Cat epigastralgies by imadlast

formation medicale continue pour les medecins generalistes

1. CAT DEVANT DES EPIGASTRALGIES بسم الله الرحمان الرحيم Dr BOUGUEDOUMA IMAD 0554611140 [email protected] hépatogastroenterologue BELAIRE SETIF le 17-3-2016

2. CAS CLINIQUE 60 ANS Epigastralgies depuis 1 an 50 kg Question? Fumeur vomissements

3. Cas 2 Épigastralgies depuis 20 ans améliorée par les émissions de gaz Femme de 40 ans sans AEG

4. Cas 3 70 ans Épigastralgies atroces depuis 36 h ATCD P ET F : HTA , diabete Que faire? ECG troponine

5. Cas 3 Femme obese de 60 ans Épigastralgies depuis 3j Fièvre Que faire?

6. Cas 4 30 ans Épigastralgies depuis 4j Prise d azathioprine pour maladie de crohn Que faire? Lipasémie+++ TDM

7. introduction : La douleur épigastrique est un symptôme commun à de très nombreuses affections tant abdominales que thoraciques. Motif fréquent de consultation en GE, elle peut être d’origine digestive ou extra digestive Moment de survenue++++++ contexte Type? inensité

8. Mécanismes de la douleur abdominale Inflammation du péritoine pariétale: localisée et topographie précise, PH? ; dlr continue, aggravé par la mobilité, calmé par le repos au lit Occlusion des organes creux: paroxystique, sans modification par le repos, Dlr biliaire VBP : continue Troubles vasculaire : insuffisance mesenterique Dlr projetée : thoracique( mvt respiratoire) dlr vertebrale : rapport avec les mouvements Troubles métaboliques: évoqué en dernier hyperlipémie, déficit en C’1 estérase( oedeme angioneurotique), maladie périodique,porphyrie , saturnism , urémie, morsure de veuve noire Dlr neurologique: zona Psychogène : associé a un étouffement

9. III enquête   Antécédents médicament : AINS, azathioprine diabète alcool tabac Caractères de la douleur Signes accompagnateurs facteur soulageant IPP , antéflexion Facteur aggravant : effort, jeune, prise d’aliments, de repas copieux

10. Examen general : Rechercher les signes de gravité: État Général, Faciès et Attitude du malade Intensité de la douleur +/- Signes de choc (Constances Hémodynamiques) Examen de l’Abdomen : Inspection: immobilité, ecchymose, cicatrice Palpation: sensibilité, défense, contracture, gros foie, masse palpable Percussion: tympanisme +matité pré hépatique (-),

11. Exploration: selon le contexte clinique: SDE ulcéreux typique: FOGD dans certain cas. SDE + hématémèse >>FOGD + NFS. ATCD Cardio- Vasculaire >>ECG + enzymes cardiaques . ATCD de LV bilan et échographie abdominale. Éthylisme / LV, lipasémie, échographie abdominale, TDM abdominale.

12. Dlr aigue

13. Causes Chirurgicales : PERFORATION D'ULCERE GASTRODUODENAL : Tableau de péritonite (début brutal avec un coup de poignard épigastrique) A l’examen: défense pariétale, parfois une contracture et une disparition de la matité pré hépatique, Le cul-de-sac de Douglas est douloureux au TR. Biologie: une hyperleucocytose avec polynucléose ASP : pneumopéritoine TDM abdominale : souvent très contributive en montrant la cause de la péritonite = l'examen de référence. La sanction est chirurgicale après mesures de Réa

14. Angiocholite : Inflammation puis Infection de voie biliaire principale due à un obstacle à l’écoulement de la bile : Calcul(90% cas), Tumoral : ( kc des VB, du pancréas, ampulome ) Clinique : Triade chronologique en quelque heur : Douleurs (Hypochondre, épigastre), F° à 39-40°C, Ictère choléstatique Examen : douleur +/-défense, Biologie: Syndrome Infectieux, Syndrome de cholestase,. Echographie, cholangio -IRM, écho-endoscopie: calculs+, dilatation des VBE/IH TRT: Le traitement d'une angiocholite est actuellement le plus souvent endoscopique par sphinctérotomie (Calcul).

15. Causes Médicales : ULCERE HYPERALGIQUE: Diagnostic difficile si poussée inaugurale Eliminer en 1 er une perforation => ASP+++ TRT médical: Anti sécrétoire 40 j ( 2 fois pd 10 j puis1 fois pd 40 j) éradication de l’HP AMOXICILLINE 2g/j Flagyl 1 g/j ; si echec sequeniel : UG  Bx + contrôle de la cicatrisation

16. PANCREATITE AIGÜE : Le Début est brutal avec douleur transfixiante intense l'irradiation transfixiante postérieure Elle est continue. L'attitude antalgique en chien de fusil lipasémie (+++). Les signes échographiques ou scannographiques  : TDM réalisée 48 à 72 H après le début de la douleur !

17. Causes des pancréatites PA : biliaire alcoolique PA non alcoolique non biliaire: PA iatrogène: CPRE, postopératoire ou médicamenteuse. PA infectieuse PA métabolique ( hyperTG ou hyperCA ++). PA d‘origine génétique: sujet jeune. PA associée aux entérocolites inflammatoire ; maladies systémiques. Les causes obstructives (néoplasiques). Les anomalies canalaires . Idiopathique. Le traitement d'une pancréatite

18. LE SYNDROME DE BUDD-CHIARI (SBC) : FORME AIGUE Obstruction du drainage veineux hépatique en rapport avec un obstacle situé à n’importe quel niveau depuis les veines hépatiques de petit calibre jusqu’à l’abouchement de la veine cave inférieure (VCI) dans l’oreillette droite. Primitif : obstruction endoluminale . Secondaire : compression par une Tm (rénale, hépatique, cardiaque). Forme aigue = Obstruction simultanée des 3 veines sus-hépatiques en l’absence de maladie hépatique sous-jacente ; En quelques jours: TBL d’insuffisance hépatique sévère avec: HPM, cytolyse >5 N, ascite Pas de dysmorphie hépatique. DGC : échodoppler,tdm triphasique , TRT : héparine, traitementétiologique

19. CAUSES METABOLIQUES : Insuffisance surrénale aigue Insuffisance rénale aigue Acidocétose diabétique Hyponatrémie, hypercalcémie Hémolyse aigue : crise drépanocytaire

20. L’ISCHEMIE INTESTINALE AIGUË: C’est une souffrance (Artères et veines) : Organique ou fonctionnelle, Permanente ou passagère ATCD: terrain thrombus Clinique Douleurs abdominales de siège médian, à début brutal et d'intensité rapidement croissante, d'évolution continue, et de siège fixe, sans irradiation. L’ angio TDM TRT: En cas de signes péritonéaux, la chirurgie s’impose avec résection des zones infarcies. Un traitement anticoagulant institué précocement réduit le risque de récidive ou d’extension de la thrombose et améliore le pronostic.

21. Epigastralgies chroniques

22. GASTRITES: Étiologies :Infection par l’HP/ AINS Clinique : Tableau de dyspepsie avec brûlures post prandiale, nausées, vomissements,flatulence , éructation, anorexie Syndrome pseudo ulcéreux Syndrome anémique. Endoscopie: examen clef TRT: AINS toujours avec les ipp , et si ATCD d’ ulcere : éradication de HP associé au AINS

23. Signes d’alarmes: Age supérieur a 50 ans ATCD F de cancer AEG dysphagie Hématémèse Méléna Quand faire la FOGD?

24. CAT devant des épigastralgies chronique : ULCERE BULBAIRE OU GASTRIQUE : Clinique: SDE typique : Epigastralgies avec irradiations (dans le dos ;au thorax) ; A type de crampes, faim douloureuse rythmée par les repas (repas calme douleur repas) ; Durant 2-5sem séparées par des remissions plus ou moins longues SDE atypique : disparition du rythme et de la périodicité posant des problèmes de DGC différentiel Révélée par une complication : anémie, hémorragie digestive, perforation, sténose Ulcère bulbe= benin Ulcère gastrique=cancer(biopsies et contrôles endoscopiques répétées

25. CANCER GASTRIQUE : Clinique : Tableau aspécifique : Douleurs épigastriques classiquement non rythmées par les repas ; Mais pouvant prendre le masque d’une douleur ulcéreuse typique ; Anorexie ; asthénie et amaigrissement Examen clinique: au début négatif puis à un stade avancé : masse épigastrique, HPM tumeur, ganglion de Croisier Diagnostic + : FOGD + Bx  hist. Prc : lié au stade

26. RGO: L'endoscopie met inconstamment en évidence une œsophagite, avec ou sans hernie hiatale. TRT: IPP

27. DYSPEPSIE: Mauvaise digestion ; Douleur ou inconfort centré dans la partie haute du TD Critères de Rome III : Sensation de réplétion post-prandiale gênante Sensation de satiété précoce Douleurs épigastriques Brûlures épigastriques ne relevant d’aucune cause organique, métabolique, ou biochimique décelable. Examen clinique : EG conservé; Doit éliminer les signes d’alarmes : (Masse abdominal, HPM, SPM, Pâleur, Ictère) Diagnostic d’élimination : FOGD, Test thérapeutique… TRT : purement symptomatique : antiacides, prokinétiques , adsorbants

28. pancréas PANCREATITE CHRONIQUE : Cancer du pancréas Lipasémie TDM

29. Les douleurs Hépatiques: ABCES BACTERIEN: TRT : ATB, drainage ou chirurgie ABCES AMIBIEN : HPM douloureuse, sérologie amibienne + Traitement : Flagyl KYSTE HYDATIQUE : contexte, ASP, échographique, sérologie Traitement chirurgical TUMEURS MALIGNES ET BENIGNES DU FOIE : Diagnostic morphologique Lithiase et complications

30. Les douleurs intestinales : LES PATHOLOGIES COLIQUES: L'immense majorité des douleurs coliques sont en rapport avec une colopathie fonctionnelle. TFI troubles fonctionnels intestinaux : Douleur de siège variable soulagée par émission de gaz ou des selles Troubles du transit (diarrhée, constipation) ballonnement Ex Physique et Complémentaires : sans anomalies Traitement symptomatique et psychique

31. Les douleurs Vasculaires: ANEVRYSME DE L’AORTE ABD : DE à irradiation post + masse battante et expansive Echo-doppler / TDM : montre l’anévrysme ANGOR MESENTERIQUE : DE post +amaigrissement, diarrhée + terrain vasculaire, âge> 60 ans écho doppler, scanner hélicoïdal, confirmer par Artériographie+++ TRT: angioplastie transcutané, ou pontage et réimplantation

32. Conclusion : Les douleurs épigastriques englobent un large éventail d’étiologies, non seulement estomac mais cœur pancréas , foie et voies biliaires, colon Il faut savoir reconnaître les indication de FOGD des signes d alarmes Dominé par la maladie ulcéreuse Éradication de l HP +++

33. merci