Caso real de la NASA: El incendio del Apolo 1 de 1,967

Caso real de la NASA: gestión de riesgos, autoridad y responsabilidades

1. Caso Real de la
NASA: Gestión de
riesgos, autoridad y
responsabilidad en el
caso Apollo 1

2. Antecedentes: El día que
cambio el rumbo del
programa NASA
El 27 de enero de 1967 se produjo un incendio en la cápsula de mando
del Apollo 1 durante una prueba de pre-vuelo en la plataforma de
lanzamiento, que resultó en la muerte de tres astronautas. El teniente
coronel Virgil Grissom, el teniente coronel Edward H. White II y el
astronauta Roger B. Chaffee.

3. ¿Quién es el
responsable del trabajo
de los controladores de
vuelo?
El director del programa, quien coordina y autoriza los
procedimientos de la prueba
La NASA, quien es responsable de la asignación de la
persona a cargo y de la supervisión de que todas las
personas involucradas en el programa cumplan sus
funciones con seguridad

4. ¿Cómo realizaron su
trabajo los
controladores ya
empoderados y en
control cada uno de su
función?
Los controladores cumplieron con sus funciones siguiendo
el plan de prueba establecido. Monitorearon los indicadores
de vuelo, comunicación, flujo y presión de oxigeno y
sistemas eléctricos. Sin embargo, también poseían la
autoridad para detener la prueba si detectaban condiciones
inseguras o anomalías en los procedimientos y en las
pruebas. A pesar de que si detectaron parámetros fuera de
lugar e informaron de estos, no detuvieron la prueba.

5. ¿Cuál fue el error?
La investigación encontró varios factores que fueron
determinantes en el accidente:
Uso de atmosfera de oxígeno puro a presión mayor que
la atmosfera
Presencia de materiales combustibles en la cabina
Diseño de escotilla que abría hacia adentro
Un probable corto circuito, que actuó como fuente de
ignición.
Otros factores:
Los simuladores no estaban preparados
El software del control no funcionaba
Los procedimientos no se completaron
No tuvieron períodos de prueba
Nadie tomo la decisión y responsabilidad de parar aun
cuando existían anomalías

6. ¿De quién fue el error?
De la NASA, como organización
Del director del programa y todo el equipo de pruebas
De los ingenieros que diseñaron la cabina (capsula)
De los supervisores de seguridad, que no contemplaron
los riesgos y peligros

7. ¿Cómo se pudo haber
evitado?
Realizando pruebas a los sistemas de control
Revisando procedimientos e indicadores
Sustituir materiales combustibles de la cabina por
metales resistentes o no inflamables
Rediseñando las salidas de emergencia
Reforzando la cultura de seguridad, en la que los
controladores tengan la autoridad suficiente y
obligación para detener la prueba ante riesgos
Tener equipos de emergencia preparados y entrenados
con equipamiento adecuado
Cambiar la atmosfera de la capsula

8. Identifique la responsabilidad, la autoridad, la
decisión y la consecuencia expuesta en este caso
Responsabilidad: Asegurar la seguridad del personal y la
misión en general
Autoridad: Los controladores tenían la autoridad para
iniciar o detener la prueba
Decisión: Continuar con la prueba, a pesar de detectar
señales de riesgo
Consecuencia: Se produjo un incendio que termino con
la vida de tres astronautas, se detuvo el programa
Apollo y se rediseñaron los sistemas y procedimientos
de seguridad

9. Tres soluciones que
debieron ponerse en
acción para evitar el
accidente
Detener o retrasar la prueba ante cualquier anomalía
significativa
1.
Realizar una pre inspección de los procedimientos,
equipo, materiales o sistemas para determinar que no
existían riesgos de seguridad y poder detectar Near Miss
2.
Implementar simulacros para atender emergencias y
evacuaciones de personal efectivos
3.