CASO CLINICO PSIQUIATRIA universidad libre

psiquisatria

1. CASO CLINICO

Paciente: Diego Andrés Vergara Orozco
F. nacimiento: 12-12-1998
Edad: 25 años
Sexo: Masculino
Fecha Hospitalización: 19-03-2024
Hora de ingreso: 12:22
Antecedentes personales: Osteosíntesis en mano y pie
Motivo de consulta: “Llevaba un mes sin tomar medicina”
Enfermedad actual
Paciente ingresa a la institución, según la madre ya ha tenido atenciones previas por
psiquiatría; manifiesta que ha tenido diagnóstico de esquizofrenia, trastorno mental y del
comportamiento secundario a múltiples sustancias psicoactivas desde los 16 años de edad,
predominando el consumo la Marihuana y el Popper. La madre relata que ha tenido dos
hospitalizaciones previas en IPS Psico en la ciudad de Cartago, comenta que la última
formulación era con:
PIPOTIAZINA AMPOLLA 25 MG CADA MES I.M
ÁCIDO VALPROICO TAB 250 MG 2-0-2
RISPERIDONA TAB 2 MG 0-0-1
El paciente hace un mes no es adherente al tratamiento, se negó a recibir el tratamiento,
ha tenido en el último mes reactivación de síntomas psicóticos, comportamentales,
hostilidad, agresividad, amenazas a la madre, conductas destructivas, soliloquios, risas
inmotivadas, tuvo un episodio de agitación psicomotora, requiere intervención por la policía
y fue llevado al Hospital Gonzalo Contreras de la Unión Valle, de donde remiten para
valoración durante la estadía reportan necesidad de sedación I.M por episodio de agitación
psicomotora.

Hallazgos del Examen Psiquiátrico
 Contextura Física: Sobrepeso (88kg, IMC 29.4), estatura dentro del rango normal
(1.73m).
 Desarrollo Muscular: Dentro de los rangos normales para su edad y sexo.
 Características Étnicas: Religión católica.
 Actitud hacia el Examinador: Colaborador, sin signos de agresión o evasión.
 Características de la Voz: Entonación monótona durante la entrevista.
 Psicomotor: Porte descuidado, euquinetico, suspicaz, aparenta enmascarar síntomas,
gesticulación observada en los labios con signos de catatonia.

2.  Alteración del Tono Muscular: Flexibilidad cérea evidenciado por permanecer en una
postura en tiempo prolongado, sin embargo, es moldeable.
 Alteración de Posición: Presenta obediencia automática, mostrando colaboración al
cambio de posición.
 Afecto: Afecto inapropiado con signos de aplanamiento.
 Pensamiento: Ideas delirantes referenciales, concreto, por momentos perplejidad, risas
inmotivadas con actitud alucinatoria, introspección y prospección pobre.
 Sensorio: Alerta, orientado en tiempo, lugar y persona, sin signos de agnosia.
 Memoria: Eumnesico, con facilidad para recordar eventos de su niñez.
 Atención: Sin distracciones notables, concentración normal durante la entrevista.
 Abstracción: Capacidad adecuada para comprender y trabajar con conceptos
abstractos.
 Juicio de Realidad: Mixto, reconociendo su condición pero también experimentando
alucinaciones y delirios.

Plan de Tratamiento:
 Evaluación y manejo por un equipo multidisciplinario de salud mental.
 Ajuste la medicación según sea necesario para controlar los síntomas psiquiátricos.
 Terapia cognitivo-conductual para abordar los delirios y la percepción distorsionada de
la realidad.
 Monitoreo continuo del estado neurológico y psiquiátrico del paciente.
 Apoyo psicosocial para ayudar al paciente a enfrentar sus adicciones y temores.

Nuevo tratamiento farmacológico durante estancia en hospitalización
LORAZEPAM TAB 2 MG 1-1-1
PALIPERIDONA TAB 6 MG 1-0-1
OLANZAPINA TAB 10MG 1-0-1

Esquizofrenia no especificada
El diagnóstico de "esquizofrenia no especificada" se utiliza cuando un paciente presenta
síntomas y características clínicas que son consistentes con la esquizofrenia, pero no
cumplen completamente con los criterios específicos para alguno de los subtipos de
esquizofrenia según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-
5) o la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10).
La esquizofrenia es un trastorno mental grave que se caracteriza por la presencia de
síntomas psicóticos, como alucinaciones, delirios, pensamiento desorganizado,
comportamiento desorganizado o catatónico, y síntomas negativos, como la disminución de
la expresión emocional o la falta de motivación. Para recibir un diagnóstico de esquizofrenia,
un paciente debe cumplir con ciertos criterios específicos durante un período prolongado
de tiempo, generalmente al menos seis meses.

3. Sin embargo, en algunos casos, los síntomas pueden ser atípicos o no encajar claramente
en ninguna de las subcategorías de esquizofrenia definidas en los sistemas de clasificación
mencionados anteriormente. En tales situaciones, se puede hacer un diagnóstico de
"esquizofrenia no especificada" para indicar que el paciente muestra características de la
enfermedad, pero no encaja en una clasificación precisa dentro de los subtipos
reconocidos.
Este diagnóstico no especificado puede ser útil cuando los síntomas del paciente son
complejos o fluctúan con el tiempo, o cuando no hay suficiente información disponible para
hacer un diagnóstico más específico. Sin embargo, es importante seguir evaluando y
revisando el diagnóstico a medida que se obtienen más información sobre el paciente y su
presentación clínica.

Trastorno mental derivado por el uso de múltiples drogas
Se refiere a una condición psiquiátrica que surge como consecuencia del consumo crónico
o abuso de varias sustancias psicoactivas. Este trastorno implica la presencia de síntomas
mentales significativos que afectan la cognición, el estado de ánimo, el comportamiento y
la función social del individuo, y que son directamente atribuibles al uso de estas sustancias.
El abuso de múltiples drogas puede afectar negativamente el funcionamiento del cerebro y
provocar una amplia gama de trastornos mentales, que van desde trastornos del estado de
ánimo, como la depresión o la ansiedad, hasta trastornos psicóticos, como la esquizofrenia.
Los efectos pueden ser agudos, manifestándose durante la intoxicación, o crónicos,
desarrollándose como consecuencia del uso prolongado de las sustancias.
Los síntomas de un trastorno mental derivado por el uso de múltiples drogas pueden variar
según la combinación específica de sustancias utilizadas, la frecuencia y la duración del
consumo, así como las características individuales del paciente. Algunos de los síntomas
comunes pueden incluir:
 Cambios en el estado de ánimo: fluctuaciones intensas entre la euforia y la depresión.
 Alteraciones en la percepción: alucinaciones visuales, auditivas u olfativas.
 Problemas cognitivos: dificultades para concentrarse, recordar información o tomar
decisiones.
 Cambios en el comportamiento: agitación, irritabilidad, impulsividad o conducta
antisocial.
 Problemas sociales: aislamiento social, conflictos interpersonales o deterioro en el
funcionamiento laboral y académico.

Diagnóstico real
Diagnóstico NANDA 00138 – Riesgo de violencia dirigida a otros
Definición: Situación en la que existe el peligro de que el individuo adopte conductas que
puedan ser física, emocional o sexualmente lesivas para otras personas.

4. Diagnóstico de enfermería: Riesgo de violencia dirigida a otros R/C trastorno psicótico
derivado a consumo de sustancias psicoactivas E/P agresividad, amenazas a la madre,
conductas destructivas y comportamiento violento.
Resultados (NOC)
1404– Autocontrol del miedo
Definición: Acciones personales para eliminar o reducir los sentimientos incapacitantes de
aprensión, tensión o inquietud secundarios a una fuente identificable.
Indicadores
140403 - Busca información para reducir el miedo.
140405 - Planea estrategias para superar las situaciones temibles.
140411 - Mantiene las relaciones sociales.
140413 - Mantiene el control sobre su vida.
Intervenciones de Enfermería: NIC
6160 – Intervención en caso de crisis
Definición: Utilización de asesoramiento a corto plazo para ayudar al paciente a afrontar
una crisis y retomar un estado de funcionamiento mejor o igual al estado previo a la crisis.
Actividades:
• Proporcionar un ambiente de apoyo.
• Evitar dar falsas esperanzas.
• Proporcionar un refugio seguro.
• Determinar si el paciente presenta riesgo de seguridad para sí mismo o para otros.
• Instaurar las precauciones necesarias para salvaguardar al paciente u otras personas con
riesgo de lesiones físicas.
• Ayudar en la identificación de factores desencadenantes y de la dinámica de la crisis.
• Ayudar en la identificación de puntos fuertes y habilidades personales que puedan
utilizarse en la resolución de la crisis.
• Ayudar en la identificación de habilidades pasadas/presentes para afrontar la crisis y su
eficacia.
• Ayudar en el desarrollo de nuevas habilidades de afrontamiento y de solución de
problemas, si resulta necesario.
• Ayudar en la identificación de sistemas de apoyo disponibles.
• Relacionar al paciente y a la familia con los recursos de la comunidad, si es necesario.

5. Diagnóstico real
Diagnóstico NANDA 00078 – Gestión ineficaz de la propia salud
Definición: Patrón de regulación e integración en la vida diaria de un régimen terapéutico
para el tratamiento de la enfermedad y sus secuelas que no es adecuado para alcanzar los
objetivos de salud específicos.
Diagnóstico de enfermería: Gestión ineficaz de la propia salud R/C la falta de adherencia
al tratamiento prescrito, así como una percepción errónea o una comprensión deficiente de
su enfermedad, E/P la negativa a recibir tratamiento, comportamientos de riesgo
relacionados con el abuso de sustancias, y una exacerbación de los síntomas psicóticos y
conductuales.
Resultados (NOC)
1601 – Conducta de cumplimento
Definición: Acciones personales recomendadas por un profesional sanitario para
promocionar el bienestar, la recuperación y la rehabilitación.
Indicadores
160104 - Acepta el diagnóstico.
160103 - Realiza el régimen terapéutico según lo prescrito.
160106 - Modifica la pauta orientada por el profesional sanitario.
160108 - Realiza las actividades de la vida diaria según la prescripción.
1609 – Conducta terapéutica
Definición: Acciones personales para paliar o eliminar patología.
Indicadores
160902 - Cumple régimen terapéutico indicado.
160905 - Cumple régimen de medicación.
160906 - Evitan conductas que potencian la patología.
160919 - Realiza la dieta prescrita.
Intervenciones de Enfermería: NIC
4360 – Modificación de la conducta
Definición: Promoción de un cambio de conducta.
Actividades
 Determinar la motivación al cambio del paciente.
 Identificar el problema del paciente en términos de conducta.
 Identificar la conducta que ha de cambiarse (conducta objetivo) en términos específicos,
concretos.

6.  Ayudar al paciente a identificar su fortaleza y reforzarla.
 Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por hábitos deseables.
4510 – Tratamiento por el consumo de sustancias nocivas
Definición: Cuidar del paciente y los familiares que presenten una disfunción debido al
consumo o dependencia de sustancias nocivas..
Actividades
 Discutir con el paciente el impacto que tiene el consumo de sustancias nocivas en su
salud general.
 Ayudar al paciente a identificar los efectos de la dependencia de las sustancias nocivas
sobre su salud.
 Animar al paciente a mantener un registro del consumo de sustancias nocivas para
evaluar el progreso.
 Ayudar al paciente a seleccionar una actividad alternativa que sea incompatible con el
hábito de fumar, por ejemplo: iniciar programa de caminatas prescrito, para disminuir
riesgo cardiovascular.

Diagnóstico de Riesgo
Diagnóstico NANDA 00155 – Riesgo de caídas
Definición: Vulnerable a un aumento de la susceptibilidad a las caídas que pueden causar
daño físico y que puede comprometer la salud.
Diagnóstico de enfermería: Riesgo de caídas E/P comportamientos impulsivos y
medicaciones que generan somnolencia.
Resultados (NOC)
1912 – Caídas
Definición: Número de veces que un individuo se cae.
Indicadores
191202 - Caídas caminando.
191203 - Caídas sentado.
191209 - Caídas al ir al servicio.
1828 – Conocimiento: prevención de caídas
Definición: Grado de conocimiento transmitido sobre la prevención de caídas.
Indicadores
182803 - Calzado adecuado.
182808 - Cuándo pedir ayuda personal.
182812 - Medicaciones prescritas que aumentan el riesgo de caídas.

7. Intervenciones de Enfermería: NIC
6610 – Identificación de riesgos
Definición: Análisis de los factores de riesgo potenciales, determinación de riesgos para la
salud y asignación de la prioridad a las estrategias de disminución de riesgos para un
individuo o grupo de personas.
Actividades
 Identificar los recursos del centro para ayudar a disminuir los factores de riesgo.
 Identificar los riesgos biológicos, ambientales y conductuales, así como sus
interrelaciones.
 Comentar y planificar las actividades de reducción del riesgo en colaboración con el
individuo o el grupo.
 Aplicar las actividades de reducción del riesgo.
6486 – Manejo ambiental: seguridad
Definición: Vigilar y actuar sobre el ambiente físico para fomentar la seguridad.
Actividades
 Identificar las necesidades de seguridad, según la función física y cognitiva y el historial
de conducta del paciente.
 Identificar los riesgos de seguridad en el ambiente (físicos, biológicos y químicos).
 Eliminar los factores de peligro del ambiente, cuando sea posible.

Diagnóstico de Riesgo
Diagnóstico de enfermería: Riesgo de deterioro de la salud mental evidenciado por la falta
de adherencia al tratamiento
Objetivo: Mejorar en la adherencia al tratamiento y una comprensión mejorada de la
importancia del mismo, minimizando así el riesgo de deterioro de su salud mental.
Intervenciones de Enfermería
 Educación al paciente y la familia.
 Apoyo emocional.
 Promoción de la adherencia.
 Monitoreo y seguimiento.
Plan de Cuidados de Enfermería
 Educar al paciente y a la familia sobre la importancia del tratamiento y las consecuencias
de la falta de adherencia.
 Identificar y abordar las barreras específicas que dificultan la adherencia al tratamiento,
como efectos secundarios adversos o problemas de acceso a la medicación.

8.  Establecer un plan de seguimiento regular para evaluar la adherencia al tratamiento y
realizar ajustes según sea necesario.
 Proporcionar apoyo emocional y motivacional al paciente para fomentar la participación
activa en el tratamiento.
 Colaborar con el equipo de atención médica para explorar intervenciones alternativas o
ajustes en el tratamiento que puedan mejorar la adherencia y prevenir el deterioro de la
salud mental.