Checklist Standar Kelengkapanj Ambulans Gawat Darurat

Checklist Standar Kelengkapanj Ambulans Gawat Darurat

1. STANDAR KELENGKAPAN AMBULANS
Institusi :
Merk/Tipe Mobil :
Nomor Polisi :
KIR : Sudah / Belum
No. Standar Ambulance Ada Tidak Ada Keterangan
Exterior & interior
1Lampu rotari merah
2Sirine Multi Sound system
3Logo & Tulisan terbaca
4Kaca film 60% & 80%
5Modifikasi lantai, Plywood dilapisi vinil
6Jok/tempat duduk Paramedis
7Jok pengantar/ paramedis
8Lemari peralatan medis
9Sumber listrik DC 3 Outlet
10Gantungan infus
11Lampu periksa pasien
12Lampu sorot kabin belakang
13
Pelindung Bumper belakang dari
benturan strecher
14Pemadam kebakaran , kapasitas 1 kg
15Landasan Base strecher
16Wastafel
17Ban serep dan dongkrak
18Daftar inventaris peralatan
19
Daftar perawatan berkala alat dan
mobil
20Standar Operasional Prosedur (SOP)
Peralatan medis
1Oksigen Sentral / Oksigen Portable
2LSB (Long Spinal Board)
3Scoop Stretcher / Tandu Scoop
4Stretcher / Brangkar
5Neck collar (S,M,L)
6Tensi meter, stetoskop, senter
7Inkubator transport
8AED/ Defibrilator / Monitor
9Suction

2. 10Rescue tool : KED & spalk 3 size
Peralatan petugas / paramedis
1Handscoon Latex / Nitrile
2Masker Medis
3Gown
4Hazmat
5Alat komunikasi ( HT / Rig )
Emergency kit
1Diagnostic Set
2Airway & Breathing Set
3Manual Hand Suction
4Bandage Set
5Formulir Rujukan / Kartu Luka
Hasil Kategori Ambulans
1. Gawat Darurat 2. Transportasi
a. Basic a. Memenuhi syarat
b. Advance ( dengan AED ) b. Memenuhi syarat dengan catatan
(≥ dari Lima item minimal)
c. Belum memenuhi syarat
Rekomendasi: Pemeriksa,
( )

3. CHECKLIST TAS / KOTAK OBAT
Tas Nomor :
Lokasi :
NAMA OBAT ED JUMLAH CHECK
PEREDA NYERI
Paracetamol
Asam Mefenamat
Ibuprofen
OBAT UMUM
Cetirizine
CTM (Chloropenilamine Maleate)
Salbutamol
Antasida Doen
Entrostop / Diatab
Ranitidin
Dexamethasone
Oralit
Multivitamin: Caviplex, Vitamin C
OBAT LUAR
Counterpain
Trombopop
Bioplacenton
Minyak Kayuputih
NaCl (Natrium Chloride)
Etilchloride Spray
Oxycan
APD / ALAT
Masker medis
Sarung tangan Latex / Handscoon
Gunting
Pinset
Nasal Kanul
Sungkup Muka / Non Rebreathing Mask
Mitela
Hypafix
Leukoplas
Plester luka (Hansaplast)
Kasa Gulung
Kasa Steril
PERALATAN PELATIHAN

4. In House Training - Defensive Driving Ambulance
No Peralatan Jumlah Keterangan
1Manekin RJP
2BVM/Ambu Bag
3Trainer Automated External Defribilator
4Handscoon
5Masker
6Mitella
7Elastic Bandage
8Iodin
9Kasa Gulung
10Kasa Steril
11Gunting
12Plester Luka
13NaCl
14Bidai/spalk
15Neck Collar
16Selimut
17Tandu Lipat
18Tandu Scoop
19Long Spinal Board
20KED (Kendrick Extrication Device)