Caso real de la Nasa.pptx Foro Numero No.2

Caso real de la Nasa

1. Caso real de la NASA: Análisis del accidente del 27 de enero de 1967 Aplicación del empowerment en el control de vuelo

2. ¿Quién es el responsable del trabajo de los controladores de vuelo? El responsable del trabajo de los controladores de vuelo es el director de vuelo, porque es quien coordina todas las áreas y se asegura de que cada persona cumpla su función correctamente. Él tiene la autoridad para tomar decisiones y responder ante cualquier emergencia. Además, es quien mantiene la comunicación directa con los equipos y da las órdenes necesarias para que la misión se cumpla de forma segura y eficiente.

3. ¿Cómo realizaron su trabajo los controladores ya empoderados y en control cada uno de su función? Los controladores realizaron su trabajo con conocimiento y autoridad en sus áreas, ya que cada uno estaba capacitado para tomar decisiones dentro de su puesto. Sin embargo, a pesar de estar empoderados, hubo fallas en la coordinación y comunicación entre ellos. Actuaron de forma técnica, pero faltó anticiparse a los riesgos y detener la prueba a tiempo. Su empoderamiento existía, pero no se aplicó con la suficiente responsabilidad compartida.

4. ¿Cuál fue el error? El error principal fue seguir con una prueba peligrosa sin tener las medidas de seguridad necesarias. Usaron oxígeno puro dentro de la cápsula, materiales altamente inflamables y hubo un fallo eléctrico que provocó una chispa. También se ignoraron las fallas de comunicación previas, lo cual era una clara señal de alerta. Todo eso se combinó y causó un incendio que terminó en tragedia para los tres astronautas.

5. ¿De quién fue el error? Desde mi punto de vista, el error fue compartido tanto por la NASA como por los ingenieros de la empresa que fabricó la nave. Hubo malas decisiones al permitir un diseño inseguro y continuar con la prueba sin revisar todos los sistemas. La presión por cumplir los plazos hizo que se pasaran por alto detalles importantes. Fue una cadena de errores humanos, de comunicación y de liderazgo que pudieron evitarse con más precaución.

6. ¿Cómo se pudo haber evitado? El accidente se pudo evitar tomando medidas preventivas y priorizando la seguridad sobre la prisa. Por ejemplo, debieron usar una mezcla de gases menos inflamable, revisar el cableado eléctrico, y asegurarse de que la escotilla pudiera abrirse rápidamente. También se debió detener la prueba al notar los problemas de comunicación. Si se hubieran tomado estas precauciones, la tragedia nunca habría ocurrido.

7. El hecho es que cada controlador está empoderado en su posición de trabajo, entonces identifique la responsabilidad, la autoridad, la decisión y la consecuencia expuesta en este caso. Responsabilidad: Vigilar y controlar su área específica, como sistemas o comunicaciones Autoridad: Tomar decisiones dentro de su función sin esperar autorización directa. Decisión: Continuar o detener la prueba ante una situación irregular. Consecuencia: La muerte de tres astronautas y una gran lección para la NASA sobre seguridad y trabajo en equipo.

8. Póngase en el lugar de uno de los controladores de vuelo empoderados y proponga 3 soluciones que debieron ponerse en acción para evitar el accidente. Si yo hubiera sido una de las controladoras, habría hecho tres cosas distintas: 1. Detener la prueba al notar las fallas de comunicación. 2. Solicitar una revisión completa del sistema eléctrico y de la presión del oxígeno antes de continuar. 3. Asegurar que los mecanismos de escape estuvieran listos para abrirse rápido en caso de emergencia. Creo que esas tres acciones pudieron haber evitado la tragedia.