Cerclaje cervical

Cerclaje cervical.

1. Cerclaje cervical Dr. Marco Vinicio Gálvez Mendoza R2GyO Hospital Regional Ciudad Madero, Tamaulipas

2. El cerclaje cervical se refiere a una variedad de procedimientos quirúrgicos en los que se utilizan suturas, alambres o cinta sintética para reforzar el cuello uterino.  Al aumentar mecánicamente la resistencia a la tracción del cuello uterino, se puede reducir la aparición de eventos perinatales adversos asociados con la insuficiencia cervical. Introducción UpToDate : Cerclaje cervical transvaginal Autor: Errol R Norwitz , MD, PhD, MBA

3. UpToDate : Cerclaje cervical transvaginal Autor: Errol R Norwitz , MD, PhD, MBA EVENTOS ADVERSOS PERINATALES

4. Insuficiencia cervical “La incapacidad del cuello uterino para retener un embarazo en el segundo trimestre en ausencia de contracciones clínicas, trabajo de parto o ambos ".   Puede ocurrir en un solo embarazo o recurrir en embarazos consecutivos. UpToDate:Insuficiencia cervical Autor: Vincenzo Berghella , MD

5. Aspectos Históricos Se conoce la dilatación ístmico-cervical desde mediados del siglo XVII. En 1948 Palmer y Lacomme describieron su cura quirúrgica. Algunos autores que describieron su técnica de cerclaje Manual de maniobras y procedimientos en OBSTETRICIA, Dr. Carlos Armando Felix Baez

6. Cerclaje cervical Es la técnica quirúrgica que se emplea para la corrección de la incompetencia ístmico-cervical Manual de maniobras y procedimientos en OBSTETRICIA, Dr. Carlos Armando Felix Baez

7. GPC Indicaciones y manejo del cerclaje cervical

8. Manual de maniobras y procedimientos en OBSTETRICIA, Dr. Carlos Armando Felix Baez

9. Manual de maniobras y procedimientos en OBSTETRICIA, Dr. Carlos Armando Felix Baez UpToDate:Anomalías uterinas congénitas: manifestaciones clínicas y diagnóstico. Autores: Marc R Laufer , MD Alan H DeCherney , MD

10. UpToDate:Anomalías uterinas congénitas: manifestaciones clínicas y diagnóstico. Autores: Marc R Laufer , MD Alan H DeCherney , MD

11. Adquirida Manual de maniobras y procedimientos en OBSTETRICIA, Dr. Carlos Armando Felix Baez

12. El cerclaje uterino tiene su indicación en la prevención y tratamiento de la incompetencia cervical. La insuficiencia cervical representa un 10% de las causas de parto pretérmino espontáneo y está asociada a una morbimortalidad neonatal significativa. La incompetencia cervical no presenta unos criterios diagnósticos claros. Se sospecha clínicamente por el hallazgo de una dilatación cervical en ausencia de dinámica uterina . CERCLAJE UTERINO Hospital Clínic | Hospital Sant Joan de Déu | Universitat de Barcelona.

13. FACTORES ASOCIADOS CERCLAJE UTERINO Hospital Clínic | Hospital Sant Joan de Déu | Universitat de Barcelona.

14. Manual de maniobras y procedimientos en OBSTETRICIA, Dr. Carlos Armando Felix Baez Diagnóstico

15. Se corrobora fuera del embarazo por histerosalpingografía, donde de se muestra dilatación cervical de 6 mm o mas Anales de Radiología México El papel de la histerosalpingografía en los problemas de infertilidad

16. Diagnóstico basado en el examen físico    Se hace diagnóstico de insuficiencia cervical basada en el examen físico en mujeres de 14 a 27 SDG con un cuello uterino dilatado y borrado en el examen físico y sin contracciones o contracciones irregulares débiles que parecen inadecuadas para explicar la dilatación cervical y borramiento.   Las membranas pueden ser prolapsadas o rotas. UpToDate:Insuficiencia cervical Autor: Vincenzo Berghella , MD

17. Diagnóstico obstétrico basado en el historial    Se realiza   diagnóstico  obstétrico basado en el historial de insuficiencia cervical en mujeres con antecedentes clásicos de ≥2 pérdidas consecutivas de embarazos previos en el segundo trimestre o nacimientos extremadamente prematuros (es decir, <28 SDG ) asociados con ausencia leve o mínima síntomas La presencia de factores de riesgo para la debilidad estructural del cuello uterino respalda el diagnóstico.  La mayoría de estos casos son pérdidas de embarazo antes de las 24 semanas. UpToDate:Insuficiencia cervical Autor: Vincenzo Berghella , MD

18. Diagnóstico basado en ultrasonido  En mujeres asintomáticas con antecedentes de un parto prematuro asociado con síntomas leves o sin síntomas y aquellas en quienes el diagnóstico basado en el historial es incierto, realizar exámenes seriados de TVUS y hacer un diagnóstico de insuficiencia cervical cuando la longitud cervical es ≤25 mm antes de las 24 semanas UpToDate:Insuficiencia cervical Autor: Vincenzo Berghella , MD

19. La detección de TVUS se suspende a las 24 semanas de gestación, ya que rara vez se realiza el cerclaje después de este tiempo.  La presencia de factores de riesgo de insuficiencia estructural cervical respalda el diagnóstico. UpToDate:Insuficiencia cervical Autor: Vincenzo Berghella , MD

20. Técnica de ultrasonido transvaginal  La paciente debe vaciar su vejiga antes del examen . El gel de ultrasonido se coloca en una sonda transvaginal antes de cubrirlo con una funda de sonda especializada o un condón, y luego se coloca más gel de ultrasonido en la parte superior de la funda. Si las membranas se rompen, tanto la cubierta como el gel deben estar esterilizados . Con la imagen en tiempo real a la vista, el transductor se inserta suavemente en el fondo de saco anterior hasta que se visualiza el cuello uterino mientras se evita una presión excesiva sobre el labio cervical anterior.  UpToDate: Cérvix corto antes de las 24 semanas: detección y tratamiento en embarazos únicos Autor: Vincenzo Berghella, MD

21. UpToDate: Cérvix corto antes de las 24 semanas: detección y tratamiento en embarazos únicos Autor: Vincenzo Berghella, MD

22. UpToDate: Cérvix corto antes de las 24 semanas: detección y tratamiento en embarazos únicos Autor: Vincenzo Berghella, MD

23. A veces, el canal cervical está curvado.  UpToDate: Cérvix corto antes de las 24 semanas: detección y tratamiento en embarazos únicos Autor: Vincenzo Berghella, MD

24. Insuficiencia cervical obstétrica basada en el historial Se   sugiere la colocación de cerclaje (llamado cerclaje basado en el historial o indicado por el historial) a las 12 a 14 semanas de gestación en mujeres con este diagnóstico. La debilidad estructural del cuello uterino puede tratarse eficazmente con el soporte estructural de un cerclaje. UpToDate:Insuficiencia cervical Autor: Vincenzo Berghella , MD

25. Insuficiencia cervical basada en ultrasonido Se sugiere la colocación de cerclaje (llamado cerclaje basado en ultrasonido o indicado por ultrasonido) en mujeres con un parto prematuro espontáneo previo y longitud cervical ≤25 mm antes de las 24 semanas en el embarazo actual. UpToDate:Insuficiencia cervical Autor: Vincenzo Berghella , MD

26. CANDIDATOS El cerclaje se realiza para reducir la pérdida del embarazo / parto prematuro en mujeres con insuficiencia cervical : Las mujeres con insuficiencia cervical basada en múltiples pérdidas previas en el segundo trimestre y / o nacimientos prematuros son candidatas potenciales para un cerclaje "indicado por antecedentes", que se coloca mejor a las 12 a 14 SDG . Las mujeres con embarazo único, parto prematuro previo y una longitud cervical corta (<25 mm) en el examen de ultrasonido transvaginal a las 16 a 23 SDG son candidatas potenciales para un cerclaje "indicado por ultrasonido”. UpToDate : Cerclaje cervical transvaginal Autor: Errol R Norwitz , MD, PhD, MBA

27. Las mujeres con insuficiencia cervical basada en un cuello uterino dilatado en un examen digital o de espéculo a las 16 a 23 semanas de gestación son candidatas potenciales para un cerclaje "indicado por examen físico" Un metaanálisis de 2017 de ensayos aleatorizados de cerclaje versus ningún cerclaje en embarazos únicos concluyó que la colocación de un cerclaje redujo el parto prematuro UpToDate : Cerclaje cervical transvaginal Autor: Errol R Norwitz , MD, PhD, MBA

28. La presencia de membranas fetales prolapsando a través del orificio cervical externo es una contraindicación relativa al procedimiento porque el riesgo de ruptura iatrogénica de las membranas en este contexto puede exceder el 50%. Las mujeres con corta duración cervical en la ecografía en el embarazo actual y sin parto prematuro previo son generalmente candidatas para el tratamiento con  progesterona  vaginal en lugar de cerclaje El cerclaje no parece ser útil para prolongar el embarazo en mujeres con gestaciones múltiples y sin antecedentes de insuficiencia cervical. UpToDate : Cerclaje cervical transvaginal Autor: Errol R Norwitz , MD, PhD, MBA

29. Indicaciones para cerclaje cervical Manual de maniobras y procedimientos en OBSTETRICIA, Dr. Carlos Armando Felix Baez Solo esta indicado en pacientes con diagnostico establecido de insuficiencia cervical

30. Manual de maniobras y procedimientos en OBSTETRICIA, Dr. Carlos Armando Felix Baez Requisitos para la aplicación de cerclaje

31. Manual de maniobras y procedimientos en OBSTETRICIA, Dr. Carlos Armando Felix Baez

32. Reemplazo de membranas prolapsadas     Las membranas fetales prolapsadas son una contraindicación relativa para la colocación de cerclajes de emergencia debido al alto riesgo de PPROM iatrogénica . Si se intenta la colocación de cerclaje en este contexto, las membranas prolapsadas deben reemplazarse en la cavidad uterina antes de aplicar el cerclaje . UpToDate : Cerclaje cervical transvaginal Autor: Errol R Norwitz , MD, PhD, MBA

33. UpToDate : Cerclaje cervical transvaginal Autor: Errol R Norwitz , MD, PhD, MBA

34. Inhibidor de la prostaglandina sintetasa , se prescribe comúnmente por hasta 48 horas en el segundo trimestre, especialmente en los procedimientos indicados por el examen físico, porque la colocación de un cerclaje se ha asociado con una elevación transitoria en los niveles de prostaglandina y las prostaglandinas inducen contracciones uterinas  UpToDate : Cerclaje cervical transvaginal Autor: Errol R Norwitz , MD, PhD, MBA

35. La vejiga se vacía para facilitar la visualización del cuello uterino. El cuello uterino se tira hacia el cirujano con una o dos pinzas de anillo mientras un asistente retrae las paredes laterales de la vagina.  Se utiliza un bisturí con una cuchilla número 10 o una aguja de electrocauterización para realizar una incisión vertical o transversal de 1 a 3 cm en el cuello uterino posterior en la unión del epitelio vaginal con estrías y el cuello uterino liso   Cerclaje Shirodkar UpToDate : Cerclaje cervical transvaginal Autor: Errol R Norwitz , MD, PhD, MBA

36. UpToDate : Cerclaje cervical transvaginal Autor: Errol R Norwitz , MD, PhD, MBA

37. Se prefiere una incisión transversal de 2 a 3 cm y sugerimos inyectar 1 a 2 ml de solución salina estéril en la submucosa para levantar una roncha antes de realizar la incisión para facilitar la disección de los planos de tejido.  Hacer la primera incisión posterior evita que el campo operatorio se oscurezca por el sangrado de la incisión anterior.  Después de que se realiza la incisión posterior, se realiza una incisión transversal similar anteriormente . UpToDate : Cerclaje cervical transvaginal Autor: Errol R Norwitz , MD, PhD, MBA

38. El recto se diseca romamente del cuello uterino posterior y la vejiga se diseca romamente del cuello uterino anterior con un dedo.   La disección debe llevarse hacia atrás lo suficiente como para permitir que el cirujano palpe la inserción de los ligamentos uterosacro y cardinal en el cuello uterino al nivel del orificio interno.  El electrocauterio se puede utilizar para controlar pequeñas hemorragias. UpToDate : Cerclaje cervical transvaginal Autor: Errol R Norwitz , MD, PhD, MBA

39. Las pinzas Allis curvas largas, o pinzas de tejido similares, se utilizan para agarrar y aproximar los bordes laterales de los aspectos anterior y posterior de las incisiones transversales y algo de tejido paracervical .  Utilizamos dos agujas atraumáticas (romas) premontadas con una sola cinta Mersilene de 5 mm para el cerclaje.  UpToDate : Cerclaje cervical transvaginal Autor: Errol R Norwitz , MD, PhD, MBA

40. La punta de una aguja se introduce anteriormente en el borde lateral de la incisión al nivel del orificio interno (o lo más cerca posible) y se enhebra submucosamente adyacente al estroma cervical (y medial a las ramas cervicales de los vasos uterinos) para emerger en el borde lateral de la incisión posterior a nivel del orificio interno.  Si no está en el orificio interno, el cerclaje debe estar al menos 2 cm cefálica al orificio externo, según sea posible. UpToDate : Cerclaje cervical transvaginal Autor: Errol R Norwitz , MD, PhD, MBA

41. Doblar la aguja para reducir la curvatura a veces es útil para guiar la aguja a la posición deseada. Luego se repite el procedimiento en el lado opuesto y los dos extremos se atan firmemente usando cuatro a siete nudos cuadrados.  Las colas de la sutura o la cinta Mersilene deben dejarse largas.  Si se usa cinta Mersilene, se puede cortar más corta, de 2 a 3 cm de longitud y luego se etiqueta con seda 2-0 que también se deja larga. UpToDate : Cerclaje cervical transvaginal Autor: Errol R Norwitz , MD, PhD, MBA

42. Es la preferencia del cirujano si la puntada se coloca de modo que el nudo esté atado hacia adelante o hacia atrás.  Los autores generalmente encuentran que es más fácil realizar el cerclaje con la colocación anterior del nudo, aunque hay casos raros de un nudo anterior que causa molestias en la vejiga e incluso erosiona la vejiga.  También es más fácil quitar el cerclaje en la oficina si el nudo es anterior al cuello uterino. UpToDate : Cerclaje cervical transvaginal Autor: Errol R Norwitz , MD, PhD, MBA

43. Después de la colocación del cerclaje Shirodkar , el epitelio vaginal se puede volver a aproximar con una sutura de catgut crómica fina, aunque esto no es necesario si se logra una buena hemostasia.  No es necesario enterrar los extremos del nudo debajo del epitelio ni anclar la cinta al cuello uterino.  Evitar enterrar y anclar el cerclaje facilita la extracción antes del parto UpToDate : Cerclaje cervical transvaginal Autor: Errol R Norwitz , MD, PhD, MBA

44. Alternativamente, si se planea un parto por cesárea, el cerclaje Shirodkar se puede dejar in situ indefinidamente después del parto para usarlo en un futuro embarazo.  Es ventajoso enterrar completamente el nudo debajo del epitelio vaginal en estos casos para minimizar el flujo vaginal. UpToDate : Cerclaje cervical transvaginal Autor: Errol R Norwitz , MD, PhD, MBA

45. Manual de maniobras y procedimientos en OBSTETRICIA, Dr. Carlos Armando Felix Baez

46. Manual de maniobras y procedimientos en OBSTETRICIA, Dr. Carlos Armando Felix Baez

47. Cerclaje de McDonald El procedimiento se inicia agarrando los labios anterior y posterior del cuello uterino con una o dos pinzas de anillo .  Insertamos una aguja curva cargada con sutura sintética no absorbible de gran calibre (al menos número 1 o 2 trenzado o monofilamento) a las 12 en punto, en la unión del epitelio vaginal con pliegues y el cuello uterino liso apenas distal a la reflexión vesicocervical y al menos 2 cm por encima del orificio externo, según sea posible.   UpToDate : Cerclaje cervical transvaginal Autor: Errol R Norwitz , MD, PhD, MBA

48. Alternativamente, la aguja se puede insertar posteriormente en la reflexión cervicovaginal aproximadamente a las 6 en punto.  Al igual que con el cerclaje Shirodkar , no hay evidencia de que la posición del nudo (anterior versus posterior) afecte el resultado del embarazo. UpToDate : Cerclaje cervical transvaginal Autor: Errol R Norwitz , MD, PhD, MBA

49. Se toman de cuatro a seis pasadas de una sutura de cuerda de bolsa alrededor de todo el cuello uterino lo más alto posible, evitando la vejiga, el recto y los vasos uterinos (a las 3 y 9 en punto).  Se deja aproximadamente 1 cm de espacio entre la salida de una pasada y la entrada de la próxima pasada.  Cada pasada debe extenderse al menos hasta la mitad del estroma cervical para reducir el riesgo de que la sutura se salga con el tiempo, pero no debe ingresar al canal endocervical .   UpToDate : Cerclaje cervical transvaginal Autor: Errol R Norwitz , MD, PhD, MBA

50. El pase a las 6 en punto es particularmente importante porque este es el sitio más común para el pull-through   Luego , los dos extremos de la sutura se atan de forma segura y se cortan, dejando los extremos lo suficientemente largos como para agarrarlos con una abrazadera cuando es hora de retirarlos.  La ecografía intraoperatoria puede ser útil para juzgar el sitio de la sutura en relación con el orificio interno, la vejiga materna y el recto. UpToDate : Cerclaje cervical transvaginal Autor: Errol R Norwitz , MD, PhD, MBA

51. UpToDate : Cerclaje cervical transvaginal Autor: Errol R Norwitz , MD, PhD, MBA

52. v Manual de maniobras y procedimientos en OBSTETRICIA, Dr. Carlos Armando Felix Baez

53. Manual de maniobras y procedimientos en OBSTETRICIA, Dr. Carlos Armando Felix Baez

54. Cerclaje Espinosa Flores Se expone el cérvix pinzando el labio anterior y posterior con pinzas de anillos a las 12 y a la 6, se expone el istmo del lado derecho traccionando el cérvix hacia el lado izquierdo. Se localiza el ligamento de Mackenrodt derecho con ambos índices, y se pasa la aguja con la cinta de M ersilene de arriba hacia abajo, tomando la parte baja del ligamento cerca de su inserción en el cérvix Se tracciona el cérvix hacia la derecha y se localiza el ligamento de Mackenrodt izquierdo, se pasa la aguja con la cinta de Mersilene hacia arriba en la parte del baja ligamento, Manual de maniobras y procedimientos en OBSTETRICIA, Dr. Carlos Armando Felix Baez

55. Se anuda en la cara anterior del cérvix rechazando las membranas amnióticas, ya sea con el dedo del ayudante, o con una sonda Foley ya preparada, se dejan los cabos aproximadamente a 1 -1.5 cm para facilitar su extracción. Se recomienda que la jareta quede apretada firmemente pero no en exceso Esta técnica también ha sufrido modificaciones, como dejar el nudo en la cara posterior y otra anclar la cinta en el labio anterior o posterior del cérvix para que la sutura no se deslice. Manual de maniobras y procedimientos en OBSTETRICIA, Dr. Carlos Armando Felix Baez

56. Manual de maniobras y procedimientos en OBSTETRICIA, Dr. Carlos Armando Felix Baez

57. Manual de maniobras y procedimientos en OBSTETRICIA, Dr. Carlos Armando Felix Baez

58. Cerclaje de Benson o Transabdominal Se realiza vía laparotomía, realizando apertura de la cavidad abdominal con la técnica habitual. Se localiza el útero en su porción vesicouterina para realizar el despegamiento de la vejiga, rechazándola hacia abajo hasta llegar al espacio libre a nivel del orificio cervical interno. Manual de maniobras y procedimientos en OBSTETRICIA, Dr. Carlos Armando Felix Baez

59. Los pasos siguientes son: punción en el espacio avascular del ligamento ancho para pasar la sutura de Mersilene por debajo de las arterias uterinas, constricción del istmo anudando la ligadura, reposición del vejiga en su lugar y cierre de la pared abdominal. Manual de maniobras y procedimientos en OBSTETRICIA, Dr. Carlos Armando Felix Baez

60. Este tipo de cerclaje esta indicado en pacientes con cérvix muy corto o amputados, en los que es imposible realizar un cerclaje transvaginal. Manual de maniobras y procedimientos en OBSTETRICIA, Dr. Carlos Armando Felix Baez

61. Eliminación Cerclaje   Se elimina de forma electiva a 36 a 37 SDG o inmediatamente después de inicio de trabajo de parto prematuro con el fin de evitar la laceración cervical y ruptura uterina.  El riesgo absoluto de laceración no está claro dado el pequeño número de informes.   Es controvertido si eliminar el cerclaje en el contexto de la ruptura prematura de membranas prelabor y retirar en la oficina sin analgesia.  UpToDate : Cerclaje cervical transvaginal Autor: Errol R Norwitz , MD, PhD, MBA

62. Un cerclaje Shirodkar a menudo requiere un regreso a la sala de operaciones para su extracción, ya sea porque el nudo está enterrado debajo del epitelio vaginal o porque la cinta de Mersilene ha sido infiltrada por tejido de granulación cervical. UpToDate : Cerclaje cervical transvaginal Autor: Errol R Norwitz , MD, PhD, MBA

63. COMPLICACIONES Las complicaciones perioperatorias en el cerclaje indicado en la historia son poco frecuentes, por lo general implican menos del 6% de los procedimientos.   La frecuencia de complicaciones es mayor con el aumento de la edad gestacional y la dilatación cervical.  Ruptura de la membrana :   la frecuencia media de la ruptura prematura prelabor de las membranas fetales (PPROM) después del cerclaje indicado en la historia es aproximadamente del 2%.   UpToDate : Cerclaje cervical transvaginal Autor: Errol R Norwitz , MD, PhD, MBA

64. La ruptura de membranas intraoperatoriamente o en el postoperatorio inmediato es una preocupación importante del cerclaje indicado por el examen físico, especialmente con dilatación cervical avanzada y / o membranas fetales prolapsadas . Esta complicación se ha informado en hasta el 65% de estos procedimiento . La infección intraamniótica :   Las frecuencias medianas de infección intraamniótica después del indicado por HC e indicado por no HC cerclaje son 2 y 25%, respectivamente UpToDate : Cerclaje cervical transvaginal Autor: Errol R Norwitz , MD, PhD, MBA

65. Bibliografía UpToDate : Cerclaje cervical transvaginal Autor: Errol R Norwitz , MD, PhD, MBA UpToDate:Insuficiencia cervical Autor: Vincenzo Berghella , MD GPC Indicaciones y manejo del cerclaje cervical Manual de maniobras y procedimientos en OBSTETRICIA, Dr. Carlos Armando Felix Baez CERCLAJE UTERINO Hospital Clínic | Hospital Sant Joan de Déu | Universitat de Barcelona . UpToDate:Anomalías uterinas congénitas: manifestaciones clínicas y diagnóstico. Autores: Marc R Laufer , MD Alan H DeCherney , MD Anales de Radiología México El papel de la histerosalpingografía en los problemas de infertilidad UpToDate : Cérvix corto antes de las 24 semanas: detección y tratamiento en embarazos únicos Autor: Vincenzo Berghella , MD