecouvertdemuqueusesurses2faces,et
peutparsaformegênerlavisiondelaglotteenlaryngoscopieindirecte;
Ses2/3inf,sous-hyoïdien,s’engagentobliquementenavantetenbas
derrièreledièdrecartilagineuxthyroïdien;
Lapartieinfoupiedépiglottique,trèsépais,résistantmaiseffilé,se
projetteenregarddel’union1/3sup–1/3moyendudièdrethyroïdien,
avantdeseterminersurleligamentthyro-épiglottiquequil’amarreau
cartilagethyroïde;sadésinsertionconstitueunmodefréquentd’extension
àlalogehyo-thyro-épiglottique(HTE)descancerssurlaryngocèle;
Sonaspectcribriformeenfaitunezonedefaiblessepourl’extensiondes
carcinomeslaryngés!

17. Cesont2pyramidestriangulaires,hautesde15mmdisposéesverticalement
audessusdespartieslatéralesduchatoncricoïdien,avec:
•1baseinfquireposesurlasurfacearyténoïdienneducricoïderéalisant
l’articulationcrico-aryténoïdienne;triangulaire,cettebaseseprolonge:
˗Auniveaudesonangleantérieurpar1apophysegrêle,enformedepyramide
triangulaire,l’apophysevocalesurlaquelles’insèrelelgtvocale;
˗Auniveaudesonanglepostéro-latéral,par1sailliecourteettrapue,
l’apophysemusculaire;
•1sommetquis’inclineendedans,surlequelreposelecartilage
corniculé;
•3faces:
˗Médiale:tapisséeparlamuqueuselaryngée,
˗Postérieure:donnantinsertionaumuscleinter-aryténoïdien,
˗Etantéro-externe:creuséeàsapartieinfd’unedépressionoufossette
hémisphérique;une2
e
dépressionsous-jacente,donneinsertionaux
fibreslatéralesdumusclevocal.

19. 2cartilagescorniculésdeSantorinireposantsurle
sommetdesaryténoïdes;
2cartilagescunéïformesdeMorganidanslesligaments
ary-épiglotiques;
2cartilagessésamoïdesantérieurs,danslesligaments
thyro-aryténoïdiensinférieurs(ouligamentvocal);
2cartilagessésamoïdespostérieurs,inconstants,situés
surlebordlatéraldel’aryténoïde,prèsdusommet;
1cartilageinter-aryténoïdiendansleligamentcrico-
corniculé,trèsrare;
2cartilagestriticésdanslesligamentsthyro-hyoïdiens
latéraux.

21. 1-Articulationscrico-aryténoïdiennes:
Unissentlabasedesaryténoïdesaubordsupduchatoncricoïdien,possèdentune
capsulelâcheetmince,renforcéeparleligamentcrico-aryténoïdienpost-ou
ligamenttriquètre,quiprésentetroisfaisceaux;
Cesarticulationsjouentunrôlefondamentaldanslaphysiologielaryngéegrâceà
2mouvements:
•Mouvementsdeglissementoudetranslation:enavantéloignelesaryténoïdes
l’undel’autre;enarrièrelesrapprochent;
•Mouvementsderotation(autourd’unaxeverticalpassantparlecentredes
surfacesarticulaires)médialeoulatérale:rapprocheouécartelesprocessus
vocaux.
2-Articulationscrico-thyroïdiennes:
Unissentlespetitescornesducartilagethyroïdeauxsurfacesarticulaires
thyroïdiennesducricoïde;
Ellesontunecapsulelargeetrésistante,renforcéepar3ligamentscérato-
cricoïdiens:antérieur,postéro-sup,etpostéro-inférieur;
Siègesdemouvementsdebasculeversl’avantoul’arrièreautourd’unaxe
transversalpassantparles2articulations.Cemouvementestresponsabledela
tensiondescordesvocales.

22. •Membrane thyro-hyoïdienne
•Membrane hyo-épiglottique
•Membrane crico-thyroïdienne
•Membrane crico-trachéale

23. Lamembranethyro-hyoïdiennne,lamefibro-
élastiquehautede3cm,unitlebordinférieurdu
corpsetdesgrandescornesdel’oshyoïdeaubord
supérieurducartilagethyroïde;elleseprolonge
surlafacepostdel’oshyoïdeetpeutêtre
chirurgicalementclivée;
Elleestperforéeenavantdelagrandecorne
thyroïdienneparl’artèreetlenerflaryngés
supérieurs;
Lamembraneestrenforcéesurlalignemédiane
parleligamentthyro-hyoïdienmédianetlimité
latéralementparlesligamentsthyro-hyoïdiens
latérauxtendusentrelesgrandescornes
thyroïdiennesetleurshomologueshyoïdienset
contenantlescartilagestriticés;
Elleconstitueunezonederésistanceà
l’extensiondestumeursmalignesdularynx.

24. Elleestrésistanteetcontinue,s’étendantdelafaceantérieurede
l’épiglotte,àl’union1/3supérieur–1/3moyen,aubordsupérieur
del’oshyoïde;
ElleformeleplancherdesvalléculesetleplafonddelalogeHTE,
constituantunebarrièreauxextensionsnéoplasiquesverseten
provenancedelalogeHTE;
Deformetriangulairesurunecoupesagittale,lalogeHTE
contientdeslobulesgraisseuxetestlimitée:
•Enhautparlamembranehyo-épiglottique;
•Enavantparlamembranethyro-hyoïdienne;
•Etenarrièreparlapartiesoushyoïdiennedel’épiglotte;
•Sonsommetinférieurs’insèreencoinentrelapartiesupérieure
dudièdrethyroïdienenavantetlepieddel’épiglotteetle
ligamentthyro-épiglottiqueenbasetenarrière.

26. Hautede1cmsurlalignemédiane,elle
esttendueentrelebordinférieurdu
cartilagethyroïdeetlebordsupérieur
del’arccricoïdien;
Elleestrenforcéeparleligamentcrico-
thyroïdienconoïdeenavantetau
milieuetparlesligamentscricoïdiens
latérauxquisepoursuiventenarrière
parlecôneélastique;
Perforéeparlesélémentsvasculo-
nerveux,notammentlerameaulatéral
dunerflaryngésupérieuretl’artère
laryngéemoyenne,elleconstitueune
zonedefaiblesseàl’extensionextra
laryngéedesnéoplasies.

27. Bandefibreuseétroite,
tendueentrelecricoïde
etle1
er
anneautrachéal,
doubléeenarrièreparle
muscletrachéal;
Ellen’autoriseaucunjeu
entreles2pièces
cartilagineuses;

28. Lesrapportsinternesdescartilageset
membranesdularynxsefontavecles
musclesintrinsèques,lesligamentsetla
muqueusedularynx,lesrapportsexternes
sontceuxdularynxdanssonensemble.

29. Aveclaparoicervicale:
Lelarynxestunorganesuperficielsaillantàlapartieantérieureetmédiane
ducou;ilréponddelasuperficieàlaprofondeur:
Alapeau;
Al’aponévrosecervicalesuperficielle:dédoubléepourengainerles2
SCMlatéralement,lesVJantlatraversantpourgagnerl’espacesus
sternal;
Al’aponévrosecervicalemoyenne:engainantlesSCH;
Aucorpsthyroïde:quis’appliquesurlelarynx,entourédesacapsule
propre:
•Leslobeslatrecouvrentlecartilagecricoïdeetlamoitiéinfdelapartie
postducartilagethyroïde,enarrièredelaligneoblique;
•L’isthme,d’importancevariable,affleuresouventlecricoïde;ils’en
détachelapyramidedeLalouettequiremonteverticalementsurle
cartilagethyroïde,leplussouventàgauche.
EtLatéralementetàdistance:auxpédiculesvasculo-nerveuxducou.

30. Rapportspharyngés:lelarynxrépond:
Enarrière:àlaparoipostdel’hypopharynx,devantlacolonnecervicale;
Enavant:lamuqueuseépiglottiquesecontinueaveccelledelabasede
langue.Aceniveausetrouventdélimitées2fossettesglosso-épiglottiques
ouvalléculespar3plisglosso-épiglottiques:1médianet2latérauxqui
sontleversantantérieurdesplispharyngo-épiglottiques;
Latéralement:lesgouttièrespharyngo-laryngéesousinuspiriformes,
limitésenhautparleplipharyngo-épiglottiquesous-tenduparleligament
pharyngo-épiglottiquequiréunitl’épiglotteetlagrandecornedel’os
hyoïde;cepliséparelavalléculedusinuspiriforme,doncl’oropharynxde
l’hypopharynx;
Ainsiconfluentauniveaudel’adituslaryngé3plisquis’unissentàlapartie
latéraledubordlibredel’épiglotte:
Leglosso-épiglottiquelatéral;
Lepharyngo-épiglottique;
Etl’ary-épiglottique;
Cettezonedes3plisaungrandintérêtencancérologie.

31. Initialementavasculaires,lescartilageslaryngés
onttendanceàs’ossifieraucoursdelavietandis
quesedéveloppeleurvascularisationetdece
faitleurfragilisationauxextensions
néoplasiques;
Cetteossification,habituellementhétérogène,
respecttoujourscertainesparties:épiglotte,
apophysevocaledel’aryténoïdeetcartilages
corniculés.

32. Artèrelaryngéesupérieure:artèreprincipaledu
larynx,branchedel’artèrethyroïdiennesup,
rarementdelacarotideexterne:accompagnéedu
nerflaryngésup,elleperforelamembranethyro-
hyoïdienneàenviron1cmenavantdelagrandecorne
thyroïdienne,leplussouventparunorificedifférent
deceluidunerf;ellevasculariselesmusclesetla
muqueusedel’étagesup-dularynx.
Artèrecrico-thyroïdienneouartèrelaryngée
moyenne:brancheterminalemédialedel’artère
thyroïdiennesup,obliqueenbasetendedans,elle
chemineendehorsdumusclesterno-thyroïdienquila
séparedunerflaryngéexterneetdelathyroïdienne
sup;elleperforelamembranecrico-thyroïdienneet
vasculariselamuqueusedel’étageinferieurdularynx.
Artèrelaryngéeinférieure:collatéraledel’artère
thyroïdienneinferieur,ellemonteverticalementà
cotédurécurrentdansl’angletrachéo-œsophagien;
Ellevasculariselesmusclesetlamuqueuse
postérieuredularynx.

33. Satellitesdesartères,les
veineslaryngéessupérieureet
inférieuresedrainentdansles
veines thyroïdiennes
supérieuresoudansletronc
thyro-linguo-facial;
Lesveineslaryngéespostse
jettentdanslesveines
thyroïdiennesinferieures.

34. Étagesusglottique:réseauriche;drainagevers
lachaînejugulaireinterne,notammentsous-
digastriqueetomo-hyoïdien;ilexisteun
croisementversleréseaucontrolatéral;
Étageglottique:pauvreenlymphatiques;les
bordslibresdesCVensontdépourvus;qqsvxau
niveauCAetCP;
Étagesousglottique:
•Pédiculeantérieur(ggsjugulairesetpré
trachéaux);
•Pédiculespost:(juginf,récurentielle(cervicaleà
droiteetcervico-médiastinaleàgauche).
Indépendancedesréseauxsuperficielssusetsous
glottiquesaufauniveaudelaCP;
Indépendancedesréseauxprofondsdes2hémi-
larynxauniveaudel’étagesusglottique.

35. Assuréeparles2branchesduX:
Lenerflaryngesupérieur:Nerfmixte,essentiellementsensitif,ilnaîtduXdans
l’espacerétro-stylienpuischeminesurlafacemédialedelacarotideinterneetsur
celledelabifurcationcarotidienne;auvoisinagedecettebifurcationildonne:
•Lenerflaryngéexterne:quiinnervelemusclecrico-thyroïdienpuisperfore
lamembranecrico-thyroïdienneetdonnel’innervationsensitivedesétages
moyenetinférieurdularynxetassureletonusdesesmuscles;
•Labranchemédiale:perforelamembranethyro-hyoïdienneetdonne
l’innervationsensitivedelamuqueusesup-dularynx,delapartieadjacentedu
pharynxetdelabasedelalangue.
Lenerfrécurrent:
•NaîtduXenavantdel’aorteàgauche,etenavantdelasous-clavièreàdroite,il
devientlenerflaryngéinférieurquandilpassesouslemuscleconstricteur
inferieurdupharynxetdonnealors3rameaux:
Unrameauanastomotiqueaveclenerflaryngésup(ansedeGalien)
Unrameaupostérieur
Etunrameauantérieur
•Ilinnervelamuqueusepostérieureettouslesmusclesdularynxsauflecrico-
thyroïdien.

37. Clinique:
Interrogatoire:
•Antécédentsalcoolo-tabagiques,laryngitechronique,irradiationcervicale…
•Profession(Professionneldelavoix,travailleurdubois,ducuir,métallurgiste…);
•Antécédentdetraumatismeinterne(Intubation)ouexterne;
•Chirurgieducou;
•SF:dysphonie,dyspnée,dysphagie,stridor,faussesroutes,touxquinteuse…
Inspection:cicatricecervicale,déformationoudéviationdel’axelaryngo-trachéal;
Palpation:ducartilagethyroïde,ducricoïde,desmembranesthyro-hyoïdienne,
crico-thyroïdienneetcrico-trachéale;Mobilitéetcrépitationslaryngées;
Laryngoscopieindirecteaumiroir:épiglottesushyoïdienneenformedevisière
decasquette,reliefsdescartilagesaryténoïdessurmontésdeceuxdescartilages
corniculésetcunéiformes;MobilitédesCVetdesaryténoïdesàlaphonation;
Nasofibroscopie:enplusdesélémentsfournisparlaLI,permetl’explorationdela
sousglotteetdelafilièrecricoïdienne.

38. Paraclinique:
LDS:permetunemeilleureexplorationdes3étagesdularynx,d’apprécier
lamobilitépassivedesaryténoïdes,defaireunbilanlésionnelprécisetdes
biopsiesétagéesaubesoin;
TDM:exploreles3étagesdularynx,apprécielesmalformations,les
extensionstumorales,leslysescartilagineusesetrecherchedesfractures
oudesdésinsertionscartilagineusesencasdetraumatismes…
IRM:utilesdanslestumeursdébutantesetpourlarecherchedesatteintes
cartilagineusesminimes,maisacquisitiondifficile,gênéeparlesartéfacts
liésaumouvements;
PET-SCAN:utilepourladétectionprécocedesrécidivesaprèstraitement
parchimiothérapieet/ouradiothérapie,avecunemeilleureperformance
quelesexamensclassiquesd’imagerie;
EchographiedelalogeHTE;
Electro-sonographie:surtoutchezl’enfantoùonpeutdétecterdes
malformationsavantmêmelanaissance;

39. Voieendoscopique:chirurgietransoraleauxinstruments
froidsouaulaser(traitementdessténoses,chirurgiepartielle
duplanglottique,chirurgiepartiellesupracricoïdienne);
Cervicotomieantérieure:
•Crico-thyrotomiedesauvetage:ouverturerapidedularynx
àtraverslamembranecrico-thyroïdienneencas
d’obstructionaiguëdesvoiesaériennessupérieures;
•Aryténoïdopexie,cordopexie;
•Laryngoplastiesd’agrandissement,calibrages;
•Résection-anastomosescrico-trachéaleetthyro-trachéale;
•Laryngectomiespartielles;
•Laryngectomiestotales.

40. Toutecompréhensiondelapathologielaryngée,qu’elle
soitmalformative,traumatiqueoutumorale,toute
compréhensiondesmodesd’extensiondesnéoplasies
laryngéesettoutemaitrisedelachirurgielaryngéequ’elle
soitendoscopiqueouexterne,partielleouradicale,passe
parunebonneconnaissancedel’anatomiedescartilages
etmembranesdularynxquienconstituentlacharpente.