CASO CLINICO tumor phyllodes, residente de gineco.pptx

caso clinico sobre tumor phyllodes

1. CASO CLINICO R3GYO CARLOS DANIEL RAMOS AZAMAR

2. Historia clínica v.m.d 40 años

3. Historia clínica

4. Clínica de mama Nota de primera vez Fecha: 18 /0 4 /24 Hora: 09:00hrs

5. Laboratorios 20.06.2023 Parametro Valor CA 15-3 15.5 CA 125 11.7

6. Reporte de usg 14.01.24

7. laboratorios 29.02.2024 Parametro Valor CA 15-3 15.8 CA 125 13.8

8. Nota subsecuente 29.07.24

9. USG MAMARIO 18/07/2025 MAMA DERECHA CSE predomina una tumoración ovoidea, lobulada, hipoecoica, trazos vasculares sobre su periferia, mide 40x27mm. Sobre mismo cuadrante, en planos profundos, se identifica una imagen compleja compuesta por quistes subcentimétricos , sus tabicaciones son finas no vascularizadas, mide la lesión completa aprx 13x6.4mm. MAMA IZQUIERDA R3 nódulo ovoideo, bordes regulares, hipoecoico, homogéneo, mide 19x7.7mm. A nivel periareolar nódulo ovoideo, moderadamente definido, hipoecoico, vascularidad periférica, mide 11x9mm Hallazgos Us : 1. Mamas de predominio fibroglandular heterogéneo 2. Tumoración sólida de mama derecha compatible con BIRADS ecográfico 4a* ACR 3. Nodulaciones sólidas en mama izquierda a determinar 4. Probable conglomerado

10. Nota subsecuente 14.10.24

11. 18.07.24: MASTOGRAFIA NODULO OVOIDEO , DELIMITADO, BILOBULADO, DE ECOGENICIDAD MEDIA, DE 48X24X20MM, CORREPONDIENTE A BIRADS 4A

12. Biopsia de corte guiada con ecografía Numero de estudio: QHM24-2108 FECHA DE RECEPCION 30/10/2024 Diagnostico: Biopsia excisional de nódulo de CSE de mama derecha con: - Fibroadenoma mamario. - Negativo para neoplasia maligna.

13. Nota subsecuente 11.02.25

14. Laboratorios 01.04.2025 Parametro Valor Hb 12 Hto 36 Plt 422 Leu 10.2 Gpo y Rh O + Tp 10.6 Tpt 26.8

15. Nota subsecuente 11.02.25

16. Nota de ingreso a tococirugía 16/04/2025 PACIENTE QUIEN INGRESA REFERIDA DE CLINICA DE MAMA CON DIAGNOSTICO DE FIBROADENOMA DE MAMA DERECHA PROGRAMADA PARA EXERESIS. AL MOMENTO ASINTOMATICA. MAMAS SIMETRICAS, SIN CAMBIOS ANATOMICOS VISIBLES, CON PRESENCIA DE NODULO EN RADIO DE LAS 11 EN MAMA DERECHA DE 4X3 CM APROXIMADAMENTE, MOVIL, DE BORDES REGULARES, NO DOLOROSO A LA PALPACION, SIN PRESENCIA DE SECRECIONES A TRAVES DE PEZON. PLAN: EXERESIS DE FIBROADENOMA DE MAMA DERECHA. ESTUDIOS DE LABORATORIO: 01.04.25 HB 12 HTO 36 LEU 10.2 PLQ 422 TP 10.6 TTP 26.8

17. Nota postquirurgica 16.04.2024 09 :56 hrs TA: 100/70mmHg FC 77 lpm FR 18 rpm Temp 36.7

18. Nota de egreso 16 .04.2025 Se realiza procedimiento sin complicaciones aparentes, por lo que se decide egreso. Medicamentos: - Dicloxacilina 5 00mg tab VO 1 cada 6 hrs por 7 días - Tramadol/Paracetamol 325/37.5 mg VO 1 cada 8 hrs por 5 días

19. Reporte de patología PROXIMA CITA: 05/08/2025 Numero de estudio: QHM25-0748 FECHA DE RECEPCION 16/04/2025 Diagnostico: Producto de biopsia excisional de nódulo de mama derecha con: - Nódulo fibroepitelial de imagen histológica de tumor Phyllodes , con aumento de celularidad estromal, sin necrosis ni mitosis atípicas. - Negativo para neoplasia maligna. - Bordes quirúrgicos sin evidencia de lesion