Cintilografia do refluxo gastro esofagico

Pequena revisao bibliografica da cintilografia do refluxo gastro intestinal

1. Refluxo gastro esofágico Revisão bibliografica João Bruno de Oliveira  Diagnose – centro de diagnóstico por imagem

2. definições O RGE (refluxo gastro esofágico) é a passagem do conteúdo gástrico para o esôfago. A regurgitação indica que o conteúdo gástrico alcançou a orofaringe, quer ele seja ou não expelido da boca. O vômito é definido como expulsão do conteúdo gástrico pela boca e é quase sempre uma atividade forçada. O RGE é um acontecimento relativamente comum e pode ocorrer em qualquer idade, especialmente em crianças 

3. Definições A maioria dos episódios é muito rápida e geralmente assintomática. A doença do RGE ocorre quando aparecem episódios repetidos, produzindo sintomas e complicações. Até o momento não se conseguiu explicar porque o RGE é totalmente assintomático em algumas crianças.

4. Patogenia do rge Entre os fatores que contribuem para a patogenia do RGE temos: Frequência e duração dos episódios  Acidez gástrica Esvaziamento gástrico  Barreira da mucosa esofágica Hipersensibilidade das vias aéreas  Predisposição genética 

5. Os sinais e sintomas do RGE são muito sutis e inespecíficos, principalmente nos pacientes mais jovens. Os testes diagnósticos não são usados rotineiramente. Portanto é muito difícil se estabelecer a prevalência da doença do RGE. Acredita-se que o relaxamento do esfíncter esofagiano inferior não relacionado à deglutição, como também uma adaptação inadequada ao tônus do esfíncter às mudanças na pressão abdominal seriam responsáveis pela causa do RGE

6. Com o passar do tempo, o esfíncter inferior do esôfago amadurece e a frequência dos episódios de RGE  e regurgitação diminuem sendo raramente visto após os 18 meses de idade. Um trabalho científico realizado com crianças sadias, mostrou que 50% das crianças entre 0 e 3 meses apresentavam pelo menos 1 episódio de regurgitação. Este evento em crianças com mais de 4 meses era de 61% e caía para 25% em crianças com idades entre 6 e 7 meses. Os sintomas atribuídos ao RGE foram encontrados em 1,8 – 8,2% das crianças e 3 – 5% dos adolescentes. A maioria dos episódios de regurgitação é benigna, contudo em um trabalho realizado com um grande grupo de crianças mostrou episódios frequentes de regurgitação durante a infância aumenta a probabilidade da criança desenvolver posteriormente a doença do RGE.

7. Maiores índices de RGE são encontrados em crianças prematuras, naquelas com problemas neurológicos, com fibrose cística, síndrome de Down, como também naquelas crianças que apresentam aumento da pressão abdominal (presença de massa tumoral), com diálise peritoneal, hérnia de hiato e em crianças obesas. As manifestações clínicas e complicações do RGE podem ser vistas tanto ao nível do trato gastrointestinal, como nas vias respiratórias e variam com a idade. Nas crianças o RGE se manifesta geralmente como episódios de vômitos recorrentes. A diferenciação entre refluxo "fisiológico" e regurgitação em bebês saudáveis é difícil.

8. Um pequeno percentual de crianças pode apresentar disfagia e esofagite, dificuldade em se alimentar, irritabilidade, anemia, hematêmese e dificuldade em seu desenvolvimento. Entre os problemas respiratórios temos dispneia, pneumonia recorrente. E raramente podemos encontrar bradicardia, apneia e outros eventos que possam ameaçar a vida do paciente. Ainda não foram bem estabelecidas as causas que ligam o RGE a estes eventos.

9. As crianças em idade pré-escolar podem apresentar episódios recorrentes de regurgitação, aversão aos alimentos, baixo peso e asma. Mas estes sintomas por si só não são suficientes para se fechar o diagnóstico de Doença do RGE. O RGE pode estar associado com asma, que é desencadeada pelo mecanismo de refluxo, que é engatilhado pela presença de acidez no esôfago, que leva a uma bronco constrição

10. A pneumonia por aspiração pode ser encontrada em crianças neurologicamente debilitadas. Na Síndrome de Sandifer , raramente vista, temos um quadro clínico de RGE, hérnia de hiato e torcicolo. Os sintomas mais comuns em crianças da idade escolar são azia e regurgitação. Alguns pacientes podem apresentar náusea, disfagia e dor epigástrica.

11. Estreitamento do esôfago e esôfago de Barret podem ser encontrados em alguns casos. Algumas crianças podem apresentar rouquidão causada pela laringite causada pelo refluxo. Outras podem apresentar tosse crônica e doença periodontal. Algumas crianças podem mostrar sinusite, asma, pneumonia recorrente e bronquiectasia . Certos sintomas deveriam levantar a suspeita de outra patologia coexistente ou subjacente: vômito bilioso ou em projétil, hematêmese, fezes sanguinolentas, diarreia, distensão abdominal e problemas neurológicos.

12. Diagnóstico Existem vários testes para o diagnóstico do RGE, porém nenhum deles pode ser considerado como padrão ouro. Alguns deles mostram a presença direta do refluxo, enquanto outros fazem o diagnóstico indiretamente: mostrando as consequências desta patologia. Contudo, nenhum deles consegue fazer a diferenciação entre o refluxo "fisiológico" e o patológico. Uma história clínica detalhada também não consegue fazer o diagnóstico diferencial entre Doença do RGE e outras condições como a cólica infantil e alergia ao leite da vaca.

13. diagnóstico O tratamento empírico com os inibidores da bomba de protease tem se mostrado útil em adolescentes e adultos, porém não tem se revelado eficaz em crianças. Vários trabalhos científicos mostraram que o uso de placebo e daquelas drogas teriam o mesmo resultado em crianças.

14. diagnóstico Serigrafia contrastada do trato gastrointestinal superior No passado este era um exame relativamente comum para o diagnóstico do RGE, porém atualmente ele é considerado inadequado quando comparado com a determinação do pH esofagiano. Entretanto, os detalhes anatômicos vistos na serigrafia são bastante úteis no diagnóstico diferencial com outras patologias como a má rotação intestinal, pâncreas anular, etc. Quando a disfagia é o sintoma predominante, a serigrafia pode mostrar a presença de estreitamento do esôfago, acalasia ou hérnia de hiato.

15. diagnóstico Endoscopia com biópsia A endoscopia pode mostrar tanto a presença como a gravidade da esofagite, como estreitamento e esôfago de Barret. Este procedimento pode fazer a exclusão de outras doenças como as esofagites péptica, infecciosa ou eosinofílica. Além de permitir a visualização dos danos à mucosa, causados pelo refluxo ácido .

16. Endoscopia com biópsia A biópsia aumenta a sensibilidade do teste, ajudando no diagnóstico diferencial da esofagite eosinofílica, gastrite alérgica e doenças intestinais inflamatórias. Infelizmente a endoscopia não ajuda no diagnóstico da doença de refluxo não erosiva. Apesar de ser um exame invasivo, ele é bastante seguro em crianças e reações adversas são muito raras.

17. diagnóstico Monitoração da impedância e do pH esofagiano A monitoração prolongada do pH esofagiano requer a colocação de um cateter transnasal no esôfago distal, com uma sonda pH sensitiva. O pH esofagiano deve ser monitorado por um período de 24 hora. Seus valores normais variam de 5 a 7. Níveis abaixo de 4 sugerem uma exposição ao conteúdo ácido do refluxo.

18. Monitoração da impedância e do pH esofagiano O parâmetro mais importante fornecido por esta monitoração é o índice de refluxo. Este índice é definido como o percentual de tempo em que o pH do esôfago está abaixo de 4 e reflete a exposição cumulativa do esôfago ao ácido do refluxo. Contudo este índice se correlaciona pobremente com os sintomas clínicos, presença de doença esofagiana e a resposta ao tratamento clínico. A monitoração da impedância intraluminal multicanal fornece medidas do trânsito do bolo alimentar no esôfago e detecta mudanças na impedância elétrica, permitindo a detecção tanto de refluxo ácido e não ácido. A combinação das duas técnicas permite o diagnóstico do dobro de episódios de refluxo.

19. MONITORAÇÃO DA IMPEDÂNCIA E DO PH ESOFAGIANO Clique neste link para ler excelente artigo sobre esta técnica:   pHmetria esofagica Veja um vídeo sobre o procedimento na página da clínica americana:  Gastroenterology Consultants   of Greater Lowell -  Video da pHmetria

20. Cintilografia do rge Esta é uma técnica cintilográfica para a detecção do refluxo gastroesofágico e aspiração pulmonar. É uma técnica com um protocolo muito simples: ela consiste em se alimentar a criança com um pouco de leite e uma pequena quantidade de material radioativo. Imagens dinâmicas são registradas durante uma hora, permitindo a visualização do refluxo através de aparecimento de radioatividade no esôfago. Atividade ectópica nas grandes vias aéreas dos campos pulmonares evidencia a presença de aspiração pulmonar.

21. CINTILOGRAFIA DO RGE As imagens dinâmicas são complementadas com imagens estáticas de 1 a 4 horas após o início do exame. Ocasionalmente podem ser tomadas imagens estáticas de 24 horas, para melhorar a sensibilidade do exame, caso haja uma aspiração diminuta.

22. Protocolo da CINTILOGRAFIA DO RGE Ao se planejar uma cintilografia do RGE, deve-se investigar a história de alergia ao leite da vaca e substituí-lo por outro tipo de alimento. É imperativo um jejum de 4-6 horas. Seja na criança alimentada no seio ou com leite na mamadeira, é interessante fazer coincidir o horário da próxima refeição com o horário do exame. As mães ou cuidadoras dever ser orientadas a trazer o mesmo tipo de alimento que a criança está habituada em casa: leite de vaca, leite humano ou substituto. Também deve ser trazida uma mamadeira vazia.

23. PROTOCOLO DA CINTILOGRAFIA DO RGE O radiofármaco utilizado é o enxofre coloidal marcado com 99m Tc , pois ele permanece estável no meio acídico do suco gastrointestinal e não é absorvido pelas mucosas gástrica ou do trato respiratório. Se ocorresse esta absorção, isto aumentaria a quantidade da radiação de fundo (BG), diminuindo assim a sensibilidade do exame para detecção de refluxo e aspiração pulmonar. A atividade recomendada pelos guidelines é de 9,2 MBq (0,25 mCi ), para crianças abaixo de 5 anos. Esta atividade expões os pacientes a uma dose efetiva de 1,3 – 1,4 mSv para crianças de 1 ano, e 0,77 a 0,9 mSv para crianças com 5 anos. O orgão crítico é o intestino grosso.

24. PROTOCOLO DA CINTILOGRAFIA DO RGE O tipo e o volume da refeição oferecida ao paciente dever ser os mesmos que ele(a) receber em casa. O ideal é que o volume da refeição oferecida seja de pelo menos 50 ml, pois um volume menor afetaria a sensibilidade do exame, pois o estômago não seria preenchido a contento. A via preferida de administração deve ser a oral, contudo se necessária ela pode ser feita através de sonda nasogástrica, que deve ser retirada logo após a alimentação. O alimento deve ser colocado em duas garrafas: uma com 1/3 do total a ser administrado (com o material radioativo misturado) e outra garrafa com os outros 2/3.

25. PROTOCOLO DA CINTILOGRAFIA DO RGE O restante da refeição não marcada deve ser administrada para completar o volume desejado (pelos menos 50 ml) e lavar qualquer resquício de atividade do radiotraçador que tenha permanecido na boca ou esôfago. A presença de atividade do traçador remanescente na boca ou no esôfago pode afetar a sensibilidade do exame. É aconselhável administrar a refeição em um período de no máximo 15 minutos. Cuidados deve ser tomados para não se contaminar a vestimenta ou partes do corpo da crianças, para não criar artefatos que podem ser confundidos com locais de aspiração pulmonar.

26. Referencias bibliográficas Bar- Sever , Zvi :  Scintigraphic Evaluation of Gastroesophageal Reflux and Pulmonary Aspiration in Children .  Seminars in Nuclear Medicine 2017; 47: 275-285 Winter HS: Clinical manifestations and diagnosis of gastroesophageal reflux disease in children and adolescents . In: Li BU, ( ed ): UpToDate . Waltham , MA: UpToDate ; 2016 Werlin SL, Dodds WJ,Hogan WJ, et al: Mechanisms of gastroesophageal reflux in children . J Pediatr 1980;97:244-249 Piepsz A, Georges B, Rodesch P, et al: Gastroesophageal scintiscanning in children . J NuclMed 1982;23:631-632 Seibert JJ, ByrneWJ , Euler AR, et al: Gastroesophageal reflux —The acid test : Scintigraphy or the pH probe ? AJR Am J Roentgenol 1983;140:1087-1090

27. Referencias bibliográficas Campanozzi A, Boccia G, Pensabene L, et al: Prevalence and natural history of gastroesophageal reflux : Pediatric prospective survey . Pediatrics 2009;123:779-783 Chen MY, Ott DJ, Sinclair JW, et al: Gastroesophageal reflux disease: Correlationof esophagealpHtesting andradiographicfindings.Radiology 1992;185:483-486 Othman S: Gastroesophageal reflux studies using milk in infants and children —The need for multiple views . Nucl Med Commun 2011;32:967-971 ZevitN , ShamirR : 3.12Regurgitation and gastroesophageal reflux.World Rev Nutr Diet 2015;113:203-208