CASO CLINICO DE NEUMOTORAXXXX (12) (1).pdf

NEUMOTORAX

1. DIAGNÓSTICO PRECOZ
DE NEUMOTÓRAX
ALUMNO : MUNAYLLA SALAZAR JAMIL
DOCENTE: ROSSELYN F. HERNANDEZ RIOS
HISTORIA CLINICA

2. Fecha de ingreso: 12/11/2024
Edad: 28 años
Sexo: Masculino
Ocupación: Empleado de oficina
ANTECEDENTES PERSONALES
Motivo de Ingreso
Paciente masculino acude al servicio de urgencias por presentar dolor
torácico izquierdo, de inicio súbito, posterior a una caída desde su propia
altura. Refiere dificultad leve para respirar.
Patológicos: Sin antecedentes relevantes.
Quirúrgicos: Sin antecedentes.
Alergias: Niega alergias conocidas.
Familiares: Sin antecedentes familiares de enfermedades pulmonares.
Hábitos tóxicos: Niega consumo de tabaco, alcohol o drogas recreativas.
.
Historia del evento:
El paciente refiere que aproximadamente una hora antes del ingreso, sufrió una caída en el baño,
golpeando su costado izquierdo contra el borde del lavabo. Inmediatamente después del golpe,
comenzó con dolor torácico punzante en el hemitórax izquierdo, el cual aumenta con la inspiración
profunda y los movimientos. También describe dificultad leve para respirar, sin otros síntomas
asociados.

3. Examen Físico al ingreso:
FC: 105 lpm
FR: 22 rpm
TA: 118/75 mmHg
SatO2: 95% (aire ambiente)
T: 36.6 °C
EXAMENES AUXILIARES
Radiografía de tórax (AP y supina): Se observa una fina línea pleural en el ápice izquierdo que
sugiere un neumotórax parcial de pequeño tamaño. La radiografía, tomada en posición supina,
presenta limitaciones para visualizar claramente la extensión y gravedad del neumotórax.
Palpación: Dolor a la palpación en el hemitórax izquierdo en región lateral. Sin
crepitación ni enfisema subcutáneo palpable.
Percusión: Timpanismo leve en el lado izquierdo.
Auscultación: Disminución del murmullo vesicular en el hemitórax izquierdo.
Plan de manejo inicial:
Se decide dar de alta al paciente bajo el diagnóstico de contusión torácica con neumotórax
pequeño no complicado, con indicaciones de reposo, analgesia y observación en domicilio. No
se ordena una tomografía de tórax para confirmar la extensión del neumotórax ni se establece
un plan de seguimiento estructurado en el corto plazo.
Aproximadamente 24 horas después, el paciente regresa al servicio de urgencias con disnea progresiva de intensidad
severa y aumento del dolor torácico. Presenta signos de insuficiencia respiratoria, con taquicardia y disminución de la
saturación de oxígeno (SatO2: 85%).
Radiografía de tórax de control: Muestra un neumotórax masivo con desplazamiento mediastínico hacia la derecha.

4. Intervención de emergencia:
Se realiza toracostomía con aguja en el segundo espacio intercostal, línea medio clavicular
izquierda, con salida de aire bajo presión, seguida de la colocación de un tubo de drenaje torácico
en el quinto espacio intercostal. El paciente muestra mejoría clínica tras la descompresión
pulmonar.
Diagnóstico final:
Neumotórax a tensión secundario a neumotórax traumático.
Discusión y Opinión:
Este caso ilustra cómo la falta de confirmación diagnóstica
exhaustiva en neumotórax traumático puede llevar a complicaciones
graves. La elección de una radiografía en posición supina y la ausencia
de un seguimiento cercano derivaron en un diagnóstico incompleto,
permitiendo la progresión hacia un neumotórax a tensión. La
implementación de estudios de imagen más precisos, como la
tomografía en casos de sospecha clínica alta, junto con un plan de
vigilancia, son esenciales para evitar desenlaces adversos y
garantizar un manejo adecuado en estos pacientes.

5. GRACIAS