CIRROSE HEPÁTICA (1).pptx

Cirrose hepática

1. CIRROSE HEPÁTICA CLÍNICA MÉDICA I

2. CIRROSE HEPÁTICA CONSIDERAÇÕES GERAIS

3. DEFINIÇÃO Doença crônica do fígado decorrente da destruição e regeneração das células hepáticas. Desorganização da arquitetura lobular e vascular  fibrose e formação nodular difusa. CIRROSE X Doença Parenquimatosa do Fígado.

4. FISIOPATOLOGIA CÉLULAS ESTRELADAS: Encontradas no Espaço de Disse do lóbulo hepático. São quiescentes. Quando ativadas produzem  proliferação, contração, quimiotaxia e fibrogênese da MEC. Levam a lesão e fibrogênese de forma crônica. Formação de micronódulos  nódulos  CIRROSE. Agressão hepática Inflamação + citocinas Lesão do hepatócito Ativação da MEC Fibrogênese

5. FISIOPATOLOGIA Lesão hepática parenquimatosa crônica com atividade necroinflamatória Ativação de células ESTRELADAS Formação de MEC (liberação de colágenos I e III) Capilarização sinusóide Fibrose em ponte Nódulos de regeneração com traves fibróticas Contração sinusóide Hipertensão Portal Fibrose Necrose Regen .

6. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Cirrose compensada Cirrose descompensada Sinais do complexo h iperestrogenismo-hipoandrogenismo Sinais de hipertensão portal Sinais de insuficiência hepatocelular Ascite, hemorragia digestiva varicosa, circulação colateral, S. hipertensão portopulmonar , esplenomegalia, pancitopenia . Icterícia, encefalopatia hepática, coagulopatia , hipoalbuminemia ( anasarca ), desnutrição, imunodepressão, S. hepatorrenal e hepatopulmonar . Assintomático Oligossintomático : fadiga, anorexia, perda de massa muscular. Eritema palmar, telangiectasias , ginecomastia , atrofia testicular, perda de libido, disfunção erétil, rarefação de pelos.

7. DIAGNÓSTICO ESCORE DE CHILD

8. DIAGNÓSTICO EXAMES LABORATORIAIS: Aminotransferases : podem estar normais. Mas se aumentadas  inflamação parenquimatosa. Gama-GT: se aumentado sugere etiologia biliar. Fosfatase alcalina: se aumentado sugere etiologia biliar. Bilirrubinas: se aumentadas indicam mau prognóstico. BB > 10mg/ dL  Transplante! Gamaglobulina: aumentada. Sódio sérico: diminuído. Em caso de ascite  sinal de péssimo prognóstico. Albumina (VR = 3,5-5,5 g/ dL ): hipoalbuminemia . TAP (VR = até 13,1 seg ; INR = 1,0): Alargamento do TAP. Hemograma: plaquetopenia . Se pancitopenia  cirrose avançada com hipertensão portal. SUGESTIVOS!

9. DIAGNÓSTICO EXAMES DE IMAGEM: US, USGD, TC de abdome, RNM de abdome, ARM abdominal. US e TC: Irregularidade no contorno do fígado  bordas serrilhadas. Alteração da ecotextura . Evidências de hipertensão portal (USGD). Presença de complicações: ascite e CHC. Diminuição do volume hepático. Todo paciente cirrótico  fazer sreanning para CHC: US a cada 6 meses. Se suspeitar de nódulo  TC. Fazer dosagem de Alfafetoproteína .

10. DIAGNÓSTICO BIÓPSIA HEPÁTICA: Nódulos de parênquima hepático delimitado por traves fibróticas . Fragmento ideal: no mínimo 10mm e representação de 10 espaços porta. Pode ser feita às cegas, guiada por US ou guiada por TC. Não indicada em paciente com TAP baixo, ou plaquetopenia . TAP < 50% / INR > 130 / plaquetas < 80.000 FIBROSCAM: Indolor. Não invasivo. Resultado imediato. Independe do operador. Mede o grau de fibrose do fígado. Não tem em Teresina!

11. TRATAMENTO - Pilares TRATAMENTO DA CAUSA ESPECÍFICA. TERAPIA NUTRICIONAL. TRATAMENTO DAS COMPLICAÇÕES. TRANSPLANTE HEPÁTICO. TERAPIA ANTIFIBRÓTICA*

12. CIRROSE HEPÁTICA E SUAS CAUSAS

13. ETIOLOGIAS DA CIRROSE

14. DOENÇA HEPÁTICA ALCOÓLICA FATORES DE RISCO: Dose e duração (>50g/dia, 10-12 anos). Sexo (mulheres). Fatores genéticos e nutricionais. Infecçoes por Hepatite B ou C. Exposição simultânea a hepatotoxinas . Sobrecarga de ferro. PATOGÊNESE DA LESÃO HEPÁTICA ALCOÓLICA: 4 teorias: Hipóxia centrolobular . Ativação de citocinas e infiltração de neutrófilos. Formação de complexos antigênicos. Endotoxinas .

15. DOENÇA HEPÁTICA ALCOÓLICA ESTÁGIOS DA DHA: Esteatose hepática: Pode ocorrer horas após ingestão excessiva de álcool. Outras doenças causam EH. Sinais de progressão: esteatose mista; megamitocôndrias . Hepatite alcoólica: Necrose hepatocitária . Corpúsculos de Malory . Infiltrado neutrofílico . Distribuição perivenular . FIBROSE PERICENTRAL FIBROSE PANLOBULAR REVERSÍVEL REVERSÍVEL ACÚMULO DE MEC INTERRUPÇÃO DO ÁLCOOL PROGRESSÃO DO ÁLCOOL Cirrose alcoólica:

16. DOENÇA HEPÁTICA ALCOÓLICA MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: Esteatose hepática: assintomática. Hepatite alcoólica: febre, hepatomegalia , icterícia, anorexia, telangiectasias , eritema palmar e gincomastia . Diferenciar: relação AST/ALT. AST/ALT < 1  EHNA. AST/ALT > 2  DHA.

17. DOENÇA HEPÁTICA ALCOÓLICA DIAGNÓSTICO: Questionário CAGE. Exame físico (muito variável). Achados laboratoriais: AST>ALT (ambos < 400 UI/L). FA e GGT aumentadas. HIPER ( g licemia, trigliceridemia , uricemia ). HIPO (K, Mg, P). Albumina, TAP e BB normais (BB aumentada em HA). Anemia discreta.

18. DOENÇA HEPÁTICA ALCOÓLICA TRATAMENTO: Síndrome de Abstinência: diazepam + apoio psicológico + dissulfiran . Reposição calórico-volêmica e hidratação. Corticoideterapia ( Prednisolona 32mg/dia por 4 semanas). Pentoxifilina (2ª linha). Transplante?

19. HEPATITE MEDICAMENTOSA E VIRAL HEPATITE MEDICAMENTOSA: Principal medicamento  Paracetamol  Hepatite fulminante . Descontaminação gástrica com carvão ativado VO 1g/kg. Proteção hepática com NAC 140mg/kg (8 hs após ingestão). Outros medicamentos: Metildopa, nitrofurantoína , metotrexato , esquema RIP. Sempre diagnosticas através da Anamnese. HEPATITES VIRAIS: Hepatite C. Hepatie B (com ou sem hepatite D). Sempre pedir sorologia para Hepatites!

20. ESTEATOSE HEPÁTICA NÃO ALCOÓLICA Manifestação clínica da Síndrome pertencente `DHGNA. Causas: Síndrome metabólica.** Desnutrição proteica. Nutrição parenteral total. Drogas (corticoides, AINEs , estrogênios, Ac. Valpróico , tetraciclinas, amiodarona , cloroquina, nefedipina . Gravidez. Infecção. Miscelâneas. **Critérios diagnósticos de Síndrome Metabóklica (pelo menos três): Glicemia de jejum > 100mg/ dL . HDL < 40mg/ dL . TGC > 150mg/ dL . Obesidade central: cintura > 102 ou 88. HAS > 130x85mmHg Ou tratamento para essas comorbidades .

21. ESTEATOSE HEPÁTICA NÃO ALCOÓLICA FISIOPATOLOGIA: Acúmulo de gordura dentro da célula devido a Resistência à Insulina: Aumento da lipólise periférica. Aumento da conjugação hepática de lipídeos. Diminuição da B-oxidação mitocondrial. Aumento da biossíntese de TGC. Desequilíbrio entre TNF-alfa (aumento) e Adiponectina (diminuição). Desenvolvimento da inflamação ( pericentrolobular ): Ácidos graxos são uma verdadeira toxina. Devido aumento de TNF-alfa  disfunção mitocondrial e peroxidação de ácidos graxos  formação de radicais livres  ativação de células estreladas  EH.

22. ESTEATOSE HEPÁTICA NÃO ALCOÓLICA QUADRO CLÍNICO: Esteatose simples  assintomática. EHNA  fraqueza, mal estar. Hepatomegalia firme e indolor. Fase cirrótica  sintomas de HP e IH. DIAGNÓSTICO: Elevação de aminotransferases e GGT no máximo 4x seu valor (quando elevado). Se passar de 10x o valor  pesquisar outro diagnóstico. Se Relação AST/ALT < 1. Obs.: AST/ALT > 2 só em DHA e CIRROSE! FA não sobem muito (importante)  no máximo 2x seu valor. FA 5 ou 10X  Doença biliar ou tumor. Sempre excluir outras ETIOLOGIAS. TC (mais sensível), US e RNM de abdome. BHP  diagnóstico e prognóstico. Idade > 45 anos. Obesidade. DM. AST/ALT > 1. ESTADIAMENTO DA DHGNA 1 Esteatose isolada 2 Esteatose + inflamação 3 E + I + hepatócitos balonizados 4 Todos acima + corpúsculos ed Malory + /- Fibrose TRATAMENTO: Perda de Peso!!! Dieta + atividade física

23. DOENÇA DE WILSON Doença genética rara, causada por desordem do metabolismo do COBRE resultando em uma sobrecarga desse material em diversos órgãos, principalmente fígado e cérebro. FISIOPATOLOGIA: J ustificativas para o acúmulo de cobre: Fígado incapaz de mandar o cobre à bile. Baixa produção hepática de ceruloplasmina . Resulta em acúmulo de cobre no parênquima  lesão de hepatócitos  liberação de cobre livre  depósito em outros órgãos.

24. DOENÇA DE WILSON MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS HEPÁTICAS: Hepatite Crônica Ativa: Aumento da relação AST/ALT, GGT, BB. Sintomas de HP e IH (Síndrome cirrótica). Insuficiência hepática fulminante: Aumento do cobre e hemólise. Aumento da relação AST/ALT, diminuição da albumina. Sintomas pré -cirróticos. Cirrose hepática. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS EXTRA-HEPÁTICAS: Neuropsiquiátricas: depressão, irritabilidade, psicose, defict cognitivo, disartria , tremor, rigidez, discinesia . Oftalmológicas: anel de Kayser-Fleisher , catarata girassol, cegueira noturna. Renais: síndrome de Fanconni .

25. DOENÇA DE WILSON DIAGNÓSTICO: Critérios diagnósticos: > 40 anos com pelo menos UM dos achados abaixo: Hepatite crônica ativa sem causa aparente. Cirrose hepática sem causa aparente. Anemia hemolítica na presença de hepatite aguda. Distúrbios inexplicados do SNC. Exames Laboratoriais: Ceruloplasmina (diminuída)  descartar desnutrição, IH e síndrome nefrótica . Excreção de cobre urinário (aumentado). Cobre sérico livre (aumentado). Padrão-ouro  BHP.

26. DOENÇA DE WILSON TRATAMENTO: Doença hepática compensada: Sais de Zinco. Doença hepática descompensada: Fazer índice de Nazer : Nazer < 7  tratamento clínico: Zinco + Trientine ( quelante ), com intervalo de 1 hora de um para o outro. Nazer > 9  TOF

27. HEMATOCROMATOSE FISIOPATOLOGIA: QUADRO CLÍNICO: Sintomas inespecíficos: astenia, letargia, fadiga, artralgias , perda de libido, impotência sexual, amenorreia, hepatomegalia . Sinais e sintomas de evolução: dor abdominal (EP, QSD), DM + anormalidades endócrinas (perda do libido e atrofia testicular), ICC, arritmias (responsivas ao tratamento da HH), hiperpigmentação cutânea, artropatia hemocromatótica , sinais de insuficiência hepática crônica (ascite, icterícia, edemas, esplenomegalia, eritema palmar, telangiectasias , rarefação de pelos, ginecomastia ), predisposição a infecções (diminuição razoável da imunidade). Obs.: 100x maior o risco de CHC. Hereditariedade + fatores externos Aumento na absorção de Ferro Deposição excessiva no fígado, pâncreas e coração Lesão aprenquimatosa - FIBROSE

28. HEMATOCROMATOSE DIAGNÓSTICO: Análise clínica de sinais e sintomas. Forte indício para a “Regra dos três Ás” (Astenia crônica, A rtralgia e Aminotransferases aumentadas sem motivos aparentes). Associar a DM e demais manifestações clínicas. Bioquímica do ferro: Ferro sérico (muito sensível, pouco específico). Índice de saturação de transferrina (mais sensível e específico). Ferritina sérica (intermediária). Confirmação: BHP  confirmar, grau de complicações, prognóstico, lesões pré-malignas. PCR. Outros exames importantes para avaliar HH: Ferro hepático corável (3+/4+ ou 4+/4+) . Concentração hepática de ferro. Índice hepático de ferro.

29. HEMATOCROMATOSE TRATAMENTO: Orientações gerais: evitar ferro, vit. C, carne vermelha, evitar bebidas alcoólicas). Flebotomias (sangria 500mL)  eliminar ferro. 1-2 FB/ semana  até esgotar estoque de ferro. Exames de ferro a cada 2-3 meses. Dosar hemoglobina a cada FB. Quando os valores estiverem: FS = 30-50mg/ mL | IST < 50% | Hb = 11 g/ dL .  1 Fb a cada 3-4 meses por toda a vida! TOF (pouca sobrevida). Tratar comorbidades associadas ao acúmulo de ferro.

30. HEPATITE AUTO-IMUNE Causa desconhecida (fatores genéticos + ambientais). Progressiva (evolui para cirrose na ausência de tratamento). Coexistência de outras desordens auto-imunes (tireoidite, DM1, RCUI, doença celíaca, anemia hemolítica. Característica: mulher entre 10-30 anos. QUADRO CLÍNICO:

31. HEPATITE AUTO-IMUNE

32. HEPATITE AUTO-IMUNE

33. HEPATITE AUTO-IMUNE

34. COLANGITE ESCLEROSANTE PRIMÁRIA

35. CIRROSE BILIAR PRIMÁRIA

36. CIRROSE HEPÁTICA E SUAS COMPLICAÇÕES