Cirurgia Bucomaxilofacial - Roberto Prado _ OCR.pdf

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2. Cirurgia Bucomaxilofacial
Diagnóstico e Tratamento
Unimontes -Sistema de Bibliotecas
1 11
.. 000073914 ..
ROBERTO PRADO
Especialista em Cirurgia Bucomaxilofacial -UERJ
Especialista
em Radiologia Odontológica -UFRJ
Mestre
em Cirurgia Bucomaxilofacial -U FRJ
Doutor em Cirurgia Bucomaxilofacial -UFRJ
Staff do Serviço de Cirurgia Bucomaxilofacial do Hospital Universitário Pedro Ernesto
Professor
Adjunto de Cirurgia Bucomaxilofacial -UERJ
Professor
Titular de Cirurgia Bucomaxilofacial -UNlGRANRIO
Coordenador do Curso de Aperfeiçoamento
cm Cirurgia Oral -ABO-RJ
Membro da Sociedade Brasileira de Traumatismo Dentário
MARTHA ALAYDE ALCANTARA SALIM
Especialista em Cirurgia Bucomaxilofacial -UERJ
Mestre
em Patologia Bucodental -UFF
Professora
de Cirurgia Bucomaxilofacial -UNIGRANRIO
Professora
do Curso de Aperfeiçoamento em Cirurgia Oral
-ABO-RJ
Professora
de Cirurgia Bucal I e II -UNIGRANRIO
Professora
de Cirurgia Bucomaxilofacial
t II e III -F AESA
Staff do Serviço de Cirurgia Bucomaxilofacia l do Hospital Getulio Vargas
2004
I

3. Conteúdo
1. Conceitos de Biossegurança em
Cirurgia Bucomaxilofacial, 1
Roberto Prado
Martha Salim
2. Avaliação Pré e
Pós-operatória, 33
Roberto Prado
Alexander
Hohn
Maurício de Albuquerque
3. Diagnóstico por ltnagem, 53
Murillo Torres
Rafael Pereira de Mendonça
4. Princípios de Anestesia Local
na Prática Cirúrgica, 69
Roberto Prado
Martha Salim
5. Técnica Cirúrgica, 105
Martha Salim
Roberto Prado
6. Extração de Dentes
Irrompidos, 123
Martha Salim
Roberto Prado
7. Cirurgia para Extração e
Aproveitamento
de Dentes
Inclusos, 151
Roberto Prado
Eduardo Luiz Ferreira Pinto
Martha Salim
8. Complicações em
Exodontias, 195
Roberto Prado
9. Traumatismo
Alvéolo-dentário, 209
Antônio Renato Lenzi
10. Cirurgia Pré-protética, 235
Alexander
Hohn

4. XVIII Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
11. Infecções Odontogênicas, 259 16. Cirurgia dos Cistos
Martha Salim Odontogênicos, 365
Roberto Prado Renato Kobler Sampaio
Roberto Prado
12. Complicações
Bucossinusais, 285 17. Cirurgia das Glândulas
Martha Salim
Salivares, 409
Renato Kobler Sampaio
13. Princípios de Diagnóstico
Renata Lopes Sampaio
Martha Salim
Diferencial e Biópsia, 303
Martha Salim
18. Noções Básicas de Cirurgia
14. Hiperplasias Reacionais
Hospitalar, 433
Adriana Raymundo Bezerra
Inflamatórias,321
Renato Kobler Sampaio
19. Traumatologia
Renata Lopes Sampaio
Bucomaxilofacial, 445
Roberto Prado
Adriana Raymundo Bezerra
15. Cirurgia dos Tumores 20. Cirurgia Ortognática, 513
Odontogênicos, 343 Roberto Prado
Renato Kobler Sampaio Martha Salim
Roberto Prado
Martha Salim Índice Remissivo, 537

5. Conceitos de Biossegurança
em Cirurgia Bucomaxilofacial
Roberto Prado • Marlha Salim I
INTRODUÇÃO
Os cirurgiões-dentistas e seus pacientes são expostos
diariamente a
uma variedade de microorganismos
da flora bucal
que possuem potencial para
transmitir
doenças infecto-contagiosas, tais como viroses, he­
patite
B, hepatite
C, AIDS, herpes, entre outros. Esse
contágio na maioria
das vezes é provocado por ae­
rossóis vindo principal
mente da seringa tríplice e da
caneta de alta rotação, que contêm um número exa­
gerado de microorganismos
do biofilme da cavidade
oral.
O emprego
de medidas de controle da infecção
-como equipamentos
de proteção individual (EPI),
esterilização
do instrumental, desinfecção do equi­
pamento e do ambiente, antissepsia da
cavidade oral
do paciente e outras medidas -
podem prevenir e
impedir a transmissão desses
mkroorganismos pa­
tógenos durante nossos procedimentos.
Foi feita
uma revisão da literatura e uma análise
crítica dos diversos manuais e trabalhos existentes,
inclusive das sugestões
propostas pela Secretaria de
Estado de Saúde e da Fiscalização Sanitária do Rio de
Janeiro.
Este capítulo, dessa forma,
tem por objetivo de­
terminar princípi
os básicos de biossegurança na área
de odontologia, principalmente nas especialidades
cirúrgicas.
CONCEITUAÇÃO
Biossegurança pode ser definida como o conjunto de
ações voltadas para a prevenção, minimização ou
eliminação de riscos
inerentes às atividades de pes­
quisa, produção,
ensino, desenvolvimento, tecnolo­
gia e prestação de serviço, visando
à saúde do ho­
mem, dos animais,
à preservação do meio ambiente
e à qualidade dos resultados (CTbio/FioCruz).
A partir do momento
em que o cirurgião-den­
tista
atende e manipula seus pacientes com instru­
mentos e
equipamentos no consultório ou em am­
biente cirúrgico, existe a possibilidade da contami­
nação. Portanto, todo o profissional, bem como o
pessoal auxiliar, deve estar informado e treinado
para
empregar as técnicas e os procedimentos que
visam ao respeito pela chamada cadeia asséptica e
à
bioproteção.
1

6. 2 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
Terminologia Utilizada em Bio ssegurança
Anti-sepsia
Procedimento que tem como objetivo o conh·ole do
número de microorganismos e, conseqüentemente,
da infecção, a partir do uso de substâncias bacterici­
das ou bacteriostáticas em tecidos vivos, como, por
exemplo, pele ou mucosa.
Artigos
hlstrumentos que podem servir como veículo de con­
taminação.
Artigos Críticos
São aqueles que rompem barreiras naturais através
da penetração na pele ou em m.ucosas (p. ex., agu­
lhas, lâminas
de bisturi, entre outros). São instru­
mentos que obrigatori amente devem estar estéreis
ou serem de uso único (descartáveis)
Artigos Descartáveis
São aqueles que perdem suas características originais
e
devem ser descartados.
Artigos Semicríticos
São aqueles que entram em contato com mucosas ín­
tegras e exigem,
pelo menos, severa desiJúecção ( es­
pátulas, afastadores
etc.).
Assepsia
Esta palavra tem sua origem na língua grega: n = não,
sepsis =putrefação. Portanto, defini- se assepsia como
sendo o conjunto de medidas utilizadas para promo­
ver a destruição completa de microorganismos pre­
sentes nos
instrumentais ou materiais.
Barreiras
Meio físico utilizado como forma de impedir ou difi­
cultar a contaminação
de um indivíduo a outro.
Biofilme
Camada de microorganismos vivos aderidos a uma
superfície, como, por exemplo, a placa bacteriana e o
biofilme
das mangueiras do equipo odontológico.
Descontaminação
Processo que tem por objetivo a redução, sem a eli­
minação
completa, dos microorganismos que se en­
contram sobre o inslTumental ou superfícies com
presença
de matéria orgânica, tornando-os mais se­
guros para serem manipulados.
Degermação
Tipo de antissepsia que consiste na rem.oção ou re­
dução de microorgani smo existente na pele, detritos,
i
mpurezas e sujidade, seja por meio de limpeza me­
cânica com sabões, detergentes e escovagens
ou por
agentes
quí1Jücos antissépticos.
Desinfecção
É a destruição de alguns microorganismos patóge­
nos,
não necessariamente eliminando os esporos. A
desinfecção é
ap!icada nos pisos, paredes, superfíci­
es dos equipamentos, móveis hospitalares e utensíli­
os
sanitários. A desinfecção é dividida em três níveis:
alto, intermediário e baixo.
Nível Alto
Significa a remoção de todos os vírus, bactérias vege­
tativas e
da maioria,
mas não de todos, os esporos
fúngicos
ou bacterianos.
Nível Intermediário
Significa a eliminação de todas as bactérias patogêni­
cas vegetativas, inclusive o
M. tuberculosis, mas não
necessariamente
de todos os vírus, uma vez que os
pequenos vírus e os não envelopados são mais resis­
tentes
à desinfecção.
Nível Baixo
Significa a eliminação da maioria das bactérias pato­
gênicas.
Desinfestação
É a exterminação de insetos, roedores e ouh·os (macro­
organismos) que
possam
transmitir doenças ao ho­
mem, a outros animais ou infestar o meio ambiente.

7. Conceitos de Biosseguran ça em Cirurgia Bucomaxilofacial 3
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ ~~
EPI
Equipamento de proteção individual (protetores ocula­
res, máscaras, luvas, gorros, capotes cirúrgicos, sapa­
tilhas).
Esterilização
É a eliminação total dos microorganismos, destrui­
ção dos esporos e
vírus. A esterilização
é a técni­
ca
utilizada nos instrumentos e aparatos cirúrgicos.
Pode ser obtida
por processos físicos ou químicos
e elimina microorganismos na forma vegetativa e
esporulada.
Infecção
Processo de invasão de microorganismos no hospe­deiro, que pode apresentar ou não a doença manifes­
tada. Esses microorganismos
podem ser da flora do
hospedeiro (infecção endógena) ou estranhos à sua
flora (microorganismos exógenos).
Infecção Cruzada
É uma forma de infecção cm que o agente infeccioso
é transmitido
de um paciente a outro por meio das
mãos dos dentistas ou de sua equipe, ou ainda pelo
equipamento e
ou instrumental contaminados.
Infecção Dire ta
Forma de infecção em que o agente infeccioso é tTans­
mitido pelo profissional
de saúde ou pela sua equipe
ao paciente, ou do paciente para
os profissionais da
saúde. Esta transmissão é feita
por intermédio das
mãos ou por instrumentos contaminados ou medi­
ante secreções orgânicas
do paciente.
Procedimentos Críticos
Todo o procedimento clínico em que há a presença
de sangue,
pus ou qualquer matéria contaminada
pela perda de continuidade
do tecido.
Procedimentos Semicrí ticos
São aqueles em que existe a presença de secreção
orgânica
e não ocorra perda de continuidade dos
tecidos.
Sanifi cação
É a redução do número de germes a um nível julgado
isento
de perigo. Sua aplicação é realizada cm objetos,
dependências hospitalares, refeitórios e lavanderias.
Sépsis
É o colapso dos tecidos vivos pela ação de microor­
ganismos. A simples presença
de microorganismos
não caracteriza um estado séptico.
Virulê ncia
É a
cap~cidade patogênica de um microorganismo.
MEDIDAS DE PROTEÇ ÃO DA EQUIPE
ODONTOLÓGICA
O controle da infecção no consultório odontológico
deve
ser realizado por meio de wn conjunto de me­
didas
em que os objetivos principais são a prevenção
e a proteção
da equipe e do paciente contra as doen­
ças infecto-contagiosas.
Essas medidas incluem desde a anamnese, equi­
pamentos de proteção individual (EPI), procedimen­
tos
de lavagem das mãos, calçamento de luvas, até as
medidas de desinfecção e esterilização do material.
A
seguu· descreveremos essas medidas:
Equipamentos de Proteção Individual ( EPI)
Os equipamentos de proteção individual são medidas
físicas
que visam à proteção da equipe odontológica e
do paciente. Esses
equipru11entos incluem: luvas, más­
caras, gorros, óculos, jaleco, capotes cirúrgicos, sapa­
tilhas (propés).
Luvas
As luvas constituem uma das barreiras mais impor­
tru1tes na proteção do profissional e da equipe auxi­
l
iar. Elas impedem o contato direto das mãos desnu­
das com a saliva, sangue ou membranas mucosas,
evitando a retenção dessas substâncias e também a
contaminação
por microorganismos. São barreiras
que impedem a contaminação do cirurgião e tam­
bém evitam a contaminação do paciente por meio
das mãos do cirurgião,
bem como protege as mãos
do cirurgião nos trabalhos laboratoriais.

8. 4 c,rurg,a Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
O uso de luvas é obrigatório, tanto em pn.x-edi­
mentos odontológicos clmicos e cirúrgicos como nos
labor
atoriais.
As
luvas de atendimento clínico são
barreiras
que e.levem ser dispensadas a cada uso, isto é, são de
uso unico e individual para cada paciente. Deve-c:;e
o~en·ar também que a resistência das luvas irá de­
pender diretamente do tempo de U'>O e isto poderá
causar acidentes, pois, com a diminuiçáo da resistência
das luvas, a possibilidade de ocorrerem perfurações
aumentará. Então, é indicado que em cirurgias exten­
sas e de duração longa devemos trocar élS luvas. Estes
dados poderão ser observad os nos Quadros 1-1 a 1--L
O uso de lm·as não dispensa a dcgcrmaçào das
mãos previamente. Este último procedimento c:erYe
para diminuir a contagem bacteriana sob as lm·as.
Quadro 1 -1. Utilização de luvas
Luvas de borracha "grossa· ou comerciais
Luvas
de procedimentos semicnticos (luvas
não·estéreis:
Luvas de procedimentos críticos (luvas cirúrgicas estéreis)
Gu,maraes J, 2001.
Tipos de luvas
Utilizadas principalmente durante a limpeza dos instrumentos e
materiais contaminados e na desinfecção
do consultório
Usadas
em
procedilll<!ntos semicntícos, em que não há invasão do
sistema vascular. e nao produzem feridas. sangramentos etc.
São luvas utilizadas
em procedimentos invasivos, como as cirurgias
Quadro 1-2. Variedade de luvas e suas indicações
Tipos
de luvas e diversos materiais
Para uso nos pacientes
Wtex (com ou sem navolizantes e/ou polvilhamento)
Látex
com menos proteínas
Copolímeros sintéticos
Neoprene
Vinil
Estireno
Estireno-butadieno Guomaraes J.2001.
Quadro 1 -3. Outros elementos para assepsia
Para
outros serviços
(limpeza e
manuseio de instrumentos,
equipamentos, pisos, móveis, lixeiras, etc.)
Algodão
Copolímeros
Látex espesso
Nitrilo
Plásticos
Termorresistentes
Nilo-estéreis
Cirurgicas estéreis.luvas de procedimentos ou exames
Cirúrgicas estéreis
Cirúrgicas estéreis, luvas
de
prncedimentos ou exame
Cirúrgicas estéreis
Luvas
de procedimentos ou exames (utilizadas como sobreluvas)
Podem ser encontradas estéreis
Cirúrgicas estéreis
Luvas
de procedimentos ou exame
Quadro 1 -4. Durab ilidade de uso das luvas
Perfurações
em luvas de látex para
cirurgia de acordo com horas de uso
Horas de uso luvas furadas Luvas sem furos
0-1 2 20
1 ·2 6 30
2·3 15 33
3-4
9 15
4-5
4 4
Gu,mar~es J. 2001.

9. Máscaras
O uso de máscaras é uma barreira para proteção das
vias aéreas superiores evitando o contato com pe­
quenas partículas no
ar e aerossóis.
Os cirurgiões-dentistas apresentam mais infec­
ções respiratórias
q1..1e a população em geral, dessa
forma o uso de máscara
durante os procedimentos
é
imprescindível. Toda pessoa que entre em áreas se-
1ni-restritas e restritas, como centro cirúrgico, em que
tenhamos material estéril exposto, deve usar másca­
ras, isto também inclui procedimentos no consultório.
A máscara facial
deve promover conforto e boa
adaptação, não irritar a pele,
não embaçar o protetor
ocular,
e não devemos pendurá-la ao pescoço, pois é
um material contaminado.
Muitos profissionais acreditam
que as másca­
ras podem ser
usadas
até que se rompam, mas essa
é uma idéia errada, pois ela representa uma barrei­
ra que encontra-se contaminada
após o uso. Admi­
te-se que ela
deva ser trocada no máximo a cada duas
horas de uso no mesmo paciente e, imediatamente,
entre um paciente e outro, ou
sempre que esta ficar
úmida, pois a um
idade irá facilitar a penetração de
bactérias.
As máscaras mais recomendadas
são as que
têm
99,97% de eficiência contra particu l as de 0,3mm. Exis­
tem vários materiais utilizados para fabricação das
máscaras e estes irão variar em relação à sua capaci­
dade de filtração. Um
estudo clássico de Micik e cols.
sobre a eficiência
da máscara como medida de prote­
ção individual mostrou os resultados explicitados no
Quadro
1-5.
Fig. 1·1A. Posicionamento de gorro, óculos de pro­
teção e máscara. 8. Observar o uso
de óculos com
total vedamento lateral e máscara com maior ca­
pacidade
de filtração.
Conceitos
de Biossegurança em Cirurgia Bucomaxilofaci al 5
Quadro 1-5. Capacidade de proteção
das máscaras seg
undo Micik e cols.
Material utilizado Capacidade de filtração
Fibra de vidro 99%
Fibra sintéti ca 99%
Algodão (tecido) 18 a 50%
Papel 32%
Espuma 14%
Dessa forma, ao comprarmos máscaras, deve­
mos ter
cuidado princi pa I mente com o material de
que são
féitas, devido à sua eficiência de filtração
e também à boa adaptação à face para que não cau­
se incômodo durante os procedimentos (Fig. 1-1A
e B).
Gorros
O gorro é uma medida de proteção individual tanto
do profissional quanto do paciente. Os cabelos são
grandes fontes
de contaminação, pois nestes pode­
mos
encontrar microorganismos como o S. nureus,
além de macroorganismos (piolhos). Por isso todos
os profissionais e a equipe
devem utilizar gorro du­
r
ante todos os procedimentos clínicos e cirúrgicos,
pois irá proteger
da contaminação dos cabelos pelos
aerossóis e
pelas partículas, impedindo também que
.fios caiam no campo operatório.

10. 6 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
O gorro deve prender e envolver todo o cabelo,
sem deixar mechas pendentes; ao retirá-lo, deve ser
puxado pela parte central superior e descartado no
lixo contaminado, devendo ser trocado a cada aten­
dimento.
Sapatilhas (Prop és)
O uso de sapatilhas tem sido uma questão polêmica
e
sem muitas conclusões científicas. Al guns acham
que seu uso é indispensável, constituindo uma das
medidas mais apropriadas para o controle da trans­
missão
de microorganismos entre diferentes ambi­
entes,
no entanto, outros acham inútil e alegam como
ponto crítico o fato de os profissionais não lavarem
as mãos após sua colocação e remoção. Entretanto to­
das as pessoas
que defendem seu uso afirmam que,
se utilizadas de maneira incorreta, podem intensifi­
car a transferência de microorganismos entre os dife­
rentes locais da clínica odontológica.
As sapatilhas
nunca devem ser usadas fora do
cenlYo cirúrgico ou na área de atendimento do con­
sultório
odontológico, devendo ser retiradas noves­
tiário
e a la vagem das mãos após sua colocação e reti­
rada
é imprescindível.
Óculos de Proteção
Os olhos são porta de entrada de vários microorga­
nismos e possuem
uma vascularização relativamente
limitada
que facilita a sua infecção. Os óculos de pro­
teção
são o melhor meio de proteger o globo ocular
contra partícul
as que porventura possam lesá-lo ou
causar
algum tipo de infecção. É espantoso que al­
gw1s profissionais ai nda não façam uso de óculos
mesmo
diante dos índices de infecção ocular altíssi­
mos entre os cirurgiões-dentistas.
Devem
ser usados por todos os membros da
equipe, inclusive pelo paciente, que na maioria das
vezes encontra-se cm decúbito dorsal, propiciando
a i
ntrodução de
gotículas de aerossóis e até mesmo
facilita~do a queda de instrumentos sobre o globo
ocular.
Os óculos de proteção deverão ser os mais fe­
chados possíveis e
de boa qualidade óptica. É impor­
tante
que após o atendimento ao paciente os óculos
sejam lavados
com sabão líquido
e soluções deter­
gentes e anti-sépticas, e, então, limpos e secos com
papel-toalha·.
A seguir, no Quadro 1-6 estão enumeradas as
principais complicações oftalmológicas nos consu l­
tórios.
Quadro 1-6. Principais complicações oftalmol ógicas nos consultórios
Injúrias Sintomatologia, complicações e Tratamento (excetuando os procedimentos de
Corpos estranhos na córnea,
abrasões
e erosões recorrentes
Ulceração
profunda e corpo
estranho retido
Queimadura física
Queimadura quími
ca
Guimarães, 2001.
conseqüências emergência, procurar sempre o oftalmologista)
Formação de cicatrizes
Defeitos na visão
Dor
e outros sintomas
Fot
ofobia
Absenteísmo
Dor
Irritação
Descolamento
de retina
Formação de catarata
En
doftalmi te
Cegueira
Dor
Irritação
Lacrimej
amento
Cicatriz permanente na córnea
Dor
Irritação
Lacri
mejamento
Cicatriz permane nte na córnea
Exame com fluoresce
ína
Remoção
de corpo estranho
Curativo oclusivo
Repouso
Antibi
ótico
Anestési co tópico
Radiografia
Remoção
do corpo estranho
Cirurgia
Curativo oclusivo
Antibióticos t ópicos
Curativo oclusivo
Anestésico tópico
Antibióticos tópicos
Irritação
imediata (5-1 O min)
Manutenção das pálpebras abertas
Anestésico
tópico
Antibióticos tópicos

11. Jaleco
De preferência deve t er gola do tipo" gola de padre",
com mangas longas,
punhos com elásticos e compri­
mento
cobrindo os joelhos. Pode ser confeccionado
em pano tipo algodão ou polipropileno (descartá­
vel). Deve ser sempre usado nos atendimentos odon­
tológicos. Retirar todas as vezes em que sair da sala
clínica
e, ao transportá-l o, deverá estar em um saco
plástico fec
hado.
Não
é necessáúo que esteja estér il para procedi­
mentos semicliticos, porém deve ser trocado diaria­
mente ou após contamü,ação.
Os jalecos, quando mo­
lhados
ou contaminados por secreções como saliva e
sangue, devem ser
h·ocados imediatamente, pois au­
mentam a possibilidade de contaminação, facilitando
a passagem de microorga
nismos.
Capote Cirúrgico
O capote cirúrgico
é parte do uniforme empregado
para a realização de procedimentos críticos. Deve ser
vestido sobre o uniforme (conjunto
de calça e blusa
não-estéril) ao entrar no centro cirúrgico ou em clíni­
cas odontológicas
que possuam esta estrutura. O ca­
pote cirúrgico deve estar estér
il e ser trocado a cada
procedimento
cirúrgico, deverá ser de manga longa,
com punhos elásticos," gola padre" e ter comprimen­
to até os joelhos; tam bém não deverá possuir abertu ra
anterior ou botões. Pode ser de material descartável
(poliprop
ileno) ou algodão, sendo que os capotes em
Fig. 1·2. Posicionamen­
to
de gorro, óculos de
proteção e máscara. As
mãos devem estar posi­
ciona
das superiormen­
te após o calçamento
das lu
vas. Uso de ca­
pote e gorro em mate­
rial
descartável (polipro­
pilen
o).
Conceitos de Biossegurança em Cirurgia Bucomaxilofacial 7
algodão deverão receber cui dados especiais no pro­
cessamento de lavagem
para nova esterilização.
O capote cirúrgico
é vestido após o profissional
estar
devidamente paramentado com ócul os de pro­
teção,
gorro e máscara e ter realizado previamente a
degennação das mãos. Após a colocação do capote
cirúrgico
as luvas cirúrgicas devem ser calçadas de
forma a cobrir o
punho do capote. Os passos para a
colocação
do capote serão descritos posteriormente
(Figs. 1-2 e 1-3).
Campos Cirúrgicos
de Mesa
São coberturas de materiais esterilizáveis que deve­
rão ser util
izadas em superfícies passiveis de conta­
minação. P
oderão ser confeccion adas de tecidos des­
cartáveis ou não e deverão
ser impermeáveis ou de
dupla camada, evitando o contato com a superfície
caso o campo
seja molhado e evit ar gue insh·umentos
perfurocort
antes acidental mente perfurem o campo
e t
oquem na mesa. Geralmente devem exceder cm
30cm o tamanho da mesa nas laterais (Fig. 1-4).
Campos para o Paciente
O campo confeccion ado para o paciente poderá ser
um campo simples, cobrin do o tórax do paciente
ou um campo
tipo fenestrado, de tamanho que
cubra toda a cabeça do paciente, exced endo em 30cm
a l
ateral da cadeira odontológica. Apresenta aproxi-
Fig. 1-3. Profissio·
nal
EPI completo
para procedimento
cirúrgico. Uso de
capote e gorro em
algodão (material
não descartável).
Clínica
Odontoló·
gi
ca ela FAESA.

12. 8 Cirurgia Bucomaxilofacial -D1agnóst,co e Tratamento
madamcnte 1 metro de largura por 1,5 metro de com­
primento (Fig. 1-1).
À.
íig. 1-4. Campo cirúrgico mont.:ido. Clínica Odontológi ra cl,,
.\ESA.
Campo Prote tor da Caneta de Alta Rotação
Campo utilizado para cobrir a mangueira da taneta
de alta rotação. Aprcsenta-~e com 0,5 metro de com­
primento e 5cm de diâmetro, possuindo elástico em
urna das pontas para prender na caneta de alta rota­
ção, e\'itando a contaminação da bandeja cirúrgica
com a mangueira nào-e~téril.
PROCEDIMENTO DE HIGIENIZAÇÃO
DAS MÃOS
A la, agem das mâos é uma das principais medidas
para o controle da infecção cruzada no corn,ultório e
deve ser realizada antes e após o conlalo com o paci­
ente, instrumental e artigos contaminados. Tem por
finalidade reduzir a flora bacteriana das mãos a um
nível aceit,h'el, e esse procedimento de,·e ser realiza­
do por toda a equipe. A simples lavagem das mãos é
capaz de n•du7ir em 80°{, as infecções cruzadas, re­
moH•ndo boa parte da sua microflora. :-.lo entanto,
existe todo um protocolo a ser ..eguido para a lava­
gem das mãos e essa higicnização podt•rá ser realú:a­
da com auxílio de escovas ou não.
A técnica
de lavagem das mãos pode
ser reali­
zada com sabão comum, sabão degermante ou an­
ti-sépticos, todos sempre na forma líquida, visando a
reduzir a flora bacteriana residente, assim
como
rc-
mo,·er oleosidade, sujeiras, p01os e células dcscama­
ti, as.
Antes de qualquer lavagem das mãos de, e-se
remover anéis, pulseirc1s, relógios ou qual quer tipo
de adorno. Quando houver ferimentos, estes deve­
rão ser cobertos com curati, os impermeáveis e o
profr,sional deve utilizar lu\'aS duplas.
Técnica Básica de lavagem das Mãos
fa.ta técnica de,·erá ser realinda antes de procedi­
mentos semicnticos e
como técnica
inici,,1 da lava­
gem das mãos para proced imentos críticos. O pro­
cesso deverá ser realizado nn seguinte seqüência:
1. Primeiramente retirar todos o~ adornos (aneis,
pulseiras, relógios).
2. Posici onar-M~, próximo à pia, de forma confor­
tável.
3. Não tocar na pia com o
(Orpo, pois esta se apre­
senta contaminada e poderá molhar a roupa, fa­
cilitando a contaminação (Fig. 1-5).
4. Abrir a torneira com a mão dominante, com o
cotovelo ou, em rnsos de circuito elétrico, acio­
ná-la com o pé (Fig. 1-6).
5. Uml•tlecer mãos e antebraços cm água corrente
e, de preferência, morna (facilila a remoção das
impurezas, pois abre os poros) (Fig. 1 7).
6. Colocar quantidade suficiente de sabao líquido
na palma dc1 mão e espalhar pelas mãos e ante­
braços.
7. Friccionar uma palma da
mão contra a outra e
também fnccionar o dorso da mão.
8
Abnr os dedos
e friccionar os de uma das mãos
de contra os da outra, higiernzando as regiões
interdigitai
s.
9. friccionar as pontas dos
dedos de uma das mãos
na
palma da
mão opost,1
10. Dobrar os dedos e friccionar a região articular
contra a palma da mão oposta.
11. Friccionar a região lateral da mão de contra a da
opo..,ta.
12. Finalmente friccionar o polegar e !>u,1 região in­
terdigital na mão opostn fechada.
13. Enxnguar as mãos em agua corrente, e repelir o
prcxedimento.
14. Finalmente enxugar as mãos com papel-toalha
descartável ou comprcssn.

13. 15. Fechar a torneira com o cotovelo ou, em casos de
torneiras convencionais, fechar com auxílio de
toalha descartável.
O tempo
de fricção das mãos não deve ser infe­
rior a 30 segundos.
Técnica de Degermação das Mãos pa ra
Procedimentos Críticos
Esta técnica possui a mesma seqüência da técnica bá­
sica de lavagem das mãos, no entanto, em vez de
sabão comum líquido, utilizamos soluções deger­
mantes e escova plástica estéril,
para as unhas. Asso­
luções aplicadas mais comumente são: polivinilpir­
rolidona a
10% (lodo dcgcrmante)
e, cm casos de
pessoas alérgicas a iodo, podemos usar clorexidina
degermante a
4% com clorexidina
alcoól iCé:i. O tempo
de higienização das mãos
não deverá ser inferior a 5
minutos.
A seguir, a descrição da técnica:
l. Primeiramente retirar todos os adornos (anéis,
pulseiras, relógios).
2. Posicionar-se próximo à pia, de forma confortá­
vel.
3. Não tocar na pia com o corpo, pois esta apresen­
ta-se contaminada e
poderá molhar a roupa,
fa­
cilitando a contaminação (Fig. 1-5).
1
Conceitos de Biossegurança em Cirurgia Bucomaxilofacial 9
4. Abrir a torneira com a mão dominante, com o
cotovelo ou, em casos
de circuito eléh·ico, acio­ná-la com o pé (Fig. 1-6).
5. Umedecer as mãos e os antebraços em água cor­
rente e morna (facilita a remoção das impurezas,
pois abre os poros) (Fig. 1-7).
6. Colocar quantidade suficiente de solução dcgcr­
mantc na palma da mão e espalhá-la pelas mãos
e antebraços (Fig. 1-8).
Fig. 1-6. Pedal elétrico da torneira. Observar comandos para saída
de água, sabão detergente e anti-séptico.
Fig.
1-7. Umidificar mãos
e antebraços para o in ício da higieniza.
Fig. 1-5. Pias para escovação. Clí nica Odontológica da FAESA. ção.

14. 1 O Cirurgia Bucomaxilofac ial -Diagnóstico e Tratamento
Fig. 1-8. Colocar solução degermante e espalhar em mãos e ante­
braços.
7. Friccionar uma palma da mão de contra a outra e
também o dorso da
mão e o antebraço (Fig.1- 9).
8. Abrir os dedos e friccionar os de uma das mãos
de contra os da outra, higienizando as regiões
int
erdigitais
(Fig. 1-10).
9. Friccionar as pontas dos dedos de uma das mãos
na palma da mão oposta (Fig. 1-11).
10. Dobrar
os dedos e friccionar a região articular
contra a
palma da outra mão.
11. Friccionar a r
egião lateral da mão de contra a da
oposta (Fig 1-12).
12. Friccionar o
polegar e sua região interdigital na
mão oposta
fechada (Fig. 1-13).
Fig.
1-9A. Friccionar a palma das mãos. B. Friccionar o dorso d as mãos. C. Friccionar as mãos contra o a ntebraço em movimentos circul a­
res, do punho em direção ao cotovelo.
Fig.
1-10. Higienização das regiões interdigitais dos dedos.
Fig.
1-11. Friccionar as pontas dos dedos de uma das mãos sobre a
palma
da
mJo oposta.

15. Fig. 1·12. Friccionar a regi.lo lateral da mJo con·
tra a palma da m.io oposta.
Conceitos de Biossegurança
em Cirurgia Bucomaxilofacial 11
Fig.
1-13. Friccionar o polegar e:a região inte rdi·
gital.
Fig.
1-14. Embalagem da escova
plástica estéril.
13. Escovar as unhas com auxílio de escova plástica
estéril e
solução degermante por 1 minuto (Figs.
1-14
a 1-16).
14. Enxaguar as mãos e antebraços em
água corren­
te,
e repetir o procedimento. A posição das mãos
deve estar superior aos antebraços (Fig. 1-17).
15.
finalmente, en xugar as mãos
com compressa es­
téril,
sempre no sentido da mão
para o antebraço
(Fig. 1-18).
J 6. Fechar a torneira com o cotovelo ou, nos casos
de circuito elétrico, ela fechar-se-á automatica­
m
ente.
Fig. 1-15. Escova plástica estéril e espátula para unhas.
Fig. 1-16. Escovação das unhas.
Fig.
1-17. Enxágüe das
mãos e antebraços. Este deve ser realizado
sempre
no sentido mão-antebraço.

16. 12 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
Fig. 1-18. Secagem das mãos com compressa estéril.
17. Vestir o capote estéril e calçar a luva cirúrgica es­
téril
de acordo com a técnica que será descrita
1nais adiante.
Técnica de Lavagem das Mãos c om Escova
A utilização de escovas para higienização das mãos
é
muito empregada em ambientes cirúrgicos É reali­
zada com escovas plásticas estéreis descartáveis, em­
baladas individualmente e embebidas
em soluções
degermantes como poli vinilpirrolidona a
10% ou clo­
rexidina a 4% (Figs.1-14 e 1-15). O tempo de escova­
ção deve ser de no mínimo cinco minutos para cada
mão. Devemos sempre iniciar pela
mão dominante,
isto
é, a mão que escrevemos, pois é observado que
quando iniciamos pela mão não-dominante tende­
mos, mesmo contra a
vontade, higienizar menos a
mão dominante. Alguns profissionais contra-indicam
a utilização
de escovas pelo risco de microabrasões
superficiais
da pele, possibilitando uma via de conta­
minação, além de possuírem um custo mais elevado.
O processo deve
ser realizado na seguinte seqüência:
Antes de Iniciar a Escovação Propriamente
Dita
1. Retirar todos os adornos (anel, pulseira, relógio).
2. Molhar dos dedos até as pregas de flexão dos an­
tebraços e cotovelos (ver Fig. 1-7).
3. Ensaboar
demoradamente as citadas regiões.
4. Lavar, retirando todo o sabão, mantendo sem­
pre os antebraços cm posição elevada (nunca
abaixo
da horizontal), pois evitará que a água
dos cotovelos escorra para
as mãos.
Após Esse Procedimento Iniciar a Escovação
Propriamente
Dita
1. Abrir o pacote da escova descartável e segu­
rá-la em uma das metades (não contaminar a
outra metade
que servirá para escovação da outra
mão).
2.
Umeclecer novamente todo o antebraço, usando
água :morna, pois os poros dilatados pela ação
do calor facil itam a dcgermação.
3. Espalhar o sabão pelas mãos.
4. Iniciar a escovação pela mão dominante.
5. Escovar todas
as unl1as dessa
mão, contando
mentalmente 50 vezes (não muito violenta). Os
movimentos
são de vaivém (Fig. 1-16).
6.
A palma dessa mesma mão será escovada em
toda
sua extensão, desde as pontas dos dedos
até a prega do punho (Fig. 1-20).
7. Iniciar pelo
dedo mí.nimo, indo até ao polegar.
8. Todos os
dedos serão escovados, nas faces pai­
ma res e dos lados (Fig. 1-21).
9.
Todas as regiões mencion adas receberão cerca
de 25 escovadelas cada uma.
10. O dorso
da mesma mão será escovado, dando-se
especial atenção aos sulcos interdigitais, faces
dorsais dos
dedos e, novamente, pregas supra­
ungueais (cutículas) (Fig. 1-19).
11. Escovar a face anterior
do antebraço, desde o
punho até a prega de flexão do braço, em movi­
mentos
de vaivém; depois, as bordas laterais e o
dorso
do antebraço (Fig. 1-22).
12. Mu
dar a escova para a mão dominante, segu­
rando
na ouh·a metade e iniciar a escovação da
mão não-d
ominante
na mesma seqüência.
13. Após
terminar a escovação, soltar a escova no
recipiente (Fig. 1-23).
14. Enxaguar minuciosamente dedos, mão e ante­
braço,
retirando todo o sabão. Manter sempre os
antebraços elevados, para evitar
que a água das
vizinhanças
do cotovelo (contaminada) escorra
para
as mãos (Fig. 1-24).

17. Fig. 1-19. Higienização util izando escova em todas as etapas.
Escovação do dorso da mão sempre realizada no sentido mão-an­
tebraço.
Fig. 1-20. Escovação
da palma da mão sempre realizada no senti­
do mão-antebraço.
Fig. 1-21. Escovação dos dedos e região i nterdigitais.
Conceitos
de Biossegurança em Cirurgia Bucomaxilofac ial 13
Fig. 1- 22.
Es,<:ovação do antebraço.
Fig. 1-23.
Higienização completa das mãos e a ntebraço.
Fig. 1-24. Enxágüc das mãos.

18. 14 C·rurg,a Bucomax lofacial -Diagnóslrco e Tratamento
15. Ao terminar, fechar a torneira com o cotovelo
ou,
nos casos de
cirrnito elétrico, ela fechar-se-á
automalicamentc.
16. Enxugar ai-mãos
com compressa estéril e seguir
para a colocação
do capote cirurgico
e o calça­
mento das luvas e'>téreis (Fig. 1-18).
COMO VESTIR O CAPOTE CIRÚRGICO
O capote cirúrgico deve ser vestido após a dcgcr­
rnação das mãos. É importante lembrar que o pro­
fis,;ional
já
deverá estar com a máscara, os óculo:., de
proteção e o gorro previamente colocados antes da
dcgermação das mãos.
Com o máximo de cuidado, sem tocar em nada
(mesa, outros capotes, instrumentos), pegar o capote
Fig. 1-25A. Vt>,hmenta do capote. lnicidí •,egurando pela p.1rte in­
l('f'na da gola B. De<dobrar IPntamente sf'm enco,1ar no re,tante
do capote.
pela gola, com o indicador e o polegar, e le\'antá-lo,
sem encostar cm nada (Fig. 1-25A).
Com outros dois dedos da mão ainda segura n­
do pela gola do capote cirúrgico, d islendê-lo e, pela
ação
da gravidade, este irá desdobrar-se, devendo
permanecer o l
ado interno do capote voltado para o
profissional (fig.
1-2.58). Lm nenhum momento de­
ve-se tocar
na face externa do capote
drurgico, "º­
mente a parte interna da gola deve ser considerada
contami
nada.
/\. seguir, de\'e-se introdu.rir o braço
na manga do lado corre'>pondent e. Uma vez intro­
duzidos os braços o mais profundamente possív el
nas mangas do capote, aguardar que a assiste nte de
sala o puxe pela gola, permilindo acomodar melhor
o braço e introdu.,ir as m,'los ainda <;cm luvas (fig.
1-27)
.\pós puxar o capote pela gola, o auxiliar amar­
ra o cadarço exbtente na parte po~tcrior do capote
localizado atr,\s do pescoço (Fig. 1-27).
Em seguitfo, o cirurgiào calça a lu va estéril (o'>
passos serão descri los a seguir) e apresenta os cadar­
ços existentes na cintura
do capote para o auxiliar, que os amarra na cintura (Figs. 1-28 e 1-29). A partir
Fig. 1-26. Levantar o capote e deixar que se desdobre compl<'t.l­
mentP Centro C1rúrg1co da UFRJ.

19. Fig. 1·27. O auxiliar amarra a parte superi or da gola. Toda a parte
posterior
do capote cirúr gico
é considerada contaminada. Ce ntro
Cirúrgico
da UFRJ.
Fig.1-28. O cirurgião calça
a luva de acordo com a técni ca correta.
Fi
g. 1-29. O auxiliar amarra a alça da cintura do capote cirúrgico.
Centro Cirúrgico
da UFRJ.
Conceitos de Biossegurança em Cirurgia Bucomaxilofacial 15
desse momento o cirurgião deve posicionar-se de
modo a evitar contato com qualquer pessoa ou ob­
j
eto contaminado. As mãos deverão est ar sempre
acima da cintura.
Em muitos capotes temos bolsas na
região anterior
do tórax, ideais para a acomodação
das mãos enluvadas.
CALÇAMENTO DAS LUVAS CIRÚRGICAS
O calçamen to das luvas cirúrgicas deverá ser feito
após a
degermação cirúrgica das mãos e a colocação
do avental estéril, como já descritas. A técnica, des­
crita a seguir, d
everá ser empregada nos casos de cal­
çam
ento
çle luvas cirúrgicas estérei s para procedi­
mentos críticos.
1. O auxiliar
deve abrir a embalagem da luva pelas
abas e dispensar o envelope interno
sobre a me­
sa, que deve estar coberta com campo estéril.
ESQUERDA
1
B
Fig. 1·30A e B. Luva cirúrgica estéril.

20. 16 Cirurgia Bucomax1lofacíal -o,agnóstico e Tratamento
~~~ ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ ~~
2. O cirurgião deve desembalar as luvas cuidado­
samente, de forma a não tocar sua face externa
(Fig. 1-30).
3. Pega-se uma das lu,·as pelo punho, com a aba do­
br,,da pelo lado externo, que é calçada pela mão
oposta, estando a palma voltada para cima (Fig.
1-31).
4. Em seguida
pega-se a outra luva com a aba do­
brada pelo lado interno, com a mão que já está en­
lU\·ada, e calça-se a outra mao (Fig..,. 1-32 a 1-3-l).
5. Após se calçarem as duas lm·as, ajustam--.e as
mãos, iniciando-se pelos dedos e depois cobrin­
tlo-se o punho do avental com a luva (Fig. 1-35).
6. anter a-. mãos elevadas, sem tocar cm nada
que não sc1a estéril (Yer Fi~s. 1-2 e 1-3).
Fig. 1 ·31. Pega-sp uma dd~ luvas pelo punho, dbd dobrad.i 110 lado
e:..IC'rno, que é calçada pela mào opo~ta estando a palma da mão
vohada para cimd.
Fig. 1-32. Em seguida, pegd·Se a outra luva, aba dobradd no lado
interno,
com
a mão já com a luva e calça-se a outra mào.
Fig. 1-33. Ca_tçamc·nlo da lu\a cirúrgica.
Fig.
1-34.
Calçamen10 da luvd (irúrgic.i.
Fig. 1·35. Após se calçarem as duas luvas, ajustam-,e as mJo\, 1ni­
cia11do-,e pelos dcdo5 e depois cobrindo-se o punho do avental
c-om a luv.i.

21. PREPARO DO PACIENTE
O preparo do paciente compreende a colocação dos
equipamentos para sua proteção e o preparo de sua
pele e boca pelos processos de anti-sepsia e profila­
xia.
Equipamentos de Proteção do Paciente
O equipamento
de proteção do paciente já foi descri­
to quando relatamos os equipamentos de proteção
individual (EPl), o
que inclui óculos de proteção,
touca e campos estéreis.
Anti-sepsia do Paciente
A anti-sepsia do paciente será dividida conforme o
procedimento a ser realizado.
Para procedimentos
semicríticos
podemos apenas realizar o preparo da
cavidade oral do paciente. E, em casos de procedi­
mentos críticos, o
preparo extrabucal será exigido.
Preparo da Boca
O preparo da boca tem por objetivo a redução da car­
ga microbiana dos aerossóis produzidos durante os
procedimentos. Deve-se iniciar por meio de escova­
ção dental ou profilaxia com substâncias anti-sép­
ticas. Este preparo deve ser feito por bochecho com
uma solução anti-séptica aquosa de polivinilpirrol i­
dona (PVPl) a 10% ou de clorexidina a 0,12%. Após
esse procedimento, o paciente é coberto com os cam­
pos estéreis.
Preparo Extrabucal
A anti-sepsia extrabucal da pele do paciente deve ser
feita com produtos anti-sépticos degermantes à base
de PVPT a 10% com veículo à base de eterlaurilsulfa­
to
de sódio ou solução d egermante à base de clorexi­
dina a
4%, seguida de aplicação de solução alcoólica
de clorexidina a
0,5%, com o auxílio de compressas
estéreis. O objetivo
é diminuir a flora resid ente e
transitória da pele, ev itando a possibilid ade de con­
taminação da ferida cirúrgica. O procedimento é rea­
I izado da seguinte forma:
1. Remoção de resíduos e cosméticos pela la vagem
do rosto
com água e sabão.
2. O auxiliar deve preparar a gaze montada (gazes
previamente esterilizadas presas
cm pinças).
Conceitos de Biossegurança em Cirurgia Bucomaxilofacial 17
3. Gazes na mão oposta devem ficar presas entre os
dedos da mão.
4. A gaze montada é embebida com solução deger­
mante.
5. Delimita-se o campo para degermação (em ci­
rurgia oral o limite é abaixo
dos olhos até a altu­
ra da clavícula).
6. Movimentos circulares na região peribucal, sem
voltar
com a mesma gaze nas porções
já pintadas.
7. Despreza-se tal gaze e coloca-se uma nova na
pinça.
8. Procede-se
com a mesma manobra até cobrir
toda a área.
9.
Limpa-se a região pintada com compressa estéril.
Após todos esses procedimentos descritos, da­
remos, a
partir de agora, atenção para os processos
de descontaminação e ester ilização dos materiais e
s
uperfícies, descrevendo as substânci as e os princi-
pais
métodos empregados.
~
DESCONTAMINAÇÃO E ESTERILIZAÇÃO
Descontaminação
o
:--,
i,,.
~
e,
;::;
....
o
2,
Após o atendimento, os intrumentais devem ser sub-i
metidos a um processo de descontaminação, poden-
do ser realizado de diversas formas, de acordo com
as
normas publicadas pelo Ministério da Saúde em
1994.
a) Fricção manual com escovas ou esponjas, entre
outros, em
substâncias específicas para esta fina­
lid
ade.
b) Pressão
de jato de água com t emperatura entre 60
a 90°C durante 15 minutos.
c) Imersão
dos artigos em água em ebulição.
d) Autoclavagem pr
évia do instrumental ainda con­
t
aminado, sem o ciclo de secagem.
e)
In,ersão completa do instrumental em solução
desinfectante, acompanhada ou não de fricção
com escova ou esponja.
Todos estes
métodos advogados pelo Ministé­
rio da Saúde possuem vantagens e desvantagens,
devendo-se principalmente tomar cuidado em re­
lação aos
métodos manuais, que podem causar
acidentes
durante sua execução. Principalmente
para
evitar estes riscos, pode-se utilizar esta des­
contaminação, imergindo t
odo o instrumental em
substâncias
dcsinfcctantes, como glutaraldeído a

22. 18 Cirurgia Bucomaxilofaci al -Diagnóstico e Tratamento
2% por 30 minutos ou, também, fenóis sintéticos,
pelo
mesmo período. A descontaminação tam­
bém
pode ser realizada com processo de pré-lava­
gem, utilizando-se
para isto sabões enzimáticos
que visam à remoção da matéria orgânica. Não se
deve utilizar soluções de hipoclorito de sódio para
os instrumentais metálicos, pois provocam a cor­
rosão, além
de apresentarem a atividade diminuí­
da pela presença de
1natéria orgânica.
Pré-lavagem do Instrumental
O procedimento visa a facilit ar a remoção de partí­
culas
impregnadas na superfície do instrumental.
Este processo inicia- se com a lavagem do instru­
mental cm água corrente após sua remoção da etapa
prévia de descontaminação. Os instrumentais que
possuam articulação devem permanecer abertos du­
rante esta etapa.
A pré-l
avagem pode ser realizada
com aparelho
de ultra-som ou processo manual.
Aparelho de Ultra-som
Estes aparelhos são constituídos por osciladores pic­
zoelétric
os situados no invólucro de aço inoxidável e
por uma cuba para imersão do instrumental em solu­
ção dcsencrostante
ou enzimática (Fig. 1-36).
O volume de água com sabão enzimático (lOml/ li­
tro de água) ou dcscncrostante (1 colher de chá/ litro
de água) deve ser seguido conforme a recomendação
do fabricante. O efeito básico do ultra-som
é a cavita­
ção, o
que possibilita a limpeza de pequenas e delica­
das superfícies, praticamente inacessíveis a escova.
Fig. 1-36. Expurgo (área de lavagem de materiais contaminados).
Observar cuba
de ultra-som. Clíni ca Odontológica da FAESA.
O tempo de h·abalho pode variar de 2 a 10 mi­
nutos. Após o término do
ciclo, o material deverá ser
lavado em água conente.
Processo Manual
Neste processo o material fica mergulhado por um
período de aproximadamente 20 minutos cm uma
cuba plástica contendo desincrustante ou por 10 mi­
nutos em solução enzimática.
Ao término
do tempo de im.ersão, o instrumen­
tal
é removido com uma pinça e lavado cm água cor­
rente,
sob escovação intensa.
Y,,·de ressaltar que sempre que os instrumentais
contariünados forem manipulados, o profissional
de­
verá utilizar EPI completo e estar calçando luvas
de
borracha grossa (luvas comerciais) para evitar aci­
dentes
que poderiam resultar
em contaminação.
SECAGEM E EMBALAGEM DO
INSTRUMENTAL
A secagem do instrumental pode ser realizada ma­
nualmente ou por meio de estufa (em torno de SOºC)
ou ar comprimido. A secagem manual deve ser reali­
zada cuidadosamente, no sentido de se evitar aci­
d
entes pcrfurocortantes.
Os instrumentais deverão se embalados de acor­
do com o método de esterilização a ser empregado.
Na estufa (cal or seco) pode-se utilizar
entbalagcm
em papel Kraft n
2 80 monolúcido ou caixas metálicas.
Na autoclavc (cal
or úmido) pode-se utilizar corno em­
balagem
papel crcpado (celulose quimicamente trata­
da), tecido
de algodão
cru, tecido sintético à base de
polipropilcno, caixas metálicas per.furadas próprias
para autoclavc e papel grau cirúrgico. É importan­
te
lembrar que as caixas metálicas perfuradas para
autoclave deverão estar envoltas cm um dos mate­
riais citados anteriormente,
para que não haja conta­
minação
após sua remoção da autoclave.
AGENTES QUÍMICOS PARA
DESINFECÇÃO
Hipoclorito de Sódio a 1 %
Utilizado para desinfecção de superfícies
e ambien­
tes.
Não deve ser utilizado em
instr'umentais metáli­
cos, pois causam corrosão.

23. Deve-se lavar e ren1over remanescentes orgâlú­
cos, porque estes diminuem sua ação bactericida.
Indicação
O hipoclorito pode ser utilizado como descontami­
nante
de superffcie na concentração de 1 % a 1,5% de
cloro ativo. O ideal é que áreas ou materiais a serem
desirúcctados fiquem
cm contato com o hipoclorito
pelo menos 10 minutos, não
ultrapassando os 30 mi­
nutos, pela possibilidade
de corrosão. As soluções de
hipoclorito não devem entrar em contato com o for­
maldeído, pois
haverá a produção de biscloromctíli­
co, que é carcinogênico.
Vantagens
• Rápida ação antimicrobiana.
• Amplo espectro.
• Econômico.
•
Efetivo cm soluções diluídas.
Desvantagens
• Esporicida apenas cm altas concentrações (5,25% ).
• Não pode ser r eutilizado.
• Deve ser preparado diariamente.
• Ativi
dade diminuída pela presença de matéria or­
gânka. A perda de cloro devido à matéria orgâni­
ca pode ser significante, quando são empregadas
mínimas q uantidades de cloro. Maiores níveis de
cloro, porém, t endem a produzir reserva de segu­
rança para exercer a ação bactericida desejada.
• Odor
desagradável persistente.
•
Irritante para a pele e olhos.
• Corrói metais
e esh·aga tecidos.
• Ataca plásticos e borrachas.
Fenol Sintético
Os
fonóis agem sinergicamente, oferecendo um am­
plo espectro
de ação antimicrobiana, inclusive ativi­
dade tuberculicida. São
utilizados sobre metais, bor­
racha e plásticos sem nen
hum problema, mas seu
uso por t empo prolongado pode deteriorar cert os
plásticos. Como desvantagem, temos seu grande po­
der
de penetração, sendo tóxico sobre o epitélio
e
podendo dar origem à despigmentação da pele.
Conceitos de Biossegurança em Cirurgia Bucomaxilofacial 19
Dessa forma, deve ser manipulado com luvas im­
permeáveis. No e ntanto, o
glutaraldcído ainda se
apresenta mais tóxico. Como exemplos, podemos
citar: Duplofen a 5%; Gennpol a 5%, Marcofen a
3%; Ter-Syl a 6%.
Indicações
• Descontaminação.
• Desinfecção
de instrumentos sernicríticos e super­
fícies.
• Limpeza e desinfecção
de paredes, pisos, superfí­
cies fixas,
em locais de alto risco.
Vantagens
• Bactericida, virulicida e fungici da.
• Desinfetantes em imersão e em superfícies.
• Oteis
cm metais, vidros, borrachas
e plásticos.
• Menos tóxicos e corrosivos
que o glutaraldeído.
Desvantagens
• Preparo diário.
• Podem atacar vidros e plástico com a exposição
prolongada.
• Irritantes
para a pele
e para os olhos.
Quando utilizados na desinfecção de superfícies,
por
não serem voláteis, os fcnóis sintéticos se depos i­tam, devendo ser removidos com pano úmido, pois,
ao reagirem com a umidade, passam a exercer ação
antimicrobi
ana residual.
Possui a va ntagem de ser eficaz na presença de
remanescentes orgânicos. Tempo
de exposição de 10
a 30 minutos,
dependendo da concentração.
Glutaraldeído
É um dialdcído saturado
-1,5 pentanedial, que
pode se apresentar pronto para o uso. Em pH ácido,
necessita ativação pelo bicarbonato de sódio, para
exibir atividade esterilizante. Quando cm presença
de pH alcalino, o glutara ldeído ativado sofre po lime­
rização; caso
seu pH seja
8,5, inativa-se após 14 dias;
caso
apresente pH 7,5, inativa-se após 28 dias.

24. 20 Cirurgia Bücomaxilofacial-D1agn6stico e Tratamento
Indicação
Pode ser utilizado na descontaminação de artigos in­
fectados
antes da esterilização, pois
age na presença
de matéria orgânica.
Vantagens
• 0-ão altera materiais como pl,1-.tico e borracha nem
disso! e o cimento de lentes de instrumentos ópti­
cos e não interfere na condutividade elétrica de
equipamentos de anestesia gasosa, uma ve'I que
possui cm sua formulação antioxidantes.
• !\:ão é contaminado por microorganismos.
• l\.ão dc!>colora os materiais.
• A temperatura ambiente, mantém sua estabilidade.
• Por ser menos volátil que o formaldeído, libera
menos , apores irritantes e odor forte.
•
Não é irritante para a
pele e as mucosas, mas pode
provocar dermatite de contato.
Desvantagens
• Apresenta tox1c1dade cutânea, celular e inalatória.
Libera
vapores
tóxico'>, razão para se evitar o pro­
cessamento de materiais cm salas rnal ventiladas,
cm recipientes sem tampa ou com vazamentos.
Aconselha-se o uso
de máscaras com camada de carvão ath·ado para diminuir o efeito tóxico, quan­
do em manipulação freqüente.
• É alergênico.
• 1\Ião pode ser utilizado cm superfícies.
•
5ua
ati, idade corrosh a aumenta com a diluição.
• Seu tempo de reutilização vana com a biocarga.
• Pode ser retido
por materiais porosos, por
isso exi­
gir enxágüe rigoroso, para evitar seus resíduos tó­
xicos.
O limite maximo de glutaraldeído no ar e de
0,2ppm, podendo então causar irritação nos olhos,
garganta e nariz.
Dessa forma
deve ser
armMenado com ventila­
ção
adequada e fechamento hermético dos recipien­
tes
para a
minimi,ração desses efeitos. O enxágüe
cuidadoso é muito importante, para que sejam e, i ta­
das reações nos pacientes decorrentes de resíduos de
glutaraldeído.
É usado em desinfecção de artigos termossensí­
veis
nas concentrações de
2% por 30 minutos. '\!ão é
indicado
para
de,infecção de superfíacs.
Formaldeído
É encontrado na forma líquida em soluções de 37', a
40~. e na forma sólida (paraformaldeído) A descon­
taminação é feita mediante dcfumignção de ambientes
fechados.
Classificação
É classificado como desinfetante
de alto n,vel e este­
rilizante químico.
No processo de desinfecção o
tem­
po de exposição é de 30 minutos, e, para esteriliza­
ção, o
tempo
é de 18 horas.
Vantagens
• Menos corrosh·o que o glutaraldcído.
•
Pode
ser usado na desinfet:ção de acrílico, polipro­
p1leno, náilon, borrachas e instrumental.
• Ação bactericida, virucida, fw1gici da e er.,poricida.
Desvantagens
• Tempo de exposição para esterilização (18 horas).
•
Tem ação irritante para
a pele.
• Tóxico quando inalado.
•
Odor desagradável.
• Alto
poder cancerígeno.
• Este
produto não
é aceito pelo CDC (Cent er for Di­
seases Contrai -EUA).
lodóforos
São os anti-sépticos mais antigos para aplicação na
pele e mucosas. As novas gerações de derivados de
iodo
possuem ação germicida,
mm, não provocam
manchamento e diminuíram seu efeito cáustico. Por­
tanto,
as superfícies
mucosa-, e pele devem ser desin­
fectadas pelos compostos libcradorcs
de iodo (iodó­
foros). Devemos ter cuidado, pois n
ão são raros os
relatos
de alergia ao iodo.
S.io desinfetantes de mvel intermediário, em­
pregados como anti-'iépticos desinfetantes de artigos
e superfícies e
entram também na composição
de so-
1 uções de degermantes.
São
encontrados principalmente na forma de
polivinilpirrolidona (P\'P), que possui como vanta­
gens efeito prolongado
após sua aplicação, menos
j

25. alérgico, não mancha a pele, sendo menos irritante
quando usado como anti-séptico.
Algumas soluções
comerciais de iodóforos,
dependendo da formulação,
podem ser usadas como anti-sépticos (PVP
-1) na la­
vagem das mãos, no
preparo pré-operatório da pele
e de mucosa bucal
para anestesia local e procedi­
mentos cirúrgicos, ou como desinfetantes (conforme
descrito anteriormente).
Possuem atividades bacte­
riostática, virulicida e tuberculicida após
5 a 10 mi­
nutos de exposição,
sendo excelentes para limpeza
de superfícies.
No entanto, sabe-se que os iodóforos não são es­
terilizantes, são instáveis
em altas temperaturas e,
sob a ação
da luz, podem alterar a cor de certas su­
perfícies.
Álcool Etílico (70%)
O álcool pode ser considerado eficiente, porque sa­
bemos que
é capaz de desnaturar proteínas e dissol­
ver gorduras, fazendo
com que ocorra um aumento
na sua capacidade microbiana de destruir vírus pro­
tegidos dentro
de células.
O álcool a 98% não apresenta o mesmo poder
desinfectante que o álcool a 70%, porque o álcool a
98% evapora muito rapidamente e promove apenas
a desidratação e a fixação das bactérias. O álcool a
70% evapora mais lentamente e
atua sobre os micro­
organismos,
desnaturando suas proteínas e levando
à sua destruição.
Indicações
• Desinfecção de artigos e superfícies.
Vantagens
• Rapidamente bactericida.
• Tuberculicida e virucida
para vírus lipofílico.
• Econômico.
• Ligeiramente irritante.
Desvantagens
• Não é esporicida.
• Atividade
diminuída em presença de biocarga.
• Atividade
diminuída quando em concentração in­
ferior a
60%.
Conceitos de Biossegurança em C irurgia Bucomaxilofacial 21
• Ataca plásticos e borrachas.
• Evapora
rapidamente das superfícies.
• É altamente inflamável.
O álcool evapora rapidamente. Assim sendo, o
ideal
é expor o material ao álcool durante 10 minutos
e, depois, friccionar o material com álcool etílico a
70%, esperar secar e repetir por três vezes. Não é
aconselhável imergir os materiais no álcool, devido
à
sua evaporação.
MÉTODOS DE ESTERILIZA ÇÃO
Calor Seco (Estufas)
É o método de esterilização que consiste na utiliza­
ção
de um forno com termostato e timer. O uso doca­
lor seco, por não ser penetrante como o calor úmido,
requer o
uso de temperaturas muito elevadas
e tem­
po de exposição muito prolongado, por isso este mé­
todo
de esterilização só deve ser utilizado quando o
contato com o
vapor é inadequado. Cabe observar
também que o uso de temperaturas muito elevadas
pode interferir na estabilidade de alguns materiais,
como
por exemplo o aço, que, quando submetido
a temperaturas muito elevadas,
perde a têmpera.
Para
outros materiais, como borracha e tecidos, além
de a temperatura empregada ser altamente destru­
tiva, o
poder de penetração do calor seco é baixo.
Sendo assim, a esterilização por este método é inade­
quada.
Atua,
causando a desh·uição dos microorganis­
mos, fundamentalmente
por um processo de oxida­
ção, ocorrendo
uma desidratação progressiva do nú­
cleo
das células (Fig. 1-37).
Indicações
• Esterilização de itens volumosos e de materiais
crítico e semicrítico termorresistentes.
Preparo do Material a ser Esterilizado
A.
Descontaminação por meio de desinfectantes.
B. Limpeza com ultra-som ou lavagem mecânica.
C. Enxágüe com água corrente.
D. Secagem.
E. Armazenamento em caixa metálica (aço) ou vidro
termorresistente (pirex)
ou papel alumínio.

26. 22 CITTJrg1a Bucomax,lofacial -01agnóst1co e Tratamento
~~~~~~~~~~~~~~~~ ~~~-
PARA ESTERILIZAÇÃO MEDIANTE O USO DA fSTUf, OU
FOR,O DE PAS EUR
• Recomenda-se o uso da estufa somente para este­
rilizar óleos, pós e caixas de instrumental, após ca­
librar.
•
Os tempos de exposição
e lemperntura devem va­
riar conforme o tipo de material a ser esterilizado
(Quadro 1-7).
Quadro 1-7. Tempo de esterilizaçao
Tempo de exposição* Temperatura (° C)
30 minutos 180
1 hora 170
2 horas 160
2 horas e 30 minutos 150
3 horas 140
6 horas 121
Sem inclusJo do tempo de aquecimento.
Fig. 1-37. Estufa.
·\RT'COS E SUBH \.'\'C. 5 < 5fRE.' .. I SL'B""ETIDm
• Pós: 100g a 160' C por 120 minutos.
• Óleos (com,iderar a altura de O,Scm): 160'C por
120 minutos.
• Metais
(é necessário va lidar
o processo): 160"C por
120 minutos; 170ºC por 60 minutos cm estufo pre­
viamente calibrada.
Lembre-se de que:
E conhecido como tempo de demora ou tempo
de aquecimento da estufa o tempo necessário para
que a estufa atinja a temperatura de esterili/ac;ao. Ou
seja, o tempo necessário para a estufa ir da tempera­
tura ambiente até a
temperatura para
esterili/ação.
Some
nte
após esse tempo é qm' se deve colocar os
instrumentais devidamente embalados. J partirdes­
te momento, a temperatura
da
estufa cai novamente
e o tempo gasto para o aquecimento dos instrumen­
tais
depende diretamente da quantidade
e distribui­
ção dos pacote-..
Portanto, !>Omente após o aquecimento dos ins­
trumentais é que efetivamente inicia-se a contagem
do ciclo de esterili/c1ção (Cottone, Terezhalmy, :<.Ioli­
nari, 1991).
O profissional e a equipe devem lembrar-se
que durante este lempo a estufa não deve ser aber­
ta.
Neste caso, deve ser iniciada a partir desse mo­
mento.
A estufa ou forno de
Pa'-lCu ré responsável pelo
maior mdice de falha nos proces5os de esterilização,
quando comparado à autodaw
Calor Úmido (Autoclaves)
O calor úmido pressurizado é o método mais utiliza­
do e eficaz para esterilização cm consultório.
E
ncontramos no comércio vários
modt'los com
diversos tamanhos, formas e ti
pos de câmaras. As
autoclaves
podem ser do tipo horizontal ou vertical.
Ac;, do tipo horizontal possuem parede'> duplas, se­
paradas por um espaço onde o vapor circula para
manter o calor na câmara interna durante a esterili­
zação; já a!.> autcxla\'eS do tipo ,·crtica] não ~ão ade­
quadas, pois dificultam a circulação do \'apor, a dre­
nagem do ar e a penetração do vapor, devido à distri­
buição dos pacotes a serem esterilizados, que ficam
sobrepostos (Fig. 1-38). Existem ainda no mercado as
autoclaves de barreira, que i>cparam a área rt'ccpto­
ra de materiaJ contaminado da área de armazenamento
do material contaminado. Ec;tas autocla\'es po<;1,uem

27. Fig. 1-38. Autoclave.
duas portas distintas, que se abrem para estas áreas,
apresentando corno g rande vantagem a separação
das áreas
de circulação de materiais contaminado e
estéril (Fig. 1-39).
O princípio do calor
úm.ido sob pressão é mais
e
ficiente que o vapor não-pressurizado.
Conceitos de Biossegurança em Cirurgia Bucomaxilofac ial 23
Sua ação decorre da co.njugação da temperatura
e
umidade. O vapor
enh·a cm contato com um.a su­
perfície
mais fria, umedece, libera calor e, dessa for­
ma, penetra
os materiais porosos, possibilitando a
coagulação
das proteínas dos microorganismos pre­
se
ntes na su perfície cont aminada.
O Ciclo de Esterilização Compreende:
• Remoção do ar.
• Penetração do vapor.
• Liberação
do vapor.
• Secagem
dos artigos.
Remoção do Ar
O vapor deve entrar cm contato com todos os artigos
da câmara;
para isso,
é necessária a remoção do arfa­
zendo com que esse vapor possa penetrar toda a câ­
mara e os artigos a serem esteri lizados. Essa remoção
é realizada de duas formas: por gravidade ou por vá­
cuo antes da penetração do vapor.
Fig. 1-39. Autoclave de barreira. A. Entrada de material contaminado. 8. Saída do material estéril. Clí nica Odontológica da FAESA.

28. 24 Cirurgia Bucomaxilofac,al -Diagnósti co e Tratamento
~~~~~~~~~~~~~ ~~~~~ ~~~~~ ~~~
Penetração do vapor
Período cm que ocorre a exposição do material ao
vapor, que entra na câmara, substituindo o ar no seu
interior. Somente começamos a marcar o
tempo de
exposição quando a temperatura de esterilização é
atingida.
Liberação do vapor
Para isso, é utilizada uma válvula ou condensador. A
saída do vapor pode ser rápida para artigos de super­
fície ou espessura. No entanto, no caso de líquidos,
para evitar a ebulição, o vazamento ou o rompimento
do recipiente, a saída do vapor deve ser bem lenta.
Secagem dos artigos
É realizada com a presença de pouco ar na câmara e
feita
pelo calor emitido das paredes. O tempo de se­
cagem pode variar de 15 a 45 minutos e irá depender
muito do tipo de autoclave e das instruções do fabri­
cante.
Tempo,
temperatura e pressão devem ser ob­
servados segundo orientações do fabricante. Em ge­
ral temos:
Tempo de Exposição
21° em latm de pressão
132°
em latm de pressão
132°
em 2atm de pressão
Temperatura (
0C)
30 minutos
INDICAÇÕES
• Artigos críticos e semicríticos.
15 minutos
4minutos
PREPARO DO MATERIAL A SER ESTERILIZADO
A. Descontaminação por imersão
em hipoclorito de
sódio a 0,5% a 1 % ou glutaraldeído a 2%.
B. Limpeza por escovagem ou aparelhos de ultra­
som.
C. Enxágüe com água corrente.
D. Secagem
com ar quente ou papel-toalha
São
as seguintes as recomendações do Ministé­
rio
da Saúde para a esterilização com autoclaves:
• Obediência
à indicação do fabricante, com m.anu­
tenção preventiva, no mínimo,
semanal.
• Conhecimento e prática da distribuição dos paco­
tes
cm relação
à posição dos mesmos e ao tipo de
material submetido ao processo.
•
Para invólucros, o uso de tecido de algodão cru,
embalagem de papel crepado ou de papel grau ci­
rúrgico.
• A monitorização
deve ser realizada por testes bio­
lógicos semanais.
•
Identificação visual dos pacotes com fita termos­
sensível,
para assegurar que o pacote passou pelo
calor.
• Registro
de control es de pressão interna e externa
das câmaras, de pressão negativa e temperaturas a
cada _ciclo de esterilização.
As
pontas de alta rotação são focos potenciais
de contaminação, e por este motivo, os pesquisa­
dores sugerem que, ao serem adquiridas novas pe­
ças
de mão, dar preferência às pontas autoclaváveis.
Para esterilizar peças de mão é necessário o uso de
calor úmido, oferecido pelas autoclaves.
Seqüência para Esterilização das Peças de
Alta Rotação
1. Retirar a broca da ponta e colocá-la na cuba ul­
tra-sônica
para pré-limpeza.
2. Acionar o flush (ou mecanismo similar) com SOOpm
de cloro por 30 segundos.
3. Limpar a caneta
com toalhas de papel absorven­
te;
pode ser usado desinfetante/ detergente para
sua limpeza (por exem.plo: duplofenol).
4. Lubrificar a peça com óleo sob pressão, até que o
excesso
de lubrificante saia pelas fendas da peça.
5. A
ponta deve ser recolocada no equipo e aciona­
da por 30 segundos, para eliminação do óleo e
da matéria orgânica de seu interior.
6. Remover a peça, limpá-la novamente com pa­
pel-toalha, embalando-a para autoclave.
Esterilização a Gás
Dos
mvitos gases disponíveis, o óxido de etileno é o
n1ais comumente usado em caráter industrial. Não é
possível utili
zar esta tecnologia em consultórios.
Normalmente mistura-se o óxido
de etileno com
freon,
gás carbônico ou nitrogênio para se tornar se­
guro,
uma vez que o óxido de etileno é muito infla­
mável. As
misturas mais utilizadas são:

29. Conceitos de Biossegurança em Cirurgia Bucomaxilofacial 25
• Carboxide: 90% de dióxido de carbono e 10% de Apresenta como Desvantagens
óxido de etileno.
• Oxifume-12:
88% de diclorofluormetano (freon) em
peso e 12% de óxido de etileno.
• Oxifume-20:
80% de dióxido de carbono em peso
e volume de gás e
20% de óxido de etileno.
• Oxifume-30:
70% de dióxido de carbono em peso
e volume de gás e
30% de óxido de etileno.
Na temperatura de SOºC é efetivo para eliminar
todos os microorganismos, incluindo esporos,
em
três horas.
O óxido de etileno
atua impedindo a reprodu­
ção de microorganismos através da sua reação com a
parte sulfídrica
da proteína do sítio ativo no núcleo
do microorganismo.
Devido
à sua alta toxicidade ao
homen1, os equi­
pamentos expostos ao óxi
do de etileno devem ser
ae­
rados 8 a 12 horas de SOºC a 60°C, ou por 4 a 7 dias na
temperatura ambiente.
Indicações
A utilização do óxido de etileno é empregada princi­
palmente em produtos médico-hospitalares que não
podem ser expostos ao cal or ou a agentes esterilizan­
tes líquidos.
Esse tipo de esterilização permite que
produtos que seriam de uso único, isto é, descartá­
veis, sejam reutilizados. Apresenta, dessa forma, van­
tagens econômicas; porém, a segurança de se rees­
terilizar esses
produtos ainda é questionada e deve
ser cuidadosamente avaliada.
O óxido de etileno
é irritante para pele e muco­
sas
e pode provocar distúrbios genéticos e neuroló­
gicos. Reações adversas, como náuseas, vômitos e di­
arréia,
já foram relatadas em exposições intensas de
seres humanos ao óxido de etileno.
Limites Estabelecidos de Tolerância ao Óxido
de Etileno
• No ar, a concentração máxima para a qual pode-se
ficar exposto é de
lppm ou 1,8mg/m
3 para um dia
de 8 horas de trabalho.
• A exposição ao gás a
uma concentração de lOppm
é por, no máximo, 15 minutos.
• Custo elevado.
• Toxicidade.
• Efeito carcinogênico,
mutagênico e teratogênico.
•
Tempo longo de aeração, exigindo maior quanti­
dade de material disponível para uso.
Esterilização por Luz Ultravioleta
Os raios ultravioleta são radiações eletromagnéticas
de comprimento de onda entre 40 e 4.000Á.
Pode ser bactericida e geralmente se uti liza este
tipo
de
e~terilização nas salas de cirurgia, para o ar
ambiente.
A absorção
da radiação não-ionizante se dá por
várias partes celulares, porém o maior dano ocorre
nos ácidos nucléicos,
que sofrem alteração de
suas
pirimidas. Formam- se dírneros de pirimidas e, não
ocorrendo reativação, a réplica
de DNA pode ser ini­
bida
ou
ocorrer mutações.
Por
não atravessarem tecidos, líquidos, vidros
nem matéria orgânica, estes não são esterilizados
pela radiação não-ionizante. Além disso, existem re­
latos
de que o vírus HIV apresenta resistência a esse
tipo
de esterilização.
A aplicação
da luz ultravioleta
em hospitais se
restringe
à destruição de microorganismos do ar ou à
inativação destes em SL1perfície.
Os recintos devem ser expostos à radiação por
24 horas, sem presença humana ou de animais.
Não é eficiente
para a odontologia e a medicina
ao nível
de consultório ou para instrumentos.
Esterilização pela Radiação Ionizante
A radiação ionizante
é um método que pode ser apli­
cado a materiais termossensíveis, pois a temperatura
utilizada é baixa.
Alguns
átomos possuem a propriedade de emi­
tir
ondas ou partícul as de acordo com a instabilidade
de seus núcleos -radioatividade.
Elementos como o rádio e o urânio são natural­
mente radioativos, pois possuem seus núcleos instá­
veis; outros
produzem sua radioativiade artificial­
mente, como o cobalto
60 e o césio 137.
Dessa forma, a radiação ionizante,
alrnvés de
suas ondas, altera a carga elétrica do material irra­
diado, deslocando os elétrons. Utilizamos para este­
rilização
os raios beta e gama.

30. 26 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
Radiação Beta
É obtida pela desintegração natural de elementos
como o iodo
131 ou o cobalto 60 ou, ainda, artificial­
mente por intermédio de máquinas aceleradoras de
elétrons (electron beam). Essas máquinas aceleradoras
são utilizadas principalmente para a esterilização de
plásticos que possuem pouca espessura.
Radiação Gama
É conseguida pela desintegração de certos elementos
radioativos. O
mais utilizado
é o cobalto 60. Os raios
gama
possuem grande penetração nos materiais. São atualmente utilizados na indústria para es­
ter
ilização de material médico-odontológico, sobre­
tudo para os de uso descartável.
Apresenta
grande poder de penetração, atra­
vessando os invólucros. Praticamente qualquer ma­
terial
pode ser esterilizado por esse processo, que,
por ser realizado a frio, não os danificando.
Seu mecanismo
de ação antimicrobiana ocorre
pela alteração da composição
molecular das células,
o
que modifica seu DNA.
A sensibilidade da radiação gama é influencia­
da por fatores ambientais ou físicos,
os quais interfe­
rem na resposta celular. Esporos, bactérias, l evedu­
ras e fungos apresentam média resistência a esse tipo
de radiação, já os gram-negativos possuem baixa re­
sistência.
Vantagens
• Possui alto poder de penetração.
• A h·avessa diversas embalagens como papelão,
pa­
pel ou plástico.
• O material
não sofre danos físicos.
Desvantagens
• Custo elevado.
• Necessidade
de pessoal especializado.
• Precisa
de controle médico constante para o pes­
soal que trabalha devido à radiação.
Esterilização por Peróxido de Hidrogênio
Apresenta-se como um agente oxidante em concen­
trações
de 3% a 6%. Possui poder de desinfecção e
esterilização;
no entanto, pode apresentar-se corrosi­
vo para insh·umentais. O peróxido de hidrogênio
atua atacando a membrana lipídica, o DNA e outros
componentes
da célula através dos radicais livres tó­
xicos por ele produzidos. Alguns microorganismos
aeróbios são capazes
de produzir catalases ou supe­
róxido dismutase, protegendo-se dessa forma, da
atividade microbicida, pois acabam transformando
o peróxido de hidrogênio
em oxigênio e água. Assim,
a concenh·ação
do peróxido de hidrogênio utilizado
na esterilização deve maior e, além disso, possuir es­
tabilizantes
para evitar sua destruição.
Assim como a radiação ionizante, o peróxido de
hidrogênio é
uma opção para esterilização de mate­
riais t~rmossensíveis. Está indicado na desinfecção
de nebulizadores, o que é feito por nebulização de
peróxido
de hidrogênio a 7,5% por 30 minutos. É
t
ambém utilizado para desin.fecçção de materiais con­
ta minados pelo
HIV a uma concentração de
6% em
uma imersão de 15 a 30 minutos.
Como o peróxido
de hidrogênio é degradado
em
água e oxigênio, apresenta baixa toxicidade.
Esterilizaç ão por Plasma de Peróxido de
Hidrogênio
Para compreendermos esse tipo de esterilização
devemos estar familiarizados com al guns termos,
como,
por exemplo, plasma. Pl asma compreende
um estado físico da matéria (quarto estado da maté­
ria) definido como
uma nuvem de íons, elétrons e
partículas neutras que se encontram reativas. Pode­
mos observar que ocorre uma interligação entre os
radicais liberados pelo plasma e enzimas, fosfolipí­
dios, DNA, R
NA e outras substâncias das células
que atuam impedindo o metabolismo e a reprodu­
ção celular.
Por ser
um método atóxico, não apresenta qual­
quer prejuízo para o meio ambiente. Além disso,
pode ser usado em materiais sensíveis
à temperatura
e à umidade e também não apresenta característica
oxidante. Assim sendo, materiais como teflon, borra­
cha, cloreto
de polivinila, látex, fibras ópticas podem
ser utilizadas por esse método.
Como desvantagem, o plasma de peróxido de
hidrogênio não deve ser utilizado em materiais
embalados com celulose. Sendo assim, devem ser
utilizadas embalagens de poliolefinas, polietileno
em camada
h·ipla ou polipropileno a 100%, poises­
tes possuem características de impermeabilidade e
resistência.

31. Vantagens
O plasma de peróxido de hidrogênio realiza a reação
química com as
unidades celulares muito rapida­
mente; dessa
forma, o processo de esterilização em
curto espaço de tempo, com o término da reação
teremos como produtos de degradação oxigênio e
água, não necessitando
de período de aeração como
ocorre com esterilizações
com gás.
Esterilização por Ácido Peracético
A esterilização com ácido peracético é feita com uma
mistura de ácido acético e peróxi do de hidrogênio
cm partes equilibradas.
Como o peróxido
de hidrogênio atua por meca­
nismos de oxidação, age como esporicida
em tempe­
raturas
baixas
e, diferentemente do peróxido de hi­
drogênio,
pode ser
utilizado cm presença de niatéria
orgâni ca. No entanto, devido à presença do ácido
acéti
co,
é corrosivo e tóxico. Pode ser utilizado em
materiais termossensíveis mas que aceitem ser total­
mente emergidos em líquidos. Esses
materiais esteri-
1 izados por esse método não podem ser guardados,
devendo ser imediat
amente utilizados.
MONITORIZAÇÃO BIOLÓGICA
A monitorização biológica
é a única que efetivamen­
te comprova a esterilização.
Os indicadores podem
ser encontrados sob a forma de tiras i mpregnadas
com esporos ou em ampolas. Para validação do pro­
cesso em autoclave usa- se o Bacillus
stearotliennoplti­
/11s, que é destruído pela exposição ao vapor durante
12 minutos a 121ºC. Para a realização deste procedi­
mento em estufa usa-se o Bacillus subtillis, desh·uído
a
160°C, por 2 horas.
Os pacotes
contendo os indicadores biológicos
devem ser tão semelhantes q
uanto possível aos pa­
cotes a serem esterilizados. As embalagens conten­
do
os indicadores devem ser colocadas em locais
onde o agente esterili
zante chegue com maior difi­
culdade (p. ex., próximo à porta, dentro ou no meio
da câmara).
Depois
de usados, os indicadores são incubados
por
48 horas, com leitura em 24 e 48 horas. O cresci­
mento de microorganismos
neste período indica fa­
lha na esterilização.
A monitorização física
deve ser empregada
em todos os pacotes e a biológica d eve ser realiza-
Conceitos de Biossegurança em Cirurgia Bucomaxilofacial 27
da, segundo alguns autores, pelo menos uma vez
por mês. Idealmente, deveria ser realizada sema­
na! mente.
DESCARTE DE MA TE RIAIS
Após o t érmino do procedime nto clínico deve-se ter
muito
cuidado na manipulação e eliminação dos ma­
teriais contaminados e perfurocortantes
que foram
utilizados. Elimina-se todo o material descartável
que
foi utilizado, como exemplo: sugadores, algo­
dão,
gaze, campos descartáveis, filmes de PVC etc.
no lixo
da
clúuca (lixo hospitalar devidamente dis­
criminado).
Os n1ateriais perfurocortantes descartáveis de­
vem ser colocados nos recipientes de paredes rígidas
apropriados para este fim (Fig. 1-41). As agulhas po­
dem ser destruídas cm um aparel ho específico (Fig.
1-40).
~.
Fig. 1-40. Destruidor de agulhas.
Os materiais que contenham resíduos de amál­
gama devem ser colocados nos recipientes apropria­
dos contendo água e rotulados MERCÚRIO-RIS­
CO BIOLÓGICO.

32. 28 Cirurgia Bucomaxilofaci al -Diagnóstico e Tratamento
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ ~~~~~~~~~-
Descarpack
-·--•..;;..:;;..-;.;-~ -
Fig. 1-41. Recipiente de descarte de materi al perfurocortante.
PROCEDIMENTOS DIANTE DE
ACIDENTES COM MATERIAL BIOLÓGICO
Evitar os acidentes ocupacionais que resultem cm
exposição ao sangue é a forma mais simples de evitar
contaminação com vírus da hepatite, herpes, da i mu­
nodeficiência humana, entre outras.
O profissional de
saúde deve estar ciente de que
seu trabalho lhe expõe a uma possibilidade de contá­
gio
dez vezes maior do que a população em geral.
As instituições
de saúde e os cirurgiões dentis­
t
as têm a responsabilidade de desenvolver e imple­
mentar medidas para manejo das situações de aci­
dentes e
promover assistência.
Primeiramente o local
da ferida ou da pele que
foi exposto deve ser lavado abundantemente com
água corrente e sabão, nas mucosas apenas
com água.
A
limpeza mecânica da ferida visa a limitar o inó­
culo. Após esse procedimento, secar e
passar anti­
séptico tópico. A seguir, deveremos cumprir o proto­
colo
para acidentes com material biológico.
PROTOCOLO PARA ATENDIMENTO DE
ACIDENTES
COM MATERIAL BIOLÓGICO
1. Notificar o Serviço de Controle de Infecção Hos­
pitalar sobre o acident e, e encaminhar o profis-
sional acidentado e paciente fonte a um hospital
de referência credenciado mais próximo.
2. Testes virológicos de resultado rápido (teste rá­
pido) deverão ser solicitados: marcadores virais
para hepatite B e sorologia para HIV do paciente
fonte (caso o
mesmo concorde com o exame) e
recomenda-se t
ambém a coleta de sangue do
profissional acidentado. Este exame deve
serre­
alizado até
duas horas após ocorrido o acidente.
3. No hospital de referência realiza-se coleta de
sangue do paciente e do profissional acidentado
para a realização d os exames de rotina para HIV,
HBSag, HCV e VDRL.
4. A
medicação profilática para HIV para o profis­
sional acidentado deve ser iniciada em até duas
horas
de decorrido o acidente, de acordo com o
resultado
do teste rápi do e orientado pelo médi­
co infectologista responsável pelo caso.
5.
Encaminhar o profissional acidentado e o paci­
ente fonte
para a Comissão de Controle de Infec­
ção
Hospitalar e/ ou Setor de Medicina do Traba­
lho
para acompanhamento clínico e laboratorial.
É necessário fazer novos exames no mínimo por
seis meses.
SIMBOLOGIA, EXPRESSÕES E CORES
PADRONIZADAS
Grupo A
Resíduos Biológicos
Resíduos que possuam agentes biológicos ou outros
que se apresentem contaminados por eles, que pos­
sam trazer riscos à saúde pública e ao meio ambien­
te. Enquadram-se neste grupo, dentre outros asse­
mel
hados:
• Bolsas
de sangue, sangue e hemocomponentes.
• Secreções, excreções e outros fluidos orgânicos,
quando coletados.
• Meios
de cultura
e vacinas.
• Materiais descartáveis
que tenham entrado em
contato
com quaisquer fluidos orgânicos (algo­
dão, gaze,
atadura, esparadrapo, equipo de soro,
equipo de transfusão, kits de aferese, kits de linhas
arteriais endovenosas, capilares, gesso, luvas, den­
tre
outros similares).
• Filh·os
de sistemas de ar condicionado de área de
isolamento.

33. • Membranas filtrantes de equipamentos médico­
hospitalares e de pesquisas, entre
outros similares.
• Todos os resíduos provenientes
de paciente
cm
isolamento, incluindo alimentos, absorventes hi­
giênicos, fraldas, papéis sanitári
os.
•
Materiais perfurocortantes contaminados com agen­
tes biológicos (lâminas de barbear,
bistmis, agulhas,
escalpes, ampolas de vidro e outros assemelhados
provenientes
de estabelecimento de saúde).
A identificação deve ser feita nos sacos, nos
frascos, nos suportes, nos recipientes, nos contêine­
res e nos abrigos
de guarda de contêineres de resí­
duos, em rótulos
de fundo branco, desenho e contor­
nos pretos, contendo o símbo J.o e a inscrição de RESÍ­
DUO BIOLÓGICO.
RESÍDUO BIOLÓGICO
Grupo B
Resíduos Químicos
Resíduos que apresen tam risco à saúde pública e ao
meio ambiente devido às suas características quími­
cas. Enquadram-se neste grupo, dentre outros asse­
melhados:
• Resíduos perigosos, confo
rme classificação da NBR
10.004 -Resíduos Sólidos, por sua toxicidade (in­
cluindo a mutagenicidade e genotoxicidade),
cor­
rosividade, inflamabil
idade e reatividade.
Conceitos de Biossegurança em Cirurgia Bucomaxilofacial 29
• Medicamentos vencidos, contaminados, interdita­
dos, parcialmente utilizados e demais medicamen­
tos impróprios
para consumo.
• Antimicrobianos e hormônios sintéticos.
• Mercúrio
de amálgamas e outros resíduos de me-
tais pesados.
• Saneantes.
• Líquidos revel
adores de .filmes.
• Drogas quimioterápicas e materiais descartáveis
por elas contaminados.
• Objet
os perfurocortantes contaminados com qui­
mioterápico
ou outro produto químico perigoso.
A
identificação deve ser feita nos sacos, nos
frascos,
nos recipientes, nos contêineres e nos abri­
gos
de guarda de contêineres de resíduos, em rótulos
de fundo vermelho, desenho e contornos pretos, con­
tendo o símbolo
de substância tóxica e a inscrição de
RESÍDUO TÓXICO.
RESÍDUO TÓXICO
Grupo C
Rejeitos Radioativos
São considerados rejeitos radioativos qualquer ma­
terial resultante
de atividades humanas que conte­
nha radionuclídeos em quantidades superiores aos
limites
de eliminação especificados na norma CNEN­
NE-6.02. Enquadram-se neste grupo todos os resíduos

34. 30 C,rurgia BucomaXllofaoal -Diagnóstico e Tratamento
~~~~~~~~~~~~-
dos grupos A, B e D contamjnados com radionuclí­
deos, tais como: seringas, sistemas, restos
de fárma­
cos administrados,
compressas,
c~timenta de traba­
lho, luvas, sapatilhas, forração
de bancada, objetos perfurocortantec; contaminado<. com rad,onuclídeos,
dentre outros assemelhados.
A identificação
deve ser feita nos sacos, nos re­
cipi
entes, nos
contêinercs e nos abrigos de guarda de
rejeitos, em rótulos de fundo amarelo, desenho e
contornos pretoc;, contendo o ..,,mbolo de substancia
radioativa e a inscrição: REJEITO RADIOATl\·o.
REJEITO RADIOATIVO
Grupo D
Resíduos Comuns
São todos os resíduos semelhantes aos resídu os do­
mésticos e
que não mantiveram contato com os resí­
duos classificados nos grupos anteriores.
Enquadram­
se neste grupo, dentre outros ª"semelhados:
• Papel, papelao, cortiça, vidro, plástico, metal.
• Resíduos
de varrição, podas de árvores e de
jar­
dins.
• Sobras
de alimentos e de pré-preparo desses ali­
mento.., e restos alimentares de refeitórios e de ou­
tros que não tenham mantido contato com secre­
ções, excreções
ou outros fluidos corpóreos. São
excluídos
os
alimentos provenientes de área de
isolamento.
• Papéis
de uso sanitário oriundos de
funcionár ios
de pacientes que não estejam em caráter de isol
mento.
• Embalagens secundárias de quaisquer medicame1
tos ou de produto médico-hospitalar, frascos e
plásticos
de soros e
frascos de vidros ou plástic<
de medicamentos ou outro produto farmacêutic
não incll1ídos no GRUPO 6 (após o esvaziament
são consi derados como resíduo reciclá\'el).
A identificaçJo de,·e ser feita nos recipiente
nos contêincres, u sando cores dos mesmo!> em: az1
para papéis, amarelo para metais, verde para vidro
vcrrnel
ho
para pláslicos e marrom para os rcsíduc
orgânicos. O
preto será usado para o refugo, resídu que não tl'm mai., utilidade, o qual de,·e ser cncam
nhado para o aterro sanitário.
Deve conter o stmbolo e a e:>..pressão RE,ÍDU<
RECICLA VEL e o nome do material a ser rccolhidc
PAPÉI S, METAI S, VIDROS, l')LÁSTICOS, RESÍDUO
ORGÂNJCOS, com fundo da cor correspondente a
material, e com desenho e contornos pretos.
RESIDUO RECICLÁVEL
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36. Avaliação Pré e Pós-operatória
Roberto Prado • Alexander Hóhn • Maurício de Albuquerque
Ourante a avaliação pré-operatória do paciente can­
didato a cirurgia
devemos considerar três etapas su­
cessivas,
que devem ser estudadas e estão intima­
mente relacionadas.
1-Avaliação Clínica
li
-Avaliação Laboratorial do Estado Geral
Ili -Principais Cuidados na Abordagem
Cirúrgica a Pacientes
com
Comprometimento Sistêmico
IV
-Antibioticoprofilaxia na Infecção
Odontogênica
Oral
V
-Controle Pós-operatório
Os procedimentos cirúrgicos de maior ou me­
nor porte encerram riscos
que tornam imprescindível
que o paciente esteja em bom estado geral
de saúde
ou pelo menos compensado de possíveis patologias,
para poder s
uportar todas as alterações hemodinâ­
micas e metabólicas decorrentes do trauma cirúrgico
e do uso de medicamentos.
A correta avaliação clínica e laboratorial será
obtida
mediante procedimentos clínicos básicos, co­
mo a anamnese e o exame físico, aliados a exames
complementares.
Qualquer deficiência observada nos
padrões funcionais, bioquímicos e metabólicos nor­
mais
deve ser identificada para que, de acordo com
sua gravidade ou grau de interferência no ato cirúr­
gico, possa
ser corrigida previament e, bem como a
rela
ção risco-benefício questionada.
1 -AVALIAÇÃO CLÍNICA DO PACIENTE
Esta fase pré-operatória tem por caráter sumário e
objetivo obter informações gerais elementares.
Fases da Avaliação Clínica (Anamnese)
Identificação do Paciente
• Nome
• Endereço
• Idade
• Profissão
33

37. 34 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
• Estado civil
• Sexo
• Cor da pele
•
Naturalidade
• Nacionalidade
O nome do paciente deve ser sempre escrito por
extenso e completo. Para fins
de apresentação de ca­
sos
em publicações científicas ou aulas deve serre­
gistrado
apenas
pelas iniciais; algumas vezes, o no­
me e o sobrenome do paciente sugerem que este per­
tence a uma fam.ília conhecida
por ter sido atingida
por doença hereditária ou
alguma anomalia. Exem­
plo:
displasia ectodérmica, dentinogênese imperfeita.
O acesso deficitário ao auxílio médico e
odonto­
lógico
pode influenciar o plano de tratamento
e, por
isso, tanto o endereço como o telefone
devem serre­
gistrados.
Como os padrões de doença variam entre
os sexos e
grupos sociais e étnicos, deve-se fazer ob­
servações sobre tais detalhes.
Sabemos
também que algumas doenças são mais
freqüentes
em algumas faixas etárias e outras ocor­
rem
em função do exercício profissional, como a sili­
cose
em minas
de carvão. A gravidez, laços familia­
res e atividades sexuais
podem ser importantes neste
contexto,
por isso o estado ci vil deve ser anotado.
Queixa Principal
Todo paciente deve ser perguntado sobre o motivo
da consulta. O profissional
deve dar ênfase à queixa
principal
do paciente, devendo transcrevê-la com as
próprias palavras do doente, evitando-se, natural­
mente, o
emprego de expressões grosseiras.
História da Queixa Principal
O paciente eleve ser arguíclo e estimulado a descre­
ver a história da
queixa ou doença atualmente pre­
sente, especialmente seu aspecto inicial, como cor,
ulcerações, tamanho, sintomatologia, tempo
de apa­
recimento e crescimento, presença
de sangramentos
ou secreções. Nesta etapa deve ser
inclL1ícla a dor,
com SL1a descrição de intensidade, duração, localiza­
ção, se é irradiada e fatores
que a exacerbam ou a al i­
viam.
Devem-se colher informações de s inais e sinto­
mas associ
ados à queixa principal, como febre, cala­
frios, letargia, anorexia,
mal-estar, fraqueza e outros.
História Médica
Uma anamnese simples dirigida a problemas dos
principais aparelhos e sistemas pode revelar patol o­
gias pregressas e atuais que talvez
interfiram na ci­
rurgia.
Devemos interrogar os pacientes sobre
os se­
guintes sinais e sintomas.
a)
Conhecimento de ser portador de alguma doen­
ça. Em caso positivo, qual doença?
b) Se está fazendo algum tratamento de saúde.
c) Febre
ou febrículas intermitentes ou persisten­
tes. Objetiva pes
quisar processos infecciosos de
caráter crônico ou agudo.
d) Dores torácicas localizadas, de aparecimento
frc­
q üente, principalmente as precordiais, podem iden­
tificar patologias cardíacas
ou torácicas.
e) Tosse freqüente, presença
de expectoração e seu
aspecto ava liam possíveis infecções pleuropul­
monares.
f) Cefaléias freqüentes, relacionadas 0L1 não com a
tensão a
rterial.
g) Dispnéia de esforço típica. Afastar as de origem
emocional
ou histéricas. Questionar a tolerância
a exercícios físicos
para iniciar a avaliação car­
díaca.
h) Edema de membros inferiores, perguntar sobre
intensidade, época, freq liência,
edemas no verão
são irrelevantes.
i) Taquicardias freqüentes, não relacionadas com
problemas emocionais, ar
güir número de bati­
mentos nas crises, duração e freqüência com que
surgem.
j) Dores abdominais -localizadas ou não, acom­
panl1adas ou não de sintomas gastroentéricos ou
urológicos.
k) Melenas, hematoquezias e mucorréias freqüen­
tes, que
são manifestações relacionadas a tumo­
res, úlceras pépticas ou doenças inflamatórias
do tubo digestivo.
1) Dores lombares acompanh adas de d isúrias ou
elevação térmica podem sugerir problemas en­
vol
vendo o aparelho urinário. Avaliar o aspecto
ela urina.
m) Co
nvulsões, parestcsias, dormências, contrat u­
ras, paralisi as costumei ras etc. São
sL1gestivas de
comprometimento neurológico.

38. Avaliação Pré e Pós-operatór ia 35
n) Equimoses, pet équias ou hematomas de apare­
cimento freqü
ente ou sangramento excessivos,
não compatíveis com a extensão dos ferimentos
ou com o vulto de extrações
dentárias. A ocorrên­
cia de hemorragias digestivas, urinárias, mens­
truais ou respiratórias freqüentes deve ser tam­
bém valorizada.
r) Enfermidades e sintomas não graves
s)
Descrição de hábitos ou tendências que possam
prejudicar a saúde, como uso
de álcool, fumo,
drogas ilegais -
quantidade e freqüência.
o) Uso prévio e prolongado de medicamentos que
possam interferir no processamento da aneste­
sia
ou no
curso da cirurgia, ou cuja supressão
possa criar problemas transou pós-operatórios.
Doenças nas Quais a Genética Deve Ser
Levada em Cons
ideração
p) Alergias em geral, respiratória, cutânea, medica­
mentosa ou alimentar
devem ser valorizadas e
correlacionadas com
os medicamentos necessá-
,._
rios para a cirurgia. '\.
q) Antecedentes passados de internações, opera­
ções, traumatismos
ou enferm idades graves.
Exemplo de Ficha para Avaliação Clíni ca
QUESTIONÁRIO DE SAÚDE
NOME:
ENDEREÇO:
_________ _
a) Dinbefes mellitus
b) Hipertensão
c) Infarto do miocárdio
d) Alergia
e) Asma
f) Distúrbios de sangramento
g) Doenças malignas
h) Metemoglobinem.ia
BAIRRO: CEP: CIDADE:
NASC.: NATURAL:
TEL: PROFISSÃO:-----
INDICADO POR: DATA:
Leia atentamente as perguntas e marque com um X nas respostas N(não), S(sim) e NS(não sei}
1 -Apresenta algum problema de saúde?
Qual?
2-Está sob algum cuidado médico atualmente?
Nome do médico assistente:
Tel:
3 -Já teve alguma doença séria no passado?
Qual?
4 -
Já esteve hospitalizado alguma vez?
Qual o motivo?
___ _
5 -Tem ou já teve alguns dos pr oblemas de saúde ou sintomas abaixo?
Doença cardiovascular
Pressão alta
Epilepsia
Diabetes
Asma
Hepatite
Pressão
baixa
Algum problema de visão excetuando os óculos
Aids
Dor no peito após fazer algum esforço leve?
Pernas e tornozelos incham?
Falta de ar quando deita?
Sede e vontade
de urinar anormais?
6 -
Já necessitou de transfusão de sangue?
7 -Já apresentou sangramento anormal devido a extração dentária, cirurgia ou traumatismo?
8-Está tomando algum remédio no momento?
Quais?
9 -Tem alergia a algum medicamento?
Qual?
__
10-Vomita freqüentemente?
11 -Tem dificuldade de mastigar? OS ON ONS E de engolir?
12 - Sofre de sinusite?
13 -Costuma respirar pela boca?
14 -Fica muito apreensi
vo ao submeter-se a tratamento odontológico?
15 -Já tomou anestesia local ou geral? OS ON O NS Teve algum problema?
16-No caso
de mulher, está grávida? OS ON O NS Quantos meses?
OS ON ONS
OS ON ONS
OS ON ONS
OS ON ONS
OS ON ONS
OS ON ONS
OS ON
OS ON ONS
OS ON ONS
OS ON
OS ON ONS
OS ON
OS ON ONS
OS ON
OS ON
OS ON
OS ON
OS ON ONS
OS ON
OS ON !:IS c::JN c::JNS
OS ON
OS ON ONS
OS ON
OS ON
OS ON
OS ON ONS

39. 36 Cirurgia Bucomax,lofacial -OoagnósLco e Trata'Tlento
Exame Físico da Cavidade Bucal
Métodos de Exame da Cavidade Bucal
INSPEÇAO
Exame visual, cm que devemos ob~en·ar:
• Coloração da mucosa
• Forma das estruturas normais
• Mobilidades
• Presença
de ulcerações
•
Secreções
• Sangramentos
•
Números de dentes
•
Tratamentos já rcali~ados
PALP-\ÇÂO
Intra-oralmente deve ser realizada, visando obter infor­
mações quanto à consistência de estruturas como: lín­
gu
a,
bochechas, assoalho bu cal (glândL1la sublingunl ),
rebordos alveolares, palatos duro e mole etc. Pr~nça
de sintomatologia dolorosa deve -.er avaliada.
Extra-oralmente, devemos palpar as regiões pa­
rotídeas,
submandtbulares
e submentoníanas, a ali­
ando a consistência das respt."Ctivas glândulas, sinto­
matologia dolorosa e enfartamento ganglionar.
PERCUSS\O
A percussão de dentes é um recurso muito utilizado
para identificação
de
dente~ çom comprometimen­
to~ pulpar, prematuridades, pericementites etc.
AUSCULTAÇAO
A ausculta pode ter grande alia no exame da Al M.
Cliques podem ser auscultados nas movimentações
realizadas pelos côndilos mandibulares, discos arti­
culares e ligamentos.
Resumo do Exame da Cavidade Buc al
• Avaliação da A T M por intermédio dos movimen­
tos funcionais, com palpação, auscultação, medi­
ção etc
• Ocluir
as narinas individualmente para ser obser­
vada
obstrnção.
• Retirar todas as próteses removíveis para inspe­
ção da cavidade bucal, em busca de lesões n os
dentes, mucosas oral e faringiana, observação de
amígdalas e língua.
• Palpação da língua, lábios, assoalho bucal e glân­
dulas salivares.
Extra-oral
Palpar o pescoço, à procura de linfonodos, tamanho
da tireóide, veias jugulares e glândulas f.alivare:,.
Exame Maxilofacial
Enquanto rl;aliza a anamnese, o cirurgiâo-dentista
deve ava
liar visualmente o paciente quanto
a sua
forma geral, simetria
da cabeça
e esqueleto facial
De,·e ainda observar movimento dos olhos, colora­
ção da conjuntiYa, e-.dera e al·uidade auditiYa. O
dt.>ntista de\·e , erificar se há problemas na fala, sons
da ATul e capacidade respiratória, bem como con­
torno dorsonasal.
Exame Físico Geral
Lma \·ez realizados o question,irio (anamnese) e o
exame fisico da região bucoma'\ilofacial, a a,·alia ção
clínica do paciente é completada por meio de um
exume sumário das regiões, aparelhos l' sistemas.
Este exame
pode ser realizado pelo cirurgião-den­
tista treinado
ou por um médico clínico, que se
dete­
rá um pouco mais nos setor es cm que a anamnese
por ventura tenha sugerido ou revelado alterações
ou problemas. As soluções dos problema..,, -.ua eluci­
dação ou a compensclçâo sistêmica do paciente cabe­
rão ao médico clínico ou especialista.
Au~culta Cardíaca
A presença de sopro.., rudes pode ser detl"Ctada facil­
mente e eles estão presentes na maiona das cardio­
patias
que possam exigir cuidados especiais
durclnte
qualquer cirurgia.
A inexistência de
sopros facilmente audíveis já exclui grande parte das afecçôes cardíacas que po­
dem interferir numa cirurgia. As cardiopatias que
não
produzem sopros,
principalmenteª" i.,quêmicas
e as insuficiências miocárdicas, são evidenciadas ini­
cialmente pela intolerância aos exercícios e são obser­
va
das no eletrocardiograma e
no ecocardiograma.

40. Medida da Pressão Arterial
Esta medida deve ser anotada com o paci ente em re­
pouso. Com relação
à baixa ou à elevação dos níveis
da pressão arterial, sabe-se
que elas não const ituem
contra-indicações de cirurgia, desde que sua intensi­
dade ou cau
sa seja anali sada e compensada.
No
Quadro 2-1, sob o ponto de vista didático,
apresentamos uma orientação suci
nta para o cirur­
gião-dentista.
Quadro 2-1. Classificação dos valores de pressão arterial
Pressão Arterial Sistólica Oiastólica
Normal
Hipertensão leve
Hipertensão moderada
a
Hipertensáo moderada b
Hipertensão grave
H
ipertensão maligna
< 140
140-159
160-179
180-199
> 200
< 90
90-94
95· 104
105-114
>115
Hipertensão grave, freqüentemente
associada a sintomas do sistema
nervoso
central, tais como visão
turva,
cefaléia ou a Iteração do
estado mental.
Urna vez conhecida a gravidade da hiperten­
são, o cirurgião-dentista pode elaborar o plano de
tratament o. Terapia médica para co mpensar o paci­
ente pode est ar indicada, bem como o controle da an­
siedade com
sedação venosa ou oral.
Avaliação de Pulsos Radiais
Importante para detectar alterações graves de fre­
q
üência e ritmo cardíaco, como bradicardias, ta qui­
cardias etc. Estas alterações
podem requerer a pre­
sença do cardiologista. As
pequenas alterações, de
maneira em geral, não contra-indic am a cirurgia. A
tensão,
amplitude e plenit ude do pulso são também
importa
ntes, pois a ausência ou debilid ade unilate­
ral de p ulsos distais sugere a presença de processos
obstrutivos arteriais ateroscleróticos crônicos ou
tu­
morais que devem ser abordados por especialistas.
O
pulso
é uma avaliação periférica da freqüên­
cia
e do ritmo ca rdíaco. Podemos medir o pulso radi­al, carotídeo, femoral etc.
O pulso
radial é local izado fazendo- se o pacien­
te voltar a palma da mão para ci ma. O pulso pode ser
sentido apoiando-se os
dedos logo acima do punho e
atrás do polegar.
Devemos tocar o paciente com os
Avaliação Pré e Pós-operatór ia 37
dedos indicador e máximo, nunca com o polegar, e
contar por 60 segundos. O valor normal médio é de
72
batjmin, variando de 60 a 100 bat/min. Devemos
também ava
liar a harmonia do ritmo.
Freqüência Respiratória
A freqüência respiratória é facilmente determinada,
fazendo-se a
contagem da elevação e descida do tó­
rax
do paciente durante 60 segundos. Não devemos
informar ao paciente que a freqüência respirató
ria
está
sendo medida, porque então ele poderá alterar o
padrão de respiração.
É importante anotar quaisquer
sinais de alteração de qualidade respiratória, tais
como chiado, estridor OL• dificuldade.
Parâmetros de normalidade do ritmo respirató­
rio,
de acordo com a idade:
Recém-nascidos
Lactentes
Adolescentes
Adultos
Temperatura
40-45 resp /
min
25-35 rcsp/rnin
18-22 resp/ min
16-20
resp/min
Deve ser tom ada cm qualquer paciente com suspeita
de infecção. A maneira mais conveniente de executá-la é usando wn termômetro na boca ou na axila.
Pesquisa de Edemas de Tornozelos e Membros
Inferior
es (113 Distal)
Para identificar estases venosas, arteriopatias perifé­
ricas, flebotror
nboses, cardiopatias congestivas, hipo­
proteinem i
as etc. Sornente os edemas pro nu n.ciados e
persistentes
são importa ntes e requerem a presença
do especialista. Alterações tr óficas da pele das per­
nas, s
ugestivas de flcbotrombose, estase venosa ou
arteriopatia devem também ser avaliadas nessa fase.
Exame do Abdome
Devem ser essencialmente pesquisa dos: abaulamen­
tos localizados, tumores, d is tensões cm geral, d or in­
tensa à palpação e flacidez.
Exame Neurológico Mínimo
Para evidenci ar alterações grosseiras de sensib ilida­
de, mobilidade e re flexos.

41. 38 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnós tico e Tratamento
li -AVALIAÇÃO LABORATORIAL
A avaliação laboratorial pré-operatória inclui proce­
dimentos realizados cm laboratórios de patologia
clínica e nas clínicas radiológicas.
Ela compreende exames básicos, que podem ser
solicitados mesmo que a avaliação clínica não indique.
Exames específicos e
os realizados em laborató­
rios especializados só serão solicitados para averi­
guação
de patologias concomita ntes ou associadas.
Um número relativamente pequeno de exames de la­
boratório cost
uma ser usado pelo dentista. Normal­
mente os exames utilizados são para ava l.iar a pre­
sença
ou excluir anemias, cinética dos leucócitos, dis­
crasias
ou alterações no sangramento, diabetes 111ellit11s,
além de hepatite e HIV (AIDS). Também são utiliza­
dos identificadores de microorganismos, como as cul­
turas, as bacterioscopias
e os antibiogramas.
Com finalidade didática, dividiremos os exa­
mes laboratoriais
para avaliação pré-operatória em
duas situações distintas.
Procedimentos Cirúrgicos em Nível de
Consultório Apenas
sob Anestesia Local
Hemograma Completo
• l lemoglobina
• Hematócrito
• Leucometria
• Leucometria diferencial
• Taxa
de glicose sérica em jejum
•HN
Coagulograma Composto por:
• Tempo de sangramento
•
Tempo de coagulação
• Contagem plaquetária
• Tempo
de proLTombina (TP)
• Tempo de tromboplastina parcial (TTP)
• Prova
do laço
Procedimentos Cirúrgicos em Nível
Hospitalar
sob Anestesia Local e Sedação
Veno
sa ou Anestesia Oral
Material Sangue
• Hcmogram.a completo
• Uréia
• G
licose
• Creatinina
•
Bilirrubina
•
Coagulograma
• Ti pagem
sangüínea
• HIV
• Hepatites
A e B
Material Urina
• Element os anormais e sedimentos (EAS)
Radiografia de Tórax
• lncidênêias cm P A e perfil
Eletrocardiograma
Risco Cirúrgico
Exames Laboratoriais e sua Significação
Hemograma Completo
Para afastar as grandes a nem ias e leucopenias, assim
como as
poliglobulias e Jeucocitoses. Os pequenos
desvios
são irrelevantes em. relação ao ato cirúrgico e
à recuperação pós-operatória.
Hemograma
Hemoglob ina (g/d/)
Quando reduzida pode ser indicativo de anemia e,
quando aumentada, de policitemia.
Valores normais:
Homens~ 14-18
Mulheres~ 12-16
Recém-nascidos~ 16-19
Crianças~ 11-16
Hematócrito (%)
indicativo de anemia, quando reduzido, e de polici­
temia, qua
ndo aumentado.
Valores normais:
1:-l.omens ~ 40-54
Mulheres~ 37-47
Recém-nasc
idos
~ 49-54
Crianças~ 35-49

42. Leucometria
Indicativo de infecção bacteriana, doenças quedes­
troem os tecidos e de algumas leucemias, quando
aumentada. Da anemia apiástica, miel ossupressão
induzida por medicamentos, viroses e da sepsia
bacteriana maciça,
quando reduzida.
Valores normais: 5.000-10.000 células p/
mm3.
Leucometria Diferencial
Neutrófilos
Indicativos de infecções bacterianas, após hemor­
ragia aguda e corticoterapia, quando aumentados.
Quimioterapia
de câncer, viroses, anemia aplástica e
neutropenia clínica,
quando reduzi dos.
Valores normais: 50-70%.
Linfócitos
Indicativos de viroses, como a mononucleose, quan­
do aumentados.
Valores normais: 30-
40%.
Monócitos
Indicativos de infecções bacterianas como a endocar­
dite bacteriana
subaguda, a tubercul ose
e a febre ti­
fóide, quando aumentados.
Valores normais: 3-7%.
Eosinófilos
Indicativos de infecções parasitárias, doença de Hodg­
kin, carcinoma metastático, alergia, sarcoidose e do­
enças crônicas,
quando aumentados.
Valores normais: 0-5%.
Basófilos
Pouco
ou nada concorrem os basófilos para a inter­
pretação do
quadro hematológico. Pode haver baso­
filia na leucemia mielóide crônica, varicela, varíola,
doença
de Hodgkin, injeção de proteína heteróloga,
anemias hemolíticas crônicas e
após esplenectomia.
Valores normais: 0-1
%.
Avaliação Pré e Pós-operatória 39
Distúrbios
de Sangrame nto
Contagem de Plaquetas
Conferir redução na trombocitopenia.
Valores normais: 150.000-400.000células por mm3.
Tempo de Sangramento
Indicativo de trombocitopenia, alterações qualitati­
vas
das plaquetas, tais como
no uso prolongado de
aspirina e na doença de von Willebrand, quando au­
mentados.
Valores normais:
Mét_ódo de lvy < 4 minutos
Padrão -4 3-9 mi nutos
Tempo de Protrombina (TP)
Avalia os sistemas extrínseco e comum. Prolongado
nas doenças hepáticas, nas deficiências de fatores l,
II, VI, VIl e X e na terapia
com anticoagulantes.
Valores normais: 11 segundos.
Obs.:
Depende do
controle laboratorial. Resul­
tado expresso como relação teste/ controle.
Tempo de Tromboplaslina Parcial (TTP)
Na terapia de heparina e nas deficiências dos fatores
Vil, X, XI, XII (intrínseco) e do sistema comum estará
prolongado.
Valores normais: 35 segundos.
Obs: Depende do controle laboratorial. Resul­
tado expresso como relação teste/ controle.
Outros Exames Hematológicos
Hematimetria
Exame indicativo de anemia, quando reduzido, e de
policitemia, quando aumentado.
Valores normais: 4-5 milhões de células por
1111113.
Velocidade de Sedimentação das Hemácias
Quando aumentada, é indicativa de alterações com
distribuição teci
dual, tais como traumatismos, infec­
ções
e lesões malignas.
Valores normais:
Homens -4 < lOmm/h Mulheres~< 20mm/h

43. 40 C,rurg,a Bucomax,lofacial -D agnóshco e Tratamento
Grupo Sangüíneo e Fator Rh
Este exame deve ser sempre solicitado, por menor
que seja a cirurgia. É importante se saber previamen­
te o
Lipo sangüíneo do paciente, para confrontá -lo
com as determinações realizadas açodadamenle em casos de emergência ou por sangramentos agudos
durante a cirurgia.
Bioquímica do Sangue
Cftcose
Indicativo de diabetes mellitus, doença de Cushing,
acromegalia, estresse, elevação da liberação de epi­
neírina quando aumentada. Reduzida nos tumores
das ilhotas pancre.:iticas, defeitos metabólicos, cirrose
avançada, hepatite e nas doses elevadas de insulina.
\'alores normais: 80-120mg/ dl.
Cálcio
Indicativo de hiperparatireoidismo e de tumores ma­
lignos
do osso, quando aumentado.
Valores normais: 8,8-10,Smg/ dl.
Fó~foro
Indicativo de hipoparatireoidismo, quando aumenta­
do, e reduzido no hiperparatin .. >oidismo, na deficiên­
cia de vitamina D e nas síndromes de má absorção.
Valores normais: 2,5-l,5mg/ dl.
Fmfatase Alcalina
Indicativa de hiperpara tireoidismo, doença de Pa­
get, doença hepática, tumores ósseos e osteogênese
imperfeita,
quando aumentada. Reduzi da na hipo­
fosfatasia, hipotireoidismo e
na má nutrição
alares normais:
1,5-4,5 unidades Bodansky.
Tran~aminase Clutâmico-oxalacética Sérica
Cxame indicativo de destruição teciduaJ, quando ela
está aumentada, especialm ente no infarto do miocár­
dio e na hepatite. Encont rada no cérebro, no fígado,
no coração,
no músculo esquelético e no pâncreas.
Valores normais: 10-150m
U/ mi.
Transaminase
Clutâmico-pirúvica Sénca
lndic,ltiva de hepatite, quando aumentada.
Valores normais: 6-36µm/ mi.
Dcsidrogenase Láctica
Encontrada cm mui tos tecidos, incluindo coração, fí­
gado, rim, células do sangue e da pele; quando au­
mentada, indica doenças teciduais distintivas.
alares normais: 90-200µm/ mi.
Bilirrubina
Quando aumentado, este produto de desintegraçáo
das hemácias é indicativo de doenças hepáticas e de
incapacidade de excreção.
V ai ores norma is: 0,8mg/ dl.
Am,la~e
Quando aumentada pode ser indicati\'O de doenças
pancreáticas e de obstrução intestinal.
Valores normais: 60-150
unidades Somogyi/ dl.
Crealinina
Quando aumentada, é indicativa de insuficiência re­
nal
e de destruição muscular.
Valores normais:
0,7-1.4mg/ dl.
-..:itrogênio Uréico do Sangue
Quando aumentado, é indicativo de insuficiência re­
nal. Pode
ser afetado por distúrbios
metabólicos e
pela dieta.
Valores normais: 10-20mg/ml
Creatinofosfoquinase (CFC)
Quando aumentada, é indicativo de infarto do mio­
cárd
10.

·alares normab . .5-50 µm/ mi.
Exame para Detecção da Hepa tite
Antfgcno de Superfície para Hepatite B (Anti-HBs)
Anticorpos de superfície são enconlrados nas pessoas
imunizadas com sucesso e em indivíduos que foram

44. expostos clinicamente aos v(rus e desenvolveram
imunidade. Presença de anti-HBs significa que a pes­
soa está infectada.
Valores normais:
Normalmente ausente.
Antígeno de Superfície da Hepatite B (AgH Bs)
Estes são presentes em pacientes portadores crôni­
cos do vírus ou com Lnfecção ativa para a hepatite B.
Valores normais: Normalmente ausente.
Antígeno Austrália
Estará presente em pacientes com hepatite B ativa ou
nos portadores.
Valores normais:
Normalmente ausente.
Exames para Detecção de Sífilis
Microscopia de Campo Escuro
Demonstração direta do
Trepo11ema pallidurn pelo es­
fregaço. Presente na sífilis
primária e secundária.
VDRL (Vencreal Disease Research Laboratory),
Provas de Floculação
Pode fornecer falsos-positivos como resultados. É
100% positivo na fase secundária, 80% nas fases tar­
dias. Positivo depois
de duas-três semanas do
apaie­
cimento do cancro.
Exame de Urina
A pesquisa de elementos anormais e o exame do se­
dimento
(EAS) são suficientes para apontar a presen­
ça de infecções do aparelho urinário e presumir o es­
tado funcional
dos rins. As culturas, contagens de
colônias e antibiogramas são geralmente dispensá­
veis, devendo ser requisitados
somente quando for
constatada piúria acima
de 10 por campo. Com rela­
ção à presença de infecção,
é bastante válido um teste
terapêutico
com quimioterápicos e novo exame de
urina,
para afastar os problemas mais banais. Nas in­
fecções mais renitentes é
também importante averi­
guar até que
ponto patologias ginecológicas são res­
ponsáveis
por elas, como acontece nas cistoceles ou
compressões por tumores uterinos, porque somente
após a cirurgia adequada é que a infecção cederá, de
nada valendo adiar a cirurgia até obtenção da cura.
Avaliação Pré e Pós-operatória 41
Exame de Urina (Macroscópico)
Cor
Pigmentos exógenos (medicamentos) ou endógenos
(hemoglobina)
podem provocar alterações.
Valores normais: Amarelo-âmbar.
Aspecto
Aumento na quantidade de bactérias, hemácias, leu­
cócitos etc.
pode provocar turvação.
Valores normais: Límpido.
Densidade
Avalia o nível de hidratação: Reduzido em casos de
hidratação excessiva, diabetes insípido. Aumentado
na desidratação e no diabetes me/li
tus não controlado.
Valores normais: 1.003-1.030.
Exame de Urina (Análise Química)
Glicose
Encontramos glicose na urina quando o limiar san­
güíneo foi ultrapassado. lsto ocorre em casos
de do­
ença
de Cushing, estresse, pressão intracraniana ele­
vada, diabetes mellitus etc.
Valores normais: Limiar
de 180mg/100ml.
Hemoglobina
Poderá estar presente na anemia hemolítica, trauma­
tismo, doença renal etc.
Valores normais: Ausente.
pH
A capacidade de troca do
H+ pelo Na+ pelos túbulos
renais é avaliada pelo
pH.
Valores normais: 4,8-7,5.
Cetonas
Resultantes da combustão incompleta de carboidra­
tos,
representam a capacidade reduzida para uso da
glicose, cetoacidose causada pelo diabetes me/litus,
pela febre, inanição, certas dietas e desidratação.
Valores normais: Ausentes.

45. 42 Cirurgia Bucomaxilofac, al -Diagnóstico e Tratamento
Proteína
Em situações de estresse, gravidez, febre e exercí­
cio,
podemos ter
proteinúria passageira e fisiológica.
Quando persistente, pode ser causada por lesões re­
nais ou por hemorragia do trato urinário inferior.
Valores normais:
2-8 mg/ dl.
Bilirrubina
Presente nas doenças hepáticas.
Valores normais: Ausente.
Proteína de Bcnce-Jones
Cadeias leves serão observadas no mieloma múlti­
plo
em 20 a 50% dos pacientes.
Valores normais:
Ausente.
Exame de Urina (Microscópico)
Leucócitos
Indicativo de infecção do trato urinário.
Resumo dos Valores Laboratoriais
Exame
Valores normais: 0-5 em microscópio de grande
aumento.
Hemácias
Indicativo de discrasia sangüínea, traumatismo, exer­
cício cm demasia e doença rena l.
Valores normais: 0-1 em microscópio
de grande
aumento.
Cilindros
Este material protéico que assume a forma dos túbu­
los renais
pode ser indicativo de infecção, choque, fe­
bre, doença
renal ou cardíaca.
Células Epiteliais
Quando de origem renal, são indicativas de lesão
renal; q
uando de transição, são indicativas de le­
são do trato
urin~rio inferio r.
Valores normais: Origem renal -ausentes; Tran­
sição -
ausentes.
Hemograma Valores Normais
Hemoglobina
Hematócrito
Leucome
tria
Leucometria diferencial de neutrófilos
Linfócitos
Monócitos
Eosinófilos
Basófilos
Distú
rbios do sangramento, plaquetas
Te
mpo de sangramento, método de lvy
padrão
Tempo de protrombina (TP)
Tempo de tromboplastina parcial
(TIP)
Hematimetria
Velocidade
de sedimentação das hemácias
Masculino -14-
18, feminino - 12· 16, recém-nasc ido -16-19,
crianças -11- 16
Masculino -40-54, f eminino -37-47, recém-nascido -49-54,
crianças -35-
49
5.000-10.000 céls p/mm
3
50-70%
30-40%
3-7%
0-5%
0-1%
150.000-400.000 céls
p/mm
3
< 4 minutos
3-9 minutos
11 segundos. Relação teste/controle
35 segundos. Relação teste/controle
4-5 milhões de céls p/
mm
3
Mascu lino< lOmm/h
Feminin o< 20mm/h

46. Resumo dos Valores Laboratoriais (cont.)
Bioquímica do Sangue Valores Normais
Glicose
Cálcio
Fósforo
Fosfatase alcalina
Transaminase glutâmico-oxalacética sérica (TGDE)
Transaminase glutâmico-pirúvica séri ca (TGPS)
Desidrogenase lácti ca
Bilirrubina
Amilase
Creatinina
Nitrogênio uréico
do sangue
Creatinofosfoquinase
(CFC)
Detecção da h epatite (anti·HBS)
Ag-HBS
Ag-Austrália
80-120mg/dl
8,5-10,Smg/dl
2,5-4,5mg/dl
1,5·4,5
unidades Bodansky
1 O-
1 SOmU/m I
6-36µm/ml
90·200µmU/ml
0-
8mg/dl
60-150
unidad~s Somogyi/dl
0,7-1,4mg/dl
10-
20mg/ml
5-SOpm/ml
Normalmente ausente
Normalmente ausente
N
ormalmente ausente
Avaliação Pré e
Pós-Operatória 43
Detecção
de sífilis microscópia de campo escuro Presente na sífilis primária e secundária
VDRL
Urina
100% positivo na fase secundária
80% positivo nas fases tardias
Macroscópico Valores Normais
Cor
Aspecto
Densidade
Amarelo-âmbar
Límpido
1.003-1 .030
Bioquímica Valores Normais
Glicose 180mg/100ml (Limiar de)
Hemogl
obina Ause nte
pH 4,8-7,5
Cetonas Ausente
Proteína 2-Smg-
dl
Bilirrubi na Ausente
Proteína
de Bence-Jones Ausente
Microscópico Valores Normais
Leucócit os
Hemácias
Cél
ulas epiteliais de:
Origem
renal
Transição
0-5
0-1
Ausentes
Ausentes

47. 44 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
Exame Radiológico do Toráx
Uma radiografia simples em P A e perfil, de campos
plew·opulmonares e de coração e vasos da base, per­
mite evidenciar as patologias torácicas capazes de
interferir no bom andamento da anestesia e da cirur­
gia. A presença
de denames pleurais, condensações
parenquimatosas (tumorais ou inflamatórias), enfi­
semas, atelcctasias, bron
quiectasias, fibroses inters­
ticiais, hipertensões
pulmonares etc., que aumentam
consideravelm ente o risco anestésico e tumultuam o
curso pós-operatório, são, por meio da radiografia
simples, facilmente revelados. Muitos probl
emas car­
diovasculares centrais
podem ser também detectados
neste
simples exame radiológico após
adminislrnção
de bário, que mostrará dimensões e contornos de
átrios, ventrículos e vasos da base, bem como o esta­
do das demais estruturas mediastinais.
Eletrocardiograma
O eletrocardiograma é o registro das atividades elé­
tricas
do coração que fornece informações significati­
vas sobre o funcionamento cardíaco.
As células
normais do coração, em repouso, es­
tão carregadas, ou seja, polarizadas.
Quando estimu­
ladas, as células
se despolarizam e contraem-se.
O eletrocardiograma registra
as atividades
elé­
h·icas do coração, detectadas por eletrodos colocados
na pele do tórax do paciente.
Informaç ões Fornecidas pelo
Eletrocardiograma
Atividade Elétrica
Normal do Coração
Taquiarritmias Atuais
• Contração a tual prematura (CAP)
• Taquicardia atual paroxística (TAP)
• Fibrilação atrial
Taquiarritmias Ventri culares
• Contração ventricular prematura
• Taquicardia ventricular
• Fibrilação ventricular
Alterações da Condução (Bradi arritmias)
• Bloqueio cardíaco de primeiro, segundo e terceiro
grau.
Cardiopatia lsquêmica
• Isquemia do miocárdio
• Lesão
do miocárdio (agudo)
• ln.farto
do miocárdio
Achados Eletrocardiográficos Normais
Onda P
Despolarização dos átrios.
Intervalo PR
Retardo
de condução através do nodo atrioventricular.
Complexo QRS
Despolarização dos ventrículos.
Onda T
Repolarização dos ventrículos.
Ili - PRINCIPAIS CUIDADOS NA
ABORDAGEM CIRÚRGICA A PACIENTES
COM COMPROMETIMENTO SISTÊMICO
Grande parte das situações de emergências médicas
que podem acontecer em ambiente ambulatorial po­
deria ser evitada ou minimizada com a utilização de
um protocolo para redução da ansiedade. Peterson e
cols.
(1998) propuseram um protocolo (Quadro 2- 2}
que nos auxilia na maioria das alterações sistêmicas
descrit
as a seguir.
Problemas Cardiovasculares
Angina Pectoris
É um dos problemas de saúde mais comuns com que
o
dentista se depara e é definido como uma dor su­
besternçi l que pode se irradiar para o ombro e o braço
esquerdos e
para a região mandibular.
É produzida
por isquemia do miocárdio e aliviada pelo repouso
ou pela administração de vasodilatador, que deverá
est
ar sempre ao alcance do profissional. No caso de
um quadro de angina pectoris estável (ASA III), o
profissional deverá t
er como uma
de suas principais

48. Quadro 2·2. Protocolo de re dução da ansiedade
--~----------·· -
ANTES DA CIRURGIA
Agentes hipnóticos para provocar sono na noite anterior à cirurgia
(opcional)
Agentes sedativos para reduz ir a ansiedade na manhã da cirurgia
(opcional)
Marcação da consulta pela manhã e agendamento de forma a
reduzir o
tempo de sala de espera
DURANTE A CONSULTA
Métodos não-farmacológicos de controle da ansiedad e:
Afirmações verbais frequentes
Conversação com in tuito de distração
Evitar surpresas (preparar o paci ente antes de fazer qualquer
procedimen to que possa causar ansiedade}
Evitar barul
ho desnecessário
Manter os instrumentos cirúrgicos fora da vista do paciente
Música de fundo relaxante
Métodos farmacológicos
de controle da ansiedade
Anestésicos locais
de intensidade e duração suficientes
Óxido nitroso
Ansiolíticos endovenosos
APÓS A CIRURGIA
lnstruçoes sucintas dos cuidados pós-operatórios
Informar o paciente sobre
as possíveis seqüelas pós-cirúrgicas (por
exemplo,edema ou pequena exsudação de sangue)
Mais reafirmações de confiança
Analgesia eficiente
Informar o paci
ente sobre quem deve ser contatado se advier
qualquer problema
Telefonar para o pacie
nte em casa, durante a noite, após a ci rurgia,
para verificar se existem problemas
preocupações o emprego de um protocolo para are­
dução da ansiedade, pois sabemos que o aumento do
estresse emocional du rante a realização do procedi­
mento poderá desencadear o
quadro de angina. Além
disso, deveremos també1n consultar o cardiologista
do paciente
previamente à realização do procedi­
mento. Durante a cirurgia
deveremos ter como prin­
cipais cuidados a monitorização dos sinais vitais,
ad­
ministrar oxigênio suplementar e limitar a quantidade
Avaliação Pré e Pós-operatória 45
de adrenalina utilizada a
0,04rng por consulta. A an­
gina instável (angina pré-infar to) representa um risco
ASA IV.
Infarto do Miocárdio
Ocorre quando a isquemia (resultante da discrepân­
cia
entre a demanda e o suprimento de oxigênio) re­
sulta em morte celular. Devido à grande incidência
de rccidiva nos
primeirns seis meses após o infarto,
qualquer tratamento odontológico e letivo está con­
tra-indicado. Além
dos cuidados mencionados ante­
riormente com o
quadro de angina, devemos nos
preocupar também com a possibilidade de o nosso
paciente
fazer uso de medicação anticoagulante (por
exemplo, J OOmg de ácido acctilsaJ icíl ico diariamen­
te, o que afetaria o tratamento cirúrgico, devendo-se
suspender previamente ao procedimento, com o con­
sentimento
do cardiologista).
Hipertensão Arterial
Deve-se utilizar o protocolo para redução da ansie­
dade e monitorar os sinais vitais dos pacientes que
apresentem história de hipertensão arterial. O uso de
anestésicos locais contendo
adrenalina deve ser feito
com muito critério e somente deveremos manipular
os pacientes
que estejam sistcmicamentc controla­
dos pelo médico que lhe dá assistência (ver Quadro
2-1).
Disritmias
Alterações do ritmo cardíaco podem demandar a im­
plantação
de um marcapasso. As principais modifi­
cações
no tratamento odontológico consistem na li­
mitação d.o uso de adrenalina por consulta (0,04mg)
e veri
ficar se o paciente faz uso de medicação anhco­
agulante diariamente. Nos pacientes portadores de
marcapasso cardíaco
não devemos utilizar bisturi
eléh·ico
nem aparelho de ultra-som, pois há risco de
alteração
da
função do dispositivo. A presença do
marcapasso não caracteriza necessidade de antibioti­
coprofilaxia.
Acidente Vascular Cerebral
Qualquer tratamento odontológico eletivo cm um
paciente com história prévia de AVC deverá ser adi­
ado nos primeiros seis meses após o último episódio

49. 46 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
de AVC. Deve-se investigar o uso de medicação an­
ticoagulante, e a aierição da pressão arterial é de fun­
damental importância
durante a realização do proce­
dimento. Faz-se necessário o uso
do protocolo não­
farmacológico
de redução da ansiedade, bem como a
utilização
de oxigênio suplementar.
Problemas Pulmonares
Asma
As principais questões a serem a bordadas no pacien­
te
com história de crise asmática são em relação aos
fatores desencadeantes, freqüência e gravi
dade dos
ataques, medicação utilizada e respostas aos medica­
mentos. O u
so do protocolo para redução da ansie­
dade se faz necessário na maioria dos pacientes por­
tadores dessa alteração,
pois sabe-se que o estresse
emocional
é um dos principais fatores desencade­
antes.
É import ante ainda salientar que o paciente de­
verá ter sempre à mão a bomba de inalação, e o profis­
sional deverá
dispor de adrenalina e teofilina injetá­
veis no
seu kit de emergência para a eventualidade
de uma crise. Se quando da realização da cirurgia o
paciente estiver
apresentando infecção do trato res­
piratório
ou sibilo, o procedimento deverá ser adia­
do. O uso
de drogas antiinflamatórias não-esteroi­
dais (AINE) deverá
ser evitado, u ma vez que pode
precipitar crise asmática.
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
Normalmente
a doença pulmonar obstrutiva crônica
(DPOC) é causada pela exposição prolongada a irri­
tantes
pulmonares, tais como
a fumaça do tabaco,
que causa metaplasia dos tecidos das vias aéreas. O
procedimento cirúrgico eletivo só
deverá ser realiza­
do se o paciente apresentar melhora da função pul­
monar, sendo a aplicação do protocolo para redução
da ansiedade indispensável ( evitando a utilização de
depressores do sistema respiratório). O uso de oxigê­
nio
durante o procedimento dependerá das orienta­
ções
do médico do paciente, devendo-se evitar traba­
lhar com esses pacientes na posição supina, pois
propicia o acúmulo
de secreções pulmonares. Man­
t
er um inalador contendo broncodilatador e mo nito­
rar as taxas respiratória
e cardíaca. É adequado agen­
dar o paciente para o fim da tarde, porque permite
que haja a eliminação de secreções durante o dia.
Problemas Renais
Diálise Renal
Os pacientes que são submetidos a sessões rotineiras
de diálise renal possuem uma fístula arteriovenosa,
que
permite a passagem do sangue para a máquina
de hemodiálise. Esta fístula pode se tornar um foco
de infecção metastásica, sendo dessa forma nece ssá­
ria a
realização de anlibioticoterapia profilática. Os
procedimentos cirúrgicos eletivos devem ser agen­
dados com intervalo superior a 24 horas da última
sessão de hemodiálise, pois a terapia com medicação
anticoagulante (hepa
rina) pode interferir no conh·ole
do sangramento. Medicamentos com metabolismo
ou excreção
renal devem ser evitados ou suas doses
devem ser modificadas, para prevenir toxicidade sis·
têmica. O uso de anestésicos locais não está con­
tra-indicado, porém se deve t er cuidado com reações
de superdosagem.
Alteraç ões He_páticas
Diminuição da Função Hepática
Pacientes portadores de doença hepática grave po·
dem apresentar alterações na produção de fatores da
coagulação sangüínea, sendo necessária a solicitação
de exames laboratoriais (tempo de protrombina e
tempo
de
h·omboplastil1a parcial). Outro problema
causado pela
doença hepática grave é a hipertensão
porta,
que pode levar a um quadro de trombocitope­
nia, detec
tado pelo aumento do tempo de sangra­
mento de Tvy. O paciente com doença hepática grave
deve ser considerado portador do vírus da hepatite e
t
odas as precauções usuais deverão ser tomadas.
Desordens Endócrinas
Diabetes Mellitus
Devemos dividir os pacientes portadores desta a l­
teração em insulino-dependente e
em não-insul ino­
dependente. As recomendações básicas serão as mes­
mas para os dois grupos. É importante adiar a cirur­
gia até que o paciente apresente níveis
de glicose
sangüínea aceitáveis, e considera-se ideal que ele apre­
sente no máximo 200mg/dl quando da realização do
procedimento. A consulta deverá ser marcada para o
início
da manhã, cerca de uma hora após o desjeju m.
O protocolo de redução da ansi edade deverá ser
uti­
lizado, sendo também import ante a monitorização

50. dos sinais \'itais. O profissional deve estar preparado
para tratar um quadro de hipoglicemia. Wecções
não são mais freqüentes nesses pacientes, mas o or­
ganismo apresenta u
ma dificuldade maior em de­
sencadear
uma resposta por causa de uma a lteração
da função leucocit ária. No paciente não-in sulino­
dependente orienta-se a
suspensão do uso de hipo­
glícemiantes
orais no dia da cirurgia e, nos pacien­
tes insulino-depcndentes, normalmente solicita remos
uma alteração da posologia da insulina de acordo
com a orientação do médico assistente. Esta posolo­
gia só deverá ser normalizada quando o paciente re­
tomar suas atividades habituail> e puder se alimentar
de forma adequada.
Doença Tireoidiana
O paciente hipertireóideo deverá ser submetido a
tratamento odontológico, limitando-se o uso
de adre­
nalina ou de
soluções anestésicas que contenham ou­
tros vasopressores. O procedimento odontológico ele-
11,·o de\'erá ser suspenso até que o paciente esteja
com a disfunção da tireóide bem controlada. Os paci­
entes com doença tireoidiana (hiper ou hipotireoi­
dismo) tratada poderão
ser submetidos a procedi­
mentos odontológicos ambulatoriais sem nenhum
tipo de restrição, inclusive quanto ao uso de cateco­
laminas.
Problemas Hematológicos
Coagulopatias Hereditárias
O hematologista responsável pelo paciente deverá
ser consultado sobre a vi
abilidade da realização do
procedimento. Os exames laboratoriais solicitados
são o tempo de protrombina, que avalia os fatores re­
lacionados com o mecanismo extrínseco da coagula­
ção sangüínea; o tempo de tromboplastina parcial,
que
a,·alia os fatores relacionados com o mecanismo intrínseco da coagulação sangüínea; e o tempo de san­
gramento e a
contagem de plaquetas, que avaliam as
alterações plaquetárias.
Está indicado o uso de subs­
tâncias tópicas
que promovem a coagulação. A sutu­
ra
da ferida Jeverá ser realizada de forma criteriosa,
sendo aconselh
ável que o profissional avalie opa­
ciente por duas horas, para se assegurar de que hou­
ve uma boa coagulação no local da ferida.
Pacientes que Fazem Uso de Terapêutica
Anticoagulante
É muito comum que pacientes que apresentam alte­
rações
cardiovasculares façam u so de medicação
an­
ticoagulante diariamente. Neste caso, o médico do
paciente deverá
ser consultado quanto
à possibilli­
dade de suspender a medicação, para a realização do
procedimento cirúrgico com maior segurança. Os
pacientes
que fazem uso de lOOmg diários de ácido
acetilsalicílico
deverão suspender a medicação com
pelo menos 7 dias de intervalo em relação ao dia da
cirurgia.
Os pacientes que fazem uso de derivados cuma1foicos (warfarin) deverão suspender sua ad­
ministração com pelo menos dois dias de antecedên­
cia em refação à data da cirurgia, para que o tempo
de
proh·ombina caia p ara
pelo menos 1 vez e
1
/2 o
tempo controle. Os pacientes
que fazem diálise renal e utilizam heparina como medicação anticoagulante
deverão agendar a cirurgia com um intervalo supe­
rior a 2-1 horas em relação à última administração da
droga, para que haja segurança na realização do pro­
cedimento.
Desordens Neurológicas
Desordens Convulsivas (Epilepsia)
O tratamento deverá ser adiado
até que se tenha cer­
teza
de que as crises convulsivas estão bem controla­
das, e
uma maneira adequada de se determinar o
grau
de comprometimento do paciente seria por meio
da obtenção dos níveis séricos da medicação anticon­
vulsivante. Caso o paciente seja liberado pelo médi­
co para a
realização do procedimento, deveremos
programar a utili1ação do protocolo de redução da
ansi
edade e assim evitar fadiga e quadros de
bipogli­
cem
iél
durante a cirurgia, para que não se precipite
uma crise convulsiva.
Pacientes Grávidas
Na verdade, sempre que posc,ivel, de,·eremos adiar
qualquer
procedimento eletivo em pacientes grávi­
das para o período pós-parto, já que a principal preo­
cupação
durante a gravidez são os efeitos que as dro­
gas administradas poderão ter sobre o feto. No caso
de necessi dade de intervenção nestas p acientes, de­
veremos evitar a realização
de
exames radiográficos
-pelo seu potencial teratogênico -ou utilizar aven­
tais de chumbo quando tiver que realizar uma toma-

51. 48 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
da radiográfica. O uso de drogas corn potencial efei­
to teratogênico deverá ser descartado. O obstetra
sempre deverá ser consultado quanto à viabilidade
de realização
do procedimento. Consultas no primei­
ro e
no último trimestre de gravidez deverão ser evi­
tadas,
sendo o
segw1do h·imestre o período mais se­
guro para intervenções odontológicas. Não devere­
mos também
manter a paciente em posição s upina
por períodos prolongados, por provocar compressão
da veia cava inferior, podendo levar a um compro­
metimento
do retorno venoso ao coração e, por con­
seguinte, ao débito cardíaco; a paciente deverá ficar
um pouco virada para um dos lados e, sempre que
sentir necessidade de urinar durante a realização do
procedimento, deveremos liberá-la. Anestésicos lo­
cais, como a lidocaína, bupivacaína,
e
ouh·as drogas,
como o acetaminofen e as penicilinas,
poderão ser
administrados sem maiores problemas.
Determinação do Risco Cirúrgico
Com o término de todas as etapas da avaliação pré­
operatória (avaliação física) devemos ser capazes de
responder aos seguintes questionamentos.
• O paciente está
apto fisiologicamente e psicologi­
camente,
para suportar com o
máximo de segu­
rança possível o tratamento proposto?
• Existe
um risco de morbidade ou mortalidade para
o paciente, no tratamento proposto?
Qual a gravi­
dt1de?
• Que preparo pré-operatório deve ser realizado no
paciente para
minimizar ou eliminar tais riscos?
• Devido a esse risco, qual a indicação
da melhor
forma
de tratamento? No consultório ou em ambi­
ente hospitalar
com equipe multidisciplinar?
O sistema
de avaliação física baseado na Ameri­
can Society of Anestesiologists Physical Status Clas­
sification System possibilita a condição de risco.
O risco cirúrgico
pode ser
ret1lizado por um mé­
dico clínico
ou cardiologista.
O cirurgião-dentista deve encaminhar ao espe­
cialista
as seguintes informações, para que o risco c i­
rúrgico seja o mais preciso possível:
Identificação
do paciente, contendo descrição
sucinta
do procedimento cirúrgico, informando tem­
po estimado de cirurgia, previsão de sangramento,
tipo
de anestesia e complicações prováveis.
Exemplo: O paciente R.F.P. necessita ser subme­
tido a cirurgia
parn instalação de implantes na cavi­
dade oral, sob anestesia local, com tempo cirúrgico
estimado
em uma hora e sangramento máximo espe­
rado de 80ml. Necessito do risco cirúrgico.
Em anexo a estas informações, devem ser
envia­
dos ao especialista os exames pré-operatórios já men·
cionados previamente neste capítulo.
Caso seja descoberta ou
sugerida a presença de
alguma patologia sistêmica, caberá ao especialista
solicit
ar outros exames, bem como a compensação
pré-operatória do paciente.
Classificação da Sociedade de Anestesiologia
(ASA)
do Estado Físico
ASA 1: Paciente normal.
ASA II:
Padiente com doença sistêmica leve ou fator
de risco de saúde insignificante.
ASA III: Paciente com doença sistêmica grave
mas
não incapacitante.
ASA IV: Paciente com doença sistêmica grave que
é
urna constante ameaça à vida.
ASA
V: Paciente moribundo com expectativa de vida
menor que 24 horas com ou sem cirurgia.
ASA VI: Paciente com morte cerebral declarada e
cujos órgãos estão
sendo removidos com propósito
de doação.
IV -ANTIBIOTICOPROFILAXIA NA
INFECÇÃO ODONTOGÊNICA ORAL
O uso de antibióticos no h·atamento de infecções
odontogênicas já está bem estabelecido e será discutido
no Capítulo
1.1, Infecções odontogênicas. Porém, o uso
profi!ático dos antibióticos ainda gera grandes dis­
cussões
na comunidade científica, principalmente no
que diz respeito às vantagens e desvantagens de seu
uso. O protocolo do uso profilático dos antibi óticos
vem sendo modificado ao longo dos últimos anos gra­
ças
à evolução dos conhecimentos de farmacologia e
fisiologia h
umana, principalmente, sendo os critérios
modificados
de acordo com a evolução científica.
Discutiremos então o emprego
de antibiotico­
profilaxia em
duas situações distintas.
~Primeiramente, para evitar infecção da ferida
após a cirurgia, em seguida, para prevenir infecção
metas tásica.
Prevenção de Infecção das Feridas Cirúrgicas
O uso de antibióticos para profilaxia de infecção das
feridas
após cirurgias pode ser considerado polêmi-

52. co por envolver pacientes hígidos, porém pode ser
eficaz e desejáve.l por apresentar várias vantagens.
Podemos citai·, como principais vantagens, a redu­
ção da incidência de infecções, diminuindo dessa
forma a morbidade pós-operatória do paciente. Há
também uma diminuição dos custos para o paciente,
tanto
com medicamentos quanto com consultas mé­
dicas, podendo retornar às atividades profissionais
mais rapidamente. Há ainda
uma redução do uso total
dos antibióticos, diminuindo dessa forma o surgi­
mento de bactérias resistentes quando se utilizam
antibióticos eficazes na profilaxia.
Por outro lado, as principais desvantagens es­
tão relaciona.das com alterações da flora do hospe­
deiro, já que uma série de microorganismos possui
uma relação de simbiose com o hospedeiro. Esses
microorganismos
podem ser eliminados do organis­
mo, levando a uma seleção de cepas resistentes aos
antibióticos,
podendo ser mais patogênicas e causar
infecções mais graves. Além disso, o uso de antibióti­
cos pode também não trazer nenhum benefício ao
paciente pelo risco
de infecção ser muito baixo no
procedimento a ser realizado. O uso profilático pode
também estimular a utilização de técnica imprecisa e
ou atitude negligente por parte do profissional. Tere­
mos um aumento dos custos para o paciente e não
podemos esquecer que qualquer droga apresenta,
além das ações desejadas, uma série de outras ações
indesejadas,
que vão variar em
fonção do grau de to­
xicidade do fármaco escolhido.
Para que nós tenhamos vantagens com o uso
profilático dos antibióticos devemos considerar que
o procedimento cirúrgico apresente um risco signifi­
cativo de contaminação e alta incidência de infecção.
Para determinarmos a necessidade
de profilaxia te­
remos de considerar a quantidade de inoculação bac­
teriana e a duração
do procedimento, pois sabe-se
que quanto mais longa for a cirurgia maior será a
probabilidade
de que haja uma
infecção. Cirurgias
para instalação
de corpos estranhos (por exemplo
implantes)
i;ipcessitam-d~12r-0filaxia a1-mhió.tica. pelo
fato de haver maior facilidade de colonização bacte­
riana do implante e
porque a ação das células de de­
fesa do organismo está dificultada na superfície de
corpos estranhos. O estado de resistência do hospe­
deiro é t
ambém
um fator fundamental.
O antibiótico escol
hido deve ser eficaz com rela­
ção a estreptococos anaeróbios e aeróbios e a bacilos
gram-negativos, responsáveis por mais
de 90% das
infecções odontogênicas. Deve apresentar espectro o
mais seletivo possível, menor toxicidade e ser bacte­
ricida. Precisa ainda
apresentar níveis séricos ele-
Avaliação Pré e Pós-operatória 49
vados no momento da cirurgia, sendo importante
que seja administrado 1 hora antes do procedimento
(quando a
adminisa·ação for por via oral) e a dose deve
ser pc
.lo menos duas vezes a dose usual da droga.
Prevenção de Infecção Met astásica
A pacientes que apresentem um sítio distante susce­
tível
à infecção, onde haverá disseminação de bacté­
rias
por via
hematogêlúca (qualquer procedimento
em que haja sant:irramento), e com defesas locais en­
fraquecidas, indicaremos a utilização
de antibiotico­
profilaxia.
As lesões
da válvula cardíaca que podem pre­
dispor à chdocardite infecciosa são:
• Válvula cardíaca protética
• Malformações congênitas
• Doença
valvL1lar reumática
• Doença val
vular degenerativa
• Estenose subaórtica
hipertrófica idiopática
• Prolapso
da válvula mitral com insuficiência car­
díaca
• Episódios prévi
os de endocardite bacteriana
Os procedimentos odontológicos
que exigem
profilaxia são:
• Exodontias
• Cirurgia periodontal
• Raspagem
subgengival
• Cirurgia parendodôntica
• ln.cisão e drenagem
de infecção
• Anestesia local intraligamentar
Antibioticoprofilaxia Recomendada para
Odontologia e Vias Aéreas Superior es, para
Profilaxia
de Endoc ardite Infeccio sa
Esquema-padrão
• Amoxicilina, 2g, 1
hora antes da cirurgia por via
oral.
Pacientes Alérgicos às Penicilinas
• Clindamicina, 600mg, 1 hora antes da cirurgia por
via oral.

53. 50 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
Esquema Pediátrico
• Amoxicilina, 50mg/kg VO, 1 hora antes da cirur­
gia (nunca exceder a
dose do adulto).
• Clindamicina,
20mg/ kg VO, 1 hora antes da cirur­
gia (nunca exceder a
dose do adulto).
V -CONTROLE PÓS-OPERATÓRIO
Para que o paciente tenha total conhecimento sobre
as situações que irão se apresentar no período pós­
operatório,
devemos passar verbalmente para ele e
preferencialmente para
um acompanhante também
todas as instruções,
sendo importante que as infor­
mações p
rincipais sejam passadas por escrito e com
telefones
para contato em casos de urgência. O paci­
ente se sentirá muito mais seguro se tiver condições
de contatar o profissional
para esclarecimento de dú­
vidas.
Logo após a realização
do procedimento cirúr­
gico, o
que mais preocupa o paciente
é a questão re­
ferente ao sangramento. O paci
ente deverá ser infor­
mado de que o sangramento proveniente de um
alvéolo em cirurgia oral persiste por cerca de 24 ho­
ras,
sendo suficiente para contê-lo a colocação de
uma compressa de gaze umedecida com soro com­
primindo diretamente o local por cerca de 30 minu­
tos. Se após
algum tempo voltar a sangrar, o paciente
deverá colocar
outra compressa de gaze. O tabagis­
mo ou a utilização
de canudos para alimentação,
bem como o ato de cuspir estão contra-indicados,
pois
pode haver um deslocamento do coágulo por
causa da pressão negati va criada dentro do alvéolo
durante o ato de sucção. At ividade física deve ser
evitada até a consulta de remoção da sutura. É indis­
pensável avisar o paciente
de que durante a noite é
comum ter um pouco de sangramento, podendo até
mesmo sujar o travesseiro, o que
às vezes assusta de­
mais
as pessoas. Quando este sang:ramento perfunde
pelos espaços teciduais em vez de vir para o interior
da cavidade oral teremos o surgimento de manchas
na pele conhecidas como equimose, as
quais irão de­
saparecer entre 7 e 14 dias.
O
edema também
é muito comum nesse tipo de
cirurgia, sendo o seu pico esperado en,tre 48 e 72 ho­
ras. É
importante enfatizar para o paciente que no se­
gundo dia ele estará com o rosto mais inchado que
no primeiro, pois a tendência das pessoas é achar
que após o primeiro dia t udo irá melhorar. O repou­
so e a aplicação de com.pressas de gelo na face próxi­
ma a área operada são as principais recomendações.
A limitação de
abertura bucal, conhecida como
trismo, será mais freq üente quando da realização de
procedimentos na região dos terceiros molares infe­
riores, principalmente
pela injúria causada aos mús­
culos mastigatórios, sendo o mais afetado o pterigói·
deo medial. O tratamento mais adequado para esta
situação seria o emprego de medicação relaxante
musc
ular associada com fisioterapia oral, que pode
ser feita mascando c hicletes.
A dieta nos primeiros dois dias deverá ser
líqui­
da, fria e hipercalórica, por ter menor probabilidade
de estimular sangramento e não causar trauma local.
Após este período, o paciente deverá voltar
à alimen­
tação
habitual gradativamente.
A higiene
oral é extremamente importante, por­
que evita complicações pós-operatórias. O paciente
deverá escovar os dentes da melhor maneira possí­
vel,
dando preferência
às escovas macias específicas
para regiões operadas, que
podem ser fornecidas
pelo profissional. O uso de clorexidina para
boche­
cho a partir do _terceiro dia é bastante eficaz no auxí­
lio da manutenção de uma boa higiene oral.
O
pico da dor em cirurgia oral ocorre nas pri­
me·i ras 12 horas e est ende-se normalmente por 2 dias.
O uso de analgésicos antiinflamatórios não-esteroi­
dais (AINE), como o ibuprofeno ou o paracetamol,
são eficazes no controle da dor pós-operatória.
É importante ressaltar para o paciente que se ele
percebe
que após o terceiro dia o edema continua a
progredir,
ou se há sinais de aumento da temperatu­
ra corpórea, presença de secreções na cavidade oral
ou dor exacerbada, poderemos estar diante de um
quadro de infecção p ós-operatória, sendo importan­
te a avaliação
do profissional para determinar se
há
necessi dade de utilizarmos antibióticos para tratar
as infecções instaladas.
A
consulta de pós-operatório normalmente é
marcada com um intervalo de 5 a 7 dias, para que
seja feita uma avaliação da cicatrização da ferida ci­
rúrgica e da remoção da sutura. Em pacientes pediá­
tricos
ou pouco colaboradores poderemos utilizar
fios reabsorvíveis,
para evitar uma nova manipula­
ção d
os pacientes.
Sabemos
que o sucesso do nosso exercício pro­
fissional baseia-se principal
mente no êxito obtido
nas nossas propostas de tratamento, portanto não
é
possível obter êxito sem uma precisa ava liação clíni­
ca,
mesmo que algumas vezes essa tarefa atrase o
procedimento cirúrgico e envolva
uma equipe multi­
disciplin
a1.

54. Que Deus não nos permita nunca propor ao
nosso paciente um plano de tratamento que venha
trazer
mais sofrimento que a própria doença.
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55. Diagnóstico por Imagem
Murillo Torres • Rafael Pereira de Mendonça
INTRODUÇÃO
Em qualquer procedimento cirúrgico, seja uma sim­
ples cxodontia executada pelo clínico-geral ou cirur­
gias maiores que exijam a participação de especialis­
tas na área de cirurgia bucomaxilofacial, a prescrição
de imagens para o planejamento do ato cirúrgico é
indispensável. Com o advento de novas técnicas,
como a tomografia computadorizada (TC), a resso­
nância magnética (RM), a ultra-sonografia (US) e a
medicina nuclear (MN),
associadas às técnicas
já tra­
dicionalmente utilizadas
pela odontologia, como sia­
lografia, radiografias
de A TM e todas as demais, o le­
que de opções
para a prescrição de imagens vem se
tornando cada vez mais difíc il de ser gerenciado, no
sentido de que se evitem prescrições incorretas que
possam prejudicar ou atrasar a solução dos casos.
Vale lembrar que técnicas como a ultra-sono­
grafia e a medicina
nuclear já são usadas na área da
saúde médica
há bastante tempo, mas que só ultima­
mente vêm sendo incorporadas ao arsenal da odonto­
logia, aqui no Brasil. Neste capítulo apresentamos um
pequeno comen tário sobre cada uma das técnicas e as
suas possibilidades de aplicação considerando ape-
nas a motivação cirúrgica. Sempre que possível se­
rão mosh·adas
imagens relacionadas com o texto.
RADIOGRAFIAS INTRA-ORAIS
As radiografias intra-orais são a dentária (periapi­
cal), interproximal
(bitc-wing)
e oclusal. A radiografia
dentária é
suficiente e adequada para o planejamento
de exodontias, evidenciando informações importan­
tes, como a presença de dilacerações (raízes curvas),
raízes
supranumcrárias, hipercementoses, fraturas,
anomalias de forma etc., enfim, todos os tipos de al­
terações
que possam dificultar a exodontia. Entre­
tanto,
geralmente
é prescrita para a extração de ter­
ceiros
mo I ares inclusos ou impactados
e, nesses casos,
pode apresentar sérias deficiências devido à necessi­
dade de se adaptar à incidência do feixe de raios X
para evidenciar toçlç1 ç1 i111ç1gem do dente no filme, o
que pode resultar cm distorções incontroláveis, além
de deixar despercebida a possibilidade de dentes su­
pranumerários (quartos molares) e, eventualmente,
de mais um molar, como na Fig. 3-2. Julgamos que,
nesses casos, a
radiografia panorâmica é melhor, por­
que mostra a relação do dente com a tuberosidade
e
53

56. 54 C,rurg a Bucomaxtlofacial -O,agnóstico e TratameFlto
Fig. J-1. Incisivo central superior esquerdo com anomalia de
forma A. Radiografia J)dnorArnica. B. Racfografia pcriapical
mostrando com maior detalh<' uma anomalia de formc1, pro,a­
,elmente relacionc1d.i com traumatismo.
Fig. 3-2. Radiografia panorãmi,a mostrando a pre,ença de dois
molarc-s superior<'S, <upranumerários no l.ido superior e,quer­
do, <;('ndo que o mais distal está incluso. Com uma radiogratia
periapir.il, provavelmente e~te último dente passaria desperce­
bido.
Fig. 3-3. Radiografia oclusal inrenor re, elando uma expc1n;lo
no lado , e~tibular sob a forma de e~pículas ósseas perpendicula­
res à superfície do ow>. Este é uni cl~pccto radiográfico ptvigo­
so, porque, embora possa acontecPr Pm ou1rc1, lesões, (> mai~
romum no osteossarcoma.
com o seio maxilar nos terceiros molares superiores e
a relação com o canal mandibular nos terceiros mola­
res inferiores.
A
radiograf ia interproximal,
que é tão impor­
tante
para a pesqui sa de cárie, t em relativamente
pouca importância para a cirurgia, a
não ser que c;e
necessite, por exemplo, c\"idcnciar especificamente
uma fratura coronária
A radiografia oclusal, que pode ~er feita com
anguJações diferentes, segundo a necessidade de cada
caso, é indicada para evidenciar lesões relativamente
gran
des no palato ósseo
que extrapolem as possibili­
dades da radiografia dentária ou, então, para visibi­
lizar sialolitos e qualquer tipo de calcificação ou cor·
po e:,tranho no assoalho da boca. Além disso, é util
para localizar a posição vec:;tibulopalatino ou vesti­
bulolingual de dentes inclusos e avaliar expansões
ósseas relaci.onadas com cist os, tumores ou displa·
sias ósseas (Fig. 3-3).
RADIOGRAFIAS EXTRA-ORAIS
As radiografias extra-orais <,ão a lateral oblíqua da
mandíbula, a lateral de perfil da face, a póstcro-an-

57. terior ou ântero-posterior da face (PA ou AP), men­
to-naso (Waters') e submento-vérticc (Hirtz). A late­
ral oblíqua quase nunca é usada atualmente, porque
foi substituída pela panorâmica, que é mais prática e
apresenta menos distorção. Mesmo assim,
pode ser
improvisada quando o paciente acidentado ou por
outro motivo não consegue ficar na posição padroni­
zada no equipamento para panorâmica, permitindo
boa visibilidade do ramo ascendente e do corpo da
mandíbula.
A lateral de perfil e a PA ou AP geralmente são
feitas no estilo das telerradiografias cefalomét ricas,
Diagnóstico por Imagem 55
ou seja, com o paciente posicionado em um d
ispositi­
vo (cefalostato) que mantém a cabeça cm posição, a
não ser
que
tenham de ser improvisadas quando o
paciente não
pode ficar sentado no cefalostato. A
te­
lerradiografia de perfil é, em especial, muito útil para
avaliar a região anterior da face, evidenci ando fratu­
ras
dos ossos do nariz, corpos es tranhos, inclusive
fragmentos dentários
nos lábios, expansões da tábua
óssea vestibul
ar nos casos de cistos
e tumores benig­
nos, dentes malposicionados etc. (Fig. 3-SA e
B). A
PA
ou AP (póstero-anterior ou ântero-posterior) ge­
ralmente
serve de complemento para a lateral, cum-
Fig.
3-4. Ameloblastoma. Radiografia lateral oblíqua. A. Incidência para o cor po da mandíbula. B. Incidência para o ramo ascendent e.
Fig. 3-5. Radiografia lateral da face. A. Incidência
para tecidos moles mostrando cacos de vidro no lá­
bio superior. 8. Incisivo com a coroa voltada
para la­
bial, provavelmente relacionado com traumatismo
no antecessor decídua.

58. 56 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tr atamento
~~~~~~~~ ~~~~~~~~
B
Fig. 3-6. RJdio~Jiid mento-na..'-0 f\Naters . A. H1polrJnsp.irênciJ em .in bos o, seio, maxilares, (omp.ttíwl com ,ir1u<ítt> 8. -\IJ(S, o trd!él­
mPnto, o ,eio direito voltou d íicar com a rad1otransparênc1a norm.il d 1mdgem do seio e,qul'fdo ficou pw1udi(.ida n,1 otogi-Jiial.
Fig. 3-7. Radiografi<1 ~ubmento-vérli(<' (Hirtz). Fratura do arco
zigom.it,co 1, "' <eta)
prindo o princípio básico de que se deve fazer, sem­
pre que possível, duas incidências perpendiculares
entre 5i.
A radiograíia nwnto-naso é usada para avaliar a
r,1diotransparência dos seios maxilares nos casos de
sinusite ou mva ... ào de ci-.tos e de tumores benignos e
mJlignos. Tambcm pode ser usada nos casos de fra­
turas do terço médio da face (Lefort 1, rr e ITL), mas
deve "'l'r u'>ada apenas como uma alternativa quando
o paciente não pode ser submetido à TC, o melhor
exame nesses casos.
Finalmente a radiografia
submento-vértice pode
,er indicada para problemas na AT\1, mas sua indi­
cação mais adequad,1 é para a cirurgia, evidenciando
fraturas nos arcos zigomáticos.
Fig. 3-8. ln< idêncid tangente
.i parede lateral da órbita, re­
, elando a presença dC' um
o~teomd, e onfirm,111do .i 1m·
pressão clínka.
Eventualmente as incidência" padroniza das não
são suficientes para esclarecer uma determinada con­
dição. '\esses casos, é nccess.'irio improvisar como na
Fig. 3-8, na qual a incidência do feixe de raios X foi fei­
ta tangenteml'nte à face, confirmando a impressão
clínica d e
que se tratava de um
osteoma, no rebordo
orbitario externo.
RADIOGRAFIAS CONVENCIONAIS
DAATM
As
radiografia.., convencionais mais importantes para
a A TM são a lateral transcranianc1 e a transorbitária.

59. A lateral transcr aniana é muito c riticada na li teratura
odontológica, dev
ido às s uas possibilidades
de dis­
torção, u
ma vez
que o feixe de radiação deve incidir
com urna angulação positi va de aproximadamente
+
25º cm relação ao pl ano transverso, e isso faz com
que o pólo medial do côndilo seja projetado em posi­
ção inferior ao pólo lateral, que está mais próximo do
filme. Dessa forma, considera-se q ue a radiografia re­vele alterações apenas da parte mais lateral da articu­
l
ação, mas as alterações
qL1e acontecem nessa parte
são relativamente bem visibilizadas, não sendo por­
tanto uma contra-indicação defi
nitiva.
Nos casos
de dúvida, deve-se usar a tomografia
pluridirecional ou a TC. Na
prática é uma im agem
que pode mostrar desde alterações in cipientes na
cortical das superfícies articulares até alterações r e­
gressivas acentuadas (Fig. 3- 9A e B). Deve ser feita
com boca fechada e aberta ou em qualqu er posição
A
Diagnóstico p or Imagem 57
da mandíbula que se julgar necessária. É convenien­
te utilizar um di
spositivo que mantenha o crânio cm
uma posição padronizada para permitir a compara­
ção de radiografias fe itas em épocas diferentes.
Na radiografia transorbitária, o feixe de raios X
passa pela cavidade orbitária para fazer uma ima­
gem ântero-posterior do côndilo. O paciente deve es­
tar
com a boca aberta para evitar a superposição da
eminência ar hculaJ sobre a imagem do côndilo. Des­
sa forma obtém-se uma incidência perpendicular
à
lateral transcraniana, permitindo uma visão tridi­
mensional da A TM. Essa i ncidência é excelente para
avaliar fraturas subcondilianas, especial mente quan­
do o côndilo é deslocado para medial, puxado pelo
músculo .pterigói de lateral, embora possa mostrar
também qualquer hpo de alteração que interfira com
a forma do côndilo (hipoplasia, hiperplasia, côndilo
bífido etc.) (Fig. 3-lOA e B).
B
Fig. 3-9. Radiografia lateral transcr aniana da J TM. A. Aspecto radi o­
gráfico normal. B. Esclerose ós sea subcond ral, achatamento das su­
perfícies articulares e formação de um grande osteóíilo marginal no
c
ôndilo. Aspecto radiográfico compatível com osteoartrose.
Fig. 3-10. Radiografi as transorbitárias. A. Fratura no colo do côndilo. B. Redução de
fratura no colo do côndilo esquerdo.

60. 58 C,rurg,a Bucomax,lofaoal -Diagnóst,co e Tratamento
~~~~~~~ ~-
TOMOGRAFIA
A tomografia exic;te desde 1920 e significa obter ima­
gens
de cortes ou segmentos de um determinado
plano
de um órgao ou região. Consiste cm manter o
filme
e a fonte de radiação
(cabeçote do equipamen­
to)
ligados por uma haste rígida, de tal maneira que, ha\'endo um movimento em relação à parte sendo
examinada, pode-se determinar
que um plano do te­
cido fique
com a imagem níti da enquanto as outras
partec. com a imagem prejudicada. isso acontece por­
que o dispositivo que liga o cabeçote ao filme funci o­
na como uma alavanca e, assim, o plano que estiver
no fulcro da alavanca ai apresentar menos influên­
cia
do movimento do sistema. A finalidade
é evitar
superposição
de estruturas, como acontece nas
ra­
diografias convencionais.
À medida que evoluía foi assumindo nomes
ariados, como estratigrafia, laminografia, plani­
grafía, etc., e, em 1935, recebeu o nome de tomogra­
fia, sendo
que essa denominação prevaleceu sobre as
demais
de\'ido à Resolução 10f, do ICRU (l ntemati­
onal Commission on Radiological Units and Measu­
rements),
na qual todas as técnicas que usam o prin­cipio de obtenção de imagens sob a forma de cortes
deveriam denominar-se tomografia. Fica entendido
que as demais técnicas que serão comentadas, como
a TC, RM, MN e US, também lançam mão do princí­
pio
de cortes tomográficos, embora cada uma delas
utilize o seu próprio método, como
será isto adian­
te. A tomografia pode ser linear
-quando o rno\'i­
mento é cm linha reta -ou pluridirecional (multidi­
recional, politomografia, tomografia
de
mo imentos
complexos etc.) -quando os movimentos têm for­
mas diferentes, como circular, elíptico, espiral
ou
hi­
podcloidal. A pluridirecional tem imagem mais níti­
da que a linear.
Com o advento
da TC no início da década de 70,
a tomografia no estilo tradicional praticamente desa­
pareceu da medicina,
mas continuou sendo útil para
a odontologia
por meio de equipamentos
informati­
.lados (robotizados) especialmente adaptados para a
região
da face. AtuaJmente as principais indicações
da tomografia são para A T'.
r, seios maxilares e, espe­
cial mente, para planejamento de implantes dentários
através
de cortes oblíquos transversos dos processos al\'colares da ma>...ila e da mandíbula, perpendicula­
res à curvatura das arcadas, permiti ndo avaliar a
dimensão vestibulolingual.
É uma alternativa
à TC
com o programa Denlascan e outros, principalmente
devido ao menor custo e menor radiação p ara o paci­
ente. Contudo, deve-se ressaltar que a alternativa só
Fig. 3-1 lA. Rad,ograitd panor3miCcJ revelando dimen,do ftica
\uficiente para colocação de ,mplante na região do 36. 8. Corte
oblíquo transven,o demonstrando qut> haveria perfuraç.i.o da
mandíbula '14' o impl,mte ÍO)Se colocado com aquel.i dimenscio.
C. Correção do tamanho do implante pdr.i ficar totalmente aloja­
do no o~~o e fazendo oclu~ão com o dente wperior.
Fig. 3-12. Esquema da direção do, principais planos de corte, to­
mográfico) para o crJnio e a tc1ce.

61. é válida quando se pretende tomografar poucas re­
giões, porque para toda a boca a quantidade de radia­
ção e o custo podem ficar mais ou menos iguais à TC.
Agora que já comentamos sobre cortes tomo­
gráficos, é bom que sejam conhecidos os principais
planos de corte para o crânio e a face, porque nas de­
mais técnicas que iremos comentar também são usa­
dos cortes tomográficos, a saber: os cortes axiais são
paralelos ao plano de Frankfort, os sagitais são para­
l
elos ao plano sagital mediano, e os cortes coronais
são paralelos ao plano biauricular. Eventualmente,
existem variações desses cortes, que serão estudadas
oportunamente (Fig. 3-12).
RADIOGRAFIA PANORÂMICA
A radiografia panorâmica segue o princípio da tomo­
grafia, por isso é também denominada de panto­mografia. O cabeçote e o filme ficam li gados por um
dispositivo rígido de tal forma que, quando há o mo­
vimento cm torno da cabeça do paciente, o plano fo­
cal acompanha a curvatura dos processos aJveolares,
produzindo
uma imagem da maxila e da mandíbula
no mesmo filme. Devido à sua abrangência, permi­
tindo a visibilidade de toda a mandíbula de côndilo a
côndilo e da max ila de tuberosidadc a tuberosidade,
além de evidenciar os seios maxilares, cavidade na­
sal e parte da órbita, a radiografia panorâmica tem
indicação de prescrição praticamente em todas ases­
pecialidades da odontologia.
Na cirurgia bucomaxilofacial é útil como
uma
imagem de exploração, detectando terceiros mola res
inclusos, infecções, cistos, tumores, lesões ósseas não­
tumorais
e fraturas. Não raro, pode ser a imagem defi­
nitiva que leva a um diagnóstico de probabilidade,
mas eventualmente pode necessitar de complementa­
ção com outras técnicas. É também excelente para
acompanhar a evolução da cronologia dentária e de
anomalias de desenvolvimento. Contudo, exist em
prescrições incorretas gue são relativamente comuns,
tais como: avaliar elementos dentários para pesquisa
de cáries, lesões periapicais etc., porque nesses casos
a radiografia dentária é muito melhor; avaliar pre­
sença de hipotransparência dos seios maxilares, qu an­
do clinicamente se suspeita de sinusite, porque as
imagens quase nunca são conclusivas e a radiografia
mento-naso é melhor, embora seja útil para cistos e
tumores; avaliar o leito ósseo
onde se pretende colo­
car um implante dentário, porque ela não evidencia
a espessura vestibulolingual
do processo alveol ar re­
sidual, como acontece
com a tomografia e com a TC.
Diagnóstico por Imagem 59
B
Fig. 3-13A. Radiografia panorâmica. Dente incluso na região
anterior da mandíbul
a, suspeita de fratura, mas a imagem não
chega a ser conclus iva. B. Radiografia oclusal evidenciando
uma I inha de fratura.
Finalmente, é um tipo de radiografia que libera
muito pouca radiação
para o paciente. Segundo Goaz
e White,
em termos de dose
efetiva, que é a dose de
risco (E), uma radiografia panorâmica é equivalente
a
apenas 10 horas de radiação natural.
SIALOGRAFIA
As glâ ndulas salivares podem ser estudadas por di­
versas técnicas,
como a RM, TC, MN e US.
Contudo;
quando se trata de evidenciar o sistema de dutos das
glânduJas, a sialografia, mesmo sendo a mais antiga,
continua sendo a preferida. O procedimento é feito
injetando-se contraste
iodado no duto principal das
glândulas parótidas (duto de Stenon ou Stensen) ou
submandibulares (duto de Wharton). O contraste

62. 60 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
Fig. 3-14. Sialografi a. A. Aspecto radiográfico dentro dos limites
da normalidade. B. Aspecto radiográfico compatível com a sín­
drome de Sjõgren ou com a doença de Miculicz (les.1o linfoepi­
telial benigna).
preenche o duto principal e flui para os secundários,
terciários etc.,
de tal
forn,_a que, quando a glândula
está normal, a sua imagem, que pode ser obtida com
radiografia convencional, panorâmica ou TC asse­
melha-se a uma árvore de galhos secos. Ao contrário,
quando a glândula está comprometida, como na
síndrome de Sjogren ou na doença de Mikulicz (le­
são linfoepitelial benigna), o
contraste preenche
pe­
q ucnos cistos (sialectasias), formando uma imagem
semelhante a uma árvore florida (Fig. 3-14A e B).
Contudo a sialografia pode dar inforrnaçõcs sobre
sialadenite, sialadenose, sialolitos e tumores benig­
nos,
pelo não-preenchimento de parte da glândula
ocupada pelo tumor.
As contra-indicações são a
aler&>ia ao iodo e a in­
fecção aguda.
Nas glândulas s ublinguais não
é possí­
vel fazer a sialografia, porque elas têm diversos canais
excretores e, freqüentemente, al
guns deles penetram
nos canais das glândulas submandibulares.
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (TC)
A TC foi introduzida em 1973 e já nos primeiros anos
conquistou a aceitação da medicina e nos últimos
vem sendo introduzida na odontologia, cada vez
com mai or freqüência. O método consiste no escanea­
mento da parte a ser estudada por um feixe de raios
X
cm forma de leque, que depois de atravessar opa­
ciente e
ser atenuado segundo suas diferenças de
densidade vai ativar os detectores de cintilação, cuja
finalidade
é produzir impulsos elétricos que são le­
vados ao· computador para construir a imagem. É
uma técnica tipicamente digital, na qual a imagem
pode ficar armazenada na memória do computador
ou ser liberada cm filmes.
A
TC foi descrita inicialmente apenas para fazer
cortes axiais, rnas, com a vertigino sa evolução da in­
formática, logo se conseguiu reformar as imagens no
plano sagital e coronal, especialmente depois da
in­
h·odução da TC espiral ou helicoidal, que, cm vez de
levar o paciente ao plano de corte sucessivas vezes
para conseguir o número de cortes desejados, a mesa
portadora faz um movimento contínuo, por exem­
plo, de 20mm, e, dentro desse volume irradiado,
pode fazer cortes axiais cm qualquer região de inte­
resse e reformá-los em qualquer plano, inclusive no
sagital e coronal (Fig. 3-15). Uma das conseqüências
dessa inovação é a drástica redução do tempo dos
exames. Um exame do tórax e abdômen que dura
cerca
de 12 minutos nos equipamentos convencio­
nais
pode ser reduzido a 1 minuto com a TC espiral.
Também se consegue uma considerável redução da
dose para o cristalino do olho (47 a 60%) e para a su­
perfície da lircóide (60 a 70% ), com o programa Den­
tascan,
quando executado pela TC espiral, compara­
do com a TC convencional.
De
qualquer forma, recomenda-se a leitura do
relatório
da FDA dirigido aos radiologistas, enfati­
zando a necessidade de adaptação dos protocolos de
exames
para crianças e pacientes de pequeno porte,
além
de recomendar a utilização de radiografias con­
vencionais
para o diagnóstico de condições mais sim­
ples, nas quais elas
possam
ITazer os esclarecimentos
necessários, porque irradiam muito menos que a
TC.
Um aspecto import ante da
imagem da TC é que
ela também co
ntém informações dos tecidos moles,
tendo sido estabelecida urna tabela de densidades
considerando a densidade da água arbitrariamente

63. como zero; o ar -1000 e a cortical do osso+ 1000. Entre
os dois extremos pode-se identificar o pulmão -300;
gordura
-90; matéria branca +30; matéria cinza +40 e
músculos + 50. As unidades são em HU (unidade
Hounsfield, u ma homenagem ao inventor da TC).
As indicações da TC para odontologia são as seguin­
tes: 1) extensas lesões na mandíbula e na maxila, es­
pecialmente quando os seios maxilares
são envolvi­
dos (Fig. 3-16A e B); 2) qualquer suspeita de lesão
maligna; 3) estudo de grandes massas de tecidos sali­
vares ou cistos usando técnica standartizada de TC
ou sialografia com TC; e 4) lesões ósseas afetando a
ATM e distúrbios do desenvolvimento afetando os
maxilares e estruturas maxilofaciais. É também o
processo de escolha para
h·auma na maxila e no
complexo maxilofacial, permitindo reconstruções tri­
dimensionais. (Obs.: Com a TC espiral as reconh·u­
ções tridimensionais ganharam mais importância,
porque apresentam a sensação de volume.)
Outra indicação importante é no planejamento de
implantes por meio do programa Dentascan, além
de outros, que são na verdade suas imitações. Nesse
caso em particular, deve-se levar em conta a possibi­
lidade de que
em um número significativo de casos a
tomografia pluridirecional pode ser uma alternativa
devido à menor quantidade de radiação envolvida.
O contraste
da TC pode ser aumentado artificialmen­
te com meio de contraste iodado por via endovenosa.
Nesse caso, é necessário ter cuidado com a possibili­
dade de alergia ao iodo. Finalmente, deve-se l evar em
conta a possibilidade de degradação da imagem de-
l
~
~
TC ESPIRAL
Fig. 3-15. Diferença entre a TC espiral e a TC convencional.
Diagnóstico por Imagem 61
Fig. 3-16. Lesão multilocular no seio maxilar direito invadindo as
cavidades nasal e bucal e destruindo a parede lateral. Diagnósti­
co histológico de ci
sto ósseo aneurismático. A. Corte coronal.
8.
Corte axial.
vido à presença de obturações metálicas nos dentes
produzindo artefatos em forma de spray.
MEDICINA NUCLEAR (MN)
A MN utiliza raios gama (y) para tratar de doenças
por meio de radioterapia e para diagnóstico com a
cintilografia
ou cintigrafia. Existem diversos radio­
nuclídeos
com os quais se pode fazer a cintilografia,
como
67Ga, 99mTc, UlJn etc., mas o mais utilizado, com
o
qual são feitos cerca de 80% dos exames,
é o tecné­
cio (m99Tc), devido às suas propriedades altamente
favoráveis
para o processo, ou seja, emissão de raios
y
"puro" com energia de 140KeV; meia-vida curta de 6
horas e a possibilidade de ser produzido na própria

64. 62 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
~~~~~~~~~~~~~~-
clínica de MN mediante gerador. O tecnécio sob a
forma de pertecnetato (9<JmTc04) tem afinidade pela
tireóide,
glândulas salivares e mucosa gástrica, mar­
cando diversas entidades biológicas, como, por exem­
plo, sais fosfatados, especialmente o metylene difos­
fanato
(99mTcMDP) para os ossos, enxofre coloidal
para o fígado e baço etc. Desta forma, considerando
também outros radionuclídeos, pode-se fazer a cinti­
lografia
de todos os tecidos ou órgãos.
Os fármacos, substâncias escoJhjdas para imita­
rem os processos biológicos naturais, marcados com
os respectivos radionuclídeos, são adminjstrados por
via oral ou endovenosa e vão se localizar nos tecidos
ou órgãos pelos quais tenham afinidade. A radiação
gama que
é liberada para fora do corpo é captada por
um dispositivo denominado gama-câmara, que vai
construir uma imagem
da região
qL1e está sendo es­
tudada ou, em certos casos, do corpo inteiro. A inter­
pretação
da imagem consiste em avaliar a concentra­
ção anormal
do radiofármaco em uma determinada
região, revel ando a presença de um distúrbio do me­
tabolismo, indicador da existência
ou não de uma
patologia.
As .imagens
não têm especificidade
e dão ape­
nas informações sobre a alteração da função, embo­
ra, eventualmente, possa
dar indicação do tipo dele­
são e se é benigna
ou maligna. No caso específico da
odontologia na cidade do Rio de Janeiro existe pou­
ca h·adição na utilização da MN para diagnóstico.
As principais indicações
são as seguintes: hiperpla­
sia de cõndilo,
para avaliar se
ajnda está cm ativida­
de
ou não (Fig. 3-17A
e B); problemas na ATM, para
avaliar se
houve sucesso no tratamento; problemas
nas glândulas salivares, para
substituir a sialografia
quando não é possível fazê-la, e na dor óssea intensa
na mandíbula, quando ainda não existem sinais ra­
diográficos
da osteomielite. O que acontece com fre­
qüência
é o caso do paciente que se submete a uma
cintilografia de corpo inteiro para pesquisar possíveis
metástases
de lesões malignas e
é revelada presença
de área(s) de hiperconcentração de radionuclídeo
nos maxilares, porque, como já foi dito, a imagem
não tem especificidade e nos maxilares são comuns
as infecções de origem dentária, além de áreas locali­
zadas de displasia cemento-óssea. O dentista é então
consultado
para esclarecer se existe alguma causa lo­
cal para justificar a hiperconcentração.
Nos casos de
dúvida proceder-se-á à biopsia incisional.
O fato
de um material radioativo permanecer
no corpo
do paciente por algum tempo pode parecer
que existe uma quantidade muito grande de radia­
ção,
mas isso não acontece porque os radionuclídeos,
usados aqui com o mesmo significado de radioisóto­
po, gera ! mente têm uma meia-vida curta e em pouco
tempo deixam de emitir radiação. Calcula-se que em
um exame de cintilografia a dose efetiva (E) para o
paciente
seja igual a um terço da dose de radiação
natural anual. A MN tem duas tomografias, aSPECl
B
Fig. 3-17. Assimetria facial devido
à hiperplasia do côndilo di­
reito. A. Radiografia em
PA. B. Cintilografia com hiperconcen­
tração
do radionucl ídeo no lado direito, sugeri ndo que a hi per­
plasia ainda está ativa.

65. (Single Photo E111issio11 Computed ToJ11ogrnpl1y), tradu­
zida como tomografia por emissão de fóton único, e
a PET (Positron Emission Tomography), traduzida como
tomografia por emissão de pósitrons.
A SPl:.CT usa o mesmo princípio da cintilogra­
fia, com a diferença de que a gama-câmara faz um
movimento cm torno do paciente enquanto vai rece­
bendo as emissões de raios gama. A imagem é cons­
truída em computador de maneira semelhante à TC.
A finalidade é evitar superposição de estruturas. A
SPECT já existe no Brasil há algum tempo.
A PET é uma tomografia de alta tecnologia e de
grande complexidade. É necessária a presença de
um acelerador de partícula para produzir os radio­
nuclídeos emissores de pósitrons, entre os quais o
mais utilizado é o 18f (flúor), com me ia-vida de 110
minutos, sob a forma de fluordeoxiglicose (FDG),
para estudos do metabolismo, e
13N (amônia), para
estudos de perfusão. O princípio básico está relacio­
nado com o consumo de glicose que é maior nos pro­
cessos patológicos do que nos tecidos normais. Uma
das características da técnica é a de mostrar a presen­
ça de lesão onde nenhuma outra forma de exame foi
capaz de detectar.
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (RM)
A RM foi introduzida à mesma época da TC (1973) e,
embora tenha tido inicial mente uma evolução um
pouco mais lenta, logo se acreditou que ela viesse a
substituir a TC devido
à sua capacidade multiplanar
(pode fazer cortes tomográficos
em qualquer plano)
e não usar radiação ionizante. Contudo, como a TC,
teve uma evolução surpreendente. O que aconteceu
na verdade é que atualmente as duas técnicas se
completam e, juntas à US, constituem o que há de
mais avançado em diagnostico por imagem. A RM
tem um princípio físico complicado e difícil de ser as­
similado, mesmo
nas dissertações empíricas sobre
seus fundamentos. Vamos fazer um relato sucinto,
deixando de lado a maioria dos detalhes, com a fina­
lidade de apenas facilitar a interpretação das ima­
gens.
Trata-se de submeter a parte que vai ser estuda­
da a um campo magnético de grande intensidade. Os
prótons teciduais (átomos de hidrogênio) se alinham
com o campo magnético no sentido paralelo e anti­
paralelo e começam a
girar em torno do campo mag­
nético (precessão). Quando se aplica uma onda de
rádio com a mesma freqüência da precessão, acon te­
ce a ressonância, ou seja, uma parte dos protons ali-
Diagnóstico por Imagem 63
nJ1ados no sentido paralelo (de menor energia) sofre
um gim magnético de 90° ou 180°. Cessando a radio­
freqüência, os
protons voltam à condição inicial e li­
beram a energia da radiofreqüência absorvida para
que haja a ressonância. Essa energia é então detecta­
da,
ampliada e transformada em impulsos elétricos,
para que seja construída uma imagem digital dos te­
cidos no
computador. Então a RM
é a "alteração da
energia de qualquer sistema cm movimento periódi­
co,
quando lhe aplicamos uma perturbação externa
de mesma freqüência". O contraste da imagem é for­
mado pelas diferenças de densidade de átomos de
hidrogênio (protons) nos tecidos, ou seja, os tecidos
mais hidratados, como a gordura, os tecidos subcutâ­
neos e a
rpedula óssea têm muito sinal de ressonân­
cia;
ao cõntrário, os tecidos mineralizados, como os
dentes e a cortical dos ossos, têm pouco ou nenhum
sinal de ressonância. O sinal intermediário é forneci­
do pelos tecidos musculares, fibrosos, cartilaginosos
etc.
O contraste
empírico da imagem pode ser modi­
ficado essencialmente
por dois fatores, que são a TR
(tempo
de repetição) e a TE (tempo do eco), e sofre in­
fluência também
de diversos tipos de seqüências de
impulsos, entre os quais o mais comum
é a SE (spin
echo). A SE pode ser modificada para enfatizar dife­
renças
de T1 (Tl-weighting), diferenças de T2
(T2-wei­
ghting) ou diferenças de densidades de protons. A pa­
lavra inglesa
weighting tem sido traduzida como pesa­
da, no
sentido de balanceada, como, por exemplo,
para a ATM, cujos parâmetros são os seguintes: ima­
gens
pesadas em
Tl, com TR de 400 a 800ms e TE
20ms (ms -milissegundos); Tl é mais apropriado
para a parte anatômica e T2 quando existem hemorra­
gias, exsudato inflamatório etc.
Outro fator que pode
influenciar o contraste
da imagem é o gadolínio, um
agente de conh·aste paramagnéhco.
Finalmente, a RM não oferece
nenhum risco
real
para o paciente.
Enh·ctanto, deve-se ter
cuidado com o que se
denomina "efeito
míssil", que é a atração exercida
sobre corpos esh·ai-.J.1os no interior dos tecidos, como
clips de aneurisma cerebral, eletrodos, material para
tratamento com radionuclídeo etc. Também o marca­
passo
pode ser desativado. A principal
i.J1dicação da
RM na odontologia é para os estudos das desordens
da ATM, porque é o único tipo de imagem que mos­
tra
diretamente o disco articular, substituindo dessa
forma a
artrografia com contraste, uma técnica inva­
siva e sujeita a acidentes (Fig. 3-18A e B).
Outras indicações são doenças de glândulas sa­
livares e lesões nos tecidos orais,
como o cisto nasala-

66. 64 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
Fig. 3· 18. Imagens em RM, com cortes sagitais da ATM. A. Boca
fechada,
com disco articular bem centrado. B. Boca aberta, o
disco acompanha o
movimento do côndilo e permanece entre
o côndilo e a eminência articular.
biai, rânula, cisto dermóide, leiom ioma na
língua, li­
pomas mi mucosa bucal e condições similares (Fig.
3-19A e
B).
Devido à forma da esta tiva da RM
(gantry), pa­
cientes claustrofóbicos
não conseguem fazer o exa­
me. Este aspecto tem s
ido parcialmente contornado
com o surgimento da RM de magneto aberto, de
campo baixo (0,2 tesla), que infelizmente ainda não é
Fig. 3-19. Mucocele no soalho da boca (rânul a). lmagensem
Ri'vt.
A. Corte axial. B. Dois cortes coronais.
suficiente para realizar todos os exames, nos quais
geralmente
são necessárias de uma a duas teslas.
Contudo, é provável que esta dificul dade venha a ser
superada, como tantas outras.
ULTRA-SONOGRAFIA (US)
Ondas sonoras são distúrbios mecânicos que se pro·
pagam através de um meio. O comprimento de onda é a distância entre as cri stas de ondas sucessivas (À).
Freqüência é o número de oscilações p or segundo
medida em hertz. Hertz (Hz) é um ciclo por segun­
do.
Para ondas sonoras a relação entre velocidade
(v),
medida em m/ s, freqüência e comprimento de
ondas,
é v = f x À (m/s). O som audível tem freqüên·
cias
que vão de 15Hz a 20 Khz. Acima de
20Khz é o
ultra-som,
usado para diagnóstico com freqüências
de 1 a 20Mhz. Nessa faixa de freqüência, o ulh·a-som
tem
propriedades de propagação semelhantes às da
luz,
ou seja, pode ser refletido, refratado, escateriza­
do
ou absorvido. Ju stamente a propriedade de refle­
xão é a
que é aproveitada para se fazer as imagens.

67. O ultra-som é produzido por um equipamento
denominado transdutor, que transforma um tipo de
energia em outra energia. No caso, transforma ener­
gia elétrica em ultra-som, que, interagindo com a in­
terface do tecido que se deseja examinar, tem parte
da sua energia retornando ao transdutor pela refle­
xão, que é reconvertida em impulsos eléh"icos, os
quais são conduzidos ao computador para fazer a
imagem. O transdutor é um dispositivo que é passa­
do sobre a superfície da região. O líquido que se pas­
sa na pele é para evitar bolhas de ar que prejudicam a
transmissão do ulh"a-som.
A US ainda é pouco utilizada na odontologia,
mas existe um movimento considerável de pesquisa
tentando adaptá-la para diagnóstico, considerando-se
que se trata de uma técnica sem contra-indicação sob
o ponto de vista biológico e de baixo custo. Uma das
indicações mais freqüentes é para as glândulas sali­
vares, especialmente quando se suspeita da existên­
cia dos dois tumores mais freqüentes, que são o ade­
noma pleomorfo (tumor misto benigno) e o tumor
de Warthin (cistadenoma papilar linfo111atoso) nos
quais o aspecto sonográfico pode até levar ao diag­
nóstico final, quando é bem característico. Ultima­
mente tem havido publicações tentando usar a US
para diagnóstico de cistos e tumores odontogênicos,
como é o caso das Fig. 3-20A e B, na qual os autores
asseguram que o aspecto hipoecóico do ceratocisto é
exclusivo, por causa do seu conteúdo denso e espes­
so (ceratina), o que poderá ser de bastante importân­
cia, porque evita a necessidade de punção. Também
são mostrados aspectos sonográficos de ameloblas­
tomas e cistos.
Em outro artigo os autores fazem um estudo
comparativo entre o aspecto sonográfico e o histopa­
tológico de lesões tumorais da glândula parótida e
chegam à conclusão de que a US não substitui o exa­
me histopatológico, mas seus achados nos sonogra­
mas podem apresentar valiosa informação a respeito
da histopatologia, tais como infiltração de células tu­
morais ou abundante tecido conjuntivo nos tumores
malignos. Em adição, a US pode ajudar a distinguir
entre tumores benignos e malignos. Outro aspecto
interessante dessas pesquisas é a utilização da
US
para avaliar os distúrbios internos da A TM (relação
cõndilo-disco ).
Comparando com a RM, chegou- se à conclusão
de que a RM é o melhor método para avaliar a posi­
ção do disco na fossa, mas a US apresentou resulta­
dos mais ou menos semelhantes e os autores afir­
mam que são necessários novos estudos com maior
número de pacientes para que a US possa ser aplica-
Diagnóstico por Imagem 65
Fig. 3·20. Ceratocisto. A. Radiografia panorâmica. Lesão na re­
gião
do corpo e ramo da mandíbula (lado esquerdo). B. Ultra­
sonografia da mesma lesão. Segundo
os autores, este aspecto é
característico, devido ao conteúdo espesso e denso da l esão
(ceratina).
da rotineiramente na
clfrüca. Além das estratégias
convencionais (modo
A;
modo B; modo M), a US
também usa o efeito Doppler, que se refere à altera­
ção
de freqüência resultante do movimento da parte
gue está sendo estudada ou da fonte de ultra-som. O
Doppler é usado para identificar e avaliar o fluxo
sangüíneo nos vasos,
podendo dar informações so­
bre resistência, estenose
ou patência. O resultado é li­
berado sob a forma de gráfico ou em cores (color
Doppler).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Não foram comentadas técnicas como a
tel'mografia
e a subtração digital, porque elas ainda não entraram
na rotina de exames para diagnóstico. Também existe
uma tomografia cuja sigla é TACT (Tuned-Aperture
Computed Tornography), baseada na tomossíntese, por-

68. 66 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
que, segundo parece, ainda não há uma padronização
para o equipamento para uso na clínica. De qualquer
forma, essas técnicas não
apresentam importância
relevante
no contexto deste capítulo. A artroscopia
e
a artrografia da A TM t êm sido pouco publicadas,
possivelmente porque a RM
já conseguiu substituí-las
em quase todas as circunstâncias. A imagem digital
não foi com
entada, te ndo cm vista que, mesmo sen­
do uma realidade na TC, RM, MN
e na US, ainda não
existe um consenso sobre sua aplicação nas técnicas
exclusivas
da radiologia (imagenologia) odontológi­
ca, principalmente no
que se refere à liberação das
imagens; contudo, acredita-
se que
em breve todas as
dificuldades serão vencidas e o proces
samento digi­
tal deverá prevalecer
sobre o processamento quími­
co,
que ainda
é usado em maior quantidade.
Finalmente, exceto quanto ao comunicado do
FDA sobre a TC, evitamos entrar em detalhes sobre
dosimetria e radioproteção, simple smente porque
acreditamos que esta não é da responsabilidade do
cirurgião e s im do radiologista ou imagenologista,
que deve se comunicar com o cirurgião sempre que
houver uma melhor alternativa para cumprir a pres­
crição do(s) exame(s).
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70. Princípios de Anestesia Local
na Prática Cirúrgica
Roberto Prado • Martha Salim
HISTÓ RICO
A anestesia local obtida mediante agentes químicos é
atualmente o método mais seguro e eficaz utilizado
para controle da dor em odontologia.
Os primeiros registros de controle da dor afir­
mam que Hipócrates (450 a.C.) empregava vapores
de ervas (bangüê), obtendo a narcose de seus pacien­
tes. Esculápio (1200 a.C.) usava uma mistura de subs­
tâncias (nepenthe) que, dentre outras, continha ópio.
Em 1840, Horace Wells descobriu e aplicou va­
pores de gases, meio pelo qual as cirurgias poderiam
ser realizadas sem dor.
Nos últimos 200 anos, um grande número de
drogas foi utilizado em anestesiologia, como éter,
clorofórmio, ciclopropano etc., sendo as substfu.1.cias
gradualmente substituídas por outras, de melhor per­
formance.
Em 1884, Carl Koller usou cocaína como anesté­
sico local.
A palavra anestesia significa an = sem e aisthetos
= sensação, e foi criada por Oliver W. Holmes (1846)
com o sentido de perda da sensibilidade.
Todos
os anestésicos locais, à exceção da cocaí­
na, são sintéticos.
Lidocaínn: sintetizada em 1946 por Lofgren e
Lundquist.
Prilocaína: sintetizada em 1953 por
Lofgren e Teg­
ner. Comercializada entre os anos 1980 e 1
990.
Mepivacaína: sintetizada em 1956 por Ekenstam
e Egner. Comercializada nos anos
60.
Articaí11a sintetizada em 1974 por Muschawech
e Rippel. Comercializada
na Alemanha e na Suíça no
final
dos anos 70.
DEFINI ÇÃO
A anestesia local foi definida por StanJey Malamed
como a
perda da sensibilidade em uma área circuns­
crita
do corpo causada pela depressão da excitação
das terminações nervosas
ou pela inibição do proces­
so de condução dos nervos periféricos. A anestes ia
local produz perda da sensibilidade sem . induzir à
inconsciência.
Já anestesia geral é
um estado reversível de in­
consciência
produzido por agentes anestésicos com
abolição da sensibilidade dolorosa em todo o corpo.
69

71. 70 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
VANTAGENS DA ANESTESIA LOCAL EM
RELAÇÃO À ANESTESIA GERAL
1. O paciente pode permanecer em alerta durante o
efeito
do anestésico.
2. Pouca alteração da fisiologia normal.
3. Baixa incidência de morbidade.
4. O paciente pode ter alta após o procedimento
operatório clínico ou cirúrgico.
5. Fácil execução.
6.
Pequeno índice de insucesso.
7.
Não
é necessário o jejum.
8. Baixo
custo.
9.
ão há necessidade de internação hospitalar.
DESVANTAGENS DA ANESTESIA LOCAL
EM RELAÇÃO À ANESTESIA GERAL
1. O medo pode levar o paciente a refutar a sua apli­
cação.
2. A injeção
no local a ser
administrado a anestesia
dificulta
ou até impede o procedimento.
3. Dependendo da localização do ato operatório, não
é possível obter bloqueio do impulso nervoso.
4.
Dependendo da região ou da etiop atogcnia da le-
são,
pode não dar segurança.
5. Não produz inconsciência.
6.
Não obtém imobilidade.
7. As condições psicossomáticas do paciente podem
contra-indicar a anestesia local.
1
1
1
Parte I
lipófila I
1
1
R<Y-
A
Cadeia
intermediária
Parte
hidrófila
/ R,
COOR, -~-N
"R ~
Fig. 4·1A. Grupamento éster. B. Grupamento amida.
Vários são os métodos que podem induzir a
uma anestesia local:
1.
Trauma mecânico.
2.
Baixa temp eratura.
3. Anoxia.
4. Substâncias como álcool e fenol.
5. Agent
es químicos (anestésicos locais).
CARACTERÍSTICAS DE UM ANESTÉSICO
LOCAL IDEAL
1. Deve
ser transitório e reversível.
2. Não deve irritar os tecidos vivos.
3. Deve ter toxicidade sistémica insignificante.
4.
Tem de ser eficaz cm qualquer local de sua apli-
cação.
5. Deve ter pequeno período de latência.
6.
Não deve.
ser capaz de produzir alergias.
7.
Deve ser estéril.
8.
Deve sofrer biotransformação rápida no orga­
ni
smo.
FORMAS ATIVAS DOS ANESTÉSICOS
LOCAIS
Os anestésicos locais injetáveis são do grupamento
farmacológico a minas. Sua
estrutura química é mos­
trada
na Fig. 4-lA e B. Sua molécula é formada por
uma exh·emidade lipofílica, responsável pela sua ca­
pacidade de penetrar na bainha de
nüelina, estrutura
1
1
Parte
I
lipótila I
1
1
i
1
1
R<Y-
B
Cadeia
intermediária
NHCO
--
1
1
I Parte
I hidrófila R
1
1
i
1
1
:
/R,
1
R
2r--N
: . "
I R,

72. íig. 4-2. Fibra nervosa sensitiva.
l'>lt,,~
---+++------ ;;e;
1_:! · -"!OC:#-:: ~--=--~--~-
Fig. 4-3. Fibra nervosa sensitiva.
rica cm lipídios, e cm outra extremidade hidrofílica,
responsável por sua capacidade de se difundir pelos
tecidos, já que 60% do corpo humano possui água
cm sua composição (Figs. 4-2 e 4-3).
Os anestésicos locais que não possuem a porção
hidrofílica não são adequados para injeção, pois não
se difundem pelos tecidos. É o caso, por exemplo, da
benzocaína, que só tem sua aplicação para uso tópico.
Os anestésicos locais são classificad os como és te­
rei. ou amidas, de acordo com suas 1 igações químicas.
A natureza da
ligação é importante para definir
inúmeras propriedades do anestésico local, incluin­
do o modo básico de biotransformação.
Os anestésicos do tipo éstcrcs são hi drolisados em solução aquosa e metabolizados pela colineste­
rasc plasmática, sendo eliminados pelos rins.
Princípios de Anestesia Local na Prática C irúrgica 71
Já os anestésicos do tipo amida são resistentes à
hidrólise, sendo bioh·ansformados no fígado e elimi­
nados inalterados pelos rins.
CLASSIFICAÇÃO DOS ANESTÉSICOS
LOCAIS
Ésteres
Ésteres do Ácido Benzóico
• Butacaína
• Cocaína
• Benzoq1foa
• Hexilcaína
• Piperocaína
• Tetracaína
Ésteres do Ácido Paraminobenzóico
• Cloroprocaína
• Procaína
• Propoxicaína
Amidas
• Articaína
• Bupivacaina
• Dibucaína
• Etidocaína
• Lidocaína
• Mepivacaína
• P
rilocaína
Quinolina
• Ccntbucridina
FARMACOCINÉTICA DOS AN ESTÉSICOS
LOCAIS
Os anestésicos locais, exceto a cocaína, quando injeta­
dos nos tecidos vivos produzem vasodilatação. Essa
vasodilatação
pode ocorrer em variados níveis, que
depende da concentração e da natureza da droga;
por isso geralm
ente se associa ao sal anestésico uma

73. 72 Cirurgia Bucomaxilofacia! -Diagnóstico e Tratamento
outra droga ,·asoconstritora para se contrapor à ,·a­
sodilatação.
Fatores que Influenciam no Efeito do
Anestésico Local
1 Concenlração no local de ação.
2. \'elocidade de absorção e distribuição nos teci-
dos.
3.
Capacidade de excreção.
4. Via de administração.
5. Vascularização
do tecido infiltrado.
6.
pH tecidual.
Critérios p ara Seleção do "Sal Anestésico"
Ideal
l. Duração esp erada para o controle da dor maior
que o tempo do procedimento.
2. Aceitação, por parte do paciente, do desconforto
pós-anestesia.
3. Possibilidade de automutilação.
4. Saúde do paciente.
Em virtude de os anestésicos locais, na maior ia
das vezes, produzirem vasodilatação, associa-se ao
sal anestésico uma outra droga, que possui como
efeito desejável a vasoconstricção.
A associação de um sal anestésico a um , aso­
constrictor
tem os seguintes objetivos principais:
•
Aumentar a duração do efeito anestésico, uma vez
que o vasoconstrict or diminui a velocidade de ab­
sorção
do sal.
• Como o vasoconstrictor diminui o calibre dos va­
sos sangüíneos nos procedimentos cirúrgicos, ob­
ter-se-á
um campo operatório com menor
c:angra­
mento.
Critérios para Seleção do Vasoconstrictor
1. Necessidade de se obter t empo maior ou men or
de anestesia.
2. Quando a hemostasia é necessária.
3. Escolhe-se
também o ,·asoconstrictor de acordo
com as condições sistémicas do paciente.
CONTEÚDO DAS SOLUÇÕES
ANESTÉSICAS
Prontas para Comercializnção (tubetes com 1,8ml)
Sal Anestésico
Os tubetes podem conter qualquer sal anestésico,
tanto do grupo farmacológico éster como do tipc
amida.
Nos dias de hoje, os sais mais utilizados são os
do tipo amida (lidocaína, mepivacaína, pri locaína,
bupivacaína e articaú1a).
Vasoconstric tor
Como já foi dito, os anestésicos locais, exceto a coca1-
na, são vasodilatadores. Como tal característica nã1
é desejada para os anestésicos locais, é associado ao
sal anestésico uma substância vasoconstrictora (adre­
nalina, noradrcnalina, l evonordefrina, fcnilefri na, fe.
lipressina etc.), que tem como objetivos diminuir a
velocidade
de absorção da solução, aumentando
.i
tempo de anestesia, conseqüentemente diminuindo
sua concentração plasmática e a possibilidade de de­
senvolver do'>es tóxicas, assim como visa-se obter
pouco sangramento e boa hemostasia.
Preservativo do Vasoconstrictor
Uma vez contendo vasoconstrictor é necessário adi­
cionar estabilizador químico, porque os vasocons­
trictores são instáveis quimicamente.
Existem ,·ários preser,;ativos, o mais utilizado
nos países da América do rorte e da Europa é o bis­
sulfito de sódio, do qual não temos relatos de rea­
ções alérgicas.
O
utro preservativo
é o metilparabeno, droga
que acreditamos ter um potencial maior de produzir
alergias.
Os autores recomendam que se deve dar prefe­
rência a soluções anestésicas
que contenham o
b1<-­
sulfito de sódio.
Cloreto de Sódio
Utilizado para mant er a isotonia da solução com re­
lação aos fluídos corporais.
Água Destilada
Usada como veículo de diluição.

74. r
Serão descritas abaixo, de forma resunúda, as
principais características dos anestésicos locais mais
utilizados em odontologia.
DO GRUPAMENTO ÉSTER
Procaína
i. Usada como referência para o grupo de toxici­
dade considerada=
1.
ii. Metabolismo:
é rapidamente hidrolisada no plas­
ma pela colinesterase (pseudocolinesterase plasmá­
tica).
iii. De todos os sais anestésicos é a que possui a
maior capacidade de vasodilatação.
i
,. Excreção: mais de 2% são excretados inaltera­
dos
na urina e 90% o são como ácido paramino­
benzóico e 8% como dietilaminoetanol.
v. pH sem vasoconstrictor: 5,0 a 6,5.
vi. pH com vasoconsh·ictor: 3,5 a 5,5.
vii. Início de ação: 6 a 10 minutos.
viii. Concentrações ideais: 2% a 4%.
ix. Meia-vida do anestésico: 1 hora.
x.
Dose máxima: 6,6mg/ kg, com máximo de 400mg.
Benzocaína
i. Usada apenas topicamente.
ii. Pouca solubilidade em água.
iii. Pequena absorção para o sistema cardiovascular.
i
v. Inadequada para injeção
v. Inibe a ação antibacteriana das sulfas.
vi. Usada nas concentrações de 10% a 20%.
Propoxicaína
i. Potência 7 a 8 (procaína = 1).
ii. Toxicidade 7 a 8 (procaína = 1).
iii. Metabolismo: hidrolisada no plasma, e peque-
na parte no fígado.
i
v. Excreção: rins.
v. Pequena propriedade vasodilatadora.
vi. pH: não disponível.
vii. Início de ação: 2 a 3 minutos.
viii. Concentração ideal: 0,4 %.
Princípios de Anestesia Local na Prática Cirúrgica 73
ix. Meia-vida: não disponível.
x. Dose máxima:
6,6mg/kg, máximo de 400mg.
DO GRUPAMENTO AMIDA
Lidocaína
i. Inh·oduzida em 1948.
ii. Potência: 2 (procaína = 1).
iii. Toxicidade: 2 (procaína
= 1).
iv. Metabolismo:
no fígado.
v. Excreção: rins.
vi.
Pror.i:iedade vasodilatadora: menor que a da
procaína e maior do que a da mepivacaína e da
prilocaína.
vii.
pH sem vasoconstrictor: 6,5.
viii. pH com vasoconstrictor: 5,0 a 5,5.
ix. Início
da ação: 2 a 3 minutos.
x. Concenh'ação eficaz:
2%.
xi. Meia-vida: 1,6 por hora.
xii. Dose máxima:
4,4mg/kg, máximo 300mg.
Mepivacaína
i. Potência: 2 (procaína = 1 e lidocaína = 2).
ii. Metabolismo: fígado.
iii. Excreção: rins.
iv.
Propriedade vasodilatadora: muito pequena.
v. pH sem vasoconstrictor: 4,5.
vi. pH com vasoconstrictor: 3,0 a 3,5.
vii. Início
de ação: 1,5 a 2 minutos.
víii. Concentração eficaz: 3 % sem vasoconstrictor e
2% com vasoconstrictor.
ix. Meia-vida: 1,9
por hora.
x. Dose máxima: 4,4mg/ kg, com máximo 300mg.
Prilocaína
i. Metabolismo: hepático, produzindo metabóli­
tos contendo ortotoluidina e N-propilalanina,
grandes doses de prilocaína podem
_produzir
metemoglobinemia.
ii. Excreção: renal.
m. Vasodilatação: produz menor vasodilatação que
a lidocaína,
porém maior que a mepivacaína.

75. 74 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
iv. pH sem vasoconstrictor: 4,5.
v.
pH com vasoconstrictor: 3,0 a 4,0.
vi. Início
de ação: 2 a 4 minutos.
v11. Concentração eficaz: 3% a 4%.
vii
i. Meia-vida: 1,6 por hora.
ix. Dose máxima: 6,0mg/kg, com máximo de
400mg.
Articaína
i. Potência: 1,5 vez e 1,9 vez a da procaína.
u. Toxicidade: semelhante
à da lidocaína.
111. Metabolismo: pl asma e fígado.
iv.
Excreção: rins.
v. Propriedade vasodilatadora: igual
à da Jidocaína.
vi.
pH com vasoconstrictor: 4,6 a 5,4.
vii. Início
de ação: 1 a 3 minutos.
viii. Concentração i deal: 4%.
ix. Meia-vida: 1,25 por hora.
x.
Dose máxima: 7mg/kg, máximo de 500mg e
5mg/kg de peso em crianças de 4 a 12 anos.
Etidocaína
i. Potência: 4 vezes a da lidocaína.
ii. Toxicidade: 2 vezes mais tóxica do que a lido­
caína.
iii. Metabolismo: fígado.
iv. Excreção: rins.
v. Propriedade vasodil atadora: maior do que a da
lidocaína, prilocaína, me
pivacaína e menor do
que a da procaína
vi.
pH da solução entre 3,0 a 4,5, dependentes se ti­
ver vasoconsb·ict
or ou não.
vii. Início
de ação: 1,5 a 3 minutos.
viii. Concenh·ação eficaz: 1,5%.
ix. Meia-vida: 2,6 por hora.
x. Dose máxima: 8mg/kg, com máximo de 400mg.
FARMACOLOGIA DOS
VASOCONSTRICTORES
Como sabemos, exceto a cocaína e os anestésicos lo­
cais
são vasodilatadores, trazendo como conseqüên-
eia,
à sua administração,
aum.ento da perfusão san·
güínea. Este fenômeno acarr eta maior absorção d~
anestésico local, maior possibi lidade de sangramen­
to caso haja intervenções cirúrgicas, menor tempode
anestesia e maior possibili dade de o paciente desen­
volver toxici
dade devido a um rápido aumento do
anestésico na corrente sangüínea.
Para contrapor esses efeitos indesejáveis a
in­
dústria associa ao sal anestésico uma droga vaso­
constrictor a, que terá as seguintes finalidades:
• Reduzir o
fluxo sangüíneo da região.
•
Diminuir a velocidade de absorção do anest ésico
local.
•
Aumentar o tempo de anestesia.
•
Melhor
·hemostasia devido à redução do sangra·
mcnto no local de administração dos anestésicos.
N
as soluções anestésicas
ern que são adiciona­
das drogas vasocon strictoras obrigatoriamente tere·
mos associado um preservativo ou conservante da
estabilidade do vasoconstrictor (bissulfito de sódio
ou metilparabeno), o que acarretará pH mais ácido
para a solução.
Os vasoconstrictores associados aos sais ancsté·
sicos são muito parecidos quimicamente com a adre­
nalina e com a noradrcnalina, mediadores do siste·
ma simpático; suas ações mimetizam as ações dos
nervos adrenérgicos quando estimulados, por isso
são classificad os como drogas simpaticomíméticas
ou adrenérgicas. A classificação das d rogas simpali·
com.iméticas está relaci
onada com a presença ou não
do núcleo catecol. O catecol
é um ortodiidroxibenze­
no. As
drogas simpaticomiméticas que possuem ra­
dicais (OH) na terceira e quarta posições do anel aro·
mático são chamadas de catecóis (observar esquema
abaixo).
HO e-e
HO
São chamadas de catecolaminas quando possu­
em um radical amina (NH2) ligado à cadeia alifática
lateral. A adrenalin
a, a noradrenalina e a dopamina
são catecolaminas naturais do sistema nervoso sim­
pático. O isoproterenol e a levonordefrina são cate­
colami
nas sintéticas.

76. ,
Os vasoconstrictores sem radicais OH na tercei­
ra e quarta posições da molécula não são catecóis,
porém são a minas, porque têm um radical NH2.
1. Yasoconstrictores catecolaminas
• Adrenalina
Noradrenalina
Levonordefri na
• Isoproterenol
• Dopamina
2. Vasoconstrictores aminas não-catecólicas
• A1úetamina
Metanfetarnina
• Efedrina
Mefentermina
Hidroxianfetamina
Metaram
inol
• Metoxamina
• Fenilefrina
A felipressina
é um análogo da vasopressina
~1ormônio antidiurético ADH).
TEORIA DOS RECEPTORES
ADRENÉRGICOS
Alquist, em 1948, identificou dois tipos de receptores
adrenérgicos, chamados
de alfa
(ex) e beta (P), de
acordo com ações inibidoras ou de estimulação de
catecolaminas no músculo liso.
Principais Vasoconstrictores
• Adrenalina
• Noradrenalina
• Levonordefrina
• Felipressina
• Fenilefrina
Discutiremos a
seguir as principais característi­
cas dos vasoconstrictores mais utilizados em odon­
tologia.
Princípi os de Anestesia Local na Prática Cirúrgica 75
Adrenalina
• A adrenalina é disponível na forma sintética e
também é obtida da medula supra-renal dos ani­
mais.
•
Atua diretamente nos receptores alfa e beta-adre­
nérgicos, estimulando-os.
•
Pode promover aumento da
freqüência cardíaca,
do fluxo sangüíneo coronariano e da pressão arte­
rial.
Causa também vasoconstricção.
• Promove, a inda, broncodilatação e pobre estímulo
ao sist
ema nervoso central.
• Pacientes saudáveis podem receber 0,2mg de adre­
nalina
:por consulta, equival ente a J1 tubetes na
concentração
de 1:100.000.
• Pacientes com deficiência cardiovascular podem
re­
ceber até 0,04mg de adrenalina por consulta, na con­
centração
de 1:100.000, equivalente a 2,2 tubetes.
Vale ressaltar
que devemos limitar o uso deva­
soconstrictorés em pacientes com comprometimento
cardíaco,
dentre outros problemas sistêmicos; o esta­
do físico do paciente deverá ser determinado medi­
ante classificação instituída pela Sociedade America­
na de Anestesiologistas (ASA), baseada em seis clas­
ses, descritas
no Quadro 4-1.
Quadro 4-1. Classificação do estado físico
pela Sociedade Americana
de Anestesiologistas
1. Indivíduo saudável normal.
li. Paciente com doença sistêmica leve a moderada.
Il
i. Paciente com doença sistêmica grave, que limita a atividade
mas não
é incapacitante.
IV. Paciente com doença sistêmi ca grave, que limita a atividade
e é uma constante ameaça à vida.
V. Paciente moribundo,cuja sobrevivência não deve
ultrapassar 24h,
com ou sem uma cirurgia.
VI. Paciente com morte cerebral, doador de órgãos.
Dose máxima
Paciente saudável
Paciente cardíaco
Dose tóxica
0,2mg -dose segura.
0,04mg -dose segura.
0,3 ou 0,5ml.

77. 76 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
Cálculo da quantidade de adrenalina
em cada tubete
Adrenalina 1:1. 000 = lg em l.OOOml = (emergência
médica).
l.
OOOmg em l.OOOml =
lrng/lml.
Soluções anestésicas ~ Adrenalina 1:100.000.
1:100.000
= lg em 100.000rnl = 1.000m.g em
100.000rnl = O,Olmg/ml.
Tubete
~ l,8ml, logo 0,018mg de
adrenalina/ tu bete.
Cálculo de quantidade de anestésico levando-se em
consideração as doses máximas de adrenalina
Paciente saudável 0,2mg por consulta.
Cada tubete (1:100.000) 0,018mg
de adrenalina.
0,2mg
+ 0,018 = 11,11 = 11 tubetes por consulta.
Paciente ASA
III ou ASA IV, 0,04mg/ con sulta.
0,04mg
+ 0,018 = 2,22 = 2 tubetes por consulta.
Noradrenalina
• Produzida nas supra-renais.
• Miocárdio -estímulo.
• Artérias coronárias -aumento
do fluxo (dilata-
ção).
• Pressão arterial -
aumento.
• Rede vascular -vasoconstricção.
• Sistema respiratório -broncodilatação.
• Dose máxima -0,34mg/ consulta
para pacientes
saudáveis.
•
ASA
m ou IV -0,14mg/ consulta.
Levonordefrina
• Sintético.
• Miocárdio -estímulo.
• Artérias coronárias -aumento
do fluxo.
• Pressão arterial -aumento.
• Sistema respiratório -broncodilatação.
• Efeitos são mais brandos
do que os da adrenalina.
• Dose máxima para qualquer paciente: lrng por
consulta.
Felipressina (Octapressina)
• Sintético análogo ao ADH.
• Miocárdio -ausência
de efeitos.
• Artérias coronárias -redução
do fluxo.
• Rede vascular -vasoconstricção pequena.
• Pressão arterial -praticamente sem alterações.
• Doses máximas em pacientes ASA
III ou ASA IV:
0,27mg
+ / -5 tubos 0,03ml.
• Pacientes saudáveis s
uportam grandes d oses.
Fenilefrina
• Sintético.
• Miocárdio -pequeno estímul
o.
• Pressão arterial - aumento.
• Rede vascular - potente vasoconstricção.
• Sistema respiratório -pequena broncodilat
ação.
• Efeitos são mais brandos do que os da adrenalina.
• Dose máxima -paciente saudável,
4mg/ consulta.
• Paciente ASA III
ou ASA IV, 1,6mg/ consulta.
No Quadro 4-2, um resumo das doses máximas
dos sais anestésicos e os principais vasoconstrictores
utilizados em odontologia.
É muito comum haver dúvidas sobre quantos
tubetes
podem ser injetados em cada sessão ou, ain·
da, se o fator limita
nte do número de tubetes é o
anestésico
ou o vasoconstrictor. Também é variado o
número
de informações sobre doses máximas de
anestésicos locais em od ontologia, sendo, talvez, essa
a razão das dúvidas constantes, ou seja, não temos
uma única fonte básica de orientação sobre o tema.
Para o cá lculo correto das doses de anestésicos
locais
parn cada um dos pacientes é necessário saber:
• O peso do paciente.
• A concentração de cada anestésico nos tu~etes.
• A concentração de cada vasoconstrictor nos tu­
betes.
• As doses máximas para cada Ltm deles em mg/kg
(miligramas por quilo de peso corporal).

78. Princípios de Anestesia Local na Prática Cirúrgica 77
Quadro 4- 2. Doses máximas de anestésicos locais - concentrações por mililitro,
por tubete e por quilo de peso dos anestésicos locais e vasoconstrictores usados no Brasil
Anestésicos mg/ml mg/tubete mg/kg
lidocaí na a 2%
Lidocaína a 3%
Prilocaína a 3%
Mepivacaina a 2%
Mepivacaina a 3%
Articaína a 4%
Bupivacaína a 0,5%
20mg/ml
30
mg/ml
30
mg/ml
2
0mg/ml
30mg/ml
40mg/ml
S
mg/ml
36mg/tubete
54mg/tubete
54m
g/tubete
36mg/tubete
54mg/tu bete
72mg/tubete
9
mg/tubete
4,4m
g/kg (máx. 300mg)'
4,4mg/kg (máx. 300mgr
6,0mg/kg (máx.400mg)•
4,4mg/kg (máx. 300m g)•
4Amg/kg (máx. 300mg)•
7,0mg/kg para ad ulto (máx. 500mg)
S
,Omg/kg para cr iança -1,3mg/kg (máx 90mg)
Vasoconstrictores mg/ml mg/tubete mg (ou Ul)/sessão
Adrenalina 1 :50.000
Adrenalina 1: 100.000
Noradrenalina 1 :30.000
Levonordefrina 1:20.000
Fenilefrina 1:2.500
Fenilpressina (Octapressin)
0,
02mg/ml
O,Olmg/ml
0,02m
g/ml
O,OSmg/ml
0,4
0mg/ml
0,03Ul/ml
0,
036mg/tubete
0,018m
g/tubete
0,036m
g/tubete
0,090mg/tubete
0,720mg/tubete
0,054Ul/
tubete
Máxima 0,20mg p or
sessão"'
Máxima 0,20mg por sessão'"
Máxima 0,34mg por sessão*•
Máxima 1, 00mg por sessão**
Máxima 4,00mg por sessão*"
Máxima 0,27Ul /ml
• Dom máximas consideradas em odontologia
•• Ooses m~ximas para pacientes saudáveis
ANESTÉSICOS LOCAIS E
VASOCONSTRICTORES -
CONCENTRAÇÕES CONTIDAS NAS
VÁRIAS MARCAS COMERCIAIS
A lidocaína é comercializada nas concentrações de 2 e
3%,com adrenalina 1:100.000 (Xylocaína®a 2%), lido­
caína 100 a 2% (Alphacaína®) com adrenalina 1:50.000,
lidocaÚla 50 a 2% (Alphacaína®) com noradrenalina
1:30.000 (Xylestesin® a 2%, Li dostesin® a 3%) e com
fenilefrina 1:2.500 (Biocaín a® e Novocol®). Também
é comercializada sem vasoconstrictor (Xylocaína® a
2%, Xylestcsi n® a 2%, Lidocaína® a 2%).
A prilocaína apresenta-se na concentração de
3% e com mesmo vasocons trictor no Brasit a feli­
pressina (ou com o nome de fantasia: Octapressin) a
0,03lJI/m1 (Biopressin®, Citanest®, Citocaína®, Pri­
locaína® e Prilonest®).
A mepivacaí na a 2% está combinada comadre­
nalina 1:100.000 (Scandicaína® e Mepivaca(na@ -
OFL), com noradrenalina 1:30.000 (Scandicaína® e
Mepivacaína®) e com a Ievonordefrina 1:20.000 (Me­
pivacaína®). Na concentração
de 3% apresenta-se
pura, isto
é, sem vasoconstrictor associado (Scandi­
caína® e Mepivacaína® -DFL).
A articaína está disponível
na concentração de
4% e associada
à adrenalina 1:100.000 ou 1:200.000
(Septanest®).
E, finalmente, a bupivacaína na concentração de
0,5% com adrenalina 1 :200.000 ou pura, isto é, sem
vasoconstrictor (Neocaína®).
CÁLCULO DE DOSE MÁXIMA LEVANDO
EM CONSIDERAÇÃO O SAL ANESTÉSICO
Prilocaína a 3%
3% = 3g em lOOml = 3.000mg em lOOml = 30mg/ mi.
Tubete tem l,8ml x 30rng = 54mg por tubete.
Dose máxima
de prilocaína para paciente com 70kg.
6mg/kg com
máximo de 400mg.
70kg x 6
= 420mg (máxi mo
400mgt
400 + 54 = 7A tubetcs.
A seguir um resumo das características dos prin­
cipais
sais anestésicos associados ou não ao vaso­
conslTictor.

79. 78 C,rurgia B ucomaxilofac,at -Di agnóstico e Tratamento
Lidocaína
Vasoconstrictor Duração da analgesia Dose máxima (mg)
Adrenalina 1 :50.000
Adrenalina 1:100.000
Mepivacaína
Pulpar: S a 1 O minutos
Tecidos moles: 60 a 120 minutos
Pulpar: 60 minutos
Tecidos moles
3 a 5 horas
Pulpar:
60 minutos
Tecidos moles: 3 a 5 horas
4,4mg/kg
2/lb
Máx. absoluto: 300mg
4,4mg/kg
2/lb
Máx.absoluto: 300mg
4,4mg kg
2/lb
Max. absoluto: 300mg
Vasoconstrictor Duração da analgesia Dose máxima (mg)
Levonordefrina 1 :20.000
Adrena na 1:100.000
Prilocaína
Pulpar: m édia 20
a 40 minutos (20min
para
infiltrações e 40 min para bloqueios)
Tecidos moles: média
2 a 3 horas
Pulpar:
60 a 90 minutos
Tecidos moles:média 2 a 5 horas
Pulpar: 45 a
60
minutos
Tecidos moles:2 a 4 horas
4
,4mg/kg
2/lb
Máx. absoluto: 300mg
4,4mg,kg
2/
lb
Max. absoluto: 300mg
4.4mg/kg
2, lb
Max. absoluto: 300mg
Vasoconstrictor Duração da analgesia Dose máxima (mg)
Adrenalina
Felipressína (Octapressin•)
Articaína a 4%
Pulpar· 1 O min para infiltraçao e 60 min para
bloqueio
Tecidos moles: 1,5 a 2 horas para infiltração
e 2 a 4 horas para bl oqueio
Pulpar:60 a 90 minutos
Tecidos moles: 3 a 8 horas
Pulpar:60
minutos
Tecidos moles: 2 a 3 horas
6,0mg/kg
2.7/lb
Máx. absoloto: 4-00mg
6,0mg/kg
2,7/lb
Máx.absoluto: 400mg
Máximo 0,27Ul
/ml
Vasoconstrictor Duração da analgesia Dose máxima (mg)
Adrenalina 1 :200.000
Adrenalina 1:100.000
Bupivacaína a 0,5%
Pulpar: 220 minutos
Tecidos
moles:1\0
Pulpar: 180 mi nutos
Tecidos moles: ND
7,0mg'kg
Máximo: SOOmg ,.
Crianças menores de 12 anos, Smg "kg
Máximo de 500mg
Vasoconstrlctor Duração da analgesia Dose máxima (mg)
Adrenalina 1:100.000 Pulpar:90a 180minutos
Tecidos
moles: 4 a 9 horas, descri to até 12 horas
1,3mg/kg
0,6/lb
Máximo
absoluto:90mg

80. ,
INTERAÇÃO DE DROGAS COM
SOLUÇÕES ANESTÉSICAS
• Inibidores da MAO e adrenalina -Risco de hi­
pertensão.
•
Fenotiazinas e adrenalina -São psicotrópicos e
podem causar hipotensão postural.
• Cocaína, adrenali na e anestésicos locais - Não
devem ser utilizados em pacient es sob efeito da
cocaína; deve-se adiar por 24 horas a consulta.
Possibilidade de taquicardia, hipertensão, arritmias
e excitabilidade.
• Cimetidina e
lidocaína -Modificam a biotrans­
forrnação da lidocaína.
• Sulfonamidas e ésteres -Os ésteres
inibem a ação
bacteriostática
das sulfas.
• Betabloqueadores
não-seletivos e adrenalina -
Aumentam a possibilidade
de hipertensão arterial.
• Antidepressivos tricíclicos e
adrenalina -Aumen­
t
am
a atividade do vasoconstrictor.
SEDAÇÃO CONSCIENTE
O tratamento odontológico, seja ele clínico ou cirúr­
gico, sempre despertou o medo e a ansiedade a quem
a ele se submete. Isso ocorre em virtude de que no
passado o controle da dor e da ansiedade eram rudi­
mentares, estigmatizando o tratamento odontológico.
Com a evolução técnica da profissão surgiram
os anestésicos locais, que nos dias de hoje, quando
utilizados de forma adequada, constituem um méto­
do seguro e eficiente de proporcionar o controle da
dor, seja durante uma cirurgia dentoalveolar ( extra­
ções de dentes inclusos, cirurgia para implantes den­
tários, freios de língua ou lábio, pequenas lesões, im­
plantes dentários etc.) ou tratamento odontológico
clínico.
Porém muitos pacientes ainda relatam medo ou
fobia ao tratamento; e o manuseio da ansiedade do
paciente deve ser bastante considerado no tratamen­
to odontológico.
Freqüentemente
os pacientes já estão com dor
ou podem estar agitados ou cansados, e estas duas
últimas situações
reduzem suas disposições de lida­
rem com procedimentos que produzem dor ou estresse.
Durante o tratamento odontológico, seja ele
clínico ou cirúrgico, as técnicas de anestesia local
odontológica e
sedação consciente são adjuvantes
de importância para conforto e segurança do proce­
dimento.
Princípios de Anestesia Local na Prática Cirúrgica 79
Alguns problemas de saúde de ordem médica
podem ser exacerbados de modo agudo pela ansieda­
de ou estresse emocional e físico gerado pelo tratamen­
to odontológico,
como síncopes ou desmaios, lúper­
ten
são arterial, acidente vascular encefálico, proble­
mas cardíacos, convulsões, entre outros.
Sedação consciente
foi definida pela Associação
Americana de Odontologia de 1997 como uma de­
pressão mín:ima do nível de consciência do paciente
que não afeta sua capacidade de respirar automática
e
independente e de responder apropriadamente à
estimulação e ao comando
verbal, e que é produzida
por método farmacológico ou pela combinação deles.
As técnicas de anestesia local com sedação cons­
ciente pela .via venosa requerem uma equipe multi­
discip
linar composta de médicos anestesiologistas, ci­
rurgião bucomaxilofacial ( ou cirurgião-dentista trei­
nado) e auxiliares treinados
para tal procedimento,
bem como o ambiente operatório deve estar equipado
adequadamente com aparelhagem própria, como ba­
las
de oxigênio a 100%, oxímetro (aparelho que mede
a concentração de
oxigêlúo no sangue), monitor car­
díaco (aparelho
de eletrocardiograma) e material e
drogas emergenciais adequados.
As técnicas de anestesias locais com sedação cons­
ciente pela via venosa são bastante seguras.
Saú
de, idade, tempo operatório e grau de ansie­
dade são fatores avaliados para o sucesso da técnica.
Em. geral o medicamento mais utilizado é o midazo­
lam, que pode vir ou não associado a analgésicos, an­
tiinflamatórios e antibióticos,
dependendo da indi­
cação.
Os exames em geral necessários para avaliação
do paciente são: de sangue (hemograma completo),
de urina (EAS), eletrocaxdiograma e risco cardiológi­
co cirúrgico.
Os pacientes submetidos à anestesia local odon­
tológica com sedação consciente venosa podem se
beneficiar
com sonolência durante os procedimen­
tos,
porém seus reflexos e consciência não são remo­
vidos e se necessário pode ser obtida amnésia dope­
ríodo transoperatório.
A anestesia local odontológica com sedação cons­
ciente
venosa ou inalatória já vem sendo utilizada há
muitos anos em países como os EUA, o Canadá e paí­
ses da Europa.
Objetivos da Sedação Consciente
• Diminuir a ansiedade e o medo sem provocar so­
nolência excessiva.

81. 80 Cirurgia Bucomax ilofacial -Diagnósti co e Tratamento
• Amnésia do período transoperatório.
•
Manter cooperação do paciente.
•
Reduzir reflexos indesejáveis.
• Potencializar o efeito anestésico.
Sedativos Benzodiazepínicos VO
(Quadro 4-3)
Quadro 4- 3. Benzodiazepínicos
Nome Nome Apresentação Dose usual
genérico comercial
Bromazepam
Lexotan"' Comps. 3 e 6mg
Diazepam Valium® Comps.S e 10mg
Amp.1 0mg
Midazolam Dormonid<& Comp.1 5mg
Amps.Smg e
15mg
Lorazepam Lorax® Comps. 1 e 2mg
Alprazolam Frontal® Comps. 0,25 e
0,Smg
Sedação Consciente Venosa
Midazolam
0,05 a o, 1 mg/kg
oral
0,2 a O,Smg/kg
EVe oral
o.os
a O, 1 Smg/kg
EVeoral
om a o.osmg/kg
EVe oral
0,01 a 0,02mg/kg
oral
Benzodiazepínico de curta duração, hidrossolúvel,
não é doloroso, nem irritante.
• Ação e eliminação
rápidas e grande potência.
•
Promove sedação, relaxamento, quebra da ansie­
dade e arrmésia.
•
Pode ser revertido com lanexate.
• Dose: 0,3 a
0,5mg/kg.
Meperidina (Do/antina)
• Surgiu em 1939.
•
Opióidc analgésico.
• Dose:
0,5-2mg/kg. Apresenta-se cm ampolas de
100mg/2rnl.
Sedaç ão Consciente lnalatória
Durante os últimos 150 anos vários agentes inalató­
rios
têm sido utilizados na prática de anestesiologia,
dentre eles o éter, o clorofórmio, gradualmente
subs­
tituídos por outros mais eficazes.
O óxido nitroso (N20), o primeiro desses agen·
tesa ser utilizado para alívio da dor e da ansiedade,
ainda é o mais utilizado para analgesia cm odontolo·
gia.
A baixo será
enumerado de forma sucinta as
eta­
pas para utilização do óxido nitroso/ oxigênio. Deve­
mos ressaltar que qualquer técnica de sedação cons·
ciente deva ser realizada por profissionais h·einado,
e com o ambiente cirúrgico devidamente equipado,
corno referimos anteriormente.
Recomen~ações
1. Estabelecer um fluxo de 6 litros/ minuto de 100%
d e oxigênio e insta lar a máscara nasal no paciente.
2. Adaptar o fluxo de gás enquanto o paciente respi­
ra oxigênio a
JOO%.
3. Administrar óxido nitroso na concentração de
20%.
4.
Gradualmente aumentar a concentração de óxido
nitroso de 10 cm 10% a cada 60 segundos, até se
atingir o
n.ível de sedação adequado, que na gran­
de maioria das vezes situa-se entre 30 e 40% na
mistura com oxigênio
5. Pode-se
diminuir a concentração de óxido nitroso
durante o
t-ratarn.ento, se necessário.
6. Ao térmi
no do tratamento, retira-se o óxido ni tro·
so da mistura gasosa, mantendo-se oxigênio a
100%.
Durante3 a 5 minutos ou até que o paciente
não se apresente mais sedado.
De fato, a sedação consciente inalatória é muito
utilizada nos países desenvolvidos, principalmente
em odontopediatria e nas doses recomendadas. Não
se trata de anestesia
gera 1, pois o paciente permanece
colaborativo e com seus reflexos de proteção manti­
dos.
EXIGÊNCIAS CLÍNICAS PARA ANESTESIA
LOCAL
• Esterilização do equipamento.
• Escolha
da agulha.
• Preparo da seringa.
• Refluxo (aspiração) e injeção l
enta.
•
Observação das bolhas de gás.

82. fig. ~-A~ulh.l curta.
hg. 4-5. "'sulh.l longa.
Os anestésicos locais podem ser acond1ciona­
Jp, em caixa-; de papel ou caixas plásticas contendo
aproximadamente 100 unidades; ou ainda cm recipi­
l'lltes com 10 unidades seladas denominadas /Jlisters.
Independentemente da forma de acondicionamento,
e,scs tubctcs não apresentam a superfície externa es­
téril. de\'endo ser preparadas para o uso. Para reali­
zar a desmÍl>e1.,ão da superfície externa do tubete,
.iconselha se fricção com gaze embebida em akool
ctilico a 70% l:. importante lembrar que os tubctes
anest~1CO'-não podem ser colocados em e-.tufa ou
autoclavc, pois é possível que os seus selo~ não su­
portem exposição a temperaturas extremas e os ,·a­
,opressores tcrmol ábeis sejam destruídos nesse pro­
cesso de csterili1
ação. '.\o que di7 respeito à escolha da agulhc1, o mais
importante é que seu comprimento -agulha de
2,5cm ou longa, de 3,5cm -seja escolhido de acordo
com a técnica anestésica (Fig~. -1--l e 4-5).
É importante que durante a penetração da agu­
lha nos tecidos bucais, pelo menos 1/3 dela fique de
íor,1 pois ca-;o ocorra alguma fratura, sua retirada é
~imples.
O calibre da agulha é o d iâmelro da luz da agu­
lha, quanto mnior o número menor o diâmelro da
luz. O ideal é trabalhar com diâmetro 25; 27 e 30, para
que não atrapalhe o refluxo i:iangüíneo, caso haja. As
agulhas devem ser de aço inox.
Princípios de Anestesia Local na Prática Cirúrg,ca 81
Fig. 4-6. S<>ringa do 1ipo carpule (aspiração).
Fig. 4-7. Seringa do tipo carpule (refluxo).
Fig. 4-8. Seringa carpule com refluxo. Uma projeção mct,füca
no imcrior da carpule deprime o diaír dgffid e direciond d dgulha
pc1rc1 dentro do lubf>IP.
Devem ser usadas agulhns longas, finns e des­
cartá veis, e se virar o bise] da agulha para o pcriós­
teo,
trazendo o tecido de encontro à agulha.
Com relação
à seringa, o importante é que ela
o;eja capaz de permitir o refluxo ~angüineo ou a ac;pi­
raçào (Figs. 4-6 a 4-8).
Com freqüencia observa-se uma pequena bolha
de aproximadamente 1 a 2mm de diâmetro no tubete
anec;tésico. Esta bolha é composta de gás nitrogênio,
foi inserida no tubele, durante sua fabricação, para
impedir o aprisioname nto de oxigênio, que Seria des­
trutivo ao vasoconstric tor. A presença de uma grnn­
dc bolha no tubetc pode indicc1r cxtrusão da rolha
provocada, por exemplo, pelo congelamento do anes­
tésico; neste caso, deve-se despre1.ar o tubete

83. 82 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
ANESTESIA TÓPICA PARA PRÉ-INJEÇÃO
Devemos, sempre que possível, distender a área a ser
anestesiada topicamente. Secar a área com um dos
lados do cotonete estéril e aplicar anestésico tópico
com o
outro lado, fazendo fricção. Pode-se também
utilizar gaze estéril para secar e aplicar o anestésico
tópico.
Os anestésicos tópicos
em
spray devem ser evi­
tados, pois o controle
da quantidade aplicada é mui­
to difícil,
aumentando as chances de superdosagem.
TÉCNICAS ANESTÉSICAS
Para realizar anestesias locais em odontologia
é ne­
cessário
que o profissional possua conhecimentos
amplos da anatomia regional da face.
O conhecimento da
anatomia óssea, por meio
de seus pontos de reparo, serve de guia para locali­
zar e depositar a solução anestésica o mais próximo
possível
de um nervo, ou junto à superfície óssea na
qual
h·ansitam os filetes nervosos que se deseja anes­
tesiar. Deve-se ter o conhecin1ento
da densidade óssea
das várias regiões
dos maxilares, pois em algum as
técnicas é necessária a penelTação da solução anesté­
sica através
delas. Torna-se de relevante importância
Fig. 4-9. Divisões do nervo trigêmeo.
o conhecimento também de neuroanatomia, princi·
paimente
do nervo
h·igêmeo e suas três subdivisões:
os nervos oftálmico, maxilar e mandibular.
Além disso, importa conhecer todos os músculos,
ligamentos e a disposição anatômica dos sistemas
vascular arterial e venoso da face, evitando assim
transtornos como dor, miosites, fraturas de agulha,
hemor ragias e injeções endovenosas dos anestésicos.
Com base na anatomia topográfica regional fo.
ram desenvolvidas as técnicas anestésicas, que apre­
sentam parliculaiidades importantes a serem observa·
das para que se possa atingir áreas anatômicas favo­
ráveis à injeção anestés.ica, respeitando a integridade
tecidual e obten
do eficiente efeito anestésico.
PRINCÍPIOS BÁSICOS PARA A ANESTESIA
LOCAL
1. Ant.i-sepsia da mucosa na área de puntura da
agulha (opcional).
2. Observar clinicament e, mediante palpação, os pon·
tos de reparo anatômicos.
3. Fazer
uso de anestésico tópico (pode ser aplicado
com cotonete esterilizado ou gaze estéril).
4. Distensão da mucosa na região da puntura, para
que a agulha não desvie da m L1cosa e a penetração
seja a
ma.is .indolor possível.
Durante a realização
de diversas técnicas anestésicas locais maxilarese
mand.ibulares, torna-se necessária a palpação
di­
gital de pontos de reparo para a introdução
da
agulha. Os autores recomendam que, após a iden·
tificação desses pontos
de reparo, o profissional
utilize afastadores cirúrgicos
do tipo Minesso ta
para retrair os tecidos e faciltar a penetração da
agulha, evitan do dessa forma acidentes perfuro·
cortantes com o profissional
durante a injeção
anestésica.
5.
Empunhadura adequada da seringa.
6. Posição ergonómica adequada do operador.
7. A penetração nos tecidos e a retirada da agulha
deverão ser feitas em uma única
direção, de for­
ma a não desenvolver pressões de lateralidade. Se
for necessário a injeção em mais de uma di reção,
devemos retornar a agulha em sua posição inicial
e
então inh·oduzi-la novamente em sua nova dire­
ção.
8. O bise]
da agulha deverá est ar voltado para o teci­
do ósseo (Fig. 4-10).

84. ./
Fig. 4·10. O bisei da agulha deverá estar voltado para o osso.
9. A injeção da solução anestésica deverá ser lenta,
utilizando-se seringa anestésica que permita a
realização de aspiração ou refluxo (Figs. 4-6 a 4-8).
10. Durante toda a injeç ão o profissional deve man­
ter-se atento a qualquer possível reação do paci­
ente, interrompendo de imediato a anestesia e
estipulando, se necessário, tratamento i mediato
das alterações.
Existem vários métodos para se obter alívio da
dor com anestésicos locais. O local da infiltração
da droga em relação à área de intervenção determina
o tipo de injeção administrada. Pode-se dividir em
três principais categorias: infiltração local, bloqueio
de campo e bloqueio de nervo.
Infiltração Local
Pequenas terminações nervosas são infiltradas esh·i­
l
amente na área em que será realizado o tratamento
odontológico.
Bloqueio de Campo
A solução anestésica é infiltrada próximo a ramos
terminais maiores, de forma a que a área anestesiada
será circunscrita, para evitar a passagem do impulso
nervoso do elemento dental em questão para o siste­
ma nervoso central (SNC). Alguns autores denomi­
nam esta técnica como
infütrativa ou supraperiosteal.
Princípios de Anestesia Local na Prática Cirúrgi ca 83
Injeções maxilares administradas acima do ápice de
um dente a ser tratado são apropriadamente deno­
minadas bloqueio de campo. Tecnicamente a injeção
designada em odontologia de infiltração local é um
bloqueio de campo, pois a solução anestésica é depo­
sitada no ápice ou acima de um dente a ser tratado,
sendo assim anestesiados por esta técnica os ramos
nervosos tenniJ,ais pulpares e os tecidos moles pos­
teriores à área da injeção.
Bloqueio do Nervo
O anestésico local é depositado próximo a um tronco
nervoso
principal, geralmente distante do local de in­
tervenção.:Anestesias
do nervo alveolar inferior e al­
veol
ar superior posterior são exemplos dessa técnica.
Podemos distinguir entre bloqueio de campo e
bloqueio
de nervo pela área a ser anestesiada.
Em ge­
ral o bloqueio de campo é mais circunscrito, envol­
vendo tecidos de um ou dois dentes e os tecidos ime­
dia tamente
ao redor, enquanto os bloqueios de ner­
vo envolvem
ui:n área de maior extensão.
TÉCNICAS DE INJEÇÃO MAXILAR
• Injeção supraperiosteal
• Injeção no ligamento pcriodontal
• Injeção inh·a-óssea
• Injeção
intra-septal
• Bloqueio
do nervo alveolar superior posterior
• Bloqueio
do nervo alveolar s uperior médio
• Bloqueio
do nervo alveolar superior anterior
• Bloqueio
do nervo
üúra-orbital
• Bloqueio do nervo palatino maior
•
Bloqueio do nervo nasopalatino
•
Bloqueio do nervo maxilar (segunda divisão do
nervo t
rigêmeo).
Injeção Supraperiosteal
Esta técnica está i ndicada para protocolos de trata­
mento limitados a uma área relativamente circw1scri·
ta, podendo envolver poucos dentes e tecidos moles
adjacentes.
É a técnica mais utilizada para
anestesia
pu lpar dos dentes maxilares. O sucesso da técnica de
injeção supraperiosteal depende da difusão anestési­
ca através
do periósteo e estruturas ósseas adjacentes
para entrar em contato com as terminações nervosas

85. 84 Cirurgia Bucomaxilofacial -01agnóst1co e Tratamento ___ __________ _
Fig. 4-11. Anestesia infiltrativa em maxila.
locais, apresentando assim melhor eficácia em osso
poroso, como a maxila,
do que cm ossos compac tos,
como
a mandíbula. Esta técnica está contra-indicada
nos ca-;os de mfecções agudas e inflamações na área
da inJ<.>Çâo.
Outros autores também denominam de infiltra­
ção local ou injeçao paraperiosteal (Fig. 4-11).
Nervos Anestesiados
Ramos terminais principais do plexo dentário.
Áreas Anestesiadas
Estruluras inervadas pelos ramos Lcrminais princi­
pais -polpa. áreas radiculares, periósteo bucal, teci­
do conjuntivo e mucosa.
Técnica
• Recomend,1-se o uso de agulhas de calibre 25 ou 27.
• Le, antar o lábio e tem.ionar o tecido.
• Secar a mucosa com ga;e esté1il e c.1plicar anestésico
tópico.
•
introduzir a agulha na
prega muco-jugal acima
do apice do dente a ser anestesiado.
•
Orientar
o bisei da agulha voltado para a supcríí­
cie óssea.
• Introduzir a agulha lentamente e em uma única
dim;ão ,lté que atinja a região apical ou supra-a pi­
cai do elemento dental a ser anestesiado.
•
Injetar o
anesté<,ico lentamente (rcalinndo reflu­
xo ou aspiração) na quantidade de aproximada­
mente 0,6ml ou 1/3 do tubcte anestésico.
• Retirar a ,1gulha cuidadosamente.
• Agu,1rdar : a 5 minutos para o efeito anestésico.
Fig. 4-12A. Ane,w,ia in1r.iliganwntar (a~nio <f'rn). B. estes~
iPt, I.Ramt>ntar.
Sinais e Sintomas
O paciente apresentará sen'.>ação de dormcncia r
árt'é'I da administração e ausência de dor durank o
tralamcnlo.
Injeção do Ligamento Periodontal
(lntraligamentar)
Recomendada para auxiliar outras h.'Cnica!-> ou em
casos de tratamentos limitados, podendo ser realiza­
da na maxila ou mandíbula. Seringas especiais fo.
ram desenvolvidas para permitir que il solução seja
injetada do tubete sob pressão elernda, mas pode­
mos utilizá-la com carpule com em.ional, tomando-e;.•
cuidado para nào realizar pressão excessi\'a para nào
ocorrer quebra da agulha ou do tubete ancslésicode
\'idro.
A agulha dc\'crá ser introdu1.ida através do sul­
co gengival e ligamento periodontal e, então, injt'­
ta-sc sob pressão pcquen<1 qu<1ntidade da solução
anestésica (Fig. 4-12A e B).
Re~ultados de estudos mostram que pode havt
extrusão de dentes, causada pela aplicação de pres­
são excessiva e, principalmente, grandes quantida­
des exageradas de sol L1ção anestésica.

86. Princípios de Ariesles,a Local na Prática Cirúrgica 85
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ ~~
Injeção Intra-óssea
Esta té<:nio l' pouco utilizada por ser um procedi­
mento com possibilidade de quebra da agulha e que
tausa geralmente um desconforto pós-anestésico.
Para realizar esta técni ca é necessário que os
IL'Cidos moles sobrejacentes ao<, ápices das raízes se­
jam anestesiados por método submucoso ou supra­
penosteal. Faz-se então inci,;ão através dos tecidos
a~te,;iados até o perióstco, realiza-se abertura in­
tra-óssea com emprego de brocac; ou trépanos, e
mtroduz-~e um,1 agulha de calibre 23 na abertura
05sea realizada. A solução anestésica é depositada
l1mtamente, não se de\"endo im,erir a agulha com for­
~,1 p,1ra vencer qualquer barreira óssea.
Injeção lntra-septal
Fuma variação da técnica inlra-óssea, recomendada
t.,a..·camenle para técnicas c1rurgicas penodontais.
l:ma agulha de calibre 23 ou 25 é pressionada delica­
damente no osso intra-septal. A solução é então inje­
tada sob pressão no osso esponjoso e então reabsor­
ilfa pela região do pericemcnto e nervo apical. É
necessário que a membrana mucosa esteja anestec;ia­
da antes da introdução intrn-septal da agulha.
Bloqueio do Nervo Alveolar Superior
Posterior (ASP)
E uma técnica muito utilizada cm odontologia por
possuir altos mdices de sucesso Quando utilizada
para anestesia pulpar, o bloqueio do nen o ASP é efi­
c.v para o terceiro, segundo e o primeiro mola r.
Como a raiL. mesiovestib ular do primeiro molar é
incr\'ada pelo alveolar superior médio, toma-se en­
t.'10 necessária uma segunda injeção supraperiosteal
para que ela seja anestesiada efetivamente.
O r;~o de complicação também deve ser consi­
dl;·ado quando se realiza a técnica ASP. A penetra­
ção da agulha muito distal mente poderá produ.úr a
fonnação de hematoma local. devendo-se considerar
sempre o tamanho do paciente para se analisar a
quantidade de penetração nos tecidos moles.
Deve-se
sempre
realiwr aspiração ou refluxo
d
urante esta injeção anestésica, a fim de evitar inje­çc10 intravascular inadvertida.
Esta técnica também é denominada como blo­
queio da tuberos1dade baixa.
Nervo Anestesiado
en o alveolar superior posterior.
Áreas Anestesiadas
Molares superiores, com exceção da raiz mcsiovesti­
bular do primeiro molar; tambt•m .,ão anestc-;iado., o
tecido periodontal, o osso, o periósteo, o tecido con­
juntl o e a membrana mucosa
,·estibul ar ad1acente a
região.
Técnica
•
Recomenda-se agulha curta de ca I i bre 25, poden­
do-se também dispor de agulha ele calibre 27, por
ser 1nais comumcnte encontrnda.
• Afastar a bochecha do paciente do lado que será
anestesiado. Para a anestesia
do lado direito, o
operador
de, erá colocar-....e ao lado direito do pa­
ciente;
para
a anestesia do lado esquerdo, o opera­
dor posiciona-~e ao lado direito do pacit>nte e o
seu braço esquerdo é passado sobre a cabeça do
pnciente, de modo que a ,irea possa ser p,,lpada
com o indicador esquerdo.
Fig. 4-13A e B. 'C",tc,ia do ner\'O .ilolar superior postNior.

87. 86 Cirurgia Bucomaxilofaci al -Diagnóstico e Tratamento
• O paciente deverá estar posicionado de forma a
que o plano oclusal da arcada superior forme um
ângulo de 45° com o solo.
• Secar a mucosa
com gaze estéril e aplicar anestésico
tópico.
• Área
de introdução é a prega muco-j ugal acima do
segundo molar maxilar (Fig. 4-13A e B).
• Bisel da agulha voltado para a superfície óssea.
• Tensionar
os tecidos no local da injeção
• Introduz-se a
agulha avançando lentamente para
cima, para dentro e para trás em um só movimento,
formando
um ângulo de 45° com o plano oclu sal.
• A profundidade da injeção da agulha
é de aproxi­
madamente 16nun (adulto de t amanho normal).
•
lnjetar o anestésico lentamente (realizando reflu­
xo
ou aspiração) na quantidade de aproximada­
mente
0,9 a 1,8ml de solução anestésica.
• Retirar a
agulha cuidadosamente.
•
Aguardar 3 a 5 minutos para o efeito anestésico.
Sinais
e Sintomas
O paciente t em dificuldades em relatar si ntomas de
anestesia local, a eficácia da anestesia é aferida p or
meio de ausência de dor durante o tratan,ento.
Bloqueio do Nervo Alveolar Superior
Médio (ASM)
Este tipo de anestesia t em uma utilidade clínica limi­
tada, pelo fato
de o nervo alveolar superior médio es­
tar presente
em apenas 28% da população.
Nervo Anestesiado
Alveolar superior
médio.
Áreas Anestesiadas
Primeiro e segundo pré-molares, raiz mesiovestibu­
l
ar do primeiro molar superior, tecidos pcriodontais,
osso, periósteo e mucosa vestibular adjacente
à re­
gião anestesiada.
Técnica
• Recomenda-se uso de agulha curta de calibre
25
ou 27.
Fig. 4.·14, Anestesia do nervo alveolar superior médio.
• Área de puntura da agulha na prega muco-jugal
acima
do segundo pré-molar superior.
•
Secru: a mucosa com gaze estéril e aplicar anestési­
co tópico.
• Bisel da
agulha voltado para a superfície óssea.
•
Introduzir a agulha até que a mesma alcance o ápi­
ce do segundo pré-molar superior (Fig. 4-14).
• Injetar o anestésico lent amente (realizando r eflu­
xo ou aspiração) na
quantidade de aproximada­
mente 0,9
a l,2ml de solução ancstésica.
• Retirar a
agulha cuidadosamente.
• Aguardar 3 a 5 minutos para o efeito anestésico.
Sinais
e Sintomas
Parestesia do lábio superior e ausência de dor duran­
te o h·atamento.
Bloqueio do Nervo Alveolar Superior
Anterior (ASA)
Este tipo de anestesia
tem uma utilidade clínica indi­
cada para procedimentos que envolvam dentes ante­
riores maxilares (incisivo cent ral, incisivo lateral e
canino).
Nervo Anestesiado
Alveolar superior anterior.
Áreas Anestesiadas
Incisivo central, incisivo lateral e canino, maxilar, te­
cidos periodontais, osso, periósteo, mucosa vestib u­
lar adjacente à região anestesiada e lábio superior.

88. Fig. 4-1SA e B. Anestesia do nervo al veolar superior anterior.
Técnica
• Recomenda-se o uso de agulha curta de calibre 25
ou 27.
•
Área de
pw1tura da agulha na prega muco-jugal
acima do canino superio r.
• Secar a mucosa com gaze estéril e aplicar anestési­
co tópico.
•
Bisei da agulha voltado para a superfície óssea.
•
Introduzir a agulha até que alcance uma posição
acima do ápice do canino superior (Fig. 4-15).
•
Injetar o anestésico le ntamente (realizando reflu­
xo ou aspiração) na quantidade de aproximada­
mente 0,9 a 1,2ml de solução anestésica.
•
Retirar a agul ha cuidadosamente.
• Aguardar 3 a 5
minutos para o efeito anestésico.
Sinais e Sintomas
Parestesia do lábio superior e ausência de dor duran­
te
a manipulação da regi.ão de incisivos e caninos su­
periores.
Princípios de Anestesia Local na Prática Cirúrgica 87
Fig. 4-16. Nervo infra-orbital.
Bloqueio do Nervo Infra-orbital
O nervo inira-orbital é o ramo terminal do nervo ma­
xilar superior,
que caminha em direção à face, depois
de percorrer o canal infra-orbital, de onde saem seus
ramos alveol ares médio e anterior. O nervo infra­
orbital emerge pelo forame
de mesmo nome e divi­
de-
se em ramos palpebral inferior, nasal lateral e la­
bial
superior (Fig. 4-16).
Esta técnica, apesar
de menos utilizada pelos
profissionais da área de odontologia, devido prova­
veln'lente à menor experiência com ela, mostra-se
uma técnica ext remamente segura e eficaz. O blo­
queio do nervo infra-orbital
produz anestesia pulpar
e dos tecidos rnoles bucais, desde o incisivo central
superior até os pré-molares, em cerca de 72% dos pa­
cientes (Mallamed).
Para que ocorra o bloqueio de
t
odos os ramos mencionados é necessário gue a solu­
ção anestésica
seja depositada na entrada do forame
infra-orbital e
caminhe para o seu interior, anestesi­
ando desta forma os ramos alveolar superior anterior
e médio.
Quando a solução não penetra dentro do
canal infra-orbital ocorre bloqueio apenas
dos ramos
nervosos terminais
do nervo infra-orbital (palpebral
inferio
r, nasal lateral e labial superior), dando a sen­
sçição de anestesia dos tecidos moles locais porém
sem o bloqueio pulpar dos incisivos, canino e pré-mo­
lares.
Para a injeção infra-orbital há duas formas de
abordagem:
pela técnica intra bucal e pela técnica ex­
tra bucal,
sendo a última pouco utilizada
em odonto­
logia pelas desvantagens
da realização de penetra-

89. 88 Cirurg ia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamen to
~~~~~~~~~~
ção cutânea e por ser uma técnica mais dolorida e
traumática para o paciente. A técni ca intrabucal é
ma is simples
para os propósitos odontológicos e será
descrita a seguir.
O bloqueio
do nervo infra-orbital está indicado
para
os casos de procedimentos odontológicos que
envolvam os dentes e tecidos locais, nos casos de in­
fecções localizadas
na região maxilar como forma de
um bloqueio mais distante e quando as injeções su­
praperiosteais locais foram ineficazes devido a um
osso cortical extremamente denso. Deve-se s empre
levar em cons ideração a possibilidade de superposi­
ção da inervação
ou de a mesma cruzar a linha m.é­
dia,
sendo necessário bloqueio cornplem entar con­
lralatera
l.
Nervos Anestesiados
Nervos alveolar s uperior anterior, alveolar superior
médio e infra-
orbital (ramos palpebral superior, na­
sal lat
eral e labial superior).
Áreas Anestesiadas
Incisivo central, incisivo lateral, canino, primeiro
e
segundo pré-molares e raiz mesiovestibular do pri­
meiro molar superior; tecido
gengival vestibular; pe­
riósteo; osso alveolar
da região; pálpebra inferio r,
asa do nariz e lábio superior.
Técnica
• Paciente colocado na cadei ra de forma a que seu
plano oclusal fo
rme 45° com o plano horizontal
(solo).
• Localização
do forame infra-orbital.
Para a localização do forame infra-orbital exis­
t
em algumas
técnicas conhecidas. O paci ente deve
estar olhando para frente enquanto palpamos a re­
gião
do rebordo infra-orbital. Uma linha reta
irnagi­
nária é traçada verticalmente, passando pelo centro
pupilar, forame infra-orbital,
pré-molares
e forame
mentoniano. Q
uando o rebordo infra-orbital é pal­
pado pode-se observar uma saliência, que corres­
ponde à sutura maxilozigomáticai deslizando o indi­
cador aproximadamente 1cm para baixo, compri­
mindo suavemente
os tecidos, observaremos uma
depressão rasa, onde está localizado o forame in­
fra-orbital. Para certi ficar-se da localização adequa­
da,
aplique uma pressão local e s inta os contornos do
forame infra-orbital. Neste momento o paciente terá
uma pequena sensibilidade quando o forameforpal·
pado.
• Recomenda-se a utilização de agulha
longa calibre
25.
• Local de penetração da agulh a.
A agulha poderá ser inh·oduzida na alt ura da
prega muco-juga l, acima de qualquer dente, desdeo
segundo pré-molar superior até o incisivo central su·
perior O trajeto a ser orientado deverá ser sempre
em direção ao fora me infra-orbital que foi identifica·
do. Aconselha-se a
puntura da agulha em direção ao
primeiro pré-molar, visto ser esta região a que
pro­
porciona o men or trajeto até a área alvo.
• Secar a 1Bucosa com gaze estéril e aplicar anest ési·
co tópico.
• Po
ntos de reparo: Os pontos
de reparo para esta
técnica são prega muco-jugal, incisura infra-or­
bital e .forame infra-orbital.
• Posição
do profissional: Para o bloqueio do
nervo
infra-orbital direi to ou esquerdo, o profissional
manidestro deve assumir a posição 10 horas na
frente do paciente ou voltado para o mesmo l ado
do pacient e. Palpa-se o forame infra-o rbital como
dedo indicador e afasta- se o lábio superior dopa·
ciente
com o dedo polegar, tensionando-se os teci·
dos e expo ndo a prega muco-jugal.
•
lntroduz-se a agulha na prega muco-jugal, sobre o
primeiro pré-molar superior, com o bisel da agu­
l
ha voltado para o osso.
• Avance a
agulha lentamente até que toque suave­
mente
o osso, s endo o ponto de contato a borda su­
perior do forame infra- orbital e a profundidade de
penetração da
aguH1.a de aproximadamente 16mm
(Fig 4-J7).
• A
agulha deverá s er mantida paralela ao l ongo
eixo do dente enquanto é avançada para evitar
contato prematuro com o osso. Caso ocorra tal
problema, deve-se recuar a agulha e introduzi-la
na direção correta.
• Injetar o anestésico lentamente (realizando
reflu­
xo ou aspiração) na quantidade de aproximada­
mente 0,9 a
·1,2m1 de solução anestésica;
• Retirar a agulha cuidadosamente.
O bloqueio do nervo infra-orbital pa ra produzir
anestesia dos tecidos mol
es do lábio superior, pálpe­
bra inferior e asa do nariz está completo com a
inje­
ção do anestésico apenas na saída do fora me; porém,
para conseguir-se o bloqueio dos nervos alveolar su-

90. Princípios de Anestesia Local na Prática Cirúrgi ca 89
~~~~~~~~~~~~
Fig. 4·17A e B. Anestesia do nervo infra-orbital.
perior médio e anterior, é necessário realizar as se­
guintes manobras:
• Manter pressão firme com o dedo sobre o local da
injeção de forma a aumentar a difusão da solução
anestésica para o forame infra-orbital.
•
Manter a pressão digital direta sobre o local da i
n­
jeção durante 1 a 2 minutos após a aplicação do
anestésico.
• Aguardar 3 a 5 minutos para o efeito anestésico.
Sinais e Sintomas
Paciente relata anestesia, mediante a sensação de
dormência do lábio superior, pálpebra inferior e asa
do nariz. Anestesia dos dentes maxilares (incisivos
até a raiz mesiovestibul ar do primeiro molar), osso,
periósteo e mucosa vestibular do lado anestesiado.
A possibilidade
de complicações pode ocorrer,
nos casos de penetração insuficiente ou exagerada da agulha. Quando a penetração da agulha torna-se
insuficiente pode não haver a penetração da solução
anestésica no interior do canal infra-orbital e, conse­
qüentemente, a inadequada anestesia
pulpar dos den-
tes maxilares
da região. Nos casos de penetração ex­
cessiva da agulha
pode ocorrer a difusão do anesté­
s
ico para o interior da cavidade orbital ocorrendo as­
sim a paralisia
de nervos motores extrínsecos do
olho. Este ti
po de complicação, apesar de pouco
freqüente e geralmente não trazer seqüelas, repre­
senta
uma experiência bastante traumática para o
paciente.
Ouh·o tipo
de complicação pode ser a formação
de hematoma local por lesão vascular causada por
traumatismo
durante a penetração da agulha.
Bloqueio do Nervo Palatino Maior
A anestesiá da porção posterior do palato duro é ne­
cessária para procedimentos odontológicos
que en­
volvam a mani
pulação dos tecidos palatinos, como
exemplo, as exodontias.
Ouh·o nome utilizado para
esta técnica é o bloqueio
do nervo palat ino anterior.
As injeções na região palatina
são procedimen­
tos traumáticos para muitos pacientes, sendo impe­
rativo
que o profissional utilize técnicas para que
este procedimento torne-se o mais atraumático pos­
sível e
diminua o desconforto do paciente. A aneste­
sia tópica eficaz é o primeiro passo para
uma técnica
indolor, e deve
ser realizada de forma a que o anesté­
sico tópico permaneça
em contato com a mucosa por
no mínimo dois minutos. Outra manobra é a utiliza­
ção
da compressão local
antes, durante e depois da
injeção da solução anestésica,
que pode ser obtida com a utilização de cotonete (o mesmo utilizado para
a anestesia tópica). O cotonete deve ser pressionado
firmemente, o suficiente
para produzir uma leve is­
quemia dos tecidos palatinos. Apoio
fim1e da mão
durante a injeção leva a um melhor controle sobre a
agulha, associado também a
uma injeção da solução
anestésica lentamente, o
que deve ser realizado em
qual
quer procedimento anestésico. Deve-se injetar
pequena quantidade de solução anestésica, a fim de
evitar isquemia local.
Nervo Anestesiado
Nervo palatino maior (Fig. 4-19).
Áreas Anestesiadas
Porção posterior do palato duro e tecidos moles so­
brejacentes, limitando-se anteriormente
à área do
primeiro
pré-molar
e medial mente pela linha média.

91. 90 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
Fi
g. 4-18A e B. Anestesia do nervo palatino maior.
Técnica
• Recomenda-se a utilização de agulha curta cali­
bre 27.
• Secar a mucosa palatina e aplicar anestésico tópico.
•
Ponto de reparo: forame palatino maior e junção
do processo alveol ar maxilar e osso palatino.
•
Área de introdução da agulha: região do forame
palatino maior; o forame palatino maior fica loca­
lizado
entre os segundos e terceiros molares supe­
riores, aproximadamente a lcm da margem gengi­
val palatina, no sentido da linha média (Fig. 4-18).
• Posicionar a agulha de forma ague faça um ângu­
lo reto com a região palatina, para isto
é importan­
te que o corpo da seringa esteja direcionado do
lado oposto ao que será anestesiado.
•
Introduzir a agulha lentamente na profundidade
média de 4mm.
• Bisei orientado em direção aos tecidos palatinos.
• Injeta-se a solução
lentamente na quantidade
de
0,25 a 0,5ml de anestésico.
• Retirar a
agulha cuidadosamente.
•
Aguardar 3 a 5 mi nutos para o efeito anestésico.
Sinais
e Sintomas
Sensação de torpor na região do palato, porém para a
avaliação objetiva do sucesso anestésico é necessária
a manipulação local.
Uma complicação importante associada a esta
técnica anestésica é a isquemia e necrose dos tecidos
moles palatinos, causadas geralmente pelo excesso
de solução. anestésica injetada ou também por solu­
ções com êoncentrações altas de vasoconstrictor.
Bloqueio do Nervo N asopalatino
Pode ser também denominado de bloqueio do nervo
incisivo ou bloqueio do nervo esfenopalatino. Esta
técnica está indicada quando da necessidade de ma­
nipulação dos tecidos palatinos da região anterior
maxilar durante tratamentos odontológicos, como
nas exodontias.
Nervos Anestesiados
Nervos nasopalatinos bilaterais (Fig. 4-19).
Fig. 4-19. Nervo palatino maior e nervo nasopalatino.

92. Áreas Anestesiadas
Porção anterior do palato duro desde a face medial
do primeiro pré- molar superior esquerdo ao primeiro
pré-molar superior direito.
Técnica
• Recomenda-se agulha curta calibre 27.
•
Pontos de reparo: papila incisiva e incisivos cen­
trais superiores.
•
Posicionar o paciente de forma a que fique com a
boca bem aberta e a cabeça ligei ramente inclinada
para trás, para uma melhor visualização da papila
incisiva.
• Secar a mucosa palatina e aplicar anestésico tópi­
co.Pode-se também nesta técnica utilizar a
com­
pressão local mencionada na técnica do bloqueio
do nervo palatino maior.
• A área de introdução inicial é a mucosa palatina
imediatamente lateral
à papila incisiva. Esta área é menos sensível qL1e a região da papila incisiva, e
esta manobra visa à promoção de uma leve isq ue­
mia local, com o objetivo de diminuir a dor duran­
te a inserção da agulha (Fig. 4-20).
• Introduzir a agulha lateralmente à papila incisiva,
depositar wna pequena quantidade de anestésico,
remover a agulha e observar a isquemia na região
da papila incisiva. Rein troduzir imediatamente a
agulha, agora direcionada para a papila incisiva.
A agulha deverá penetrar formando um ângulo
de aproximadamente 45° em direção à papila pa­
latina (Fig. 4-21).
Fig. 4-20. A puntura inicial da agulha para a anestesia do nervo na­
sopalatino deverá ser realizada lateralmente à papila incisiva.
Princípios de Anestesia Local na Prática Cirúrgica
91
Fig. 4-21. Anestesia do nervo nasopalatino. A agulha é introduzi­
da na papila
rncisiva.
• Penetrar a agulha na profundidade de Smm.
• Injetar
lentamente uma pequena quantidade de
solução anestésica.
• Retirar a
agulha cuidadosamente.
•
Aguardar 3 a 5 minutos para o efeito anestésico.
Sinais
e Sintomas
Sensação de torpor na região anterior do palato pelo
paciente e ausência
de sensibilidade dolorosa duran­
te o tratamento.
Nesta técnica pode também ocorrer isquemia e
necrose
dos tecidos moles da região anteri or do pala­
to,
causadas pelo excesso de solução anestésica inje­
tada ou soluções com concentrações altas de vaso­
constrict
or.
Bloqueio do Nervo Maxilar
O bloqueio do nervo maxilar ou segunda divisão do
trigém
eo é um método eficaz para produzir aneste­
sia
profunda de toda uma hemimaxila. Torna-se útil
em procedimentos que envolvam a manipulação de
todo um quadrante maxilar, nos casos de cirurgias
extensas,
quando uma infecção local ou outras con­
dições patológicas
tomam inexeqüível a realização
de bloqueio dos ramos terminais maxilares ou tam­
bém com finalidade de diagnóstico de neuralgia da
segunda divisão do nervo trigêmeo.
Esta técnica
pode ser realizada pela via intra ou
exh·abucal. Pela via intrabucal, o nervo maxilar po­
de ser abordado mediante a técnica da tuberosidade

93. 92 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
alta (acesso pelo alto da tuberosidade maxilar) ou
pelo canal palatino maior. / técnica extrabucal faz- se
por via transcutânea em um ponto acima da chanfra­
dura mandibular e abaixo da porção mediana do
arco zigomático, alcançando o nervo em sua saída
do crânio pelo foramc redondo.
Nervos Anestesiados
O nervo maxilar e todas as suas divisões periféricas
cm relação ao local da injeção.
Áreas Anestesiadas
Regiões temporal anterior e zigomática; pálpebra in­
ferior;
asa do nariz; lábio superior; dentes superiores
da hemimaxila; osso alveolar e estruturas adjacentes;
palato duro e
mole; tonsila; parte da faringe; septo e
assoalho nasal.
Técnica da Tuberosidade Alta
• Recomenda-se o uso de agulha longa de calibre 25.
•
Área de puntura da agulha na altura da prega mu­
co-jugal acima da face distal do segundo molar
superior, sendo a área alvo da anestesia o nervo
maxilar no ponto onde
ele atravessa a fossa pteri­
gopalatina.
• Bisei voltado para o osso.
•
Tensionar os tecidos no local da injeção.
•
Secar a mucosa
com gaze estéril e aplicar anestési­
co tópico.
Fig. 4-22. Anestesia maxilar pela técnica da tubcrosidade al ta.
• [ n troduz-sc a agulha avançando lentamente pari
cima, para dentro e para trás em um só movimen~
forrn.ando um ângulo de 45° com o plano oclusal
• A profundidade da injeção da agulha é de aproxi­
madamente 30mm (não se deve encontr ar resis­
tência à penetração da agulha) (Fig. 4-22).
• Injetar o anestésico len tamente (realizando reílu­
xo ou aspiração) na quantidade de aproximada­
mente l,8ml. de solução anestésica.
• Retirar a
agulha cuidadosamente.
•
Aguardar 3 a 5 minutos para o efeito anestésico.
Técnica pelo Canal Palatino Maior
• Recomenda-se utilização de agulha longa calibre
25.
•
Área de inlTodução da agulha: tecidos mol es da
região do forame palatino maior.
• A
área ai vo é o nervo maxilar no ponto cm que
atra·
vessa a fossa pterigopalatina, sendo que a agulh,
deverá atravessar o canal palatino maior para al­
cançar a fossa ptcrigopalatina.
• Bisei da agulha voltado para os tecidos moles pa·
latinos.
•
Medir o comprimento de uma agulha longa desde
a ponta até o canhão (aproximadamente 32mm).
• Posicionar o paciente em decúbito dorsal, com a
boca aberta e a cabeça distendida para posterior,
a fim de evidenciar adequadamente a região poste­
rior do palato.
• Localizar o
forame palatino maior (mesma técnica
descrita para a anestesia do nervo palatino maior).
• Secar a mucosa palatina e aplicar anestésico tópico.
• Posicionar a agulha de forma a que faça um ângu­
lo reto com a região palatina, para isto é importan­
te
que o corpo da
serülga esteja direcionado do
lado oposto ao que será anestesiado.
•
Tntroduzir a agulha lentamente na profundidade
média de Smm e injeta-se a solução lentamente na
quantidade de 0,25 a O,Sml de anestésico para o
bloqueio do nervo palatino maior.
•
Retirar a agulha, aguardar alguns minutos e rein­
troduzi-la para iniciar, então, o bloqueio do nervo
maxilar.
•

94. fig.4·23.Anestesia maxilar pela técnica do canal palatino maior.
• A agulha deve ser mantida em ângulo de 45º com
a superfície palatina, para facilitar a entrada no fo­
ramc palatino maior.
• Após localizar o forame, avançar a agulha lenta­
mente no canal palatino m aior até uma profundi­
dade de 30mm. Em 5% a 15% dos canais palatinos
maiores podem existir obstruções ósseas que impe­
çam a passagem da agulha; nestes casos, nw1ca for­
ce a agulha contra a resistência óssea, retire a agu­
l
ha e tente introduzi-la em um ângulo diferente
(Fig. 4-23).
• Injeta-se a solução lentamente (realizando aspira­
ção ou refluxo) na quantidade de 1,8ml de anesté­
sico.
• Retirar a agulha cuidadosan,ente.
• Aguardar 3 a 5
minutos para o efeito anestésico.
Fig. 4·24. Anestesia maxilar, técnica do canal palatino maior.
Princípios de Anestesia Local na Prática Cirúrgica 93
Esta técnica possui alta taxa de sucesso (maior
que 95%)
e minimiza o número de perfurações e o
volume total da solução anestésica necessários para
a realização
de bloqueios isolados de todos os ramos
do nervo maxilar.
Contudo, pode haver riscos de hemorragia
lo­
cal, o acesso pela técnica da tuberosidade alta pode
ser de difícil localização, e pelo canal palatino maior
pode ser traumático.
Bloqueio Extrabucal do Ne rvo Maxilar
O bloqueio extrabucal do nervo maxilar deve ser uti­
lizado nos·casos em que há necessidade de bloqueio
anestésicõ
de toda hemimaxila e existe limitação ou
impossibilidade da utilização deste bloqueio por via
intrabucal (tuberosidade alta ou forame palatino
maior). Este
método deve ser realizado sob condi­
ções assépticas rígidas.
Técnica
• São pontos de referência para esta técnica: parte
mediana do arco zigomático, chanfradura zigo­
mática, processo coronóide do ramo mandibular
(localizado por meio da movimentação de abertu­
ra e fechamento da boca).
• Utiliza-se
agulha de 7 a 9cm de comprimento, cali­
bre 22, com um
cmsor na medida de 4 a 5cm.
• O
ponto mediano do arco zigomático é localizado
e a
depressão
em sua superfície infer ior é marca­
da.Faz-se uma pequena puntma de anestesia e in­
jeção de uma reduzida quantidade anestésica.
• A agulha é inh'oduzida através da área cutânea
marcada, perpendicularmente ao plano sagital me­
diano, até que a ponta da agulha enh·e delicada­
mente em contato com a face extema da lâmina
pterigóidea lateral (Fig. 4-25).
• A
agulha é então retraída aproximadamente lcm e
redirecionada para frente e para cima, até atingir a
profundidade marcada (aproximadamente 4,5cm).
•
Deve-se ter o cuidado de realizar aspiração antes e
du
rante a injeção da solução anestésica.
• Injeta-se
aproximadamente 3ml da solução anes­
tésica.
• Retirar a
agulha cuidadosamente.
• Aguardar 3 a 5 minutos para o efeito anestésico.

95. 94 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
Fig. 4-2SA e 8. Anestesia extrabucal do nervo maxilar.
TÉCNICAS DE ANESTESIA MANDIBULAR
O bloqueio anestésico da mandíbula apresenta índi­
ces de sucesso menores
que as técnicas anestésicas
maxilares. Um exemplo
deste fato constata-se em
que as taxas de sucesso para a anestesia maxilar che­
gam a
95% enquanto as taxas de sucesso para o blo­
queio
do nervo alveol ar inferior estão em torno de
80%. As razões para o maior insucesso das técnicas
mandibulares incluem vários fatores, como: maior
densidade da lâmina óssea vestibul ar, que impede
assim a injeção supraperiosteal, o acesso limitado ao
nervo alveolar inferior e a
grande variação anatômi­
ca entre
os pacientes. Neste tópi co serão descritas as
principais técnicas anestésicas para todo o complexo
mandibular:
• Bloqueio
do nervo alveol ar inferior.
• Bloqueio
do nervo bucal.
• Bloqueio
do nervo lingual.
• Bloqueio
do nervo mentoniano.
• Bloqueio
do nervo incisivo.
• Bloqueio
do nervo mandibular (técnica de Cow­
Gates).
• Bloqueio
do nervo mandibular com a boca
fecha­
da (Vazirani-Akinosi).
• Bloqueio
do nervo mandibular pela técnica extra·
bucal.
Bloqueio do Nervo Alveolar Inferior
O bloqueio do nervo alveolar
ilúcrior ou também
chamado bloqueio mandibular é a técnica de injeção
mais usada e, possivelmente, a mais importante em
odontologia. Esta técnica está indicada quando se
deseja a analgesia de uma hemiarcada inferior, eir
intervenções cirúrgicas nos dentes inferiores e teci­
dos moles anteriores ao primeiro molar. Esta técnica
pode ser suplementada pela anestesia dos nervos
lingual e bucal quando houver necessidade de anal­
gesia da mucosa vestibul ar de primeiro a terceiro
molares, ou tecidos moles da região lingual, respecti·
vamente.
Nervos Anestesiados
Nervo alveolar
iJúerior e seus ram. os terminais (inci­
sivo e me
ntoniano) e, comumentc, o nervo l ingual
(Fig. 4-2 6).
Áreas Anestesiadas
Dentes mandibulares até a linha média.
Corpo da mand íbuJa e porção inferior do ramo.
Mucoperiósteo vestibul
ar anterior ao primeiro
molar mandibular (nervo mentoniano).
Dois terços anteriores
da língua e soalho da ca·
vidade oral (nervo lingual).
Tecidos moles linguais e periósteo (nervo lin·
gual).
Técnica
• Recomenda-se o uso de agulha longa calibre 25 ou
27 para paciente adulto.
• O
profissional deverá est ar posicionado à frente
do paciente e pelo seu l ado direito para anestesia
do nervo alveolar inferior direito (posição 8 ho­
ras); e posicionado ao lado do paciente e ligeira­
mente posterior (posição 10 horas) para a aneste­
sia
no nervo alveol ar inferior esquerdo.
• Área
de introdução da agulha será na face medial
do ramo mandibular.

96. Fig. 4-26. Nervos alveol ar inferior, lingual e bucal.
• Pontos de reparo: incisura coronói de (maior con­
cavidade da borda anterior do ramo), rafe pterigo­
mandibular e plano oclusal d os dentes posteriores
mandibu lares.
•
Parâmetros a serem obser vados durante a intro­
dução da agulha:
Altura
da injeção
• P
osição ântero-posterior da agulha
Profundidade de penetração da
agulha.
Altura da Injeção
, O indicador ou polegar de sua mão esquerda
palpa a incisura coronóide.
, Traça-se
uma linha imaginária do ponto do
dedo até a rafe pterigomandibular, o que deter­
minará a altura da injeção.
Na maioria dos ca­
sos esta altura estará
em torno de 6 a lümm aci­
ma do plano oclusa l.
, Utiliza-se o afast ador de Minessota para afas­
tar os tecidos, distendendo-os lateralmente ( este
Princípios de Anestesia Local na Práti ca Cirúrgica 95
Fig. 4-27. Altura da injeção na técnica anestésica do nervo alveo­
l
ar inferior.
procedimento torna a introdução da agulha
menos
traumática).
• O
ponto de introdução da agulha situa-se a três
quartos
da distância ântero-posteri or da i.nci­
sura coronóide até a rafe pterigomandibul ar
(Fig. 4- 27).
Local de Injeção (Direção Ântero-posterior)
• A penetração da agulha ocorre na interseção de
dois pontos -o pri
meiro ponto, o que se situa
ao longo
da linha â.ntero-posterior descrita para
indicar a altura da injeção, o seg undo ponto, o
que se situa em uma linha vertical que atraves­
sa o primeiro ponto (cerca de três quartos da
distância da bor
da anterior do ramo).
• O corpo
da seringa carpule deverá estar volta­
do na direção dos pré-molares do lado oposto.
Profundidade de Penetração
, A penetração de agulha será cm torno de 20
a
25mm ou, aproximadamente, dois quartos do
comprimento da agulha odontológica longa,
até
que se toque l evemente o osso. A extremi­
dade da agulha deverá estar posicionada um
pouco acima do foramc mandibular.
Se
houver toque no osso precocemente, poderá
indicru: que a agulha está posicionada muito
anteriormente
no ramo mandibular; se não hou­
ver t
oque no osso, poderá significar que a agu­
lha está posicionada muito poste riormente (nos
dois casos, retirar a agul
ha e introduzi-la na di­
reção correta) (Fig. 4-
28).

97. 96 Cirurg,a Bucomaxilofacia -OiagnóSbco e Tratamento
fig. 4-28. Profundidade de penetraç.io da agulha na técnica anes­
t('sic.a do nervo c1lv<.!olar inierior.
Fig. 4-29. ~nP,tt>,1cl do nervo a!,e<tlar interior.
Técnica
• Secar a mucos;i com gaze estéril e aplicar anestési­
co tópico.
• Introduzir a agulha seguindo os parâmetros ante­
riores até t01..ar o osso, então recuá-la I mm para
que não ocorra injeção subpcrióstea (fig. 4-29).
• Injetar lentamente a solução anestésica, rt>ali/an­
do reflU,xO ou aspiração, aproximadamente lml do
anestésico durante, no mmimo, 60 segundos.
• Recuar um terço da agulha e injetar mais O,Sml,
para anestesia do nervo lingual.
• Retirar a agulha cuidado'>arnente.
• Aguardar 3 a 5 minutos, para o efeito anestésico.
Sinais e Sintomas
Dormência do lábio inferior e borda lateral da lingüa
do lado anestesiado e ausência de dor durante o tra·
tamento odontológico.
Falhas na Anestesia
1. Injeção do anestésico abaixo do forame mandibu­
lar.
2. Injeção do ane-,té..,ico anterior e lateralmente
ramo. Esta falha é diagnosticada pela ausência lt
anestesia.
3. !nervação sensitiva acessória dos dentes mandi·
bulares. Alguns nervos estão envolvidos na iner­
vação sensiliva acessória dos dentes mandí bula·
res, como os nervos acessorios cervicais e o nervo
miloióideo, sendo que pesqui..,as atuais indicam
ser o ner;o m1loíóideo o principal em·oh ido. Estes
e-.tudos ba ... ciam-se no fato que o bloqueio do ner­
,·o mandibular de Gow-Gatc:., que bloqueia roti­
neiramente o nervo miloióidco, não estã cnvoh'l­
do com problema<; de inen ação acessória.
4. Anestesia incompleta dos incisivos centrais ou
laterais. A anestesia incompleta mais comumen·
te ocorre por sobreposição d;is fibras do nervo
,,lveolar inferior contralateral ou, alguma'> ,cí'es,
por inervação sensitiva acessória do nervo nu·
loióídeo. Para corrigir esta falha deve-<;e realizar
infiltração do anestésico na prega muco-jugal, na
região abaixo do ápice do dente em questão.
Complicações
1. l lernatoma local.
2. Trismo (dor muscular ou movimentos limitados).
3. Paralisia facial transitória por injeção anestésica
muito posteriormente ao ramo mandibular, com
difusão do ane.,tésico para o corpo da parótida.
Bloqueio do Nervo Bucal
O nervo bucal é ramo da divisão anterior do ncr\'o
mandibular (V:;), e conseqüentemente não é ancstesi·
ado durante o bloqueio do nervo alveol ar inícrior
(Fig. 4-26).
O nervo bucal é responsável pela inervaçao sen·
sitiva dos tecidos moles da região vestibular dos mo-

98. lares mandibulares, tornando-se então necessário o
bl
oqueio anestésico deste nervo quando da realiza­
ção de manipulação invasiva dos tecidos moles da
região, como por exemplo nas exodontias. Outros
nomes utilizados para a denominação desta técnica é bloqueio longo do nervo bucal e bloqueio do nervo
bucinador.
Nervo Anestesiado
Nervo bucal (Fig. 4-26).
Áreas Anestesiadas
Tecidos moles vestibulares e periósteo na região de
molares inferiores.
Técnica
• Recomenda-se o uso de agulha longa de calibre 25
ou 27. Esta agulha é utilizada, em geral, porque o
bloqueio do nervo bucal é comumente realizado
imediatamente após o bloqueio
do nervo alveolar
inferior.
•
A área de introdução da agulha será a mucosa ves­
tibular do dente molar mais distal do arco mandi­
bular (geralmente tercei ro molar).
•
Pontos de reparo são os molares inferiores e a pre­
ga muco-jugal.
•
Bisei da agulha volt ado para o osso.
•
Secar a mucosa com gaze estéril e aplicar anestési­
co tópico.
• Tracionar os tecidos moles da região vestibular
para melhor visualização da região e tornar o mais
atraumático possível a penetração da agulha.
•
Bisei da agulha voltado para a superfície óssea.
• Introduzir a
agulha no fundo de vestíbulo da re­
gião
vestibLilar do último molar. A profundidade
de penetração deve ser de 2 a, no máximo, 4mm
(Fig. 4-30)
• Injetar o anestésico lentamente (realizando reflu­
xo ou aspiração) na quantidade de aproxim ada­
mente 0,3ml de solução anestésica.
•
Retirar a agulha cuidadosamente.
• Aguardar 3 a 5 minutos para o efeito anestésico.
Princípios de Anestesia Local na Prática
Cirúrgica 97
Fig. 4- 30. Anestesia do nervo bucal.
Sinais e Sintomas
Geralmente o paciente não apresenta nenhum sinal e
sintoma subjetivo, apenas a manipulação local sem
dor indicará analgesia satisfatória.
Bloqueio do Nervo Lingual
A anestesia do nervo lingual é geralmente realizada
durante a técnica de anestesia para o nervo alveolar
inferior.
Nos casos em que se deseja apenas o blo­
queio do nervo lingual a técnica
é a mesma, utilizan­
do-se os mesmos marcos anatômicos e seguindo-se
os mesmos parâmeh·os clínicos, sendo que o anesté­
sicos
será depositado em um ponto medial e ventral
à língula.
Nervo Anestesiado
Nervo lingual (ver Fig. 4-26).
Áreas Anestesiadas
Dois terços anteriores da língua, soalho da boca e
mucoperiósteo da face lingual da mandíbula.

99. 98 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
Técnica
• Recomenda-se o uso de agulha longa calibre 25 ou
27 para paciente adulto.
• Os parâmeh·os clínicos são os mesmos utilizados
para a técnica alveolar inferior (altura de injeção e
posição ântero-posterior da agulha) e a área de in­
trodução da agulha será na face medial do ramo
mandibular. A profundidade da injeção em que
será depositada a solução anestésica será menor
pelo fato de o nervo lingual posicionar-se mais su­
perficialmente que o nervo alveolar inferior.
• Secar a
mucosa
com gaze estéril e aplicar anestési­
co tópico.
•
Introduzir a agulha seguindo os parâmetros ante­
riores
cm uma profundidade de Smrn a lOmm.
• Injetar
lentamente a solução anestésica, realizan­
do refluxo ou aspiração, aproximadamente 0,8 a
lml do anestésico durante, no mínimo, 60 segun­
dos.
• Retirar a
agulha cuidadosamente.
• Aguardar 3 a 5 minutos para o efeito anestésico.
Caso
se necessite do bloqueio parcial do nervo
lingual, injeta-se 0,3
a 0,6ml de solução anestésica
sob a mucosa li
ngual imediatamente distal ao ele­
mento
dental a ser tratado ou extraído. Esta
manobra
produzirá anestesia suficiente para qualquer proce­
dimento odontológico nesta área.
Sinais e S intomas
Paciente relata sinais subjetivos de dormência dos
dois terços anteriores da língua. A manipulação local
sem dor indicará analgesia satisfatória.
Bloque io do Nervo Mentoniano
O nervo mentoniano é um ramo terminal do nervo
alveolar inferior, emergindo do forame mentoniano
próximo aos ápices dos pré-molares inferiores. Este
nervo é responsável pela inervação sensitiva dos te­
cidos moles da região vestibular, lábio inferior e
mento até a linha média da mandíbula.
Na maioria dos procedimentos odontológicos
há poucas indicações para o bloqueio do nervo men­
toniano,
sendo utilizado basicamente para procedi­
mentos nos tecidos moles da região inervada, como
sutura de feridas em tecidos moles e biópsias.
Nervo Anestesiado
Nervo mentoniano.
Áreas Anestesiadas
Mucosa vestibular anterior ao forame mentoniano.
lábio inferior emento até a linha média.
Técnica
• Recomenda-se o uso de
agulha curta calibre 25 ou 27.
• Área de introdução da agulha na prega muco-ju·
gal na direção de pré-molares inferiores, sendoa
área alvô o nervo mentoniano (situado entre 01
ápices dos pré-molares mandibulares).
• Bisei
da agulha voltado para o osso.
• Paciente posicionado
cm decúbito dorsal ou em
semidecúbito.
• Solicitar
que o paciente feche parcialmente a boca.
para
pcrmihl: melhor acesso ao local de injeção.
• Secar a mucosa com gaze estéril e aplicar anestési­
co tópico.
•
Penetrar a agulha no local da injeção, na direção
do primeiro pré-molar, orientando a
seringa para
o forame mentoniano (Fig. 4-31).
Fig. 4-31. Anestesia do nervo mentoniano.

100. • Avançar a agulha lentamente até alcançar o fora­
me. A profundidade de penetração será de 5 a
6mm.
• Injetar lentamente a solução anestésica, realizan­
do refluxo ou aspiração, aproximadamente 0,5
a lml de anestésic o, durante no mínimo 60 se­
gundos.
•
Retirar a agulha cuidadosamente.
•
Aguardar 3 a 5 minutos para o efeito anestésico.
Sinais e Sintomas
Dormência do lábio inferior e ausência de dor duran­
te o tratamento.
Bloqueio do Nervo Incisivo
O nervo incisivo
é wn ramo direto do nervo alveol ar
inferior, originado corno uma continuação direta dele.
O
nervo incisivo segue anteriormente no canal incisi­YO, sendo responsável pela inervação sensitiva dos
dentes mandibulares localizados anteriormente ao
forame mentoniano. Em literaturas mais recentes, re­
lata-se que não é necessário que a agulha entre no
foramc mentoniano para que o bloqueio do nervo in­
cisivo seja bem-sucedido, como era descrito em técni­
cas mais antigas. A penetração da agulha no forame
leva a um procedimento tecnicamente mais difícil e a
um maior risco de lesão do nervo e/ ou seu plexo
vascular. A técnica então preconizada para a aneste­
sia do nervo incisivo é a mesma que foi descrita para
o bloqueio do nervo mentoniano, porém, para que
seja um bloqueio bem-sucedido, o anestésico deve
ser injetado adjacente ao forame mentoniano, e, sob
pressão, direcionar a solução anestési ca para o interior
do canal.
Esta técnica está indic ada quando se deseja anes­
tesia pulpar dos dentes mandibulares anteriores ao
forame mentoniano, quando o bloqueio do nervo al­
veolar inferior não estiver indicado ou quando não
se desejar o bloqueio anestésico do nervo lingual.
Nervos Anestesiados
Nervo incisivo e nervo mentoniano.
Princípios de Anestesia Local na Prática Cirúrgi ca 99
Técnica
• Afastar o lábio inferior e tecidos moles da boca la­
teralmente. Localizar o forame mentoniano pal­
pando a região da prega muco-jugal e pressionar
contra o corpo da mandíbula, na área entre o pri­
meiro e o segundo pré-molar. (A área do forame
mentoniano apresenta-se irregular e ligeiramente
côncava.)
• .Recomenda-
se agulha curta calibre 25 ou 27.
• Área de introdução da agulha na prega muco-jugal
na direção
de pré-molares inferiores , se ndo a área
alvo o forame
mentoniano ou região imediata­
mente anterior a ele.
• Bisei
da agulha voltado para o osso.
• Paciente posicionado em
decúbito dorsal ou em
sem idecúbito.
• Solicitar
que o paciente feche parcialmente a boca
para
permitir melhor acesso ao local de injeção.
• Afastar o lábio inferior e tecidos moles
da boca la­
teralmente. Localizar o forame mentoniano
pal­
pando a região da prega muco-jugal e pressionar
contra o corpo da mandfbula, na área entre o pri­
meiro e o segundo pré-molar. (A área do forame
mentoniano apresenta-se irregular e ligeiramente
côncava.)
• Secar a mucosa com gaze estéril e
aplicar anestési­
co t
ópico.
• Perfurar a
agulha no local da injeção, no canino ou
primeiro pré-molar, orientando a seringa para o
forame mentoni
ano.
•
Avançar a agulha lentamente até alcançar o fora­
me. A
profundidade de penetração será de 5 a
6mm.
• Injetar l entamente a solução anestésica, realiz an­
do refluxo ou aspiração, aproximadamente 0,5 a
1ml do anestésico durante, no mínimo, 60 segun­
dos. Durante a injeção, manter pressão digital sua­
ve diretamente sobre o local de aplicação para au­
mentai· o volume de solução que entrará no forame
mentoni.ano.
•
Continuar a comprimir o local da injeção por dois
minutos.
• Retirar a
agulha cuidadosamente.
•
Aguardar 3 a 5 minutos para o efeito anestésico.

101. 100 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
Sinais e Sintomas
Dormência do lábio inferior e ausência de dor d uran­
te a manipulação dos dentes mandibulares anterio­
res ao fora me mentoniano.
Bloqueio do Nervo Mandibular: Técnica
Gow-Gates
Em 1973, George Gow-Gates, dentista clínico-geral
da Austrália, descreveu uma nova conduta para anes­
tesias
mandibul.ares, que havia sido utilizada por ele
há mais de 10 anos com taxa de sucesso de 99% em
suas experiências. A técnica de Gow-Gates baseia-se
no bloqueio do nervo m.andibular (ou V3), produzin­
do anestesia sensitiva em praticamente toda a distri­
buição
desta divisão do nervo trigêmeo, bloqueando
os ramos alveolar inferior, lingual, incisiv o, miloiói­
deo, mentoniano,
auriculotemporal e bu cal. As vanta­
gens significativas
da técnica de Gow-Gates sobre o
bloqueio
do nervo alveolar inferior incluem maior
taxa de sucesso, menor incidência de aspiração posi­
tiva (aproximadamente 2% conh·a 10 a 15% com o
bloqueio
do nervo alveolar inferior) e ausência de
problemas com a inervação sensitiva acessória dos
dentes mandibulares.
Nervos Anestesiados
Nervos alveolar inferior, mentoniano, incisivo, lin­
gual, miloióideo, auriculotemporal e buca
l.
Áreas Anestesiadas
Dentes mandibulares até a linha méd ia.
Mucoperiósteo e
mucosa em toda a região vesti­
bular no lado anestesiado.
Dois terços anteriores
da língua e soalho da ca­
vidade oral, tecido lingual e periósteo.
Corpo
da mandíbula e porção inferior do ramo.
Pele sobre o zigoma,
porção posterior da região
jugal e região temporal.
Técnica
• Indica-se o uso de agulha longa de calibre 25.
• Recomenda-se a posição
do paciente em decúbito
dorsal
ou semidecúbito.
• O profissional deve-se colocar
à direita e ligeira­
mente à frente do paciente.
• O paciente
deve manter a boca
amplamenteab€rlz
até que a injeção seja concluída. Esta pos ição de~
loca o côndilo mandibular para anterior aprOXJ·
mando-o do tronco do nervo mandibular.
• Traça-se
uma linha imaginária da comissura
da
boca até a incisura intertrago.
• Colocar o
dedo indicador sobre a
incisura coronói·
de, para possibilitar a retração dos tecidos e ajudar
a determinar o local da penetração de agulha.
• Visualizar o po
nto de reparo
intrabL1cal cúspidr
palatina do segundo molar maxilar. O local dein·
trodução da agulha fica imediatamente distal ao
segundo molar maxilar.
• Secar a mucosa com gaze estéril e aplicar anestési·
co tópico.
• O corpo
da seringa deverá estar posicionado na di·
reção do ângulo da boca do lado oposto à anest esia.
• Introduzir a agulha delicadamente no tecido ime­
diatamente distal ao segundo molar maxilar,
na
altura da face m.es ial da cúspide palati na (Fig. 4-32).
• Alinhar a agulha com o plano que se estende do
ângulo da boca até a incisura intertrago no lado da
injeção. A agulha deverá ficar paralela ao ângulo
entre a orelha e a face.
• O
corpo da seringa situa- se no ângulo da boca
so­
bre os pré-molares, mas sua posição pode variar
dos molares aos incisivos, dependendo da diver·
gência do ramo, avaliado entre a orel ha e o lado da
face.
•
Avançar lentamente até encostar no osso (aproxi·
madarnente 25mm). Se o osso não for tocado, re·
cuar ligeiramente a agulha e redireci oná-la.
• Não injetar o anestésico local se o osso não for
to­
cado.
• Retrair ·1mm a agulha e injetar o anestésico lenta­
mente (realizando refluxo ou aspiração) na quanti­
dade de aproxim.adamente l,8ml de solução anes­
tésica.
• Retirar a agulha cuidad
osamente.
•
Solicitar que o paciente mantenha a boca aberta
por 1 a 2 minutos após a injeção, para permitir a
difosão da solução anestésica.
•
Aguardar 5 a 7 minutos para o
efeito anestésico.
Deve-se
aguardar um período de tempo maior,
devido ao maior diâmetro do tronco nervoso no
local da injeção e à maior distância do local de de­
pósito ao tronco nervoso.

102. Fig. 4-32A e B. Bloqueio do nervo mandibular: técnica de Gow­
Gates.
Sinais e Sintomas
Dormência no lábio inferior, língua do lado anestesi­
ado. A manipulação local sem dor indicará analgesia
satisfatória.
Algumas complicações podem advir da realiza­
ção de técnica anestésica iJ,correta, como hematoma,
Irismo e paralisia temporária dos III, IV e Vl pares
cranianos (caracterizados por diplopia, blefaroptose
e paralisia completa do olho).
Bloqueio do Nervo Mandibular com a Boca
Fechada: Técnica de Akin osi
Em 1977, Joseph J\kinosi relatou uma técnica com a
boca fechada para anestesia mandibular. Embora esta
t
écnica possa ser utilizada em qualquer situação, sua
Princípios de Anestesia Local na Prática Cirúrgica 101
indicação básica está nos casos de abertura mandi­
bul
ar limitada que impeçam a realização de outras
técnicas mandibulares. Esta técnica
pode ser deno­
minada
também como técnica de J\kinosi, técnica de
Vazirani-Akinosi, bloqueio
do nervo mandibular com
a boca fechada, técnica da tuberosidade.
Nervos Anestesiad os
Nervos alveol ar inferior, incisivo, mentoniano, lin­
gual e rniloióideo.
Áreas Anestesiadas
Dentes niandibulares até a linha
média, corpo da
mandíbula e porção inferior do ramo, mucoperiós­
teo vestibul
ar
anterjor ao forame mentoniano, dois
terços anteriores
da língua, tecidos mole e mucope­
riósteo lingual.
Técnica
• Recomenda-se o uso de agulha longa calibre 25.
• O paciente coloca-se sentado na cadeira em posi­
ção
de decúGito dorsal ou semidecúbito. O pacien­
te permanece
com a boca fechada em oclusão dos
dentes.
• O profissional posiciona-se ao lado direito e ligei­
ramente à frente (posição de 8 horas) para a anes­
tesia
do lado direito, e posição de 10 horas para o
l
ado esquerdo.
• Área
de introdução da agulha: tecidos moles sobre
a borda medial
do ramo mandibular diretamente
adjacente
à tuberosidade maxilar, na altura da jun­
ção muco-gengival, correspondente ao terceiro mo­
lar maxilar.
• O bisei deverá estar voltado para fora do osso do
ramo
mandibular (voltado para a linha média).
• Coloca-se o indicador ou
polegar sobre a incisura
coronóide, afastando os tecidos moles na borda
medial
do
ramo em direção lateral. O afastamento
ajuda
na visualização do local de injeção e diminui
o traumatismo
durante a introdução da agulha
(Fig 4-33).
• Secar a mucosa
com gaze estéril e aplicar anestési­
co tópico.
• O corpo
da seringa é posicionado
parnlelo ao pla­
no oclusal maxilar, a
agulha ao nível da junção
muco-gengival
do terceiro molar maxilar.

103. 102 Cirurgia Bucomaxilofacial -o,agnóstico e T ra:amento
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ ~~~
Fig. 4·33. Bloqueio do nrrvo mandibular com ,1 boca fechada.
Técn1(<1 de Al..ino~i
• Orientar a agulha posterior e ligeiramente p ara o
lado,
de forma a que avance tangenciando o pro­
cesso alveol
ar
maxilar posterior e paralela ,10 pla­
no
de oclusão
maxilar.
• Avançar a agulha posteriormente (25mm) até os
tecidos na face medial do ramo mandibular.
•
Tnjetar o anestésico le ntamente (realizando reflu­
xo ou aspiração)
nc1 quantidade de aproximada­
mente
1,5 a
1,8ml de solução aneslésica em 60 se­
gundos.
• Retirar a agulha cuidadosamente.
• Após a injeção, colocar o paciente em posição or­
tostática ou semi-ortostática.
•
Aguardar 5 minutos para o
efeito anestésico.
Sinais e Sintomas
Dormência no lábio inferior, língua do lado anestesi­
ado. A manipulação local sem dor indicará analgesia
satisfatória.
Bloqueio do Nervo Mandibular pela
Técnica Extrabucal
O bloqueio extrabucal do nervo mandibular deve ser
utili,,ado nos casos onde há necessidade de bloqueio
anestésico do nervo mandibular (ou V1), produzi ndo
anestesia sensitiva em praticam ente toda a distribu ·
ção desta divisão do neno trigemeo, bloqueando· li
ramos ah·eolar inferior, lingual, miloióidco, men·
niano, auriculotemporal, e bucal. Indica-se esta téc·
nica para os casos cm que exista limitação ou impo,~·
bitidade da utilização de bloqueio por via intrabucal
(Cow-Gates). Este método deve ser realizado sobcoi.­
d ições assépti cas rígidas.
Técnica
• São os pontos de referência para esta técni ca: parle
mediana do arco zigomático, chanfradura zigv
mática; processo coronóide do ramo mandibu1 ·
(localizado
por meio da
mo\'imentação de abertu·
ra e fechamento da boca).
• Utiliw-se agi1lha de 7 a 9cm de compriment o, cali·
bre 22, utilizando um cursor na medida de 4 a
Sem.
• O ponto mediano do processo zigomáhco é locah·
zado e a depressão em -,ua supérficie inferior é mt··
cada. Faz-se uma pequena puntura de anestesia"
injeção de uma pequena quantidade anest ésica.
• A agulha é introduzida através da área cutâne.1
marcada, perpendicu larmente ao plano sagital m
diano, até que a ponta dela entre delicadam~nee
em contato com a face ext erna da lâmina ptengo:·
dca lateral.
• A agulha é então retraída aproximadamente leme
redirecionada ligeiramente para trás, até at ingir 1
profundidade marcada (aproximadamente 4,5cm
Esta manobra visa a uma maior precisão, pois o to
rame oval está situado à distância aproximada de
0,5cm para tras da face externa da apófise pterigói·
dea lateral.
• Deve-se ter o
cuidado de realizar a aspiração
antes
e durante a injeção da solução anestésica.
•
Injeta-se aproximadamente 3mJ da solução
ant!5-
tésica.
• Retirar a agulha c uidadosamente.
• Aguardar 3 a 5 minutos para o efeito anestési
co.
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105. Técnica Cirúrgica
Martha Salim • Roberto Prado
INTRODUÇÃO
Todo procedimento cirúrgico constitui-se em uma
combinação de procedimentos técnicos executados
~e forma precisa e com instrumentais apropriados.
Estes procedimentos são denominados como mano-
. bras cirúrgicas fundamentais, sendo classificados em
diérese, exérese, hemostasia e síntese.
É importante o conhecirnento desses princípios
para realização de adequada técnica cirúrgica.
DIÉRESE
As manobras de diérese visam romper ou interrom­
per a integridade tecidual, penetrando no interior dos
tecidos e atingindo áreas anatômicas de interesse do
cirurgião. As manobras de diérese podem ser classi­
ficadas em incisão e divulsão.
Incisão
Muitos procedimentos cirúrgicos necessitam de inci­
sões que podem ser realizadas sobre a mucosa ou a
pele. A técnica de incisão deve obedecer a requisitos e
exige
do cirurgião conhecimento e manipulação cor­
reta dos instrw11entos.
As incisões são mais comu­
m.ente realizadas com bisturis, podendo também ser
realizadas com tesouras cirúrgicas. O bisturi é com­
posto
de cabo e
lâmina, existindo modelos diferentes
gue se adaptam à região a ser operada. O cabo de bis­
turi mais utilizado é o de nQ 3, mas poderá ser utiliza­
do também o de nº7, mais longo e delga do (Fig.5-1).
A
lâmina de bisturi deve ser cuidadosamente
montada no cabo utilizando-se um
porta-agullla, evi­
tando-se, assim, acidentes durante sua manipulação.
Para realizar a montagem, a lâmina deve ser apreen­
dida com o porta-agulha em sua parte superior, mais
resistente, e o cabo posicionado
de forma a que sua
porção de encaixe esteja voltada
para cima. A lâmina
é, então, deslizada na ranhura da ponta do cabo do
bisturi, até que se encaixe perfeitamente (Fig. 5-2A, B
e
C). A lâmina de bisturi mais utilizada em cirurgia
bucal é a lâmina
nº 15.
Para a remoção da lâmina, segura-se o por­
ta-agulha
na porção inferior da lâmina, levantando-a
para desprendê-la do encaixe do cabo. Após este mo­
vimento,
desliza-se a lâmina cm senti.do oposto ao de
inserção (Fig. 5-2D).
105

106. 106 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
Fig. 5-1. Cabos de bisturi n" 3 e nº 7.
As lâminas de bisturi são descartáveis, sendc
destinadas para uso único em paciente, geralmente
perdem o corte com extrema facilidade, sendo mui·
tas vezes necessária a troca durante uma mesma ci·
rurgia. Após o uso, a lâmina de bisturi deverá ser
descartada em recipiente apropriado para material
perfurocortante, conforme especificado no Capítu­
lo 1, Conceitos de biossegurança em cirurgia bucornaxi·
lofacial.
A empunhadura deste ins trumento pode serre·
alizada corno a de "forma· de caneta", realizando-seo
apoio em três pontos, pelos dedos indicador, polegar
e médio, sendo muito utilizada e apropriada para in­
cisões pequenas e delicadas, como o são geralmente
as incisões em cirurgia bucomaxilofacial (Fig. 5-3).
O bisturi pode ainda ser manejado apoiando-se
o cabo na palma da mão entre os dedos indicador e
Fig. 5·2A. A lâmina de bisturi deve ser cuidadosamente montada no cabo utilizando-se
um por ta-agulha. B e C. A lâmina é então deslizada na ranhura da ponta do cabo debi;·
turi até que se encaixe perfeitamente. O. Para a remoção da lâmina, segura-se como
porta-agulha na porção inferior da lâmina, levantando-a para desprendê-la do encaixe
do cabo de bisturi.

107. Fig. 5-3. Empunhadura em forma de caneta do cabo de bisturi.
polegar. Este tipo de empunhadura está indicado
para incisões mais amplas e extensas.
Para a realização de incisões devem ser obser­
vados os seguintes princípios:
Realizar incisões evitando-se estruturas anatômi­
cas importantes.
2. Sempre utilizar lâmina nova e afiada.
1. Deve-se realizar incisão firme, contínua e com
bordos regulares. Incisões irregulares levam a da­
nos teciduais, sa ngramentos excessivos e dificul­
dade de cicatrização das feridas. Incisões longas e
contínuas são preferíveis às curtas e com inter­
rupções.
4. Incisões superficiais deverão ser realizadas com
bisturi perpendicular à superfície.
5. Realizar incisões planejadas para cada ato cirúr­
gico. Ao realizar incisões intrabucais, devem- se
buscar as áreas de gengiva inserida e posicionar
as margens da ferida sobre osso sa udável e intac­
to, permitindo adequada sutura e cicatrização da
ferida cirúrgica. Para incisões localiz adas em mu­
cosa alveolar são indicados procedimentos cirúr­
gicos específicos.
~ As incisões devem ser relativamente amplas, de
forma a proporcionar, após o afastamento dos te­
cidos, um campo amplo e visível, sendo sempre
contra-indicadas as incisões econômicas que não
exponham adequadamente a área a ser operada.
Retalhos Cirúrgicos
i considerado retalho cirúrgico uma porção de tecido
delimitado por incisões cirúrgicas. Os retalhos cirúr­
gicos intrabucais são realizad os para obter-se acesso
Técnica Cirúrgica 107
cirúrgico a uma área a ser operada ou para mover te­
cidos moles
de um local para
outro.
Existem diversos tipos de traçados incisionais
que formam diferentes tipos de retalhos cirúrgicos.
Serão descritos no Capítulo 6, Extração de dentes irrom­
pidos, os princípios para a coníecção dos retalhos ci­
rúrgicos e os
principais tipos de retalhos utilizados
em cirurgias bucais.
Divuls ão
A divulsão é um método de diérese que consiste na
separação ou divisão dos tecidos por meio de instru­
mentos cirúrgicos. A divulsão dos tecidos moles
é
comumente reali zada com tesoura cirúrgica de pon­
ta
romba (tesoura de Matzenbaun) (Fig. 5-4). As te­
souras rombas, aplicadas com auxílio de pinças de
dissecção, devem ser utilizadas com extremidade
ativa fechada e então abertas no interior dos tecidos,
realizando desta forma uma separação atraumática
através do plano de divagem dos tecidos (Figs. 5-5 e
5-6).
A separação do periósteo do osso adjacente é
denominada de descolamento subperiosteal e, na
opinião dos autores, pode ser adequadamente rea­
liz
ada com descol ador de periósteo do tipo Molt
(Figs. 5-7 e 5-8).
Fig. 5-4. Tesouras cirúrgicas de ponta reta (pa ra sutura) e ponta
romba (para
divulsão cirúrgica}.

108. 108 Cirurgia Bu comaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
Fig. 5-5. Pinça de dissecção e pinça dente-de-rato.
Fig. 5-6A e B. Oivulsão tecidual.
Fig. 5-7. Descolador de periósteo do tipo Molt.
Fig. 5-8. Empunhadura do descolador de peri ósteo do tipo Molt.
EXÉRESE
A exérese é definida como manobras cirúrgicas pelas
quais são retirados parte ou todo órgão ou tecido,
constan do muitas vezes no objetivo da cirurgia. Cons­
tam de diversos procedimentos, como remoções de
lesões patológicas, curetagens, osteotomias, além de
outras ações, como as exodontias, freqüentemente
realiz
adas na clínica cirúrgica.
HEMOSTASIA
As manobras cirúrgicas de incisão e di vulsão
são
sempre acompanhadas por secção de vasos sangtií·
neos de menor ou maior calibre com extravasam ento
de sangue para fora do leito vascular, provocando
sangrnrnento. O conheci mento dos tipos de hemor·
ragia é importante, por caracterizar o comportamen·
to clínico das lesões vasculares.
As hemorragias podem ser classificadas, quanto
ao vaso sangüíneo de origem, como venosa, arter ial e
capilar. As hemorragias oriundas de veias possuem
fluxo contínuo; as hemorragias arteriais estão s ujeitas
a pressão sistólica e apresentam fluxo pulsátil; as he·
m.orragias capilares são muito freqüentes em cirur·
gias e apresentam-se como "sangramento em lençol"
origina
do da área cir úrgica. As hemorragias po dem
ainda ocorrer nos períodos trans e pós-operatório, sen­
do neste
óltimo classificadas como imediata ou tardia.
Métodos de Hemostasia
Compressão
O primeiro e o mais pronto agente hemostáti co é a
compressão do foco hemorrágico, feita com com·

109. rressas de gaze. É um método rápido, simples e efici­
ente, utilizado em cirurgia para cessar prontamente
a hemorragia, principalmente as de origem capilar.
A compressão com gaze poderá ser realizada manu-
1imente ou com uso de instrumentos cirúrgicos, de­
,·endo ser realizada em um período mínimo de 10
minutos (tempo núnim.o do valor da coagulação san­
güínea normal).
Pinçagem
A pinçagem realiza-se utilizando-se pinças hemostá­
'.icasaprisionando as extremidades dos vasos seccio­
nados. A pinçagem poderá ser simples, em que a
pinça hemostática é removida após a hemostasia do
,aso sangrante, ou acompanhada de ligadura da ex­
tremidade do vaso com fios de sutura.
lig. 5·9. Hemostasia por meio de ligadura do vaso sangüíneo.
B e C. Técnica de ligadura em vasos sangüíneos que foram
rompidos. O, E e F. Ligaduras realizadas, preventivamente, à
<l'CÇão de um vaso sangüíneo na área cirúrgica.
Técnica Cirúrgica 109
Ligadura
A ligadura consiste na oclusão da luz de um vaso por
meio de fios de sutura, geralmente fios reabsorvíveis.
No decorrer de uma intervenção cirúrgica, uma he­
mostasia temporária realizada por pinçagem sim­
ples t
orna-se definitiva quando completada por liga­
dura.
Termocoagulação
A termocoagulação é realizada geralmente por uso
de aparelho eletrônico (bisturi elétrico), aplicando-se
uma corrente elétrica sobre o vaso sangrante que foi
previamente pinçado com instrumentos metálicos
(por exemplo a pinça hemostática) ou diretamente
sobre o vaso
sangüíneo.
Algumas condíções devem ser observadas para
que a termocoagulação possa ser adequadamente
realizada:
1. Deve-se remover metais presentes no corpo do
paciente, como anéis, brincos, entre outros.
2. O fio-terra deve ser colocado em contato com o
paciente
para permitir que a corrente entre em
seu corpo.
3. A ponta
çle cauterização só deverá toca_r o vaso
sangrante, isto é, a ponta do cautério não pode to­
car qualquer outra parte do paciente.
4. Deve ser removido qualquer sangue ou fluido
que esteja
acumulado em volta do vaso a ser cau­
terizado.
O fluido atua como um reservatório de
energia, impedindo que quantidade suficiente de
calor alcance o vaso para que ocorra a hemostasia.
Substâncias Hemostáticas
Dentro das
técnicas hemostáticas existem materiais
que são utilizados com o objetivo de cessar o sangra­
mento, nas quais a hemostasia tradicional é difícil ou
impraticável.
Dentre os materiais mais freqüentemente utili­
zados cm odontologia podemos selecionar:
Esponja de Gelatina Absorvível
É o mais freqüentemente utilizado. É uma esponja
hemos tática de aplicação local, para ser utilizada em
procedimentos cirúrgicos com hemorragia venosa e
esxudação. Fo
rtemente absorvente (absorve 45 vezes
o
seu peso em sangue), a esponja de gelatina absorví-

110. 11 O Cirurgia Bucoma)àlofacial -Diagnóstico e Tratamento
vel forma um arcabouço para a formação do coágulo
sangüíneo, e a sutura ajuda a manter a esponja em
posição durante o processo de coagulação.
Nome comercial: Gel foam.
Esponja de Fibrina
É um produto obtido pelo fracionamento do plasma
humano. Seco, o produto apresenta-se sob a forma
de pequena esponja dura. Para aplicá-lo, embebe-se
essa esponja numa solução de trombina e coloca-a
diretamente sobre o foco hemorrágico; como se trata
de substância absorvível, não há necessidade de sua
remoção.
Nome comercial: H emostop.
Celulose Oxidada Regenerada
Outra substância hemostática absorvível é a celulose
oxidada. Umedecida com sangue, toma-se levemen­
te pegajosa, adere às cavidades a preencher, expan­
de-se, e forma uma massa gelatinosa. Empregada
com uma solução de trombina, sua ação é ainda mais
eficaz. Quando implantada nos tecidos ou qu ando
em contato com os tecidos fluidos, ela forma um coá­
gulo artificial, produzindo assim hemostasia local.
Nome comercial: Surgicel.
Vitamina K
Se houver uma deficiência de protrombina no san­
gue, haverá um aumento do tempo de coagulação
sangüínea e conseqüente tendência para hemorra­
gia. A presença de um coeficiente normal de pro­
trombina
depende da presença de vitamina K. É de
uso parenteral. Nome comercial: Kanakion.
Cera para Osso
A cera para osso (cera de abelha e ácido salicílico)
pode ser usada, em pequenas quantidades, para oclu­
ir canaliculos ósseos
por onde passem vasos hemor­
rágicos. Os canalículos variam desde os localizados
em paredes alveolares até forames através dos quais
tenham sido avulsiona dos feixes neurovasc ularcs.
SÍNTESE
A síntese ou sutura é conceituada como o conjunto de
manobras que visam a aproximar os tecidos divididos
ou separados durante os atos cirúrgicos de
incisãoo.
di vu lsão. A sutura corresponde à fase final dos proa!­
dimentos cirúrgicos ou dos tratamentos das lacera·
ções dos tecidos moles, e é de f undamenta1 impo:
tância em relação à cicatrização, posicionamento
estabilização
dos tecidos na fase pós-operatória.
Alei:
de manter as bordas das feridas aproximadas, factI.
tando a reparação tecidual, as suturas funcionamau
xiliando na hemostasia pela coaptação dos pequeno!
vasos e impedindo o aparecimento de espaço mor tr
entre os tecidos a serem suturados. Suturas bem re«
Iizadas melhoram a qualidade final das cicatrizl"
locais.
O fio
de sutura
é que, na realidade, mantém~
tecidos na posição desejada, e, segundo Magalhães
(1983), as qualidades ideais para um fio de sutura são
• Grande resistência à tração e torção.
• Calibre fino e
regular.
• Mole, flexível e pouco elástico.
• Ausência
de reação teciduaL
• Fácil esterilização.
• Custo baixo.
Como nenhum único
fio de sutura possui todas
as caraterísticas ideais, torna-se necessário realiz.i
uma seleção ideal para cada procedimento cirurgia
A sutura tem como finalidade facilitar a cicatn·
zação, prevenir infecções, proteger o coágulo, evitar
formação de "espaço morto" (Fig. 5-18) e minimizar
a cicatriz local.
Instrumental
Os instrumentos utilizados para realização das sulu·
ras são o porta-agulha, fio de sutura, pinça cirúrgica
(dissecção ou dente de rato) e tesoura cirúrgica para
sutura. Os porta-agulhas apresentam-se em diverso:,
modelos, sendo o mais utilizado nas cirurgias bucais
o porta-agulha do tipo Hegar. A empunhadura destt
instrumento é realizada com os dedos anelar e poJe.
gar, sendo que o dedo indicador orientará o mm1·
mento (Fig. 5-10).
Fios de Sutura
Os fios de sutura são confeccionados em uma ampla
variedade de materiais com indicações e propósit0::
determinados. Os dois tipos básicos de fios de sutura
são os absorvíveis e os não-absorvíveis.

111. fig. 5·10. Empunhadura do porta-agulha.
Os fios absorvíveis são aqueles que o próprio
organismo decompõe, não sendo necessária a sua re­
moção no pós-operatório. Exis tem três tipos de fios
absorvíveis mais freqüentemente utilizados em odon­
tologia: o categute, o ácido poliglicólico e poligalacti­
na 910 (ácido glicólico e láctico em proporção 9:1). O
categute é de origem animal, sendo constituído de
submucosa de intestino de carneiro ou serosa do in­
testino do boi. O categute simples é susceptível à rá­
pida digestão por enzimas proteolíticas, produzidas
por células inflamatórias (absorção rápida), enquan­
to o categute cromado, por ser um fio tratado com
sais de cromo básico, apresenta mais resistência a es­
tas enzimas e um maior tempo de absorção (absor­
ção lenta). Suturas de categute simples conservam
sua resistência por período de 5 a 7 dias, enquanto as
decategute cromado conservam sua resistência por
9 a 14 dias. Os fios de categute apresentam-se em em­
balagens metálicas, que os mantêm umidificados, e
deverão ser também mantidos úmidos em água ou
solução salina durante o procedimento de sutura.
Os fios à base de ácido poliglicólico e de poliga­
lactina 910 são fios absorvíveis s intéticos e não so­
frem decomposição enzimática. Estes fios sofrem hi­
drólise lenta e são posteriormente absorvidos por
macrófagos
Técnica Cirúrgica 111
Os fios absorvíveis promovem grande reação
tissular
quando comparados aos não-absorvíveis,
não
sendo por isto indicados para suturas de pele.
Os fios não-absorvíveis podem ser naturais (se­
da, l
inho e algodão), ou s intéticos (náilon, poliéster e
polipropileno).
Os fios não-absorvíveis podem ser
mono ou multifilamentados. Os fios monofilamenta­
res são relativamente rígidos
e mais inertes aos teci­
dos, e apresentam relativa dificuldade parn a fixação
do nó cirúrgico. A forma multifilament ar aumenta a
força
do fio de sutura mas também sua abrasividade,
sendo estes mais
propícios a causare1n contaminação
da ferida cirúrgica. Os fios de seda e algodão são
indicados para suturas da mucosa bucal, e nquanto
os de náilon são amplamente utiliz ados para as sutu­
ras de pele.
Os fios de sutura são disponíveis em várias es­
pessuras, sendo que sua numeração é em ordem de­
crescente em relação ao seu diâmetro (Fig. 5-11).
MAIS FINOS MAIS GROSSOS
12-0 6-0 5-0 4-0 000 00 O 2 3
12-0 6-0 5-0 4-0 3-0 2-0 1-0 2 3
Fig. 5-11. Espessura dos fios de sutura.
O número de zeros do fio de sutura aumenta à
medida que sua espessura e diâmetro diminuem.
Por exemplo, um fio de sutura 2-0 é mais espesso que
um 3-0, e esse mais espesso que um 4-0 e assim por
diante. Geralmente, a medida do
fio de sutura é esco­
lh
ida de acordo com a força tênsil dos tecidos a se­
rem suturados, devendo-se sempre empregar o fio
de menor espessura, mas que seja suficiente para
manter a ferida fechada adequadamente. A maioria
dos procedimentos cirúrgicos em cirurgia bucal re­
quer o uso de fios de
sutma 3-0 e 4-0.
A
facilidade para a manipulação dos fios de su­
tura
é variável, de acordo com o tipo de material. Em
geral, suturas multifilamentadas são mais facilmente
manipuladas que as monofilamentadas. O fio de seda
tem sido empregado largamente em cirurgia bucal e,
para um nó adequado, este fio requer somente três
laçadas. Fios como categute e poligalactina 910 re­
querem quatro laçadas para manter o nó seguro.

112. 112 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
Agulhas de Sutura
As agulhas para sutura são constituídas de aço inoxi­
dável, e compostas de corpo, ponta ativa, e uma par­
te terminal que se une ao fio de sutura. As agulhas de
sutura podem apresentar-se presas diretamente ao
fio de sutura ou como agulhas isoladas, onde são
inseridas o fio de sutura durante o procedimento
de síntese. Nos fios agulhados, esta parte terminal
é prensada diretamente ao fio de sutura, facilitan­
do e simplificando a manipulação durante a sutura,
além
de causar menos danos teciduais. A desvan­
tagem deste tipo de fio de sutura é o custo mais ele­
vado.
As agulhas podem se apresentar retas, semi­
curvas ou curvas, sendo as últimas as mais utilizadas
1-
A
1
B
em odontologia. Podem diferir também quantoàs1.1:
curvatura, diâmetro e comprimento (Fig. 5-13).
As agulhas isoladas possuem orifícios para a ·
trodução do fio de sutura. Estes orifícios são cham,.
dos de "olhos" e podem ser do tipo simples ou du·
plo; aberto e fechado (Fig. 5-14).
A ponta ativa da agulha e o corpo variam o
forma em sua secção, podendo ser cônicas ou tna.
guiares. As agulhas triangulares são cortantes e pos­
suem extremidades afiadas que permitem penetm
facilmente em tecidos como pele ou mucosa. A pon~
cônica apresenta-se sem extremidade cortante A·
guns autores preferem denominá-las de agulhas tra.­
máticas e atraumáticas, respectivamente. A maion
das cirurgias bucais é realizada com agulhas cortan­
tes ou traumáticas.
2
2
L__ - - - - - - - - - -
Fig. 5· 12A. As agulhas podem ser isoladas (1) ou prensadas diretamente no fio de sutura (2). B. As agulhas prensadas diretamente ao fio
de sutura causam menor dano lecidual e são mais fáceis de se manipular durante a sutur a.

113. A Reta
l-~~-
1/4 Círculo 3/8 Círculo
1-7
1/2 Círculo
A B e
D
Técnica Básica de Sutura
Para a realização de adequada sutura d evem ser se­
guidas normas técnicas que, associadas à habilidade
do cirurgião e ao uso correto do instrumental, são es­
senciais para o sucesso do procedimento.
Os princípios básicos para a realização das su­
turas são:
1. A agulha deverá ser apreendida pelo porta-agu­
lha na metade ou a três q uartos da distância da
ponta.
2. A agulha deverá penetrar perpendicul armente
ao tecido a ser suturado (Fig. 5-16A).
3. Durante a introdução da agulha, realizar movi­
mentos circulares que acompanhem a sua curva­
tura, real izando movimento de rntação do pulso
Técnica Cirúrgica 113
Fig. 5· 13. Agulha reta e em diferentes tipos de
curvaturas.
Fig.
5·14. Tipos de abertura das agulhas
cirúrgi·
ca. A. Simples fechado. B. Duplo fechado. C.
J
Duplo aberto. D. Passagem cio fio de sutura na
agulha.
do cirurgião, evitando movimentos lineares que
podem dilacerar as bordas do tecido (Fig. 5-15).
4. Não forçar a agulha contra os tecidos, a fim de
evitar quebras
ou distorções.
5. A ponta ativa da agulha não deve ser tocada pe­
los inst rumentos.
6. Realiza-se a sutura dos tecidos móveis em dire­
ção aos relativamente fixos.
7. A sutura deverá aproximar as bordas da ferida,
sem causar tensão ou distorção. Qualquer tensão
excessiva
comprometerá a vascularização do te­
cido a ser sutu rado.
8. A agulha deverá ser passada nos tecidos com au­
xílio de pinças de dissecção, transfixando suas
bordas em uma etapa ou duas, de acordo
com a
proximidade entre elas (Fig. 5-16B a D).

114. 114 Cirurgia Bucomaxilofacial - Diagnóstico e Trata mento
A
e
E
Fig. 5-15. A agulha deverá ser apreendi da pelo porta-agul ha na
metade ou a trê<; quartos de distância da ponta. Durante a intro­
dução da agulha, realiLar movimentos circulares que acompa­
nhem a sua curvatura, realizando movimento de rotação do
pulso do cirurgi.1o.
B
D
F
Fig. 5-16. Técnica de sutura. A. Introduzir a agulha perpendicularmente ao tecido. B a D. Transfixação das bordas da ferida em uma única
etapa. E e F. No cirúrgico.

115. 9. O primeiro ponto de sutura deverá ser realizado
no meio da incisão, o segundo e o terceiro em
suas extremidades. A partir de então, os pontos
deverão ser distribuídos uniformemente e de for­
ma eqüidistante.
10. Na sutura de retalhos cirúrgicos com incisões
relaxantes, o 1 º ponto deverá ser realizado no
ângulo das incisões, de forma a reposicionar o
retalho.
11. O nó cirúrgico poderá ser realizado manua !men­
te ou com auxílio de porta-agulhas (cornumente
utilizados
nas cirurgias bucais).
Técnica Cirúrgica 115
12. O nó cirúrgico deverá ser sempre posicionado la­
teralmente
ao traço da incisão e nunca sobre este.
Existem diversos tipos e formas
de suturas que
poderão ser i ndicados para situações diferentes, de
acordo com a preferência do cirurgião.
As suturas podem ser do tipo isoladas ou contí­
nuas.
As suturas isoladas exigem mais tempo mas
proporcionam melhor orientação na adaptação dos
bordos da ferida. O rompimento de um ou outro
ponto isoladamente não prejudica a integridade da
sutura.
-------
~-----~-- ~-- ~--
1
Fig. 5-17. Nó cirúrgico rcaliLado com porta-agLilha.
1
1
------- -----_____ __,

116. 116 Cirurgia Bucomaxilotacial -Diagnóstico e Tratamento
A B
A
B
fig. 5-18. A sutura
deve~
realizada em planos, inici·
ando-se dos mais profundos
aos mais superfic iais.
fig. 5-19A. Sutura em pa­
nos. B. Formação de "espa.
çu morto".
fig. 5-20. Tensão do fio de
sutura sobre os tecidos. A.
Pequena tensão promoven·
do sutura i nstável. B. Muita
tensão causando evaginação
das bordas da ferida.

117. Técnica Cirúrgica 117
A B e
D E
Fig. s-2·1A. Sutura correta. B a E. Posições incorretas das bordas da fer ida cirúrgica.
As suturas isoladas podem apresentar-se de di­
ferentes formas:
a) Sutura isolada simples: é uma das mais utilizadas,
formando o fio uma única alça dentro do tecido,
com um orifício de entrada e outro de saída (Fig.
5-22).
A
B
Fig. 5-22A e B. Sutura i solada simples.
b) Sutura isolada em U vertical: é a associação de dois
pontos simples, sendo cada lado perfurado duas
vezes, ficando a alça do fio em posição vertical
(Fig. 5-23).
( (
0
(
/
)
~ -·-,-~
• •• • ' ' ' 1
' '
' ' .. -
Fig. 5-23. Sutura isolada em U vertical.

118. 118 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
e) Sutura isolada em U horizontal: é um ponto scme-
1 han te ao anterior, ficando a alça do fio em posi­
ção horizontal (Fig. 5-24).
d) Sutura isolada em X ou 8: possui um formato de X
ou 8, sendo utilizada para aumentar a superfície
de apoio da sutura (Fig. 5-25).
As suturas continuas caracterizam-se pela não
interrupção do fio cirúrgico e possuem formas seme­
lhantes às das suturas isoladas. Têm como desvanta-
1
I
1
r(
gens a maior quantidade de fios que permanece entre
os tecidos e o fato de que, se houver ruptura do fio no
pós-operatório, toda a sutura será perdida.
a) Sutura contínua simples: inicia-se a sutura com um
primeiro ponto simples, passando-se, então, a agu­
lha continuamente, formando um chuleio em tor­
no
da incisão (Fig. 5-26).
b) Sutura contínua do tipo fes tonada: consiste na reali­
zação de um chuleio simples, sendo que o fio de-
Fig. 5-24. Su1ura isolada
em U horizontal.
Fig. 5-25. Sutu ~a isolada em X ou 8.
Fig. 5-26. Sutura
contínua simpl es.

119. pois de passado é ancorado sucessivamente na
alça anterior (Fig. 5-27).
e) Sutura contínua em U horizontal: formada por su­
cessivos pontos em U horizontal (Fig. 5-28).
d) Sutura contínua ern U vertical: formada pela aplica­
ção sucessiva de pontos em U vertical.
A
B
Fig. 5·27. Sutura contínua do tipo festonada.
Técnica C irúrgica 119
e) Sutura intradérrnica: tipo de sutura contínua cm
que os fios passam profundamente através da
derme, evitando assim a possibilidade de cicatri­
zes visíveis causadas pela presença de pontos
transversais externos sobre a incisão cirúrgica.
São indicadas para pequenas incisões lineares em
regiões estéticas (Fig. 5-29).
D
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------
1 -1
,
)
1 1 ..____...
1
I I ._____
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Fig. 5-28. Sutura contínua cm U horizonta l.

120. 120 Cirurgia Bucomaxilofacial - Diagnóstico e Tratamento
~-,
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J
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I
Remoção dos Fios de Sutura
Os fios de sutura deverão ser removidos em perío­
dos de tempos determinados, de acordo com a re­
gião do corpo que foi suturada. Suturas em locais de
menor tensão são removidas em torno de 3 a 5 dias, e
cm locais de grande tensão de 10 a 12 dias. As sutu­
ras intra bucais deverão ser removidas de 7 a 10 dias.
Fig. 5-29. S utura intradérmica.
Para a remoção do fio de sutura deve-se realizar
anti-sepsia da região com soluções anti-sépticas bu­
cais, em seguida traciona- se suavemente o fio e cor­
ta-se o nó na porção que estava dentro dos tecidos.
Esta manobra evita que a porção do fio de sutura que
estava em contato com o meio bucal passe, durantea
remoção do fio, pelo interior dos tecidos.
Fig. 5-30. IR.emoção de sutura.

121. BIBLIOGRAFIA
Fonsccu FP, Savassi PR. Cirnrgia ambulatorial. 3' ed. Rio de janei·
roGuanabara Koogan. 1999.
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Gmziane M. Cirurgia bucomaxilofacinl. Rio de Janeiro: Editora Gu­
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Gregori, C. Cirurgin buco-dento-alveolar. Rio de Janeiro: Editora
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Grv )Met ai. Prinápios de ciruria: ieneralidades, técnicas de cabeça e pesco­
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Técnica Cirúrgica 121
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Peterson LL Ellis E et 111. Cirurgia oral e maxilofacinl co11tempornnen.
3ª ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 2000.

122. Extração de Dentes Irrompidos
Martha Salim • Roberto Prado
INTRODUÇÃO
A exodontia é a intervenção c irúrgica mais antiga da
odontologia e ainda hoje é o procedi mento cirúrgico
mais corriqueiro dentre os diversos tipos de m odali­
d.1dccirúrgica existentes. Sua prática requer um exato
conhecimento de anat omia topográfica e descri­
til'a, conhecimento d as técnicas anestésicas, r eali­
zação de adeq uada anamnese, pr eparo e planeja­
mento p
ré-operatório, conhecimen to e controle do Jlt!ríOdo pós-operatório, além dos princípios cirúrb>i­
cos fundamentais. A exodontia t orna-se assim um
procedimento que incorpora, além da técnica cirúrgi­
c.1, princípios de física e mecânica para sua r ealização.
Algumas cxodontfas apresentam, sobre o ponto
de vista técnico, maior dificuld ade que a de outros
elementos dentais. Alguns fator es podem ser con­
siderados como predisponentes a procedim entos
cirúrgicos mais difíceis: posição e acess ibilidade; den­
tes multirradiculares; grau de divergência das raízes;
curvatura das raízes; dimensão do alvéolo; conden­
,açiies patológicas das paredes alveolares; a.Iterações
patológicas da raiz; dentes submetidos a terapêuti­
casendodônticas apresentando paredes friáveis; den­
lt'S muito destruídos.
As dificuldades
durante intervenções cirúrgi­
cas pod
em
surgi.r a cada instante, mesmos nos casos
considerados
como extrações "si mples", indepen­
dentemente da presença ou não de alguns dos fato­
res
ai1teri ormente citados. Não são raros os casos em
que uma intervenção reconhecida como rotineira e
iniciada normalmente transforma-se em uma inter­
venção
complicada.
É por este motivo que 11ão deve­
mos dividir as exodontias cm "fácQis" ou "difíceis"
ou ainda e1n proceditnentos n1aiores ou menores,
pois todo e qu alquer procedimento cirúrgico deve
ser realizado sob o mesmo ponto de vista técnico e
com condutas bem determinadas. Nunca devemos
subestimar uma extração "simples".
Com o
evoluir constante da odontologia, a exo­
d
ontia tem se tornado proce dimento de último re­
curso dia nte de fatores que impossibilitam a conser­
vação
do elemento dental.
INDICAÇÕES PARA EXODONTIA
lndica-se a remoção de um elemento denta I por várias
razões
que serão discuti das neste capítulo, porém,
devem
ser levadas em consideração as condições
123

123. 124 Cirurgia Bucomax.ilofaciaJ -Diagnóstico e Tratamento
e circunstâncias de cada caso. Embora a posição da
odontologia moderna seja a de que todas as medidas
possíveis devam ser tomadas para preservar os den­
tes na cavidade bucal, al gumas condições são inevi­
táveis e,
se postergadas, podem levar ao compromc·
timento
de outros elementos dentais ou, ainda, da
saúde geral do paciente.
Cáries Extensas e s uas Complicaç ões
A exodontia está indicada quando se verifica a im­
possibilidade
do tratamento
r<.'Staurador de um dente
diante da existência de cáries extensas e suas compli­
cações tais como abscessos agudos ou crônicos, fístu­
las intra
ou extrabucais
e sinusites (Fig. 6-1).
Fig. 6-1. Presença de cárie extf'nsa.
Necrose Pulpar
A exodontia está indicada na presença de dentes
desvitalizados, com focos infecciosos periapicais, em
que exista a contra-indicação ou a impossibilidade de tratamento endodôntico isolado ou associado a
uma cirurgia periapica l.
Doença Periodontal Avançada
Lesões periodontais avançadas que apresentem com­
prometimento da i
mplantação dental com extensa
perda óssea e mobilidade dental extrema são indica­
ções formais e bastante freqüentes para
as exodontias
(Fig 6-2).
Fig.
6--2. Presença de doença periodontal avançada.
Raízes ou Fragmentos Dentários
As raízes ou restos radiculares abandonados nos n>­
bordos maxilares são indicações claras de exo<lonbi
(Fig. 6-3).
Fig. 6-3A. Presença de restos radiculares do primeiro molar info.
rior direito. B .. Radiografia periapical de restos radicular6 d1
pcimeiro 1nolar inferior direito.

124. Razões Ortodônticas
P..:ientcs sob h·atamento ortodôntico que apresen­
h!m falta de espaço na a reada, caracterizando-se por
apinhamento dental severo, necess itam fr~'qücnte­
mente de extrações dentais para o correto alinha­
mento dental. Os dentes mais comumente extraídos
Jllíª esta finalidade são os pré-molares maxilares
e/ou mandibulares. Outras condições diagnostica­
d.i, no planejamento ortodôntico podem indicar a
necessidade de remoção de um ou mais dentes.
Dentes Mal Posicionados
Dentes que estejam fora de oclusão, mal posiciona­
J,,; ou em posições ectópicas e que não possam ser
llnlperados por h·atamento 01todôntico devem ser re­
mo\1idos.
Fraturas Dentais
Cm dente estará condenado à exodontia nos casos
em que existirem fraturas severas que envolvam a
ra11, principalmente fraturas no sentido loni,>itudinal
!Hg. fr4).
Fig.6-4. Frdtura radic.:ular no sentido longitudinal do incisivo la·
1ero1I supC'rior direito causada pela presença de pino intracanal
dP IMgo diametro.
Extraçao de Dentes Irrompidos 125
Razões Protéticas
Em algumas situações, a presença de elementos den­
tais
pode interferir no planejamento protético de pró­
teses totais
ou parciais. Quando isso acontece, está
indicada a exodontia, muitas vezes associada a cirur­
gias
pré-protéticas.
Dentes Supranumerários
Os dentes supranumerários
têm indicação de exo­
dontia, pois podem interferir na ei-upção dos den­
tes adjacentes, causar reabsorções e deslocamentos
dentais. Esses
dentes geralmente se apresentam anô­
malos, sendo rara a possibilidade de serem aprovei­
tados
por meio de tracionamento ortodôntico (Fig.
6-5).
Fig.
6·5A. Aspeclo clínico do elemento dental supranumerário
em mandíbula (lado esquerdo). B. A radiografia periapical mos­
tra a presença de trê~ elemenlos de ntais supranumcrários.

125. 126 Cirurgia Bucomaxiiofacial -Oiagnôsbco e Tratamento
Dentes Inclusos ou Impactados
Dentes inclusos ou impactados deverão ser sempre
removidos, desde que não haja possibilidade de apro­
veitamento ortodôntico. Em situações nas
quais exis­
tam contra-iJ1dicações locais
ou sistêmicas para
a
exodontia, deve-se realizar acompanhamento clínico
e radiográfico
periódico.
Dentes Associados a Lesões Patológicas
Dentes envolvidos cm lesões patológicas são geral­
mente indicativos de extração, principalmente
se a
sua manutenção compromete a remoção completa
da lesão (Figs. 6-6 e 6-7).
Fig. 6-6. Radiografia mostrando espessamento do saco perico­
ronário do terceiro molar incluso.
Fig. 6-7. Ameloblastoma associado a terceiro molar incluso.
Antes de Radioterapia
Pacientes que serão submetidos à radioterapia e apre­
sentam elementos dentais na região a ser irradia
deve ser considerada a necessidade de extrações der>
tais.
Dentes Envolvidos em Traços de Fratura
Dentes localizados em traços de fratura de mand,blr
la ou fraturas de processo alveolar deverão ser remo­
vidos, desde que sua conscrv~ção não favoreça a
imobilização ou a cicatrização da região fraturada.
Fatores Socioeconômicos
Fatores socioeconõmicos, infelizmente, ainda sãoco,­
siderados como mdicaçâo para exodontias. A ioca·
pacidade de realizar o tratamento odontológico coo
custo reduzido leva muitos pacientes a decidir pe1i
remoção do dente.
CONTRA-INDICAÇÕES
PARA EXODONTIAS
As exodontias, assiJn como qualquer outro procedr
mento cu-úrgico, podem apresentar contra-indicaçõ;s
dctcrmmadas por fatores de ordem local ousistêmio.-a
São conside:radas contra-indicações temporárias quilll­
do a alteração da saúde local e/ou sistêmica pode111
ser normalizadas por recursos clínicos e/ ou terarw
ticos.
Em algumas situações, as
contra-indicações
podem ser tão significativas que o dente não de1era
sofrer extração até que o problema tenha se resolvido
completamente.
São co·nsideradas contra-indicações
locais:
a) Áreas dos maxilares que foram submetidas à
irra­
diação terapêutica para tratamento de lesóesnu­
lignas podem desenvolver uma complicação de­
nom i nada osteorrad ionecrose.
b) Dentes localizados
dentro de uma área
tumorai
maligna não devem ser extraídos pela possib,I>
dade de desenvolver metástase sistêmica.
e) Pacientes
portadores de pericor onarite
gra\"e não
devem ser submetidos à exodontia antes do trata­
mento prévio da infecção.
d) A presença
de Irismo severo, com limitação
da
abertura bucal, principalmente causado por in;
fecções odontogênicas.

126. Apesar de o trismo da musculatura facial ser
uma contra-indicação temporária para exodontia, há
r.e.:essidade de comentarmos sobre as exodontias
"'" casos de infecção aguda. Está bem determinado,
por meio da literatura científica, que para a resolu­
í.io de uma infecção causada por necrose pulpar
faz.se necessário o tratamento endodôntico ou a exo­
dontia do dente causal. A uúecção aguda não é con­
~a-indicação para a exodon tia, mas muitas vezes
toma-se limitante pelo tri smo severo que a acompa·
nha. É importante esclarecer que, nos casos de pro­
o,ssos infecciosos agudos previamente à realização
do procedimento cirúrgico, devem ser prescritos ao
p.iciente antibióticos via oral ou parenteral, na de­
J'<Odência da gravidade de cada caso, para que não
@rra disseminação sistêmica da uúecçâo.
AVALIAÇÃO CLÍNICA DOS DENTES
A SEREM SUBMETIDOS À EXODONTIA
Durante a fase de planejamento cirúrgico, o dente a
<er extraído deverá ser analisado cuidadosamente
para que sejam avaliadas possíveis d ificu Idades d u­
rante o ato transdrúrgico.
O acesso ao dente, o posicionamento do dente
noarcoeograu de abertura bucal podem dificultar o
.,to (lperatório. A presença de dentes desalinhados
ou apinhamcntos podem dificultar o posicionamen­
to de fórceps e alavancas.
A
condição clínica da coroa deve ser avaliada, ,'lisa presença de destruição severa, gran des restau­
rações ou coroas protéticas poderá produzir fragili­
JJde e fratura da coroa durante a extração. Nesses
(.bé>S, deve-se aplicar o fórceps o mais apicalmente
)X)SSível ou partir para técnica cirúrgica a reta lhos.
Acú rnu los grosseiros de cálculos deverão ser
removidos, a fim de se promover melhor adaptação
do fórceps e evitar contaminação do alvéolo após a
extração.
AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA
DOS DENTES A SEREM SUBMETI DOS
ÁEXODONTIA
Para o planejamento cirúrgico é essencial que sejam
obtidas radiografias apropriadas do dente a ser ex­
traido. Em geral, a radiografia periapical fornece in­
formações detalhadas dos dentes, raízes e estrutura
<1ssea adjacente. É necessário adequada interpre ta-
ção radiográfica para
que o cirurgião evite complica­
ções transcirtu· h'l.cas ou lesões às estruturas vizinhas.
No exame radiográfico torna-se importante avaliar a
morfologia radicular e sua relação com as estruturas
anatônlicas vizinhas, alén1 do aspecto ósseo JocaL
A configuração das raízes pode contribuir como
fator dificultante
do ato operatório. Devem ser anali­
sados o tamanJ10, a
for1r1a, o nún1ero, a divergência,
a presença de dilacerações ou curvaturas das raízes a
serem extraídas. Raízes curtas e cônicas são mais facil­
mente removidas que raízes longas, curvas ou dilace­
radas. Cáries extensas
que envolvam a área radicular
e áreas
de reabsorção radicular podem ocasionar en­
fraquecimento,
predispondo a fraturas durante a ex­
tração.
Na presença de hipercementose, o aumento
do diâmetro
da
raiz nos terço médio e/ ou apical pre­
dispõe a fraturas radiculares, e, nesses casos, aconse­
lha-se a técnica ci.rúrgica aberta (Fig. 6-8).
Ao realizar exh·açõcs de molares superiores, é
importante analisar a proximidade de suas raízes
com o soalho doseio maxilar. Raizes intimamente re­
lacionadas ao seio maxilar podem apresentar perfu­
ração acidental e trazer complicações bucosinusais
ao paciente. Nesses casos, deve-se optar pela técnica
cirúrgica aberta, com divisão das raízes e extração in­
dividua
lizada de cada uma delas.
Também deve ser
avali
ada a relação das
raízes com o canal e o nervo al­
veolar inferior (cxtrnção de molares inferiores), o fo­
rame mentoniano (extração de pré-molares inferio­
res) e a
cavidade nasal (extração de incisivos
supe­
riores).
O osso circunvizinho deverá ser avaliado quan­
to à presença de patologias periapicais, como cistos e
granulomas. É importante estar atento para a pre­
sença
destas lesões, pois elas
deverão ser removidas
durante a cirurgia.
Fig. 6·6. Hipercementose.

127. 128 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
PREPARO DO PACIENTE E CIRURGIÃO
Nas exodon tias, como nos demais procedimentos ci­
rúrgicos,
devem ser ob servadas a adequada posição
do paciente e do cirurgião, a
iluminação do campo
cirúrgico, assim como a seleção e disposição correta
do instrumental a ser utilizado durante a cirurgia. A
melhor posição é aquela que esteja confortável, tanto
para o cirurgião
quanto para o paciente. O cirurgião
poderá estar posicionado
sentado ou em pé
durnnte
a realização das exodontias.
Para a ex
odontia dos dentes mandibulares opa­
ciente deve ser posicionado de forma que, com a
boca
aberta, o plano oclusal dos dentes inferiores
perman~a em paralelismo com o solo. Dessa forma,
o paciente
ficará posicionado mais verticalmente e a
altura da cadeira estará
correspondente àquela do
cotovelo do cirurgião (Fig.
6-9).
Para as exodontias maxilares, o encosto da ca­
deira
do paciente deve ser posicionado de forma a
que o plano oclusal dos dentes forme ângulo de 60°
cm relação ao solo, com a a ltura da cadeira um pouco
abaixo
do cotovelo do c irurgião (Fig. 6-10).
O cirurgião deve trabalhar
do lado direito, à
frente ou atrás do paciente, porém alguns prefer em
a posição posterior, pois permite que a m ão esquerda
apóie a mandíbula durante a movimentação com o
fórceps. Nessa posição, o fórceps
é apreendido de
forma oposta ao método usual e faz com que o cirur­
gião te
nha uma visão do campo em uma perspectiva
invertida (Fig. 6-11).
J
Fig.
6·9. Durante exodonti as rnandibulares, o plano oclusal de­
verá estar paralelo ao solo.
Fig. 6· 10. Durante exodontias maxilares, o plano oclusal de\'ffà
estar íorrnando ângulo de 60° con-1 o solo.
A B
e
Fig. 6-11. Posições do ope,ador em relaÇãoao paciente. A.Ádire.
ta e I igeiramente à frente do pari ente. B. Ao lado do pacier:t-.
C. Atrás do paciente. D. À direita e à frente do paciente.

128. INSTRUMENTAIS PARA EXODONTIAS
Os instrumentais devem estar dispostos na bandeja
murgica, posicionados da esquerda para a d ireita,
;eguindo a ordem que acompanha sua seqüência de
uso. Vários instrumentais foram descrit os no capítu­
lo de técnica cirúrgica e são de uso comum para os
procedimentos em cirurgia oral (ver Capitulo 5, Téc­
mClêciriírgica).
fig. 6--12.Mcsa cirürgica. Os instrumentais devem estar n1onta­
do1 d.l esquerda para a direita, em sua ordem de utilização na
irurgia
As exodonti as utilizam princípios mec§nicos
detuados por instnunentos que apresentam como
finalidade a potencialização da força aplicada ma­
~ualmenle com intuito de vencer a resistência à re­
moção dentária.
Os instrumentais esp,:.-cíficos utilizados para a rea-
1:zação de exodontias são o fórceps e as alavancas.
O fórceps
dentário
é constituído estruturalmen­
te de dois cabos articulad os entre si, que apresentam,
em uma de suas extremidades, a haste para cmpu­
nh.idura e, em outra, a sua parte ativa, denominada
:nordente. Os mordentes apresentam formas e tama­
,hos variados, de acordo com o dente ou grupo de
dentes a que se destinam. Os fórceps são classifica­
Joi por meio de numeração predeterminada para o
dmle ou grupo de dentes a que se destina, sendo
,ma numeração-padrão, independent emente da mar­
u1comercial (Figs. 6-13 e 6-14).
As alavancas são instrumentos bem antigos e de
uso freqüente, denominados também como eleva do­
"'"'· As alavancas compõem-se dC' parte ativa ou lâ-
Extração de Dentes Irrompidos 129
J
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• J . ' ,.
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•
J
1 _) I
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J

l
1 .
Fig. 6· 13. Fórceps maxilares. Da esquetda para a direita: fórceps
n° 150 (incisivos, caninos e pré,..molares), nº 18R (molares lado
direito), n' 18L (molar es lado esquerdo), n' 65 (restos radicula­
res).
Fig. 6-14. Fórceps mandibulares. Da esquerda para a direita:
fórceps nº 151 (incis.ivos, caninos e pré-molares), nº 17 (molares
inferiores}, nº 23 (molares iníeriores com furca exposta), nº 69
(restos radiculares).
mina, porção intermediária ou haste e cabo (Figs.
6-15 e 6-16).
Estes in
strumentos podem ser utilizados reali-7..ando os princípios mecânicos de alavanca, cunha
ou roda e eixo.
O
principio do movimento de alavanca
é a trans­
missão
de uma pequena força - com a realização de
um braço lon go de potência e um braço curto de re­
si
stência -
em um ponto denominado fulcro, situa­
do e
ntre a potên cia e a resistência (Fig. 6-17).

129. 130 Cirurgia BuoomaxilofaCiat -Otagnósboo e Tra1amento
-----
Fig. 6-15. Alavanc• reta.
Fig. 6-16. Diferentes model os de alavancas.
Fig. 6· 17. Princípio do movimento de alavanca.
O segundo mecani smo usado é o de cunha
Algumas al avancas são projetadas primeiramcn~
para serem usadas como cunha, como é o caso da;
alavancas retas apicais. Essa tecnica baseia-se ruw
locação da parte ativa ou 1ân1ina da alavanca entn!a
raiz do dente e o osso. A lâmina deverá estar paralela
ao longo ei xo da raiz e exercer uma força de cunhaic
sentido apical (Fig. 6·'18).
I
Fig. 6-18. Principio do movimento em cunha.
O terceiro mecanismo usado é o princípio de
roda e eixo, mais intimamente identificado com a;
alavancas triangulares ou em forma de flâmula O
cabo da alavanca serve como eixo e sua ponta triao·
guiar atua como tuna roda que engata e eleva a r.uz
do dente para fora do alvéolo (ver Fig. 6-64q.
Um dente poderá ser extraído pela técnica fe­
chada, ou também chamada técnica a fórceps,°"
pela técnica cirúrgica ou técnica por retalho.
TÉCNICA DE EXODONTIA A FÓRCEPS
A téc1úca fochada ou a fórceps é a mais freqüente­
mente utilizada e oferece condições para quase todo;
os tipos de exodontia. Embora muitos autores pre«>
nizetn se1npre a utilização pr évia da alavanca no;
procedimentos de exodon tia, é o fórceps que exerm
maior parte da força.
Existem cinco etapas gerais para
os
procedi·
mentos de exodontia a fórceps:
Sindesmotomia (Descolamento do Tecido
Gengival ao Redor do Dente)
Essa etapa visa à desinserção dos tecidos moles ao
redor do dente, facilitando a aplicação do fórcepsem

130. UJM posição mais apical e evitando possíveis dilace­
r.l(ôes do tecido gengival. Utili zamos para isso odes­
bcador periósteo do tipo Molt, que possui extremida·
Jecóncava e cortante e que se adapta perfeitamente à
região anatômica do colo dental. Nessa etapa é ne­
Ct""-sário que o cirurgião posici one a lâmina do ins­
ttumento em paralelo ao dente e que a insira dentro
do sulco gengival e exerça leve pressão no sentido
Jpical.
>lesse momento ocorrerão o rompimento das fi­
bra,do tecido gengival e ligeiro sangi:amento clínico
~elo sulco gengival (Figs. 6-19 e 6-20).
~.6-19. Sindesmotomia realizada pelo lado palatino.
Fig. r,.10. Sindesmotornia realizada pelo lado vestibular.
luxação do Dente com Alavanca
Alguns autores preco nizam essa etapa antes da apli­
cação do fórceps, visando à expansão, dilatação do
J!réolo e rompimento do ligamento pc1iodontal. Após
oafastamento da papila interdcntal, a alavanca reta é
Extração de Dentes I rrompidos 131
inserida perpendicularmente no espaço intcrdcntal,
entre o osso alveolar e o dente. A luxação de dentes
com alavanca reta deve ser feita com cautela, pois a
força excessiva
poderá danificar os dentes vizinhos.
Esta
etapa não
é imprescindlvel para a realização da
luxação dental, uma vez que o fórceps pode realizar
essa
função (Figs. 6-21 e 6-22).
Fig. 6-21. Empunhadura correta da alavanca.
Fig. 6-22J-\. Posição da alavanca entre o dente e o osso. B. Luxa­
ç.ão inicial do dente com alavanca.

131. 132 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
Adaptação do Fórceps ao Dente
O fórceps deverá ser escolhido de acordo com o dente
a ser extraido (Fig. 6-23). O mordente do fórceps
deve ser posicionado primeiro pela região lingual ou
palatina e, depois, pela vestibular, tomando-se o cuida­
do para não aprisionar os tecidos moles vizinhos. O
longo eixo
do mordente do fórceps deve estar cm pa­
ralelismo com o longo eixo
do dente. O mordente do
fórceps deve ser posicionado de forma a envolver
a coroa dentária,
permitindo a apreensão o mais
apicalme
nle possfvel na raiz, no.colo anatômico do
dente. A
força exercida no sentido apical aumenta a
adaptação do mordente
do fórceps e desloca o fulcro
da
força em direção ao ápice do dente, resultando em
maior eficácia na dilatação das paredes do alvéolo e
menor probabilid
ade de fratura radicular (Fig. 6-2 4).
Fig. 6·23. Empunhadura do fórceps durante exodontia.
Fig. 6-24. Nas exodontias maxilares
deve-se redlizar proteção
manual das tábuaC'i ósseas. O primeiro movimento a ser realiza­
do após a adaptaç.lo do fórceps é no sentido apical, deslocando
o fulcro da força em direção ao ápice do dente.
Luxação d:o Dente com Fórceps
A expansão do osso alveolar é realizada pela poo
ativa do fórceps (mordente), que funciona aplic
forças de rotação e movimentos de lateralidade.
São realizados movimentos
de lateralidade em
direção
vt'Stfüular e palatina/lingual de forma a pro­
porcionar a expansão óssea alveolar. O movimento
pausado, mas progressivo, aumentando a força,let­
ta e gradua !mente, e exercendo maior intensida:I!
para o lado cm que a tábua óssea alveolar apresenta
menor espessura (Fig. 6-25). Quando o osso alvcol,ir
começa a se expandir, o fórceps é recolocado apkal
mente com um movimento forte e pausado, qucca,
sa uma expansão adicional do osso alveolar e ur
novo deslocamento do centro de rotação apicalrnel'­
te. Em dentes com raízes cónicas e retas, os moviml'l1-
tos de lateralidade podem ser associados a ,no»
mentos de rotação. Deve-se lembrar que os deo~
não devem ser puxados do alvéolo, mas sim cuida­
dosamente luxados do alvéolo depois que o prOO!<.s:
alveolar tenha sido expandido o su fiei ente.
Fig. 6·25A. Movimento de luxaçao para vestibular. 8. Mov,_
to dr luxação para palatino.

132. Remoção do Dente do Alvéolo
Após o osso alveolar ter sido suficientemente expan­
J,doe o dente luxado, realiza-se movimento de tra­
iàO, removendo-o pela direção da tábua óssea mais
í,na.A força de tração deve ser mínima, devendo ser
walizada somente após luxação suficiente do dente
1fig. 6-26).
Fig. 6·26. A remoção do dente do alvéolo é feira por meio da
i<<Jll'e<,Jo dos movimentos de luxação.
Procedimentos no Alvéolo Dental
Após a remoção do elemento dental, realiza-se irri­
gaçàocornsow fisiológico ou água destilada estéril e
fa1.-sea curetagcm do alvéolo nos casos em que hou­
m le,ões periapicais e/ou periodontais. Realiza-se
a regularização óssea com lima para osso e/ou pinça
goiva, caso necessário. An tes da sutura, realiza-se
lerc compressão das paredes do alvéolo para redu-
11r a expansão óssea ocorrida durante a exodontia
1.manobra de Chompret). São realizadas hernostasia
local e sutura (Figs. 6-27 a 6-30).
fi!. 1,.27. Curetagem cio alvéolo.
Extração de Dentes Irrompidos 133
Fig. 6-28. Manobra de Chompret.
Fig. 6-29. Sutura local.
Fig. 6-30. Cicatrização do alvéolo após uma semana de pós­
opcratório.

133. 134 Cifurg,a Buooma.x,lofacial -Diagnóstico e Tratamento
TÉCNICAS PARA EXODONTIA A FÓRCEPS
PARA CADA ELEMENTO DENTAL
Iremos descrever a técnica específica para a extração
de cada elemento dental ou para grupos de dentes
em que a técnica seja essencial mente a mesma.
Dentes Maxilares
Incisivos
Os incisivos maxilares são extraídos com o fórceps n•
150, embora existam outros fórceps que possam ser
utilizados. Os incisivos maxilares possuem raízes cô­
nicas, o que facilita a sua extração. Lembramos que
os incisivos laterais superiores possuem raízes mais
finas, delgadas e l
ongas
e geralmente têm urna curva­
tura apicaJ para distal, devendo ser sempre obser­
vados previamente no exame radiográfico. O osso al­
veolar é mais fino pelo l ado vestibular e mais espesso
por palatino, devendo-se realizar maior expansão do
processo al veolar pelo lado vestibular. Os movimen­
tos a
serem realizados são a luxação vestibular e a
palatina,
sendo o seu movimento progressivo e lento,
com maior projeção para o lado
vestibular. Pode-se
u
sar força de rotação para estes dentes, por possuí· rcm raízes cônicas, devendo ser evitada para o incisi­
vo lateral, principal
mente se existe curvatura no ter­
ço apical. O dente
é então extraído no sentido incisa]
e vestibular,
mas nunca se
puxando o dente do alvéolo
(Figs.
6-31 e 6-32).
... ' .,w ... .. ~ .. ,
• . -...
•(,
p
p
Fig. 6-32. O fórce1)s deverá est•r posicionado paralclamente;o
longo eixo do ciente. Os movimentos de luxação são realizd(l();
nos sentidos apical vestibular, paléltino, rotação. A extraçãof
realizdda no sentido inciso.vestibular.
Canino
O canino maxilar é extraido com o fórceps n• 150.
Este dente possui uma raiz muito longa, tornando~
muitas vezes de difícil extração. A tábua óssea vesti­
bular é bem fina, observando-se gera lmente uma sa­
liência na regjão vestibular, correspo ndente à raiz do
canino, denominada bossa canina, o que pode causar
fraturas desta tábua óssea durante a cxodontia. Os
movimentos a serem realizados são luxação progres·
siva e lenta para vestibular e palatino, sendo o mo1·~
mento com maior projeção pa ra o lado vestibular,
podendo-se associar também movimentos de rota.
Fig. 6·31. Posiç<'lo do fórceps para exodontia dos incisivos supe· çâo. O canino deve ser removido nos sentidos incisai
rí0<e<. e vestibular (Figs. 6-33 e 6-34).

134. Ft6-33. Posição do fórceps para exodontia do canino.
•
V V
p p
•
'
., r
·r:
.. ... :
V V
p p
f~6·1t. Exodontia do canino superiCN'. Reali1a-sc movimento de
1ntrt..)do para f'nelhor adaptação do fórcep s. A luxdÇd.O ocorre , ,os
-tntdo; vestibulJr e palclti,,o, sendo que a última é de menor in­
ir,.idade e rotação. A exlrdçdo é no sentido inciso-vestibular.
Extração de Dentes Irrompidos 135
Primeiro Pré-molar
O primeiro pré-molar max ilar é extraído com o fór·
ceps n• ·1 so. Este dente possui geralmen te bifu reação
da raiz entre o te,-ço médio e apical que torna suas
raízes extremam ente finas e susceptíveis a fraturas,
principalmente
em presença de osso denso e pouco
elástico, como n
os pacientes de mai or idade. Devido
à presença da bifurcação radicular e de raízes finas,
deve-se realizar movin1entos
cuidadosamente con­
trolad
os durante
a exodontia. Os movimentos ini­
ciais devem ser para vestibular e os movimentos
pru-a palatino d everão ser de pequena magnitude
para prevenir possíveis fraturas da raiz palatina. A
força realizada
pelo lado vestibular deverá ser maior
do que a do lado palatino. Não devem ser realizados
m
ovimentos de torção. A liberação final do dente do
alvéolo deverá
ser no sentido oclusal e ligeiramente
vestibul
ar (Fig. 6-35) .
. . .
,. ~ ~,
, .. , J
V
..
.
••
. ,,
.. ··-rvJ
.... '
V
• ••
.. M·· . .... '
' .
p p
V
p
V
p
/
Fig. 6-35. Exodontia. do primei ro pré-molar superior. Devido à
presença da bifurcação radiculdr e de raízes finas, dl'vcn1 ser rea·
lizddos movirnentos cuidadosamente controlados durante a exo­
dontia.

135. 136 Cirurgia Bucomaxilofacial -01agnôs1100 e Tratamento
Segundo P ré-molar
O segundo pré-molar maxilar é extraído com o fór­
ceps n• 150. Este dente possui geralmente uma raiz
longa e romba, sendo menos susceptível a fraturas
dw·ante sua exodontia. A tábua óssea vestibular é mais
fina
do que a palatina, devendo-se
realizar maior
movimento de luxação em direção vestibular. Reali­
zam-se movimentos para vestibula1·, palatino e rota­
ção.
A liberação final do dente do alvéolo deverá ser
em sentido odusal
e ou vestibul ar (Figs. 6-36 e 6-37).
Fig. 6· 36. Posição do fórceps para exodontia do segundo pré­
molar supf!fior.
V
t
Fig. 6-37. Exodontia do se-1 :
gundo pré·niolar superior. I_
Molares
O primeiro molar maxilar possui três raízes, send.J
duas vestibulares geralmente mais finas e uma pai~
tina geralm~nte maior e mais robusta, divergindo
amplamente em direção ao palato. O fórceps rec~
mendado é o n• 18 R (lado direito) e n
218 l ~adoce
querdo). Estes fórceps possuem extremidades prt10
tadas que se encaixam na bifurcação vestibular.
A cortical vestibular é fina e a palatina, espc;sa
e forte, sendo que também são realizados movimen,
tos de extração mais amplos para o lado vestibular.
Forças rotacionais não são utilizadas nestes denl!!
em virtude de possuírem três raízes. Os movimentt~
a serem realizados são para vestibulax e palatioo, sen·
do o sentido da remoção do dente para oclusal e vesti·
bular (Figs. 6-38 e 6-39).
A anatomia do segundo molar maxilar ésimila;
à do primeiro molar, exceto que suas raízes tendem,
ser mais curtas e com menor divergência e, algull\l.<
vezes, com raízes vestibulares fusionadas. A anatt'
mia do terceiro molar é bem variável, podendo· <e
apresentar com raízes divergentes ou, mais costumci·
ramentc, com raízes cônicas e fusionadas. Os terrn·
ros molares são frequentemente cxh·aídoscomou,i
de alavancas.
Na presença de restos radiculares de dentes m;.
xilares pode-se utilizar o fórceps n• 65, desde que
possa ser encaixado na porção cervical radícula~
caso contrário, utilizam-se as alavancas.
/

136. fig. 6-38. Posição do fórceps 1>ara exodont ia de molares supe­
·1c<es
j
í,g. 6-39. Exodontia de molares superi0<cs. O dente é extraido
11n)t!ntido ocluSO·VPStibular.
Extração de Dentes Irrompidos 137
Dentes Mandibulares
Incisivos e Caninos
As raízes dos incisivos são finas e delgadas, enquan­
to
as raizes do ca nino são
mais compridas e um pou­
co mais espessas. O fórceps a ser utilizado é o n
2
151.
Os movimentos de extração são na direção vestibu­
lar e lingual, com pressões equivalentes nas
duas di­
reções. Qu
ando o dente está luxado e móvel, podem
ser utilizados movimentos de rotação para exp andir
o osso alveolar
e, então, o dente é removido nos sen­
ti
dos incisai e vestibular (Fig.
6-40).
l
V
V
L
Fig.
6-40. Para a exodontia cios incisivos e caninos inferiores uti­
li
1a-se
o fórceps n1> 151. Reali1am-se intrusões, movimentos de
luxaç:io vestibular e lingual e remove--sc o dente no sentido in­
ciso-vestibul
ar.

137. 138 Cirurgia Bucomaxllofacial -Dia gnóstico e Tratamento
Pré-molares
Os pré-molares inferiores geralmente são de fácil ex­
h·açâo, pois su as raízes tendem a ser retas e cô nicas,
ainda
que algumas vezes delgadas. O osso alveolar
do lado vestibular é um pou co mais espesso que o do
lado lingual. O fórceps a ser utilizado para os pré­
molares é o
n
2
151. Os movimentos de extração vão
na direção vestibular e lingual, poden do ser associa­
dos a movimentos rotacionais caso não exista curva­
tura ou dilaceração radicular. O dente
é extraido no
sentido ocluso-vestibular ( Figs.
6-41 e 6-42).
Fig. 6-41. Posição do fórceps par,;1 exodontia de pré-molares in­
feriores.
Molares
Os molares m andibulares são geralmente birradi­
cularcs, sen do que as raízes do primeiro mol ar ten­
d
em a
ser mais divergentes que as do segundo mo­
lar. As raízes são espessas e a exod ontia torna-se
mais complicada
quando as
raízes mesial e distal
ten
dem a convergir no ter ço a pica]. A t ábua óssea do
lado lingual tende a ser mais fina que a
v~'Stibular, fa­
/endo com que estes dentes sejam mais facil mente
removidos
em direção l ingual. O fórceps a ser utili­
zado
é o n• 17 (Figs. 6-43 a 6-46).
Outro fórceps guc pode ser utilizado é o n• 23
ou
"chifre
de vaca", que possui mordente com ponta
ativa mais afilada, que se encaixa na regi ão da bifur­
cação das
raízes, sen do
utilia.do principal mente em
dentes com coroas destruídas em que o fórceps nº 17
não pode ser encaixa do (Figs. 6-47 e 6-48).
V L V
r
I ~
[f"~ ---
V
,~)i '
V
.. , '
Fig. 6-42. l)ara a <!'xodonti.a dos pré-rnolares inferiores realiz.am.;a,
n1ovin1e111 os de intru~o, l uxação para vestibular, n1ovi,nent~l)iíi
lingual rnenos vigorosos, rotação e exlraç<'\o no M?ntido oclu~
vestibular.
Fig. 643. Posiçao cio íórcepS p•ra exodontia de molar es inferio-,,

138. Extração de Dentes Irrompidos 139
Fig. 6-45. Posição do fórceps J)<'lfa cxodontia de molares inferiores.
~g."4~. Pa<iç.ãodofórceps p;ira exodontia de molares inferiores.
V
Fig. 646. Exodontia de molar es inferiores. Realizí-lrn--se n1ovimento~ de intrusão, luxação vestibular e lingual, sendo o den te extraído no
~nt~o ocluso-lingual.
Os terceiros molares possuem ana tomia varia­
da.podendo-se apresentar com raízes cônica e f usio­
nadas ou múltiplas e dilaceradas, tornando-se neces­
sarios uma adequada avali ação radiográfica e plane­
jamento cirúrgico pré-operatório.
Na presença de restos radicul ares, pode-se utili­
zaro fórceps n• 69, desde que possa ser encaixado na
porção cervical radic ular; caso contrário, devem ser
utilizadas as alavancas. Fig. 6-47. Fórceps n• 23 ou 'chifre de vaca".

139. 140 Ch'urg,a Bucomaxtlofacial -Diagnósti co e Tratamento
L
TÉCNICA DE EXODONTIA
COM ALAVANCAS
+
Podem ser utilizadas apenas as alavancas para ex­
trações dentá
rias ou de raízes. Gcrahnente este ins­
trumento está indicado na remoção
de restos radicula­
res, em
que a aplicação do fórceps não é possível pela
ausência
de coroa
clüúca para adaptação do morden­
te. As alavancas são muito utilizadas para as cxo­
dontias
de terceiros molares e dentes impactados, as­
sociadas
à técnica cirúrgica a retalho.
A técnica
com alavanca é iniciada da mesma
forma
que a
técnica a fórceps, realiza,1do a desinser­
ção
dos tecidos moles ao redor do dente utilizando o
destaca periósteo
do tipo Molt. Nessa etapa é neces­
sário
que o cirurgião posicione a lâmina do instru­
mento em paralelo ao dente,
que a insira dentro do
sulco gengival e exerça
leve pressão no sentido api­
caJ. Nesse momento ocorrerão o rompimento das fi­
bras gen givaise ligeiro sangramento clú,ico pelo sul­
co gengival. Após essa etapa, a
alavanca poderá
ser
Fig. 6-48. Exodootia de
molares ,ni,.
dores utilizando o íórceps nº 23.
aplicada utiliz ando os movimentos
alavanca, cwwa ou rotação cm eixo. Alguns princi­
pios devem ser seguidos para a utilização das alt
,,ancas:
1. As alavancas devem ser empunhadas no sentido
dígito-palmar, sendo que para evitar seu desliza·
mento o dedo indicador do cirurgião deverá re­
pousar sobre a haste (ver Fig. 6-21).
2. A lâmina da parte ativa da alavanca dcvcscrapli·
cada cnh·e o tecido ósseo do alvéolo e o dente a ser
extraído (ver Fig. 6-22).
3. A plicar a alavanca na crista óssea do espaço inter·
dental ou no espaço inter-radicular (Fig. 6·49).
4. Não utili zar o dente vi zinho como fulcro da alavan­
ca (a menos que tenha de ser também extraído).
5. Aplicar força bem selecionada na região mesi~
ou distal da raiz a ser extraída de forma progres,i.
va e controlada.
6.
Não utilizar corticais palatinas ou linguais
como
ponto de apoio.

140. fig. 6-49. Exodontia con-, alavanca. Aplicar a alavanca na crista
""'' do espaço interdental.
TÉCNICA CIRÚRGICA A RETALHO
A extração de dentes erupcionados pode ser, na maio­
'"' das vezes, executada pela técnica fechada (técnica
a
fórceps ou alavancas sem
retalhos cirúrgicos), po­
xmemalgumas circunstâncias p ode ser necessária a
realização de retalhos ci rúrgicos.
A técnica cirúrgica a retalho é também denomi­
nada de método aberto ou técni ca terceira. Neste ca­
p:tulo serão abordados os métodos para a realização
datéc'nica cirúrgica a retalho, descrevendo os princí­
pios para realização dos retalhos cirúrgicos intra bu­
cais.
São muitas as indicações para a realização da
l\:nica cirúrgica a retalho, e dentre elas estão as se­
r;uintes:
1. Para expor ralzes que foram fra turadas durante
a rc,11ização de exodontias pelo método fec hado.
2. Durante a rea lização de extrações seriadas.
1 Dentes multirradiculad os com coroas destruldas.
l Dentes multirradiculares com raízes convergen-
tes e septo ósseo inter-radi cular volumoso.
I. Dentes anquil osados.
o. Restos radicu lares de prl~molares ou molares
superiores muito próxim os ao seio maxilar.
Molares com raízes finas, longas e/ ou divergentes.
8. Dentes com hipercementose (ver Fig. 6-8).
q Dentes portad ores de lesões periapicais que ne­
cessitem de ctuetagem ou enucleação da lesão.
10. Restos radicular es sepultados sob próteses den­
tárias.
11 Quando empr egada força excessiva sem êxito
durante exod ontias pela técnica fechada.
Extração de Dentes lrromptdos 141
Retalhos Cirúrgicos
É considerado um retalho ci rúrgico uma porção de
tecido delimita do por incisões cirúrgicas. Os retalhos
cinugicos intrabucais são realizados para obter-se
acesso cirúrgico a área a ser operada ou para mover
tecidos moles de 11.1m local a outro. Para o sucesso dos
retalhos cirúrgi cos devem ser observados alguns cri­
téri
os que evitem situações indesejáveis, como dila­
ceração, necroses
tcciduais, deiscência de suturas, e
para que também ocorra a dequada cicatri zação pós­
operatória.
Por esses motivos, alguns princípios deverão
ser sempre seguidos visando ao sucesso da técnica
cirúrgica:
1. O retalho deve ser planejado de forma a evitar in­
júrias às esb·uturas vitais localizadas na área da
cirurgia.
D
eve-se sempre ter cuidado ao proceder- se às
incisões relaxantes durante a realização de reta­
lhos cirúrgi
cos. Ao planejar as incisões, deve- se ter
cm mente a
localização das estruturas anatômicas
presentes no local. Na
mandíbula as estruturas
mais importantes que correm o risco de serem le­
sadas são o nervo lingual e o nervo mentoniano.
Ao realizar mos incisões relaxantes da região pos­
t
erior da
mandíbula, espcci ahncnte na região de
terceiros molares, estas devem ser afastadas do
lado lingual para evitar possíveis injúrias ao nervo.
Deve-
se ter cuidado ao realizar incisões na região
vestibul
ar próxima aos pré-molares pela proxin ü­
dade do nervo ment01üano.
Não se realizam inci­
sões relaxantes nas regiões lingual e palatina para
que não ocorram, respect ivamente, lesões do ner­
vo lingual e artéria palatina.
2. Base do reta lho maior que a margem livre.
A n
utrição do reta lho deve ser mantida medi­
ante a conservação da microcircula ção regional.
Na elaboração e execução do retalho, devem ser
planejados
retalhos demarcados de fom1a que sua
base seja mais ampla que a margem livre, man­
tendo adequado suprimento sangüíneo e dinü­
nuindo a possibilidade de necrose isquêmica.
A base do
retalho deverá ser sempre mais am­
pla que seu ápice, a men os que uma artéria calibrosa
esteja presen te nutrindo este tecido. Os retalhos de­
vem possuir margens que estejam preferencialmente
convergentes da base
para o ápice do retalho ou, no
máximo, paralelas entre si. O comprimento do reta­
lho n
ão deve ser maior do que duas vezes a l argura

141. 142 Cirurgia Bucomaxllofac.al -Oiagnóstioo e Tratamento
L
A B
Fig. 6-50. Para confecção correta ele um retalho cirúrgico, sua base deve ser maiOt' do que a margem livre: (A) correto, (B) incorre;:i.
de sua base. Sempre que possível, um suprimento
sangüÚlco axial deverá ser incluldo na base do reta­
lho -
por exemplo, retalhos palatinosqueenvolvam
a artéria palatina maior (Fig. 6-50).
3. Taman
ho adequado para favorecer a visualiza­
ção
de toda a área a ser manipulada.
Muitas vezes o
cirurgião tem a tendência de rea­
lizar reta
lhos pequenos e muito conservadores
onde existe a rea I necessidade de uma área cirúr­
gica maior. Isto acaba ocasi
onando estiramento
exçessivo durante o afastamento do retalho e,
como conscqüê11ci a, sua laceração.
4. As margens do retalho devem estar apoiadas so­
bre osso sadio.
A amplitude
do retalho deve ser suficiente para
que, ao t
érmino da cir urgia, o retalho seja reposi­
cionado
adequadamente e esteja sobre tecido ós­
seo sadio.
Se houver condições patológicas destruindo a
cortical óssea
vestibular, deve-se realizar a inci­
são distando 6 a Smm da região da perda óssea;
caso
conlrário, poderão oco rrer deiscência de te­
cido e retardo na cicatrização.
5. Os retalhos devem ser manipulados cuidadosa e
delicadamente, evitando-se torções, compressões
e distensões excessivas.
Os tecidos devem ser
protegidos do calor ou trauma mecânico, como,
por exemplo, o causado por brocas cirúrgicas, e
devem ser
constantemente umedecidos. A qua­
lidade
da manipulação dos tecidos permite re­
duzir o trauma cirúrgico
e, conseqüentemente, a
intens
idade da resposta inflamatória, proporcio­
nando
feridas que cicatrizam sem complicações.
6.
Os reta I hos devem ser afastados sem tensão.
7. O retalho deve ser mucoperiosteal, de
esp,=
ra total, isto é, incluir mucosa, submucosae~
riósteo.
É importante a realização de retalho de espes;a·
ra total, pois o periósteo é o principal rcspom.i­
vel pela cicatrização óssea, e sua reposição no I~
cal original acelera o processo de cicatrização.
8. A incisão vertical de alívio ou relaxante devera
ser realizada de forma oblíqua, para permitir
que a base do retalho seja mais ampla que a mar·
gem gengival livre (Fig. 6-51).
9. A incisão relaxante deve ser ao lado da papw
ou parapapilar, preservando-se aderida a papi·
la gengival. Incisões realizadas diretamente s~
bre a vestibular do dente apresentam forte ten·
são e dificuldades para cicatrização. As indsõe,
não devem localizar-se no centro da papilager..
gival, pois poderão lesá-la, possibilitando a foi·
mação de problemas periodontais localizado;
(Fig. 6-52).
Fig. 6-51. lncis.ão relaxante de forma oblíqua.

142. E>Ctraç.ão de Dentes Irrompidos 143
B
li~6-S2A. A inri,;ão deverá se< parapapilar. B. Incisões na região cervical ou no centro da papila acarretar Ao problernas pericxtontais lo­
iliLJd~.
Tipos de Retalhos Mucoperiosteais
Reralho em Envelope
E o tipo de retalho mais comtun e consiste em um
d<?1COlamento de papilas. Esse tipo de retalho pode
~111tilizado cm todas as regiões da cavidade bucal,
tanto nas regiões vestibul ares quanto nos descola­
mentoo linguais e palatiJlos.
Essa incisão é feita no sulco gengival até a crista
,~sea, e, através do pcriósteo, reb ate-se apicalme nte
um relalho mucoperiosteal de espessura total (Fig.
6-53).
5t' o paciente é cdêntulo, essa inci são é feita ao
longo da crista do rebordo.
F,g, (,.53. Incisão para confecç~o de retalho em envelope.
+
Fig. 6-54. Retalho erl'I envelope. E~te ret..-llho deve i ncluir no mí·
nimo dois dentes para anterior e um para post('l'iO< à área a ser
Operada.
Para que o retalho cm envelope tenha um tama­
nho adequado, seu comprimento em direção ânte­
ro-posterior deve, no mínimo, incluir dois dentes
anteriores até
um dente posteri or
à área da cfrurgia
(Fig. 6-54).
Retalho em L, Três Ângulos ou Triangular
Esse retalho consiste cm uma incisão em envelope
associado a
uma incisão vertical relaxante (Fig. 6-55).
Devem ser
sempre observadas a direção e a po­
sição da incisão relaxante.
Possui uma boa ampliação para distal e para
fundo de vestíbul o, devendo abranger no mínimo
um dente para anterior e um dente para posterior à
área a ser operada (fig. 6-56).

143. 144 Cirurgia Bucomaxllofacial -Olagnóslioo e Tralamento
3~
2
Fig. 6-55. Retalho em L ou em três ângulos.
A
B
Fig. 6·56. O retalho em L deve incluir no mínimo um dente para
anterior e
um dente
para posterior da área a ser operada. A. Cor­
reto. B. Incorreto.
Retalho Quadrangular ou Trapézio
Este retalho é resultante de uma incisão em envelOf'
com duas incisões verticais relaxantes (Fig. 6-Sh
Possui uma boa ampliação para fundo de veshôulo.
porém é restrito quando se trata de ampliação p~~
mesial e distal. Deve-se ter o cuidado de realizar a,
incisões relaxantes divergentes na direção da ba"
do retalho, proporcionando assim adequado supn­
mento vascular.
1
)
•
Fig. 6-57. Retalho quadrangular ou trapéziQ.
Incisão Semilunar
Este tipo de retalho visa ao acesso à região apicaldo!
dentes. Essa incisão evita o trauma à papila e à mar·
gcm gengival, porém oferece acesso limitado, poi!
com esse tipo de retalho a raiz do dente não fica tola~
mente visível. Está indicado nas cirurgias do pcriápi­
ce radicular (Fig. 6-58).
Fig. 6-58. Incisão semi lunar.

144. licisão em Y
E uma incisão preconizada para a região palatina, re­
sultante de uma incisão linear no centro do palato
duro, associada a duas verticais relax antes menores
,que não devem aproximar- se da região da artéria
ralatina (Fig. 6-59).
E.,;sa incisão é útil para a remoção de toros pala­
tr,o. Pode ser reali zada também formando um du­
plo Y, quando se deseja uma maior exposição da área
f\llatina posterior.
e
fig. r,.59, Incisão em Y.
Técnica Cirúrgica a Retalho
Para a realização de incisões bucais utiliza-se geral­
mente o cabo de bistw; nº 3 montado em lâmina nº
15(m Fig. 5-1). A empunhadura do cabo de bisturi
dercserna forma de caneta. A incisão é realizada in­
troduzindo-se a face cortante da lâmina de bistw;
dentro do sulco gengival, até ela entrar em contato
CllmO osso, direcionan do a incisão de posterior para
anterior (Fig. 6-53).
Pa
ra a realização da incisão relaxante é necessá­oo um adequado afastamento dos tecidos para que
"Iª feita uma incisão regular. O descolamento do
retalho deve começar pela região de gengiva inseri­
da. A extremidade do descolador de perióst eo é inse­
rida sob a incisão e girada lateralme nte para afastar o
Extração da Dentes Irrompidos 145
l
A
e
Fig. 6-60. T écnica cirúrgi ca aberta. Confecção de um retalho em l
e exposiç.\o do resto radicular.
tecido do osso subjacente, d evendo ser realizado o
desco
lamento
em toda a extensão do retalho. Caso
haja dificuldade
de descolam ento em algum ponto
deve-se incisar novamente o local. Nos casos de reta­
lh
os triangulares ou quadrangulares, deve-se iniciar
o descol
amento na r egião parapapilar da incisão re­
l
axante (Fig 6-60).
Após o
des<:olamento completo do retalho, uti­
l
iza-se um afastador para manter o retalho em posi­
ção adequada
de reflexão. O afastador mais utilizado
para realização de cirurgias intrabucais é o do tipo
Minessota. O
afastador deverá ser utilizado durante
todo o procedimento cirúrgico, ma ntendo o retal ho
afastado
e protegendo-o de traumatismos.

145. 146 Cirurgia Bucornaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
Descol ado o retalho cirúrgico, pode-se tentar
adaptar o fórceps ou a alavanca, caso o elemento den­
tal a
ser extraído não esteja abaixo do nfvel ósseo (Fig.
6-61). Caso contrário, concluído o retalho ci rúrgico, a
resistência
à extração dental pode ser reduzida pela
realização
de remoção
óssea ao redor do dente (osteo­
tomia)
e/ou pela divisão e
frai:,'Il1entaçâo do dente
(odontossecção). Geralmente tais procedimentos são
rea
lizados
de forma conjugada. Para a realização da
osteotomia e da odontossecção são utilizados instru­
mentos cirúrgicos
cortantes
e rotatórios.
A
B
Fig. 6-61. Após a confecção do recalho cirúrgico, se houver re-
111a;iescen1e dental, pode-se r ealizar exodoncia com fórceps (A)
ou alavanca (B).
Osteotomia
Muitas vezes para a realização de exodontia como
mlnimo trauma torna-se necessária a remoção de!\>.
cido ósseo alveol ar em quantidade stúiciente para
criar uma abertura óssea adequada a fim de que o
el
emento dental seja removido. Na maioria das
v~
zes a realização de retalho em envelope é o suficiente
para a exposição adequada do campo cirúrgico;caso
contrário, podem ser realizadas incisões relaxant~
transformando a incisão inicial em retalhos triangu,
lares ou quadrangulares, segu indo a técnica descri~
anteriormente.
A
osteotomia deverá ser realizada
sempre,
custa da tábua óssea vestibul ar ou do septo inter·ra­
dicular, utilizando turbina de alta rotação e brocas
cirúrgicas esféricas n• 6 ou n• 8 (Fig. 6-62).
Durante a realização da osteotomia deve-sei~
char a saída de água da turbina de alta rotaçãoe, rri,
gar abundantemente a broca c om soro fisiológicoou
água destilada estéril acondicionados em seringa de;.
cartável (Fig. 6-63).
A
osteotomia poderá ser
também feita com im·
trumentos de baixa rotação, cinzéis cirúrgicos ou
pinça goiva. Alguns autores contra-indicam a reali·
zação de osteotomia utilizando alta rotação pelo ri,
co de causar entrada e acúmulo de ar nos tecidos(en·
fisema). No entanto, a opinião dos autores deste li­
vrn com relação a esse fato é que se deve ter cuidado
durante a utilização da turbina de alta rotaçJO, L"i,·
tando posicionar o jato de ar cm direção aos plano;
de clivagem do retalho cirúrgico. Dessa forma, tor·
na-se rara a ocorrência desse tipo de complicação.
Alguns profissionais ainda hoje relutam emop,
tar pela técnica cirúrgica aberta, muitas vezes pelo
receio de realizar retalho cirúrgico e procedimento;
'1111111\11\1\11 1 1 1 \;
1
1
11
? 3
Fig. 6--62. Brocas cirúrgicas esférica e Zt-crya.

146. Fig. 6-63A. Realização de osteotomia com broca cirúrgica esfé­
r(11 B. E'Xodontia co,n alavanca reta.
wmo osteotomia e odontossecçâo, e assim acabam
rea.lirando a exodontia com força extrema, causando
tr,1turas óssea e radkulares, to1nando o procedimen­
to extren1an1ente traumático.
Odontossecção
A odontossecção ou "diérese de11tária
11
é a separação
Jodente em partes. É um procedimento fácil de ser
Extração de Dentes Irrompidos 14 7
realizado e de grande importância durante a realiza­
ção
de exodonti as complicadas.
Vantagens Clínicas da Odontossecção
1. A divisão do elemento dental diminui a resistên­
cia
óssea à exodontia.
2. Reduz o tempo operatório da execução da exo­
dontia.
3. Torna a cirurgia menos tr aumática, pela não-rea­
lização de
força excessiva.
4. Diminui os riscos de lesar dentes vizinhos ou es­
truturas adjacentes à custa do desenvolvimento
de menor força mecânica.
As indicações
para a realização de odontossec­
ção são
as mesmas descritas para a técnica cirúrgica
aberta, como:
• Dentes multirradiculares com coroas totalmente des­
truídas ou restaurações extensas.
• Dentes
multirradicularcs com raízes <li vcrgentes e
ou curvas.
• Dentes decíduos com o germe do dente perma­
nente
entre suas raízes.
• De1\les m u ltir radicu lares com raízes co1wergentes
e septo intra-radicular volumoso.
As
exodontias podem ser realizadas pela técni­
ca fechada ou
estar associadas a retalhos cirúrgicos,
osteotonúas
e odontossecções.
Aconselha-se a reali­
zação
de no
mínimo um retalho em envelope para
preve1úr possíveis lesões aos tecidos moles adjacen­
tes.
Exist
em algumas técnicas descritas para odon­
tossecção
de dentes erupcionados; descreveremos a
seguir
as mais
uti.lizadas.
Os instrumentais necessários paxa realizar odon­
tossecção são: t
urbina de alta rotação e broca cirúrgi­
ca l
onga e multilarninada do tipo Zecrya (Fig. 6-62).
Os procedimentos utilizados para seccionar dentes
multirradiculares têm algumas poucas variações,
que
dependem da morfologia radicul ar do elemento den­
tal
em questão.
Para a exodontia de molares
inferiores, deve-se
seccionar a coroa no sentido vesti bulo
lingual, separan­
do-se
as raízes mesial e dista l. Deve-se posicionar a
broca Zecrya paralela ao longo eixo das raízes,
iiúci­
ando a separação das mesmas na região da furca do
molar inferior após sua exposição pela osteotonúa
previamente rea li7..ada. Nessa técnica, o remanescente

147. 148 Cirurgia Buoomaxltofacia1 -Diagnóstico e Tratamento
A
B
e
Fig. 6·64A. Odontossecção de molar inferior com coroa íntegra.
Utili,a-se a broca Zecrya, penetrando-se toda a parte ativa da
broca. B. Odontossecção de molar inferior com coroa destruí·
da. Utiliza·se a broca Zecrya para seccionar o dente na região
da fvrca cio ,nolar inferior. C. Exodontia con1 alavanca reta.
A
B /
Fig. 6-65A. A odontossecç~o dos n,olares superiores visa a~(1»­
ração das raízes vestibulares e palatina. B. Após a separaçdodu
raízes, real iza·se a exodontia separadan)enle de cada umadeh~
co,n alavanca reta.
coronário é removido ao mesmo tempo da retirada da
raiz seccionada. A exodontia pode ser realizada com
uso de alavancas ou com fórceps nº 151 ou n• 69 (Fí~
6-64).
Existem outras técnicas de odontossecção des­
critas para os molares inferiores; uma delas consta
cm separar inicial mente a coroa no rúvel da crisla
gengival e, após, separar as raízes mesial e dislal
Uma outra técnica consiste em scparnr a raiz mesia:
do restante do dente e extrair a coroa junta mente a

148. ''" distal e, após, remover a raiz mesial separada·
Wénte.
Para a odontossecção de molares superiores de­
·~se dividir o dente em três segmentos, de acordo
wm o número de raízes, separando-se as raízes ves­
tibulares entre si e a raiz palatina. Pode-se realizar a
odontossecção com a divisão da coroa juntamente
amas raízes e extraindo-se ca da segmento coroa-raiz
"'1ladamente (Fig. 6-65).
Ouh·a forma de odontossecção consiste em sec­
ílonar primeiro a coroa, no nível da crista genh>ival,
,eparando-a das rafzes vestibulares, e extrair a coroa
~ntamente com a raiz palatina; após, extraem-se as ra­
:zes .-estibulares separadamente. Pode-se t ambém sec­
,-.m.ir completamente a coroa no rúvel da crista gengi­
ral e, então, remover as três raízes separadamente. A
Extração de Dentes Irrompidos 149
exodontia pode ser realizada com uso de alavancas ou
fórceps nº 150 ou n
2
65.
BIBLIOGRAFIA
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Rio de Janeiro: Guan ab.-1ra Koogé,,,, 1995.

149. Cirurgia para Extração e
Aproveitamento
de
Dentes Inclusos
Roberto Prado • Eduardo Luiz Ferreira Pinto • Martha Salim
INTRODUÇÃO
~~~~~~~~
Dentes inclusos podem ser definidos como dentes
que não erupcionar am, nã.o atingindo assim sua po­
sição na arcada no tempo esperado.
Na literatura odontológica mundial, outros ter­
mos são enconh ·ados como sinônimos da palavra in­
cluso, tais como impactado ( de impacted), retido ( de
rete11ido e retierte ziihne), além do termo encravado.
Geralmente se utiliza a palavra inclusão para signifi­
car a retenção parcial ou total de um dente.
A explicação mais lógica para a inclusão dos
dentes, na grande maioria dos casos, é a falta de es­
paço nos maxilares e está diretamente ligado ao de­
senvolvimento dos dentes e dos arcos dentários. A
falta de espaço para a erupção de um dente pode ser
explicada pela redução gradual evolutiva do tama­
nho dos maxilares, e a substituição da alimentação
rudimentar por uma dieta mais macia. Al ém da evo­
lução da inteligência humana em proporção direta,
que promoveu o aumento da caixa craniana, a dimi­
nuição do volume e extensão dos músculos da masti­
gação, com diminuição da projeção facial pela redu-
ção dos ossos maxilares, não acompanhada pela
diminuição do tamanho dos dentes.
Todos os dentes, em diferentes freqüências ou
causas,
podem se apresentar inclusos, porém, os ter­
ceiros
molares, por serem os últimos a erupciona­
rem, são os que têm maior freqüência. Eles podem
ser caract erizados por variações consideráveis no
tempo de formação, na morfologia da coroa e raiz, e
não raramente por agenesias. Seguindo uma ordem
de freqüência, após os terceiros molares superiores e
inferiores enco
ntramos os caninos superiores, pré­
molares inferiores e superiores, e dentes supranume­
rários.
A extração
dos dentes inclusos deve ser indica­
da tão-logo o profissional conclua que o mesmo não
possa ser aproveitado, a menos que exista uma con­
tra-indicação local
ou sistémica. A manutenção pro­
longada ou definitiva de um dente incluso ou se­
mi-incluso pode ocasionar alterações patológicas ou
outros problemas.
O presente capítulo tem como objetivo descre­
ver as indicações e as contra-indicações da extração
dos dentes inclusos, bem como a técnica cirúrgica e
seus aproveitamentos.
151
j
l
e

150. 152 Cirurgia Bucomaxilofacíal -Diagnóstico e Tratamento
EXODONTIA: INDICAÇÕES E
CONTRA-1 N
DICAÇÕES
Em 1979, o National Institutes of Health (NIH) fez
diversas análises da extração dos dentes inclusos,
observando e discutindo casos em que os dentes se
apresentavam em curso de processos patológicos, e
outros em que se mostravam absolutamente assinto­
máticos,
ou seja, sem manifestações patológicas clí­
nicas
ou radiográficas e sem queixas por parte dos
pacientes. A partir destas análises, foi concluído que
o mau posicionamento dos dentes inclusos é um es­
tado anormal e que a proposta do tratamento cirúr­
gico deveria ser considerada simplesmente para a
manutenção ou otimização da saúde bucal.
O perfil
moderno da odontologia
é otimizar a
saúde oral da população com atenção aos dentes in­
clusos, relacionados à
sua manutenção nos maxila­
res.
Até a década de 80, aproximadamente, todos os
profissionais defendiam que todos os dentes que não
assumissem função nos arcos dentários deveriam ser
r
emovidos. Podemos estender este conceito aos den­
tes que não possam ser aproveitados ortodontica­
mente.
A
idade de erupção dos terceiros molares
é bas­
tante variável, e a
média é em torno dos 20 anos, em­
bora alguns pacientes possam terminar a erupção
bem antes desta idade
e, em outros, a erupção conti­
nue além dos 25 anos, ou até mesmo nem finalize.
São variações
relacionadas com o crescimento e o de­
senvolvimento do indivíduo.
O processo de inclusão ou até mesmo impacção
dos terceiros molares, especialmente, se dá, na maio­
ria
dos casos, simplesmente pela falta de espaço ou
por alguma variação ou erro no processo de desen­
volvimento destes dentes. Ainda podemos associar
a
mbos os fatores em alguns casos.
O
espaço insuficiente nos arcos dentários para a
erupção dos terceiros molares pode ser relacionado
com três fatores: crescimento da mandíbula, direção
de crescimento condilar e tendência direcional de
erupção dentária, que considera as variações indivi­
duais. A dentição inferior
seria trazida para frente ou
para trás em relação às estruturas basais da mandí­
bula no curso de desenvolvimento da própria man­
díbula e de cada elemento dentário. Uma tendência
direcional
para trás da erupção diminuiria o compri­
mento do arco alveolar, causando urna diminuição
do espaço para o terceiro molar.
A extração o
mais precoce possível reduz a mor­
bidade operatória e permite uma melhor cicatriza-
ção pós-operatória,
porque os pacientes mais
jol'
toleram melhor o procedimento e se recuperam m
rapidamente. Nos pacientes mais idosos encon
mos tecidos de sustentação dos dentes mais de
volvidos, além de urna maior compactação do
alveolar. Acredita-se que a melhor época para a
tração
dos terceiros molares anteceda a rizogên
completa, durante a adolescência.
Indicações para a Exodontia
Prevenção de Processos Infecciosos -
Pericoronarite
Quando um dente incluso, mais freqüentemenleu
terceiro
molar inferior,
se encontra parcialmente e
pcionado, coberto parcialmente por mucosa, um pr
cesso inflamatório pode ocorrer, podendo evolu'
para um processo infeccioso associado a bactérias
flora bucal. Este processo é o que podemos deli·
como pericoronarite, que pode variar de leve
brando a grave, de acordo com a resposta sistêmi
do paciente (Fig. 7-1).
Estima-se
que 80% da população possua
pel
menos um terceiro molar sem função, ou se ja, incl
soou semi-incluso, e que dentre os problemas rela·
onados com o dente, um dos mais graves, embo
pouco freqüente, é o desenvolvimento de process
infecciosos e sua disseminação por espaços fasciai~
Na maioria dos pacientes, as bactérias e as dei
sas do hospedeiro mantêm um equilíbrio. Se estas
defesas forem comprometidas, pode ocorrer infec
ção, no caso a pericoronarite, que também pode sur­
gir secundariamente por traumas ocasionados pelo
terceiro molar superior. A pericoronarite é causa
Fig. 7-1. Processos infecciosos -pericoronarite.

151. Cirurgia para Extração e Aproveitamento de Dentes Inclusos 153
~~~~~~ ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~-
por estreptococos e uma grande variedade de bacté­
rias anaeróbias que habitam o sulco gengival.
O tratamento da pericoronarite varia de acordo
com sua gravidade. Nos casos onde se encontra uma
pericoronarite leve, preconiza-se a aplicação de solu­
íàO de peróxido de hidrogênio ou até mesmo gluco­
nato de clorexidina a O, 12 % , mantendo rigorosa higie­
ne até a regressão do processo inflamatório. Nos casos
dr pericoronarite moderada a grave, nos quais po­
demos observar, além de dor, hiperemia local, pre­
sentes nos casos de pericoronarite leve, encontramos
edema, trismo e presença de supuração local. Para
estes casos, a terapêutica com soluções antissépticas
e
estendida a uma antibioticoterapia sistémica, por até sete dias, quando se espera a involução do pro­
cesso. A exodontia é executada sob antibioticotera­
pia,que poderá ser estendida para o pós-operatório.
A pericoronarite pode ser controlada pelos mé­
todos descritos, mas episódios recorrentes podem
acontecer se não houver a remoção do dente envolvi­
do. A remoção do dente somente deve ser realizada
após a remissão do quadro agudo.
A presença de infecção, principalmente na re­
gião dos terceiros molares inferiores, pode determi­
nar condições de maior gravidade, com propagação
do processo infeccioso por espaços fasciais. O tipo de
microorganismo e o estado físico do paciente influ­
enciam o grau de disseminação da infecção, e os es­
paços potenciais anatômicos situados entre planos
defáscias formam vias n aturais ao longo das quais a
infecção pode progredir.
Prevenção de Cárie Dentária
A presença de um dente semi-incluso ou parcial­
mente erupcionado, e mal posicionado (na maioria
das vezes um terceiro molar mésio-angulado) impe­
diria uma efetiva higienização naquela região, prin­
cipalmente na face distal do segundo molar e oclusal
do terceiro molar, que abrigariam nichos de microor­
ganismos, determinando o aparecimento de cáries
dentárias em cursos assintomáticos, até atingirem
grandes proporções, o que comprometeria, além do
terceiro, o segundo molar (Fig. 7-2).
Prevenção de Doença Periodontal
Dentes erupcionados próximos a dentes inclusos es­
tão sujeitos a problemas periodontais. Os dentes in­
clusos diminuem a quantidade de osso na face distal
de um segundo molar e a presença de comunicação
Fig. 7-2. Cárie dentária na distal do segundo molar causada pela
impacção
do terceiro molar.
entre o meio bucal e o
dente relacionado, aliado à
precária higiene, favorece a instalação de periodonti­
te
com formação de bolsas periodontais, com grande
comprometimento dos tecidos de sustentação dos
dentes relacionados (Fig. 7-3).
A remoção
dos terceiros molares parcialmente
erupcionados além de prevenir a instalação de doen­
ça
periodontal favorece uma diminuição do índice
de placa dental, otimizando a saúde bucal como um
todo.
Fig. 7-3. Doença periodontal em segundo molar superior.
Prevenção de Reabsorção Patológica
Reabsorções radiculares de dentes adjacentes a ele­
mentos inclusos são observadas e relatadas em lite­
ratura. Acredita-se que a pressão provocada pelo den-

152. 154 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
Fig. 7-4. Reabsorção patológica.
te incluso sobre a s uperfície radicular de outro dente
por força de erupção provocaria esta reabsorção pa­
tológica.
Os casos mais freqüentes são em segundos
molares reabsorvidos por terceiros molares mésio­
angulados e em dentes anteriores superiores, quan­
do então encontramos canin os superiores inclusos
(Fig. 7-4).
Outro tipo de reabsorção encontrada é a reab­
sorção
interna idiopática nos próprios dentes inclu­
sos.
Geralmente os pacientes acometidos possuem
idades mais avançadas, podendo referir dor secun­
dariamente ao processo de reabsorção. O procedi­
mento cirúrgico de extração destes dentes se torna
extremamente dificult ado, devido à aparente ausên­
cia do espaço para o ligamento periodontal e à eleva­
da densidade do osso alveolar ao redor do dente en­
volvido.
Prevenção de Cistos e Tumores
Odontogênicos
Existem diversos cistos e tumores de origem odonto­
gênica, de formas de crescime nto e comportamentos
variáveis que podem estar relacionados a dentes in­
clusos, com maior
incidência n os terceiros molares,
por serem estes os dentes de maior freqüência de in­
clusão.
Quando o dente se mantém totalmente den-
tro do osso alveolar, o folículo dentário pode so
degeneração cística e se tornar um cisto
odontog'
co. O mesmo epitélio do folículo dentário pode ge
tumores odontogênicos.
Dentre
os cistos odontogênicos relacion ados e
dentes inclusos, podemos destacar o cisto dentíg
ou folicular, o de maior freqüência, seguido doce
tocisto odontogênico.
Vários
são os tumores de origem odont ogê
·
que podem ser encontrados em relação a dentes·
clusos. O de maior freqüência é o ameloblasto
Podemos destacar outros, como o tumor odontog'
nico epitelial calcifi cante, o fibroma ameloblástico,
fibro-od ontoma ameloblástico e o tumor odonto ·
nico adenomatóide, que na maioria dos casos é re
cionado a um canino incluso.
Tumores e cistos odontogênicos, em sua gran
maioria, possuem crescim ento lento e assintomático,
podendo assim alcan çar grandes proporções, co
importância para o diagnóstico precoce. Sendo
sim, a remoção dos dentes inclusos é indicada (Fii
7-5).
Fig. 7-5. Radiografia panorâmica com amelobl astoma em Cll
po/ramo esquer do.
Prevenção de Fratura de Mandíbula
Terceiros molares ilúeriores inclusos ou caninos in­
feriores inclu sos mantêm área de menor resistência
às fraturas mandibulares e aumentam o risco destas
fraturas na região de suas localizações. A remoção
dos dentes inclusos na mandíbula é justificada paraa
prevenção das fraturas mandibulares (Fig. 7-6).

153. fig. 7-6. Fratura de mandíbula na direção do terceiro molar in-
1<o.
Dor de Origem D esconhecida
'.:lores de etiologia n ão identificada são freqüentes
em queixas de muitos pacientes. Esta etiologia, na
maioria dos casos, es tá relacionada a algwna disfun­
iàO temporomandibular, mas a hipótese de um dente
mcluso estar relacionado a esta dor não pode serdes­
,artada. Portanto, a exodontia é considerada como
tentativa da resolução do problema (Fig. 7-7).
Fig. 7·7. Dor de origem desconhecida.
Cirurgia para Extração e Aproveitamento de Dentes Inclusos
155
Presença de Dentes s ob Próteses Dentárias
Quando um profissional planeja uma reabilitação
dentária,
deve avaliar as condições dos elementos re­
manescentes e observar de ntes inclusos ou parcial­
mente erupcionados, para que estes não sejam empe­
c
ilho para o sucesso do trabalho protético, o que
justificaria a remoção destes el ementos.
O processo alveolar edêntulo sofre reabsorção
contínua e exposições coronárias são freqüentes na
presença de dentes inclusos, causando desconforto e
ulceração local,
podendo gerar uma infecção odon­
togêruca.
Dentes inclusos devem ser removidos antes da
confecção das próteses dentárias, evitando compro­
me
timento funcional e estético a c urto ou médio pra­
zo (Fig. 7-8).
Fig. 7-8. Presen ça de dentes sob próte ses dentárias.
Otimização do Tratamento Ortodôntico
Extrações dentárias fazem parte de alguns planos de
tratamento ortodôntico. O aproveitamento do espa­
ço é fundamental para o sucesso das correções das
má-oclusões. P ortanto, a presença de dentes inclu­
sos,
principalmente terceiros molares, pode interfe­
rir no tratamento ortodôntico,
e a exodontia deve ser
recomendada.
A manutenção de terceiros mo lares inferiores
tem s
ido apontada como uma das causas para um
apinhamento anterior inferior após a finalização or­
todôntica. A
hipótese é bastante discutida na litera­
tura mundial, onde a maioria dos autores não acredi­
ta
na transmissão de forças mesiais, causadas pelo
terceiro molar,
que poderia gerar um apinhamento
dos incisivos itúeriores.
Apesar de ser considerado apenas adjuvante a
este
problema, o terceiro mol ar deve ter sua extração
indicada para auxiliar na facilitação e m anutenção
do tratamento ortodôntico (Fig. 7-9A e B).

154. 156 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
Fig. 7-9A e B. Extração do segundo molar inferior amorfo para
aproveitamento
do terceiro molar em formação.
Contra-indicações
Após uma observação criteriosa das indicações da
remoção dos dentes inclusos, podemos determinar
que todos os dentes inclusos que não podem ser
aproveitados devem ser removidos, a menos que os
riscos do procedimento cirúrgico sejam maiores que
os benefícios. Estaríamos enumerando as contra-in­
dicações
para a exodontia, que na maioria das vezes
está relacionada ao estado físico geral do paciente.
Idade do Paciente
Pacientes com idades mais avançadas não reúnem as
condições ideais para a execução de um procedimen­
to cirúrgico, seja ele qual for. Contudo, este fator não
representa uma contra-indicação absoluta para a ex­
tração
de um dente incluso. Na maioria dos casos, a
indicação cirúrgica
em um paciente idoso se dá por
uma exacerbação de um processo patológico; por­
tanto, dentes inclusos assintomáticos nestes pacien-
tes
devem ser tratados convenientemente por ac
panhamento radiográfico.
Observações clínicas evidenciam que
no p
ente idoso o osso se torna mais denso e calcificado,
responde menos às forças expansivas para ar em
-
de um dente, fazendo com que a morbidade pós-o
ratória seja maior. Além disso, estes pacientes não
leram procedimentos de longa duração, que tra
zem desconforto cm transe pós-operatórios.
A
partir deste quadro, podemos concluir que
prudente indicarmos a extração do dente incluso
quanto antes possível, em que os problemas rela·
nados ao procedimento cirúrgico são mais facilm
te contornados quando comparamos com pacie
de idades mais avançadas.
Condições Sistêmicas do Paciente
A maioria dos problemas sistêmicos dos pacien
candidatos a um procedimento cirúrgico relaciona
a idades avançadas, embora muitos dos pacien
possuam comprometimentos sistêmicos sem es
em idade avançada.
Podemos considerar as fw1ções cardiova
ou respiratória comprometidas, o sistema imunol
gico d ebilitado e as coagulopatias adquiridas ou e
gênitas
como fatores que poderiam inviabilizara
alização
de um procedimento cirúrgico eletivo.
No caso de nos depararmos com um paci
com real necessidade do procedimento cirúrgico,
vemos encarar como um paciente que requeira cui
dos especiais, como acompanhamento médicocon
nuo, emprego de técnicas de sedação e monito
mento, muitas vezes em ambiente hospitalar. D
modo, podemos concluir que a coleta de história
dica em anamnese dirigida é absolutamente in
·
pensável em procedimentos clínicos ou cirúrgicos.
Riscos às Estruturas Adjacentes
Podendo ser encarado como contra-indicação rela·
va, o procedimento cirúrgico com possibilidade
risco
às estruturas anatômicas -tais como nervo
veolar inferior, forame mentoniano, seio maxilar
fossa nasal -deve ser analisado criteriosamente.
Podemos afirmar que em todo
procedimentoci­
rúrgico existem possibilidades de danos às estru
ras anatômicas; sendo que, por localização, alg
dentes inclusos representam maior risco de danos
momento de sua exodontia.

155. Portanto, o ato cirúrgico requer de quem o pra­
:i conhecimentos científicos e técnicos, al ém de
:ctreza manual e experiência profissiona l.
ClASSIFICAÇÃO DOS TERCEIROS
MOLARES INCLUSOS
Os terceiros molares são dentes que possuem varia­
,16 de forma e posicionamento que nos permitem
J\·aliá-los e classificá-los de forma sistemática, objeti­
,.mdo um melhor planejamento cirúrgico e determi­
:iação do grau de dificuldade transoperatória. Estas
classificações são observadas por análises radiográ­
ncas.
O terceiro molar pode ser classificado como se­
::11-incluso, submucoso ou intra-ósseo. Semi-incluso
,,u parcialmente erupcionado, quando existem evi­
déncias clínicas de exposição da coroa com a cavida­
de oral, e na maioria dos casos, a maior parte da co­
roa clínica permanece cober ta por tecido mucoso;
,;;~mucoso, quando a coroa se apresenta parcialmen­
te fora de tecido ósseo, mas totalmente coberta por
mucosa; e intra-ósseo, quando o elemento se encontra
totalmente imerso em tecido ósseo.
Quanto
à angulação em relação ao longo eixo
do segundo molar, podemos classificar os terceiros
molares inferiores em: mésio-angular, vertical, disto­
angular e horizontal. Esta classificação pe rmite ava­
liar o grau de dificul dade da exodontia (Figs. 7-lOA
aD).
A inclinação horizontal, a de menor incidência,
pode ser considerada relativamente mais difícil de
ser executada cirurgicame nte quando comparada à
posição mésio-angular. O dente se encontra entre 65°
e
165° em relação ao longo eixo do segundo molar e
sua superfície oclusal normalmente está em contato
com a face distal e/ ou radicular do segundo molar,
promovendo maior risco de cárie e doença periodon­
tal em ambos os dentes.
Na posição vertical, encontramos o terceiro mo­
lar com o longo eixo praticamente paralelo ao do se­
gundo molar, e q uando estes dentes possuem rizo­
gênese incompleta, geralmente em pacientes jovens,
a
exodontia torna-se extremamente simples e prati­
camente a traumática.
Consideramos a posição distoangulada a
de mais
difícil resolução. Normalmente a face ocl usal se en­
contra em direção ao ramo da mandíbula, para onde
está o eixo de saída do dente durante sua extração.
Por este motivo, o procedimento cirúrgico se torna
dificultado, devendo, assim, o cirurgião lançar mão,
Cirurgia para Extração e Aproveitamento de Dentes Inclusos 157
A
B
e
D
__J
Fig. 7-10. Classificação dos terceiros molares inferiores quanto
à angulação em relação ao longo eixo do segundo molar. A. Mé­
sio-angular. B. Vertical. C. Distoangular. D. Horizontal.

156. 158 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
em maior quantidade, das técnicas de ostectomia e
odontossecção;
aumentando o trauma cirúrgico e o
tempo do procedimento, o tornando mais mórbido
em transe pós-operatório.
Os terceiros molares superiores possuem a mes­
ma classificação dos inferiores quanto
ã angulação
(Fig. 7-llA a D), sendo que, ao contrário dos inferio­
res, a
exodontia dos mésio-angulares é mais dificul­
tada, enquanto, nos distoangulares, é favorável pelo
sentido do eixo de saída do dente do alvéolo.
A classificação
sugerida por Pell e Gregory ana­
lisa a posição do terceiro molar inferior, relacionan­
do-o com o ramo mandibular, e, em uma segunda
classificação, observa a profundidade do elemento,
relacionando sua altura com o plano oclusal.
Segundo Pell e Gregory, quando existe espaço
suficiente entre a face distal do segundo molar e o
ramo mandibular para a acomodação do diâmetro
mésio-distal da coroa do terceiro molar estamos di­
ante de uma impacção ou inclusão classe I (Fig.
7-12A).
Quando o espaço do ramo mandibular e a
face
distal do segundo molar é menor que o diâmetro
mésio-distal da coroa do terceiro molar, classifica­
mos como classe II (Fig. 7-12B). E por último, classe III
seria quando o terceiro molar está localizado no ramo
ascendente (Fig. 7-12C).
Com relação
ã profundidade, Pell e Gregory
classificam como posição ou classe A quando a por­
ção mais superior do terceiro molar está ao nível
do plano oclusal mandibular do segundo molar
(Fig. 7-13A). Classe B, quando a porção mais superior
do terceiro molar está entre o plano oclusal e a linha
cervical
do segundo molar (Fig. 7-13B). Classe C,
quando está localizado abaixo da linha cervical do
segundo molar (Fig. 7-13C).
As
afirmações quanto ã facilidade ou dificulda­
de do procedimento cirúrgico são subjetivas, pois fa­
tores como dificuldades de acesso, limitações locais,
idade do paciente, entre outros, interferem no tempo
e complexidade da exodontia.
Outros fatores que podem ser relacionados com
dificuldade cirúrgica e de grande importância para a
el
aboração do planejamento são a observação radio­
gráfica da morfologia radicular e as estruturas anatô­
micas adjacentes.
Muitos dos pacientes mais jovens não possuem
rizogênese completa dos terceiros molares, tornando
o procedimento cirúrgico mais facilitado. Quando é
terminado o processo de formação radicular, muitas
vezes encontramos variações quanto
ã forma radi­
cular. Raízes com grandes curvaturas ou dilacera­
ções desfavorecem a realização da exodontia e re-
A
B
e
D
Fig. 7-11. Classificação dos terceiros molares superiores quanto
à angulação em relação ao longo eixo do segundo molar. A. Vié­
sio-angular. B. Vertical. C. Distoangular. D. Horizontal.

157. Classe I
A
Classe li
B
e
Rg. 7·12. Classificação sugerida por Pell e Gregory, em relação
ao ramo mandibular. A. Espaço suficiente no ramo para acomo­
dàçào do diâmetro mésio-distal da coroa. B. Espaço do ramo
menor que o diâmetro mésio-distal da coroa. C. Terceiro molar
localizado no ramo mandibular.
Cirurgia para Extração e Aproveitamento de Dentes Inclusos
159
l
Classe A
A
Classe B
B
Classe C
e
J
Fig. 7-13. Classificação sugerida por Pell e Gregory, em relação
à profundidade. A. A porção mais alta do terceiro molar está ao
nível
do plano oclusal do segundo molar. B. A porção mais alta
do terceiro molar está entre o plano oclusal e a linha cervical do
segundo molar. C. Terceiro molar localizado abaixo da linha
cervical
do segundo molar.

158. 160 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
querem um planejamento mais acurado, com táticas
cirúrgicas diferenciadas.
Em muitos casos, fraturas
no terço inferior das raízes acontecem com grande
freqüência, aumentando a complexidade da cirur­
gia.
A anomalia
que mais favorece a realização da
exodontia é a presença de raízes fusionadas. O volu­
me coronário do terceiro molar é maior que a região
do ápice radicular, e a aplicação de forças de alavan­
ca,
por menores que sejam, na maioria dos casos é su­
ficiente
para a remoção do dente com rapidez e facili­
dade.
Com relação às estruturas anatômicas adjacen­
tes
ao terceiro molar, podemos descrever a proximi­
dade com o canal mandibular, com possibilidade de
hemorragia em transoperatório e parestesia do ner­
vo alveolar inferior em pós-operatório; e a proximi­
dade com o seio maxilar como as principais preo­
cupações do cirurgião quanto às modificações e cui­
dados no planejamento cirúrgico.
Por todos estes motivos é indispensável uma
avaliação criteriosa, por parte do cirurgião, de exa­
mes radiográficos que permitam a observação do
elemento e sua relação com estruturas anatômicas
por completo. O exame radiográfico que mais atende
às expectativas é o panorâmico, embora outros pos­
sam ser auxiliares em diagnóstico. A radiografia pe­
riapical
nos permite observar maiores detalhes no
exame, mas tem limitações no seu tamanho. Para ob­
servação e localização
de dentes inclusos, podemos
utilizar técnicas perpendiculares entre si, radiografias
oclusais ortogonais e técnicas
de dissociação de ima­
gens.
Técnica Cirúrgica
Assim como todos os procedimentos cirúrgicos, a ex­
tração
dos dentes inclusos requer a utilização dos
princípios básicos de cirurgia -diérese, hemostasia
e síntese -e
ainda utilização de técnicas e táticas es­
pecíficas
para cada caso. Por isso, antes de iniciar o
procedimento, o profissional,
além de fazer um pla­
nejamento acurado,
deverá dispor de instrumental,
equipamentos, material e condições
adequadas para
realizar o procedimento cirúrgico com relativa rapi­
dez e, sobretudo, segurança.
É mandatório em qualquer procedimento cirúr­
gico
de relativa complexidade que este seja executa­
do a quatro mãos; destacamos a importância de um
auxiliar bem treinado, que irá permitir aspiração, ir-
rigação e afastamento para a manutenção
decam
cirúrgico adequado para o sucesso do procedime
O instrumental básico utilizado para a
extra(
dos dentes inclusos é o mesmo utilizado para amai
ria das cirurgias orais ambulatoriais. Podemosdes
car as alavancas apicais E77R Hu-Friedy, a simi
303 Quinelato (Fig. 7-14A) e as alavancas de P
(Fig. 7-14B), além das brocas cirúrgicas esféricas6
8, para ostectomias, e as brocas dos tipo Zekrya{2J
28mm) e 702 (25mrn), para secções dentárias ~i
7-14C), montadas preferencialmente em turbinas
alta rotação do tipo extratorque.
Fig. 7-14A. Alavanca E77R Hu-Friedy e alavanca quinelato 303
B. Alavanca de Pott s, direita e esquerda. C. Brocas Zekrya, curta
e longa, e broca número 702.

159. A utilização de diferentes técnicas e táticas ci­
rúrgicas será determinada pelo posicionamento, lo­
calização e anomalias do dente considerado. Portan­
to, é necessário que se tenha em mãos exames radio­
gráficos para um bom planejamento da cirurgia.
Durante o procedimento, o cirurgião deverá pôr
em prática os meios para que consiga seu objetivo fi­
nal -a exodontia - com a menor injúria possível
aos tecidos moles e ósseos, adjacentes ao dente a ser
extraído. Para isso, ostectomia e odontossecção são
etapas de grande importância e praticamente utiliza­
das na grande maioria dos casos. Contudo, estes re­
cursos devem ser utilizados com prudência. Remoção
de osso com brocas cirúrgicas deve ser o suficiente
para a exposição do elemento dentário, e quando do
posicionamento desfavorável, deverão ser utilizadas
as secções do dente, que podem variar pelo posicio­
namento e planejamento. Em todos os casos, a utili­
zação de brocas cirúrgicas deve ser acompanhada de
irrigação constante com solução salina estéril ou água
destilada estéril, para evitar aquecimento exagerado
do osso manipulado, prevenindo necrose óssea, e
para evitar também um desgaste prematuro das bro­
cas, o que pode ocasionar fraturas destas em transo­
peratório.
Serão analisadas e discutidas as etapas cirúrgi­
cas dos procedimentos mais comuns. Podemos des­
tacar e individualizar as condutas cirúrgicas para a
extração dos terceiros molares superiores, terceiros mo­
lares inferiores, caninos e dentes supranumerários.
Todos os procedimentos cirúrgicos odontológi­
cos requerem uma padronização do pré-operatório,
que, além do planejamento clínico e radiográfico, é
absolutamente necessária uma apurada anarnnese,
que irá permitir a identificação de condições sistêmi­
casque possam interferir na escolha de medicamen­
tos pré e pós-operatórios e dos anestésicos locais,
bem como substâncias vasoconstritoras. Exames com­
plementares, principalmente os que se referem à coa­
gulação sangüínea, somente devem ser solicitados
quando houver história pregressa que os justifiquem.
Alguns medicamentos podem ser utilizados no
pré-operatório de acordo com a seleção do caso. Anti­
inflamatórios esteroidais se mostram de grande im­
portância na contenção de edema pós-operatório, e
podem ser utilizados, como a Dexametasona, em
dois comprimidos de 4mg, administrados uma hora
antes do procedi mento, e em casos mais complexos e
cirurgias mais extensas, pode ser repetido com um
comprimido após 6 horas do procedimento.
A utilização de antibioticoterapia pré- operató­
ria somente é feita quando problemas sistémicos ou
Cirurgia para Extrações e Aproveitamento de Dentes Inclusos 161
locais, que justifiquem a utilização destes medica­
mentos, forem detectados. Pacientes saudáveis e
sem
infecções prévias ou instaladas não requerem admi­
nistração
de antibióticos.
Alguns pacientes não suportam determinados
procedimentos cirúrgicos, e quando não se faz possí­
vel um controle de ansiedade verbal, podemos utili­
zar um controle medicamentoso, que pode ser feito
por benzodiazepínicos orais ou, muitas vezes, com
grande segurança, uma sedação venosa monitorada
no próprio consultório.
Terceiro Molar Super ior
O acesso cirúrgico aos terceiros molares superiores
se dá por um retalho em L, com uma incisão relaxan­
te para-papilar na porção cervical mesial do segundo
molar superior (Fig. 7-15A e B); e após cuidadoso
descolamento mucoperiosteal, a remoção de osso
vestibular que recobre a porção coronária do terceiro
molar, apesar de extremamente delgada, deve ser
feita, preferencialmente, com brocas esféricas cirúr­
gicas,
para melhor regularização e para prevenir pos­
síveis espículas ósseas (Fig. 7-15C).
A
grande maioria dos terceiros molares superi­
ores se
apresenta distoangu lada e com poucas barrei­
ras anatômicas para a sua remoção; portanto, so­
mente a colocação de uma alavanca na superfície
mesial do dente, apoiada em osso alveolar, e a apli­
cação
de força, direcionando o dente para posterior
e vestibularmente, são suficientes para a exodontia
(Fig. 7-lSD).
Dentes
com posicionamento desfavorável, prin­
cipalmente os localizados mais palatinos ou mais
profundos, necessitam de maior acesso cirúrgico,
maior ostectomia e, em muitos casos, odontossecção.
Maiores
cuidados devem ser tomados quando o den­
te
se encontra próximo ao seio maxilar e em rizogê­
nese incompleta, podendo assim ser acidentalmente
impulsionado para o interior do seio maxilar. Apre­
sença de dentes supranumerários distalmente ao ter­
ceiro
molar superior é fator que requer maior aten­
ção
transoperatória quanto à condução do dente ao
seio
maxilar ou ao espaço pterigomaxilar; nestes ca­
sos é preferível a remoção do supranumerário antes
da do terceiro molar.
Em terceiros molares
superiores sem raízes for­
madas, e mais profundos, na maioria dos casos paci­
entes mais jovens, podemos utilizar a alavanca de
Potts, que aplica uma força maior no sentido vestibu­
l
ar (Fig. 7-lSE).

160. 162 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
A
e
E
B
D~
Fig. 7-1 SA. O planejamento do retalho deve ser feito levan·
do-se em consideração um acesso cirúrgico suficiente para a
remoção
do osso alveolar, deixando sempre margem de
osso sadio. B. Incisões mal planejadas resultam em injúrias
a tecido mole e reposicionamento de retalho desapoiado
em osso sadio, comprometendo a cicatrização. C. A
remo­
ção de osso alveolar para a exposição do terceiro molar su­
perior é feita preferencia lmente com broca cirúrgica, para
evitar imperfeições ósseas que interfiram no processo de ci­
catrização. D. Aplicação de força para a remoção do tercei­
ro molar superior. A resultante de forças é vestibular e pos­
terior. E. Utilização da alavanca de Potts para a remoção dos
terceiros molares superiores sem raízes. A resultante de for­
ças tem sentido vestibular.

161. Terceiro Molar Inferior
As variações de morfologia e localização dos tercei­
ros molares inferiores, além de o osso mandibular
ser mais compacto, fazem com que a exodontia des­
tes dentes seja mais complexa no sentido da utiliza­
ção de recursos como ostectomia e odontossecção.
O acesso cirúrgico
deve ser feito por retalhos
mucoperiosteais planejados de acordo com a pro­
fundidade, complexidade do procedimento e, mui­
tas vezes, preferência do cirurgião. O objetivo do
acesso cirúrgico é proporcionar visualização sufici­
ente e necessária para a execução do procedimento,
para isso deve ter uma extensão mínima e máxima,
não devendo ser tão pequena, dificultando o proce­
dimento, e não proporcionar tensionamento de teci­
dos moles durante o afastamento e maiores injúrias
aos tecidos na manipulação. Em contrapartida, reta­
lhos extensos são desnecessários e promovem a ins­
talação de maior edema por maiores incisões e des­
colamentos.
Retalhos do tipo envelope ou por descolamento
de papilas podem ser utilizados, em boa parte dos
casos, com sucesso (Fig. 7-16A e B). Em outros casos,
pelo posicionamento e profundidade do dente, o re­
talho de eleição é do tipo em L, com uma incisão rela­
xante para-papilar em mesial do segundo molar in­
ferior (Fig. 7-17 A e B). Em ambos os retalhos cirúrgi­
cos devemos ter maior atenção na incisão posterior,
que deve ser planejada divergente em relação ao
arco dentário, acompanhando o sentido posterior
do ramo mandibular. Incisões mal executadas, que
acompanham o arco dentário, são feitas em tecido
mole desapoiado, lesando estruturas nobres como rasos sangüíneos e o nervo lingual, promovendo em
muitos casos injúrias permanentes (Fig. 7-18A). Pelo
mesmo motivo são desaconselháveis um maior des­
colamento e afastamento da mucosa lingual com o
descolador de periósteo, embora em alguns casos
seja necessário (Fig. 7-18B).
O descolamento do mucoperiósteo deve ser inici­
ado pelo vértice do retalho ou em papila (Fig. 7-19A),
quando este último for em envelope. E em ambos os
acessos cirúrgicos o descolamento não deve ultra­
passar inferiormente a linha oblíqua externa, o que
el'itaria complicações no pós-operatório por acúmu­
lo subperiosteal de resíduos com fragmentos ósseos
ou dentários (Fig. 7-19B).
A abordagem cirúrgica é variável de acordo
com o posicionamento e morfologia do dente. Tercei­
ros molares inferiores verticais muitas vezes reque­
rem apenas ostectomia suficiente para a exposição
Cirurgia para Extração e Aproveitamento de Dentes Inclusos 163
A
L
B
Fig. 7-16. Acesso cirúrgico ao terceiro molar inferior por desco­
lamento
de papilas ou retalho envelope e incisão posterior no
ramo mandibular. A. Traço
de incisão. B. Descolamento e ex­
posição. 1--
A
B
Fig. 7-17. Acesso cirúrgico ao terceiro molar inferior pelo reta­
lho
em L. A. Traço de incisão. B. Descolamento e exposiç ão do
elemento dentário.

162. 164 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
NL
A
B
Fig. 7-18A. O sentido da incisão poste rior no ramo para o tercei ro molar inferior acompanha a angulação divergente do ramo ascen­
dente. Incisões mal executadas, geralmente fora de apoio ósseo, levam a injúrias a tecidos moles e riscos ao nervo lingual. B.Acol:r
cação do descol ador de periósteo, para afastar a mucosa lingual no acesso ao terceiro molar inferior, deve ser, quando possível,e11-
tada. Do contrário, poderíamos causar danos ao nervo lingual, além do que aumentaria a tensão do afastamen to do retalho.
A
B
Fig. 7-19. Seqüência operatóri a. A. Descolamento de mucoperiósteo a partir do vértice do retalho, em gengiva inserida na incisãode
alívio. B. Afastamento e proteção do retalho com afastador de Minnesota e início de ostectomia com broca esféri ca cirúrgica para ex·
posição da porção coronária do terceiro molar.

163. coronária, e a aplicação de força com alavanca na re­
giào mesial do dente (Fig. 7-20A e B). Em outros ca-
505, quando raízes divergentes e dilaceradas dificul­
tam a exodontia, a odontossecção no sentido vestí­
bulo-lingual se faz necessária para a separação das
ra.izes (Fig. 7-20C). A secção completa com broca
deve ser evitada, porque lesões a estruturas anatômi­
cas lingualmente localizadas, como vasos sangüíneos
enervo lingual, podem acontecer (Fig. 7-20D).
Nas impacções mésio-angulares, a principal bar­
reira física é a presença do segundo molar, e, além da
exposição coronária, a remoção da coroa ou parte
dela por odontossecção é necessária. O planejamento
desta secção deve ser feito de maneira a que a broca
cirúrgica permaneça paralela ou divergente ao longo
eixo do segundo molar, para que o fragmento a ser
(
A
B
Cirurgia para Extração e Aproveitamento
de Dentes Inclusos 165
removido seja expulsivo, facilitando sua remoção (Fig.
7-21A
e B).
Nos casos dos terceiros molares inferiores hori­
zontais, planeja-se executar a odontossecção
na jun­
ção amelo-cementária,
uma vez que o cemento ofere­
ce
menor resistência quando comparado ao esmalte,
tornando o procedimento mais ágil e permitindo
menor desgaste das brocas (Fig. 7-22A). Sem interfe­
rências mecânicas, a
porção radicular deve ser remo­
vida por elevação passiva com auxílio de alavanca,
sem aplicação de força exagerada (Fig. 7-22B), do
contrário efetuamos a separação das raízes por meio
de odontossecção (Fig. 7-22C).
Podemos considerar o terceiro molar inferior
distoangulado como o de remoção mais complexa. O
eixo
de saída do dente, neste caso, é para o ramo da
e
D
_J
Fig. 7-20A. Aplicação de força com alavanca apical para remoção do terceiro molar inferior. B. A alavanca é introduzida perpendicular·
mente ao dente e ao osso alveolar. C. Dentes que possuem raízes divergentes ou dilaceradas devem ser seccionados de maneira a que suas
raízes sejam separadas e removidas individualmente. D. A secção no sentido vestibulolingual não deve ser completa, para que a broca ci­
rúrgica não atinja tecido mole lingual e lese, principalmente, o nervo lingual.

164. 166 Cirurgia Bucomaxilofacial-Diagnóstico e Tratamento
A
1
I t
-~
B
I
-r-J,
Fig. 7-21A. Planejamento da odontossecção dos dentes mésio-angulados e horizontais deve ser feito de maneira a que o fragme
anterior seja favorável à remoção. B. Quando a secção é feita deixando o fragmento anterior retentivo, serão necessárias mais
ções e
aplicação de maiores forças.
A
e
B
Fig. 7-22A. Sempre
quando houver possibilidade, é preferencial planejar e executar a odontossecção na junção amelo-cementária,que
oferece m enor resistência quando comparada ao esmalte. B. Deslocamento de raiz após odontossecção. C. Planejamento da separação
das raízes
em dentes mésio-angular es. A secção é feita de maneira oblíqua em relação ao longo eixo das raízes, pela impossibilidade físi­
ca do direcionamento da broca cirúrgica.

165. fig. 7-23. Planejamento da odontossecção dos terceiros molares
localizados distoangularmente, na porção distal da coroa, permi­
booo desimpacção e remoção do dente.
mandíbula, o que determinaria uma maior remoção
óssea. Para minimizar a ostectomia, podemos utili­
z.ar mais odontossecção, que geralmente é feita na
porção coronária distal do elemento, na tentativa de
eliminar o principal motivo da impactação (Fig. 7-23).
Em alguns casos são necessárias outras secções, in­
clusive para separar as raízes, quando estas se apre­
sentarem divergentes ou dilaceradas (Fig. 7-22C).
Após a completa remoção do elemento dentário
é necessário fazer criteri osa limpeza do alvéolo com
curetagem inicial com c ureta de Lucas, remoção do
capuz pericoronário com o auxílio de pinça hemos tá­
tica (Fig. 7-24), regularização dos bordos ósseos, eli­
minando ângulos vivos e e spículas com brocas (ain­
da durante a ostectomia) ou lima para osso após are­
moção do dente. Por último, promove-se intensa
!aragem do sítio cirúrgico com solução salina estéril
ou água destilada estéril. Em seqüência cirúrgica, o
afastamento deve proteger o retalho e manter o pe­
riósteo íntegro.
O retalho deve ser reposicionado com o mínimo
de trauma possível e o fechamento da ferida cirúrgi­
ca deve ser primário e feito por meio de fios de sutu­
ra não-reabsorvíveis, geralmente seda preta trança­
da 3-0 ou 4-0.
Caninos
Depois dos terceiros molares, os caninos são os den­
tes inclusos de maior freqüência. Quando da irnpossi-
Cirurgia para Extração e Aproveitamento de Dentes Inclusos 167
Fig. 7-24. Após remoção do dente, promove-se a limpeza da
loja cirúrgica com solução salina, regularização do osso adja­
cente; e curetagem e
remoção total do capuz pericoronário.
bilidade de aproveitamento ortodôntico dos cani­
nos,
sua extração deve ser considerada e indicada.
O planejamento cirúrgico é iniciado com toma­
das radiográficas para localização vesti bular ou pa­
latina/ lingual, o que irá determinar a localização dos
acessos cirúrgicos. Radiografias seriadas e dissocia­
das em angulação horizontal (técnica de Clark), oclu­
sais ortogonais ou exames perpendiculares entre si
são necessários para uma correta interpretação e lo­
calização.
O planejamento da abordagem ao canino supe­
rior localizado vestibularmente se dá pela localiza­
ção
no sentido ínfero-superior, ou seja, pela profun­
didade do canino em relação às raízes dos demais
dentes. Caninos superiores mais profundos determi­
nariam a execução de um retalho cirúrgico mais am­
plo,
geralmente trapezoidal ou quadrangular, com
duas incisões de alívio divergentes entre si. Alguns
casos
de caninos superiores menos profundos per­
mitiriam retalhos mais conservadores, ou em L, com
apenas uma incisão de alívio.
A remoção
de osso para a exposição coronária
do canino deve ser feita de forma criteriosa, pois em
muitos casos observamos uma grande proximidade
destes dentes com raízes de dentes anteriores superi­
ores.
Neste caso, o planejamento das odontossecções
é
de grande importância para a extração de
caninos
inclusos (Fig. 7-25). Por ser um dente relativamente
l
ongo e em muitos casos locali zado desfavoravel-

166. 168 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
mente à exodontia, duas ou mais secções podem ser
planejadas para uma menor remoção óssea e preser­
vação de estruturas anatômicas.
Podemos considerar os caninos superiores loca­
lizados no palato os de maior complexidade, pelo
acesso cirúrgico dificultado pela posição do paciente
e pela concavidade do palato, além do que instru­
mentos e brocas cirúrgicas não têm posições deseja­
das durante a realização da cirurgia. O acesso cirúr­
gico ao palato é feito com retalho por descolamento
de papilas. Incisões de alívio ou relaxantes são inde­
sejáveis pela presença de vasos sangüíneos na muco­
sa palatina, principalmente a artéria palatina maior.
Após o descolamento do retalho, a ostectomia deve
ser feita também de maneira criteriosa, porque, além
da proximidade das raízes dos dentes, outras estru­
turas podem ser afetadas, como a cavidade nasal ou
o seio maxilar, dependendo da posição do elemento.
Portanto, secções dentárias em maior número são
necessárias para a remoção completa do dente sem
danos às estruturas anatômicas (Fig. 7-26).
Os caninos inferiores que não podem ser apro­
veitados ortodonticamente normalmente possuem
posição desfavorável e se encontram mais profun­
dos. Desta maneira, o acesso cirúrgico para a sua ex­
tração
normalmente é vestibular, com incisões não
envolvendo as papilas dentárias, abaixo de gengiva
inserida ou em fundo de vestíbulo, semelhante às de
mentoplastia. Após exposição cirúrgica e ostectomia
com acesso cirúrgico amplo e de visualização direta,
odontossecção é feita e o
dente pode ser removido
sem grandes dificuldades.
Dentes Supranumerários
Assim como os caninos, os dentes supranumerários
possuem localização indefinida clinicamente, neces­
sitando de localização radiográfica.
Boa
parte dos dentes supranumerários possui
variação quanto à sua forma e a maioria deles tem ta­
manho reduzido e raízes curtas ou não formadas.
Desta
maneira, a exodontia se torna menos complexa
quando estes dentes estão situados por vestibular.
Maiores
cuidados devem ser tomados quando locali­
zamos os dentes supranumerários lingualmente na
mandíbula. O acesso cirúrgico se dá com retalho por
descolamento de papilas, sem incisões de alívio, e o
procedimento é dificultado pelo direcionam ento dos
instrumentos e brocas cirúrgicas, principalmente nos
dentes mais profundos. Quando a ostectomia não é
suficiente
para a remoção completa do dente, odon-
tossecções longitudinais na coroa do elemento
dem ser necessárias. O retalho cirúrgico deve
descolado e protegido por afastamento, de maneira
que não haja qualquer laceração na mucosa lingu
o que permite um pós-operatório mais confortável
sem complicações.
Fig. 7- 25. Planejamento da odontossecção nos caninos
localiz..
dos no lado vestibular. O sentido da secção é transversal aoloo­
go eixo do dente.
Fig. 7-26. Duas ou mais se cções paralelas entre si são necessáriai
para promover desimpacção do canino localizado do lado pala.
tino.

167. Cirurgia para Extração e Aproveitamento de Dentes Inclusos 169
CASOS CLÍNICOS
Caso clínico 1: Técnica cirúrgica para remoção de terceiro molar inferior horizontal (Fig. 7-27 A a J).
Fig. 7-27A. Foto clínica da área do terceiro molar inferior incluso. B. Radiografia periapical com terceiro molar inferior incluso hori­
zontal. C. Incisão em L. D. Descol amento do mucoperiósteo. E. Ostectomia com broca esférica número 6. F. Odontossecção com bro­
caZecrya. G. Loja óssea após extração do dente. H. Sutura. 1. Dente seccionado. J. Controle radiográfico pós-operatório de 1 mês.

168. 170 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
Caso clínico 2: Técnica cirúrgica para remoção de terceiro molar superior (Fig. 7-28A a I).
Fig. 7-28A. Foto clínica da área do terce iro molar supe rior incluso.
B. Radiografia peria pical mostrando terceiro molar superior incluso
em posição disto-angular. C. Incisão em L. D. Descolamento domu­
coperiósteo. E. Ostectomia já realizada. F. Variação da posição da
alavanca. G. Variação da posição da alavanca. H. Sutura. 1. Controle
pós-operatório

169. Cirurgia para Extração e Aproveitamento de Dentes Inclusos 171
(1150 clí11ico 3: Técnica cirúrgica para remoção de caninos inclusos vestibular e palatino (Fig. 7-29A a N).
Fig. 7-29A. Foto clínica da área dos caninos. B. Radiografia em perfil absoluto mostran­
do que um canino encontrava- se incluso pelo vestíbulo e outro pelo palato. C. Radio­
grafia oclusal.
D. Anestesia local. E. Anestesia local. F. Incisão. G. Ostect omia com bro­
ca esférica
número 6. H. Ostectomia realizada. 1. Extração do canino. ). Loja óssea
vazia. L. Descolamento do palato após incisão sulcular palatin a. M. Ostectomia realiza­
d
a. N. Caninos extra ídos.

170. 172 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
Caso clí nico 4: Técnica cirúrgica para remoção de canino inferior incluso (Fig. 7-30A a F).
Fig. 7-JOA. Radiografias panorâmicas mostrando canino inferior incluso. B. Radiografia oclusal ortogonal mostrando canino vestibul.r
C. Incisão em trapézio. D. Ostectomia já realizada. E. Odontossecção. F. Loja óssea vazia.

171. Cirurgia para Extração e Aproveitamento de Dentes Inclusos 173
Caso clínico 5: Técnica cirúrgica para remoção de dentes supranumerários (Fig. 7-31A a G).
G 2 3 4
Fig. 7-31 A. Foto clínica. B. Tomografia computadorizada mostrando
dois dentes extranumerários. C. Tomografia computadorizada mos­
trando dente extranumerário localizado na
fossa nasal. D. Tomogra­
fia computadorizada mostrando dente extranumerário localizado
no palato duro. E. Extração de dente extranumerário localizado no
palato duro.
F. Extração de dente extranumerário localizado na fossa
nasal com espéculo nasal. G. Dentes que foram extraídos.

172. 17 4 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
APROVEITAMENTO DE DENTES INCLUSOS
A cirurgia para aproveitamento de dentes inclusos
tem sido cada vez mais realizada na tentativa de se
obter maior função mastigatória e melhor estética.
O
planejamento e a decisão de extrair ou apro­
veitar dentes inclusos requerem um plano de trata­
mento com base nas informações colhidas na avali­
ção clínica radiográfica e
viabilidade ortodôntica.
PLANEJAMENTO ORTOCIRÚRGICO
Avaliação Clínica
Nessa avaliação são observados a saúde dentária pe­
riodontal e o espaço requerido na arcada para que o
dente incluso seja aproveitado o suficiente.
Outra decisão a se definir é se algum dente con­
siderado menos importante sob o ponto de vista es­
tético-funcional
deverá ser removido para se obter
espaço suficiente
para que o incluso seja aproveitado.
Caso não haja espaço na arcada para o dente a
ser aproveitado, este espaço deve ser obtido à custa
de tratamento ortodôntico prévio. Não devemos rea­
lizar a cirurgia
antes da montagem dos aparatos or­
todônticos ou a obtenção do espaço requerido.
Avaliação Radiográfica
As radiografias fornecerão informações importan­
tes, como a relação do dente incluso com dentes vizi­
nhos,
estruturas nobres, bem como a possibilidade
de possuir patologias associadas ou má formação
que contra-indique seu aproveitamento.
Localização Radiográfica
O acesso cirúrgico é escolhido e planejado após a de­
terminação da posição do dente a ser aproveitado
em relação aos dentes irrompidos.
Dente incluso localizado no palato ou na man­
díbula pelo lado lingual tem de ser exposto pelo lado
palatino ou lingual; para dentes vestibulares, o aces­
so é vestibular.
Caso após a localização radiográfica tenhamos
concluído que o dente incluso esteja acima das raízes
dos vizinhos, dizemos que ele se encontra no meio
do osso; então o mais provável é que o acesso seja
vestibular.
Os principais métodos de localização radiográ­
fica são realizados por meio da técnica de Clark,
oclusal ortogonal, incidências perpendiculares, como,
por exemplo, PA e perfil, e as tomografias com
dorizadas (ver Capítulo 3, Diagnóstico por imag
Determinação do Acesso Cirúrgico
O acesso cirúrgico, como já foi dito, será esco
após localização espacial do dente incluso.
<lendo
da profundidade do dente em relação ao
bordo, nos acessos vestibulares, incisões em tra
(as mais utilizadas), L ou até mesmo semilunar
dem ser realizadas.
Após incisada a mucosa, um cuidadoso d
lamento subrnucoso deve ser feito com o desco
de Molt.
Osteotomia com broca cirúrgica esférica 6
deve ser realizada suavemente, para que o es
dentário não seja danificado, e apenas osso so
esmalte seja removido, não se devendo estend
área do cemento.
Neste momento, a colagem de brackels pode
efetuada.
A
sutura da mucosa vestibular ou de gen
inserida deve ser feita com reposição apical, pe
tindo a exposi ção da coroa do dente.
Acessos
lingual ou palatino não devem ser
tos com incisões relaxantes, apenas incisões sul
res devem ser feitas (retalho em envelope).
Diferente dos acessos vestibulares, pequenas
secções da mucosa pala tina podem ser feitas após
teotornia, a fim de expor a coroa do dente. Al
vezes a ligadura da artéria palatina maior se faz
cessária.
Cimento cirúrgico pode ser aplicado com a
·
!idade de se obter proteção e hemostasia da ferida
rúrgica.
Contra-indicações
• Dilaceração e concrescência (Figs. 7-47 a 7-50).
• Anquilose.
• Localização desfavorável (Figs. 7-32 a
7-46).
• Patologia que requeira a extração do dente incluso.
• Paciente com idade avançada.
•
Periodontopatia grave.
• Espaço
na arcada não
mente.
Antes
do advento dos brackets, realizava-se oi
mento cirúrgico do dente; técnica em desuso, pois
colagens são mais eficientes, não acarretam rec ·
gengival e necessitam
de menor osteotomia (Fig.
7-51~

173. Cirurgia para Extração e Aproveitamento de Dentes Inclusos 175
Figs. 7-32. Foto clínica com ausência do canino superior esquerdo. 33. Radio­
grafia pa
norâmica evidenciando posiçâo inve rtida e desfavorável do canino su­
perior esquerdo. 34. Tomografia computadorizada evidenciando c anino inclu­
so. 35. T
omografia computadorizada apresentando canino superior esquerdo,
sugerin
do irrupção parcial na fossa nasal. 36. Foto do crânio seco, na qual pode­
mos visualizar fossa nasal e sua relação com seio max
ilar. 37. Foto aproximada
da radiografia panorâmica. Observar a relação do canino superior esquerdo
com fossa nasal e seio maxilar esquerdo.

174. 176 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
Figs. 7-38 e 39. Corte tomográfico sugerindo penetração do canioo
superior esquerdo na fossa nasal. 40. Incisão semi lunar acima da
gengiva inserida com bisturi lâmina nª 15. 41. Descolamentodo
mucoperiósteo, notar à esquerda, fossa nasal. 42. Ostectomia com
canino sendo evidenciado. 43. Ostectomia sendo ampliada com
broca 703. 44. Elevação e extração do canino. 45. Loja óssea vazia
após extração do canino.

175. Cirurgia para Extração e Aproveitamento de Dentes Inclusos 177
Figs. 7-46. Canino extraído. 47. Sutura contínua da mucosa com categute
3-0 simples.
48. Radiografia panorâmica apresentando incisivo central
superior esquerdo com a coroa invertida desfavorável para o aproveita­
mento ortocirúrgico.
49. Aproximação da radiografia panorâmica suge­
rindo, além da posição invertida do incisivo central, grande dilaceração
radicular, o que inviabiliza o aproveitamento ortocirúrgico.
50. Foto do
incisivo extraído. 51. Foto de perfil evidenciando a grande dilaceração
radicular. 52. Ra
diografia panorâmica apresentando canino superior di­
reito
incluso com laçado ortodôntico, e canino superior esquerdo incluso
com perfuração na coroa e fio de aço, técnicas praticamente abandona­
das em função
da grande ostectomia necessária, e também pela melhora
tecnológica com advento das colagens dos
brackets ortodônticos.

176. 178 Cirurgia Bucomaxílofacial -Diagnóstico e Tratamento
Caso clínico 6: Paciente de 18 anos com retenção do dente 13 palatino. Foi planejada extração do caninosu
rior direito decíduo e dos primeiros pré-molares superiores com exposição do 13. Cirurgião: Roberto Pra
ortodontista: Carlos Marrassi (Figs. 7-53 a 7-113).
Figs. 7-53. Foto clínica da paciente (frente). 54. Foto clínica da
paciente (perfil). 55. Foto clínica da paciente, com exposiç.io
dos elementos dentários. 56. Oclusão em perfil direito. 5i.
Oclusão, frente. 58. Vista oclusal da arcada superio r. Observar
ausência do 13.

177. fig,. 7-59. Vista oclusal da arcada inferior. 60. Radiografia oclusal
<!iperior mostrando cani no super ior direito incluso. 61. Aproxi-
JÇàoda radiografia panorâmica evidenciando o 13 incluso. 62.
hodontia do primeiro pré-molar direito e exposição óssea dopa­
a'~. após descolamento de mucoperiósteo. 63. Ostectomia reali-
1,dd com exposição coronária do elemento. 64. Colagem transo­
perdlória do dispositivo o rtodôntico (botton) em superfície co­
onjria.
Cirurgia para Extração e Aproveitamento de Dentes Inclusos 179

178. 180 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
Figs. 7-65. Reposição do retalho palati no e sutura. 66 e 67. Vi
frontal da oclusão da paciente em pós-operatório de aproxim
mente 20 dias. 68. Vista da oclusão em perfil direito. 69. Vista
oclusão em perfil esquerdo. Observar exodontia do 24. 70 e7
Vista oclusal em pós-operatório de aproximadamente 20 dias.

179. Cirurgia para Extração e Aproveitamento de Dentes Inclusos 181
Figs. 7-72. Controle pós-operatório de 30 dias. Vi sta frontal. 73.
Perfil
direito. 74. Perfil esquerdo. 75 e 76. Vi sta oclusal. 77. Con­
trole pós-operatório de 60 dias.

180. 182 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
Figs. 7-78. Vista frontal. 79. Perfil direito. Observar manute
do espaço. 80. Perfil esquerdo. Observar fechamento do e<
81 e 82. Colagem de segundo botton para realizar rotação do
mento. 83 e 84. Controle de 90 dias

181. Cirurgia para Extração e Aproveitamento de Dentes Inclusos 183
Figs. 7-85. Perfil d ireito. 86. Perfil esquerdo. Observar fechamento do
espaço. 87 e 88. Evolução do !racionamento. 89. Controle de 105
di
as. 90. Oclusão em perfil direito. 91. Oclusão em perfil esquerdo.

182. 184 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
Figs. 7-92. Evolução do !racionamento. 93 e 94. Vista frontal em controle de 120 dias. 95. Oclusão em perfil direito. Observar repo,
sicionamento do canino e qualidade do periodonto. 96. Oclusão em perfil esquerdo. 97. Vista oclusal superior. 98. Vista
oclusal 1f\o
feriar. 99. Controle de 140 dias. Vista frontal. 100. Perfil direito. Canino reposicionado. Observar qualidade do periodonto. 101.
Perfil esquerdo.
102. Vista oclusal superior. 103. Vista oclusal inferior.

183. Cirurgia para Extração e Aproveitamento de Dentes Inclusos 185
figs. 7·104 a 7-111. Resumo do tratamento orto-cirúrgico em vista de perfil direito.

184. 186 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
Fig. 7-112. Seqüência da colagem do aparato ortodôntico. Tracionamento ortodôntico em vis ta oclusal aproximada.
Fig. 7-113A a 1. Resumo do tratamento orto-cirúrgico ern vista oclusal superior.

185. Cirurgia para Extração e Aproveitamento de Dentes Inclusos 187
Caso clínico 7: Tracionamento orto-cirúrgico de canino localizado por palatino (Figs. 7-114 a 7-123).
···--
. . ..
• . ..
!" lll! _ ...
Figs. 7-114. Foto clínica do paciente. Notar presença do canino
superior decíduo direito
com ausência clínica do canino superior
permane
nte direito. 115. Radiografias periapicais. Observamos a
técnica de Clark demonstrando que o canino superior direito en­
contrava-se pelo palato. 116. Acesso palatino através de incisão
em envelope.
117. Ostecto mia com exposição da coroa do cani­
no permanente direito. 118. Reposição do retalho. Observar a
"ja­
nela" feita na mucosa palatina para reposição do dente.

186. 188 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
Figs. 7-119. Colocação de cimento cirúrgico sobre o dente ex
to. 120. Placa palatina de acrílico para proteção da mucosa. 12
Observar placa palatina de acrílico com grampos nos molares
retenção. 122. Foto clínica pré-operatória. 123. Controle final
tratament o. Notar tecido gengival sadio ao redor do dente.

187. Cirurgia para Extração e Aproveitamento de Dentes Inclusos 189
Casoc/í11ico 8: Tracionamento orto-cirúrgico de pré-molar inferior pelo acesso vestibular (Figs. 7-124 a 7-139).
figs. 7-124. Foto clínica do paciente. Observar ausência do segundo pré-molar inferior esquerdo. 125. Radiografia panorâmica. Notar a
J)O\IÇãodo segundo pré-mol ar inferior esquerdo. 126. Anestesia troncular no nervo alveolar inferior. 127. Anestesia do nervo bucal. 128.
Obfvar retalho em trapézio para exposição do dente incluso. 129. Retalho em trapézio já descolado com exposição do tecido ósseo.

188. 190 Cirurgia Bu comaxilofacial-Diagnóstico e Tratamento
Figs. 7-130. Ostectomia com exposição da coroa do segundo
pré-molar inferior esquerdo. 131. Reposição apical do retalhoeni
trapézio, com a sutura de suas bordas. 132. Colocação de cimen,
to cirúrgico sobre o dente exposto. 133. Observar no crânio5(>(0
a relação de proximidade do nervo mentoniano com os pr~
molares. 134. Notar o dente com bottom já colado e iniciada
mecânica ortodôntica ou !racionamento.

189. Cirurgia para Extração e Aproveitamento de Dentes Inclusos 191
Figs. 7-135. Foto clínica pós-operatório e pós-mecâni ca ortodônti­
ca com o dente posicionado corretamente em seu local. 136. Ra­
diografia periapical pré-operatóri a. Notar o posicionamento do
pré-molar inclu so. 137. Radiografia periapical pós-tratamento.
Observar a pequena dilaceração radicular.
138. Foto clíni ca pré­
operatória com ausência
do segundo pré-molar inferior esquerdo.
139. Foto clínica pós-tratamento ortocirúrgico. Notar o posiciona­
mento correto
do segundo pré-molar inferior esquerdo.

190. 192 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
Caso clínico 9: Exodontia de dente supranumerário e tracionamento orto-cirúrgico de incisivo superior (Fi
7-140 a 7-152 .
145
Figs. 7-140. Radiografia panorâmica da paciente. Observar incis11
central superior direito incluso com a presença de extranumerário
141. Modelos de estudo. Notar ausência do incisivo central superi11
direito e a ausência de espaço. 142. Espaço clínico obtido após mecâ·
nica ortodôntica. 143. Radiografia cefalométrica de perfil. Notaropo,
sicionamento vestibular do incisivo central super ior incluso e do ex·
tranumerário. 144. Observar retalho em trapéz io com exposiçãoape,
nas do incisivo central superior direito. 145. Ostectomia com expo1i
ção do incisivo central super ior direito e do extranumerário. 146. Re­
moção do dente extranumerário com limpeza da cavidade óssea.

191. Cirurgia para Extração e Aproveitamento de Dentes Inclusos 193
Figs. 7-147. Dente extranumerário removido. 148. Reposição api­
cal
do retalho em trapézio com sutura das bordas. 149. Controle
pós-operatór
io de 2 meses. Notar posicionamento do dente sem
realização de mecânica ortodôntica. 150. Foto clínica pré-ope­
ratória.
151. Foto clínica pós-operatória após 6 meses de tratamen­
to ortodôntico.

192. 194 Cirurgia Bucomaxilofacial-Diagnóstico e Tratamento
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193. Complicações em Exodontias
INTRODUÇÃO
Este capítulo tem por objetivo descrever as compli­
cações ou alguns acidentes mais freqüentes que po­
dem ocorrer durante a realização das exodontias.
Costumamos di
zer que todo profissional erra,
porém melhor será o profissional quanto menos erro
ti1•er e souber corrigi-los.
O melhor caminho é a prevenção das complica­
ções, o que requer do cirurgião um cuidadoso plano
de tratamento e uma minuciosa avaliação pré-ope­
ratória.
PRINCIPAIS CUIDADOS PREVENTIVOS
!. Só realizar cirurgias para as quais esteja devida­
mente habilitado e familiarizado.
2. Fazer uma avaliação pré-operatória rigorosa.
3. Ter um plano de tratamento detalhado e seguir à
risca o planejamento.
4. Sempre que necessário, trabalhar com equipe
multidisciplinar.
Roberto Prado
5. Ter no campo operatório instrumentos/ equipa­
mentos que o planejamento requer.
6. Não realizar procedimentos cirúrgicos sem um
bom campo operatório, nem fazê-los apressada­
mente.
7. Respeitar a cadeia asséptica.
8. Realizar exames
por
imagens (radiografias, to­
mografias etc.) e observar a relação das estrutu­
ras nobres
com a área a ser operada.
9. Não realizar força excessiva d urante as exodon­
tias,
preferindo realizar odontossecção
10. Só fechar a feri da cirúrgica (sutura) após se certi­
ficar
que a hemostasia foi obtida.
Finalmente,
para se obter um rnfoimo de com­
plicações
com as cirurgias
de um modo geral, inclu­
indo as exodontias, o cirurgião deve seguir os princí­
pios básicos
da
técnica, ter campo operatório com
boa visualização e fácil acesso,
boa iluminação, auxi­
liares treinados
para afastar tecidos moles, proteger
estruturas anatômicas nobres e agilizar a cirurgia.
O paciente deve,
sempre que possível, entender
a proposta
de tratamento, bem como ser devidamente
195

194. 196 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
~~~~ ~~~~ ~~~~~~~~~~~~ ~~
orientado para os cuidados com as situações incon­
venientes esperadas do pós-operatório.
PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES
QUE PODEM OCORRER
DURANTE AS EXODONTIAS
Lesões dos Tecidos Moles
As lesões dos tecidos moles geralmente oco1Tcm por
traumatismo mecâtúco, seja pelo uso inadequado
dos afastadores, instrumentos rotatórios, alavancas,
ou realização ou manipulação indevida dos retalhos
cirúrgicos (Figs. 8-1 e 8-2).
O tratamento consiste na maioria das vezes em
irrigação das feridas com antissépticos ou soro fisio­
lógico a 0,9%, remoção do tecido sem viabilidade e
mais raramente enxertos ou rotações de retalhos, su­
tura e curativos com cicatrizantes.
Lesões das Estruturas Ósseas
As fraturas das corticais do processo alveolar são as
lesões mais freqüentes, normalmente devido à força
exagerada durante as luxações e elevações dentárias.
Quando o cirurgião-dentista percebe que a lu­
xação dentária está requerendo uma força maior do
que a esperada, é melhor que se realize osteotomia
após retalho ou odontossecção ou ambas (Figs. 8-3 e
8-4).
O tratamento vai depender da área anatômica
fraturada e de sua extensão.
Fig. 8-1. Ferida em comissura de lábio por uso indevido de afas­
tadores e instrumentos rotatórios.
Regiões de tuberosidadc maxilar normalmlr
são trata das com regularização da base óssea e su
ra da mucosa. Pequenas estruturas ósseas desiru
das do periósteo podem ser removidas, e,·itano
seqüestros ou necrose do fragmento.
Grandes fraturas podem requerer redução
xação com imobilização, ou até mesmo enxertia,.
Comunicação Bucossinusal
Em virtude da íntima relação do soalho do seio rn.
lar com molares e pré-molares durante as exodon
pode haver a fratura da fina parede óssea do soai"
do seio n1axilar com sua remoção com o dente.
Devido à complexidade deste assunto, des
namos o Capitulo 12, Complicações bucossinu~ai,,r
abordar o terna.
Fraturas da Mandíbula
A fratura da mandíbula está normalmente associa11a
a extrações de terceiros molares inclusos ou irromfl"
dos, geralmente devido à força exagerada realizadi
pelo cirurgião no ato operatório. Ocorre com m
freqüência
durante os procedimentos de
luxaçã.1
elevação dos dentes pelo uso das alavancas. Porerr
existem relatos de fraturas da mandíbula no p;
operatório devido ao enfraquecimento ósseo na
gião que estava implantado o dente ou pela suai»
sição inferior ou devido à extensa osteotomia mJ
havendo assim osso remanescente suficiente pa
suportar a movimentação mandibular ou esforço ma,.
tigatório (Figs. 8-5 a 8-8).
Fig. 8-2. úlcera em mucosa palatina devido a acidente com u
vanca durante exodontia.

195. 11 12
fig. 8·3. Terceiro molar superior com cortical óssea maxilar.
F
ig.
3-4. Fratura da cortical óssea I i ngual.
O tratamento deve ser feito por um cirurgião
bucomaxilofacial, normalmente com redução, con­
tenção e imobilização da fratura, bem como cuida­
dos locais na área da extração, tais corno remoção
de possíveis fragmentos ósseos ou dentários, irri­
gação com soro fisiológico a 0,9% e sutura da mu­
cosa.
Complicações em Exodontias 197
Fig. 8-5. Radiografia panorâmica antes da remoção do dente 48.
Fig. 8-6. Radiografia panorâmica com osteossíntese na fratura.
Fig. 8-7. Radi
ografia lateral oblíqua de mandíbula.

196. 198 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
Fig. 8-8. Radiografia em PA com osteossíntese ern fratura da
mandíbula.
Lesões a Dentes Adjacentes
Dentes vizinhos podem sofrer fraturas e luxações de­
vido ao uso inadequado do fórceps ou das alavancas.
O dentista
deve tomar cuidado com o apoio desses
instrumentos. A alavanca
deve estar apoiada no osso
ou, se possível, apenas no dente a ser extraído; da
mesma forma que o fórceps, deve ser escolhido ob-
Fig. 8-9. Radiografia em PA evidenciando pr oximidade de den­
tes com concrescência a cortical mandibular externa.
servando-se que sua parte ativa apenas deve
toca
no dente a ser extraído; muito cuidado durante
movimentos de luxação, que podem fraturar ou.
xar dentes vizinhos, caso o fórceps esteja tocaw
nestes.
Outra lesão que pode ocorrer é a extração deu.
dente vizinho devido à união pelo cemento (conms·
cência) do dente a ser extraído.
Nesse caso, o diagnóstico
deve ser feito
medir
te radiografias e exame clínico e a secção dos dert5
deve ser feita para que não haja dano ou extraçà,J
inadvertida do dente vizinho (Figs. 8-9 a 8-11).
Fig. 8-10. Radiografia lateral oblíqua de mandíbula apresenlan,h
dentes com concrescência.
Fig. 8-11. Dentes extraídos com concrescênci
a.

197. fratura da Raiz
A fratura da raiz é a complicação mais freqüente em
txodontias. Os principais fatores predisponentes são
raízes longas, finas, com dilaceração, divergentes ou
1J1Seridas em alvéolos com osso cortical compacto
(Fig. 8-12).
No caso de fraturas radiculares, sua remoção
deve ser feita via alvéolo ou por acesso com retalho
cirúrgico (ver Capítulo 6, Extração de dentes irrom­
pdos).
lig.8-12. Dente com a r aiz fraturada.
Deslocamento de Dente ou Raiz
para o Interior do Seio Maxilar
Odeslocamento de dente para o seio maxilar ocorre
principalmente por causa da aplicação de força api­
cal com alavancas.
Ocorrendo tal acidente, o dentista deve avaliar
aneccssidade ou não de sua remoção imediata.
Dentes com infecção ou fragmentos muito gran­
des, ou ainda dentes inteiros, devem ser removidos.
Primeiro sutura-se firmemente o alvéolo dentá­
rio, em seguida devem ser confeccionadas técnicas
r
adiográficas, a fim de se determinar
a posição da
raiz ou dente. Quanto maior for o fragmento, mais
fácil será sua localização.
O acesso usual é o de Caldwell-Luc, na região
da fossa canina (Figs. 8-13 a 8-29).
Antibióticos, anti inflamatórios analgésicos e spray
nasal devem ser prescritos.
Complicações em Exodontias 199
Raiz Impulsionada para Dentro do Seio
Maxilar
Fig. 8-13. Rddiografia panorâmica apresP-ntando r P-sto radicular
no interior
do seio maxilar esquerdo.
Fig.
8-14.
Aproximaç5o de radiografia apresentando raiL no inte­
r
ior do seio maxilar.
Fig.
8-15. Foto clíni ca.

198. 200 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
Fig. 8-16. Acesso ao seio maxilar.
Fig. 8-17. Osteotom ia da parede anterior do seio maxilar c om
broca cirúrgica.
Fig. 8-18. Osteotomia sendo realizada.

199. ~g.8·22. Raiz e parede ante rior do seio maxilar.
Fig. 8·23. Sutura da mucosa.
Rg. 8-24. Radiografia panorâmica pós-operatória.
Complicações em Exodontias 201
Terceiro Molar Inteiro Impulsionado para o
Interior do Seio Maxilar
Fig. 8-25. Tomogra­
fia computadorizada
com molar no seio
maxilar.
Fig.
8-26. Seio maxilar osteot omizado com molar no interior do
seio maxilar.
Fig.
8-27. Esquema representativo
do seio maxilar.

200. 202 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
Fig. 8-28. Remoção do molar no interior do seio maxilar.
Fig. 8-29. Seio maxilar após remoção do molar.
Deslocamento de Dentes ou Raízes para
Espaços Anatômicos Faciais Potenciais
Os
terceiros molares superiores, em particular, po­
dem ser deslocados para a fossa infra temporal ou es­
paço bucal
por baixo do periósteo. O dente geral­
mente fica lateral
à lâmina pterigóide e inferior ao
músculo pterigóideo lateral. O cirurgião pode fazer
uma cuidadosa tentativa de remover o dente com
pinça de Kelly. Geralmente, não é possível visualizar
o dente, e sua manipulação
pode deslocá-lo ainda
mais (Figs. 8-30 a 8-35).
Fig.
8-31. Foto clínic.1.
ramo mandibul ar

201. fig. 8-33. Acesso cirúrgico.
Fig. 8-34. Remoção do terceiro molar.
Complicações em Exodontias 203
Fig. 8-35. Terceiro molar removido.
Hematoma e Equimoses
Outra complicação são os hematomas oriundos de
vasos maiores, que podem,
dependendo da região,
trazer problemas funcionais como dificuldade de
fa­
lar, deglutir ou até mesmo de respirar.
Os hematomas
podem infectar com facilidade.
Então, nos casos maiores, devemos drená-los e, nos
menores e nas equimoses, apenas a prescrição de
an­
tiinflarnatórios
pode ser suficiente (Figs. 8-36 e 8-37).
Fig.
8·36. Hematoma em palato decorrente de extração de ler­
ceiro molar superior.

202. 204 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
Fig. 8-37. Artéria palatina maior causadora do hematoma.
Fratura de Instrumentos
O uso correto com técnica pode prevenir a fratura de
instrumentos cirúrgicos, bem como a substituição
de instrumentos oxidados ou muito usados.
Outro problema é a possibilidade de o paciente
engolir
ou aspirar agulhas de sutura, não se devendo
então
utilizar os fios de sutura a ponto de estarem.
muito curtos, pois não teríamos como puxar de volta
a agulha caso houvesse deglutição
ou bronco- aspi­
ração (Figs. 8-38 a
8-43).
Fig. 8-38. Radiografia panorâmica evidenciando fratura da ex­
tremidade
do descolador de
Molt
Fig. 8-39. Radiografia de perfi I com extremidade do descolaoor
Molt.

203. F~. 841. Tomografia com agulha anestésica.
Fig. 8·43. Radiografia abdominal apresentando ao centro dispo­
,tvo intra-uterino (DIU) e, à esquerda, ag ulha de sutura.
Dano ao Nervo Lingual
-íaumatismos ao nervo li ngual só são freqüentes nas
ntrações do terceiro molar inferior, pois nessa re­
~ão o nervo lingual se encontra próximo à face me­
dial da mandíbula.
Complicações em Exodontias 205
Fig. 8-42. Tomografia com agulha próxima ao forame mandi­
bular.
Odontossecção, descolamento do mucoperiós­
teo e anestesia
do lingual podem acarretar algum
tipo de traumatismo ao nervo lingual, incorrendo
em parestesia temporária deste nervo.
A parestesia definitiva
só ocorrerá se houver
secção do nervo.
A sensibilidade
da língua retornará de uma se­
mana a seis meses em média, sem nenhuma necessi­
dade de tratamento (Figs. 8-44 e 8-45).
Fig. 8-44. Descolamento lingual que pode acarretar trauma ao
nervo lingual.

204. 206 Cirurgia Bucomaxiloíacial -Diagnóstico e Tratamento
NL
J
Fig. 8-45. Esquema mostrando a relação do nNvo lingual com a
mandíbula.
Fig. 8-46. Radiografia periapical com terceiro molar apresentan­
do d
ilacl'ração r<1dicular com íntima relação com ner vo .ilveolar.
Dano ao Nervo Alveolar Inferior
Da mesma Forma que ocorre com o nervo lingm
pode ocorrer com o alveolar inferior. Exame rad·
gráfico pré-operatório cuidadoso deverá ser realil
do para observar a presença de dilacerações, p
midade dos dentes e raízes com o nervo, bem ro
qualquer alteração importante.
O respeito para com a técnica cirúrgica é o lI'll'
lhor meio de prevenção (Figs. 8-46 a 8-49).
Infecções
Toda ferida cirúrgica tem um potencial de infecta:
porém o respeito para com a cadeia asséptica, otm-
'ili f ! 111 / I ili/ li / i j i l 1 , [ il I 1 / l 11 'f
5 6 7
Fig. 8-47. Relação do nervo com o dente.

205. Fig.8-49. Aproximação em radiografia panorâmica.
JXl operatório e as condições sistêmicas do paciente
são fatores que influenciarão na possibilidade do
surgimento de urna infecção (ver Capítulo 11, Infec­
(Õo orlon togên íca).
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206. Traumatismo Alvéolo-dentário
INTRODUÇÃO
~ão é recente a preocupação com os processos histo­
patoló~icos que se seguem ao traumatismo dentário
,TO). E nítida a busca incessante pelas manobras
clínico-cirúrgicas que minimizem os danos e previ­
nam as seqüelas sofridas pelos pacientes portadores
deTD.
É fato concreto a multifatoriedade que determi­
na o prognóstico desses elementos. Na atualidade,
um dos tópicos que mais se destacam na terapêutica
dos dentes traumatizados é o primeiro atendimento.
Quando realizado no tempo apropriado e de forma
correta, a abordagem inicial pode conduzir a uma
real limitação dos danos sofridos, bem como dimi­
nuir o surgimento de seqüelas.
Vários são os
pontos a serem observados na
abordagem inicial: o diagnóstico preciso, o tempo
decorrido do trauma até o atendimento, as condições
que se encontram os tecidos de suporte, os elementos
adjacentes, a medicação sistémica a ser empregada, a
fase de maturidade radicular do elemento t raumati­
zado, a redução e a imobilização quando necessárias e as orientações com relação à higienização e à ali­
mentação.
Antônio Renato Lenzi
Buscaremos nessas páginas oferecer bases para
uma correta abordagem inicial junto ao paciente por­
t
ador de TD.
Em diversos tópicos a traumatologia dentária
guarda ainda dúvidas quanto ao melhor caminho a
ser percorrido, havendo discordância entre os dife­
rentes autores. Isso
demonstra o quanto a traumato­
logia
dentária está aberta a novos estudos e a novas
pesquisas. Parece-me residir nesse fato
um grande
desafio a todos os
que se dedicam ao estudo do TD,
provar que o que sabemos é verdadeiro e descobrir o
que ainda não sabemos.
Outro problema é a escassez, ou até mesmo
a falta
de comunicação, que normalmente ocorre,
entre o dentista que realiza a abordagem inicial e
aqueles
que efetuam o tratamento de longo prazo
desses pacientes. A inexistência
ou a pouca relação
dos profissionais invariavelmente leva ao aumento
do dano causado pelo trauma, à multiplicação e à
ampliação das seqüelas, e, como resultado, ocorrerão
muito mais dificuldades na reabilitação dos pacien­
tes vít
imas de TD.
O TD exige
um atendimento multidisciplinar
bem coordenado. Faz-se necessária a formação de
equipes com esse perfil, para minimizar o sofrimento
209

207. 210 Cirurgia Bucomaxilofacial-Diagnósti co e Tratamento
Figs. 9-1 e 9-2. Podem ser observados os elementos 11 e 21, que
sofreram avulsão
há 14 anos. Apesar do tratamento radicular de
bom nível, isto não pode
ser dito da recuperação estética. Este fato
é comum pela falta da ação integrada das diferentes especiali­
dades.
dos pacientes, limitando os danos e prevenindo se­
qüelas.
Quanto um reimplante bem realizado pode ser
prejudicado, se não houver um acompanhamento
endodôntico adequado, de modo a evitar infecções
decorrentes da necrose
pulpar? De que serve um tra­
tamento
endodôntico nos casos de trauma, se a fun­
ção estética não é recuperada?
Quantas vezes pode­
mos diagnosti car lesões líticas odontogênicas como
seqüelas de fraturas coronárias perfeitamente trata­
das do ponto de vista estético? (Figs. 9 -1 e 9-2).
A integração
entre as especialidades, ou seja, a
ação
integrada dos profissionais, é uma necessidade,
uma condição cada vez mais comprovada.
Essas páginas, mais que soluções, visto que es­
tas estão
em perene evolução com novas descober­
tas,
visam plantar o estímulo ao est udo e à pesquisa
em TO, bem como semear a formação de equipes
multidisciplinares, aptas a receber situações de emer­
gência e
prosseguir com o tratamento o tempo que
for necessário.
EPIDEMIOLOGIA E ETIOLOGIA
Estudos epidemiológicos revelam que uma de duas
crianças sofrem algum tipo de TD. Crianças na fai­
xa
etária dos 8 aos 12 anos estão mais sujeitas ao
trauma. Cunha encontrou uma ocorrência deTDde
aproximadamente 16% em crianças de 0-3 anos.
A maioria das lesões traumáticas acontece
du·
rante a prática de esportes. Outras situações, como
acidentes automobilísticos, quedas, acidentes com
bicicleta, violência (brigas, armas de fogo), doenças
(epilepsia, retardo mental) e iatrogenias (intubaçâo
oroh·aqueal), também são citadas na literatura.
Como a faixa etária mais exposta ao TD varia
dos 8 aos 12 anos, é fácil deduzir que os dentes per·
manentes jovens são os mais atingidos, principal·
mente os elementos da bateria labial superio r, desta·
cando-se os incisivos centrais.
Alguns fatores anatômicos são consideradosco­
mo facilitadores para a ocorrência das lesões traumá·
ticas: pacientes com classe II, divisão 1 de Angle;
prognatismo mandibular; acentuado diastema na ba­
teria labial; agenesia dos incisivos laterais; inserção
labial baixa e apinhamento dentário.
ABORDAGEM INICIAL
As primeiras manobras clínico-cirúrgicas, no pacien·
te portador de TD, são fundamentais para minimizar
as lesões sofridas e diminuir o surgimento de seqüe­
las. Ao serem empregadas adequadas condutas tera·

208. fig. 9-3. RX evidenciando fratura rddicular. Durante a história
e nica foi relatado que o traumatis mo ocorreu há 4 anos.
~euticas, sem dúvida estaremos proporcionando a
oportunidade de um prognóstico melhor.
O acerto do tratamento depende, acima de tudo,
de um diagnóstico correto. Não com rara freqüência,
erros de diagnóstico conduzem a tratamentos equi-
1·ocados, ampliando seqüelas que poderiam ser evi­
ladas.
O exame clínico detalhado é a base do diagnós­
tico. Uma anamnese minuciosa e um cuidadoso exa­
me físico, apoiados em exames complementares bem
indicados e bem realizados, conduzirão o dentista ao
almejado diagnóstico.
O TD tem tortuosos e longos caminhos até o es­
tabelecimento de sua completa cura. A atenção do
dentista colhendo a história diretamente do paciente
e realizando um apurado exame físico facilitará em
muito o estabelecimento de um elo de confiança e
cumplicidade entre ambos, o que será de fundamen­
tdl importância para o estabelecimento do diagnósti­
co definitivo, esclarecendo as possibilidades de se­
qüelas e determinando o plano de tratamento.
A conquista desta relação paciente-profissional,
fundamentada na confiança e cumplicidade, ganha
~xtrema importância quando analisamos os estudos
epidemiológicos que apontam ser as crianças as mais
atingidas pelo TD.
Traumatismo Alvéolo-dentário 211
Os familiares devem ser envolvidos durante a
coleta
da história. Dessa fom1a, o dentista estará cri­
ando uma rede de apoio emocional ao paciente, bem
como tomando conhecimento do impacto psicológi­
co
que o acidente causou.
Durante o exame físico é comum o dentista se
ater ao elemento dentário traumatizado. É impera­
tiva,
no entanto, a avaliação de toda a cavidade oral,
bem corno, de forma mais ampla, das condições cra­
niomaxilofaciais.
A
ordem do exame clínico será alterada apenas
em situações de emergência, quando, por exemplo,
ocorrerem hemorragias que necessitem de imediata
intervenção,
ou nos casos de traumas múltiplos com
constatação do envolvimento neurológico e/ oures­
piratório.
A avaliação neurológica deve ser solicitada quan­
do da presença de sinais e sintomas tais como: sono­
lência, diplopia, midríase, dificuldade respiratória,
alteração
da freqüência respiratória, dificuldade de
verbalizar palavras, náuseas, vômitos, vertigens, ce­
faléia,
perda da coordenação motora e epistaxe.
Exceto
nas condições de emergências corno as
acima citadas, inicialmente deve-se oferecer a opor­
tunidade do paciente relatar a história do acidente.
Assim,
não só serão collúdas informações específicas
(como e
onde aconteceu o trauma, quanto tempo de­
correu
do acidente até o momento do atendimento
etc.), como
também adquirir adequado conhecimen­
to
do estado emocional, neurológico, grau de desen­
voltura
e inteligência, e medir a importância que as
possíveis mudanças
no padrão estético poderão exer­
cer
sobre o paciente.
Observações corno a avaliação
do grau de desen­
voltura e nível de inteligência dos pacientes, também
serão úteis na criação de um relacionamento mais
produtivo, estabelecendo-se a
linguagem a ser ado­
tada
com cada paciente, facilitando a constituição do
elo profissional-paciente.
O estabelecimento desde o primeiro atendimen­
to, de
um prognóstico dos elementos traumatizados
permifüá o esclarecimento da necessidade de um
controle de longo prazo, ante seqüelas que podem se
seguir ao TD. Dentre as
muitas vantagens que essa
previsibilidade vai oferecer, destacam-se a diminui­
ção
da angústia sofrida pelos pacientes e seus famili­
ares,
quando do surgimento das seqüelas, e conse­
qüentemente, o
aumento de confiança no profissio­
nal durante o prolongado seguimento necessário à
correta reabilitação dos elementos
ti-aumatizados.
Andreasen destaca três respostas básicas que
devem ser obtidas durante a coleta da história: quan-

209. 212 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
do, onde e como aconteceu o acidente. O intervalo de
tempo que separa o TD do tratamento inicial t em in­
fluência di
reta no diagnóstico e na
terapêutica dos
dentes avulsionados, nas luxações dentárias e nas
fraturas coronais com ou sem envolvimento pulpar.
O local
do acidente pode determinar a necess idade
de
profilaxia si stêmica, especialmente do tétano. A
natureza do aciden te oferecerá uma previsibilidade
do tipo de TD resultante.
Questionamentos sobre acidentes anteriores e o
esclarecimento sobre
possíveis atendimentos de emer­
gência realizados previamente à consulta, bem como
perguntas direcionadas para cada tipo de TD, irão
complementar a história do trauma atual.
HISTÓRIA MÉDICA
É fundamental que antes da instituição da terapêuti­
ca sistêmica seja obtida a história médica, incluindo a
pregressa pessoal e a familiar. Informações sobre o
uso permanente de medicamentos, história de rea­
ções alérgicas,
hemorragias, hi pertensão a rterial sistê­
mica, cardiopatias e distúrbios neurológicos podem
influenciar não somente no atendimento de emer­
gência,
mas também na prescrição de medicamentos e no planejamento futuro.
O
detalhamento, mesmo que em um segundo
tempo, da história médica pregressa familiar tem
relevante importância não só nos aspectos gerais
como também nos que dizem respeito à avaliação
de fatores genéticos que possam influenciar o surgi­
mento de seqüelas, tais como as reabsorções radi­
culares.
EXAME FÍSICO ·
Especial atenção deve ser dispensada
às feridas da
face e da mucosa orat que, quando presentes, indu­
zem ao tratamento inicial dos tecidos moles.
É muito importante explorar cuidadosamente as
feridas existentes na região de lábio e de língua,
investigar a ruptura dos vasos de maior calibre, a
presença de corpos estranhos e de fragmentos de co­
roas dentárias fraturadas na intimidade dos tecidos.
A
limpeza e o debridamento adequado das lesões
são de fundamental importância, como também are­
aliza
ção de suturas de bom padrão para a completa
regeneração dos tecidos moles.
O
diagnóstico clínico e r adiográfico e o trata­
mento
das fraturas faciais serão discutidos no Capí-
tulo 19, Traumatologia bucomaxilofncinl. Cabe
aqui1e­
sa]tar que nenhum paciente portador de TD po:l
deixar de ter o esqueleto facial avaliado. Como exe:n
plo, traumatismo da região do menta, não com ra·
freqüência, se associa com fraturas de colo docôn6-
lo da mandíbula.
No exame dos elementos traumatizados, faz.;e
necessária a investigação de possíveis danos oc om
dos nos elementos adjacentes. É um equívoco a li:o­
ção da atenção apenas nas lesões mais evidenlEi
pois as supostas inocentes concussões podem aca1·
retar a longo prazo uma necrose pulpar. Deve-:t
obrigatoriamen te realizar um detalhado mapeamcn·
to diagnóstico de toda a área traumatizada, incluin·
do as alterações nos dentes e suas estruturas de 'li·
porte, já na primeira avaliação e durante todo temro
de acompanhamento que se fizer necessário.
Durante esta etapa do exame clínico devemsl!'
constatadas e registradas não apenas as alterações
ocorridas em função do t rauma atual, mas tambéma
busca e o registro de possíveis alterações prél'las
Dessa forma evita-se, du rante o acompanhamcn b:
do caso, a dúvi da entre uma seqüela em evoluçãoo,
uma patologia prévia não diagnosticada na consulti.
inicial.
O
auxílio de exames radiográficos é
irnperatirn
As radiografias panorâmicas de face são ótimas paia
a avaliação geral, como por exemplo a investigação
do comprometimento dos germes dentári os frente
ao trauma nos ossos da face, além do acomp anha­
mento ao longo do tempo da evolução da erupção<M
dentição permanente quando essa foi atingida dire:a
ou indiretamente.
São
as radiografias periapicais contudo, que irão
fornecer a riqueza de detalhes necessários. O diag­
nóstico das luxações laterais, extrusivas e
intrusi\'as,

210. iavaliação da integridade da parede alveolar quan­
coda avulsão, o diagnóstico das fraturas radiculares
eo estágio da maturidade radicular são realizados
rormeio de radiografias periapicais e influenciarão
r" terapêutica a ser implementada.
Com o estudo radiográfico periapical também
;e,ào constatadas lesões prévias que poderão modi­
fi,ar o planejamento inicial. A presença de lesões
cdontogênicas, reabsorções radiculares e calcifica­
ç5es pulpares são exemplos de patologias prévias
~ueprecisam ser registradas caso estejam presentes.
Hoje com o advento das radiografias digitais, os
exames radiográficos são realizados mais rapida­
r.'.ente, sem necessid ade do processamento do filme,
1lémde oferecer a visualização imediata, possibili­
tando a repetição da tomada radiográfica instanta­
neamente. Alguns recursos técnicos, como o ajuste
do contraste e a ampliação da imagem, podem facili­
!ar o diagnóstico
As fotografias são muito úteis para o registro
das lesões traumáticas, pois facilitam e enriquecem.
a
documentação, auxiliando o acompanhamento das
alterações de posicionamento e de cor.
Como um roteiro durante as avaliações dentá­nas, podemos enumerar:
• Exame das coroas: fraturas coronárias ou corono­
radicu lares, exposições pulpares, alterações da cor.
•
Presença de luxações: intrusivas, laterais e extrusi-
vas.
• Alterações da mobilidade.
• Sensibilidade
alterada na percussão.
• Alteração do som na percussão-som metálico (an­
qu
ilose).
Testes terrnoelétricos não devem ser usados du­
rante a abordagem inicial nos casos de TD. A ruptura
ou esmagamento do feixe vasculonervoso e/ ou do
ligamento periodontal são exemplos de lesões que
mralidam. qualquer resultado quando da realização
destes testes horas ou até mesmo dias após o TD.
E~ses testes só ganham valor no controle de longo
prazo, quando da busca por definição diagnóstica
entre uma revascularização ou necrose pu lpar após
oTD.
MEDICAÇÃO SISTÊMICA
Osantibióticos são importantes na prevenção, após o
TO, da invasão bacteriana no tecido pulpar, que em
situações como a avulsão ou a luxação lateral apre-
Traumatismo Alvéolo-dentário 213
sentará necrose pulpar pelo rompimento do feixe
vasculonervoso.
A tetraciclina t
em papel adicional na diminui­
ção da reabsorção radicular, atuando sobre os osteo­
clastos e reduzindo os efeitos da colagenase.
A amoxacilina,
pelo seu espectro de ação, vem
exercendo importante papel no tratamento das in­
fecções odontogênicas. Se
considerados os efeitos
deletérios
da tetraciclina sobre os tecidos dos dentes
em formação, recairá sobre a amoxacilina importan­
te papel na terapêutica sistémica do TD.
O
domínio da dor, e conseqüent emente dos pro­
cessos que induzem o surgimento da dor, é destaca­
do por Andreasen, sendo um dever do profissional
que trata o TD.
A
dor experimentada após cirurgias orais é um
modelo aceito para avaliação clínica da ação analgé­
sica
dos medicamentos.
A
dor é causada pelo aumento da síntese de
prostaglandina. A síntese da prostaglandina no ho­
mem
é catalisada por duas diferentes cicloxigenases
(COX), a
COXl e a COX2, as quais, provavelmente,
m
edeiam distintos processos biológicos.
Trabalhos vêm desenvolvendo a hipótese de
que a COXl é responsável por funções fisiológicas,
enquanto processos histopatológicos inclui ndo as res­
postas inflamatórias ( dor e edema) estão associadas à
COX2. Com o advento dos
antiirúlamatórios inibido­
res específicos
da COX2, despontam novas drogas
para auxílio no combate à dor. Malmstrom encon­
trou,
ao comparar dois inibidores
específicos COX2
(Rofecoxib e
Celecoxib) na dor dentária pós-opera­
tória,
maior efetividade na ação do Rofecoxib. Nossa
experiência clínica com drogas à base de Rofecoxib
50mg em doses únicas diárias tem comprovado a efi­
cácia analgésica
dessas substâncias.
CLASSIFICAÇÃO
A classificação dos diversos tipos de patologia se faz
necess
ária por diferentes aspectos. É fundamental,
para uma comunicação eficiente, avaliar resultados
de diferentes tratame ntos em um mesmo quadro pa­
tológico, o
que proporciona o estabeleci mento de di­
agnóstico e prognóstico, e, agrupadas as lesões, po­
dem ser estudadas quanto à sua etiologia bem como
qu
anto à sua ocorrência, o que possibilita o estabele­
cimento de
técnicas de prevenção.
Com relação ao traumatismo alvéolo-dentário,
a
grande maioria dos autores utiliza a classificação
proposta pela Organização Mundial de Saúde -

211. 214 Cirurgia Bucomaxilofacial - Diagnóstico e Tratamento
Application of International Classificati on of Disea­
ses to Dentistry and Stomatology.
Esta classificação
é baseada nos aspectos anatô­
micos, terapêuticos e
no prognóstico dos elementos
afetados.
Lesões Traumáticas dos Tecidos Duros do
Dente e Polpa
• Violação do esmalte.
•
Fratura simples da coroa.
•
Fratura complexa da coroa.
•
Fratura corono-radicular sem envolvimento pul­
par.
• Fratura corono-radicular
com envolvimento pulpar.
•
Fratura radicular.
Lesões Traumáticas do Tecido Periodontal
• Concussão.
• Subluxação.
• Luxação extrusiva.
• Luxação lateral.
• Luxação intrusiva.
•
Avulsão.
Lesões das Estruturas Ósseas de Suporte
• Fratura cominutiva do alvéolo.
•
Fratura da parede alveolar.
•
Fratura do processo alveol ar.
• Fratura
da maxila ou da mandíbula.
IMOBILIZAÇÃO
Os primeiros relatos sobre imobilização datam dos
anos 30, quando Wigopen descreveu uma técnica de
imobilização com gesso de um dente avulsionado
durante oito meses. Até os anos
50, havia forte ten­
dência para imobilizações rígidas e períodos prolon­
gados.
Em 1959, Pfeifer recomendou o uso de resina
acrílica
aplicada diretamente nos dentes. Contra to­
das as possibilidades terapêuticas, a perda do ele­
mento dentário era uma constante. As imobilizações
rígidas facilit
avam o surgimento de seqüelas irrever­
síveis.
Com a intensificação
das pesquisas a
partird
anos 60, outros pontos começaram a ser discuti
tais como o estímulo funcional na osteogênesee
cura e orientação de fibras periodontais. Freeman
H ooley recomendaram, em 1968, fixação com resi
interproximais, alegando simplicidade de aplicaçà
estética, facilidade na higiene, conforto e flexibilid
de. No final dos anos 60, diversos artigos já hav~
concluído que, quando prolongadas e rígidas, as irn
bilizações dentárias aumentavam os riscos para
absorções radiculares.
Andreasen demonstrou que, quando deixad
em função, os elementos traumatizados aprese
tam menor freqüência de reabsorções radiculares
fibras periodontais mais organizadas e proliferaçà
de vasos sangüíneos dentro do ligamento period
tal. Hurst, em 1972, revelou: "Talvez nosso mél
de imobilização rígida t raga mais prejuízos que
nefícios." Quando pequena tensão é transmitidaàs
fibras periodontais, favorece a orientação funcion,
ao seu desenvolvimento. Em um dente não funcio­
nal, pode ocorrer ah·ofia das fibras e aumentar I
chance de anquilose. Artigo publicado por Anders­
son, em 1985, confirma que o estímulo masticatóri
normal pode prevenir ou mesmo eliminar pequel1!
áreas de reabsorção externa da superfície radicular
mas ressalta que esse estímulo não preveniria anqui­
lose em dentes reimplantados tardiamente.
Uma técnica de imobilização que possibilite os
movimentos fisiológicos do dente durante o período
de tratamento e permaneça somente o tempo ne­
cessário à regeneração tecidual, permite uma dimi­
nuição dos processos de anquilose. Reccntcmente,Joi
lançada uma nova técnica de imobilização (TIS -l~
taniun1 Trauma Splint), que vem demonstrando ser
de fácil aplicação e particularmente efetiva.
Uma semana é o tempo suficiente para a forma·
ção de suporte periodontal, a fim de manter um ele­
mento dentário avulsionado em posição. Está indica·
da a remoção da imobilização dentro de 7 a 10 dias
após o acident e. Este prazo será ampliado qu ando
dos episódios de fratura da parede alveolar. Nessas
situações, indica-se a imobilização por período que
varia de quatro a seis semanas.
A
imobilização dentária deve apresentar as
se­
guintes características:
•
Deve ser realizada diretamente no paciente sem
necessidade de procedimentos laboratoriai s.
• Deve ser de fácil remoção.
•
Não pode causar danos aos tecidos moles.
• Ter estética aceitável.

212. • \"ão interferir na oclusão.
• Permitir os movimentos fisiológicos do dente.
•
Possibilitar boa higienização.
• Pem1itir os procedimentos endodônticos, quando ne­
cessário.
íRATURAS CORONÁRIAS
~s fraturas coronárias são muito comuns na denti­
ç!opcrmanente. Na maioria das vezes o diagnóstico
rreciso do envolvimento pulpar e o tratamento em­
rregado serão fundamentais para limitar os danos e
(1itar o surgimento de seqüelas.
A experiência mostra que tratamentos inade­
quados podem ser mais prejudiciais do que a pró­
rr.a fratura coronária.
O grau de envolvimento pu lpar é o primeiro as­
rccto a ser definido. É comum, nos dias de hoje, as­
)t,tinnos à preocupação com os fatores estéticos que
;r seguem a este tipo de traum.a. A cada dia novas
.1pções para a recuperação estética estão disponíveis
romercado. A crescente exigência estética não pode
:,ilocar os aspectos biológicos em segundo plano. A
.:ondição do complexo dentina-polpa deve estar so­
(,:e constante vigilância. É responsabilidade exclusi­
,a do dentista diagnosticar, tratar e conscientizar
.1dequadamente o paciente da necessidade de acom­
ranhamento por período de 2 anos após esse tipo de
tcauma, face a possibilidade de necrose pulpar tar­
Jia.
O tratamento a ser adotado tem relação direta
:orno grau de comprometimento da polpa.
Não é objetivo desse capítulo discutir materiais
ou técnicas de recuperação estética, mas avaliar as
necessidades a serem cumpridas durante o primeiro
alendimcnto.
O grau de envolvimento do complexo denti­
na-polpa torna-se o ponto-chave do tratamento, não
somente em função do processo inflamatório que
ocorrerá, mas principalmente em função da contami­
ração microbiana que virá.
Uma vez que bactérias sejam capazes de se esta­
~elecer nos canalículos dentinários e/ ou diretamen­
:eno tecido pulpar, a instalação do processo infeccio­
so pulpar será uma questão de tempo.
A avaliação do grau de contaminação do tecido
~ulpar e suas conscqü~ncias devem fazer parte da
~reocupação do dentista. O primeiro atendimento,
1cssesquadros, pode ser o diferencial que irá manter
nitalidade pulpar.
Traumatismo Alvéolo-dentário 215
Fig. 9-5. Paciente apresentando abscesso crôni co com intensa su­
puração.
Fig.
9-6. Na radiografia oclusal pode- se constatar grande ár ea líti­
ca óssea e imaturidade radicular do elemento 11. Quadro resul­
tante
de trauma ocorrido há 8 anos. Tratamentos deficient es, por
ocasião
do trauma, ampliam a lesão e multiplicam as seqüela s.
Sempre que possível, a recomposição definitiva
é preferível. A colagem do fragmento é hoje, reco­
nhecidamente, o melhor caminho. Para que tal tra­
tamento seja realizado, faz-se necessário que o frag­
mento seja localizado e entregue ao profissional.
Campanhas de informação pública, sobre os proce­
dimentos a serem seguidos pela população leiga,
precisam ser realizadas.
Outra opção para a reabilitação estético-funcio­
nal é a recomposição com resinas compostas. Hoje

213. 216 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
Fig. 9-7 A. Fratura da coroa acompanhada de escoriação e edema em região de lábio. B. Exame radiográfico periapi cal (observam
teção do complexo dentina-polpa com curativo, para posterior reabil itação estético-funcional).
Fig. 9-8A. Fragmentos do elemento fraturado. B. Paciente antes da realização das manobras clínicas de restauração. C. Colagem do,
fragmentos.

214. aisteuma diversidade delas no mercado. A escolha
deve levar em consideração aspectos tais como o re­
sultado estético, adesividade e resistência.
Quando, por diferentes razões, não for possí­
relarestauração do dente fraturado definitivamen­
le, a preocupação do dentista deve estar voltada
para o vedamento dos canalículos dentinários, nos
rasos de fraturas simples da coroa, ou a realização
decapeamento pulpar direto, nos casos de exposi­
~oda polpa. Essas técnicas buscam evitar a invasão
microbiana.
Para tal procedimento em situações de emer­
~ncia, a utilização de cimentos à base de Ca(OH)2
hidróxido de cálcio) está indicada. Estes devem ser
ccl'ertos por cimento de oxifosfato de zinco, por ele
apresentar maior adesividade e resistência. Esta con­
duta protegerá o complexo dentina-polpa até que o
pc1ciente possa realizar a restauração definitiva (Fig.
9-i).
FRATURAS CORONO-RADICULARES
Asfraturas corono-radiculares são aquelas que se es­
tendem para baixo da função anelo-cementária.
O comprometimento pulpar poderá ou não acon­
tecer. O diagnóstico será feito por meio de exame clí­
ruco-radiográfico.
Quando o fragmento permanecer preso pelas fi­
bras do ligamento periodontal, o paciente vai quei­
xar-se de dor, principalmente quando o elemento for
pressionado, e por aumento da mobilidade.
Podemos encontrar uma reação inflamatória na
gengiva na altura da linha de fratura.
Essa situação clínica apresenta necessidade de
cuidados endodônticos, periodontais, reconstrução
estética e, por vezes, da ortodontia.
Após delineado os limites da fratura, o objetivo
do tratamento para a reabilitação da região deve ser
ode posicionar o traço de fratura justaposta ou su­
praposta com relação à gengiva. Dessa forma estare­
mos proporcionando condições ideais para manipu­
~ção clínica.
Diversas opções clínicas existem na literatura.
A escolha do tratamento deverá ser analisada para
cada caso, dependendo da extensão subgengival da
lesão, da morfologia da lesão, da morfologia da raiz e
do posicionamento estético ou não do elemento trau­
matizado.
Situações clínicas mais simples podem ser re­
solvidas com a remoção do fragmento fraturado e a
recomposição estética por intermédio de resinas com-
Traumatismo Alvéolo-dentário 217
postas. Em outras situações, o tratamento endodôn­
tico
pode ser necessário, diante do grau do compro­
metimento
pulpar e, conseqüentemente, da presença
de sintomatologia dolorosa.
O tracionamento ortodôntico
será sempre uma
opção a ser considerada. Nas fraturas corono-radi­
culares
que envolvem a face vestibular dos incisivos
superiores, normalmente
as técnicas ortodônticas es­
tão indicadas.
Nesta região a realização das técnicas
cirúrgicas periodo
ntais pode causar grandes prejuí­
zos estéticos.
Por outro lado, quando tais lesões traumáticas
acometerem a região
dos pré-molares ou a dos mola­
res,
as cirurgias periodontais (gengivectornia e/ ou
gengivoplastia) podem oferecer soluções de forma
mais rápida.
Infelizmente,
em determinadas situações clíni­
cas
em que a extensão da lesão e/ ou a morfologia do
dente impedem a permanência do elemento, a indi­
cação
de extração é a única opção.
Nesses casos extremos, temos de estar prontos
para apresentar as possíveis soluções de reabilitação
estética funcional
da região. Aqui pode ser necessá­
rio
um parecer da implantodontia. Será melhor a
utilização
de implantes ou a confecção de próteses
fixas? A característica
multidisciplinar da traumato­
logia
dentária se faz presente. Só a avaliação detalha­
da, de cada caso, mostrará a melhor conduta tera­
pêutica.
Em
todas as situações em que a manutenção do
elemento for indicada, o acompanhamento de dois
anos se faz necessário. Complicações tais corno as re­
absorções externas cervicais
podem acometer os den­
tes tardiamente.
Os pacientes portadores de fraturas corono-ra­
diculares precisam estar conscientes
de que, seja qual
for o tratamento, o prognóstico
pode melhorar muito
quando se realiza um excelente controle da placa
bacteriana.
Durante a primeira semana, onde pode estar
presente, o
aumento da sensibilidade local em alguns
pacientes, principalmente crianças e adolescentes, po­
dem se apresentar arredios a uma boa técnica de esco­
vação.
Os colutórios à base de clorexidina estão indi­
cados
durante a fase de regeneração das lesões do te­
cido mole.
O
uso de antibiótico normalmente não se faz ne­
cessário.
Os analgésicos/ antiiiúlamatórios estão indica­
dos em todas as situações em que necessitamos ofe­
recer conforto analgésico
e acelerar a resolução do
edema.

215. 218 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
~~~~~~~~~~ ~~~~~~~~~~~~~~~~
FRATURAS RADICULARES
As fraturas radiculares não são tão comuns se com­
paradas a outros tipos de TO. A incidência na denti­
ção
permanente é de 7,7%.
A faixa etária em que mais comu mente as fratu­
ras radiculares apresentam-se varia
dos 11 aos 20
anos de idade. Pode-se dizer então que essas fraturas
são incomuns nos elementos jovens (rizogênese in­
completa).
É preciso destacar desde já que o fragmento co­
ronário
normalmente se apresenta luxado ou até mes-
Fig. 9-9A. Paciente apresentando fratura radicul ar superficial.
B. Após realização de cirurgia visando restabelecer condições
clinicas, foi
colocado campo para tratamento endodôntico.
C. Exame r adiográfico periapical inicial.
mo avulsionado. Por isso as fraturas radiculares:
dem necessit ar de tratamento semelhante ao
d(S<
lesões concomitante à manipulação das fraturas·
diculares.
As fraturas radiculares envolvem o cementr,
dentina e a polpa. Elas podem acontecer no terço
dio ou apical, o que seriam as fraturas proftmdns,
podem se localizar próximas à porção cen·icalc
dente, o que chamamos de fraturas superficiais.
Um exame detalhado é necessário para oco
diagnóstico de localização das fraturas radiculare5.
O processo de cicatrização dessas lesões é m ,·
semelhante, em alguns aspectos, ao de fraturas ósseas.

216. Durante o exame e diagnóstico é muito impor­
lantc observarmos aspectos ta is como:
• Posição da linha da fratura.
• Direção da linha da fratura.
Esses pontos irão delinear a conduta terapêuti­
caa,er empregada.
Nos casos de fraturas radiculares profundas (tcr­
~médio e apical), o reposicionamento dos fragmen­
tn;e a imobilizaç ão são os procedimentos terapêuti­
m; de escolha. A contenção deverá permanecer por
}'ríodo de 4-6 semanas. Durante esse período o tra­
tamento endodôntico será realizado mediante o di­
igllóstico de necrose pulpar. É importante notar que
normalmente a necrose só acontece no fragmento co­
ronal. Um sinal indicativo da necrose é o surgimento
deárealítica óssea na altura da linha da fratura.
Nas situações em que a linha da fratura for su­
perficial (cervical), o fratamento será semelhante ao
ildicado para os casos de fraturas corono-radiculares.
Após a retirada do fragmento coronário, ava­
lia-se a necessidade de procedimentos cirúrgicos vi­
sando ao aumento da coroa clínica no fragmento re­
manescente. Concluídas as condutas periodontais,
passa-se então a manobras endodônticas, as quais,
namaioria dos casos, deverão ser concluídas na mes­
ma consulta, inclusive nos casos de necropulpecto­
mias. A necessidade de realizar a endodontia desses
~ementos em seção única se faz presente, não só
para possibilitar a evolução do caso, como também
pela dificuldade que existirá em manter as condições
.s5épticas do conduto radicular, face à impossibili­
dadedeYedarmos este conduto adequadamente com
rurativos de demora.
Além de ser básica para a evolução do trata­
mento nas fraturas radiculares, a endodontia será,
nesses casos, muita das vezes, o que oferecerá con­
lorto ao paciente. É fácil entender que, com a fratura
e posterior remoção do fragmento coronário, o teci­
do pulpar estará irremediavelmente exposto aos es­
timulos externos, fato que ampliará a sintomatologia
apresentada na área.
Realizada essa etapa no primeiro atendimento,
de1·e-se buscar condições para a recuperação estéti­
co-funcional. As opções cirúrgicas ou ortodônticas
demão ser analisadas.
Não é nosso propósito nestas páginas analisar
de~11hadamente as alternativas de tratamento de lon­
go prazo, visando à reabilitação oral definitiva do
~ciente. Porém, como a primeira visita no trauma-
Traumatismo Alvéolo-dentário 219
tismo dentário pode facilitar a instalação das bases
do tratamento subseqüente, não podemos deixar de
lembrar que, para decidirmos entre a cirurgia perio­
dontal ou a ortodontia (tracionamento), deve-se ava­
liar a estrutura dentária remanescente (tamanho ra­
dicular), as estruturas de suporte e o padrão estético
(linha de sorriso) do paciente.
A cirurgia periodontal, em muitos casos, tor­
na-se interessante. Após sua realização, os pacientes
estarão aptos a receber próteses provisórias de forma
imediata.
O
tratamento ortodôntico será adotado quando
a cirurgia periodontal estiver contra-indicada, seja
por motivos estéticos, seja pela perspectiva de criar­
mos áreas de constante irritação (inflamação gengi­
val) pela diminuição da gengiva inserida.
Antibioticoterapia profilática não se faz neces­
sária. O uso de antibióticos fica então, restrito para
casos específicos, como, por exemplo, nos quais opa­
ciente precisa de antibioticoterapia para ser manipu­
lado (cardiopatas).
A administração sistêmica dos antiinflamatóri­
os, além do controle das alterações increntes ao pro­
cesso inflamatório resultante do trauma, oferece con­
forto analgésico. Como já foi abordado, os bloquea­
dores da COX2, mais especificamente o Rofecoxib,
pela sua maior ação analgésica, com dose única diá­
ria de 50mg, é uma boa opção de tratamento.
Os cuidados com a higienização oral devem ser
reforçados. Como em todos os casos de TD, em que a
mucosa está lesada e a sensibilidade da área leva os
pacientes a temerem uma escovação adequada, de­
vemos prescrever os colutórios à base de clorexidina
durante o período de regeneração tecidual da área
lesada.
O controle
clúúco-radiográfíco deverá ser reali­
zado de 6/6 meses, por 2 anos.
CONCUSSÃO/SUB LUXAÇÃO
- --------
Discutiremos essas duas lesões traumáticas de forma
concomitante, pois o tratamento de emergência a ser
oferecido a ambas é semelhante, afastadas algumas
variantes.
Nas concussões temos uma pequena lesão aos
tecidos periodontais. Não observaremos alterações
na posição e na mobilidade do elemento afetado. O
suplemento sangüíneo pulpar raramente é afetado.
Nas subluxações a injúria aos tecidos periodon­
tais resultará em um aumento na mobilidade do ele-

217. 220 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
mento dentário
1 mas o dente não apresentará altera­
ção
no seu posicionamento. O suplemento sangüí­
neo pulpar poderá ser afetado.
É essencial orientar o paciente quanto à necessi­
dade da realização de acompanhamento endodônti­
co. Apesar de raro, existe a possibilidade de encon­
trarmos necrose
pulpar como seqüela de concussão
nos elementos com rizogênese completa. Essa hipó­
tese atinge o nível
de 20% quando um elemento com
formação radicular completa sofre uma subluxação.
É importante notar que freqüentemente dois di­
ferentes tipos
de trauma podem estar presentes em
um mesmo dente concomitantemente. Um exemplo
clássico dessa multiplicidade é a presença
de fratura
simples de coroa associada a uma concussão ou a
subluxação, o
que alterará o prognóstico do elemen­
to,
com a ampliação da possibilidade de ocorrência
da necrose do tecido pulpar.
Nas concussões, apenas a observação é necessá­
ria.
Porém o paciente deve obrigatoriamente ser en­
caminhado para acompanhamento da resposta pul­
par por período de 6 meses.
Nas subluxações, normalmente apenas a obser­
vação se faz necessária.
Nos casos mais severos pode
estar indicada a colocação de uma fixação por uma
semana. Este procedimento pode oferecer mais con­
forto ao eliminar
graus avançados de mobilidade
e/ ou interferências oclusais que levem à dor.
A prescrição
de analgésicos ou antiinflamatóri­
os deve ser criteriosamente avaliada. A utilização
desses medicamentos
pode proporcionar conforto
aos
pacientes. A afirmativa de Andreasen, de que
"todo profissional que deseje lidar com trauma deve
ser
um mestre no controle da dor", deve estar sem­
pre junto do dentista.
O período
de acompanhamento para os casos
de subluxação deve se estender por um ano, nos ca­
sos mais severos.
O
cuidado em oferecer uma alimentação pasto­
sa
durante as primeiras 48 horas pode ser interessan­
te
em alguns casos.
A utilização
de um colutório à base de clorexidi­
na complementará a higienização nas situações em
que o paciente apresenta dificuldade na escovação.
LUXAÇÃO INTRUSIVA
Indiscutivelmente a intrusão é dentre as lesões luxa­
tivas a
de pior prognóstico. Ocorre um completo es­
magamento das fibras do ligamento periodontal e o
feixe vasculonervoso
é totalmente comprimido con-
tra o
seu alvéolo. Esse quadro
é responsável
levar à necrose pulpar a totalidade dos elernen
dentários intruídos com rizogênese completa.
gundo Andreasen, aproximadamente 60% dos e
mentes com rizogênese incompleta que sofreminh1
são também sofrerão necrose. Outros fatores, além
maturidade radicular, que parecem concorrer d
voravelmente
para a regeneração pulpar
nesses·
sos é o grau de intrusão e a presença de fratura e
nária associada.
Ao exame clínico
podemos observar um
des
camento gue poderá ser desde quase impercepti~
até a completa introdução do elemento dentário
seu alvéolo.
Encontraremos
junto ao elemento
inh·uído
mesmas características clínicas encontradas na
quilose, ou seja, ausência de mobilidade e na per
são vertical, não apresentará sensibilidade e, obt
mos o ''som metálico característico das anquiloses
Quando estamos diante de uma intrusão co
pleta de um dos incisivos centrais superiores,
dos sinais que podemos detectar será o sangram
nasal em função de penetração do mesmo no intc ·
da fossa nasal. A apalpação das estruturas envol'l'I
das ajudará a precisar a localização do elernentoac
metido.
O exame radiográfico evidenciará o
desapa ·
menta do espaço do ligamento periodontal.
Em várias situações a melhor conduta ainda
um dilema. No seu protocolo de tratamento a
lA
ressalta, em todas as condutas de tratamento paraas
intrusões, que "existe conflito e/ ou divergência~
opinião sobre a eficácia do procedimento".
Nos casos de rizogênese incompleta, podere­
mos esperar por uma reerupção espontânea. Urnalu·
xação realizada, cuidadosamente, com fórceps pode
ajudar o processo.
Nos casos de rizogênese completa, a luxação
com fórceps seguida do tracionamento ortodôntico
parece ser a melhor conduta, visto que alguns auto­
res vêm mostrando uma relação do aumento da per·
da óssea marginal, bem como da severidade nas re­
absorções substitutivas com as reduções cirúrgicas
desses elementos. Como a necrose pulpar irá ocorrer
na totalidade dos casos de ápice completamentefOI·
macios, a extirpação da polpa deverá ser real izada no
máximo até a terceira semana. Estaremos agindo
profilaticamente, com a recomendação desse pas~
endodôntico, diminuindo a possibilidade de infec·
ção do conduto radicular, e, dessa forma, buscandoa
prevenção das reabsorções inflamatórias.

218. \Josso paciente deverá ainda receber orientação
para uma alimentação lí quido-pastosa, usar colutó­
rio de clorexidina duas vezes ao dia, durante a pri­
meira semana, como complemento de sua higieniza­
(â11 oral.
'Jorrnalmente não se faz necessário o u so de an­
tibióticos, antiitúlamatórios e até mesmo de a.nalgé­
s:ws. A utilização desses medicamentos fica reserva­
da para casos em que outras lesões estejam present es
concomitantemente.
lUXAÇÃO EXTRUSIVA
\a luxação lateral o choque de forças oblíquas deslo­
,a parciahnentc o dente do seu alvéolo. O rompi­
mento das fibras periodontais é variável, dependen­
do de quanto o dente extruiu. O rompimento do
íeixe vasculonervoso será determinado, principal­
mente, pelo grau de deslocamento do elemento. Melo
destaca que o estágio de maturidade radicular tam­
rem influenciará na ruptura do feixe.
Clinicamente, será observado um
desnível oclu­sal,com deslocamento axial para fora do seu alvéolo.
() aumento da mobili dade estará presente, sendo
tanto maior quanto for o deslocamento.
Ao exame radiográfico periapical será visuali­
udo um espaço apical alveol ar vazio.
Como conduta terapêutica para as luxações ex­
trusivas deve-se buscar a redução e imobilização
do dente rapidamente. Se realizarmos essa manobra
nas primeiras horas após o trauma, estarem os ampli­
Jndo a possibilidade para a revascularização pulpar
e uma adequada regeneração tecidual periodontal.
A redução consiste em realizar pressão atrawná­
tJCa, constante, no sentido apical. Assiln o dente
ocupará novamente seu espaço no i nterior do alvéo­
lo e, gradualmente, o sangue que lá se aloja sedes­
locará.
A imobilização
será realizada respeitando-se to­
dos os princípios biológicos já discutidos, por um pe­
nodo que pode variar de 10 até 21 dias. O tem po irá
depender da presença, ou não, de fratura no osso
al­
veolar marginal.
É import ante ressaltarmos que o prognóstico do
eiemento extruído é diretamente dependente do pri­
meiro atendimento. Alcançada uma redução ótima, a
revascularização pulpar terá chances de acontecer e a
regeneração do liga mento periodontal será acelerada.
Os pacientes devem ser orientad os a submete­
rem-se a acom panhamento endodôntico por 1 ano.
Traumatismo Al véolo-dentário 221
Andreasen mostra que 10% dos elementos com
luxação cxt
rusiva
e imaturidade radicular sofrem
necrosepulpar. Essa porcentagem
aumenta para qua­
se 60% quando da rizogênese completa.
A antibioticoterapia profilática parece não ser
obrigatória frente aos casos de luxação extrusiva.
A utilização dos antiinflamatórios pode ser in­
teressante
nos casos mais severos, para oferecermos
mais conforto analgésico ao paciente.
Os cuidados com a higicnização são os mesmos
presentes nas ouh·as situações de trauma. Em caso
de lesão dos tecidos moles,
é importante indicar o
uso de colutórios à base de clorexidina.
LUXAÇÃO LATERAL
Nas luxações laterais, forças borizontais ao longo
eixo
do dente desl ocam a coroa do dente no sentido
vestibular. Teremos
como resposta a esse trauma fra­
tura óssea e deslocamento dentário.
Clinicamente o
dente se apresentará sem ne­
nhuma mobilidade. Pelo contrário, estará tão firme
em sua
nova posição que, à percursão, será obtido o
som metálico característico das anquiloses.
Na radiografia pode-se observar um aumento
do espaço da membrana periodontal.
O trat
amento consiste na redução e fixação.
É necessário entender que, nesses casos, de
maneira diferente das luxações extrusivas, o ápice
dentário está preso na parede vestibular do osso
alveolar. Primeiro, deve-se liberar o dente. Para isso,
com movimentos suaves,
porém firmes, aumenta-se
o deslocame
nto do dente no sentido
incisa!. Em se­
guida aplica-se pressão digital para o reposiciona­
mento do dente. Apesar da aparente estabilidade do
"conjunto osso-dente", o uso de contenção é obriga­
tório.
Normalmente alcança-se o reposicionamento
mediante pressão digital. Porém o uso de fórceps
não está contra-indicado.
O
exame físico da área antes de se realizar as
manobras de redução é muito importante para o
perfeito diagnóstico do posicionamento do ápice
dentário.
É preciso lembrar que temos uma fratura da pa­
rede alveolar, por isso a imobilização deve permane­
cer
de 6 a 8 semanas.
O
rompimento do feixe vasculonervoso é inevi­
tável. Nosso paciente deve ser orientado para man­
ter acompanhamento endodôntico por dois anos. Ao
ser detectada a necrose pulpar, o tratamento endo-

219. 222 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
Fig. 9-1 OA. Paciente apresentando I uxação lateral do
11 + fratura complexa da coroa com tratamento ina­
dequado.
B. Após ret irada da imobilização existente,
foi realizada a redução e
nova imobilização bem co­
mo tratamento endodôntico imediato no elemento 21.
C. Aspecto clínico após a primeira abordagem.
dântico deve ser iniciado imediatamente. A capaci­
dade de revascularização pulpar estará ligada ao es­
tágio de
maturidade pulpar no momento do trauma
e ao tempo que se passou do trauma até o primeiro
atendimento (reposicionamento+ imobilização).
As reabsorções
inflamatórias poderão aconte­
ce
r. Por
isso acreditamos que a antibioticoterapia
profilática
deve ter início no primeiro atendimento,
desde que esse aconteça até 3 horas após o trauma.
Os antiinflamatórios bloqueadores da COX2,
estão indicados.
Normalmente essa medicação é usa­
da durante a primeira semana.
O
cuidado com a higiene oral é extremamen­
te
importante. Por vezes, essas lesões necessitam de
suturas nos tecidos moles. Nessas situa ções a
esco­
vação ideal não é alcançada. Os col utórios de clorexi·
dina estão in.dicados durante uma semana, a fim de
complementarem a lúgiene oral.
Uma alimentação líquido-pastosa deve ser indi·
cada durante a primeira semana ou mais, dependeu·
do do grau da lesão.
AVULSÃO
A vulsão dentária implica a completa saída do ele­
mento dentário do seu alvéolo, após sofrer um im­
pacto traumático.

220. Normalmente ocorre durante a prática de es­
portes, ou como resultado de brigas e acidentes auto­
mobilísticos.
A necessidade de realizarmos o tratamento de
emergência em um curto espaço de tempo e a nature-
1a multidisciplinar do atendimento que irá se seguir
exigem, para tratamento da avulsão, uma campanha
de divulgação pública do correto procedimento pós­
:rauma e também que os diversos profissionais en­
l'olvidos possuam o conhecimento necessário para
estabelecer a melhor estratégia de tratamento.
Na avulsão sempre teremos uma lesão no liga­
mento periodontal e uma necrose pulpar. O trata­
mento, a partir daí, busca limitar danos e minimizar
seqüelas.
Nossa primeira meta deve ser de manter a via­
bilidade das células do ligamento periodontal que
permaneceram presas à porção radicular. Para isso, é
fundamental a informação pública. A realização do
reimplante nos primeiros 20min ( condição ideal de
tratamento como veremos) ou o acometimento em
meio de transporte próprio só será possível quando
tivem10s uma população leiga consciente das ações a
serem realizados imediatamente após a avulsão. A
mformação científica a professores de educação físi­
ca, treinadores, médicos e enfermeiros pode ser um
bom começo para melhorarmos o prognóstico dos
dentes avulsionados.
O segundo objetivo deve ser o de agir para pos­
sibilitar a revascularização do tecido pulpar, pois a
necrose da polpa é inevitável. Quando a revasculari­
zaçào pulpar não acontece, a preocupação deverá ser
impedir a contaminação do canal radicular. Trope
~lienta que, "apesar de a necrose por si só não trazer
maiores conseqüências, o tecido necrótico é extrema­
mente susceptível a infecções".
É preciso compreender que o perigo de associar
as lesões na camada celular cementária e a infecção
bacteriana do espaço pulpar está no fato de essa
combinação resultar nos processos de reabsorção
intlamatória, que poderá conduzir não só à perda do
dente, mas também à lise do tecido ósseo perirradi­
cular.
Estabelecido que o fator mais importante que
concorre para o sucesso do tratamento das avulsões
dentárias é a velocidade com que o dente é reimplan­
tado, devemos sempre orientar no sentido de que es­
ses elementos sejam recolocados no seu alvéolo ain­
da no local do acidente.
Se por diversas razões isso não for possívet que
o dente seja então armazenado em meios próprios
para o transporte.
Traumatismo Alvéolo-dentário 223
O leite e a solução salina (soro fisiológico) po­
dem prolongar a viabilidade do ligamento periodon­
tal por até 6 horas. A saliva também apresenta ames­
ma capacidade. A necessidade da cooperação imedi­
ata do paciente, que se apresenta em situação de
estresse, é a desvantagem na utilização da saliva
como meio de transporte. Se levarmos em considera­
ção
que grande parte dos pacientes que sofrem a
avulsão são crianças e/ ou adolescentes, esse ponto
torna-se um fator ainda mais importante.
A
água só deve ser usada como último recurso
de transporte, pois, por sua característica hipotônica,
provoca lise celular em curto espaço de tempo. Assim
o
tempo limite para iniciarmos o reimplante de um
elemento conservado em água não deve ser superior
a duas horas de outra forma, realizaremos as mano­
bras para o reimplante tardio.
Existem meios
de transporte especializados, que
são usados para culturas celulares, como o HBSS
(Hank' s Balanced Salt Solution) ou o Via Span. São
meios importados, que permitem o armazenamento
por até 24 horas. Esses meíos estão muito longe da
nossa realidade, face ao custo que representam. As
informações
de que dispomos revelam que até mes­
mo nos seus países de origem o seu uso
é limitado,
visto que precisariam existir no local do acidente, o
que nem sempre acontece. A International Associati­
on for Dental Traumatology (IADT) possui um car­
taz
para campanha pública de educação sobre proce­
dimentos frente ao TD. A Sociedade Brasileira de
Traumatismo Dentário (SBTD) traduziu e lançou a
campanha no Brasil com o título ''Salve Seu Dente".
Este
cartaz recomenda leite e soro como meios de
transporte dos dentes traumatizados.
Considerando que o reimplante não foi realiza­
do no local do acidente, mas o elemento dentário foi
entregue ao dentista imerso em apropriado meio de
transporte, é fundamental a reconstrução da histó­
ria do acidente, para que se esclareça exatamente
quanto tempo o elemento permaneceu fora do meio
de transporte. Esse aspecto é muito relevante, visto
que o meio tem capacidade de preservar a vitalidade
das células viáveis. As células já necrosadas não pos­
suem capacidade de regeneração. É preciso ter em
mente que nos primeiros 30 minutos 20% do LPD se
tomam inviáveis e que, ao completar uma hora, 60%
do LPD estarão necrosados.
No início da avaliação faz-se a consh·ução da
história do acidente. Perguntas que direcionem ao
correto diagnóstico com relação à viabilidade do li­
gamento periodontal são fundamentais para decidir

221. 224 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
se o protocolo de tratamento será para reimplante
imediato ou tardio.
A
simples pergunta: quanto tempo o dente per­
maneceu fora do meio de transporte pode não ser su­
ficiente para concluir o real estado das células perio­
dontais. O estresse vivido pelo paciente ou parentes
tende normalmente a encurtar o tempo, daí a neces­
sidade de se ter
paci~ncia para extrair as informações
necessárias.
! pós os esclarecimentos realizados pela coleta
da história do acidente, começa- se o exame clínico
das estruturas anatômicas envolvidas, ou seja, o ele­
mento dentário, mais particularmente a porção radi­
cular e o alvéolo dentário.
Assim haverá condições de distingüir quatro si­
tuações:
A. Reimplante imediato com rizogênese completa.
B. Reimplante imediato com rizog~nese incompleta.
C.
Reimplante tardio com rizogênese completa.
D. Reimplante tardio com rizogênese incompleta.
Com relação ao reimplante imediato, a maioria
dos autores concorda que essa situação acontece des­
de que o dente seja reposicionado no seu alvéolo
dentro da primeira
hora, destacando ainda que, nos
30 minutos iniciais, o prognóstico é muito mais favo­
rável.
Cabe ressaltar então que dentro da segunda me­
tade da primeira hora reside um grande desafio.
Aproveitar o ligamento periodontal ainda viável sem
que o necrótico nos leve às reabsorções radiculares.
Muitos
trabalhos têm sido desenvolvidos na busca
de tratamentos que melhorem o prognóstico desses
elementos.
Nos últimos dois anos alguns autores encontra­
ram no Endogain® (gel derivado da matriz do esmal­
te)
uma possibilidade de não só aumentar a resistên­
cia
da raiz aos processos de reabsorção como tam­
bém levantar a possibilidade da formação de um
novo ligamento periodontal. Aqui está um dos cam­
pos da traumatologia dentária abertos à pesquisa.
Trabalhos científicos precisam ser desenvolvi­
dos antes de assegurarmos
um melhor prognóstico
nesses casos.
Quando estamos frente a um elemento avulsio­
nado com rizogênese incompleta e tempo extra-al­
veolar menor do que 30 minutos é possível esperar
que aconteça não só a regeneração do ligamento pe­
riodontal mas também uma revascularização do te­
cido pulpar.
A doxiciclina parece proporcionar um aument
da capacidade de revascularização desses eJem
tos. Mantermos esses el ementos por cinco minu
em solução salina de doxiciclina (lmg -20ml
soro fisiológico) antes do reimplante parece mel
raro prognóstico desses elementos quanto à possili
tidade de revascularização.
Qu
ando o elemento avulsionado, imaturo,
·
for reimplantado na primeira hora, o prognóstico
muito desfavorável para a manutenção do eleme
to. Seqüelas tais como a anquilose e a reabsorçãoi
flamatória são sempre esperadas. A perda do ele,
mento dentário invariavelmente acontece, seja pl'la
reabsorção por substituição (anquilose), seja pelare,
absorção inflamatória.
Face
ao im.inente fracasso do reimplante, mui·
tos profissionais declaram-se frustrados
quando~
deparam com quadros clínicos dessa natureza.
Com a evolução da terapêutica endodôntica,
com o maior conheci mento dos processos histopato,
lógicos, com o avanço técnico-científico da implanto,
dontia, da periodontia, da cirurgia oral, enfim da
odontologia como um todo, não podemos mais sen,
tir-nos despreparados para enfrentar as seqüel as ad­
vindas de um reimplante tardio.
Cabe a nós aumentar a previsibilidade das ações
orientando nossos pacientes e norteando as ações te­
rapêuticas ao longo do tempo. O sucesso do traia·
mcnto desses elementos não mais se resume ao su·
cesso do reimplante em si. Nossa visão tem de ser
maior. Nosso dever é reabilitar nossos pacientes. E
neste amplo sentido a permanência do elemento re­
implantado pode ser apenas uma etapa.
A
qualidade do tecido ósseo envolvido deve ser
também uma constante preocupação, uma vez que
os implantes dentários são uma das possibilidades
para reabilitarmos esses pacientes. As reabsorções
inflamatórias são daninhas para o tecido ósseo.
Os processos
Hticos que representam a reabsor­
ção
inflamatória conduzem a uma definitiva
perda
de massa óssea, o que dificulta a realização de quais­
quer outros procedimentos para reabilitação estéti­
co-funcional da área.
A
reabsorção substitutiva do elemento rcim·
plantado em crianças e adolescentes resulta
nom1al­
mente em distúrbios ]ocalizados do desenvolvimen­
to ósseo e perda do dente. Contudo é preciso l embrar
que restaurações definitivas n5o podem ser realiza­
das, até que se tenha alcançado a maturidade óssea.
Do ponto de vista histopatológico e microbiano, é
preferível enfrentarmos uma reabsorção substituti­
va, de vez de uma inflamatória. Estaremos frente a

222. uma mudança do padrão histológico, que, se bem
controlada, podemos tirar proveito, como veremos
ao analisarmos o tratamento cirúrgico da anquilose.
Diante da certeza do reimplante tardio, falta ana­
lisar a maturidade radicular para estabelecer um
diagnóstico apurado e, com isso, aumentar a previsi­
bilidade da evolução do caso.
Na rizogênese completa deve-se remover todo
o ligamento periodontal, que, com certeza, já se apre-
5enta necrótico.
Acondicionar o
dente por cinco minutos em áci­
do. lavar intensamente com solução salina ou água
destilada, e escolher entre deixá-lo por mais cinco
minutos em solução de fluoreto de sódio ou utilizar o Endogain® cobrindo toda a porção radicular.
Todos os trabalhos apresentados até hoje sobre
a utilização do Endogain® são extremamente favorá-
1eis ao seu emprego nas situações de prevenção e
controle da anquilose. Acreditamos que essa subs­
tància possa realmente ser de grande valia, mas é
rreciso ressaltar que o curto espaço de tempo apre­
sentado nos controles dos casos clínicos ainda não
é o suficiente para a indicação, de forma absoluta
de~se produto. Como mencionado anteriormente,
este é um campo aberto à pesquisa.
A rizogênese incompleta com tempo extra-al-
1eolar maior do que uma hora é talvez o quadro clí­
nico mais crítico dentro da avulsão. O potencial de
complicações é muito grande. Alguns profissionais
contra-indicam o reimplante nessa situação.
A posição
da IADT é contrária ao reimplante de,ses elementos, apesar de deixar claro que não
existe um consenso.
Olhamos esse contexto de forma diferente. Assis­
timos, com certa rotina, ao forte impacto psicológico
que uma avulsão dentária causa não só na criança,
como também nos pais e responsáveis. O desenvol-
1·imcnto do arcabouço ósseo facial impede que ações
definitivas, cirúrgicas ou protéticas, possam ser to­
madas.
Existe uma necessidade de conscientizarn,os a
família do longo e tortuoso caminho a ser percorri.do
até a completa reabilitação oral da criança.
:--Jão vejo como separar o Hsico do emocional. O
profissional deve estar apto a cuidar de todos os as­
pectos. O atendimento seguro, a explicação clara das
seqüelas que serão enfrentadas, o estudo das possi­
bilidades terapêuticas a curto e longo prazo são pon­
tos que corroboram para oferecer segurança a todos
os envolvidos nesses episódios.
Consideramos que o reimplante realizado nes­
r.escasos reabilita de forma imediata, estética e funci-
Traumatismo Alvéolo-dentário 225
onalmente, a criança. Pennite, assim, traçarmos toda
a estratégia do tratamento a ser efetuado cm longo
prazo, de forma mais segura e h·anqüila. Contudo é
de extrema importância acompanharmos esses paci­
entes cuidadosamente. A permanência do elemento
reimplantado está associada ao não surgimento das
reabsorções inflamatórias que impedem a formação
de um leito ósseo capaz de receber mais tarde um im­
plante como tratamento reabilitador definitivo.
O elemento com rizogênese incompleta reim­
plantado tardiamente deve ser, portanto, acompa­
nhado por profissional experiente, que avalie cons­
tantemente o tratamento que está sendo realizado.
Não se pode deixar de destacar que ótimos resulta­
dos têm sido alcançados por alguns autores com a
técnica
do autotransplante.
Vislumbramos nessa técnica cirúrgica grandes
vantagens. Destacamos o baixo custo e a antecipação
da solução definitiva nos casos de avulsão em crian­
ças.
Porém
é extremamente importante selecionar
corretamente os pacientes que poderão se submeter
a essa técnica cirúrgica, visto que ao fracassar o paci­
ente estará condenado a perder dois elementos den­
tários.
Feita a
opção pelo reimplante, a porção radicu­
lar pode ser tratada de forma semelhante aos ele­
mentos com rizogênesc completa.
Recomenda-se o esvaziamento do espaço pul­
par, antes do reimplante, mas não realização da
obturação desse espaço de forma definitiva. Pastas
reabsorvíveis à base de hidróxido de cálcio são a nos­
sa escolha. A utilização do Endogain® no interior do
canal radicular de elementos imaturos foi por nós re­
ali
zada, sem que tenhamos alcançado sucesso.
As reabsorções substitutivas conh·oladas são nos­
so objetivo. Temos alcançado excelentes resultados,
como mostraremos mais
à frente, com o reimplante
tardio de elementos, acompanhamento endodôntico
permanente e o tratamento cirúrgico da anquilose.
Dessa forma temos mantido excelente leito ósseo.
O
alvéolo dentário não deve ser manipulado.
Sua investigação precisa ser feita com absoluto
cuidado.
Quando da presença de coágulo no seu interior,
este pode ser removido com delicada combinação de
aspiração e irrigação.
Quando houver fratura de parede alveolar, com
auxílio de instrumentos, como sindesmótomos deli­
cados, e com movimentos cuidadosos, o reposiciona­
mento da parede fraturada deve ser realizado. Após
essa manobra, terá sido
crfada condição para a reali­
zação de um reimplante atraumático.

223. 226 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
Fig. 9-1 lA e B. O reimplante deve ser realizado com suave pressão digital.
Depois de posicionado no interior do seu alvéo­
lo,
com movimentos delicados, o dente será submeti­
do
à pressão digital, suave e constante, no sentido
apical, por aproximadamente três minutos. Ao fim
deste tempo, o elemento dentário será liberado e ava­
liado quanto ao seu posicionamento e estabilidade.
O
dente sofrerá novamente pressão digital, se­
gundo a necessidade de acomodá-lo melhor no inte­
rior do alvéolo dentário.
Concluída esta etapa, a preocupação passa a ser a construção da imobilização.
A
avulsão normalmente exige a colocação de
es­
plintagem. Nunca é demais lembrar que esta deve
respeitar os princípios biológicos preestabelecidos. É
importante observar que nos casos em que a integri­
dade do osso alveolar estiver preservada não há ne­
cessidade de a esplintagem ultrapassar o décimo dia.
Se concomitante à avulsão também acontecer a fratu­
ra
da parede do alvéolo, a esplintagcm permanecerá
por período de quatro a seis semanas, de acordo com
a evolução de cada caso.
Após a colocação da imobilização, a oclusão
de­
verá ser examinada. O elemento dentário reimplan­
tado não poderá estar fixo, em oclusão traumática. O
ajuste oclusal,
com pequenos desgates, trará grandes
benefícios ao processo de regeneração tecidual. Res­
salte-se,
porém, que a infra-oclusão não é desejável.
A
busca pela manutenção das forças e movimentos
fisiológicos deve ser o objetivo final do dentista.
Nas situações em que houver necessidade, este
é o momento de se realizar a sutura das papilas gen­
givais.
Com relação à antibioticoterapia como profila­
xia
das reabsorções radiculares, é importante desta-
car que só estará indicada se iniciada até três
hora.­
após o reimplante. A medicação de escolha, para0::
pacientes adultos com a formação dentária conclm·
da é a tetraciclina. As amoxacilinas serão prescrita,
nos casos de avulsão dentária em crianças, ondeai
teh·aciclinas poderão interferir na evolução dos tec:·
dos duros dos dentes.
Os antiinflamatórios apresentam indicação n~
avulsões dentárias, acompanhadas ou não de fratura
da parede alveolar. Os pacientes apresentam bca
resposta com o uso do Rofecoxib 50 para adultose
Rofecoxib 12,5 em crianças. Ambos com dose única
diária.
Os colutórios de clorexidina devem ser prescri·
tos duas vezes ao dia, como complemento da higie­
nização oral durante a primeira semana.
A
alimentação não deve ser capaz de causar da­
nos. Assim, nos casos em que a fratura alveolaresli·
ver presente, a alimentação líquido-pastosa deve
ser
indicada. Quando a avulsão não for acompanhada
de fratura do processo alveolar, a restrição a alimen­
tos duros (maçã, pães etc.) durante a primeira sema·
na será o suficiente.
DENTIÇÃO DECÍDUA
Apesar da alta incidência das lesões traumáticas na
dentição decídua, poucas são as pesquisas direciona­
das a esse campo. A maioria dos trabalhos publica·
dos refere-se a casos clínicos e a estudos epidemioló­
gicos.
Na dentição decídua, a incidência das lesõe<
traumáticas varia de 31 % a 40% nos meninos e de

224. 16º~ a 30% nas meninas. Existe um pico de envolvi­
mento dessas lesões entre 2 e 4 anos de idade, quan­
doas crianças ganham mais independência. Na mai­
oria dos casos ocorre o envolvirnento dos incisivos
centrais superiores, mas normalmente apenas um
delt.'S é atingido.
As quedas são consideradas as causas mais co­
muns das lesões traumáticas na primeira infância.
As luxações são, segundo a maioria dos autores, as
lesões de maior incidência. Alguns trabalhos apresen­
tam fraturas coronárias de esmalte e dentina como sen­
do as lesões mais comuns. Talvez o local onde esses
trabalhos foram realizados explique os diferentes re­
sultados. Dados coletados em um hospital de emer­
gência fatalmente levarão a resultados diferentes dos
coletados numa enfermaria de uma escola particular.
Em recente trabalho que serviu como suporte
científico para a IADT, Flores destaca que, na maio­
ria dos casos de traumatismo agudo na dentição de­
ctdua, alcança-se uma regeneração tecidual espontâ­
nea e que o tratamento conservador é o mais indica­
do. O mesmo trabalho ressalta, ainda, que o controle
dador, a habilidade do dentista em lidar com a ansi­
edade da ctiança e in. struções de técnicas de higiene
oral permitirão que elementos decíduos traumatiza­
dos, que normalmente são perdidos por ocasião do
trauma, sejam salvos.
História Médica
É fundamental lembrar que nenhum tratamento ou
medicamento deverá ser administrado até que toda
história médica tenha sido tomada.
Saber, precisamente, sobre os medicamentos que
estão sendo usados pela criança; a respeito das ano­
malias cardíacas, em que será importante a profila­
xia antibiótica para a prevenção da endocardite
oocteriana subclí1úca; sobre epilepsia, alergias a dro­
gas (antibióticos/ antiinfüu:natórios/ analgésicos) que
possamos prescrever. São apenas exemplos de tópi­
cosa serem obrigatoriamente abordados nessa etapa
do atendimento.
Também é importante questionar os pais ou
responsáveis acerca da profilaxia do tétano. Cabe ao
dentista orientá-los quanto à oportunidade da vaci­
nação ou do reforço necessário.
História do Acidente
O atendimento de emergência a crianças durante a
primeira infância é acompanhado de todo o impacto
Traumatismo Alvéolo-dentário 227
psicológico, não só do paciente, mas também dos
familiares. Precisamos transmitir tranqüilidade e se­
gurança à criança e aos responsáveis. Controlar ime­
diatamente a dor, estabelecer um diagnóstico correto
e
pontuar o prognóstico são os caminhos mais curtos
para o estabelecimento de uma relação de confiança e
a criação
de um ambiente tranqüilo.
Assim a história do acidente, corno já mencio­
namos no
üúcio deste capítulo, nos fornecerá impor­
tantes informações.
É preciso chamar a atenção para certas situa­
ções que infelizmente ocorrem com alguma freqüên­
cia. Quando se pergunta "Como ocorreu?", os res­
ponsáveis que respondem com hesitação ou que mu­
dam a história com rapidez podem estar oferecendo
indícios de violência ou abusos conb·a a criança. O
dentista que lida com trauma de qualquer ordem
precisa estar preparado para identificar todas as pos­
sibilidades.
O aspecto clínico apresentado pela criança deve
oferecer sentido à história relatada pelos responsá­
veis. Por exemplo, uma criança que ainda não anda
não pode cair "da própria altura".
Exame Extra-oral
Após a obtenção de todas as informações sobre a his­
tória médica e do acidente, damos início ao exame fí­
sico
da criança.
O exame tem
início com uma avaliação das
funções vitais (vias aéreas e sistema circulatório).
Evolução do nível de consciência e padrão neuroló­
gico.
A
seguir, inicia-se
a exploração da face. É extre­
mamente importante descartarmos fratura dos ossos
faciais (ver Capítulo 19, Traumatologia Bucomaxilofa­
cial). Registrar edemas, feridas contusas, dilacerações,
estabelecer enfim uma completa avaliação atual do
paciente.
Exame Intra-oral
É essencial alcançar um detalhado diagnóstico das
lesões dento-alveolares. Os tecidos moles e a língua
devem ser cuidadosamente examinados.
É comum o dentista desejar abordar imediata­
mente o elemento dentário claramente traumatiza­
do. Mas todas as estruturas devem ser cuidadosa­
mente observadas. Um diagnóstico cuidadoso de to­
dos os dentes deve ser realizado. Em se tratando da
dentição decídua, ao detectarmos lesões traumáticas

225. 228 Cirurgia Bucomaxilofacial -Di agnóstico e Tratamento
nesses elementos, é imperativo que pensemos imedi­
atamente nas possíveis conseqüências ao germe do
permanente. Nunca podemos deixar de olhar o ele­
mento decíduo sem que nossa mente esteja vo ltada
para o permanente.
Acreditamos
que frente a um traumatismo den­
tário na dentição
decídua o dentista deve sempre, se­
guir a orientação abaixo:
1
º Preservar a saúde sistêmica da criança.
2° Preservar o germe do permanente.
3
2
Preservar o el emento decídua traumatizado.
Fraturas Coronárias
As frat uras coronárias dividem-se em simples e com­
plexas.
Nas fraturas simples da coroa teremos a fratura
do esmalte ou esmalte e dentina. Nenhuma interven­
ção terapêutica
se faz necessária na maior parte dos
casos. Em algumas situações o acerto e polimento
das faces envolvidas podem oferecer mais conforto
além de favorecer o aspecto estético.
Nas fraturas complexas, além do envolvimento
dos tecidos duros do dente, apresentará sempre o
comprometimento do tecido pulpar.
A
pulpotomia pode ser uma boa opção, prin­
cipalmente quando ainda da fase de formação radi­
cular
ou antes do processo de reabsorção fisiológica
Fig. 9-12A e B.
Evidenc.im
posicionamento a1 ípico do~
me dentário do dente 11, ro
presença de lesão cístira e~
volvendo-o, al ém da par,li;a.
ção da reabsorção radiculd
51. O quadro é fruto de TD1~
frido há 2 anos. Tratan1en
1
0
com i ndicação duvidosa,a'ei1
da falta de controle clíniCO'~
diográfico, colocou em ri<coa
saúde sistêmica da criança ,1
integridade do germe dent.ro
permanente.
se iniciar. Quando a pulpotomia for indicada, po·
de-se utilizar o formocresol e o OZOE.
É importante salientar que, em ambas as situa­
ções, a avaliação cuidadosa é imperativa. Aradi ogra·
fia periapical é obrigatória, para que se possa obter
informações tais como: tamanho da câmara pulpar
estágio de fonnação radicular, grau de reabsorçãofi·
siológica da raiz e presença de periopicopatias pree·
xistentes.
O
acompanhamento do elemento até s ua com­
pleta esfoliação é recomendável, mediante
consulta;
semestrais.
A restauração nos casos
de fraturas da coroa
pode ser realizada com a utilização do ionômero de
vidro ou resinas.
Fraturas Corono-radiculares
A avaliação radiográfica é fundamental para a
loca­
lização o traço de fratura. O fragmento coronário
apresentará mobilidade aumentada e deverá ser ex­
traído. Não se deve tentar a remoção da porção radi·
cular, para evitar dano maior ao germe do perma­
nente.
Somente com a realização de um acompanha­
mento clínico-radiográfico será possível avali ar a e\'o­
lução do processo de reabsorção fisiológica do rema­
nescente radicular.

226. Fraturas Alveolar es
l'r\ame radiográfico é importante para estabelecer­
m, o quadro clínico inicial. Essa avaliação servirá
1rmpre de base para o acompanhamento que deverá
,:rrealízado até a erupção dos elementos permanen­
les envolvidos.
O reposicionamento do bloco deverá ser com­
plt-mentado com uma esplintagem nos elementos
adjacentes por período mínimo de quatro semanas.
Concussão
\a:. concussõcs, observamos, no quadro imediato,
• :n aumento de sensibilidade do elemento envolvi­
Jc ~em contudo apresentar aumento de mobilidade
't: qngrarnento no sulco gengival.
i\ormalmente, esse quadro não preocupa o pa­
ciente e/ ou os responsáveis. A procura por cuidados
eobservada tempos depois, quando acontece o escu­
'.'€C11nento da coroa do elemento dentário.
O escurecimento da coroa, isoladamente, não é
:ntério para a reaJização do tratamento endodônti­
,o. \lanter esse elemento sob controle clínico radio­
~rafico é a melhor conduta. A intervenção só se faz
,ecessária na presença de infecção, que será diag­
J115ticada com associação do escurecimento a outros
.ioissinais: reabsorção radicular e surgimento de fís­
tula.
Sub luxação
O trauma sofrido não é suficiente para deslocar o
dente, porém será observado um aumento da mobi­
hdade. O sangramento no sulco gengival pode ou
n.io ser vizualizado.
Somente o controle clínico radiográfico por pe­
r:~do de um ano se faz necessário. Normalmente em
d:ia,; semanas ou menos teremos a normalidade
rr,tabelecida. A orientação visando a um cuidado
:;:iior com a higiene oral deve ser salientada. O úni­
;o fator que pode alterar o bom prognóstico é o sur­
~imento de infecção, que será diagnosticado como
d:scutido na concussão.
Luxação Lateral
( dente é deslocado lateral mente com a coroa nor­
malmente assumindo um posicionamento palatino.
'\essas situações, como já descrevemos com re­
la~ão a dentição permanente, o elemento dentário é
Traumatismo Alvéolo-dentário 229
deslocado da sua posição natural, com a coroa nor­
ma
1 mente assumindo uma posição palatina.
A avaliação clínica
deve ser complementada
com tomadas radiográficas: odusal e lateral.
Nos casos em que não exista interferência oclu­
sal, deve-se deixar o elemento em observação, con­
trolando exclusivamente a regeneração tecidual.
Quando da interferência oclusal, pode-se optar
entre a extração e o reposicionamento, seguido de fi­
xação por período de duas a três semanas.
É importante manter os elementos envolvidos
em. estreito controle, até que se obtenha a esfoliação
deles com a
erupção do permanente correspondente.
O diagnóstico precoce
de seqüelas pode evitar maio­
res sofrimentos
aos nossos pacientes .
O sucesso
do tratamento não está simplesmente
no reposicionamento do elemento decíduo traumati­
zado,
mas sim quando preservamos o elemento per­
manente das complicações que comumente aconte­
cem.
A utilização de antibióticos, na maioria dos ca­
sos,
não se faz necessário. Os antiinflamatórios e os
analgésicos
são recursos que podem oferecer confor­
to imediato.
A instrução quanto
à higienização deve ser en­
fatizada.
Os colutórios de clorexidina são de grande
valia .
A dieta deve ser üquido-pastosa durante uma
semana.
Luxação Intrusiva
Como em qualquer situação de trauma agudo na
dentição decídua, a preocupação deve estar voltada,
principalmente,
para o elemento permanente envol­
vido.
Nos casos de intrusão essa questão toma gran­
de evidência, visto que o germe do permanente pode
sofrer uma agressão direta por parte do elemento de­
cíduo intruído. Assim o diagnóstico do posiciona­
mento assumido pelo dente decíduo é decisivo para
determinar o tratamento a ser instituído.
Se concluirmos
que o ápice radicular está posi­
cionado
na direção da tábua óssea vestibular po­
de-se deixar o elemento
para que ele reerupcione es­
pontaneamente.
Se, ao contrário, detectarmos que o
ápice
foi deslocado para "dentro" do germe do per­
manente, a extração estará indicada.
Holan destaca
em recente artigo a necessidade
de valorizar o exame clínico para definir o posiciona­
mento radicular. O auxilio da avaliação radiográfica
é
importante, mas não conclusivo, principalmente

227. 230 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
em situações em que há envolvimento de mais de
um elemento. O mesmo autor acrescenta ainda que a
dificuldade da avaliação radiográfica pode aconte­
cer até mesmo quando somente um elemento estiver
envolvido, citando como exemplo o incisivo lateral.
O
exame radiográfico deverá constar de radio­
grafias intra-oral (periapical) e extra-oral (lateral). No
exame periapical, quando o ápice for deslocado em
direção à tábua vestibular, a ponta do ápice radicular
será visualizada e o elemento estará aparentemente
menor do que seu contralateral. Quando o elemento
decíduo é deslocado para o interior do permanente, o
ápice radicular não estará nítido e o elemento apare­
cerá al ongado.
Luxação Extrusiva
O dente extruído por um trauma agudo apresenta-se
com aumento de mobilidade e deslocado para fora
do seu alvéolo.
O
tratamento nesses casos estará entre a extra­
ção do dente decíduo e ou seu reposicionamento, se­
guido de imobilização.
Face
à mobilidade aumentada associada ao sur­
gimento de dor e à interferência oclusal, o tratamen­
to
conservador não está indicado nesses casos.
Avulsão
A avulsão do elemento decíduo causa grande preo­
cupação e angústia, não só para a criança, como tam­
bém para os pais e/ ou responsáveis. Normalmente
frente a uma avulsão a procura por atendimento es­
pecializado é imediata, visto que a ansiedade para a
reposição estética e a sensação da perda da função
mastica tória são grandes.
Cada caso deve ser analisado cuidadosamente.
De forma geral, conco rdamos que os dentes decídu­
os a vulsionados não devem ser reimplantados. O ri s­
co de aumentarmos o trauma no germe permanente
durante a realização do reimplante, aumentando o
risco
de surgimento de seqüelas deve ser levado cm
consideração e esclarecido junto aos responsáveis.
Na maioria dos casos não há necessidade de su­
turas no alvéolo do elemento avulsionado. Esta po­
deria induzir a formação de área fibrótica, o que seria
prejudicial
para a evolução do permanente.
Como em todas as situações de traumatismo
dentário na dentição decídua, a criança deverá ser
acompanhada até que tenha completado a erupção
do permanente envolvido.
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA
ANQUILOSE
A reabsorção substitutiva ou anquilose é a
seqü~
mais freqüente nos casos de reimplantes dos clcme
tos avulsionados com tempo extra-alveolar supcri
a uma hora. Na anquilose ocorre a fusão do osso
veolar com a superfície radicular, que continua
te é reabsorvida e substituída pelo tecido ósseo.
processo é progressivo, podendo reabsorver toda
raiz dentária. Até hoje nenhuma terapia conseguiu,
efetivamente, reverter ou paralisar este processo.
O TD é muito comum cm crianças de 8 a 12 w
de idade. Um período de raízes dentárias incompleta!
e intenso desenvolvimento do esqueleto facial. A J\.'ào
bilitação definitiva, nesta fase, por meio de próteses~
xas ou implantes, está contra-indicada. Há necessida·
de de se esperar o fim do desenvolvimento ósseo.
A anquilose sempre foi motivo de preocupação.
pois significa, em última análise, a perda do elemen­
to dentário reimplantado. Além do fim já estabeleci­
do, sem que condutas possam mudar o prognóstico
desses elementos, complicações como infecçõesbac·
terianas, fraturas corono-radiculares e a in.fraposi,
ção dos dentes acometidos pela anquilose freqüente,
mente ocorrem.
A experiência clínica
mostra que a
extraçãodQi
dentes anquilosados pode causar grandes preju[zQi
ao tecido ósseo, principalmente na fina camada~
sea vestibular.
Malmgren desenvolveu técnica cirúgica emqll!
ocorre a retirada da coroa e o sepultamento intencio­
nal da raiz do dente anquilosado. Considerandoa
natureza das reabsorções substitutivas, parece lógi·
co que se retire a coroa desses elementos e dcixea
raiz para ser gradativamente substituída por osso.
Com esse método, observa-se a manutenção dos
limites ósseos e a correção da infra-oclusão com
o emprego do tratamento cirúrgico estabelecem-se
condições para a evolução do esqueleto facial atéo
momento de se realizar a reabilitação de maneira de­
finitiva.
Técnica Cirúrgica
Após aplicação de anestésico local, realizam-8€ ina,
são e rebatimento do retalho rnucopcriosteal. Coma
visualização adequada da região a ser manipulada
inicia-se o corte da coroa do elemento dentá rio coma
utilização de ponta diamantada sob abundante irri·
gação
de soro fisiológico ou água destilada.
Removi·
da a coroa, a porção radicular é rebaixada aproxima·

228. d1mente2mm do limite ósseo. A utilização de brocas
,om borda esférica (nº 4 e nº 6) facilita esse passo ci­
rurgico. Destaque deve ser dado para a irrigação a
~r realizada durante o rebaixamento radicular. É
mJ1to importante que o conduto radicular esteja va­
i.o, sem nenhum tipo de material obturador e/ ou
r:edicamentos. O conduto, após a retirada da coroa,
~eveser irrigado com solução salina e/ ou soro fisio-
Traumatismo Alvéolo-dentário 231
lógico. Ao término da irrigação, o sangue deverá
preencher completamente o canal. É muito impor­
tante
que o coágulo sangüíneo se organize em torno
dos tecidos. O retalho deverá ser reposicionado e su­
turado de maneira que recubra toda a estrutura ós­
sea. A
sutura precisa ser compressiva, realizada com
pontos simples. Essas condições favorecerão a ma­
nutenção do coágulo.
Fg.
9·13A. Observar infra-oclusão do 21, caracterí stica da anquilose. B. RX periapical revela avançado estágio da anquil ose e início
d,reabsorção inflamatória na parede mesial do 21. C. Corte do dente, que deverá fi car 2mm abaixo do osso alveolar. D. Retirada de
m>'dicamento do canal radicular. E. Sutura compressiva para manutenção do coágulo. F. Prótese provisória imediata. G. RX controle
d•quatro meses evidenciando formação óssea no local da reabsorção inflamatória.

229. 232 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
É IMPORTANTE LEMBRAR QUE:
1. A antibioticoterapia para profilaxia das reabsor­
ções radiculares só
tem sentido se iniciada nas
primeiras três horas que se seguem ao trauma
(Avulsão
-Luxação lateral).
2. O primeiro tratamento pode ser o diferencial en­
tre sucesso e
ou fracasso, quando se trata de trau­
matismo dentário agudo.
3. É fundamental a formação de equipes multi­
disciplinares para o tratamento do TD. Equi­
pes capazes de estabelecer um correto diagnósti­
co e planejarem tratamentos
minimizando danos
e prevenindo seqüelas.
4. Quando da ocorrência de traumatismo na denti­
ção
decídua, o protocolo de atendimento deve
estabelecer que em primeiro lugar deve-se pre­
servar a saúde sistémica da criança, depois im­
pedirmos maior agressão ao germe do elemento
permanente, e só então avaliar a possibilidade
da manutenção do dente decíduo.
5. A
água não é o meio ideal para o transporte e a
manutenção de dentes traumatizados.
6. Tratamentos ortodônticos podem ser realizados
se
mpre que se estabelecer a regeneração do liga­
mento periodontal.
7. A traumatologia dentária exige que sejamos mui­
to mais cientistas
que" artistas da odontologia".
8. Todo TD merece um período de controle clíni­
co-radiográfico a
ser determinado pelo tipo de
trauma, idade do paciente e maturidade rad i­
cular.
9. Nas intrusões a pulpectomia parece
facilitar o
reposicionamento (espontâneo
ou ortodôntico)
do dente.
10. Nos casos em que a imobilização se faz necessá­
ria,
é importante avaliar a oclusão após sua colo­
cação. Elementos
dentários não podem perma­
necer fixos em oclusão traumática.
11. As
frah1ras coronárias podem ser múltiplas e
proporcionar que pequenos fragmentos se alo­
jem
nos tecidos moles. Lábios e língua devem
ser explorados com atenção.
12. Dentes jovens precocemente necrosados
devem
receber restaurações que reforcem suas estrutu­
ras.
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231. Cirurgia Pré-protético
MROD UÇÃO
~~~~~~~~~~~~~~
ll,finimoscirurgia pré·protética como qualquer pro­
<N:mento cirúrgico realizado na cavi dade buca I com
o~etivo de melhorar a adaptação de próteses com o
JtOCl'SSO alveolar. Estes procedimentos podem ser
1WCionados tanto ao te<:ido ósseo como ao tecido
Dklleda região. Neste ca pítulo, só iremos abordar as
líoucasde cirurgia bucal, não descreven do técnicas
e devem ser realiza das somente pelo cirurgião bu­
mnaxilofocial.
ALVEOLOPLASTIA IMEDIATA
A! alveoloplastias imediatas são realizadas conco­
llllantcmente com as extrações dentfuias. Depen­
drndoda técnica cirúrgica realizada e do número de
dm1e, a serem extraídos, a alveoloplastia será de
ILlK>rOu menor grau. Mesmo a exb·ação de um úni·
!!emento dentário pode estar associ ada à neccssi­
uóe de regularização do rebordo.
Quando da ne<:essidadc de extração de vários
ltlrrnlos dentários, alguns ctúdados devem ser to­
mad,,s quantidade de anestésico, radi ografias bem
ildicadas, seqüência cirúrgica bem pl anejada, con-
Alexander Hi:ihn
fecção ou não de prótese imediata e á ,·eas do rebordo
a serem regularizadas. Como a parte a ,1estésica e a
rad
iográfica já foram discuti das anteriormente, co­
meç
aremos pela
sc,qüência cirúrgica. Devemos come­
çar pelos dentes posteriores da maxila, não extraindo
os primeiros
molares. Depois, extraúnos os dentes
anteriores da maxila deixando os c aninos, em função
da ausência
dos dentes vizinhos, teremos agora uma
maior facilidade para a extração dos elementos aci­
ma
citados, con siderados os dentes mais difíceis. A
seqüência
para a mandíbula é a mesma.
A única
desvantagem em
iniciarmos pela maxi­
la são as hemorragias não conb·oladas, que dificul­
tam a vi
sualização da região inferior.
Começamos
nosso procedimento cirúrgico com
w
na incisão sulcular unindo todos os dentes a serem
extraídos, form
ando um retalho em envel ope que
possibilite uma boa
visualização do rebordo alveo­
lar. Pode haver necessidade
de incisões verticais re­
laxantes. Após a remoção
dos tecidos inflamatórios
prese
ntes, iniciamos, com a ajuda de uma al avanca, a
luxação
dos
elementos dentários, para logo após con­
cluirmos as extrações
com o fórceps indicado para a
região em questão.
Co
mplemen tadas as
extrações, devemos realizar
wna boa limpeza da ferida cir úrgica, pressão firme
235

232. 236 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstt co e Tratamento
Caso clínico 1: Extração seriada (Fig. 10-lA a F)
Fig. 10-1A. RX panorâmico. B. Foto d ínica inicial. C. Incisão sulcular, remoção do tecido hiperplásico. extração dos den1es. D.S
ra contínua. E. Arcada inferior. F. Sutura conlínua cruzadd.
sobre as corticais, reposição do tecido mole e controle
do sangramcnto. Palpamos toda a área
do rebordo
procurando espículas
que
já devam ser removidas ou
regiões do rebordo que já necessitem de um me lhor
co,1torno. Com o auxílio de goiva, lima para osso ou
instrumento rotatório sob abundante irrigação, reali­
zan1os as correções 11ecessárias.
É importante ressaltar que no momento da al­
veoloplastia devemos remover somente as áreas em
excesso.
É indicado ser o mais conservador
possível,
pois caso contrário estaríamos removendo estrutura
de suporte da futura prótese.
A remoção
de tecido mole só
é indicada para as
situações em que detectamos a presença de tecido
flácido. Devemos avaliar
com muito cuidado a ne­
cessidade
ou não de se tentar um fechamento p1imá­
rio, pois podemos
com isso diminuir
a profundidade
do sulco vestibular.
Após o período de cicatrização, é importa
que se faça uma nova avaliação do paciente. O,
preconizamos alveoloplastia imediata conserva
ra, às vezes se faz necessário uma nova intervení
Em alg:umas situações, antes de reali,arlll();
extrações e a alveoloplastia, é preciso que plane
mos uma prótese imediata. Desta forma, cst,w
proporci onando ao paciente um resultado esli
imediato e um melhor controle do sangramenlo
pós-operatório. Em extrações seriadas é melhorq
façamos as extrações em duas etapas, começando
los dentes poste riores. Assim, antes de realizar
as extrações dos dentes anteriores podemos fazer
gistros e provas da prótese cm confecção, dimill'
do os passiveis erros de uma prótese feita em
único passo. Após o término da cirurgia reem ·
mos a prótese com condicionador de tecido e o ·
tamos o paciente a fazer uso contínuo por 24 hor

233. Cirurgia Pr ês-protética 237
llidémos utilizar o modelo final usado na confecção
protese imediata para fazermos um guia cirfu·gico
mos oriente em relação à quantidade e localiza­
Je remoção óssea d urante a alveoloplastia.
O mesmo p rocedimento pode ser realizado cm
pacientes que já não apresentam elementos dentá-
1ios; consideramos como uma alveol
oplastia secun­
dá
ria.
[m.-Ií11ico 2: Extração scliada, alveoloplastia (Fig. 10-2A a 1)
1 10-lA. RX panorâmico. B. Foto clínica ini cial. C. Prótese total
.._iial?.. D. Cuia cirúrgico. E. Extração dos dentes. F. Guia em 1>0si­
G. Descolamento do retalho. H. Remoç.lo óssea de acordo com
•f.111. I. Sutura conlínua cruzada.

234. 238 Cil'\.1rgia Bucomaxilofaclal -Diagnóstico e Tratamento
Caso clírzico 3: Alveoloplastia secundária (Fig. 10-3A a G)
Fig. 10-3A. Foto d ínica inicial -rebordo irregular. 8. RX oclusal. C. D~scola, nento do retalho. O. Ren1oção óssea corn in~b'urnenlo
tÓfio. E. Remoção óssea c:o,n goiva. F. Rebordo regularizado. G. S1..1tura contínua cruzada.

235. R!LAÇÃO MAXILOMANDIBULAR
... ali.ição da relação entre os rebordos deve ser mui­
l-.01 realizada durante o planejamento cirúrgico. Pa­
C111lcs que permaneceram muito tempo sem dentes e
'llouso de próteses adequadas podem ter sofri do al­
raçõesque nos obriguem a realizar procediment os ci­
J',;)-"OS específicos. É o caso de pacientes que cm fun.
1daausencia de antagonistas apresentam extrusão de
una região, impossibilitando a confecção de uma próte­
•ror perda do espaço protético mínimo necessário.
A relação vertical neste caso pode ser devolvida
i•momcnto da extração por meio da remoção de te-
1,, mole, ósseo ou de ambos.
Outra técnica indicada para melho1ia da relação
•,i
lomandibular é a alveoloplas tia intra- scptal, on­eremovcmos os septos e frattu-ai11 os a tábua vesti­
ruiJraproximando-a da tábua palatina, melhorando
:.-ta forma a relação ân tero-posterior. Também co­
imida como técnica de Dcan, nos possibilita uma
Cirurgia Pré-protético 239
redução da proeminência vestibular sem perda sig­
nificativa
de altura .
EXOSTOSES
No planej amento protético para
confecção de próte­
ses totais ou parciais, devemos nos preocupar com a
presença
de proeminências ósseas conhecidas como
exostoses.
Quando da
presença dos element os den­
t
ários, as exostoses, sem significa do patológico e de
origem desconhecida, não apresentam grande incô­
modo ao
paciente. Alguns
relatam dificuldade com a
fala e
outros
reclamain de constantes u lcerações.
Com a pe rda dos dentes e a necessi dade do uso
de prótes e, a remoção destas exostoses é indicada em
quase todos os casos. Dificuldade de adaptação da
prótese e d or em função da mucosa delgada q ue re­
c
obre essas exost oses são as principais indicações. As
exostoses mais encontradas são os toros palatinos e
os mandibulares.
Fig.10-4A. Foto
clínir.a inicial-relaçãode sf<1vorável para acon­
fecçAo de urna prótese. B. Arcada superior. C. Extração dos dentes
-desco
lamento do retalho. fConúnuaJ

236. 240 Cirurgia Bucomaxllofacial -Dlagnósbco e Tfatamento
Caso clínico 4: Relação maxilomandibular (Continuação)
(ConrlnuaçdoJ
Fig. 1040. Remoção de parte da parede vestibular. E. Sutura
contínua cruzada. F. Relação dos arcos no pós-opefatófi o.
C. ExtraçAo dos dentes inferiores. H. Descolamento do retalh o.
1. Remoção óssea. J. Sutura contínua crui:ada.

237. IOROS PALA TINOS
~ndendo da prótese e do tamanho do toros, sua
:ffllC\âOé quase sempre indicada.
Por meio de uma incisão linear no meio do toros
re'~xantes auxiliares, começamos a descolar o teci­
mucoso que o recobre. Este descolamento deve
1rrealizado de forma muito cautelosa em função da
~uradelgada da mucosa. Após o descolamento,
~os algumas técnicas com as quais podemos con-
11! Vamos escolher, dependendo do tamanho do
ros e da preferência do cirurgião.
fl!odfoico 5: Toros palatino (Fig. 10-SA a F)
Cirurgia Pré-protética 241
Pequenos toros podem ser removidos com goi­
va, lima ou com auxilio de brocas para peça de mão.
Brocas
de alta rotação também podem ser usadas,
l
embrando da importância de uma irrigação abun­
dante. Os toros de maior porte podem ser divididos
em várias
seções, com instrumento rotatório, e depois
r
emovidos com goivas ou por clivagem, com auxílio
de cinzéis. Toda a área final deve
ser alisada com o
auxílio
de brocas ou lima para osso. Durante a remo­
ção destes toros é importante ter cuidado para .não
causarmos uma
comw'licação com a fossa nasal. Ou­
tra complicação comum é a necrose do retalho.
f1.10·5A. Toros palatino. B. Incisão linear por sobre o toros e pequenasrelaxant es na pré- maxila e no palato mole. C. Descolamen·
·*>retalho. O. Remoção do toros. E. Resultado final. F. Sutura -laceraç.ão do retalho em função do tecido muito delg ado.

238. 242 Cirurgia B ucomaxilof acial -Diagnóstico e Tratamen to
A B
Fig. 10·6A. Toros palatino. B. Toros dividido em várias secções por meio de brocas cirúrgi cas. Secções removi das com au"lio
cinzel.
Caso c/111ico 6: Toros platino (Fig. 10-7 A a D)
Fig. 10·7A. Toros palatino. B. Incisão. C. Descolamento do retalho e remoção óssea com fresa. D. Sutura.

239. TOROS MANDIBULAR
m~ém de origem desconhecida, estes se aprcscn­
mbilatcralmcnte na região lingual de pré-molares.
iGlmente são removidos quando da presença dos
te,..
Com o auxílio de uma incisão sulcular, conse­
mimosdescolar um retalho que nos possibilita tuna
r..w rlí11ico 7: Toros mandibular (Fig. 10-8A a F)
Cirurgia Pré-prot ética 243
boa visualização. Por meio de uma broca de alta rota­
ção, fazemos um nicho paralelo à linha medial da
mandíbula. É importante tun afastador protegendo o
reta
lho d
mante todo o procedimento. Após a cmúec­
ção do nicho, podemos, com o auxílio de um cinzel,
realizar a clivagem
do toros. Para finalizar, após a
limpeza
da ferida,
a área deve ser alisada com o auxí­
l
io de lima ou instrumento rotatório.
lis.
ll).IIA. RX odusal. B. Foro díni~a inicial. e. lnci<Jo linear e descolamen10 do retalho. O. Clivagem do toro, após o,1ectomia com
~J. E. Re)ultado final. F. Sutura.

240. 244 Cirurgia Bucomaxilofaoal -O,agnóstico e Tratamento
TECIDOS MOLES
Freio Labial
A remoção do freio la bia I, denominada de frenecto­
mia, normalmente só está indicada quando
da presen­ça da dentição, cm casos em que sua inserção possa es­
tar associada à prese,1ça de cliastcma. No entanto,
com a
perda da dentição, pode h aver necessidade da
remoção
ou deslocamento do mesmo para melh or
adaptação e retenção da prótese. Al gumas técnicas
cirúrgicas
podem ser indicadas para a
remoção ou
deslocamento do freio labial:
Excisão Simples
Indicada para freio com base estreita, esta técnica
consiste em uma excisão elíptica ao redor do freio até
o periósteo.
Com a ajuda de um descolador remove­
mos o
freio fibroso para, cm seguida, divulsionar­
mos
as bordas e reaproximá-las. A sutura deve ser
iniciada no
fundo do
vesttôulo. Onde não for possí­
vel cicah·i,,ação por primeira intenção, deixamos ocor­
rer u1T1a cicahização secundária.
Zetaplastia
Nesta técnica, a inci são inicial é similar à técnica de
excisão simples. Porém, somamos duas incisões oblí­
quas
cm forma de Z. Desta forma, podemos dissecar
as
duas pontas e
girá-las, proporcionando melhor fe­
chamento.
Epitelização Secundária
Indicada para freio com grande inserção e com base
larga, esta técnica consiste em uma incisão somente
cm mucosa e submucosa, clissccçâo do retalho
man­
tendo o periósteo intacto, deslocamento apical do re­
talho e
sua
suhua ao periósteo. O perióstco exposto
vai cicatrizar por segunda i11tenção. Nesta téctúca,
uma placa cirúrgica ou prótese previamente confec­
cion
ada pode ser reem b asa da com condicionador de
tecido, aju dando na manutenção do retalho em sua
posição.
Esta
téctúca é altame nte utilizada nas si luações
de bridas ou inserções musculares que estejam difi­
cultando a confecção
de próteses.
Caso cll11ico 8: Zetaplastia (Fig. 10-9A a G)
Fig. 10·9A.
freio labial impedindo a retenção da p(Óle!<'. 8.1
são linear. C. Incisões relaxan1 cs. O. h~cisdo em forrr..1 de
E. Descolamenio dos re1alhos. F. Retalhos desloado; em
ção. G. Soh.1(a,

241. fpitelização secundária
B
e.._ _ _.
fi, 10-IOA. Freio labial impossibilitando a confecção da prótese.
l lnc1.Jo "Simples (perósteo inserido} em f(l(ma de V. Desloca·
..-.-oapical do retalho. e. Sutura ao periósteo.
Cirurgia Pré·protética 245
Técnica da Dupla Pinçagem
Esta técnica consiste de pinçagem dupla em ambas
as inserções do freio, com auxílio de pinças hemostá­
ticas. Em seguida, duas incisões posteriores às pin­
ças são realizadas, removendo o fre
io. A sutura
é si­
milar às outras técnicas já descritas.
Fig. 10-11A. Foto clínica -freio impossibilitando a retenÇão de
uma prótese. 8. Pinças hemostáticas delimitando o freio para a in·
cislo. e. Sutura.

242. 246 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
Frenectomia Lingual
As inserções anormais do freio lingual ocasionam d i­
ficuldade de fala nas pessoas com dentição e impossi­
bilidade
de retenção da prótese nos pacientes
enden­
tados, porque, a cada movimento língua 1, a prótese é
deslocada. Nestes casos está indicada a remoção do
freio lingual.
lniciamos a frcnectomia
com uma sutura de tra­
ção com fio3.0
de seda passado pela ponta da língua.
Este procedimento
ajuda no controle lingual, mas é
pnxiso que se use um fio grosso, impedindo que
ocorra laceração. Com uma pinça hemostática, pin­
çamos a base
do freio jtmto ao soalho bucal,
prote­
gendo vasos e duetos submandibulares. Incisamos
com lâmina ou tesoura, divulsionamos as margens e
suturamos,
de preferência com fios absorvíveis,
pois a
remoção
da sutura nesta
área é extremamente difícil.
A
e
Tecido Fibroso Móvel
Resu I ta do de reabsorção óssea ou de dentadura, -
adaptadas, este tecido móvel deve ser bem dl'a',,
antes de decidirmos como proceder. Casos emq.
paciente não apresenta altura de rebordo suí
para uma boa adaptação da prótese, este tccid
vel pode ser muito importante para o fechameni,
retalhos após procedimentos de enxertia. l lojé,eti
ten1 várias técnicas de au1T1ento de rebordo, ,o
uso de biomateriais ou com o próprio osso dor
ente. Se o paciente apresentar um rebordo s.iti,f
rio, optamos pela remoção do mesmo. É import·
um contato com o Protesista que vai confeccionar
prótese neste momento
de decisão, assim,
cheb,·
mos ao melhor resultado.
Por meio
de duas incisões paralelas, um,11
bular
e outra lingual, removemos o tecido em e,*
D
Fig. 10-12A. Freio lingual impossibilitando a confecção da prótese. 8. Freio seccionado por meio de tesoura. C. Bordas sendo d1\1J
das. O. Sutura.

243. !li mas é importante que saibamos o quanto deve ser
"wido, pois a remoção excessiva pode levar à ci­
atrilação por segunda intenção ou perda de profun­
'dlde de vestíbulo, quando da tentativa de tun fe.
chamento primário.
Tecidos com mobilidade na crista do rebordo
podem ser removidos com incisões supraperiosteais,
romau:1.1lio de lâmina ou tesoura.
A remoção de tecido mole pode também estaI
indicada em casos em que a necessidade de recupe­
rar o espaço protético esteja envolvida. Mediante
DO'~ avaliação radiográfica, podemos detectar se so­
DIIOle a remoção de tecido mole é suficiente. As ve·
!lS. alêm do tecido mole, somos obrigados a remo­
,r kunbém tecido ósseo. Por meio de perfurações
da mucosa com instrumentos pontiagudos com cur­
,:,res, podemos detectar se somente a sua remoção
illsk1 p.1ra a devolução do espaço protético.
Hiperplasia Fibrosa
Conhecida no passado como épulis fissurada, tais hi­
J\'!'plasias são oriw1das de próteses mal-adaptadas.
Em iunção de serem processos lúpcrplásicos (au men­
~ do número de células), a indicação de remoção ci-
1Urgica é a primeira opção de tratamento, sendo
rorigatório que as peças de tecido fibroso removidas
i11am enviadas a exame patológico.
Devemos sempre colocar para o paciente que
wa se submeter a este procedimento a obrii:,,atoriedade
d, confecção de uma nova prótese, caso contrário, a
iKtdiva será apenas uma questão de tempo.
Com o auxílio de pinças de Allis, delimitamos o
11.'(ido hiperplásico a ser removido. Mediante duas
iro.isões simples, em ambas as bases, removemos a
INo. O tecido ao redor é dissecado e a sutura reali­
ooa.
A sutura, aproximando as bordas do tecido ad­
!«'l'lllc, nem sempre deve ser realizada. Grandes hi­
f"'Plasias, quando removidas, podem deixar uma
di,tància muito grande entre as margens da ferida.
\,:,;tcscasos, se realizannos uma divulsão do tecido
e iproximarmos as bordas, buscando uma cicatri /_.a­
(ioprimária, estaremos diminuindo a profundidade
de ,·estíbulo da região, o que não é positivo para a
adaptação e retenção da prótese. É melhor remover­
mos" lesão supraperiostealmente e realizarmos su­
tuas simples isoladas do tecido adjacente ao periós­
let>. visando apenas à hemostasia, e deixar a ferida
dcatrizar por segunda intenção. Em alguns casos de­
raramo-nos com hiperplasias de tamanho tão avan-
tajado que somos obrigados a removê-las em mais
de uma etapa.
Próteses antigas podem ser recmbasadas com
condicionador de tecido, ajudando na cicatrização e
na manutenção da proftmdidade do vestíbulo.
Caso clinico 9: Fechamento primário
(Fig.
10-13A a D)
Fig. 10-13A. H iperptasia fibrosa. 8. Pinça de Ali
is delimitando a
1esão. C. Lesão removi da. O. Sulura.

244. 248 Cirurgia Bucomaxilofaeial -Diagnóstico e Tratamento
Caso clinico 10: Fechamen to por segunda intenção (Fig. 10-14A a G)
Fig. 10-14A. Hipcrplasia fibrosa. B. Incisão da lesão dclim,1.ll;
ll<N' pinças de Alli s. C. Incisão da l~o delimit.lda por pinça;,,.
Allis. D. Lesao re,novi da. E. Sutura de alguns pontos da; bccó•
ao periósteo. F. l'eç.,, a ser enviada ao histopatológ,co. C. P•ói,.
se reembasada.

245. Outra condição não rara de ser encontrada são
~hiperplasias causadas por câmara de sucção, que
bmbém devem ser removidas, deixando a ferida ci­
(.Jltizar por segunda intenção. Após o reembasa­
unto da peça, o paciente pode fazer uso dela no
J\'6-0peratório, devendo confeccionar uma nova após
f\'IÍOdo de 3 a 4 semanas.
C,so clínico 11: Hiperplasia papilar (Fig. 10-15A a F)
Cirurgia Pré.proté tica 249
Hiperplasia Papilar
Também conhecida como papilomatose palatina, esta
hi
perplasia infl amatória do palato também se o rigi­
na de próteses mal- adaptadas, mas fatores como a
má higiene e
infecções por fungos contribuem para
seu apareci
mento. Representada por projeções
no-
f1. 10-15A. Hiperplasia por ('~mara de sucção e papilomatose palatina. 8. Remoção da hiperpl asia pedicul ada e de parte da papilomato·
"com bisturi elétrico. C. Bisturi elétrico para melhor conlrole do sangramenlo. O. Papilomatose palatina removida. E. P~a a ser enviada
.-.,hifi1opatológioo. F. Câmara de sucção reembasada.

246. 250 Ci rurgia Bucomaxllofacial -Olagnóstioo e Tratamento
dulares avermelhadas, que brotam da mucosa pala­
tina,
devem ser removidas cirurgicamente.
Depois de confeccionarmos uma goteira palati­
na,
que será reembasada após a cirurgia para auxiliar
a hemostasia, iniciamos o procedimento. A hiperpla­
sia
deve ser removida até encontrannos mucosa fir­
me; o periósteo deve permanecer intacto. Podemos
utilizar lâmina fria ou até mesmo bisturi elétrico;
às
vezes, em função da curvatw-a do palato, é melhor
optarmos pela técnica de abrasão, por meio de fresas
para acrílico em baixa rotação. A grande desvanta­
gem desta técnica é o controle do sangramento du­
rante « cirtu·gi«.
Mesmo sendo uma hiperplasia inflamatória e
não u rn processo neoplásico, devemos enviar a amos­
tra
para
exame patológico.
Aprof undamento de Vestíbulo
Em função do padrão de reabsorção óssea, al guns
pacientes necessitam de intervenções cirúrgicas com
o objetivo de aumentar o rebordo alveolar. Desta for­
ma,
podemos criar uma maior área
chapeável, possi­
bilitando, assim, melhor retenção e estabilidade da
prótese.
fatores sistêmicos e locais podem contribuir para
o
aumento do padrão de reabsorção, assim como o
uso
prolongado de próteses com apoio mucoso. Vá­
rios
são os procedimentos
que podem devolver ao
paciente um rebordo alveolar favoráve l: cirurgia de
enxerto; reposicionamento de inserções musculares,
bridas, nervos, associados
ou não a vestibuloplastia.
Não discutiremos aqui tais procedimentos, pois so­
mente deverão ser realizados por cirurgião bucoma­
xilofacial.
Aprofundamento de Vestíbulo com
Epitelizaç ão Secundária
Esta
técnica, indicada para pacientes com perda de
altura de rebordo, mas com mucosa de boa qualida­
de,
é muito similar ao reposicionamento apical reali­
zado
pda pcriodontia. Por meio de uma incisão sim­
ples, dissecamos o retalho suprapcriosticamente e o
desloca.mos
para sua nova posição.
Suturamos o retalho ao perióstco e
rcembasa­
mos a prótese do paciente para ajudar na manuten­
ção do retalho na posição. O periósteo exposto, rela­
tivo
à área de ganho,
irá reepitelizar por segunda in­
tenção.
Duas complicações diminuem a
aplicaç,iod
técnica: em primeiro lugar, é preciso que o f'<'de
tenha altw-a óssea adequada para o reposiciona
to do retalho (exames radiográficos são n&(';.SJ ·
para o diagnóstico) e, em segundo lugar, este p~
dimento apresenta alta taxa de rccidiva após4~
principalmente cm mandíbula.
Caso clfnico 12: Maxila (Fig. 10-16A a q
Fig. 10-16A. Rebordo ma.xildr com pouca altura. B.Aumen10~
profur1clidade sornente na região dos malares. C. Prótese rtf1'!.
bas.ida.

247. wo clí11ico 13: Mandíbula (Fig. 10-17 A a G)
Cirurgia Pré·protética 251
Fig. 10-17 A. RX panod'unico. B. RX de pe,fil. C. Reb0<bo inferi o,
con1 pouca altura. O. Inci são simples rnantendo opcrióslco inseri·
do. E. Desloca,nento do retalho e sutura ao periósteo. F. Prótese
con1 material de reen1basamento. G. Prótese reembasa.

248. 252 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
IMPLANTES OSSEOINTEGRÁ VEIS
A implantodontia há mais de 20 anos é considerada
um método estável de reabilitação oral. Em 1982, na
Conferência de Toronto, foi apresent ado o resultado
das pesquisas suecas sobre a interface osso- implan­
te, denominada osseointegração. A
equipe liderada
por Branemark comu nicou o sucesso de 91 % dos im­
plantes reali
zados em mandíbula durante o período
de 15 anos, implantes estes instalados de forma atrau­
mática
e com ciuga ativada somente após o período
de osseointegração, três meses em média na mandi­
bula e
seis na maxila.
Por intermédio dos implantes dentários pode­
mos reabilitar desde casos unitários
até casos de
edentulismo total, devolvendo ao paciente não só a
função mas também a estética.
Nos casos de edentu­
lismo total,
é importante ressaltar a segurança e asa­
tisfação
que o paciente passa a t er com próteses reti·
das cm implantes, recuperando a sua capacidade
mastigatória e,
em alguns casos, a sua vida social.
1
li
Fig. 10-18A. Kit ele implantes. B. Implante osseointegrável.
Prótese unitãria
Fig. 10-19A. RX panordmi co -reabsorção do eleme:110 1·
B. Incisivo central -Pfl. C. Foro clínica final. D. RX final.

249. Cirurgia Pré-protétlca 253
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ ~~~~~
rrotese total PRS
ft t0-20A. RX panor~mico. B. SistPma de ret~nção bola instala·
: C. R~entore,; ino:;:talados na prótese. D. Prótese em posição.
Podemos oferecer cinco tipos de próteses, sen­
do três fixas e duas removíveis:
PFl Prótese fixa de um ou mais dentes que recupera
somente a porção da coroa.
PF2 Prótese fixa de um ou mais dentes que recupera
a porção da coroa e uma parte da raiz.
PF3 Prótese fixa indicada para pacientes com perda
óssea; recupera
parte dentária e gengival.
PR4 Prótese removível; sobredentadura apoiada e
retida totalmente
por implantes.
PRS Prótese removível:
sobrcdcntadura apoiada
e111
implantes e em tecidos moles.
A indicação precisa da prótese depende de al­
gwnas variáveis que serão avaliadas durante a
fase
de planejamento do caso. Remanescente ósseo, qua­
lidade óssea, número de dentes ausentes, dentes an­
tagonistas,
idade do paciente, expectativa do pacien­
te,
saúde geral do paciente, linha do sorriso e até
mesmo condição social
do paciente são alguns dos
fatores que devem ser ava lia dos.
lmplantodontia Atual
Hoje,
cm função dos avanços da implantodontia, prin­
cipalmente na
qualidade dos implantes, com melho­
res formas e superfícies tratadas, podemos oferecer
aos pacientes próteses realizadas
cm
ctuto espaço de
tempo. Em casos específicos, é possível a reabilitação
total em apenas 72 horas. No passado, o protocolo
para todos os casos nos obrigava a esperar o período
de osseointegração, que é dependente da qualidade
óssea: osso
Dl (compacto denso) em torno de quatro
meses,
02 (compacto poroso com tralx.'Ctdado den­
so) cm torno de quatro meses, 03 (compacto poroso
e trabeculado fino)
em torno
de seis meses e 04 (Ira·
becul
ado fino) em torno de oito meses. Pacientes
com perdas unitárias que apresentam estru tura ós­
sea adequada podem receber implante e coroa provi·
sória em
tuna únjca sessão.
Da mesma forma, pacientes com cdcntulismo
total e bom remanescente ósseo podem receber i m­
plantes
em uma sessão, e prótese total instalada no
dia seguinte. Estas
técnicas, conhecidas como provi­
sionalização imediata e carga imediata, respectiva·
mente, tornam a aceitação do tratamento com im­
plantes maior,
porque o tempo e o custo do trabalho
são n1cnorcs.

250. 254 Cirurgia Buoomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
Caso clf11ico 14: Provisionalização imediata (Fig. 10-21A a C)
Fig. 1().21A. RX panorâmico. B. RX periapical -íra11.ra
radicular. C. Foto clínica inicial. O. Extraç.lo sem in<:iSdo
e Sf"111 descolamenito gengival -pre-servação do contorno
gengival. E. Instalação de 1 implante 4,3 x 1 3,0mm Co.
nect. F. Foto final. G. RX pe<iapic,,I final.

251. Cirurgia Pré-prolélica 255
Ct,oc/í11ico 15: Sobredent adurn imediata (Fig. 10-22A a L)
Fig.10·22A. RX panor~mico. 8. RX panorâmico com guia radiogr.ifica. C. Rebo,clo i nferior. D. Rebor do sendo aplainado. E. lmplan­
,-.m,tc1ldd~. F. lmpldntes com cicatrizador es.
((O,Jllllt.1"1

252. 6 Cirurgia Bucoma xilofacial -Diagnóstico e Tratamento
1so clfnico 15: Sobredcntadura imediata (Continuação)
(Continuação)
Fig. 10-22C. Barra instalada. H. Barra em posição -tecido.
,.atrizado. 1. Clipes posicionados na próteS(>. J. RX <la barr.e•
posiçao. L. Prótese em posição superior convencional e infun:r
sobredentadura sobre i,nplantes.
J

253. IU.ckholm U, Rockler B, Branemark PI. A 15-year study of
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254. Infecções Odontogênicas
Martha Salim • Roberto Prado
INTRODUÇÃO
As infecções odontogênicas são situações comuns na
c'ínica odontológica e podem variar de infecções bem
localizadas e de baixa inten sidade a iniecções graves
que se disseminam pelos espaços fasciais, atingindo
áreas distantes do foco original. Desta forma a üúec­
iào odontogênica pode se apresentar clinicamente
como uma doença localizada e de baixa intensida­
de e de sim.ples tratamento, até infecções graves,
generalizadas e que causam risco de vida. Sendo
assim, toma-se importante o conhecimento das ca­
raderísticas clínicas das infecções odontogênicas e
dos fatores sistémicos do paciente, para que então se
fX>Ssa evitar que quadros simples se tornem mais
~raves.
MICROBIOLOGIA DAS INFECÇÕES
ODONTOGÊNICAS
\s bactérias que causam iniecção odontogênica são
habitantes da flora da cavidade bucal, e em condi­
;C6 normais vivem em equilíbrio e sem causar do-
ença. A infecção odontogênica é causada pelas bacté­
rias
que formam a placa bacteriana, as que
são en­
contradas nas superfícies da mucosa e as que habi­
tam o sulco gengival. Basicamente são compostos
por cocos aeróbios Gram-positivos, cocos anaeróbios
e bastonetes anaeróbios
Gram-negativos, sendo estas
bactérias
as mesmas causadoras de doenças comuns
da cavidade bucal, corno a cárie dental,
a gengivite e
a doença
periodontal. Quando estas bactérias têm
acesso aos tecidos
subjacentes mais profundos, atra­
vés
da polpa necrótica ou bolsas periodontais pro­
fundas, tornam-se mais patogênicos e causam infec­
ções odontogênicas
Alguns fatores devem ser observados para o es­
tudo das infecções odontogênicas, o primeiro deles é
a natureza
pohmicrobiana (causadas por múltiplas
bacténas) das
infecções odontogênicas. A maioria
das infecções odontogêni.cas é mista, isto é, causada
por inúmerçis bactérias, podendo-se identificar em
média de cinco a oito diferentes espécies de bactérias,
apenas
em ocasiões raras são encontradas uma única
espécie
de microorganismo.
O
segundo
fator importante é a característica
aeróbia e anaeróbia das bactérias causadoras
de infec­
ção
odontogênica. Como a flora da cavidade bucal
é
259

255. '•
: '
260 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
composta por bactérias aeróbias e anaeróbias, a flora
da infecção odontogênica pode se desenvolver usan­
do concom.itru.l.temente ou altem.adamente estas duas
vias do metabolismo, sendo a maioria das infecções
odontogênicas composta por estes tipos de bactérias.
Infecções
causadas apenas por bactérias aeróbias
são
responsáveis por cerca de 5% das infecções odonto­
gênicas, 35% são causadas apenas por bactérias ana­
eróbias e 60% de todas as infecções odontogênicas
são causadas por flora mista (aeróbia e anaeróbia). O
caráter aeróbio/ ru.1aeróbio das infecções odontogê­
nicas foi a causa mais importante de erros na inter­
pretação de culturas na microbiologia das infecções
odontogênicas.
As bactérias aeróbias que causam infecções odon­
togênicas
consistem
em um grande número de espé­
cies (Quadro 11-1).
Os microorganismos causadores mais comuns
são os estreptococos, que constit uem 90% das bacté­
rias aeróbias da infecção odontogênica. Os estafilo­
cocos são encontrados em cerca de 6% das infecções
odontogênicas e um grande número de bactérias
constitui 1 % ou menos. As bactérias anaeróbias in­
cluem uma variedade ainda maior de espécies (Qua­
dro 11-1).
Entre as bactérias anaeróbias, diversasd
penham papel patogênico importante como:
Cram-positivos (Streptococcus, Peptococcus e R
treptococc11s spp. anaeróbios) e bastonetes Gra
gativos (Bacteroides e Fusobncterium spp.). Os
aeróbios Gram-negativos e os bastonetes anae
Gram-positivos demonstram desempenhar pouca
nenhuma função na etiologia das infecçõcsod
gênicas, representando muito mais rnicroorg ·
oportunistas (Quadro 11-l).
O mecanismo pelo qual as bactérias aeró ·
anaeróbias presentes em uma infecção odontog
de flora mista causam progressão da doença inic'
com a penetração de bactérias mais invasivas e de
virulêi1cia (Streptococcus spp. aeróbios) nos tl'C.
profundos, dando ilúcio a um processo de inf
do tipo celulite. A parhr de então, há crescimento
microorganismos, havendo também o crcscim
de bactérias anaeróbias. À medida que o potencial
oxidorredução é diminuído pelo crescimento de
térias aeróbias, as bactérias anaeróbias se to
proeminentes, e à medida que a infecção torna
crônica (abscesso) as bactérias anaeróbias serão
dominantes.
As infecções precoces, que inicial mente se
nifcstam por celulite, podem ser caracterizadas e
Quadro 11-1. Bactéri as responsáveis pela infecção odontogêni ca
Cocos Gram-positivos
Streprococcus spp.
Viridians
Alfa-h
emolíticos
Beta-hemolíticos
Grupo D
Staphylococcus spp.
Cocos Gram-negativos
Neisseria spp.
Bacilos Gram-positivos
Corinebacterium spp.
Bacilos Gram· negativos
Haemophil us influenzae
Eikenella corrodens
MC
MC
1
R
R
R
R
R
R
R
MC = muito comum; C = comum; 1 = incomum; R = rara.
Streprococcus spp.
Peptostreptococcus spp.
Peprococcus spp.
Veillonella spp.
Eubacterium spp.
Lactobacillus spp.
Bacteroides
Fusobacterium spp.
e
e
e
MC
MC
•Reproduzi do do Peterson LJ, Ellis E
et ai. Cirurgia oral e maxilofacial contemporânea. 3' ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 2000.

256. m­
os
os­
ne­
cos
ios
ou
e
r
s
o
s
o e
iúecções por estreptococos aeróbi os e os abscessos
afnicos podem ser caracteri zados por infecções ana­
aóbias.
ETIOLOGIA DAS INFECÇÕES
OOONTOGÊN ICAS
As infecções odontogênicas podem ter origem peria­
pral, decorrentes de cárie dental causando necrose
pulparquese dissemina em direção aos tecidos peria­
p~ais;ou possuir origem periodon.tal decorrente prin­
apalmente de uma infecção bacte riana através de
uma bolsa periodontal ou de um saco pericoronário
deumdente parcialmente erupcionado (Figs. 11-1 e
1-2).
Fig. 11-2. Pericoronarite do terceiro molar inferior.
Infecções Odontogênicas 261
DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO
ODONTOGÊNICA
A infecção pode se apresentar em diferentes estágios:
1. Ostcíte peria
pical.
2. Celulite ou fleimão.
3. Abscesso.
Na osteíte periapical a infecção ainda está confi­
nada ao osso, não tendo ainda ulh·apassado as barrei­
ras
do periósteo e a cortical óssea. Clinicamente opa­
ciente tem a sensação de exh·usão do dente no alvéo­
lo e
dor durante a mastigação. Durante o exame clí­
nico por pércussão
do dente observa-se sensibilida­
de dolorosa local.
A celulite consiste
na disseminação da infecção
aos tecidos adjacentes. Nesta etapa a infecção venceu
as barreiras ósseas corticais e difunde-se aos tecidos
circunvizinhos, causar1.do
uma intensa resposta in­
flamatória reacional que
se manifesta clinicamente
como
aumento de volume intenso e difuso. Admi­
te-se
que a duração da celulite é de um processo agu­
do e inicial da
üúecção. Os sinais cardinais da infla­
ITtação estão sempre presentes -dor, calor, rubor e
tumor (tumefação local) e lesão funcional (limitação
da abertura bucal [trismo] e dificuldade
de degluti­
ção,
mastigação ou respiração). Caracteriza-se por
dor
aguda generalizada, limites imprecisos e difu­
sos, consistência
endurecida à palpação. A celulite
apresenta
sempre maior risco ao paciente pela proba­
bilidade de rápida disseminação. Na celulite não há
necrose tecidual signi
ficativa, não ocorrendo então a
formação de pus, sendo predominante as bactérias
que fazem via aeróbia de metabolismo (Fig.
l1-3).
O abscesso representa o estágio de cronificação
do processo infeccioso, apresentando-se
com infec­
ção de localização
bem delimitada e circunscrita. Ao
contrário da celu I ite, o abscesso apresenta-se
de con­
sistência mole e flutuante,
pouca distensão local dos
tecidos e
geralmente dor localizada. O abscesso é ti­
picamente menos perigoso, visto ser
um processo
crônico e
menos agressivo. No abscesso
há predomi­
nância
de bactérias que fazem a via anaeróbia do me­
tabolismo (Fig. 11-4).
Progressão das Infecç ões Odontogênicas
Uma vez que os tecidos profundos
foram inoculados
por bactérias, estabelece-se uma infecção ativa e o
processo
de disseminação, que ocorrerá em iguais

257. 262 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnósti co e Tratamento
Fig. 11-3. Celulite facial.
Fig. 11-4. Absc esso facial bem localizado.
direções mas, prcferencialmente1 ao longo das linhas
de menor resistência. A infecção propaga-se extensa­
mente pelo osso medular e dissemina-se até encon­
trar o periósteo e a lâmina óssea cortical. A localização
da infecção é determinada por dois fatores princi­
pais: a
espessura da cortical óssea, adjacente ao dente
envolvido, e a relação do local de perfuração do osso
com as várias inserções musculares na maxila e man­
díbula. Quando a infecção odontogênica se dissemi­
na pelo osso medular, ela buscará o ponto de menor
Duração Aguda
Dor Intensa e generali zada
Volume Grande
Localização Limites difusos
Presença
de pus Sim
Nao
Palpação E ndurecida
Potencial
de Alto Baixo
gravidad~
Bactérias Aeróbi as
resistência para perfurar a cortical óssea. Quando
ápice dental está rnais próximo da cortical l'estiba,
lar, a perfuração ocorrerá por vestibul ar; estando
ápice dental mais próximo da cortical lingual oupaJi.
tina, a perfuração ocorrerá nessa direção (Fig. 11-i
Assim que a infecção perfura a cortical óssea
localização de sua exteriorização nos tecidos será de­
terminada pela posição da perfuração cm relação li
inserções musculares locais. Por exemplo, se uma ir,.
fecção oriunda de um molar superior perfurar aco
tical óssea abaixo da inserção do músculo bucinadoi
resultará em. uma drenagem pelo lado vestibular.!
perfurar a cortical acima de sua inserção, resultari
em infecção do espaço bucal (Fig. 11-6).
É importante o conhecimento anatômico da re­
gião para que possamos determinar durante odiag·
nóstico clínico qual o elemento dental possível de~
o causador de uma infecção odontogênica.
Na maioria dos dentes maxilares o local de dre­
nagem é a cortical óssea vestibular. A localizaçàodo
ápice do dente maxilar em relação à inserção muscular
detem1inará se a drenagem ocorrerá em fundo de
vestíbulo intra-oral ou externamente no espaço bu·
cal. Os ápices dos incisivos centrais geralmente loca~
zam-se mais próximos à cortical óssea vestibular, pos­
suindo via de drenagem intra bucal. Já as raízes do;
incisivos laterais apresentam freqüenteme nte um.i
inclinação no sentido palatino, o que torna o ápicerad!­
cu lar mais próximo da tábua óssea palatina (Fig.11·7).
Devido à localização do canino superiornore­
bordo alveolar, sua infecção drenará mais freqüente­
mente pela cortical vestibular (Fig. 11-8).

258. Infecções Odontogêni cas 263
B
lig.11·5. A infecção odontogênica seguirá o trajeto de menor resistência para que.ocorra a drenagem. A. Ápice de ntal mais próximo
a~waó~sea vestibular (drenagem p or vestibular). 8. Ápice dental mais próximo à tábua óssea palatina (drenagem por palat ino).
r~. 11·6. A localização da drenagem da infecção odontogêni ca será determi n<1dc1 pela relação do ápice dental com a inserção m uscular
d. A. Localizado em fundo de vestíbulo. B. Localizado no espaço bucal.
fig. 11-7. Drenagem por palati no originada do incisivo lateral. Fig. 11-8. Infecção originada cio canino maxilar. Obser var dre­
n.agem localizada pelo lado v estibular.

259. 264 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
A relação do ápice radicular com a inserção do
músculo elevador do ângulo da boca determinará se
a drenagem ocorrerá intra bucal ou exh·abucal (espa­
ço canino).
ESPAÇO CANINO: Localiza-se entre a parede an­
terior maxilar e o músculo elevador do lábio supe­
rior.
Clinicamente a infecção extrabucal oriunda do
canino superior é caracterizada por aumento devo­
lume flutuante do canto interno do olho (Fig. 11-9).
As infecções originadas dos pré-molares supe­
riores localizam-se mais freqüentemente em fundo
de vestíbulo intrabucal ( ver Fig. ll-19A). Como os
primeiros
pré-molares superiores apresentam uma
raiz vestibular e outra palatina, as infecções origina­
das da raiz palatina poderão drenar na região media­
na do palato.
As infecções dos molares superiores drenam
preferentemente pela cortical vestibular. À seme­
lhança do que ocorre com o primeiro pré-molar su­
perior, a infecção poderá localizar-se pelo palato se a
origem. for a
raiz palatina. Após rompida a cortical
vestibular, a relação doá pice radicular com o múscu­
lo
bucinador determinará se a via de drenagem será
intra ou extrabucaL Se a infecção perfurar a cortical
vestibular abaixo da inserção do bucinador, a drena­
gem ocorrerá no fundo de vestíbulo inh·abucal; se
ocorrer acima da inserção do bucinador, a drenagem
se dará no espaço bucal (ver Fig. 11-6).
Fig. 11-9. Espaço canino comprometido.
ESPAÇO BUCAL: Limitado media imente pelo
culo bucinador e sua fáscia bucofaríngea;
lal!I
mente pela pele e tecido subcutâneo; anterior
pelo bordo posterior do músculo zigom ático 111d!tr
depressor do ângulo da boca; poster iormente
músculo masseter; superiormente pelo arco zigo
tico; e inferiormente pelo bordo inferior da m
bula (Fig. 11 -10).
Devido
à
Ú1tima relação das raízes do p ·
molar superior com o seio max1Jar, pode ocorrer
nagem para o sinus, causando empiema doseio ma,·
Na mandíbula, as infecções originadasdosi
si vos, caninos e pré-molares geralmente drenam
cortical óssea vestibular acima da inserção do
culo mentoniano, resultando em drenagensvest'
lares. Se a infecção caminhar profundamente
este rn úscu lo, r ompendo a cortical lingua l, a infe(í
atingirá o espaço submenloniano, o que resultará
drenagem extrabucal.
ESPAÇO SUBMENTONIANO: Limitado Jateralre
te pelo venh·e anterior do músculo digástrico;su
rionnente pelo 1núsculo miloióideo; e inferiorme
pela pele, fáscia superficial, músculo platismaef
eia cervical profunda (Figs. 11-11 e 11-12).
Os molares inferiores poderão drenar emda­
rentes localizações, dependendo da posiçãodesuas
raízes em relação ao processo alveolar. As infecçêls
do primeiro molar inferior que rompem a corti,al
Fig. 11-10. Espaço bucal comprometido.

260. 'bular terão sua loca lização preferencial em fun­
de restíbulo, devido à inserção muito baixa do
ador nesta região. Caso a infecção caminhe em
eçào lingual, se relacionará então ao músculo mi­
eomserido na linha oblíqua intema, ocorrendo
a infecção do espaço sublingual.
AÇO SUBLINGUAL: Limitado inferiormente pe-
músculo miloióideo; lateral e anteriormente pela
·a interna do corpo mandibular; superiormente
:,eJamucosa oral; e mediaimente pelos músculos ge­
lioglosso, genioídeo e estil oglosso (Fig. 11-13).
O
segundo molar inferior l ocaliza-se central­
mente no rebordo alveolar, ocorrendo assim a mes­
probabilidade de drenagem pela cortical vesti­
liulare lingual. Desta forma a infecção po derá relacio­
mr·seem iguais proporções aos múscLJlos b LJcinador
lig.11-11. Drenagem para o espaço submentoniano.
Fig. 11-12. Drenagem para o espaço submentoniano.
Infecções Odontogênicas
265
(drenagem vestibular) e o músculo miloióideo (dre­
nagem lingual, podendo apresentar-se em quatro
possibilidades de localização (Fig. 11-16):
1.
Vestibular, acima do músculo bucinador (intra­
bucal).
2. Vestibular, a baixo do músculo bucinador (espaço
bucal).
3.
Linguat acima do músculo miloióideo (espaço
sublingual).
4. Lingual, abaixo do músculo miloióideo (espaço
submandibular).
ESPAÇO SUBMANDIBULAR: Lirnitado lateralmen­
te
pela
pele~ fáscia cervical profunda; mediaimente
pelos músculos miloióideo, hipoglosso e estiloglos-
B
Músculo
miloióideo
Fig. 11-13A. Infecção
do espaço sublingual. O ápice dental do
molar inferior
está localizado acima da inserção do músculo mi­
loióideo.
B. Vista lateral do espaço subi ingual. A infecção odon­
togênica
se dissemina entre as fibras dos m úsculos genioglosso,
geni
oióideo, miloiói deo e platisma.

261. 266 Cirurgia Bucomaxilofacial - Diagnóstico e Tratamento
so; inferiormente pelo músculo digástrico; e superi­
ormente pela face interna da mandíbula e inserção
do músculo miloióideo (Fig. 11-14).
Como os terceiros molares i..túeriores apresen­
tam grande variação cm sua posição na mandíbula, a
infecção
poderá tomar caminhos diversos. Em tercei­
ros molares posicionados verticalmente, a i..túecção se
estenderá lingualmente, abaixo do músculo miloi­
óideo, atingindo o espaço
submandibular. Com o
terceiro
molar em posição mésio-angular ou hori­
zontal, a relação
das raízes se modificam. e a infecção
tenderá a
se localizar aci..tna do músculo miloióideo,
drenando para o espaço pterigomandibular. Este es­
paço
pode posteriormente comunicar-se
com o espa­
ço látero-faríngeo (Fig.
11-15).
ESPAÇO PTERIGOMANDTBULAR: Limitado la­
t
eralmente
pela fáscia interna do ramo ascendente e
medial mente pelo músculo peterigóideo 1nedial.
Ocasional mente uma infecção do terceiro molar
poderá atingir o espaço submassetérico (localizado
entre o músculo n.,asseter e pela face ext erna do
ramo mandibular), quando a posição de suas raízes
está
anormalmente posta cm direção vestibular.
Músculo
bucinador
Músculo
miloióideo
Fig. 11-14. Infecção do espaço submandibular. O ápice dental
do molar inferior está local izado abaixo da inserção do mús­
culo miloióideo.
Músculo
masseter
/
Músculo
bucinador
Mús5u10 pterigóideo medial
" 'D)
Fig. 11-15. Posi;ibi !idades de infocçJo do terceiro molar irrorn
e semi-incluso. A. Espaço submandibular. B. Espaço ma1,
C. Espaço pterigomandibuar. D. Espaço retrofaríngeo. E.[·
laterofaríngeo. F. Espaço bucal.
Fig.
11-16. Possibilidade de
disserninaçJo da infecção odoniogin,
ca dos molares. A. Vestíbulo. B. Palato. C. Espaço sublingual D.
Espaço submandibular. E. Espaço bucal. F. Seio maxilar.
AVALIAÇÃO DE PACIENTE COM
INFECÇÃO
ODONTOGÊNICA
A avaliação de pacientes com infecção odontogeni·
ca é iniciada com a coleta da anamnese e o exameii·
sico. Estes dados determinarão a gravidade da in­
fecção.
6.
His

262. lo
ter
o
Para adequado exame de um paciente com in-
kçào odontogênica devemos observar o seguintes
,cos:
História clínica e evolução da infecção.
Presença de sinais s istêmicos da infecção.
Estágio da infecção.
Hist
ória médica do paciente. I Fatores que influenciam a instalação e dissemina­
çào das infecções .
. Araliar a gravi dade da infecção.
História Clínica e Evolução da Infecção
Durante a coleta da história clínica do paciente é im­
p,rtante avaliar a evolução da infecção, qu estionan­
dosobrequando iniciou a lesão e o tempo decorrido
desdcoscu início (duração da itúecção). Estes dados
oosdarão informações sobre a invasividade e agres­
gvidade da infecção. I nfecções que apresentam-se
com evolução lenta, de mui t os dias, significam que
as bactérias predomi nantes nesta infecção possuem
ooixa virulência; e o contrário, infecções rápidas, de
hor.is de evolução, apresentam bactérias de alta vi­
rulência, podendo cau sar infecções severas.
Presença de Sinais Sistêmicos da Infecção
Oprimciro passo no exame físico é a coleta dos sinais
11taisdo paciente, que podem apresentar-se bastante
aterados em um quadro itúeccioso. Os sürnis vitais
constam em aferiç ão da pressão arterial, freq üência
cardíaca, freqüência respiratória e temperatura cor­
porea (axilar). Pacien tes com infecções seve ras apre­
sentarão temperatura corpórea elevada (acima de
3SC) e aumento das freqüências cardíaca e respira­
tória. A pressão arterial pode estar elevada quando o
paciente apresent ar quadros de dor e ansiedade. A
freqüência respiratória pode estar diminuída ou mui­
lodificultada nos casos de obstrução aguda de vias
aére.is por disseminação da infecção, caracterizan­
dC1-se como um quadro emergencial das infecções
odonlogênicas.
A presença de sinais sistêmicos da infecção (to-
1emia) representa uma resposta reacional do hospe­
deiro frente ao processo infeccioso. Devemos obser-
1ar a aparência geral e o aspecto clínico do paciente.
P<1cicntes com üúecções severas ou com envolvi­
mento significativo de suas defesas apresentam as­
pecto fadigado, si nais de sudorese, estado febril, ca­
lafrios, anorexia, desidratação, mal-estar e indisposi-
Infecções Odonlogênicas 267
l
ção geral Este aspecto é descrito como "face tóxica"
(Fi
g. 11-17).
Fig. 11-17. Aspecto de "face tóxica".
Estágio da Infecç ão
É importante observar o estágio de evolução da
infecção, classificando-a como celulite
e abscesso
(Quadro 11-2). A avaliação do estágio da infecção nos
auxiliará no diagnóstico da gravidade da doença.
História Médica do Paciente
A avaliação da história médica do paciente dctermj­
nará a capacidade dele em reagir à infecção odontogê­
ni.ca. Pacientes sistemicamente comprometidos pode­
rão apresentar itúecções com quadros mais graves e
de rápida disseminação local e sistémica. Quando
avaliamos um paciente com quadro de infecção de­
vemos pesquisar as condições que podem resultar
em diminuição das defesas do hospedeiro. Exist em
inúmeras doenças que levam à diminuição das defe­
sas orgânicas, porém algumas devem ser bem reco­
nhecidas e comentad as.
a)
Doenças metabólicas não-controladas levam
à di­
m
inuição significativa do sistema de defesa, cau­
sando redução da função dos leucócitos, incluin­
do quimiotaxia, fagocitose e morte bacteriana. São
exemplos desta condição diabetes mellitus, doen-

263. 268 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
ças renais graves que cursam com uremia, alcoo­
lismo e desnutrição.
b) Doenças que interferem com o mecanismo de de­
fesa
causam diminuição da função Jeucocitária e
diminuição e síntese de anticorpos. São exemplos
destas condições leucemias, linfomas e muitos ti­
pos de câncer.
c) Pacientes em uso de drogas
supressoras, como os
quimioterápicos no tratamento do câncer, fazem
uso de medicamentos que reduzem a contagem
de leucócitos a menos de l.OOO/mm3. Pacientes
transplantados ou apresentando doenças auto­
imunes também fazem parte deste grupo por uti­
lizarem
medicamentos imunossupressores, como
ciclosporin, corticóides e azatioprina. Estas dro­
gas causam alteração na função e produção de
linfócitos Te B, e produção de imunoglobulinas.
Pacientes sistemicamcnte comprometidos que
apresentem infecção devem ser tratados
se1T1pre com
muito cuidado por apresentarem grande potencial
de evoluírem para uma infecção grave, agressiva e
descontrolada. Devemos optar, nestes casos, por tra­
tamentos mais radicais, com terapia cirúrgica preco­
ce e antibioticoterapia
parenteral.
Fatores que Influenciam a Instalação e
Di
sseminação das Infecçõ es
Os fatores que influenciam a instalação e dissemina­
ção das infecções são aqueles relacionados aos
mi­
croorganismos presentes na infecção e os fatores lo­
cais e
gerais associados ao hospedeiro.
Em relação aos fatores microbianos devemos
considerar a quantidade e a virulência das bactérias.
Uma grande quantidade de bactérias presente em
uma infecção pode limitar a capacidade de fagocito­
se das células brancas de defesa. Se o número de bac­
térias fagocitadas
por um leucócito superar a sua ca­
pacidade, esta célula sofrerá intoxicação celular e a u­
tólise (processo
de autodestruição). A presença do
aumento do número de bactérias cm uma infecção
associado
à morte de leucócitos faz com que a medu­
la lance células brancas jovens e imaturas para a cor­
rente sanguínea em uma tentativa ele defesa. Clinica­
mente significa que a bactéria predominante na in­
fecção possui um alto índice mitótico ou é muito
virulenta. A virulência refere-se a todas as caracterís­
ticas
do microorganismo que sejam lesivas ao hospe­
deiro, como invasividade bacteriana, produção de
toxinas, enzimas, entre outras substâncias.
O organismo defende-se da invasão bac
por meio de três mecanismos principais: as de
locais, as defesas humorais e as defesas
celulares.
As defesas locais compreendem integridade
pele e mucosa, a produção de saliva, sistemaim
lógico da mucosa e a presença de bactérias da
oral normal. A ausência de solução de continui
da superfície de revestimento proporciona uma
reira física para a instalação de infecção. Do
modo, áreas de ferimentos da pele ou lesões em
cosas facili tam a instalação de infecções. A pr
de salivação normal diminui a colonização bac
na, pois as bactérias são constantemente diluídas,
guindo para o tubo digestivo, onde são destruídas.
sistema imunológico da mucosa bucal é repr
do principàl mente pelos linfócitos B, Te pias
tos, que sintetizam localmente imunogl obulinas
E, G e M. Além disto, na cavidade bucal existe
equilíbrio entre as diversas espécies de bactériase
hospedeiro, que geralmente vivem em harmonia
não causam doença. Entretanto, se bactérias da
normal são destruídas ou modificadas, ocorrerá
mento de concentrações bacterianas de um gru
resultando em desequilíbrio e, conseqüentem
doença.
As
defesas humorais são acelulareseestão
sentes no plasma sangüíneo e secreções orgânicas
paciente. Os dois componentes principais são
as·
noglobulinas e o sistema do complemento. As im
globulinas são componentes importantes das d
sas orgânicas contra os agentes infecciosos, pois
vinem a aderência de bactérias e parasitas nascél
las, neutralizam toxinas microbianas, ativamo siste­
ma de complemento e fagócitos para destruir
microorgànismos patogônicos. O complementor
presenta um grupo de proteínas sintetizadas pelo
gado, que, mediante múltiplas reações, produzem
substâncias que iniciam o processo inflamatório,re­
gu Iam e controlam a fagocitose e agem na membrana
celular bacteriana.
As defesas celulares do hospedeiro são coflS1i.
tu(das basicamente de fagócitos e linfócitos. Osfagõ,
citos são células que englobam os microorganismos
e, por intermédio de enzimas lisossomais, prom,i.
vem a lise e a morte bacteriana. Neste grupo inclu·
em-se os granulócitos polimorfonucleares (neutrófi,
los e eosinófilos) e os monócitos do sangue, e nos te:~
dos os macrófagos. Os linfócitos participam da defesi
imune da mucosa na reação imunológica de reco­
nhecim.ento dos antígenos. Os linfócitos B diferem
am-se em plasmócitos, sendo capazes de produZI!
anticorpos específicos como a IgG. Os linfócitos T

264. da
o função secw1dária, auxiliam os linfócitos B no
bate a algumas infecções.
raliar a Gravidade da Infecç ão
importante determinar a gravidade da infecção,
estipular a forma de tratamento, e se ele poderá
realizado por cirurgião-dentista clínico geral ou
necessidade de encaminhamento para especialis­
Ê muito importante o reconhecimento precoce
dorotencial de gravidade de um quadro infeccioso
pelo dentista clínico, para que possa encaminhar o
p:iente a um especialista, usualmente um ciru1-
pobucomaxilofacial. Alguns pacientes necessit am
internação hospitalar para adequado tratamen­
,enquanto outros podem ser tratados ambulato­
rialmente.
A maioria das infecções odontogênicas pode ser
lzalàda facilmente pelo clfn ico, com grandes taxas de
cesso. Porém, nos casos mais severos, é importante
tt6ervar algw1s fatores que determinarão a necessi­
dade de tratamento especializado:
lecção de Progressão Rápida
~ando da anamnese o paciente informar uma his­
tória de evolução e progressão rápidas da infecção,
com piora do quadro clínico e aumento progressivo
da tumefação local, dor e sinais e sintomas associ­
ados, devemos cuidar para que este paciente seja
rapidamente encaminhado e tratado preferencial­
mente por especialistas, devido ao potencial risco
de óbito.
D,iiculdade Respiratória
Pacientes com infecções odontogênkas podem apre­
sentar grandes aumentos de volume em tecidos mo­
les das vias aéreas, que causam obsh·ução e dificul­
dades respiratórias. Pacientes que apresentam obs­
trução de vias aéreas devem ser encami.J.1.hados a tra­
tamento hospitalar de emergência, visando a manter
~rvias as vias aéreas.
Diíiculdade de Deglutição
Pacientes com tumefação e trismo podem apresentar
dificuldade de deglutição até da saliva, indicando
com freqüência estreitamento da orofaringe e possi­
bilidade de uma obstrução aguda das vias aéreas.
Infecções Odontogênicas 269
Envolvimento dos Espaços Fasciais
Pacientes que apresentem envolvimento de espaços
fasciai s, como o submentoniano e o submandibular,
podem necessitar de excisões cirúrgicas e cuidados
especiais, visto a maior probabilidade de dissemina­
ção da infecção para as vias ascendentes (sistema
nervoso central) ou descendentes (mediastin.o).
Aumento da Temperatura Corpórea
Acima
de 39ºC
Embora a febre seja um sinal que acompanha as in­
fecções, os aumentos de temperatura corpórea são
di1etamente·proporcionais à severidade da infecção.
Assim, temperaturas acima de 39°C indicam presen­
ça de infecções mais severas.
Trismo Acentuado
O trismo acentuado -incapacidade de abrir a boca
por
mais de lümm -pode representar indício de en­
volvimento grave dos espaços fasciais pela infecção.
Toxemia
Pacientes com envolvimento sistêmico pela infecção
odontogênica apresentam o aspecto típico de "face
tóxica",
como descrito anteriormente. O aspecto faci­
al demonstra olhos lacrimejantes, boca entreaberta,
desidratação, febre e fadiga do paciente, demons­
trando o aspecto de enfermo
e debilitado sisternica­
mente (Fig. 11-17)
Pacientes Sistemicamente Comprometidos
Presença de doenças sistêmicas que comprometam o
sistema
de defesa do hospedeiro levam a quadros
mais severos, com evolução e disseminação rápida
da infecção.
TRATAMENTO DA INFECÇÃO
ODONTOGÊNICA
Os princípios básicos para o tratamento de uma in­
fecção odontogênica são a remoção da causa e a dre­
nagem cirúrgica. O tratamento cirúrgico pode variar
desde a simples abertura coronária com drenagem
de infecção via canal até drenagens complexas, que

265. 270 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnósti co e Tratamento
envolvam múltiplas incisões intra ou extrabucais,
com colocação de drenos para contínua drenagem
pós-operatória. A remoção da causa visa a tratar o
foco
original da infecção.
Sempre que possível, deve-se tentar preservar o
elemento dental causador da infecção, realizando
tratamento endodôntico periodontal. Quando o den­
te
causador não puder ser recuperado ou quando
condições sistêmicas inviabilizem o seu tratamen­
to endodôntico, o elemento dental deverá ser extraí­
do o mais cedo possível. A extração dental propor­
ciona tanto a
remoção da causa quanto a drenagem
de pus e resíduos acumulados. Além do tratamento
endodôntico ou a extração do dente causador, muitas
vezes tornam-se necessárias a realização de incisão
e a drenagem cirúrgica, com a finalidade de propor­
cionar a drenagem de secreção purulenta e células
necróticas. A incisão
da cavidade do abscesso propi­
cia a
drenagem da secreção purulenta, diminuindo
assim a tensão dos tecidos, que se apresentavam
distendidos pelo aumento
de volume local. Após a
drenagem ocorrerá também melhora do suprimento
sangüíneo local, o que possibilita a chegada de célu­
las
de defesa.
A técnica
de incisão
e a drenagem podem ser re­
al
izadas intra ou extrabucais, estando na dependên­
cia da localização da coleção purulenta. Como visto
anteriormente, existem diferentes vias de drenagem
das secreções que estão na dependência da espessu­
ra da cortical óssea adjacente ao dente envolvido e
também pela relação do local de perfuração do osso
com as várias inserções musculares na maxila e man­
díbula. Quando a infecção odontogênica se dissemi­
na pelo osso
n1.edular, ela buscará o ponto de menor
resistência
para perfurar a cortical óssea.
Técnica Cirúrgica
Incisão
Realiza-se a incisão, que poderá ser em pele ou mu­
cosa, utilizando cabo de bisturi
nº 3 e lâmina nº 15. É
necessário que a incisão esteja devidamente localiza­
da para que propicie adequada drenagem local. Para
isto alguns princípios devem ser observados:
• Deve-se escolher o ponto onde haja flutuação lo­
cal,
indicando ser este o ponto mais superficial do
abscesso.
• A área
escolhida para a incisão cirúrgica deverá
ser um ponto de drenagem o mais inferior possí-
vel., para facilitar a drenagem pela
própriaiO!Çi
gravidade.
• O local das incisões deverá ser o mais estético
sível, devendo-se, sempre que se possa, localizá.
em linhas de rugas naturais da face ou pescoço,
guindo os princípios das linhas de tensão da
As incisões devem ser realizadas sempre
di
cularrnentc às linhas de contração da mu
tura superficial da região.
• A incisão
deverá ser ampla o suficiente para
quada drenagem de todas as lojas do abscesso.
• As incisões
devem abranger todos os espaços
eia is envolvidos. Via de regra, devemos re ·
uma inc.isão para cada espaço fascial envol1
pela infécção.
Antes da execu ção da incisão para drena
deve-se levar em consideração a obtenção de
amostra da coleção purulenta para cultura e teste
sensibilidade. Caso tenha sido tomada a decisão
realizar uma cultura, ela é executada ant es dad
gcm cirúrgica. Para a realização deste procedi
ulil iza-se seringa de 2ml e agulha de calibre 18para
coleta do pus. Realiza-se desinfecção da super
local, mucosa ou pele, e seca-se com gaze estéril
agulha é então inserida na cavidade do abscesso
aspirado 1 a 2ml de pus. Deve-se manter a se·
cm posição vertical e eliminar-se qualquer bolha
ar contida cm seu interior. A ponta da agulha dei
ser vedada com borracha estéril e levada diret
te para o laboratório de microbiologia. Este mét
de obtenção da amostra de pus permite o cultivo
bactérias acróbias e anaeróbias e coloração pelo
todo de Gram.
Os abscessos intra bucais geralmente localiz.am
em fundo de vestíbulo maxilar ou mandi bular,q111-
se sempre próximos ao dente envolvido. As inci5-0e9
nestes casos é realizada em mucosa diretam cnteso,
brc a área de flutuação. Deve-se preferir anestesias
regionais como os bloqueios de nervo, com injeçà)
do anestésico em uma área afastada do local daina­
são (Figs. 11-18 e 11-19).
Nas drenagens cirúrgicas extrabucais realiza.
se a anestesia por meio de infiltrações superfici~s
do anestésico no local, anterior e poster iormente!
área a ser drenada.
Após a incisão, que deverá ser supcrfici al,éin­
serida uma pinça hemostática curva no interior dos
tecidos. A pinça hemostática é introduzida fechada e
então aberta no interior dos tecidos, em vári as dire­
ções diferentes, de forma a atingir todas as cavidades

266. fig.11·18. Drenagem cirúrgica intrabucal da infecção odonto­
~nira. A. Infecção em fu ndo de vestíbulo. B. Incisão com bistu·
11 e lâmina 15. C. Divulsão com pinça hemostática. D. Coloca­
ção de dreno. E. Estabilização do dreno com sutura.
Infecções Odontogênicas
271
Fig. 11-19A. Abscesso odontogêni co originado do pré-molar su­
peri
or. B. Foram realizadas incisão
em fundo de vestíbulo e di vul­
são para drenagem da infecção. C. Drenagem com auxílio de uma
pinça hemostática curva. A pinça deve entrar fech ada e abrir no
interior ela loja do abscesso. D. Dreno de Penrose estabili,ado
com sutura.

267. 272 Cirurgia Bucomaxilofacial - Diagnóstico e Tratamento
Fig. 11-20A. Primeiro molar extensamente destruí do por cárie. 8. R~;
grafia periapical. C. Abscesso b em locali zado em região submand.b,,
lar. D. Anestesia infiltrativa local. E. Incisão com bisturi e l âmina li.
Deve buscar a área mais inferior e de maior flutuaç ão do absces<ii.
F. Divulsão e drenagem com pinça hemostática curva. G. A drenag€!11
deverá ser au xiliada manualmente. H. Colocação de drenodePenr:r
se. 1. Elemento dental causador da infecção foi extraído no mesmorm-
7 mento da drenagem cirúrgica.

268. adas pelo abscesso. Com esta manobra, as lojas
abscesso localizadas entre os planos superficiais e
ulares são dilatadas e drenadas (Fig. 11-20).
A
drenagem é a saída da coleção purulenta e
scelulares necróticos. A saída do pus
é realiza-
com oauxílio da pinça hemostática e pode ser au­
. da mediante compressão manual realizada pelo
rador.
Assim que todas as áreas da cavidade do abs­
sejam abertas e a coleção purulenta drenada,
e ser inserido um dreno cirúrgico para manter a
rtura e permitir a manutenção da drenagem do
e dos restos celulares necróticos que não foram
·
ados no ato operatório. Existem diversos tipos
drenos que podem ser utilizados:
Drenas de gaze embebidos em substâncias antis­
sépticas. Estes drenas não são mais utilizados,
tendo visto a necessidade de trocas freqüentes,
além de exalarem odor desagradável
e acumula­
rem secreções em seu interior.
ij Drenas de borracha ou material sintético: são os
drenas mais utilizados na atualidade. Podem ser
flexíveis, denominados drenos de Penrosc; ou do
tipo rígido.
Osdrenos do tipo rígido são utilizados nas situ­
ações em que se necessita irrigação, como via de ad­
ministração de medicamentos e a aspiração da loja
arúrgica. Para a realização da aspiração, podem ser
KOpladosa um sistema de aspiração ou dispositivos
que promovem pressão negativa (vácuo) no interior
do dreno.
Os drenas de Penrose são os mais utilizados e se
apresentam em diâmetros diferentes e selecionados,
de acordo com o tamanho da loja cirúrgica. Os dre­
nos devem ser preparados antes do uso, realizan­
do-se picotes excênh·icos, para que, quando inseri­
dos na loja do abscesso, tenham retenção nas fáscias
musculares e drenem mais eficazmente através das
perfurações.
Os drenos devem ser estabilizados por meio de
suturas. Nas drenagens intrabucais utilizamos fio
de seda 3-0, nas drenagens extra bucais utilizamos
fios de náilon 5-0.
Após o término do procedimento devemos rea­
liz.ar curativo oclusivo, para não permitir o escoa­
mento do pus pel as margens da ferida, e curativo
compressivo, para auxiliar a drenagem e evitar a for­
mação de espaço morto (Fig. 11-21).
O tratamento só será concluído depois da remo­
ç.ioda causa, seja pelo tratamento endodôntico, exo-
Infecções Odontogênicas 273
dontia, ou tratamento periodontal. Muitas vezes este
tratamento
pode não ser conseguido tão prontamen­
te no
mesmo momento da drenagem, visto que os
pacientes
podem apresentar trismo severo, o que im­
possibilita o acesso imediato ao dente. Nestes casos,
a remoção
da causa poderá ser adiada por alguns
dias,
e, após realizada a drenagem cirúrgica,
é esti­
pulada fisioterapia para recuperação da abertura bu­
cal. Estes pacientes
deverão estar sempre com cober­
tura antibiótica.
Terapia de Suporte
Pacientes pqrtadores de infecções odontogênicas po­
dem
apresentar-se muito debilitados e estarem com
os mecanismos
de defesa comprometidos. Devemos
orientar os pacientes para
adequada alimentação, in­
gestão de líquidos e repouso.
Os pacientes
que apresentem infecções orais
moderadas e severas tornam-se facilmente desidra­
tados,
por perda.de líquidos causada pela sudorese e
perspiração cutânea. Al
ém disto, estes pacientes fre­
qüentemente apresentam trismo e dificuldade de de­
glutição, o
que dificulta a ingestão de líquidos e ali­
mentos. Aqueles
que não conseguirem alimentar-se
adequadamente via oral deverão ser hospitalizados
e receberem hidratação venosa, para repor líquidos,
eletrólitos e calorias.
A fisioterapia com calor deverá ser estimulada,
por promover vasodilatação local, levando a
um mai­
or fluxo de sangue, células de defesa e medicamen­
tos.
A vasodilatação também promove a permeabili­
dade vascular e conseqüente aumento da atividade
de reabsorção do processo formado. Existem algu­
mas controvérsias sobre o uso de agentes térmicos,
coadjuvantes ao tratamento
das infecções, e a sua
utilização intra ou extrabucal. Laskin considera que
o uso de agentes térmicos não é relevante na localiza­
ção intra
ou extrabucal da infecção, e que fatores
como o relacionamento
do ápice dental, a espessura
da cortical óssea e inserções musculares realmente
influenciam na localização
da infecção.
Desta forma, parece-nos adequado
que tanto o
calor i.ntrabucal
quanto o exlrabucal devem ser usa­
dos na fisioterapia das infecções. A utilização de ca­
lor úmido (compressas mornas)
é preferível em rela­
ção ao calor seco,
por atingir maior profundidade
nos tecidos. O calor úrnido extra bucal deverá ser ori­
entado
de 20 a 30 minutos por hora, após prévia lu­
brificação
da pele com cremes ou vaselina, para evi­
tar
queimaduras locais. O calor intrabucal
é empre-

269. 274 c,rurg,a Bucomaxilofacial-Oiagnós!ico e Tratamento
F
Fig. 11-21A. lnft><<;:i<> localilddd em e<,paço subm.w!
Ob,erv.1r
~inai, ·ip intldmaç.io ocdl P
ponto de nl'(.ro,e
sugenndo início clC' drenagem espontânC'J 8. L,mnaç.l<l
da abertura bucal. C. Radiografia extr.ibucal mostrar51os•
cu
lare>s
de molare, inferiores. O. Ane)IC)ia infil trativ. lo:
E. Incisão com bisluri e lâmina 15. DPve-se buscar a cr,(I,
mc1ior flutuação do abscesso. F. DivulsJo e drenagem. G. Se.·
~Jo proveniente dd drc nilgem.

270. Infecções Odontogênicas 275
1111111111111111111111111111 1 11 1 1 1111 1 11 11 1 1
1 2 3 4
(Continuação)
Fig. 11-21 H. Colocação de dreno de penrose. 1. Elemento den­
tal causador da infecção foi f'Xtraíclo em uma segunda etapa de·
vido
ao trismo severo. J. Curativo facial. L. Pós-operatório de 15
di
as. M. Pós-operatório ele 1
mês. Observar a recuperação da
abertura bucal.

271. 276 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
gado por meio da utilização de bochechos mornos de
solução salina, podendo também sere1n associados a
anti-sépticos bucais,
devendo ser realizados várias
vezes
ao dia.
Uso de Antibióticos nas Infecções
Odontogênicas
A escolha do antibiótico apropriado para o trata­
mento das infecções odontogênicas deve ser avalia­
da cuidadosamente. Em algumas circunstâncias ne­
nhum antibiótico pode
se fazer necessário, enquanto
ern outras situações pode ser necessário a associação
de vários diferentes antibióticos para um melhor tra­
tamento.
Um erro comum é pensar que todos os ca­
sos
de infecções odontogênicas necessitem do uso de
antibióticos. Ao se decidir pelo uso de antibióticos
devemos analisar alguns fatores, como a gravidade
da infecção, se a remoção da causa poderá ser obtida
prontamente e o estado de defesa do paciente. Em in­
fecções
agudas de rápida progressão, com caracterís­
ticas
de celulite, está indicado o uso de antibióticos.
Nas situações em que não é possível a remoção ime­
diata
da causa, seja por tratamento endodôntico ou
extração do dente, a antibioticoterapia deverá ser
mantida até o tratamento definitivo.
Ê importante a
análise do estado de defesa do paciente, visto que a
presença
de doenças ou medicamentos poderá influ­
enciar
na resposta imunológica contra a infecção.
SITUAÇÕES EM
QUE É NECESSÁRIO O USO DE
ANTIBIÓTICOS
1. Infecção aguda e de progressão rápida.
2. Infecção difusa e não circunscrita.
3. Pacientes
com doenças sistêmicas.
4. Comprometimento das defesas do hospedeiro.
5. Envolvimento
dos espaços fasciais.
6. Pericoronarite grave.
7. Osteomielite.
SITUAÇÕES EM
QUE NÃO É NECESSÁRIO O
USO DE ANTIBIÓTICOS*
1. Abscessos crônicos e bem-localizados.
2. Abscessos localizados
em fundo de vestíbulo, sem
tumefação facial.
3. Ausência
de toxemia.
4. Pericoronarite
branda.
5. Alveolite sem toxemia.
•Est<"' c ritério< nJo se aplicam a pacientes sistemicamente comprometidos.
Em resumo, os antibióticos devem ser u
dos quando há evidência ela ra de invasão bact ·
nos tecidos s
ubjacentes que excede as capaci
de defesa do hospedeiro, tornando provável a
minação da infecção.
Uma vez decidido pela reali zação da anti
coterapia, exi stem diferentes tipos de medica
disponíveis no mercado, devendo ser
selecio
aquele que melhor se adapte a estas irúecçõe&. P
selecionar o antibiótico, alguns critér ios devem
observados:
• Microbiologia da infecção odontogêníca.
• Uso
empírico dos antibiót icos.
• Drogas
~actericidas ou bacteriostáticas.
• Amplo
ou estreito espectro.
• Estágio
da infecção.
• Toxicidade e efeitos colaterais.
•
Custo.
As infecções odontogênicas são causadas
um grupo conhecido de bactérias que possuem
sibilidade aos antibióticos já bem determinada,
vel e bastante uniforme. As bactérias que
cau;
mais de 90% das infecções odontogênicas são os
treptococos aeróbios e anaeróbios, os peptococos,
toesh·eptococos, Fusobacterium e Bacteroides. O gr
número de outras espécies presentes na infecçãoo.loo,
togênica é o dos oportw'tistas e dos não-predomÍJtallo
tes. Sendo assim, a utilização de culturas e testesdt
sensibilidade para as infecções odontogêni cas de ro­
tina torna-se muitas vezes desnecessária, scndoaar,
tibioticoterapia inicial empírica e baseada nos micro­
organjsmos predon'tinantes. A terapia empírica cons,
ta em adminish· ar o medican,ento acreditandoe ms111
ação contra a infecção.
Exi
stem algumas indicações formais
paraarea­
lização de cultura e teste de sensibilidade aos anti­
bióticos:
• Infecções
de rápida disseminação e progressão.
•
Tnfecções pós-operatórias.
• Infecções
que não respondem a terapia a ntibiótka
empírica, mesmo que realizada corretamente.
• Infecção recidivante.
•
Comprometimento das defesas do paciente.
• Suspeita de actinomicose.
• O
steomielite.
A
droga de primeira escolha é geral menteape,
nicilina. A clindamicina
é a opção de escolha para

272. -alérgicos à penicilina. A eritromicina é uma
da opção para pacientes alérgicos à penicilina.
cefalosporinas são drogas úteis quando é necessé­
um antibiótico de largo espectro. As tctraciclinas
m muito utilizadas no passado, mas, devido à
a de muita!' cepas resistentes nos dias atuais,
são mais utilizadas. O metronidawl é útil para
· : predominantes por bactérias anaeróbias.
A maioria dos antibióticos apresenta efeitos ca­
is e toxicidade que podem interferir em sua u ti­
ào clinica. F.stes efeitos podem variar de leves,
erados a severos.
O principal efeito colateral da penicilina é a
gia. Cerca de 2 a 3% da população total apresen-
lln-Sealérgicos a esta substáncia. Em contrapartida,
~cilina, principalmente as naturais e as biossin­
l!li:~. são consideradas medicamentos desprovi­
deefeitos tóxicos por atuarem na síntese da pare­
debalieriana, estrutura que não existe igual na célu­
humana.
A eritromicina e a clindamicina apresentam pou­
a,s efeitos tóxicos e alguns efeitos colaterais advcr­
Podem causar náusea, vômito, cólicas abdomi-
1115 e diarreia-.. A clindamicina em particular pode
ausar um quadro grave de diarréia denominado
rolitepseudomembranosa", que é cau..,ada pela eli-
llllldt;àode grande parte da flora anaeróbia do intes­
lillo, propiciando o crescimento de bactérias que são
ttSistentes ao atilibi6tico, como o Closf vitlium difficile.
Fsta bactéria produz mctabólitos tóxicos ao intesti­
no ocasionando colite. Outras drogas podem causar
se tipo de problema, uma ,-ez que causem a deple­
;c, da :lora normal intestinaL Este problema pode
1rparcialmentc solucionado com o aumento da dose
ldmmistrada.
As cefalo!sporinas possuem baixa toxicidade e
efeitos colaterais. O maior problema cm relação ao
seu uso é que possuem sim i la rida de química com o
grupo das penicili nas semi-sintéticas de amplo es­
pectro. De ido a este aspecto, está contra-indicado o
wu u~ em pacientes que !sejam alérgicos à pe1úcili­
deúdo à possibilidade de reação cruzada.
O metronidazol possui também poucos efeito!',
rolaterai,,. Deve-"-e ter cuidado, pois a droga pode
produzir o denominado efeito dissulfam, que causa
aos pacientes cm uso do metronida/.ol, ao ingerirem
bebidc1s alcoólicas (súbita dor abdominal e cólicas).
As tetraciclinas são pouco utilizadas na atuali­
dade Possuem como efeitos adversos a possibilidade
dedhtúrbios gastrointestinais, como náusea, diarréia
e H;nutos. Alguns paciente<; podem apresentar fo­
lJ.l!. ..... ·n,ibilidade. Entretanto, o efeito mais indescjá-
Infecções Odontogênicas 277
vel é que as tetraciclinas podem causar h1poplasia
óssea, pela
quelação do cálcio e incorporação do an­
tibiótico ao osso e ao dente, sendo portanto contra­
indicado na gravidez e em crianças.
Os antibióticos podem ser bactericidas ou bac­
teriostáticos.
Os antibióticos bactericidas destroem
as bacterias, enquanto os antibióticos bacteriostáti­
cos interferem na reprodução e no crescimento bac­
teriano.
Os principais antibióticos bactericidas interfe­
rem na síntese da parede celular das bactérias em
crescimento, resultando dcsla forma em estruturas
defeituosas que não são capazes de suportar a pres­
são osmótica e acabam rompendo-se. Os antibióticos
bactericidas realmente destroem as bactérias, neces­
sitando assim de uma participação menor do sistema
de defe..,a do ho-.pedeiro.
Os antibióticos bacteriostáticos interferem com
a reprodução e o crescimento bacteriano, tornan­
do-os mais lentos. Desta forma, as defesas do hospe­
deiro migram parn a região da :ilúecção e fagocitam
as bactérias existentes. Os antibióticos bactcriostáti­
cos exigem que as defesas do hospedeiro estejam pre­
servadas, devendo ser evitados nos pacientes com do­
enças -.istêrnicas e defesas orgânicas debilitadas. Os
antibióticos bactericidas são preferíveis aos bacteri­
ostáticos no tratamento das infecções odontogênicas.
Deve-se procurar utilizar antibióticos de espec­
tro reduzido e específico para bactérias que causam
infecção odontogênica, devendo ser evitado o uso de
antibióticos de amplo espectro, pois atingem não
apenas os microorganismos da infecção mas tam­
bém destroem a flora normal do organismo, estando
freqüentemente associados à resistência bacteriana.
Em resumo, oc; antibiótico., que possuem espec­
tro reduzido contra os microorganismos causadores
da infecção odontogênica são tão eficazes quanto os
antibióticos de amplo espectro, sem entretanto cau­
sarem problemas em relação à flora normal do hos­
pedeiro ou resistências bacterianas.
Além da escolha adequada, deve-se prescrever
o medicamento em doses e intervalos de tempo apro­
priado5. A dose correta geralmente é recomendada
pelo fabricante. O pico de concentração sérica da
droga deverá ser em geral de quatro a cinco vezes a
concentração inibitória para as bactérias envolvidas
na infecção. O intervalo de tempo na administração
das d rogas é determ i.nado pela meia-vida plasmática
da droga. A aplicaçao do antibiótico em intervalos de
tempo adequado favorece a sua ação.
Deve-se também utilizar o antibiótico por um
período de tempo determinado. A duração adequa-

273. 278 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
da de uma an.tibioticoterapia deve ser de dois a três
dias após debelada clinicamente a infecção. Isto sig­
nifica
que um paciente h·atado clinicamente por meio
de antibióticos apresentará uma melhora significativa
dos sintomas em torno do
3
2
d ia e, até o 5
2
dia, estará
provavelmente assintomático. Deve-se então admi­
nistrar o antibiótico por mais dois dias, totalizando
assim uma média de sete dias de tratamento. Em al­
gumas iiúecções mais persistentes a antibioticotera­
pia
deverá ser mantida por um período de tempo
maior.
O custo dos antibióticos é muito variado. Para
escolhê-los devemos também avaliar este critério,
visto
que muitos pacientes poderão não adquirir o
medicamento, por causa do seu alto custo. É impor­
tante que o cirurgião-dentista saiba o custo dos me­
dicamentos que prescreve. Os antibióticos mais
no­
vos e modernos tendem a ser mais caros quando
comparados aos mais antigos. Os medicamentos ge­
néricos
também estão inclinados a ter um custo
me­
nor, sendo importante que, ao prescrever o antibióti­
co, o profissional coloque o princípio ativo da droga
(nome genérico), evitando assim nomes fantasias.
INFECÇÕES ODONTOGÊNICAS
COMPLEXAS
Grande parte das infecções odontogênicas pode ser
tratada ambulatorialmente mediante a remoção da
causa, drenagem da infecção e antibioticoterapia.
Alguns casos, porém, podem tomar um curso mais
sério,
tornando-se infecções mais complexas e neces­
sitando abordagem por profissionais especializados
e com maior experiência.
Estas infec
ções complexas envolvem e se disse­
minam
através dos espaços fasciais, sendo sua locali­
zação
determinada pela espessura da cortical óssea,
c
omprimento radicular e sua relação com a inserção
muscular adjacente.
Os espaços fasciais são áreas anatômicas deter­
minadas por músculos e fáscias musculares, sendo
espaços potenciais ausentes cm pessoas sadias. Na
infecção odontogênica pode haver penetração de ex­
sudato e secreção purulenta nestes espaços, cau san­
do distensão e aumento de volume.
Os espaços fasciais podem ser invadidos inicial­
mente pela infecção (espaços primários)
ou, posteri­
ormente (espaços secundários), a pa1tir do envolvi­
mento inicial dos espaços primários. À medida que
os espaços fasciais secundários são envolvidos, a
infecção torna-se
com freqüência mais grave, apre-
sentando maiores complicações e morbidade
espaços fasciais primários foram descritos
na d'
minação das infecções odontogênicas.
ESPAÇOS FASCIAIS SECUNDÁRIOS:
Massetérico
Pterigomandibu lar
Temporal superficial e profundo
Faríngeo lateral
Retrofa ríngeo
O
espaço massetérico situa-se
entre o as
lateral da mandíbula e o músculo masseter. É
comumentc envolvido por infecção que acometr
espaço bqcal ou infecções gue envolvam os teci
moles ao redor dos terceiros molares. Clinicam
observa-se aumento de volume em região deân
mandibular e no ramo da mandíbula (Fig.11-22~
O espaço ptcrigomandibular situa-se na po~
medial da mandíbula e lateralmente ao músculo
rigóideo medial. Este espaço pode ser acometido
infecções primárias dos espaços sublingual e sim,
mandibular. Clinicamente, quando este espaço é
volvido isoladamente não há aumento de volume
significativo, apresentando-se princi palmente por
mo severo. Por ser esta região a área de inserção
agulha durante o bloqueio anestésico do nervoalveo,
lar inferior, podem ocorrer infecções causadas~
contaminação da agulha (Fig. 11-22).
O espaço temporal é dividido em espaço tem,
po:raJ superficial e profundo. O espaço temporaliu­
perficial estende-se até a fáscia superficial, enquan
o espaço temporal profundo torna-se contínuo com
espaço infra temporal. Quando estes espaços sàoen,
volvidos, observa-se tumefação da região temporal,
superior ao arco zigomático e posterior ao rcbor&i
orbital lateral (Fig. 11-22).
O espaço faríngeo lateral estende-se da baseli:l
crânio, ao nível do osso csfcnóide, até o osso hióide
inferiormente. Pode ser acometido a partir do envol­
vimento do espaço pterigomandibular. Localiza-le
mediaimente em relação aos músculos pterigóideo
lateral e medial, anteriormente é limitado pela rafi
pterigomandibular e se estende posteriormente até
a fáscia pré-vertebral. O processo estilóide e os mti!­
culos e fáscias associados dividem este espaço em
compartimentos anterior muscular e posterior, que
contêrn a bainha carótida e vários nervos cr aniano;
Clinicamente, o paciente apresentará trismo severoe
aumento de volume lateral ao pescoço, especialmer.­
te no ângulo mandibular e parede lateral da faringe,
apresentando freqüentemente muita di ficuldade para

274. Fig. 11·22. Espaços fasciais secundári os. A. Espaço pterigoman·
•ioular. B. Espaço temporal profundo. C. Espaço 1emporal su­
f!'!t1Cial. D. Espaço massetérico.
deglutição. Quando o espaço faríngeo lateral é en-
1olvido, este é um sinal de que a infecção é grave e
pode estar progredindo rapidamente. O acometi­
mento deste espaço pode ocasionar diversas compli­
cações, como trombose da veia jugular interna, erosão
da artéria carótida ou de seus ramos e comprometi­
mento do IX ao XII pares cranianos. Al ém disto,
rode haver a disseminação do espaço faríngeo late­
ral para o retrofaríngeo (Fig. ll-23).
O espaço retrofaríngeo localiza-se atrás do esô­
fago e da faringe, est endendo-se da base do crânio
até o mediastino superior. Posteriormente a este es­
paço está localizada a coluna vertebral e o espaço
pré-vertebral, que é a via principal de dissemina­
ção das infecções para o medias tino, causando sérias
complicações. Clinicamente o paciente apresenta-se
com dor severa, d isfagia, dispnéia, rigidez da nuca e
Infecções Odontogênicas 279
regurgitação esofágica. Ao exame inh·abucal, obser­
va-
se aumento de volume na parede posterior da fa­
ringe (Fig. 11-2 3).
O tratamento da infecção
odontogênica nos es­
paços
farfrtgeos envolve antibioticoterapia severa,
drenagem precoce e controle de vias aéreas. O últi­
mo risco
da infecção do espaço retrofaríngeo é o en­
volvimento progressivo
do espaço pré-vertebral, que
separa-se
do espaço retrofaríngeo pela camada alar
da fáscia pré-vertebral. Se ocorre a perfuração desta
fáscia, o espaço pré-vertebral
é envolvido. Quando
os espaços rctrofaríngeo e/ ou pré-vertebral são en­
volv
idos em conseqüência de
uma infecção odonto­
gênica, o paciente está gera
lmente muito comprome­
tido sist
emic_amcntc. As três grandes complicações
potenciais
são:
a) Obstrução
de via aérea superior em conseqüência
de deslocamento em direção anterior da parede
posterior da faringe.
b)
Rompimento do espaço
retrofarfrtgeo e broncoas­
piração
da secreção purulenta.
e) Disseminação
para o mediastino.
No
manuseio cirúrgico dos espaços faríngeo e
retrofaríngeo
pode haver a necessidade de anestesia
geral para o controle
da dor durante a realização da
drenagem cirúrgica. Nestes casos
é importante lem­
brar que o trismo severo impossib
ilita a intubação tra­
queal
convencional, sendo necessário utilizar méto­
dos coadjuvantes, como a intubação utilizando bron­
cofibroscópio
ou até mesmo traqueostomia.
COMPLICAÇÕES DAS INFECÇÕES
ODONTOGÊNICAS
A
i.J.úecção odontogênica pode se disseminar envol­
ve
ndo os espaços primários, secundários, e tom ar
vias ascende ntes ou descendentes cau sando infec­
ções agressivas,
generalizadas e que l evam risco
emi­
nente ao paciente.
Est
as complicações, apesar de serem menos fre­
qüentes
na clínica diária, devem ser bem est udadas e
reconhecidas, pois o
diagnóstico precoce favorece o
prognóstico e o trat amento de tais condições.
Angina de Ludwig
A angina de Ludwig é uma celulite aguda e tóxica que
invade os espaços fasciais submandibular, sublingual
bilateral
mente e espaço submentoniano. O quadro

275. 280 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
Glândula
paróti
da
Músculo
pterigóideo
medial
1
!
Músculo masseter
A
B
Fig. 11-23A. Espaços fasciais secundári os. a -Espaço faríngeo
lateral.
b -Espaço retrofaríngeo; c -Espaço pré-vertebral. B.
Infecções podem avançar para espaço retrofaríngco
(a) e pré-ver­
tebral (b), e daí
podem progredir para o mediastino (c).
clássico que caracteri za a angina de Ludwigimp
envolvimento bilateral de todos estes
espaço,m
onados, sendo que nos quadros em que há co
metimento unilateral ou de apenas alguns destes
ços fasciais denominamos de quadros "anginói
Cerca de 90% das publicações científicas identiíx
que as infecções odontogênicas são as maioresca
da angina de Ludwig. Outras etiologias são: inf
pós-extração de molares inferiores, sialoadenite.
mandibular, fraturas de mandíbulas e feridas
soalho bucal.
Os principais sintomas são dor cervical, d
néia, disfagia,
aumento de volume simétrico e
matoso na região cervical envolvendo os
esp
submandiJ?ular, sublingual bilateralmente e su
toniano, e febre alta. Com o envolvimento dose
ços sublinguais o paciente apresentará elel'açà-0
assoalho bucal e deslocamento medial da língua,
usando dispnéia e até obstrução de vias aéreas,
riores (Figs. 11-24 e ]]-25). A deglutição e a fon
são extremamente dolorosas para o paciente. P
haver secundariamente a invasão dos espaçoslat
faríngeos e
outros espaços fasciais contíguos
à re&·
afetada.
A rnicrobiota
da angina de Ludwig
inclui m
tas bactérias Cram-negativas, anaeróbios, estrep
cocos e, em alguns relatos, estafilococos.
Muitas complicações graves podem se ori ·
a
partir deste quadro, como colapso respiratório,
diastinite, empiema pleural, pericardites, que
dem resultar na morte do paciente.
Esta
condição se desenvolve rapidamente
requer diagnóstico e tratamento precoces, dado
grande potencial de mortalidade. O
tratamcntocon­
siste em manutenção de vias aéreas pérvias, antibio,
ticotcrapia p arenteral intensiva e prolongada, hidra­
tação parenteral, erradicação da causa da infecção
e, freqüentemente, descompressão cirúrgica e dre­
nagem precoce tornam-se necessárias. Tomografia
computadorizada cervicotorácica e ressonância nu­
clear magnética devem ser realizadas para detenru­
nar a extensão do processo infeccioso. O estabeleci­
mento e a manutenção de vias aéreas pérvias são
condições primordiais durante o tratamento, sendo
condição muito con,um neste quadro a obstruçãode
vias aéreas superiores. A h·aqueostomia tem sidoo
método mais empregado para a manutenção da per·
meabilidade das vias aéreas. A intubação traqueal
através de broncofibroscopia pode ser um método
menos traumático para intubar o paciente. É impor­
tante ressaltar que nos casos cm que há necessidade
de manutenção da via aérea por muitos dias torna-se

276. necessária a substituição do tubo traqueal pela tra­
queostomia. A antibioticoterapia de primeira esco­
lha envolve a administração empírica de penicilina
Gcristalina em altas doses de 3 a 5 milhões de unida­
des, de4 em 4 horas, em pacientes adultos. Ometroni­
dazol também pode ser associado no tratamento. Em
pacientes alérgicos à penicilina, utiliza-se a clindami­
cina como antibiótico para substituição, por apresen­
tar o mesmo espectro de ação das penicilinas além de
Infecções Odontogênicas 281
ser ativa contra bactérias produtoras de betalactama­
se.
Os aminoglicosídeos podem ser também associa­
dos ao esquema antimicrobiano, principalmente na
fase
de celulite, pela grande predominância de aeró­
bios.
Nos quadros de angina de Ludwig opta-se pela
extração
dental como forma de eliminar o agente ca­
usal
da infecção. Não recomenda-se o tratamento en­
dodóntico pela possibilidade
de agudização do qua­
dro durante a manipulação do canal dentário.
A
drenagem cirúrgica precoce
é um ponto de
controvérsia
entre os autores. Alguns advogam sua
realização o mais cedo possível, mesmo na fase de
celulite
e sem presença de secreção purulenta. Ou­
tros utilizam altas doses
de antibióticos, sem cirur­
gia, até
que ocorra a flutuação.
Um diagnóstico precoce e
um rápido tratamen­
to
podem reduzir a mortalidade deste quadro.
Mediastinite
A mediastinite é uma complicação séria, chegando a
taxas
de mortalidàde de 40%. Esta condição desen­
volve-se como complicação
de uma infecção odonto­
gênica
ou de infecções profundas no pescoço. Cara­
teriza-se clinicamente por
um quadro de dor torácica,
dispnéia severa e febre alta não
remissível.
Podem apresentar como complicações septice­
mia progressiva, abscesso mcdiastinal, empiema, efu­
são pleural, pericardite, entre outros, até o óbito do
paciente. Geralmente é uma
infecção polimicrobia­
na. O tratamento consta
de drenagem transcervical e
mediastinal, associada a antibioticoterapia venosa.
Nos casos mais graves, torna-se necessário a realiza­
ção
de drenagem através de toracotomia. O exame
radiográfico
mostra alargamento do mediastino. A
mediastinite
é freqüentemente ocasionada por disse­
minação
da infecção pelos espaços retrofaríngeos e,
ocasiona
lmente, pela progressão dos espaços látero­
faríngeos, infrat
emporal ou submandibular, que al­
cançaram e penetraram na
bainJ,a carótida e descen­
dem até o tórax (Fig. 11-26).
A mediastinite necrosante descendente
é uma
complicação altamente
fatal, que se espalha ao longo
do plano cervical profundo em direção ao mediasti­
no,
gerando grande celulite, necrose, formação de
abscesso, podendo ocorrer septicemia.
Trombose do Seio Cavernoso
O seio
cavernoso é um dos seios da dura-máter que
recebem veias
do cérebro e da órbita e drenam para a

277. 282 Cirurgia Bucomaxilofaci al -Diagnóstico e Tratam ento
Fig.
11-26. Aspecto clínico de infecção odontogênica descen­
dente em direção ao medi
astino.
veia jugular interna. As comunicações entre os seios
venosos e
as veias da face são importantes vias de es­
coamento,
mas proporcionam uma porta de en trada
de infecções
da face cm direção ao crânio. Estas co­
municações
podem ser diretas através de pequenas
veias cali
brosas denominadas de veias e rnissárias,
ou de forma i ndireta através das veias oftálmicas. A
comunicação mais cons tante e
de maior diâmetro é
realizada através da veia oftálmica superior e da veia
facial anterior (Fig.
11-28). Outra comunicação en­
contrada é
entre a veia oftá lmica inferior e o plexo
venoso
pterigóideo. Como as veias faciais não possu­
em válvulas, a infecção
odontogênica pode se disse­
minar no sentido retrógrado,
por meio de trombos
cm direção ao seio cavernoso. A trombose do seio ca­
vernoso
é uma complicação da infecção odontogêni­
ca que possui
uma origem ascendente, isto
é, a infec­
ção se dissemina em direção cranial.
Os sintomas iniciais da trombose do seio caver­
noso são dor nos olhos, febre
alta, calafrios, pulso rá­
p
ido e sudorese intensa. Pode-se ob servar edema ou cqui.J.11ose peripalpebral bilateral, hemorragia sub­
conjuntival, l
acrirnejamento e proptose ocular. Po­
de haver oftalmoplegia (falta de mobilidade orbital)
pelo possível e
nvolvimento dos n ervos cranianos
que atravessam o seio cavernoso (II, IV,
VI, \/1, e ple-
xo simpático carotídeo ), diminuição
dos
reflexos,
neais, ptose e dilatação da pupila (Fig 11-27).
A trombose do seio cavernoso é umacomr!i
ção grave de alta mortalidade, podendo evoluir?
sephcemia e meni ngite. O tratamentodeve r,íser
pre agressivo, com uso de antibióticos venosoi
atravessem a b arreira hematoen cefálica e po,;,u
boa concentração no liquor.
I
Fig. 11-28. Po ssibilidade de disseminação da i nfecção odoolt
gênica. A -Veia angular. B -Veia oftálmi ca inferior. C-Ple11
pterigóideo. D -Veias emissárias. E -Veia oftálmica super1cr
F -Seio cave rnoso.
Fig. 1
bral.

278. r-
íl­
a
e
lis, 11·29. Tomografia computadorizada de um abscesso cere­
~,.
F~.11·30. Abscesso cerebral originado de infecção odontoló-
''
A infecção odontogênica pode se disseminar
p.raosistema nervoso central por possuir relação de
contigüidade anatômica, podendo envolver o crânio
Nu conteúdo, e leva ndo à formação, por exempl o,
Jeabscessos cerebrais (Figs. 11-29 e 11-30).
Osteomielite dos Maxilares
~or definição, a osteomielite é ul1"1a "inflamação da
txlrçào medular do osso", entretanto, este processo é
Infecções Odontogêni cas 283
raramente confinado apenas ao osso medular, envol­
vendo também cortical e periósteo. A invasão de
bactérias aos espaços medulares l
eva
à inflamação e
ao edema, resultando em compressão e compromet i­
mento do suprimento sangüíneo. A deficiência da
microcirculação é um aspecto fundamental. A osteo­
mielite
é originada a partir de um foco contíguo d e
infecção
ou por disseminação hematogênica.
Clini
camente, quah·o tipos de osteomielite dos
maxilares são observados:
(1) supurativo agudo; (2)
crônico secundário (começa como osteomielite agu­
da e torna-se crônica); (3) crônico primário (não apre­
sentou anteriorme
nte fase aguda, so mente crônica);
(4) não-supurativo.
A identificação
precoce da ostcomielite, segui­
da de tratamento antibiótico apropriado por longo
período de tempo,
pode prevenir perdas extensas de
dentes e osso. A t
erapia com oxigênio hiperbár ico
fornece
um método de auxílio no tratamento.
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280. Complicações Bucossinusais
ANATOMIA E DESENVOLVIMENTO DO
SBOMAXILAR
Osseios maxilares são espaços aéreos que ocupam o
osso maxilar bilateralmente. O seio maxil ar desen­
!lire-se embriologicamente como uma invaginação
da mucosa que cresce lateralmente a partir do meato
medio da cavidade nasal em direção ao futuro osso
Durante o nascimento o seio maxilar apresen­
ta-se com aproximadamente lcm em seu maior diâ­
metro e, com o desenvolvünento, expande-se em
direção anterior e inferior, acompanhando o ritmo
decrescimento da maxila. Com a expansão, o soa­
~o do seio maxilar torna-se no mesmo nível do
!()alho da cavidade nasal. A expansão do seio maxi­
ür cessa normalmente com a erupção dos dentes
permanentes, podendo ocorrer pneumatização (cx­
pans.'io do seio maxilar) em direção ao rebordo al veo­
ür após extrações de dentes posteriores. Acredita-se
que a força de circulação contínua de ar é o principal
responsável pelo crescimento do seio maxilar em di­
reção às áreas maxilares d esdentadas (Fig. 12-1).
Martha Salim
Fig. 12-1. Corte frontal mostran do os seios maxil ares.
Os seios maxilares são revestidos por epitélio
respiratório do tipo pseudo-estratificado cilíndrico
ciliado
mucossecretor e pelo periósteo. A via de dre­
nagem natural do seio maxilar localiza-se no óstio,
285

281. 286 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
que está abaixo do meato médio da cavidade nasal,
entre as conchas nasais inferior e média. Este óstio
fica acima do nível do soalho do seio maxilar, no lo­
cal
da extensão embriológica original da cavidade
nasal (Fig. 12-2). Para que ocorra a drenagem da se­
creção produzida pelo seio maxilar, o epitélio do seio
maxilar, por meio dos batimentos unilaterais de seus
cílios,
deslocam o muco produzido cm direção ao ós­
ho do meato médio e daí, então, para a cavidade nasal.
Quando a motilidade destes cílios se encontra modi­
ficada por alterações patológicas ou inflamatórias, a
drenagem das secreções será prejudicada, favore­
cendo o seu acúmulo no interior do seio e, conse­
qüentemente, a instalação de ilúccçõcs locais.
O
seio maxilar
é o n,aior dos seios paranasais,
medmdo em média 34mm no sentido ântero-pos­
terior, 33mm de altura, 23mm de largura e volume
de aproximadamente 15cc. O seio maxilar é descrito
con,o uma pirâmide de quatro lados, com sua base
voltada para a medial, formando a parede nasal late­
ral, o ápice estende-se lateralmente cm direção à base
do osso zigomáhco, a parede posterior desce em di­
reção à tuberosidade maxilar e, no sentido ântero-la­
teral, estende-se até a região de primeiro pré-molar
ou canino. O teto do seio maxilar forma o soalho
da cavidade orbital, e o soalho do seio maxilar rela­
ciona-se intimamente com o processo alveolar e os
ápices radiculares do dentes maxilares posteriores
(Fig. 12-1).
Fig. 12-2. O óstio localiza-se acima do nível do soalho do seio
maxilar.
ETIOLOGIA DAS COMUNICAÇÕES
BUCOSSINUSAIS
O grande volume do seio maxilar, associadoàf ra
!idade de sua parede anterior e à proximidadede
soalho com os ápices dos dentes maxilares post
res, aumenta a probabilidade de uma comunica
entre a cavidade bucal e o seio maxilar.
A comunicação bucossinusal compreende
complicação durante as extrações dentais maxil
devido à íntima relação dos dentes posteriorescom
soalho do seio maxilar. Desta forma del'em()j
grande atenção e cuidado durante as exodontiasd
tes elementos dentais.
A relação anatômica mais íntima dos de
maxilares em relação ao seio maxil ar obedece a ;e.
gui nte ordem: primeiro molar, segundo molar, ;e.
gundo pré-molar, terceil·o molar, primei ro pré-mola
e, às vezes, o canino. Esta relação pode tornar-~ain,
da mais estreita quando, após a perda prematura!!
um dente, ocorrer pneu matização do seio maxila
em direção ao processo alveolar (Fig. 12-3).
Os acidentes operatórios são as causas maisoi
mu ns de comunicações bucossinusais, ocorr cndoa!X6
extrações de dentes ou restos radiculares, curetagem
dos alvéolos após extração, remoção cirúrgica ili
dentes inclusos, fraturas de tábuas ósseas ou duranle
enucleação de cistos ou tumores em íntima relaçiil
ao seio maxilar (Fig. 12-5).
O
apoio incorreto dos instrumentais
cirúrgiccs,
como a al avanca, pode levar ao deslocamen todoeJe.
mento dental durante a exodontia, causando não!
uma comunicação bucossinusal, mas, tarnbém,ae::
trada do dente para o interior do seio maxilar ,F1;
12-4).
Outros fatores etiológicos são descritos como
responsáveis pela formação de comunicações buco~
sinusais, como as lesões traumáticas da maxila~
objetos perfurocortantes, armas brancas ou projéte~
de arma de fogo; lesões patológicas que envolvamo
seio maxilar ou a cavidade oral, causando porcon·
tigüidade uma comunicação bucossinusal; infecçêes
do seio maxilar ou da cavidade bucal que causem
destruição óssea e formação de seqüestro ósseo;além
de causas nccróticas menos comuns, como a nccrosi
pela radiação ou por intoxicações por mercúrio,fó;.
foro, bismuto, entre outros. Isto é, qualquer destrw­
ção óssea que leve a uma situação de continuidad!
entre o seio maxilar e a cavidade oral ocasiona unu
comunicação bucossinusal.

282. Complicações Bucossinusais 287
Fc, 12-3A. Pneu matização do seio maxil ar em dircçJo ao processo alveolar. B. Íntima relaç;io do seio maxilar com o primeiro molar
~1or a q>r extraído.
Fig. 12-~A. Apoio incorreto da alavanca, causando deslocamento
d.raiz para dentro do seio maxilar. B. Terceiro molar deslocado
p.ira o seio maxilar.
11111111111111111\1111\11111111111 \'
1 2 . 3
Fig. 12-5. Fratura do túber maxilar e a~soalho do ~f'io maxilar.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
As comunicações bucossinusais podem ser classifi­
cadas
didaticamente em comunicações bucossinusais
recentes e fístulas bucossinusais.
As
comwlicações bucossinusais recentes são aque­
las
ocasionadas durante o ato operatório e
que, se di­
agnosticadas e tratadas prontamente, fornecem um
bom prognóstico ao paciente. Consideramos uma fís­
tula bucossinusal quando não ocorre o diagnóstico
e/ ou tratamento imediato desta co municação com a
migração dos epitélios oral e do seio maxilar, ocor­
r
endo então epitelização deste orifício da comuni­
cação. A fístula bucossinusal
é acompanhada fre-

283. 288 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
qüentemente por infecções do seio maxilar devido
à entrada de líquidos e/ ou alimentos dentro do seio
durante a alimentação, associada à contaminação do
seio por microorganismos oriundos da cavidade bu­
cal. A fístula bucossinusaJ possui, assim,
um prog­
nóstico pior,
quando comparada à comunicação bu­
cossinusal recente.
O exame
das pequenas comunicações poderá
ser realizado mediante delicada sondagem do alvéo­
lo e realização
de manobra de Valsava. Durante a
sondagem. utiliza-se a
cureta para alvéolo com intui­
to
de checar as paredes do alvéolo
e, principalmente,
a integridade
do soalho do seio maxilar. A manobra
de Valsava é realizada solicit ando que o paciente
faça
uma expiração forçada pela cavidade nasal, com
as narinas ocluídas e a boca aberta. este momento o
ar sairá sobre pressão
e, estando as narinas fechadas,
entrará no interior do seio maxilar. Neste exame,
quando realizado imediatamente após um extração
dental,
podemos observar a saída de ar pelo orifício
da comunicação e, se houver presença de sangue no
alvéolo, observamos a formação
de pequenas bolhas
de
ar. Nas comunicações maiores esta manobra é
muitas vezes desnecessária,
uma vez que a presença
do orifício da comunicação torna-se bem evidente ao
exame clínico (ver Fig. 12-15).
Nas fístulas bucossinusais as bordas do orifício
entre o seio maxilar e a cavidade oral apresentam-se
lisas e arredondadas.
Algumas vezes podemos ob­
servar a formação de tecido hiperplásico, que proli­
fera
em direção à cavidade oral, oriundo do tecido
que reveste o interior do seio maxilar. O diagnóstico
clínico
das fístulas bucossinusais torna-se fácil pelo
aspecto característico
do exame intrabucal, associa­
do sempre à história clínica do paciente, que relata
uma extração dental reali zada há meses e que não ci­
catri
zou normalmente (Figs. 12-6 e 12-7)
Fig. 12-6. Fístula bucossinusal localizada por vesti bular.
Fig. 12-7. Fístula bucossinusal localizada no rebordoalieoi
O tratamento das comunicações
bucossinusm
poderá ser feito imediatamente quando a abertura
criada, ou posteriormente como nos casos de trall­
mento de fístulas bucossinusais ou no insucessom
tentativa de um fechamento primário.
DIAGNÓSTICO RADIOGRÁFICO
O exame radiográfico do seio maxilar pode ser rea.i
zado mediante uma ampla variedade de exam,s,
realizados intra ou extrabucais, com o intuitodean
liar as áreas de descontinuidade do soa lho do sei
m.axilar, avaliar sinusites maxilares e a presençade
elementos dentais ou corpos estranhos no intenor
do seio maxilar.
Estes incluem tomadas radiográficas odontoló­
gicas como as periapicais, oclusais, panorâmicase
cefalométricas em perfil. Outras radiografias realiza.
das por via extra bucal poderão ser sol icitadas, com
intuito de avaliar os seios da face (PA fronto-naso.
P A mento-naso, perfil de face e tomografias compu­
tadorizadas ou lineares).
As comunicações bucossinusais podemserm
denciadas por meio de radiografias periapicais, nas
quais se pode observar a descontinuidade da linhau·
diopaca que delimita o soalho do seio maxilar~1
5
12-8).

284. Orifícios muito pequenos, ou os localizados na
parede anterior do seio maxilar poderão ser de difícil
i;ualização pela sua pequena extensão e pela sobre­
f('Siçào das imagens radiográficas (Fig. 12-9).
Com freqüência, os ápices radiculares de dentes
f('Steriores superiores, assim como os terceiros mo-
res inclusos, podem ser vistos intimamente associ­
idos ao seio maxilar. Nas áreas desdentadas o seio
maxilar pode sofrer pneu matização, chegando a es­
tFnder-se até a crista alveolar.
A interpretação dos seios maxilares deverá ser
realizada sempre comparando-se os seios maxilares
Materalmente. O aspecto radiográfico de um seio
ma~ilar normal apresenta-se como uma imagem de
ema grande cavidade cheia de ar circundada por
osso e elementos dentais. Apresenta-se radiografica­
mente radiotransparente e delimitado por uma ca­
::iada bem demarcada de osso cortica 1.
fig. 12·8. Radiografia periapical. Observar a descontinui dade
ca lâmina óssea do soalho do seio maxilar.
fig. 12-9. Radiografia panorâmica. Observar a descontinuidade
Jafâmina óssea do soalho do seio maxilar.
Complicações Bucossinusais 289
As fístulas e comunicações bucossinusais po­
dem ser avaliadas e diagnosticadas por meio de radio­
grafias intra e extra bucais, nas quais observaremos,
em alguns casos, a presença de descontinuidade do
soalho do seio maxilar ou a presença de corpos estra­
nhos ou elementos dentais alojados no seio maxilar.
Incidências radiográficas extrabucais, como PA men­
to-naso,
PA fronto-naso, perfil de face ou tomografi­
as
computadorizadas em cortes axial e
coronal, evi­
denciaram comunicações maiores e vel
amento do
seio maxilar, quando comparados com o lado oposto
(Fig. 12-10 a 12-12). A opacificação
ou velamcnto do
seio maxilar pode ser causado pela hiperplasia da
mucosa do seio maxilar; acúmulos de líquidos, como
secreção purulenta e fluidos presentes nas sinusites
maxilares; acúmulo de sangue secundários a trau­
matismos; e
até mesmo pela presença de restos ali­
mentares que penetraram no seio maxil ar.
A avaliação radiográfica dos seios
da face em pa­
cientes portadores
de fístulas bucossinusais demons­
tra a presença
de sinusite maxilar aguda ou crônica.
As alterações . radiográficas sugestivas de sinusite
crônica do seio maxilar são o espessamento da mu­
cosa, vclamento do seio e presença de pólipos na­
sais
ou antrais (Figs. 12-10 e 12-12). A presença de
Fig. 1'2·10. Radiografia PA
fronto-naso. Observar o veiamente
do seio
maxilar esquerdo.
(
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1
1 1
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285. 290 Cirurgia Bucomaxliofacial -Diagnóstico e Tratamento
Fig. 12-11. Radiografia PA mento-naso. Observar o velamento do
~eio maxilar esquerdo.
Fig.
12-12. Tomografia computadorizada em corte coronal.
Observar fístula bucoss inusal à direita.
nível ar-líquido no seio é mais característica de do­
ença sinusal
aguda, podendo ser observada na sinu­
site crônica,
cm períodos de exacerbação aguda (Fig.
12-13).
A identificação e localização de dentes ou cor­
pos estranhos
que apresentem imagem
radiopaca
dentro do seio maxilar devem ser realizadas median­
te tomadas radiográficas perpendiculares entre
si
(Fig. 12-14).
Fig. 12-13. Radiografia PA mento-naso. Observar nível
dfl
do demo~wando a presença de s<"creção dentrodo,ei orn.11
Fig. 12-14A. Radiografia panorâmica. Observar resto radicd!
dentro do seio max ilar no senti do látero-medial. B. Radiogr,fij
cefalométrica em perfil. Observar resto radicul ar dentrodo!e~
m<1xilar no ~entido ântero-posterior.

286. TRATAMENTO DAS COMUNICAÇÕES
IUCOSSINUSAIS RECENTES
melhor tratamento é sempre a prevenção, reali-
13lldo avaliação pré-operatória cuidadosa e planeja­
entocirúrgico. A avaliação radiográfica, revelando
mn seio maxilar pneumatizado, presença de raízes
bigas, divergentes e/ ou dilaceradas que possam
ausar fraturas do soalho sinusal e exposição aciden­
tal do seio maxilar durante as extrações, devem sem­
preconduzir a um planejamento pré-operatório para
arealização de técnica cirúrgica aberta com osteoto­
mias e odontossecção (ver Capítulo 6, Extração de
~11tes irrompidos).
O tratamento das comunicações bucossinusais
nxentes deve ser orientado de acordo com o tama­
nhoda abertura si nusal que ocorreu no transcirúrgi­
co Se a abertura sinusal é pequena (comunicações
que se restrinjam ao diâmetro do ápice dental) e o
seio maxilar não apresentar nenhum tipo de doença
sinusal prévia, deve-se estipular cuidados trans e
pós-operatórios que visem à formação e à manuten­
ção do coágulo no alvéolo do dente extraído. Nestes
casos, não é necessário a realização de retalhos ci­
rúrgicos imediatos. Podem-se realizar suturas, for­
mando uma rede local, visando assim à maior reten­
ção do coágulo. Al ém disto, os cuidados pós-operató­
rios deverão ser rigorosamente seguidos, como não
assoar o nariz; não sugar; não fumar; não fazer pres­
são na cavidade nasal; e evitar espirrar (caso necessá­
rio,espirrar de boca aberta, para diminuir a pressão
dentro do seio maxilar). Deverão ser prescritos ao
pi!Ciente antibióticos via oral (derivados da penicili­
na) e descongestionantes si stêmicos por um período
de 7 a 10 dias, para evitar infecções e reduzir secre­
ções nasais e do seio maxilar.
Nos casos de comunicações bucossinusais gran­
des o cirurgião deverá unir primariamente as bordas
daierida através de suturas. Como na região maxilar
posterior dificilmente consegue-se este tipo de ma­
nobra, devemos, então, l ançar mão do fechamento
por meio da confecção de retalhos cirúrgicos.
Os retalhos cirúrgicos são os mesmos que se­
rão descritos no tratamento de fístulas bucossinu­
sais,sendo que, no tratamento de uma conwnicação
recente, este retalho deverá ser realizado no mo­
mento da cirurgia. Os retalhos deslizantes vestibu­
iares (ver adiante) são os mais utilizados nestes pro­
cedimentos (Fig. 12-15).
Complicações Bucossinusais 291
Fig. 112-15A. Comunicação bucossinu sal durante exodonti a.
B. Observar segmento ósseo ader ido às raízes do dente extraí­
do. C.. Fechamento cirúrgico primário por meio de retalhos desli­
zantes vestibular e palatino.
D. Cimento cirúrgico protegendo a
área operada.

287. 292 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
TRATAMENTO DE FÍSTULAS
BUCOSSINUSAIS
A condição clínica do seio maxilar é de fundarnental
importância
no tratamento de fistulas bucossi nusais,
pois,
na grande maioria das vezes, ele se apresenta
com infecções agudas ou crônicas e com drenagem
de secreção purulenta. É necessário, antes do proce­
dimento cirúrgico das fístulas bucossinusais, o tra­
tamento clínico do seio maxilar com irrigação do
seio maxilar, inalações, instilação nasal e antibiotico­
terapia.
Irrigação do Seio Maxilar
As irrigações do seio maxilar devem ser realizadas
diariamente como método auxiliar para o tratamen­
to da sinusite maxilar já instalada e também como
meio de remover secreções, coágulos e restos alimen­
tares. São prescritas irrigações diárias
do seio maxi­
lar com soro fisiológico a 0,9% ou água destilada. EITtprega-se, associado a estas soluções, a água oxi­
genada lOv, que auxilia a remoção de resíduos den­
tro do seio maxilar e possui ação contra microor­
ganismos anaeróbi:os. As soluções devem ser injeta­
das dentro do seio maxilar através do orifício da pró­
pria fístula, penetrando e reali zando lavagem mecâ­
nica no interior do seio maxilar. Durante a irrigação a
solução sairá do seio maxilar pelo local de injeção ou
pela cavidade nasal através do orifício de drenagem
do seio, abaixo do meato médio (Fig. 12-16).
Após a cirurgia para fechamento das fístulas
bucossi
nusais a irrigação não será mais realizada da
maneira descrita anteriormente, visto que não existi­
rá mais o orifício entre o seio maxilar e a cavidade
bucal. Nos casos em que determina-se necessário a
Fig. 12-16. Irrigação do seio maxil ar pelo orifício da fístula.
continuação da irrigação, deve-se r ealizá-la
atm
de uma sonda de Nelaton, de calibre apropriado.e
locado em uma contra-abertura realizada abaixo
meato inferior (contra-abertura nasal ). Na fase
operatória, a irrigação não deverá ser realizada
pressão, para que não ocorra o rompimento dasu
ra cirúrgica. Não se deve utilizar água oxigenada
irrigações pós-operatórias, e, assim queoseioesb1·er
desobstruído, estas deverão ser suspensas.
Inalação
A inalação por nebulização é um rnétodoimport.l~
na eliminação de secreções e coágul os sangüínl\"6,
auxiliando a circulação do ar e na desobst rução nasal.
A inala-ção pode ser realizada também com vaJXl
de água destilada pura ou associada a medicamenttl
contendo substâncias inalatórias mucolíticas.
lnstilação Nasal
Soluções podem ser gotejadas nas n arinas, duas
três vezes ao dia, empregando-se para isto desC011-
gestionantes nasais ou simplesmente água destiladt
O uso de soluções co ntendo vasoconstrictorespro­
move a constricção da mucosa nasal, melhoranoo
significativam ente a aeração e a drenagem do sei
porém, estes medicamentos deverão ser utilizad(ll
com prudência, e por um curto período de tempo.
Uso de Antibióticos
O emprego de antibióticos específicos será importa.'r
te para o tratamento, devendo ser mantido até a infec­
ção ser debel ada. Utiliza-se geralmente antibiótico,à
base de penicilina, como exemplo arnoxi cilinaemdo­
ses terapêuticas, por um período médio de 15 dias.
Após
completada a fase de trato clínico doseio
maxilar, e este apresentar-se clinicamente sadio e
sem drenagem de secreção purulenta, será possívelo
tratamento cirúrgico através de rotação de
retalhOi
intra bucais.
RETALHOS CIRÚRGICOS
Diversos tipos de retalhos cirúrgicos para fechamen­
to de fístulas e comunicações bucossi nusais foram
propostos durante anos.
Atualmente o uso de coxim adiposo de Bich.t
tem sido muito difundido para fechamento de fístu­
Jas bucossinusais. O uso de retalho de gordura buc.1

288. ximadiposo de Bichat) para fechamento de fístula
rocossinusal e oronasal foi relat ado pela primeira vez
pirEgyedi, que o utilizou corno pedículo para fecha­
mento de defeitos maxilares pós-operatórios. Vários
tores têm descrito o fechamento cirúrgico por meio
desta técnica, com resultados variados. Dessa forma,
anresdeser utilizada esta técnica, devem ser pesados
os~nefícios e a experiência do cirurgião.
A literatura relata casos de fechamento de fístu­
llsbucossinusais utilizando retalho de língua. Klopp
eSchurter foram os primeiros a descrever a técnica
em que um pedículo da borda lateral da língua foi
utilizado para reparar defeitos no palato duro. No
entanto, por ser uma técnica muito difícil e com cer­
tosinconvenientes na fala e na deglutição, não sendo
atualmente o retalho de escolha para fechamento de
~tulas bucossi nusa is.
O uso de retalhos o riginados da mucosa bucal
compreendeu ma das formas mais utilizadas para fe­
chamento de fístulas bucossinusais. Os retalhos po­
dem ser vestibulares ou palatinos, podendo ser obti­
dos por meio de deslizamentos ou rotações. Muitos
autores preferem a utilização de retalhos deslizan­
tes, em vez de retalhos de rotação, pois os primeiros
não deixam área crue!)ta, proporcionando um perío­
do de cicatrização mais rápido.
Na fase de planejamento pré-operatório deve­
mos observar o tamanho e a localização das fístulas;
a
altura das paredes ósseas entre o seio maxilar e a
cavidade bucal; a condição da mucosa adjacente; e
apresença de elementos dentais próximos, que são
fatores que podem influir no planejamento e escolha
do tipo de retalho ci rúrgico. Independentemente do
tipo de retalho escolhido, deve-se lembrar que o de­feito ósseo em torno da fístula é sempre muito maior
que a deformidade de tecido mole visível clinica­
mente (Fig. 12-20A e B).
Os retalhos vestibulares devem ser preferenci­
almente mucoperiosteais e devem ser confecciona­
dos de forma a que a base do retalho seja igual ou
mais ampla que seu ápice, a fim de preservar ade­
quadamente sua vascularização. Os retalhos vesti­
bulares podem ser deslizantes ou rotatórios. Para se
realizar retalhos deslizantes empregamos incisões
relaxantes, que deverão ser nítidas, precisas e incluir
operiósteo (Fig. 12-17). Em alguns casos, após a
realização de um retalho deslizante vestibular pode
ocorrer uma considerável perda de fundo de vestí­
bulo na região, que poderá exigir u ma segunda inter­
venção cirúrgica para aprofundamento de fundo de
vestíbulo. Os retalhos rotatórios vestibulares deve­
rão apresentar base mais a rnpla, para proporcionar
melhor vascularização (Fig. 12-18).
Complicações Bucossinusais 293
A
B
e
J
Fig. 12-17A a C. Retalho deslizante vestibular.

289. 294 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
J
Fig. 12-18A e B. Retalho rotatório vestibular.
Os retalhos palatinos têm a vantagem de serem
mais espessos que os retalhos vestibulares e possuí­
rem uma melhor vascularização, devido à existência
da artéria palatina
em seu interior. Os retalhos pala­
tinos também
podem ser deslizantes ou rotatórios.
Quando do emprego do reta lho deslizante pala­
t
ino devemos ter cuidado para não lesar a artéria pa­
latina maior,
que emerge do forame palatino maior
na altura do segundo e terceiro molares superiores,
devendo-se realizar a incisão mediaimente
à artéria.
A realização deste tipo de retalho poderá estar indi­
cada para os casos em que o fechamento por inter­
médio
de um retalho deslizante vestibular não foi
obtido
de forma adequada, isto é, sem tensão, reali­
zando-se
então retalho deslizante palatino associado
a este
para
um fechamento cirúrgico adequado (Figs.
12-19 e 12-20).
A
B
J
e
Fig. 12-19A a C. Retalho deslizante vestibular e deslizante pa­
latino associados.

290. Complicações Bucossinusais 295
Fig.12-20A. Fístula bucossinusal localizada em região de primeiro molar superior direito. B. Radiografia PA fronto-naso mostrando
1~lamento do seio maxilar direi to. C. Observar que o defeito ósseo é bem maior do que a abertura da fístula. O tecido que reveste a
'.1;tuladeve ser removido. D. R etalho deslizante vestibul ar. E. Retalho deslizante palatino. Deve-se ter cuidado para não lesar a arté­
r~ palatina maior.
(Conrinua)

291. 296 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
ICominuaçao)
Fig. 12·20F. Retalho deslizante palatino. G. Sutura local sem tensão. H. Proteção da ferida com cimento cirúrgi co. 1. Con:role
pós-operatório de uma semana.
O retalho rotatório palatino, por ser nutrido por
uma artéria principal de bom calibre, não necessita
ter
um pedículo muito amplo em relação ao seu co m·
primento. Nos casos de grandes comunicações
deve­
mos dar preferência para realização de retalho rota·
tório palatino,
por ser mais espesso e possuir melhor
vascularização. Por isto, ao confeccionar este retalho,
devemos nos
preocupar em incluir, de forma ade­
quada, a
artéria palatina maior. Uma desvantagem
deste tipo
de retalho é a de fornecer uma área cruen­
ta palatina extensa, devendo-se, para maior conforto
do paciente, confeccionar placas palatinas removíveis em acrílico para proteger a área palatina no pós-ope­
ratório (Fig. 12-22).
Durante o tratamento das fístulas bucossinusais
deve-se
sempre remover completam.ente o epitélio
que reveste a fístula, para que a região
torne-se cruenta
e apta a receber o retalho cirúrgico (Figs. 12-21( e
12-22C e D). Al guns autores preconizam a in cisàoeo
descolamento cuidadoso deste tecido, que terá suas
margens suturadas entre si com fios absorvíveis,for·
mando assim um plano profundo que auxiliaráose­
lamento final. Este tecido não poderá ser danificado
ou macerado, pois acarretará a inviabilidade desre
procedimento. Muitas vezes este procediment otor·
na-se inviável de ser realizado pela natureza friável
do tecido que circunda a fístula e pela dificuldade
técnica de realização.
As infecções
agudas ou crônicas que acometem
o seio maxilar podem levar a alterações da mucosa
de revestimento do seio, com formação de tecidos
necróticos, hiperplasias ou pólipos si ousais.
Aremo-

292. A
e
Complicações Bucossinu sais 297
B
Fig. 12-21 A a C. Retalho rotatório palatino.
Fig. 12-22A.
Radiografia panorâmica de fístula bucossinusal em
regiào de prime iro molar super ior direito. B. Fístula bucossinu­
sal. C. Remoção do epitélio de revestimento da fístula.
(Cont1nt1a)

293. 298 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
!Conlinuaç!loJ
Fig. 12-220. Tecido da fístula r emovido. E. Coníec ç.10 ele retalho rotatório palatino. F. Retalho rotat ório palati no posicionado,emti'<l­
são. G. R@talho rotatório palati no suturado. H. Cimento cirúrgico protegendo a área cruenta do palato. 1. Placa em acrílico paraproteç;n
do palato duro e do retalho. J. Pós-oper c1tório de uma semana. L. Pós-operatório tardio.

294. ~odestes tecidos torna-se importante e deve ser rea­
lizada com a cirurgia para correção da fístula. A
rordagem será realizada através do acesso de Cald­
~~11-Luc, e a remoção deste tecido realizada por
ireiodecuretagens delicadas associadas a abundan­
te irrigação local.
ACESSO CIRÚRGICO AO SEIO MAXILAR
t4CESSO DE CALDWELL-LUC)
Aremoção de dentes, corpos estranhos e mucosa hi­
perplásica do interior do seio maxilar é sempre reali­
zada por um acesso cirúrgico denominado de Cald­
well-Luc, e poderá ser feita no mesmo procedimento
anirgico para tratamento de grandes comw1icações
oufistulas bucossinusais (Fig. 12-23).
--------
Complicações Bucossinusais 299
Este acesso é realizado pela incisão em fw1do de
vestíbulo maxilar na região de pré-molares superiores.
A pós descolamento mucoperiosteal evidenciam-se a
parede lateral da maxila e o acidente anatômico deno­
minado de fossa canina. A fossa canina localiza-se
apicalmente à região de pré-molares e imediatamen­
te atrás da bossa canina (elevação óssea causada pela
projeção da
raiz do dente canino). Realiza-se então
uma osteotomia acima dos ápices dentais dos pré­
molares superiores na região da fossa canina, obten­
do-se assim acesso direto ao seio maxilar (Figs. 12-24
e 12-25).
A identificação e localização de dentes ou cor­
pos estranhos que apresentem imagem radiopaca
dentro do
seio maxilar devem ser realizadas median­
te
tomadas radiográficas perpendiculares entre si
(Fig. 12-14A
e B).
B
fig. 12·23A. Incisão para a realizaçJo do acesso de Caldwell- Luc. 8. Osteotomia deverá ser realizada na fossa canina.

295. 300 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
Fig. 12-24A. Raiz r esidual deslocada para o seio maxilar. B.C
catrização do alvéolo lo cal sem formação de fistula buco;s ••
sa I.C. Acesso de Caldwell-Luc. D. Osteotomia da paredea
0.1~
rior maxilar.E. Remoção da raiz. F. Raiz removida. G.Sutur,

296. Complicações Bucossinusais 301
l
Fig.12·25A. Acesso de Caldwell-Luc para remoção de mucosa hiper plásica do seio maxilar em um paciente com fístula bucossinu­
;.i B. Mucosa hiperplásica removi da.
CONTRA-ABERTURA NASAL
(ANTROSTOMIA NASAL)
~contra-abertura nasal ou antrostomianasal é uma
manobra cirúrgica que consta da criação de uma
abertura acessória entre o seio maxilar e a cavidade
nasal. Esta abertura é realizada no nível do soalho do
seio maxilar, logo abaixo da concha nasal inferior
Fig.12-26 e 12-27). A contra-abertura nasal apresenta
,rmo vantagem, em relação ao óstio natw·al do seio
1Tu1xilar, o fato de ser maior e est ar mais próximo ao
seu soalho, permitindo assim uma melhor drenagem
Jassecreções em direção à cavidade nasal. Esta abcr-
fig. 12·26. Antrostomia nasal realizada com instrumen to específi­
co para confeccionar perfuração óssea.
Fig. 12-27. Antrostomia nasal. Após a r ealização da abertu ra ós­
sea faz-se a passagem de uma gaze em •vai e vem" para regula­
rizaçao da abertura.
tura permanecerá como um novo acesso e via de dre­
nagem entre o seio maxilar e a cavidade nasal, sendo
normalmente revestida por epitélio, que impedirá o
fechamento
da mesma.
A contra-abertura poderá,
se indicada, ser reali­
zada
no mesmo ato cirúrgico para o fechamento da
físt
ula bucossinusal, ou alguns dias
antes da cirur­
gia, em que será de grande auxílio na melhora da
drenagem do seio maxilar.
CONTRA-INDICAÇÕES
O h·atam.ento cirúrgico está contra-indicado nos ca­
sos
cm que a fístula bucossinusal estiver associada à
sinusite maxilar não-tratada. A cirurgia só poderá
ser realizada na ausência de infecção,
com o seio ma­
xilar
limpo e tecidos vizinhos hígidos.

297. 302 Cirurgia Bucomaxilofacial -O,agnóst1co e Tratamento
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ ~~~-
Fístulas bucossinusais causadas por sífilis, tu­
berculose ou osteomielite de,·erão receber tratamen­
to específico antes do fechamento cirúrgico.
A cirurgia está contra-indicada nos casos
de fís­
tulas
de origem necrótica, cau sadas por queimadu­
ras ou radiação,
cm que os tecidos ao redor da fístula
não apresentem capacidade biológica de recupera­
ção. Nestes casos, próteses bucomaxilofaciais
pode­
rão
ser empregadas, até que ocorra a recuperação
destes tecidos
e possa-se então programar o trata­
mento definitivo.
CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS
Após o trat amento cirúrgico, o paci ente deverá ser
observado em intervalos de 48 a 72 horas e cuidado­
samente instruído em relação aos cuidados pós-ope­
ratórios rotineiros a
qualquer procedimento cirúrgi­
co.
Cuidados pós-cirúrgicos
especificos que de, erão
ser seguidos durante 10 a 14 dias para este tipo de
procedimento: não assoar o nariz; não sugar; não
fumar; não fazer pressão na cavidade nasal e evitar
espirrar (caso nec;essário, espirrar de boca aberta,
para diminuir a pressão dentro do seio maxilar). De­
ve-se
evitar qualquer tipo de traum atismo local e
movimentos
que possam
levar ao rompimento da
sutura.
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298. Princípios de Diagnóstico
Diferencial e
Biópsia
Alterações da normali Jade podem ocorrer nos teci-
1);)<. Ja ca\'idade bucal, sendo necessário que todo ci­
giào-dentista seja capaz de conduzi-las a um di­
,goo-.tJco clinico e, se necessário, encaminhar para
Llmento. O conhecimento de patoJogia oral e os
pnni:1p1os de diagnóstico diferencial são requisitos
essenciais para qualquer profissional de odontologi a.
O exame clínico do pacienle t em como fina lida­
não apenas a constatação de sinais e sintomas,
mas principalmente sua interpretação. Desta forma
procedimento exige uma soma de conhecimen­
queàe,·em conduzir a um diagnóstico e planeja-
11e11to terapêutico.
rt'iização da anamncsc é de fundamental impor­
liooa para o estabelecimento de um diagnóstico dife­
im:ial. Estima-i,e que 50% das doenças em medicina
pos.<s1m ser diagnosticadas cone ta mente pela rea I iza-
Martha Salim
ção correta desta etapa da história clinica. Entretan­
to, a anamnese não é apenas um processo de coleta
de dados, mas a primeira etapa da comunicação en­
tre o paciente e o examinador.
A anamnesc é utilizada para identificar o paci­
ente e colher o maior número de informações sobre
ele,
para que seja possível a construção de sua histó­
ria clínica.
Quando bem
realizada e orientada possi­
bilita,
mediante análise e correlação de dados, o di­
agnóstico das doenças espec íficas da boca,
r1lérn de
outras patologias
de
origem sistêmica.
A anamnesc pode ser dividida, didaticamente,
em duas etapas: identificação do paciente e história
clínica
Identificação do Paciente
A identificação do paciente consta inicialmenlc da
coleta
de informações como:
dados pessoais (nome
completo, idade, cor, sexo, estado civil); dados de
origem (nacionalidade, naturalidade); dado" de lo­
calização (endereço residencial e profissional);
da­
dos ocupacionais (profissão e/ou ocupação).
303

299. 304 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
~~~~~~~~~~~~~ ~~~~~~~~~~ ~~
História Clínica
A história clínica é o conjunto de informações colhi­
das junto ao paciente que relatam o motivo da con­
sulta e a sua saúde geral. A história clínica pode ser
colhida por meio de entrevista direta ou indireta
mediante questionário de saúde. É importante res­
saltar que o ambiente para a realização desta etapa
deverá ser apropriado e o mais reservado possível,
devendo o profissional ser extremamente claro em
seu interrogatório e evitar utilizar termos técnicos de
difícil entendimento.
Uma história clínica completa deverá constar
dos seguintes itens: queixa principal (QP), hi stória
da doença atual (HDA), história patológica pregres­
sa (HPP), história familiar e fa milial (HF), história so­
cial (HS) e revisão dos sistemas (RS). Estes t ópicos fo­
ram devidamente abordados anteriormente na ava­
liação pré e pós-operatória (ver Capítulo 2, Avaliação
pré e
pós-operntória).
A história do paciente consiste em informações
que refle tem seu estado de saúde atual e anterior, ca­
paz de influenciar no seu diagnóstico clínico e deci­
sões sobre o tratamento. Toda a entrevista diagnósti­
ca
é exclusiva, porque as respostas do paciente a
cada tópico determinam a necessidade de informa­
ção adicional.
PRINCÍPIOS DO DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
Diagnóstico diferencial é a determinação de qual de
duas ou mais doenças, com sinais e sintomas seme­
lhantes, é a que o paciente apresenta no momento.
Isto requer avaliação dos sinais e sintomas do paci­
ente,
além de informações referentes às doenças que
podem produzir as manifestações observadas. A for­
mulação do diagnóstico diferencial baseia-se em vá­
rias etapas diferentes.
Classificação da Anormalidade pela
Caract
erística Principal da lesão
Muitas doenças do complexo maxilomandibular dis­
tinguem-se por características evidentes que demons­
tram a natureza da lesão. O pritl"1eiro passo para o
diagnóstico é a determinação da classificação da le­
são de acordo com suas características principais. As
lesões
podem ser caracterizadas como:
• Lesões
brancas.
• Lesões escuras.
• Lesões ulceradas.
• Lesões proliferativas.
• L
esões vesicobolhosas.
• Lesões ósseas com alterações radiográficas.
• Concomitância de várias
anormalidadesdileren1!s.
Manifestações Clínicas Secundárias
A avaliação de uma a normalidade suspeita, baseada
nas manifestações primárias, deve ser seguida de
uma determinação objetiva dos achados clínicosse­
cundários da lesão. Torna-se importante a descrição
de todas as características para se chegar a umahipó,
tese diag1:i,6stica precisa. O profissional menosexpe,
riente está muitas vezes inclinado a fazer o diagnós,
tico com base em uma ou duas caracter ísticas man
expressivas, sem um rigoroso exame gl obal dopaa,
ente e da lesão. Vários achados podem ser identifica.
dos e deverão ser listados para elaboração deu
quadro clínico:
• Localização,
forma e tamanho da lesão.
• Alt
eração da sua superfície.
•
Ocorrência de lesões isoladas ou difusas.
•
Delimitação dos bordos da lesão e
avaliaçãodas
estrnluras adjacentes.
•
Consistência da lesão.
•
Alterações de coloração durante a compressão.
• Sint omatologia do paciente.
•
Hábitos que o paciente possua.
• Hist ória da evolução da lesão.
•
Condições médicas do paciente.
Listagem das Condições Identificadas
como Causa da Doença
Nesta etapa
é importante listar todas as condições
que produzam as manifestações encontradas. A~
eliminar as condições improváveis, o próximo passo
do diagnóstico diferencial é a listagem das causas
possíveis por probabilidade.
Elaboração do Diagnóstico Diferencial e
Planos para Determinação do Diagnóstico
Definitivo
Muitas vezes torna-se necessário a realizaçãodeexa­
mes complementares, como os por imagem, oslaoo-

300. QUADRO
CLINICO
PROPEOEUTICA
CLINICA
Princípios de Diagnóstico Diferencial e Biópsia 305
PROGNÓSTICO
TRATAMENTO
PROSERVAÇÃO
SINAIS I SEMIOTECNI CA I O ORO LlJ HIP0TESES I EXAMES I O
E UA OE OIGN STICO
TRATAMENTO
PROGNOSTICO
ou SINTOMAS .-----~ CLINI CO DIAGNOSTICO COMPLEMENTARES FINAL
PROSERVAÇÃO
f~. 13-1. Seqüências do di agnóstico. (Reproduzida do livro Diagnóstico Bucal, de Boraks S.)
ratoriais, a biópsia ou citol ogia esfoliativa, para a de­
~rminação do diagnóstico definitivo ( Fig. 13-1).
HISTÓRIA DA LESÃO
O relato da história e evolução da lesão, a ssociado a
uma descrição detalhada de suas características clí­
nicas, é fator determinante no sucesso do di agnóstico.
O paciente deverá ser sempre questionado quan­
to as informações inerentes ao tempo de evolução e
a
lterações apresentadas. As perguntas a serem reali­
zadas são:
Há Quanto Tempo a Lesão Está Presente?
A duração da lesão pode ser de grande valia para se
chegar
a um diagnóstico sobre a natureza da lesão.
As lesões de crescimento rápido têm mais chance de
serem agressivas, enquanto lesões com cresci mento
lento podem indicar um processo benigno. É impor­
tante que o examinador seja sempre criterioso quaJ1-
loàs informações dadas, pois algumas vezes o paci­
e
nte pode não relatar fatos reais, como exemplo um
longo tempo de evolução, como forma de proteção
da
negligência cm relação à procura pelo tratamento.
A Lesão Mudou de Tamanho? Quanto?
As modificações no tamanho da le são é uma das in­
formações mais importantes em relação
à lesão, prin­
ci
palmente quando associadas ao tempo de evolução
da lesão. Por exemplo, uma lesão que exi sta há mui­
tos m
eses e não mudou de tamanho, pode indicar
um processo benigno, cm con trapartida uma lesão
com aumento rápido de tamanho que exista há pou­
co tempo pode indicar uma lesão mais agressi va.
Há Alguma C ausa Identific ada
para a les ão?
O profissional deve buscar informações sobre algu­
ma
possível causa ou explicação para o apar ecimen­
to
da lesão. Lesões bu cais podem ter como fatores
etiológicos a
presença de traumas, hábitos viciosos,
aplicação de substâncias ou mesmo lesões traumáti­
cas causadas por dentes ou restaurações irregulares.

301. 306 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnós tico e Tratamento
Para o tratamento adequado destas lesões é impres­
cindível a eliminação
do agente etiológico agressor.
A Lesão
Mudou de Aspecto Clínico?
Uma alteração
da forma da lesão pode indicar indícios
de sua natureza, por exemplo, uma lesão ulcerada
em que o paciente afirme ter sido uma vesícula pode
indicar a presença de doença virai ou vesiculobolhosa.
Quais Sintomas Estão Associados
à Lesão?
O paciente pode relatar dor, alterações de sensibilida­
de,
odor desagradável, entre outros, que associados
aos
dados anteriores l evam a uma hipótese diagnósti­
ca. A presença
de dor pode estar mais relacionada a
lesões que possuam
um componente inflamatório.
Presença
de parestesia ou paralisia pode indicar a de
lesões malignas. A presença de sintom as constitucio­
nais, como febre e náusea, associa
dos a achados bucais,
pode indicar
manifestações de doenças sistêmicas.
DESCRIÇÃO
DA LESÃO
Quando se descobre
uma lesão, ela deverá ser cuida­
dosamente examinada, em busca de dados sobre sua
natureza. É importante um exame clínico completo,
intra e extra bucal, avalia
ndo também as áreas perile­
sionais,
bem como a presença de alterações dos linfo­
n
odos regionais. Todos os dados obtidos deverão ser
anotados em fichas, devendo constar sempre infor­
mações descri
tivas e ilustrativas, que facilitam muito
no
acompanhamento clínico da lesão e na avaliação
da lesão por outros profissi onais.
Quando da realização de biópsias, est as infor­
mações deverão ser
encaminhadas em anexo para o
patologista, servindo de
complemento à análise his­
topatológica.
Forma e Tamanho da Lesão
/\. descrição da forma da lesão pode representar a for­
ma geométrica, com a qual a lesão se assemelha ( li­
near,
arredondada, poliédrica etc.), ou também a
descrição
da lesão fundamental, na qual a lesão se
enquadra (por exemplo, n ódulo, pápula, úlcera). A
dimensão da lesão deve ser descrita em milímetros,
levando
em consideração o seu maior eixo.
Localização Anatômica da
Lesão
Deve ser descrita com precisão a região anatô ·
que contém a lesão, utilizando-se pontos anatô
como referência, por exemplo: região posterior
bordo lateral da
língua do lado direito do paci
Devem ser também descritas as regiões anato ·
que fazem fronteira com a lesão.
Cor da Lesão
As lesões podem apresentar variações em sua e
ração,
indicando a origem e o tipo -por exem
uma lesão de coloração azulada pode indicar serUilll
lesão vascular. Algumas lesões podem se apresentar
com áreas de diferentes cores, e este fato deveseran,
dadosamente considerado.
Superfície da
Lesão
O primeiro passo na análi se da superfície de
umale,
são é sua integridade, isto é, se a lesão apresenta.;e
com superfície intacta ou rota. Caso haja superlíat
ulcerada, é importante indicar o aspecto da base da
úlcera. O leito da úlcera pode apresentar -se liso ou
rugoso As ú !ceras de superfície lisa podem aprcsen.
tar uma membrana de fibrina (lesões ulceradas em
mucosas) ou crosta (lesões ulceradas em pele).
As úlceras de superfície irregular podem apre­
sentar áreas centrais de necrose e bordos endurl'Cl­
dos, que são características encontradas em lesões
malignas.
Limites e Contornos da
Lesão
A presença de limites da lesão poderá
auxiliarnade­
terminação do seu tamanho e forma. As lesões po­
dem ser classificadas, de acordo com sua delimita·
ção, em:
• Nítida: de contorno bem definido.
• Dij11sa: quando não se observa o co1'ltorno com
precisão.
• Regular:
quando a linha demarcatória pode ser
de­
senhada de maneira uniforme.
• Irregular:
quando o contorno não se aprese nta
con­
tínuo.

302. na-se a textura da lesão por meio da sensibili­
t.ltil, podendo ela ser classificada em lisa, áspe­
rugc~
1n.s1dera-se base da lesão a área de sua inserçào nos
lll', Yizinhos. A base p ode ser do lipo pediculada
!rl'lla) ou séssil (larga). Esta informação é impor-
~ 13-2. Lesão exofítica em mu,osa jugal.
fig.13-3. Durante o exame clíniw observa-~c pedículo da lesão.
Pnncip,os de O,agnós!Jco D ferenQéll e Btópsia 307
lante para o planejamento cirúrgico, pois as lesões de
base pedicul ada são as de mais fácil remoção e apre­
sentam, durante a cirurgia, uma área cruenta menor
do
que a das lesões de base
séssil (Figs. 13-2 a 13-4).
Bordos d!a Lesão
Os bordos são as extremidades da lesão delimitadas
pelo seu contorno. As extremidades da lesão podem
ser classifi
cadas
em planas, elevadas ou deprimidas.
Consistência da Lesão à Palpação
utiliza-se a palpação para se constatar o tipo de con­
sistência
das
lesões, podendo elas ser consid eradas
macias ou flácidas, firmes ou duras à palpação.
Presença de Flutuação
Flutuação é o termo utilizado para lesões que possu­
am conteúdo líquido no seu interior. Pode ser identi­
ficado pela palpação com dois ou mais dedos, de
modo rítinico, sendo que um dedo exerce a pressão e
o
outro sente o impulso transmitido através da cav i­
dade cheia de fluido.
Presença de Pulsação
Durante
a palpação da lesão, esta pode revelar-se
pulsátil, o
gue indica um grande componente vas-
Fig. 13-4.
Le5ão removida por bióp~ia excisional. Observar pe­
quena área cruenta na b,1se da lc>,ão.

303. 308 Cirurgia Bucomaxilofacial - Diagnóstico e Tratamento
cular. Esta constatação torna- se importante pelo fato
de que lesões vasculares não devem sofrer biópsia ci­
rúrgica pelo risco de hemonagia intensa.
Número de Lesões
As lesões podem ser únicas ou múltiplas. A presença
de lesões múltiplas pode ser um importante sinal di­
agnóstico.
Por exemplo: presença de uma única lesão
ulcerada
pode nos conduzir a diferentes tipos de
lesão com base no princípio do diagnóstico diferen­
cial, como
uma lesão inflamatória ou tumoral. A
presença de múltiplas lesões ulceradas pode levar
ao diagnóstico de lesões do tipo vesicobolhosas, por
possuírem este tipo de padrão.
Presença de Fixação
Se a lesão apresenta fixação aos tecidos subjacentes,
isto
indicmá a natureza infiltrativa e invasiva da le­
são,
que são características de malignidade.
Exame dos Linfonodos Cervicais
Nenhum exame da cavidade oral est ará completo
sem a avaliação dos linfonodos cervicais. Linfono­
dos inflamatórios apresentam como características
serem doloridos, menos consist entes, lisos, móveis à
palpação, aparecimento rápido e tempo de duração
fugaz. Já os linfonodos tumorais são geralmente in­
dolores, têm consistência firme, superfície irregular,
são fixos
à palpação e com tempo de duração prolon­
gado.
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
Os exames por imagem são úteis como método
auxiliar para o diagnóstico definitivo. Podem ser
utilizados diversos tipos de exames, tais como: ra­
diografias convencionais,
cintilografia, ultra-sono­
grafia, tomografia
computadorizada e ressonância
nuclear
magnética.
A radiografia convencional é o método ainda
mais utilizado, sendo sempre solicitada em casos de
lesões ósseas ou em suas vizinhanças. Uma varieda­
de de projeções radiográficas pode ser utilizada, de­
pendendo da localização anatômica da lesão (ver Ca­
pítulo 3,
Diagnóstico por imagem).
Em ciTcunstâncias especiais, contrastes ou ins­
trumentos radiopacos podem ser úteis, em associa-
ção a técnicas radiográficas de rotina
ou incid
especiais.
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL
Os exames laboratoriais são métodos do diagn
·
complementar, sendo em alguns casos neces
para a elaboração do diagnóstico definitivo. Pod
ser de vários tipos:
Hemograma
O he1nograma é o exame laboratorial de rotina pa,a
avaliação qLíantitativa e qualita tiva dos elementos&,
gurados do sangue. Este exame pode revelar anemi!,
infecções, entre outros.
Bioquímica do Sangue
Estuda o metabolismo dos elementos químicosdo
sangue, como por exemplo glicemia, fosfataseakali,
na, cálcio, fósforo.
Reações Sorológicas
As reações sorológicas são realizadas com o soro~
paciente, procurando alterações específicas de deter·
minada doença.
Cultura e Antibiograma
É o exame q ue proporciona o crescimento microbiano
no laboratório em condições ideais, sendo utilizado
para determinar qual ou quais são os microorga­
nismos responsáveis pela infecção, e quais os anti·
bióticos específicos que deverão ser utilizados. Oan­
hbiograma sempre deve ser realizado quando uma
infecção não cede ao tratamento por antibióticosrolr
neirnmente utilizados na clínica odontológica.
PRINCÍPIOS DE BIÓPSIA
Biópsia é a remoção de tecido de um indivíduovil·o
para exame diagnóstico. Embora a biópsia possa ser
de grande valor para o diagnóstico e para o planode
tratamento, deve-se sempre lembrar que em muitos
tumores o padrão histológico pode variar em diie·
rentes partes de uma mesma lesão, n ão se devendo
• Bi
• B.
1.
2.
3.
4

304. gligenciar todas as et apas do diagnóstico. Tanto o
gnóstico microscópico como a perspicácia clínica
o necessários para que o paciente receba o melhor
atamento possível.
Os quatro principais tipos de biópsia são:
,
Biópsia incisiona l.
, Biópsia excisional.
, Biópsia aspirativa.
,
Citologia esfoliativa.
Indicações para realização de biópsia:
Qualquer lesão que persista por mais de duas se­
manas sem fatores etiológicos determinantes.
Lesões inflamatóri as que não respondem a trata­
m
ento local após duas semanas de retir ada do
agente irritante.
3. Qualquer lesão que provoque alterações morfo­
lógicas teciduais características, corno exemplo,
crescimentos
1,jperplásicos.
l. Lesões ósseas n ão especificamente diagnostica­
das por achados clínicos e radiográficos.
i. Qualquer lesão que possua características de ma­
lignidade.
o. Estabelecer grau histológico da malignidade dos
tumores, tendo em vista o progn.óstico e o t rata­
mento.
•. Verificar se a remoção da lesão foi completa. Nes­
te caso, além de diagnosticar a lesão, cabe ao pa­
tologista examinar as margens da ressecção ci­
r
úrgica, verificando se ainda há tecido patológi­
co não removido.
8. Alterações hi.perceratóticas persistentes na su­
perfície dos tecidos.
9 Avaliação do funcionamento normal de alguns
tecidos, como exe mplo, a remoção de glândulas
salivares acessórias para diagnóstico de síndro­
me de Sjõgren.
!O. Qualquer tumefação evidente, visível ou palpá­
vel, abaixo de tecido relativamente normal.
A realização de biópsias está indicada quando
.;e deseja chegar a um diagnóstico definitivo de qual­
quer lesão patológica, independentemente de seu fa­
tor etiológico ser de origem inflamatória, microbia­
na, auto-imune ou neoplásica.
Princípios de Diagnóstico Diferencial e Bi ópsia 309
PRINCÍPIOS CIRÚRGICOS PARA A
REALIZAÇÃO DE BIÓPSIA
A biópsia
é uma técnica que todo o cirurgião-dentista
deveria estar apto a realizar. Quando feita de forma
adequada, torna-se um procedimento simples e in­
dolor, que pode ser execut ado rapidamente no con­
sultório odontológico com instrumentos comuns a
cirurgia bucal (Fig. 13-5).
Fig. 13-5. Instrumental cirúrgic o.
Alguns princípios devem ser seguidos em to­
dos os procedimentos de biópsia cirúrgica e serão
descritos a seguir:
1.
Não pincelar a área a ser biopsiada com iodo ou
anti-sépticos coloridos. As substâncias anti-sép­
ticas superficiais não d evem conter corantes, pois
estes poderiam atingir de maneira permanente
algumas células, dificultando a interpretação his­
topatológica.
2. A
solução anestésica n ão deve ser injetada no in­
t
erior dos tecidos a serem biopsi ados, pois pode­
rá
causar artefato na peça, a l ém de distorcer ou
deformar a lesão durante o ato operatório. De­
ve-se realizar anestesias t
ronculares, sempre que
possível, ou bloqueio de campo, injetando a so­
lução anestésica no mínimo a
'lcm de distância
da lesão .
3.
Estabilização adequada dos tecidos a serem bi­
opsiados manualmente ou por meio de instru­
mentos cirúrgicos.

305. 31 O Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnósti co e Tratamento
4. A incisão deve ser realizada em linha única, uni­
forme, com formato de elipse na superfície e
convergente em sua base. Esta forma de incisão
permite uma ferida de fácil sutura e cicatrização.
5. Utilizar sempre lâmina de bisturi nova e afiada,
para se evitar a dilaceração dos tecidos.
6. Deve-se tentar fazer incisões paralelas à trajetó­
ria normal dos nervos, artérias e veias locais.
7. Não utilizar bisturi elétrico durante a remoção
da peça cirúrgica, pois este equipamento causa
destruição do tecido adjacente à linha de incisão
e
pode distorcer a arquitetura histológica does­
pécime. O
bisturi eléh·ico poderá ser utilizado
para hemostasia do Jeito cirúrgico
8. A área da biópsia deve estender-se ao tecido ad­
jacente, incluindo uma parte do tecido clinica­
mente normal.
9. A biópsia deve ser realizada em áreas represen­
tativas e incluir volume adequado de tecido alte­
rado.
10. As áreas de necrose, geralmente mais centrais da
lesão, devem ser evitadas, em virtude das per­
das de detalhes celulares que a necrose acarreta
(Fig. 13-6).
Fig. 13-6.
Lesão ulcerada em palato. Observar exten sa área de ne­
crose centra l.
BIÓPSIA INCISIONAL
Biópsia incisional é o exame no qual uma parte da le­
são
é removida para análise histopatológica.
Os
princípios cirúrgicos para a realização das
biópsias devem ser seguidos, tendo-se cuidados com
a anti-sepsia, anestesia e incisão. O formato da inci­
são deverá ser em cunha, o que permite abranger os
tecidos mais profw,damente situados com o dano tecidual. A remoção da lesão deveráser
na sua periferia, envolvendo uma quantidades
te de lesão e tecido normal adjacente (Fig.13-7Ae
É preferível realizar uma biópsia estreita e
funda do que uma larga e superficial, pois asai
ções superficiais podem ser bem diferentesdaq
da profundidade da lesão (Fig. 13-7().
A área escolhida deverá ser característica da
são. Se a lesão é de grandes dimensões ou apr
características diferentes em sua extensão, pod
realizar este exame em mais de uma localida~
mesma.
A sutura pode apresentar algumasdifi culd
para a sua Glplicação, pois pode abrangertecid~
tológncos que geralmente são friáveis e pouco r
tentes à tração (Fig. 13-8).
A
B
e
Fig. 13-7 A. Deve-se realizar a b iópsia incisional na periferiao.i ...
são, envolvendo quantidade suficiente de lesão e tecido nonr,I
adjacente. B. Vi sta superior da biópsia incisional. C. É preferile
realizar uma biópsia estrei ta e profunda a umd largd e superfici,1

306. fig. 13·8A. Lesão ulcerada em língua em uma paciente etil i sta e
·,11.igista. B. Pelas caract erísticas de malignidade da lesão op­
iou-se por biópsia incisional. Observar a marcação da área da
oióp\ia. C. Peça cirúrgi ca. D. Leito cirúrgico suturado.
Princípios de Diagnóstico Diferencial e Biópsia 311
Indicaç ões
1. Lesões grandes.
2. Lesões de localização perigosa.
3. Em
suspeita de malignidade.
4. Lesões em que a biópsia determinará trat amento
radical ou con servador.
5. Lesões
que podem ser tratadas por outro meio, e
não
por cirurgia, depois de estabelecido o diag­
nóstico.
Contra-indicações
Hemangioma
Se for realizada biópsia incisional des ta lesão haverá
sangramento abundante, o que levará risco ao paci­
ente. Não existe porém contra-indicação formal para
a remoção completa de uma lesão com suspeita de
hemangioma, tomando-se cuidados para se rea lizar
procedimentos h
emostáticos como ligadura de
va-
Fig. '13·9. Hemangioma em língua.
Fi
g. 13-10. H emangioma em maxila

307. 12 C,rurg,a Bucomax,lofac,al -Diagnóstico e Tratamento
~~~~~~~~~~~~~~~ ~~~
:>s que alimentam a lesão, identificados por meio de
ngiografia (Figs. 13-9 e 13-10).
lfelanoma
e for rcahzada a remoção de parte da lesão, pode
,correr proliferação celular no interior dos vasos in­
isados e, em até 24 horas, metástases. Em lesões ne­
;ras, sugestivas de melanoma, deve-~e, sempre que
,ossível, realizar biópsia excisional com margem de
egurança. ~os casos de lesões de grandes dimen­
ões, faz-se biópsia incisional no centro cirúrgico e o
naterial é imediatamente examinado pelo método
le congelação. O resultado é obtido rapidamente e,
e confirmado o diagnóstico de melanoma, intervir
irurgicamente no
mesmo ato operatório, removen­to a lesão com margem de segurança.
JIÓPSIA EXCISIONAL
biópsia excisional consta de remoção completa da
esão no momento em que se reali.rn o procedimento
:irúrgico diagnóstico. A região adjacente à lesão tam­
Jém deverá ser removida, para assegurar a sua su­
:,ressão completa, com margem cirúrgica aparente­
:nente normal de cerca de 2 a 3mm.
Os princípios cirúrgicos para a prática de bióp­
,ias também se aplicam a esta técnica, tendo-se os
::ievidos cuidados quando da realização da anti-sep­
,ia, anestesia e incisão da lesão.
A
sutura pode ser realizada
<;em maiores difi­
::uldades, pois os tecidos adjacentes possuem consis­
tência n
ormal (Figs. 13-11 e 13-12).
Indicações
• Lesões menores que lcm de diâmetro.
• Lesões clinicamente benignas.
•
Qualquer lesão que possa ser
removida completa­
mente sem mutilar o paciente.
• Le.,ões pigmentadas e ,·asculares pequenas tam­
bém devem ser remo,·idas por esta técnica.
CUIDADOS COM O ESPÉCIME
1. Fixar o material imediatamente após a remoção,
para evitar que a peça possa ressecar, sofrendo as-
A
B
e
Fig.
13-1 lA. Vista superior. O traçado da biópsia exc1so
0
,erá ser elíptico, passando pelo maior eixo dd INo. 8.
longitudinal. A biópsia deverá abranger tecido normal lm8I
em profundidõde. C. V,sta -..igitdl
sim autólise, que se inicia tão logo o suprimmo
sangüíneo para o teciúo seja interrompido.
2. Cuidados devem ser tomados ao manipularole­
cido removido, procurando não esmagá-looud5-
torcê-lo (Figs. 13-13 e 13-14).
3. O material
deve ser fixado em formol a
10%.
4. O volume do formo! de,·e ser , inte vezes mm
do que o ,·o lume do próprio espécime (Fig.13-15
:,. O e::,péc ime deve estar totalmente imerso na::dir
ção de formo!, tomando-se o cuidado pa."a <;U!
não fique preso nas paredes do recipiente.
6. O frasco em que será armazenado o es pécime de­
verá ser de abertura ampla suficiente para que
este seja colocado sem compressão.
7. O frasco deverá ser lacrado e etiquetado ~ig.
13-16).

308. Princípi os de Diagnóstico Diferencial e Biópsia 313
fig.13·12A. A anestesia deverá ser realizada distante da lesão. B. Demarcação da ár ea da biópsia excisi onal. C. A lâmina de bisturi
Jt'\'ffáser posicionada formando um ângulo de 45° com a superfície da lesão, possibilitando assim a remoção da peça cirúrgica em
zyma de elipse. A área da biópsia d eve estender-se ao tecido adjacente, incluindo u ma parte do tecido clinicamente normal.
O.Peça cirúrgica. E. Divul são dos tecidos. F. Sutura com pontos isolados.

309. 314 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
Fig. 13·13. A estabili zação utiliz<1ndo fios de sutura é a forma me­
nos traumática de manipula ção da l esão.
Fig. 13-14. Estabilização da lesão com fio de sutura.
8. Informar ao patologista quando houver tecido
duro na peça, pois será necessário preparo com
descalcificação prévia.
Fig.13-15. O volume do formol deverá s er vintevezesmaill'
que o volume da peça cirúrgica.
BIÓPSIA ASPIRATIVA
A biópsia aspirativa emprega agulha e seringa para
penetrar a lesão e aspir ar seu conteúdo.
Qualquer lesão radiolúcida dos maxilaresde·
verá ser submetida a uma biópsia aspi rativa pn\:a
antes da exploração cirúrgica, pois esta manobra
fl

310. rmiteinformações sobre a natureza da lesão, prin­
·ira]mente descartando a possibilidade de lesões
Nulares intra-ósseas.
A
biópsia aspirativa é de grande importância tllra reconhecimento e identificação da presença de
~uidos em lesões intra-ósseas e também em algu-
11as lesões de tecidos moles. A presença de líquidos,
Fig.13·17A. Aspecto clínico intrab ucal. B. Aspecto radiográfico
1o;11ando extensa les.10 radio lúcida em maxila. C. Punção as­
·irativa moslra conteúdo br anco leitoso sugestivo de ceratocis­
iodontogênico.
fig. 13·18A. Aspecto clínico intrabucal. Observar a expansão
da cortical vestibular em mandíbul a, lado esquerdo. B. Aspecto
radiográfico mostrando l esão radiolúcida envolvendo a coroa
Jwnino iníerior. Aspecto radiográfico sugestivo de cisto den-
1ige10. C. Punção aspirativa mostrando conteúdo líquido ama­
relado sugestivo de cisto dentígero.
Princípios de Diagnóstico Diferencial e Biópsia 315
sua cor e densidade macroscópica, em muitos casos, é
fator determinante para firmar- se o diagnóstico (Figs.
13-17 e 13-18). Por exemplo, ao encontrarmos uma
le­
são radiolúcida na mandíbula, em que durante purt­
ção intra-óssea foi colhido um líquido brancacento,
denso,
com aspecto de vela derretida, torna o diag­
nóstico extremamente sugestivo de um
ceratocistd.
e

311. 316 Cirurgia Bucomaxilofacial-Diagnóstico e Tratamento
A aspiração de sangue vivo, pulsátil, pode indi­
car uma lesão vascular que não deve ser submetida à
exploração cirúrgica. A in1possibilidade de aspirar
fluido
ou ar indicará que a lesão constitui-se de
mas­
sa sólida. Até mesmo quando a realização da biópsia
aspirativa
não obtém saída de líquido (por exemplo,
aspiração
de ar), pode-se suspeitar de uma cavidade
óssea traumática, ou, mesmo, que a agulha esteja no
interior
do seio maxilar.
Uma lesão de tecidos moles que apresente clini­
camente flutuação
também deverá ser aspirada, para
se determinar o conteúdo antes do tratamento defi­
nitivo.
O material obtido
pela biópsia aspirativa pode­
rá
ser submetido a exame patológico, análise quími­
ca
ou cultura microbiológica.
Indicações
1. Toda lesão que contenha fluido em seu interior.
2. Toda lesão radiolúcida intra-óssea antes da
ex­
ploração cirúrgica.
Técnica
Para a realização de biópsia aspira tiva deve-se optar
por agulhas de calibre grosso, para não causar obs­
trução
do lúmen da mesma. Pode-se utilizar agulha
18C (Cauge) conectada a
uma seringa de 10 ou 20ml.
A á
rea deverá ser previamente anestesiada e a serin­
ga
é então inserida no interior da lesão, sendo o con­
teúdo aspirado. Para lesões intra-ósseas, nas quais a
cortical apresenta-se expandida e delgada, a agulha
pode ser aplicada diretamente sobre a mucosa, até
perfurar a cortical óssea e penetrar no inteiro da
le­
são. Se a cortical apresentar-se mais espessa, é neces­
sário confeccionar reta
lho mucoperiosteal e realizar
osteotonüa,
para que a penetração da agulha aconte­
ça mais faci
lmente.
BIÓPSIA ASPIRATIVA COM
AGULHA FINA
A biópsia aspirat iva com agulha fina deve ser util i­
zada para lesões de localização profunda nos teci­
dos, como nas
glândulas salivares maiores ou linfo­
nodos.
Esta técnica d
iminui os riscos de uma biópsia
ci­
rúrgica local, al ém de ser de fácil execução e baixo
custo operacional (Fig. 13-19).
Fig. 13-19A. Aspecto clínico mostrando aumento
devolume,r
região jugal, lado direi to. B. Tomografia computadorizadam:i,
trando a extensão da l esão. C. PunçJo aspirativa por agulha•n,
D. O material obtido pela punção é colocado em lâminadev,
dro e processado como na citologia. (Caso clínico gentilme:r
cedido pela Dra. Renatd Pittella e pelo Dr. Eduard0Cardo~1.
dev
são.

312. Para realização deste procedimento a agulha
.limá ter comprimento suficiente para alcançar ale­
são. Após a introdução da agulha são realizados mo­
I mentos com o intuito de descamar e aspirar as cé­
las do interior da lesão. Remove-se a agulha e o
rn1terial recolhido deverá ser distendido cm lâminas
hidro, fixadas e coradas pela técnica de Papanico­
id<JU.
FICHA PARA REGISTRO DA BIÓPSIA
T,xlos os espécimes devem ser devidamente regis­
trJdos cro formulário especial cedido pelo laborató­
node patologia ou em formulário livre escrito pelo
?róprio profissional. Este formulário deve conter to­
Jr,sos dados relativos ao paciente (nome completo,
~,o, raça e profissão), todas as características e in­
iormações relativas à lesão (história clírtica, o tempo
Je evolução, sintomatol ogia e características clíni­
m), assim como toda e qualquer informação que
;05-c;a ser relevante para o diagnóstico. Deve-se tam­
i'émincluir dados relativos ao tipo de biópsia prati­
,ada. Quando a lesão possuir imagem radiográfica,
tdlexame deverá ser enviado ao patologista. O pedi­
Jodo exame deve incluir as principais hipóteses de
diagnóstico formuladas pelo profissional.
Uma biópsia com identificação d as margens ou
multiplas peças cirúrgicas deve ter cuidadosamente
inotados seus dados, a fi..rn de que não cause confu­
~o ao patologista.
TÉCNICA E PRINCÍPIOS CIRÚRGICOS
PARA BIÓPSIAS INTRA-ÓSSEAS
Toda lesão intra-óssea de aspecto radiolúcido deverá
ser submetida previamente a uma biópsia aspirativa
antes da exploração cirúrgica. A indicação para a re­
alização de biópsia incisional ou excisional deve se­
i:uir a mesma forma da citada anteriormente; por
exemplo, cm uma pequena lesão cística na mandíbu­
la realiza-se primeiro biópsia aspirativa, seguida de
biópsia excisional. Já ao nos depararmos com lesões
extensas, suspeitas de malignidade ou em tumores
benignos, em que o planejamento cirúrgico depen­
derá do tipo da lesão, a mel hor conduta é a biópsia
a.1pirativa associada a biópsia incisional.
As biópsias rea lizadas em tecidos duros não di­
ferem daquelas em tecidos moles quanto aos princí­
pios cirúrgicos e patológicos, porém alguns passos
requerem considerações especiais:
Princípios de Diagnóstico D iferencial e Biópsia 317
Biópsia Aspirativa
Em lesões radiolúcidas realizar sempre biópsia aspi­
ra tiva por agulha grossa antes da exploração cirúr­
gica.
Confecção de Retalho Cirúrgico
Devido a sua localização, as lesões intra-ósseas de­
vem ser acessadas
mediai, te retalho mucoperióstco.
A escolha do tipo e a ext ensão do retalho dependerão
do tamanbo e da extensão da lesão, e o planejamento
utilizará
os mesmos princípios da confecção de reta­
lhos
para outras cirurgias bucais.
Confecção de Janela Óssea
É importante palpar a região cuidadosamente antes
da realização da biópsia. Geralmente, quando o osso
está firme
à palpação, indicará que a lesão não sofreu
expansão a ponto
de_desh·uir a cortical óssea; ao con­
trário,
uma sensação de compressibilidade local ou
flutuação indicará destruição da cortical óssea.
A janela óssea poderá ser realizada com uso de
brocas esféricas, trefina ou, nos casos em que a corti­
cal óssea torna-se mais fina, pode-se utilizar pinça
goiva. A lâmina óssea retirada tan,bém deverá ser
submetida a exame histopatológico, assim como a
peça cirúrgica removida.
O
tamanho da janela óssea dependerá do tama­
nho da lesão e de sua proximidade com
estruturas
anatômicas como raízes dentárias, feixes vasculoner­
vosos, seio
maxilar, entre outros.
Remoção da Peça Cirúrgica
A técnica para a retirada da peça dependerá da natu­
reza da biópsia ( excisional ou incisional) e da consis­
tência
do tecido encontrado. Uma cureta de Lucas
pode ser utilizada para a remoção de lesões peque­
nas e encapsuladas.
Hemostasia
A hcmostrasia do leito cirúrgico deverá ser realizada
da mesma forma q uc cm ouh·os procedimentos de ci­
rurgia bucal. A compressão com gaze úmida muitas
vezes
é suficiente para tal; caso contrário, pode-se
lançar
mão de substâncias hemostáticas, como cera
para osso ou esponja de fibrina.

313. 318 Cirurgia Bucomax ilofacial -Diagnóstico e Tratamento
Sutura
A sutura deverá ser realizada de acordo com o tipo
de retalho co1úeccionado. Retalhos em trapézio ou
triangulares devem ter seus ângulos suturados pre­
viamente para a reposição correta do retalho. Os
princípios para sutura são os mesmos preconizados
no Capítulo 5, Técnica cirúrgica.
BIÓPSIA POR CONGELAÇÃO
Entende-se por biópsia por congelação aquela cm
que é feita a retirada do espécime e seu estudo imedi­
ato.Pode-se realizar congelação cm biópsias incisio­
nais ou excisionais. Este exame auxilia a identifica­
ção transoperatória do tipo histológico da lesão ou
presença de malignidade. Este procedimento é mui­
to útil também para identificar no transoperatório se
as margens cirúrgicas foram adequadamente remo­
vidas e se, no leito ci rúrgico, ainda resta lesão.
As
margens da peça cirúrgica da biópsia pode­
rão ser marcadas com fio de sutura, de forma a orien­
tar a análise do patologista.
Para a realização deste exame, o patologista de­
verá estar a postos e a peça encaminhada imediata­
mente. O patologista realiza a análise macroscópica e
escolhe a área a ser seccionada, sobre a qual é lança­
do jato de C02, congelando assim a peça operatória.
Com o
micrótoir,o faz-se cortes, que serão corados e
lidos imediatamente, proporcionando um rápido re­
sultado.
A orientação espacial de como a peça ci rúrgica
foi
marcada deve vir ilush·ada na ficha de dados da
biópsia. Se a lesão é diagnosticada como requerendo
tratamento adicional, o patologista poderá determi­
nar quais margens apresentam tumor residual.
CITOLOGIA ESFOLIA TIVA
/ citologia esfoliativa é um exame complementar de
diagnóstico gue utiliza células obtidas por meio de
raspagem da superfície de uma lesão. Podem-se ava­
liar por este método lesões tumorais, infecciosas e
ou trç1s que ocorram na mucosa bucal por intermédio
de células que se descamam. Este exame não tem va­
lor em lesões profundas ou superfície intacta
A citologia é um método limitado pela quanti­
dade escassa de material e na maioria das vezes ape­
nas indica ou sugere determinada patologia, deven­
do ser comprovada por biópsia cirúrgica.
A cit
ologia esfoliativa possib ilita analisare
liar
as características das células de forma a ela
car uma lesão c01úorme foi estabelecido por Pa
colaou e Traut, em 1943.
Indicações
1. Nas lesões de localização cm supcrfícicapar
mente inócua, que não apresenta indicação
biópsia cirúrgica.
2. Nas lesões vesicul ares, como herpes e pénfigo
3. Em pacientes nos quais a condição geral desa
não permita intervenção cruenta sem preparo
operat~rio.
4. No seguimento pós-operatório de pacientes
rados de tumores malignos ou irradiados.com
intuito de controlar o resultado terapêutico.
5. No controle de biópsias falso-negati vas.
6. Lesões extensas e m C1 lti pias, selecionando o I
mais indicado para a biópsia.
7. Por ser um procedimento de baixo custo ei
de complicações, pode ser utilizado cm cam
nhas de saúde com a finalidade de rastreame
de doenças endêmicas e epidêmicas que tenham
manifestações bucais.
Técnica
A técnica da citologia esfoliativa é um proccdiment
rápido e simples, necessi tando de poucos reem~
para sua realização (Fig. 13-20):
• Espátula metálica ou madeira.
• Lâmina de vidro para microscopia.
• Fixador.
Fig. 13-20. Mater ial necessário para realização de citolog1ae;.
foi ia tiva.

314. As lâminas de vidro deverão estar limpas e
mrcadas na face que receberá o esfregaço. A super­
'!(Ieda lesão é raspada com a espátula e o material
1liido é espalhado sobre a lâmina de vidro e fixado
lllCdiatamente em álcool a 95º ou em uma solução
-kool/éter 1:1. O encaminhamento ao laboratório se­
;ueos mesmos requisitos descritos para as biópsias.
Classificação dos Esfregaços segundo
Papanicolaou
Classe O = Material inadequado ou insuficiente
para exame.
Classe l = Células normais.
Classe II Células atíp icas decorrentes de
processos infl amatórios, sem
evidência
de .malignidade.
Classe Jll
= Células sugestivas, mas não
conclusivas de malignidade.
Classe JV = Células fort emente sugestivas de
malignidade.
Classe V = Citologia conclusiva de
malignidade.
Sempre que o resultado da citol ogia indicares­
fregaços classe III, N ou V, se faz necessário a reali­
z.ição complementar de biópsia cirúrgica, para con­
firmação do resultado obtido.
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316. Hiperplasias Reacionais
Inflamatórias
Renoto Kobler Sampaio • Renato Lo pes Sampaio • Roberto Prado
INTRODUÇÃO
~o princípio do século XTX foram iniciadas vári as in­
H"itigações científicas q uc culmi naram na dcscobcr­
t.tJa "Teoria Celular", segundo a qual todos os seres
mos são compostos por células. Ao longo do século
\X, foram realizados muitos progressos na compre­
msão das transformações físico-químicas cm nh'cl
,-ciuiar.
Descobriu-se que o ambie nte cm que vivem os
organismos vivos varia a cada inst ante e algumas
Jt,tas variações representam estímulos que irã~ de­
sencadear respostas adaptativas nas células. E de
:md.;mental importância a compreensão dos meca­
"JSmos básicos utilizados pelas células e tecidos para
!('.tclaptarem àc; variações ambientais, sujeitas a cons­
t.mtés alterações, t anto de processos fisiológicos nor­
mais como de alterações ambientais diversas, inclusi­
lt't'Íeitos decorrentes de tratamento medicamentoso.
Se as células fossem sist emas estáticos, tais alte­
·~-ões afetariam profundamente o funcionamento
.·efol.ir, podendo resultar em dano e morte celular.
Existem alguns mecanismos de adaptação celu­
Llnisando a adequar os tecidos às novas situações,
com o objetivo de limitar o dano imposto em resposta
aos processos agressores de urna doença ou condição.
As alterações morfológicas e funcionais
que as
célul
as sofrem em resposta a estímulos e agressões
são consideradas formas de adaptação celular.
As principais respostas
de adaptação são: rege­
neração, hiperplasia, hipertrofia, atrofia e metaplasia.
Hiperplasias e Hipertrofias
As hiperplasias
e as hipertrofias consti tuem altera­
ções representativas
de um aumen to do metabolismo
das células, em conseqüência de uma maior necessi­
dade funcional. Hipertrofia
é o aumento de, olume
celular resultante
da
síntese de maior número de
componentes estruturais, sem ocorrer alteração no
número de células. Hiperplasia é o aumento do nú­
mero
de células
em um órgão ou parte dele, cm con­
seqüência do aumento das mitoses, com manuten­
ção
do padrão morfofuncional do tecido. Ambas as
condições
são provocadas por um aumento da exi­
gência funcional especifica de cada tipo celular, como,
por exemplo, aumento de carga a suportar ou au­
mento da necessidade de secreção de determinado
produto.
321

317. 322 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamen to
Tanto as hipertrofias como as hiperplasias re­
percutem clinicamente em aumento de tamanho e
peso das estruturas anatômicas correspondentes.
Nos seres humanos, o potencial de multiplica­
ção celular
durante o desenvolvimento embrionário
e
as caracter(sticas morfofuncionais das diferentes
células
são programados geneticamente. De acordo
com a capacidade multiplicativa no período pós-na­
tal,
as células são divididas cm três grupos: perenes,
sem capacidade proliferativa; estáveis, quando sub­
metidas a um estímulo adequado podem proliferar;
e lábeis,
gue estão em constante multiplicação
e po­
dem proliferar exageradamente quando submetidas
a determinados estímulos.
As células perenes
são os neurônios e as miofi­
bras estriadas-esqueléticas e cardíacas, sem capaci­
dade proliferativa após o nascimento.
As células estáveis
são as miofibras lisas, o teci­
do epitelial do baço, do rim, da parte exócrina do
pâncreas, das glândulas endócrinas e dos tecidos de
linhagem
conjw,tiva. A multiplicação se realiza du­
rante todo o período do crescimento, cessando quan­
do atingem sua diferenciação. Entretanto, se forem
submetidas a um estimulo adequado, podem proli­
ferar.
As células lábeis são o epitélio de revestimento
cutâneo e
as
glândul.as anexas, os epitélios do trato
respiratório, digestivo e urogenital,
as gônadas, os
elementos do sistema linfo-hematopoético e do siste­
ma retículo-endotelial, que além de gradual e conti­
nuamente se renovarem têm capacidade de prolife­
rar exageradamente quando submetidos a determi­
nados estímulos.
Considerando esta classificação fica fácil de se
entender por que um paciente, ao produzir um
h·au­
ma crônico na língua, desenvolve uma hiperplasia fi­
brosa e não uma hiperplasia de tecido muscular,
apesar
de este ser predominante na língua.
Da
mesma forma um trauma na bochecha for­
mará ou uma hiperplasia fibrosa ou uma hiperplasia
epitelial, pois estão na categoria das células lábeis ou
estáveis, e não na de células perenes.
A classificação das diferentes célul as nestes três
grupos permite-nos compreender por que apenas as
células lábeis
e estáveis podem sofrer aumento de
número (hiperplasia) enquanto q,rnlquer tipo celular
pode sofrer aumento de volume (hipertrofia), deter­
minando a ocorrência destas condições nos diferen­
tes tipos
de tecidos do organismo.
Embora hipertrofia e hiperplasia sejam
por de­
finição processos distintos,
nos tecidos constituídos
por células lábeis e estáveis estes processos podem
ocorrer concomitantemente. Assim, estímulos que
atuam sobre a célula estimulando a síntese protéica
levam a aumento de volume da célulae/ouaument
do número de células.
Os estímulos para a hiperplasia podem terdile­
rentes origens, como sobrecarga de trabal ho,esttmc­
los hormonais, processos de regeneração tecidual e
reações inflamatórias.
As hiperplasias podem ser consideradas,ema·
guns casos, como fisiológicas, como na hiperplasu
de mama e útero, que ocorre na gravidez emconSt­
güência de estímulos hormonais.
As hiperpl asias podem ocorrer também para
compensar um determinado acontecimento, comoé
o caso da hiperplasia da medula óssea em hemorra­
gias e anemias, em que ocorre um estímulo paraau·
mentar sua produção celular.
As hiperplasias também podem acontecer~
conseqüência de estímulos patológicos, como maim
atuação hormonal, trauma de repetição numa deter·
minada região ou iatrogênico, como no caso daa.l­
ministração de alguns medicamentos. As hipcrplasi·
as reacionais são observadas no processo inflamató­
rio, ocasionando a proliferação de fibroblastos e d,
vasos sangüíneos, d ando origem ao tecido de granu·
lação. Vários mediadores qüímicos observados na
resposta inflamatória estimulam esta proliferação ce­
lular.
Alguns tipos de
neoplasias benignas
constit~­
em diagnósticos diferenciais importantes com ash1-
perplasias.
A neoplasia
é uma proliferação celul ar
excess:­
va e autônoma, evolui ndo independentemente dos
fatores que controlam a proliferação celular. Estas
características as diferenciam do ponto do vista con­
ceituai das hiperplasias, uma vez que nas neoplasias
a proliferação é inoportuna e desnecessária, sem fi.
nalidade biológica e escapa dos mecanismos de con·
trole do organismo. Enquanto nas hiperplasias uma
vez interrompido ou retirado o estímulo que estara
levando à multiplicação celular esta cessa, nasneo­
plasias a multiplicação é autônoma e contínua, mes·
mo que seja retirada uma eventual causa inicial.
As lesões hiperplásicas na cavidade oral sãoes­
tudadas nos livros de patologia oral cm diferentes
capítulos. Alguns livros as incluem nos crescimento5
exofíticos, junto a outras formas de cresciment o, prin­
cipalmente de natureza ncoplásica.
A classificação das hiperplasias inflamatória~
da cavidade oral pode ser feita considerando a sua
localização, seu aspecto clínico, seu aspecto histoló·
gico e sua etiologia.
ep
na
qu
co
de
m
ge

318. Hiperplasias Reacionais I nflamatórias 323
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
O melhor exemplo é o denominado épulis ou
1t1ulide, utilizado quando se observa um aumento
~região da gengiva, aceitando-se o conceito de que
,~quer crescimento da gengiva ou mesmo da mu­
N alveolar receberiam esta denominação. Apesar
dlnâosercomumcntc utilizada a denominação ulo­
r.J. ela também significa qualquer crescimento na
~ ngiva.
Quanto à etiologia, o trauma e a infecção contri­
buem para a formação deste tipo de lesão, incl uindo
o,álculo dentário, margens mal-adaptadas de resta u­
ra;ões, dentes muito destruídos pela cárie, espículas
1<sras,aparelhos protéticos e hábitos viciosos, como
morder, atritar ou sugar tecidos moles na região.
Também estão relacionadas com as hiperplasias
iigumas substâncias químicas, afetando principal­
:nente a gengiva.
O
tecido de granulação
é encontrado cm várias
:estas lesões e a modificação de seu aspecto histoló-
0100 se traduz por a 1 te ração no aspecto clínico das
mesmas.
O tecido de granulação é constituído pela proli-
11ração e migração de elementos do tecido conjunti-
10. Em primeiro lugar pela proliferação de células
t".ldotcliais, fibroblastos, células inflamatóri as variá-
1~i, e numerosos capilares.
I
nicialmente é
muito vascularizado, porém com
t1decorrer do tempo há modificação deste aspecto.
5loreconhecidas duas fases: na primeira há vascula­
nzação, seguida de desvascularização. A partir dos
mos sangüíneos da região, s urgem brotos de célL1-
las endoteliais que se unem aos já existentes, sendo
,1, rasos neoformados iguais. Há saída de proteínas
destes vasos neoformados, constituindo w11 meio fa-
1·orável ao crescimento de células, especialmente dos
1broblastos, havendo mudança lentamente para for­
mação de fibras colágenas. À medida que a matura­
;ão prossegue, há uma regressão dos capilares, acom­
,anhando a proliferação do colágeno.
Toda esta evolução vai se refletir no aspecto clí­
nico, com modificação da cor vermelha para a rosa
nas lesões que sofreram esta transformação. Portanto,
auanto mais vermelha for a lesão c linicamente, maior
-eráa vascularização existente, sendo que a hemorra­
~a que acompanha algumas condições, quando to­
e.idas, não está relacionada apenas ao aumento de
capilares, mas também a integridade do epitélio exis­
tente na superfície. Quando o epitélio está atrofiado
e principalmente ulcerado, as hemorragias são mais
freqüentes.
Quanto a consistênc ia à palpação, novamente a
modificação no aspecto histológico será fator deter-
minante de variação. Quanto mais fibrosa é a presen­
ça
eventual de calcificações, seja pela formação de
osso, cemento ou calcificação
distTófica, mais duro
será
à palpação.
As principais condições apresentadas são:
• Fibroma
de irritação (h iperplasia fibrosa)
•
Granuloma piogênico
• Fi
broma ossificante periférico
•
Granuloma periférico de células gigantes
•
Epúiide granulomatosa
• Hiperplasia fibrosa relacionada à borda de denta­
dura
• Hipcrplasia papilar inflamatória (papilomatose pa-
latina) ·
Fibroma de Irritação
(Fibroma Traumático, Hiperplasia Fibrosa,
Hiperplasia Fibrosa Focal, N
ódulo Fibroso e
Epúlide Fibrosa)
O
traumatismo mecânico nos tecidos moles da cavi­
dade
oral, dependendo de sua intensidade e do tem­
po de duração, provocará reãções diferentes. Pode­
mos ter uma úlcera, se este trauma for de grande
intens idade, mesmo que por poL1co tempo. Enh·etan­
to, se o h·auma for de baixa intensidade e por tempo
prolongado, haverá formação de uma hiperplasia.
Quando o paciente rnorde a bochecha, o lábio
ou a borda lateral da língua, dependendo se for mo­
mentânea ou continuamente, a lesão poderá ser uma
úlcera ttraurnática ou um fibroma traumático.
As
denominações fibroma
ti·aumático ou fibro­
ma de irritação, já consagradas na literatura, causam
confu
são quanto ao
seu significado, uma vez que
não
se trata de uma verdadeira neoplasia e sim de
uma hiperplasia.
A verdadeira neoplasia fibroblástica benigna
(fi
broma)
é rara de ocorrer na cavidade oral. A hiper­
plasia fibrosa
(fibroma de irritação) pode ocorrer em
qualquer região como gengiva, lábio, bochecha e lín­
gua.
Nas localizações onde pode-se relacionar com
traumatismo crônjco produzido pelo paciente, o diag­
nóstico é feito cli.nican:iente, pois histologicamente não
se pode fazer diagnóstico diferencial entre uma hiper­
plasia fibrosa e um fibroma verdadeiro.
São
mais freqüentes na terceira, quarta e quinta
décadas de vida e a proporção mulheres para ho­
mens
é de 2:1.

319. 324 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamen to
Fig. 14-1. Fibroma traumát ico (irritação) na mucosa jugal.
Caso clínico 1: (Fig. 14-3A a J).
A

u
e
Fig. 14-3A. Foto clínica do fibroma traumáti co na região jugal. B. Paciente com hábito de fazer sucção na mucosa jugal. C. lntrul11t'n­
tal cirúrgico utilizado. D. Infiltração da solução anestésica na periferia da lesão.
(Contir.o.

320. Hiperplasias Reacionais Inflamató rias 325
F
-trt~:-
-g"';;-::
(Continuação)
Fig. 14-3E. Incisão em forma de cunha. F. Ferida ci rúrgica. G. Su­
tura com categute 3-0 s imples. H. Controle PO 45 dias. 1. Histopa­
tol
ogia da lesão. J. Peça cirúrgica.

321. 326 Cirurgiã: Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
~~~~~~~~~~~~~~~~
Clinican1ente se observa um nódulo de colora­
ção semelhante à da mucosa; se não houver ulcera­
ção,
algumas vezes
é esbranquiçado, por haver hi­
perceratose,
indolor, cm geral séssil, ocasionalmente
pcdunculado, variando o tamanho de alguns milí­
metros a
váüos centímetros, dependendo da forma
como o paciente traumatiza a região, e do tempo de
duração deste traumatismo.
Quanto à consistência, alguns autores classifi­
cam-no como mole e duro, porém estes termos não
têm significado, porque há pouca correlação entre a
consistência e o
aspecto histopatológico.
A
maior dificuldade no diagnóstico clínico da
hiperplasia fibrosa
é encontrado nos casos de seu dc­
senvolvi mento na gengiva, pois pará alguns autores
esta condição poderia se desenvolver a partir de um
granuloma piogênico e, num estágio subseqüente,
poderia originar um fibroma ossificante periférico.
Histologicamente é constituído por feixes de fi­
bras colágenas, quantidade variada de fibroblastos e
alguns capilares.
Células inflamat
órias poderão ser encontradas
nas lesões que apresentam ulceração. O epitélio está
atrofiado, podendo a presentar cera ti n ização su perfi­
cial.
Quanto ao tratamento, este é feito por remoção
cirúrgica, com excelente prognóstico, pois não
há
recidiva. Porém o hábito de morder do paciente ou
as condições de higiene na gengiva que possam fa~
vorecer a formação de um nova lesão devem ser eli­
mi
nados.
Granuloma Piogê nico
(Epúl ide Vascul ar, Epúlide da Gravidez, Tumor da Gravidez, Tumor Hormonal,
Angiogranuloma, Gra
nuloma Telangiectásico e
Botriomicoma)
O granuloma piogênico
é uma condição controverti­
da quanto a sua denominação, pois realmente não há
produção de pus.
lnicialmcntc acredita va-sc
que o granuloma pio­
gên ico
era uma infecção botriomicótica que ocorria
nos cavalos e era transmitida para o homem. Poste­
riormente foi sugerido que estava relaci onado com in­
fecção produzida p
or estafilococos ou estreptococos.
Como são encont rados no aspecto histol ógico
rnuilos neutrófilos, ocorreu o
erro de interpretação
que havia uma etiologia bacteriana. Presentemente
acredita- se que o granuloma piogênico se desenvol­
va a
partir de um traumatismo, permitindo a invasão
de rnicroorganism.os .inespecíficos. Estes microo
nismos de baixa virulência causam uma reação
tecidos, com formação de um tecido de granul
ou fibrovascular, com acentuada proliferação
te lia 1.
A penetração dos microorganismos nost
não se faz cm profundidade, sendo que na su
cie, especialmente nas áreas ulceradas, sãoencon
das colônias típicas de microorganismos saprófit
Um principio biológico bem conhecido re
que um irritante agindo em tecidos vivos pode
mulm-, destruir ou produzir ambas as reações.
Na inflamação que resulta na formação do
nuloma piogênico, a destruição de células fixas
tecidos não é muito significativa, mas o estímulo
proliferação
do endotélio vascular persiste e ex
sua influênc ia durante um período de tempo prol
gado.
O
granuloma piogênico pode ocorrer em q
quer região do corpo, sendo comum nos dedos
1não e do pé, perto das unhas.
Na
cà v idade ora I a localização mais comum
ser observado é na gengiva. Aproximadamente;
dos casos ocorrem nesta região, especialmente na
pila gengival, podendo também ser encon trada
língua, lábio, bochecha, palato e ocasionalmente
outras regiões (Figs. 14-4 e 14-5).
Ocorrem cm ambos os sexos, apresentando
mai
or número de casos nas mulheres, e quanto ai
de, a segunda, terceira e quarta décadas são as m
·
afetadas.
Cl
inicamente pode se desenvolver rapidament
e atingir determinado tamanho, permanecendoina
t
crado por tempo indefinido.
Apresenta-se corno uma
pá pula, ou nódulo ·
sil
ou pedunculado, com superfície lisa ou lobulad
freqüentemente ulcerado, podendo estar recobe
por material necrosado que se assemel ha ao pus,
que levou aos que inicialmente o descreveramad
nominá-lo gra nuloma piogênico, apesar
de não
ver pus na lesão.
É indolor, de cor vermelha, podendo variara in­
tensidade de acordo com a vascularização, sendo
consistência mole.
Na gravidez, com relativa freqüência, ocorreria
gengiva uma lesão clínica e histologicamentc idênti·
ca ao granuloma piogênico que recebe a denomina,
ção de t11111or g ravfrtico. Costuma se desenvolver no
primeiro ou no segundo trimestre de gravidez, au­
mentando lentamente de tamanho, sendo que al­
guns autores acreditam que possa ter relação como

322. Hiperplasias Reacionais Inflamatóri as 327
fig. 144. Granuloma piogênico da língua.
Fig.
14-5.
Granl!loma piogênico na gengiva de gestante.
Ccrso clínico 2: Granuloma piogênico (Fig. 14-6A a D).
fig. 14-GA. Granuloma piogên ico na área do canino superior. B. Exame clínico evidenciando lesão pediculada. C. Ferida cirúgica apre­
sentando cárie na vest. do canino. D. Peça cirúrgica.

323. 328 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
Caso clinico 3: Tumor gravídico (Fig. 14-7E a J).
Fig. 14-7E. Tumor gravídico no dorso lingual. F. Observar junção da área patológica com área sadia. G. Ferida cirúgica s uturada. H. Peç;
cirúrgi ca. 1. Foto pós-operatória. ). H istopatol ogia do tumor gravídico.

324. .menta dos níveis de hormônios neste período, po­
~ndo diminuir ou não de tamanho após o parto.
O
tumor
grcwídico é na realidade um granuloma
p.ig~nico, ocorrendo como resposta a um pequeno
numa ou infecção local, com reação tecidual au­
irentada pela alteração dos hormônios estrogênios e
progesterona que ocorre na gravidez, e a ação destes
\onnônios exercerá grande efeito no endotélio vas­
]!ar.
Como na realidade o tumor gravídico é um gra­
·uloma piogênico que ocorre em mulheres grávidas,
.que para o leigo tumor representa um quadro dele­
,Jocancerosa, esta denominação deve ser eliminada.
As características histológicas do granuloma pi­
tiê1úco são semelhantes às do tecido de granulação,
wm acentuada proliferação endotelial, formação de
numerosos capilares, fibroblastos, infiltrado de plas-
11ócitos e neutrófilos, sendo que este iniil trado vari­
ará, dependendo de haver ou não ulceração. Não se
observam células gigantes multinucleadas. O epité­
Liode revestimento pode estar ulcerado, atrofiado ou
hiperplasiado. Quando ulcerado, pode-se encontrar
necrose superfícia 1.
O h·atamento se dá por remoção cirúrgica e por
eliminação do agente traumático, principalmente na
gengiva. A cirurgia dos casos existentes em pacientes
~r,ívidas pode depois apresentar recidiva. Alguns
:asos recidivantes na verdade podem ser novos gra­
nulomas piogênicos que se desenvolvem por não ter
,ido eliminado o agente causador.
Fibroma Ossificante Periférico
Fibroma Periférico com Calcificação, Epúlide
fibróide Ossificante, Fibroma Cementificante
Periférico, Fibroma Odontogênico Periférico,
Granuloma Fibroblástico Calcificante e
Hiperplasia Fibrosa com Calcificação)
O fibroma ossificante periférico é outra hiperplasia
reacional que é motivo de controvérsias quanto à sua
denominação e etiol ogia.
A discussão
quanto
à sua etiologia resulta na
existência de numerosas sinonímias para a lesão, fa­
zendo com que a mais conhecida não seja coerente
com a origem de seu desenvolvimento.
A maioria dos
autores acredita que não seja
uma neoplasia e sim uma hiperplasia e que não te­
nha nenhuma relação com o fibroma ossificante cen­
tral (intra-ósseo), reconhecido como uma neoplasia
verdadeira.
Hiperplasi as Reacionais Inflamatórias 329
Em nossa opinião, as melhores denominações
para esta lesão seriam granuloma fibroblástico calci­
ficante ou hiperplasia fibrosa com calcificação, pois
afastaria a confusão com qualquer tipo
de neoplasia
existente.
Fig. 14-8. Fibroma ossificante periférico.
Fig. 14-9. Aspecto radiográfico, mostrando afastamento dos
dentes e materi
al calcificado.

325. 330 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnósti co e Tratamento
------
Caso clínico 4: (Fig. 14- lOA n C).
Fig. 14-10A. Aspecto vestibular da lesão. B. Vista palatina, le­
são
de base séssil. C. Radiografia periapi cal
com calcificaçJo
no interior da lesão. D. Ferida cirúrgica. E. Prótese parci al pro­
vi~ória imediata. F. Prót0sc instalada. G. Peça cirúrgica.
l 11 j 1111 J 11 l 'l j i 11111 í 11 I H f I J f f 1 1 J f I f 1111111111
G 5 6 7 8 1

326. Atualmente a maioria dos autores considera esta
condição como uma hiperplasia reacional que possa
fS!arrelacionada com o ligam.ento periodontal.
Por ser uma lesão que ocorre apenas na gengiva
rebordo alveolar, localização mais freqüente do
granuloma piogênico, há a possibilidade de que te­
ahaorigcm num granuloma piogênico que desenvol­
ve maturação fibrosa, em que posteriormente ocorre
calcificação.
A seqüência de uma lesão com predominância
decomponente endotelial, fibrosar e com o decorrer
do tempo haver formação de calcificação é reconhe­
óda. Tnclusive, ao exame microscópico, pode ser ob­
servado em alguns casos de fibroma ossificante peri­
férico os dois aspectos histológicos.
Clinicamente quando se desenvolve na gengi­
ra,a papila gengival é mais afetada, e a seqüência de
~teração histológica se reflete no aspecto clínico,
pois quando ulcerado apresenta cor vermelha seme­
lhante ao granuloma piogênico, e a cicat rização da
ulceração fica cor-de-rosa, semelhante à hiperplasia
fibrosa (fibroma de irritação).
Afeta mais as mulheres -em 50% dos casos
ocorre em pacient es jovens (menos de 25 anos de ida­
de), principalmente na segunda década de vida.
Quanto à localização, há pequena predileção
pela maxila, porém cm 80% dos casos se desenvolve
anteriormente aos molares, principalmente na re­
gi.iovcstibular de incisivos e caninos.
Clinicamente
consiste de um aumento bem de­
imitado na gengiva, séssil ou pedunculado, indolor,
variando a col oração do avermelhado ao rosa, de­pendendo se a superfície está ulcerada ou íntegra; a
consistência é firme e, com a fibrose e calcificação,
fl(Xle se tornar endurecido.
Sua evol ução é lenta, por semanas ou meses, e
uma característica que acontece cm vários casos é o
afastamento dos dentes na região, devido ao tempo
e dureza da lesão.
O exame clínico do paciente pode detectar um
fator irritante no local, que tenha contribuído para o
seu desenvolvimento.
Ao contrário das ouh·as lesões hiperplásicas da
gengiva, o fibroma ossificante periférico, dependen­
doda quantidade de material calcificado, pode apre­
sentar no exame radiográfico utna irnage1n em que
se constata a presença de material radiopaco.
No exame histopatológico, o epitélio da superfí­
cie pode estar íntegro ou ulcerado. O conjuntivo
apresenta fibrobl astos, fibras e estroina fibrilar. A
sua maior celul aridade é um componente diferente
da hiperplasia fibrosa. Não há uma verdadeira cáp-
Hiperplasias Reacionais Infl amatórias 331
su la na lesão separando-a da região adjacente, e avas­
cularização não é tão proeminente como no granulo­
ma piogênico. Presença de células inflamatórias ocor­
re nas lesões ulceradas, bem como, al gumas vezes, a
de células gigantes multinucleadas semelhantes a os­
teocl
astos, observadas próximas das calcificações.
A calcificação varia cm quantidade, podendo
ocorrer sob a forma de trabéculas isoladas ou múlti­
plas,
osteóide, material globular semelhante ao ce­
mento ou calcificação distrófica difusa. I nteressante
ressaltar que o grau de celularidade da lesão é mais
acentuado nas áreas onde ocorrem calcificações.
O h·atamcnto
é a remoção cirúrgica, não haven­
do necessidade de extração dos dentes adjacentes, ex­
ceto quando clinicamente não podem ser aproveita­
dos. O tratainento periodontal nos dentes da região é
necessário para eliminar possíveis irritantes locais.
Granuloma de Células Gigant es Periférico
(Epúlide de Célul
as Gigantes, Lesão de Células
Gigantes, Granuloma Reparador
de Células
Gigantes, Osteoclastoma e Tumor Periférico de
Célul
as Gigantes)
Como as outras lesões hiperplásicas, apresenta vári­
as denominações, o que indica a confusão que existe
sobre esta condição, não havendo mesmo hoje em
dia concordância sobre sua verdadeira natureza. Exa­
mes feitos pela imuno-histoquímica indicam que as
células gigantes
mostram características de ostco­
clastos.
Ao contrário do que se pensava inicialmente, o
granuloma de células gigantes periférico não é uma
neoplé!sia, sendo considerado uma resposta prolifc­
rati va incomum dos tecidos ao trauma ou irritação
local.
Conseqüentcm.entc o termo "reparador" não
é
mais utilizado para a lesão.
O tipo de trauma varia, podendo estar relacio­
nado à extração dentária, irritação por dentadura ou
infecção crônica. O granuloma de células gigantes
periffaico ao exame microscópico é semelhante ao
granufoma de células gigantes ccnh·al, acreditando-se
que represente o correspondente extra-ósseo da le­
são intra-óssea.
Novamente há confusão quanto à sua denomi­
nação, que suscita discussão entre os autores, haven­
do quem defenda a denominação de "lesão de célu­
las
gigantes periféricas", por não ser verdadeiramente
um granuloma.
Da mesma maneira como os autores sugeriram
para todos os crescimentos na gengiva a
denonüna-

327. 332 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
ção epúlide, acreditamos que a denominação hiper­
plasia de células gigantes também poderia ser usada
em lugar de lesão, pois lesão tem um sentido mais
abrangente, significando
qualquer alteração que ocor­
ra no organismo, inclusive de natureza ulcerativa.
Hiperplasia é mais coerente com o quadro clínico da
condição.
Clinicamente ocorre
sempre na gengiva ou mu­
cosa alveolar, em região onde existem ou
existiram
dentes. As mulheres são afetadas em aproximada­
mente 65% dos casos, podendo ser encontrados em
diferentes faixas etárias, porém a quinta e sexta dé­
cadas parecem mais envolvidas, com média de jdade
de 30 anos.
No que concerne ao aspecto clínico, este poderá
variar, devendo entrar no diagnóstico diferencial com
a hiperplasia fibrosa, o granuloma pi.ogênico e o fi­
broma ossificante periférico.
A lesão
pode ser séssil ou pedunculada, geral­
mente com menos de 2cm, podendo estar ulcerada
ou não.
A cor
varia do vermelho ao roxo azulado, sendo
que alguns autores consideram que difere do granu­
loma piogênico,
por este
ser mais vermelho.
Parece ter
origem mais profunda, provavelmen­
te
por derivar-se do ligamento periodontal ou do pe-
1ióstco,
ao contrário da hiperplasia fibrosa e do gra­
nuloma piogênico,
que têm origem mais superficial.
Nos pacientes edentados a condição parece es­
tar crescendo do tecido que recobre o rebordo alveo­
lar,
sendo a ulceração menos comum nestes pacientes.
A
mandíbula e a maxila são afetadas, com ligei­
ro predomínio da mandíbula, e a região posterior
(molares) é
menos envolvida.
Apesar de o granuloma de células gigantes pe­
rifér.ico se desenvolver nos tecidos moles, en1 algu­
mas ocasiões, pela possibilidade de causar reabsor­
ção superficial
do osso, fica difícil de diagnosticar
com precisão se é uma lesão periférica ou se é um
granuloma de células gigantes
ccnn·al que rompeu o
osso e invadiu
os tecidos moles.
O exame radiográfico
nestes casos pode mos­
trar reabsorção óssea superficial (renbsorção em tnçn),
além de que alguns casos há formação de trabécu­
las ósseas finas, produz.indo discreta
radiopacidade
(Figs. 14-11 a 14-13).
O aspecto histológico
é característico. Consiste
de uma massa não-encapsulada contendo um estro­
ma
de tecido conjuntivo fibrilar com grande quanti­
dade de células mesenquimais ovóides ou fusifor­
mes e
numerosas células gigantes multinucleadas,
variando o número de núcleos existentes.
Fig. 14-12. Granuloma de células gigantes periférico
noreoir
do alveol ar.
Fig. 14-13. Aspecto radiográfico com presença de formaçãoów.

328. Focos de hemorragia com formação de hemos­
siderinas são freqüentes, assim como formação de es­
p1culas ósseas e osteóide. O epitélio da superfície
pode estar ulcerado, havendo neste caso presença
de células inAamatórias. Na periferia há uma zo na de
ll>cido conjuntivo fibroso separando as células gi-
6antes multinucleadas do epitélio.
A discussão sobre as célul as gigantes multi.nu­
deadas levou à suposição de uma origem a partir
das células endoteliais, de células gigantes relacio­
nadas com a reabsorção radicular dos dentes decí­
duos e, finalmente, com origem nos osteoclastos.
O tratamento é a remoção cirúrgica, havendo o
cuidado de remover a base da lesão, pois, se for feita
Hiperplasias Reacionais Inflamatórias 333
D 3 4 5 6
Fig. 14-14A. Aspecto clínico. B. Radiografia periapical mo~tran­
do esporão ósseo subperiosteal. C. Cicatrização da cirurgia por
segunda inLcnção 1 O dias PO. D. Peça cirúrgica. E. Histopatol o­
gia da lesão.
apenas uma cirurgia superficial, ocorrerá recidiva.
Os
dentes adjacentes podem ser mantidos, porém o
tratamento periodontal está indicado. Algumas ve­
zes pela extensão da lesão
os dentes não podem ser
mantidos,
devido
às dificuldades de se remover to­
talmente a lesão.
Epúlide Granulomat osa
Na literatura encontramos com a denominação de
epúlide granulomatosa uma hiperplasia que ocorre
no alvéolo
dentário após a extração ou esfoliação
dentária.

329. 334 Cirurgia Bucomaxilofacíal -Diagnóstico e Tratamento
Fig.
14·15. Epúlidc granulomatosa em região de extração.
Caso clinico 5: (Fig. 14-16A a E).
A
causa muitas vezes é uma cspícula
óssea
parede do alvéolo, fazendo com que haja cresomen,
to en, aproximadamente uma ou duassemanasa
a extração, com características semelhantes a outr
hiperplasias reacionais, principalmente com o gia,
nulorna piogênico.
Não achamos que esta condição mereça u
class
ificação separada principal mente do granulo
piogênico, porque se trata de uma
formaçãodotro­
do de granulação (Fig 14-15).
Duas lesões podem ser confundidas com t>S
hiperplasia, podendo trazer dificuldades para o diag­
nóstico.
Fig. 14·16A. Aspecto clínico da les.'\o seis meses após exlra<,ilJ
de dente na região. B. Exame clínico evidenciando que a le1âi:
era pediculada. C. Remoção da lesão com pinça dcAttisap(ú­
cisão no pedículo. D. Aspecto da regiJo após remoç. ão cirúr~c,.
curetagem e irrigação do alvéolo com soro fisiológico. E. Pl'í<J
cirúrgica.
sal
co
tó

330. A primeira é um pólipo do seio maxilar que se
~,jeta pelo alvéolo de pré-molares e molares supe­
rrs. A outra é a evidenciação de um tumor malig­
cre:;cendo no alvéolo onde houve a extração den­
:"\esll' caso, o exame radiográfico mostrará a
tn:Jçãc irregular do osso, com rompimento da
:ede do seio maxilar.
\o pólipo do seio maxilar, a fístula bucossinu­
iJ.quc permite a extrusão do pólipo estará evidente,
,mperda bem definida de osso no assoal ho do seio.
Histologicamente
apresentará processo inflama­
ocrôníco, fibroblastos e
di,·en,os capilares.
O tratamento é a cirurgia com curetagem do aJ­
lo para a elinúnação das esp1cul as ósseas cxisten­
.\pôs este tratamento, há cicatrização normal da
Hiperplasia Fibrosa A ssociada à
lorda de Dentadura
pL de Fis-.urada, Hiperplasia Fibrosa
r ,,matória, Tumor por Lesão de Dentadura,
púlide por Dentadura e Tumor
ror Traumatismo de Dentadura)
J!lhzação de peças protéticas removíveis, tanto
cl!Clai~ como totais, se constitui num recurso muito
lll!zado em odontologia para substituir os dente-,
rt 'Ilidos.
Ao ser col ocada uma prótese removível pode-
mos ter uma resposta local, dependendo da forma de
·aumati<;mo, que poderá produzir dois tipos de lc­
~relacionadas com o trau ma.
E~tas le.ões podem ser de,·ido à má confecção
próte.e,
constituindo-se neste caso como uma
le­
..i 1 1atrogenica, ou pode estar relacionada ao uso
,rolongado com reabsorção óssea e ao relaxamento
Jo paciente com a utilização da prótese, quando o
rrnfissional não pode ser considerado como respon­
-i, cl pelo seu aparecimento.
A injúria aguda acontece comumente pouco tem­
~ drrois da colocação da prótese que não foi bem
adaptada, produzindo pressão excessi, a em uma ou
n.1bareas localizadas do tecido mole que, pelo atri-
111, resulta cm ulceração e dor. A úlcera traumática
rroduzida por prótese é fácil de ser diagnosticada,
,,~iderando a relação causa e efeito, não devendo
rerconfundida com uma lesão mais agressi\'a, como
carcinoma de células escamosas.
A injúria crônica poderá originar diferentes ti­
rx,-; de lesao. De acordo com a localização e com a
r~,posta dos tecidos na região, praticamente são cn-
Hiperplasas Reacionais Inflamatórias 335
contradas hipcrplasias cm fundo de vestíbulo e hi­
perplasias no palato, sendo que uma delas, que era
comum no passado, se constitui t ambém numa injú­
ria iatrogênica,
pois está associada
à presença de câ­
mara de vácuo (sucção) na prótese.
A hiperplas1a fibro<;a associada a borda de den­
tadura é uma hiperplasia do tecido conjuntivo fibro­
soque se desenvolve no fundo do vestíbulo, relacio­
nado com bordas de urna prótese parcial ou total que
ficou mal adaptada. A denominação mais comum da
condição é epúlide fissurada, entretanto a maioria
dos autores atualmente condena esta denominação,
por ser epúlide um termo genérico para qualquer
crescimento na gengiYa.
A lesão clinicamente apresenta uma ou mais
pr
egas na região vestibular, porém
é mais freqüente
duas pyegas de tecido hiperplasiado com a borda da
prótese situada na fissura entre as pregas. O diag­
nóstico clínico é fácil de ser feito em função do trau­
ma evidente (Figs. 14-17 e 14-18).
Fig. 14-17. Hiperplc1sia fibro!>cl por bordc1 de dentadura.
Fig. 14·18. Pacirnte sem a prótese.

331. 336 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnósti co e Tratamento
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ ~
Caso clínico 6: (Fig. 14-19A a 1).
Fig. 14-19A. Aspecto clínico da lesão. B. Prótese sem adapl,ç~
ao rebordo. C. Incisão. D. Remoção com pinça de Al lis. E.Fll'~
da cirúrgica. F. Aspecto PO com uma semana nodiadaremi­
ção da sutura. G. Aspec to PO com um mês.

332. 'v
fi~ 14·19H. Peça cirúrgica. 1. Lesao removida encaixada na prótese.
A localização mais comum é na região anterior
da maxila ou mandíbula, principalmente na face ves­
'bular do rebordo alveolar, embora ocasionalmente
,superfície lingual da mandíbula possa ser afetada.
Há uma predileção acentuada pelo sexo femini­
nocom várias hipóteses para isso acontecer:
1. As mulheres vivem mais do que os homens, ten­
do a possibilidade de ficar mais anos utilizando a
prótese.
2 As mulheres usam as próteses corn mais freqüên­
cia (inclusive durante a noite) e procuram trata­
mento odontológico mais assiduamente, permi­
tindo a identificação da hiperplasia.
3. Alteração das taxas hormonais após a menopausa
podem favorecer hiperplasias na mucosa de re­
vestimento.
Clinicamente a
cor pode variar do rosa ao ver­
melho, dependendo de estar a superfície íntegra ou
ukerada; o tamanho varia de menos de
1cm a vários
centímetros, é indolor e tem consistência fibrosa à
palpação.
Histologicamente o epitélio da superfície pode
apresentar hipcrplasia para o tecido conjuntivo ou,
em algumas ocasiões, pode estar ulcerado. O tecido
c0njuntivo possui acentuada formação de tecido fi­
broso, alguns capil ares e infiltrndo inflamatório crô­
nico, que será mais acentuado quando houver ulce­
ração.
O tratamento é a remoção cirúrgica, e a denta­
dura mal adaptada deve ser substituída ou corrigida
para evitar recorrências.
Hiperplasias Reacionais Inflamatórias 337
Lesão hiperplásica rara pode ser observada no
palato duro por baixo de dentaduras, apresentando
um crescimento achatado com um pequeno pedícu­
lo, unindo-o ao palato; é facilmente elevado com au­
xílio de instrumento, tem coloração rósea com peri­
feria de contorno sinuoso, lembrando a superfície
externa de uma folha, sendo denominado de fibroma
por dentadura semelhante à folha ou pólipo fibroe­
pitelial.
No aspecto histopatológico apresenta tecido
conjuntivo fibroso e epitélio de recobrimento esca­
moso estratificado.
O
tratamento é por cirurgia e correção da pró­
tese (Figs. 14-20 e 14-21).
Outro tipo de h.iperplasia é o que só ocorre asso­
ciado às dentaduras com câmara de vácuo (sucção).
Raramente descrito em livros, este artifício de reten­
ção
da prótese, extremamente condenável, promove
um estímulo no palato, que se hiperplasia até preen­
cher totalmente a câmara de vácuo. O crescimento é
conhecido como calo de dentadura, sendo constituí­
do de tecido conjuntivo fibroso com pequeno infil­
trado inflamatório.
Muita discussão tem sido feita a respeito da
possibilidade de transformação maligna desta con­
dição. Raramente isso acontece, entretanto é uma le­
são iatrogênica que pode e deve ser evitada pelos
profissionais conscientes e cientificamente prepara­
dos (Figs. 14-22 e 14-23).
O tratamento é cirúrgico, com remoção da pró­
tese e
sua correção. A última hiperplasia relacionada com as próte­
ses é denominada hiperplasia papilar inflamatória

333. 338 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
Fig. 14-20. Fibroma por dentadura semelhante à folha.
Fig. 14-21. Contorno
ela hiperplasia e presença de pedículo
(papilomatose palatina, papilomatosc por dentadu­
ra e hiperplasia papilomatosa inflamatória).
Esta hi
perplasia
é de etiologia discutida, sendo
considerada uma forma de hiperplasia inflamatória
associada
ao traumatismo e
à má higiene, que favo­
rece a proliferação
de determinados nücroorganis­
mos.
Três fatores
parecem contribuir para o seu de­
senvolvimento:
dentadura mal-adaptada, que con­
dicionaria
um atrito no palato; má higiene da den­
tadura, com presença da Candida albicans; e utiliza­
ção
da prótese durante 24 horas por dia.
Afeta aproximadamente
10% dos pacientes com
prótese total ou parcial superior e que u sam continua­
mente a dentadura sem promover sua higienização.
Raramente ocorre em pacientes sem dentadura.
Sua localização é no palato duro, algumas vezes
estando associada a crescimento causado pela câma­
ra de vácuo, manifestando-se como numerosas pro­
jeções papilares próximas
uma das outras, dando
um aspecto verrucoso
à região, de cor avermelhada,
raramente são ulceradas, possuem consistência mo.e
e muitas vezes o paciente se queixa de ardênciaM
região, e outras vezes é assintomática (Fig.14-25).
Seu d ia gnóstico é principalmente clínico, fazen­
do-se uma relação da lesão com a prótese, uma vez
que no exame histopatológico pode haver dúvida)
ao ser observada por um patologista menos experi·
ente.
Histologicamente observam-se numerosas pro·
jeções verticais, constituídas por epitél io escamoso
estratificado hiperplasiado e tecido conjuntivo fibro­
so, com presença de células inflamatórias crônicai
em quantidades variadas.
A hiperplasia epitelial apresenta aspecto pseu·
do-epiteliomatoso, que pode levar a uma confusão
com carcinoma de células escamosas.
O
tratamento
é cirúrgico, variando a remoçà-0
de hiperplasia pela preferência da técnica cirúrgica.
Excisão, curetagem, eletrocirurgia, c riocirurgia ou
mucoabrasão são técnicas utilizadas.
Ca

334. H,perplasias Reacionais Inflamatórias 339
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~-
Caso clínico 7: Câmara de sucção (Fig. 14-24A a G).
Fig. 14-24A. Aspecto clínico. B. Prótese com câmara de suc­
ção.
C. Mucoabrasão com broca. D. Hcmostasia obtida com
gase montada
na pinça de Allis. E. Ferida cirúrgi ca. F. Prótese
rccmbasada temporariamente
com cimento cirúrgico. G. Pós­
operatório de 20 dias.

335. 340 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
Fig. 14-25. Hiperplasia papilar (papilom atose).
Caso clínico 8: Papilomatose (Fig. 'l4-26A a G).
O prognóstico é bom se a prótese não
câmara de vácuo, devendo-se orientar o paci
para remover a dentadura durante a noite e Jim •
rotineiramente.
Quanto à relação das hiperplas ias produzi
por próteses e o desenvolvimento do câncer, no
mente existem controvérsias, pois alguns aut
acreditam que o trauma crônico pode estar rei
nado com o câncer em pacientes propensos a ele,
que em raras ocasiões isso poderá ocorrer.
Entretanto, c onsidera ndo o número de pes
portadoras de próteses e sua relação com possíi
lesões cancerosas, veremos que o percentual é ÍllSI
nifi.cante, nada havendo que contra- indique o
das prót~ses.
. .
B
Fig. 14-26A. Aspecto clínico da lesão. B. Prótese removível com câmara de sucção. C. Anestesia do nervo nasopalatino.

336. Hiperplasias Reacionais Inflamatórias 341
Cw•nuação)
fig. 14·260. Anestesia do nervo palatino maior E. Mucoabrasão. F. Hcmostasia obtida com gaze montada em pinça de AI lis. G. Con­
role PO de 3 meses.
É óbvio gue o profissional consciente e rcspon­
!.Íl'el não confeccion ará próteses iah·ogênicas e ori­
entará seus pacientes quanto à utilização delas.
De uma forma geral, o tratamento das hiperpla­
,ias reacionais consiste no diagnóstico da lesão atra­
résde cxamc clínico, identificação da causa do surgi­
mento da lesão (traumatismo crônico), com sua eli­
minação e remoção cirúgica, que na grande maioria
das vezes são realizadas com biópsias cxci sionais,
que, além de promoverem o tratamento cirúrgico,
~rvcm para confim ar o diagnóstico clínico.
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338. Cirurgia dos Tumores
Odontogênicos
Renoto Kobler Sampaio • Roberto Prado • Mortho Solim
Entr~ a5 neoplasias que podem ocorrer na maxila l'
mandíbula enconlramos os tumores odontogênicos,
~· -1presentam como característica o fato de não
:etar outras regiões do corpo, sendo cxclusi\'os de.,­
ts estruturas anatômicas.
A primeira tentah, a de class1ficação dos tumo­
"i'iodontogênicos foi atribuída a Broca, em 1866, que
.:enominou de odontoma todos os tumores odonto­
gemcos conhecidos naquela época. Somente 80 anos
apú,, 1 homa e Goldman formularam uma classiíicc1-
çlo que é considcradc1 i1 base de todc1s ilS demais clas-
1.hcaçõcs que a sucederam, e que foi fundamentada
·.a llngem embrionária da lesão.
Os tumores foram classificados em epiteliais,
:iN11qu1mais e mistos, sendo que o termo" odonto­
::ia" ficou restrito apenas para os tumores em que
:.ma formação de e ... malte, dentina e cemento. Cm
"9i0, Pmdborg subdi\'idiu os tumores de origem
ep1tt>hal de acordo com sua capacidade indutiva ou
ná,> no tt'cido mesenquimal. Logo após, em 1971, a
Org,inização Mundial de Saúde, com a colaboração
Jrum grupo de especialistas de d if ercntes países, in­
,lu,l\e
do
Brasil, publicou a Classificação Histológi­
,a htcrnacional de Tumores ]\;úmero 5, em que as
neoplasias odontogênicas foram subdivididas ape­
nas em dois grupos: tumores benignos e malignos.
Esta
classificação
foi muito difundida, perma­
necendo por mais de 20 anos, até que, cm 1992, no­
vamente com a colaboraçc'to de patologi.,ta.., orais de
diferente. países, a OMS apresentou uma nova classi­
ficação,
cm que foram introduzidas algumas modifi­cações. Ape'>ar de conscn arem os dai., grandes gru­
pos de lesões na categoria de benignos e malignos, os
tumores benignos foram su bd iv id idos crn três grupos.
TIPOS HISTOLÓGICOS DE TUMORES
ODONTOGÊNICOS (OMS, 1992)
Benignos
Epitélio Odontogênico s em Ectomesênquima
Odontogênico
Ameloblastoma
Tumor Odontogênico [scamoso
Tum
or Odontogênico Lpitclial Calcifica nte (Tumor
de Pindborg)
Tumor
Odontogênico de Células Claras
343

339. 344 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
Epitélio Odontogênico com Ectomesênquima
Odontogênico,
com ou sem Formação de
Tecidos Dentários Mineralizados
Fibroma Ameloblástico
Fibrodentinoma Ameloblástico (Dentinoma) e
Fibro-odonloma
Ameloblástico
Odontoameloblastoma
Tumor
Odontogênico Adenomatóide
Cisto Odontogênico Calcificante
Odontoma Composto
Odontoma Complexo
Ectomesênquima Odontogênico com ou sem
Epitélio Odontogênico
Fibroma Odontogênico
Mixoma (Mixoma Odontogênico, Mixofibroma)
Cementoblastoma Benigno
(Cemenwblaswma,
Cementoma Verdadeiro)
Malignos
Carcinomas Odontogênicos
Ameloblastoma Maligno
Carcinoma Intra-ósseo Primário
Variantes Malignas de outros Tumo res Epiteliais
Odontogên icos
Alterações Malignas em Cistos Odontogênicos
Sarcomas Odontogênicos
Fibrossarcoma Ameloblástico ( Sarcoma
Ameloblástico)
Fibrodentino
ssarcoma Ameloblástico e
Fibrodontossarcoma Ameloblástico
Carcinossarcoma Odontogênico
Quando comparamos a classificação da OMS de 1971
com a de 1992, constatamos
que há várias modifica­
ções,
sendo incluídos tumores descritos neste perío­
do, como o tumor odontogênjco escamoso e o tumor
odontogênico de células claras.
Entretanto, a modificação mais importante
ocor
reu na classificação dos cernentomas existentes em
197l. Naquela classificação existiam quatro tiposd
cementomas: displasia cernentária periapical, ccmen­
toma gigantiforrne, cementoblastorna benignoef
broma cementificante. Na classificação de 1992.;
considerado apenas o cernentoblastoma benigno1,e­
rner1toma verdadeiro), sendo que a displasiacemm
tárii.a periapical e o cementoma gigantiformc foram
incluídos nas lesões não-neoplásicas doosso,nogru­
po das displasias cementósseas. As displasiasce­
mentósseas são constituídas pela displasia cementa,
ria periapical, displasia cemcntóssea florida (antiga,
mente denominada de cementoma gigantiformeJ
um tercGiro tipo denominado de ou LTas displasias
cemen tósseas.
Esta modificação na classificação foi de gran(f
importância clínico- cirúrgica, pois ficou mais lógioo
o procedimento de não se fazer cirurgia no caso de
haver uma displasia cementária periapical, considi·
rando o conceito atual. Ficava difícil antigamente;e
aceitar não intervir cirurgicamente numa displaSl.l
cementária periapical, uma vez que era considerada
como variante do cementoma.
Quanto ao fibroma cementificante, ele era clas­
sificado como um tumor odontogênico, enquanto o
fibroma ossificante era considerado um tumor Jo
osso na classificação de 1971. Atualmente, o fibromJ
cementificante não é tumor odontogênico, sendodas­
sificado na categoria de neoplasia óssea coma deno­
minação de fibroma cemen tossificante, tendo com
sinônimos fibroma cementificante e fibroma ossifi.
cante. Esta m odificação também apresenta intere;se
clínico e histológico, pois no passado havia umi
grande preocupação do patologista oral na avaliação
da biópsia de uma lesão contendo osso ou cemento
em classificá-la como fibroma cementificante ou fi.
broma ossificante, porque implicava diferent es pro­
cedimentos cirúrgicos na remoção da lesão.
Como freqüentemente se observa tanto a presen·
ça de osso como a de cemento numa mesma bióps:.i,
esta preocupação não existe mais, devendo o cirur·
gião bucomaxi lofacial ter conhecimento de tal modi·
ficação, em que o comportamento clínico da lesão
não é diferente para os casos que apresentam forma·
ção apenas de cemento em comparação com oscaSOi
em que há apenas presença de osso.
A crítica
que pode ser feita à classificação da
OMS de 1992 se
refere à permanência do cistoodon·
togênico calcificante no grupo de tumores odontogê·
nicos. Se analisarmos sua denominação e a possibili·
dade de h·atamento preconizada para uma lesão eis·

340. ia, novamente para o cirurgião bucomaxilofacial
::ca difícil seu entendimento. Alguns trabalhos têm
ndicado que provavelmente existem duas lesões que
estão englobadas na mesma denominação, uma císti­
ca e outra tu moral. Acreditamos que numa próxima
rerisão que a OMS venha a fazer, provavelmente
esta dúvida será esclarecida.
A etiologia, a pa togênese e a descrição de diver­
s.1s variedades histológicas, algumas delas enconln­
das numa mesma lesão, apresentam controvérsias,
rodendo induzi.J.· alguns c{rurgiões, principalmente
\15 menos especializados, a erros no tratamento.
Os tumores odontogênicos também possuem
uma classificação, considerando seu aspecto radio­
gráfico, em tumores radiolúcidos, radiopacos e mis­
tos (radiolúcidos e radiopacos).
A imagem radiográfica, a faixa etária do pacien­
leea localização podem contribuir para o diagnósti­
co da neoplasia, entretanto, na maioria dos casos, o
.liagnóstico final é feito pelo exame histopatológico,
por meio de uma biópsia incisi onal ou excisional
Clinicamente os tumores odontogênicos benignos
não costumam apresentar sintomatologia, podem des­
locar ou produzir abalamento dos dentes, depen­
,tendo de a evolução causar expansão da cortical ós­
;ea e atingir tamanho proeminente, principalmente
os ameloblastomas.
Quanto aos
tumores malignos, estes são raros, têm um comportamento clínico semelhante ao dos
tumores malignos não-odontogênicos e seu diagnós­
tico é feito por exame histopatológico.
Com relação à freqüência dos tumores odonto­
gênicos, o odontoma, principalmente o composto, é
o mais comum, com aproximadamente 65% dos ca­
,os de tumores odontogênicos. Depois vem o a melo­
bl
astoma, que é encontrado em aproximadan1ente
11%, seguindo-se o tumor odontogênico adenoma­
tóide, o mixoma, o cisto odontogênico calcificante
lcom aproximadamente 3% dos casos) e o tumor
odontogênico epitelial calcificante, com 1 % dos casos.
AMELOBLASTOMA
Oameloblastoma é um tumor odontogênico benigno de origem epitelial que tem um crescimento local­
mente invasivo e um alto índice de recidiva. Pode se
originar de distúrbios de desenvolvimento do órgão
do esmalte, de restos celulares do órgão do esmalte, de
epitélio de cistos odontogênicos e de célula~ basa_is
do epitélio da mucosa, porém em nenhuma situaçao
há indução para formar material calcificado.
Cirurgia dos Tumores Odontogêni cos 345
Os autores relatam que possa ocorrer confor­
me três aspectos clínico-radiográficos, que apresen­
tam
tratamento e prognóstico diferentes:
1. Sólido ou multicfstico (aproximadamente 85% dos
casos).
2. Unicístico (aproximadamente J4% dos casos).
3. Periférico (extra-ósseo) em J % dos casos.
O amelobl
astoma sólido ou multicístico
é uma
lesão assintomática, de crescimento lento, que pode
atingir tamanho acentuado. Os homens são um pou­
co mais afetados, ocorrendo principalmente entre a
terceira e a
quinta décadas de vida, e a região poste­
rior
da mandíbula é o sítio mais acometido.
Clinica-Ínente são duros à palpação, pois perfu­
rações
das corticais não são observadas freqüente­
mente. Os dentes
podem ser deslocados da sua posi­
ção
normal ou, até mesmo, haver perda de elementos
dentários .
A dor e a parestesia são incomuns, mesmo em
tumores que tenham atingido grandes proporções.
Radiograficamente, apresenta-se com imagem
radiohúcida unilocular ou multilocular, s
endo esta
última mais comum.
A lesão
é descrita como tendo
aspecto
de "bolhas de
sabão" quando as !oculações
são
grandes ou de "favo de mel" quando as !ocula­
ções
são pequenas (Figs. 15-1 a 15-5). Pode ocorrer
expansão da cortical, sendo comum a reabsorção ra­
dicular nos dentes adjacentes ao tumor.
Os ameloblastomas sólidos apresentam imagem
radiol
úcida unilocular, com um halo esclerótico na
periferia, que pode ser semelhante a qualquer lesão
cística.
Uma forma de ameloblastoma que vem sendo
descrita como diferente
das anteriores é a variante
fig. 15-1. Ameloblastoma com imagem radiográfica do tipo
"bolha de sabão".

341. 346 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
Fig. 15-2. Ameloblastoma com imagem radiográ fica do tipo
"favo ele mel", observar reabsorção apical nos cientes.
Fig. 15·3.
Ameloblastoma unicístico associado ao terceiro mo­
l
ar inferior deslocado para a borda ela mandíbula e
reabsorção
radicular.
Fig.
15·4. Ameloblastoma ele tamanho acentuado
em pacien te
de 38 anos (caso operado pelo Dr. Ricardo Cruz).
desmoplásica, que pode, no seu aspecto radi
co, ser semelhante às lesões fibro-ósscas.
São descritos vários tipos histológicos doa
loblastoma multilocular, sendo que algumas ve
mais de um aspecto histológico é observadonom
mo tumor. A forma folicular é a mais freqtien
ocorrendo também o acantomatoso, plexiforme.
células granulares, de células basais e a dcsmopl
ca (Fig. 15-6).
O am
eloblastoma unidstico foi descrito cm 1
e uma pletora de terminologias tornou
co1út1,oliE11
reconhecimento. Encontramos na literatura as dero,
mi nações: u n icístico plexiforme, inl,acístico,cistogê,
nico e ameloblastoma cístico. Enh·etanto, dos pontos
de vista clínico, radiográfico e histopatológi co,ade­
nominàção ameloblastoma unicíslico é o termom.us
apropriado. As teorias de sua origem inclucmdesen­
volvirnento a partir do limitante epitelial de umc~t
odontogênico, mais comumente um cisto dcntígerl'(
degeneração cística de um arneloblastoma sólido0t
coalcscência de ilhas de ameloblastoma multicístico
formando uma grande cavidade cística.
O
amcloblastoma unicíslico é mais
freqüenlf
cm pacientes mais jovens, principalmente na segun,
da década de vida, e em 90% dos casos ocorre na re­
gião posterior da mandíbula associado à coroa dcum
terceiro molar incluso. Outras vezes aparece coiro
uma lesão radiolúcida unilocular bem definida, sem
associação com dente incluso, entrando no diagnós-
Fig. 15·5. Tomografia computadori zada cio caso da Fig. 15-4

342. fig.15'6. Histopatologia de arneloblastoma folicular.
t,o diferencial com um cisto radicular, resid ual ou
matocisto.
Três variantes histopatológicas podem ser obser-
1adas no ameloblastoma unicístico. A Juminal, loca­
lizada apenas no limitante epitelial, a intraluminal,
que apresenta um ou mais nódulos de arneloblasto­
ma projetando-se para a luz do cisto, e a mural, em
que a cápsula fibrosa está infiltrada pelo ameloblas­
f11ma.
Finalmente o ameloblastorna periférico, muito
raro, provavelmente se origina de restos de epitélio
odontogênico abaixo da mucosa oral ou de células
,piteliais da camada basal do epitélio da mucosa.
\ão tem nenhuma característica clínica que possa le­
var à suspeita de sua presença, manifestando-se corno
um crescimento na mucosa alveol ar ou na gengiva
r,edunculada ou séssil, indolor e não ulcerado. Seu
Jiagnóstico é histopatológico pela evidenc iação de
'lhas de epitélio amelobl ástico.
No diagnóst ico de qualquer tipo de ameloblas­
toma é importante salientar que os dados clínicos e
r<1diográficos não são suficientes para um diagnósti­
codcfinitivo, devendo ser completados pela punção
ibiópsia, na maioria dos casos incisionais para ob­
tenção de um laudo histopatológico definitivo.
TUMOR ODONTOGÊNICO
A
DENOMATÓ IDE
O tumor odontogênico adenomatóide teve diversas
denominações até que, em 1969, passou a ter esta
de­
~ominação. Antes uma denominação muito conhe­
cida era adenomel oblastoma, o que levava a ser con­
fundido como uma variante do amcloblastoma. A
Cirurgia dos Tumores Odontogênicos 347
modificação da antiga denominação é de importân­
cia f
undamental, pois havia uma conotação com a
forma
de tratamento cirúrgico, quando era relacio­
nada com um tipo de ameloblastoma, o que levava a
tratamentos cirúrgicos mutiladores
em pacientes jo­
vens, principalmente na região anterior, local mais
freqüente
de se desenvolver.
Em
75% dos casos ocorre em pacientes
com me­
nos
de 20 anos de i dade, sendo as mulheres duas ve­zes mais afetadas do que os homens, e a região mais
en
volvida
é a anterior, principal mente a maxila.
A lesão é indolor, de crescimento lento, causando
alo-umas vezes a umento de volume na região. Po­
ré~i, considerando que cm 75% dos casos está relacio­
nada com a coroa de um dente incluso, principal­
m
ente o canino p ermanente, costuma ser descoberto
durante um exame radiográfico feito para pesquisar
a
causa de não
ter havido a erupção do dente perma­
nente.
Radiograficame
nte se apresenta como urna le­
são radiolúcida .unilocular
bem definida, que pode
algumas vezes aprese ntar pequenos pontos radiopa­
cos,
quando houver formação de material calcifica­
do.
Nos casos em que está associado com a coroa de
um dente incluso, pode ser confundido com cisto
dentígero.
Dois aspectos
radiográficos devem ser conside­
rados para se fazer o diagnóstico diferencial das duas
lesões.
No primeiro a existência de pontos radiopa­
cos,
comparados com o aspecto de "flocos de
neve",
que não ocorre no cisto de ntígero. No segundo, é que
a área radiolúcida, que envolve a coroa do dente in­
cluso, não termina
na junção coroa-rai z, se estenden­
do mais apicalmente no dente (Fig. 15-7).
Nos casos em que não está relacionado com a
coroa de
um dente incluso, o aspecto é o de uma le­
são radiolúcida unilocular, de limites bem definido s,
com presença ou não de pontos radiopacos. Se esti­
ver localizado entre raízes de dentes, estes pod em se
apresentar afastados.
O seu aspecto histopatológico
é representado
por células epiteliais odontogênicas constit
uindo aglo­
mera d os
num estroma fibroso escasso. Algumas ve­
zes
há presença de células epiteliais formando rose­
tas com um espaço cenb:al contendo material que
pode ser corado como amilóide (Fig. 15-8). Entretanto,
seu aspecto mais importante é a disposição de célu­
las
epiteliais co lunares ou cubóides l embrando duto
de glândulas, o que justifica sua denon1inação. Estas
estru
turas não são verdadeiros dutos e não se obser­
va
nenhuma estrutura glandular.

343. 348 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
Fig.
15-7. Tumor odontogênico adenomatóidc. Observar imagem radiolúcida se estendendo no sentido da raiz
e presença de~
nas calcificações.
Fig. 15-8. Histopatologia do tumor odontogêni co adenomató i­
de, com estrutura semelhante a dl1cto e calcificação.
A presença de material calcificado pode ser sob
a fo
rma de calcificações espalhadas
ou, em alguns
casos, há formação de material que é interpretado
como dentinóide ou cemento.
A
associação do tumor odontogênico adenoma­
tóide com um cisto dentígero também ocorre, e neste
caso há a possibilidade de ser modificada a forma de
tratamento cirúrgico, permitindo inclus ive que haja
aspiração de líquido clinicamente, quando
é feita a
punção.
É importante enfatizar que a lesão não deve
confundida histologicamente com um amelobla:
ma, pois o tratamento cirúrgico seria o preconizad
para o amcloblastoma.
TUMOR ODONTOGÊNICO EPITELIAL
CALCIFICANTE (TUMOR DE PINDBORG)
Este tumor foi descrito em 1956 por Pindbor g, pas­
sando a ser conhecido pelo seu epónimo. Os ca'OS
desta lesão foram relatados anteriormentecomoutras
denominações, entre elas: ameloblastoma calcificado
e ameloblastoma incomum. Embora sua histogcne~
seja discutida, sua origem epitelial odontogênicaére­
conhecida. É um tumor raro, que em alguns casos têm
localização extra-óssea, porém a forma int ra-óssea
a mais observada, afetando em 75% doscasosaman­
díbula, principalmente a região posterior, sendo en­
contrado igualmente em ambos os sexos. Quantoa
faixa etária, pode variar de 20 a 60 anos, sendo 4l1
anos a média de idade. Clinicamente é de crescimen­
to lento, assintomático, podendo causar aumentode
volume na região, estando relacionado em aproXI­
madamente 50% dos casos com um dente incluso.
Radiograficamente pode apresentar aspectoradiol u·
cido unilocular ou, mais freqüentemente, multilocu­
lar. Quando unilocular, associado à coroa de um
dente incluso, entra no diagnóstico diferencial como
cisto dentígero, e quando multilocular, apresenta a;.
pecto semelhante a "favos de mel", daí ser confundi·
do com o ameloblastoma. Finalmente, pode se apre­
sentar como lesão mista (radiolúcida e radiopaca:1,
com aspecto semelhante ao fibrodontoma ameloblás­
tico, ao odontoameloblastoma e ao cisto odontogênico

344. ·iiicante. A presença destas calcificações no exa­
me radiográfico tem sido descrita como em aspecto
·neve caindo" (Figs. J 5-9 e 15-10)
Histologicamente este tumor é constituído por
ulasepitcliais, muitas vezes mostrando pontes in­
r,elulares dispostas em ilhas ou cordões. Aspecto
uito importante a ser ressaltado nestas células é o
lt'Omorfismo nuclear, porém mitoses raramente são
mrnntradas, logo este aspecto não deve ser conside­
docomo indicativo de malignidade.
\Jeste tumor são encontrados materiais seme­
antes à amilóide e calcificações, e a intensi dade des-
lig.15·9. Tumor odontogêni co epitelial calcificante unilocular,
Jmcdlciíicações ('neve caindo") e reabsorçc1o radicular.
f~. 15·10. Tomografia em corte axial mostrando preservação
oi cortical e calcificação da lesão.
Cirurgia dos
Tumores Odontogêni cos 349
fig. 15-11. Histopatologia do tumor odontogênico calcificante.
Presença
de células poliédricas com pteomorfismo e material
semelhante a
an..1i ló ide
ta calcificação influenciará na imagem radiopaca apre­
sentada pelo tumor.
A importância do patologista oral na avaliação
do aspecto histológico da lesão é fundamental, pois
um diagnóstico de lesão maligna muda totalmente o
tratamento e o prognóstico (Fig. 15-11).
O
tumor odontogênico epitelial calcificante
é
menos agressivo que o ameloblastoma, podendo ser
tratado com ressecção local com pequena margem
de osso adjacente. Quanto ao tratamento por cureta­gem, o índice de recidiva tem sido de 15%
CISTO ODONTOGÊNI CO CALCIFICANTE
A lesão foi descrita com este nome em 1962, apesar
de outros casos que foram relatados com o mesmo
aspecto histopatológico terem
sido chamados de tu­
mor cístico ceratinizante e amcloblastoma cerati.ni­
zante.
Após
1.962, encontramos outras denominações,
como
tumor odontogênico calcificante de células fan­
tasmas e
tumor dentinogênico de células fantasmas.
O cisto odontogênico calcificante
é uma lesão
odontogênica extremamente controvertida, por apre­
sentar grande variação no seu aspecto histológico,
embora haja ênfase nas denominações para "células
fantasmas".
Apesar
de denominada eis to, esta condição apre­
senta,
para vários autores, uma variante cística e
uma
variante neoplásica (Quadro 15-1 ).
Considerando-se a complexidade desta lesão, a
Organização
Mundial de Saúde, em
1.992, ainda que
tenha aceito o cisto odontogênico calcificante
com to­
das
as suas variantes como um tumor odontogênico,

345. 350 Cirurgia Bücomaxolofacial -Diagn6sloco e Trat_a_m_e_n_ to __ _
Quadro 15-1. Classificação do
cisto odontogénico calcificante
Praetorius e cols.(19811
Tipo 1: Tipo dst,co
Unicístico simpl
es
Produzindo odontoma
Proliferação ameloblastomatosa
Tipo}·
Tipo neoplásico
Tumor dentinogéníco de células fantasmas
Buchner (1991)
Cisco odontogénico calcificante periférico (extra-ósseo)
• Variante cistica
• Variante neoplâs1ca sólida
Cisco odontogénico calcificante central (intra·ósseo)
Variante císti ca
• Simples (unicística e multicística)
• Associado com odontoma
• Associado com tumor odontogênico 1outrosi
• Outras variantes células claras. var,ante pigmentada
Variante neoplásica (sólida)
• Tu
mor odontogénico de células fantasmas ou tumor
odontogênico epitelial de células fantasmas
•
(isto odontogênico calcificante maligno
Hong e cols.(1991)
Tipo 1 Tipo cistico
Não
proliferat ivo
Ameloblastomatoso
Associado
com odontoma
Tipo
l: Tip0 neoplásico
Ameloblastomatoso ex-<isto odontogénico calcificante
Tumor odontogênico e pitelial de células fantasmas periférico
Tumor odontogênico epitelial de células fantasmas central
Toida (
19981 os~o
• Cisto odontogénco calcificante de células fantasmas
NEOPLASIA
Benigna:
• Tumor odontogênico calcificante de células fantasmas
Variante cística:
tumor odontogên,co calcificante de celulas
fantasmas cistico
Variante sólida:
tumor odontogênico calcificante de células
fantasmas sólido
Maligno:
• Tumor odontogên,co calcificante de células
fantasmas
maligno
LESAO COMBINADA
Cada uma das categorias acima descritas associadas c',s seguintes
lesões:
• Odontoma
• Ameloblastoma
• Oütras lesões odontogênicas
admitiu que íutura5 pesquisas fornecerão cri
mais seguros para a classificação de tais \'aria.'l!es
cluam a varianlo?cística na cla~~ificaçaodeà;t.>
gênico, permanecendo na categoria de •urMes
togênicos apenas as variantes neoplàs1cas.
Desta forma seria muito mais lógico, princi
mente considerando-se o tratamento de.tal
sua divisão em duas condições dücn.'lltes O
odontogênico calcificante é predomina 1temer.tt
lesão intra-óssea, porém aproximadamente 16
casos relatados são de condição extra-óssea. Esta
são afeta igualmente ambos os sexos, ocorrendo
a mesma freqüência na mandíbula e maxila,
tanto, cm cerca de 65' ,, dos ca<;0s, é enc<,ntrada
gião de canino e incisivos. Em 23% dos casos.~
sociadâ a um dente incluso e, em 11%, podeestar
ciada a L1m odontomc1.
Com relação à idade, novamente esta lesão
senta características diferente-. das denidirn
odontogênicas .. ·os casos relatados, há oco
cm pacientes de 1 ano de idade e até rnanife,ta
cm pacientes com mais de 80 anos. Na distribuº
por faixas etárias, a lesão apresenta dois pKC6
ocorrência: um na segunda década de ida.com •
e outro na sexta década de \ida, com 10\. Co
rando que são muito poucas as lesõ<.,c; que ap
tam duplo pico de distribuição nas faixasct,i as.
guns autores acreditam que a existência de duas
dições diferentes englobadas no cisto odontog
calcificante poderia justificar esta caractenstica.
Clinicamente o ci-.to odontogênicoca;c
de crescimento lento e indolor, sendo que as io
extra-ósseas apresentam-se como crescimcnt05
seis na gengi, a, ou pcdunculados, semelhanh ... a
tras condições que possam ocorrer nesta r~1,,,c
o fibroma ossificante periférico ou o granuloma
férico de células gigantes.
A lesão intra-óssea na maioria das vezcsedes,
coberta no exame radiográfico e se apresent,1,
uma lesão radio lúcida unilocular, embora°'º'
mente possa ~er multilocular. Em 4;-x, dos casos
scrvam-se imagens radiopacas que variam J~ !"
quenas formações a grandes massas radiopacas.re
caso de haver associação com odontoma. Podcca
sar afastamento ou reabsorção radicular do, <ll!ll
da região (Fig. 15-12)
1'.o exame histopalológico encontrarnP~ ,-ara,
ções de imagens, porém cm aproximadamente~
dos casos a variedade cística é observada. A cavid;
de cística desta lesão é constituída por uma dp<ula
fibro!-a e um limitante epitelial com células ~JSalS
cúbicas ou colunare::., porém a pre.ença de ctl

346. (.!iteliais com ceratinização abundante sem núcleo e
t1mcontomo celular preservado é fundamental para
,,diagnóstico, sendo estas células denominadas de
células fantasmas ". Comu mente as células podem
:presentar calcificações ou se fusionarcm, formando
rmsa de material amorfo. Presença de calcificação
,rnsidcrada como dentinóide (dentina displásica)
pode fa7er parte do aspecto histológico (Fig. 15-13).
fig. 15·12. Cisto odontogênico calcificante. Lesão unilocul ar
:om calcificação no seu interior e afastamento das raízes dentá·
Fig. 15·13. Histopatologia do ci sto odontogênico calcificante
·c~lulas fantasmas" e calcificações.
Cirurgia dos Tumores Odontogêni cos 351
As diversas vaiiações histológicas do cisto odonto­
gêiúco calcificante foram apresentadas no Quadro 15-1.
Quanto ao tratamento, a cirurgia conservadora
é a
mais indicada, sendo que nos casos em que há
proliferação ameloblastomatosa, alguns autores re­
comendam tratamento mais severo.
MIXOMA ODONTOGÊNICO
O mixoma odontogênico é um tumor relativamente
raro,
originário do ectomesênquima, havendo con­
trovérsias se possa ocorrer
em outras localizações
al
ém
d.a rnaxila e mandíbula. Contudo, muitos pes­
quisadores não aceitam a existência de mixomas cm
outros ossos extragnáticos.
Considera-se que sua origem é no mesênquima
odontogêiúco da papila dentária, derivado da crista
neural.
Muitos mixomas são diagnosticados na segun­
da e terceira décadas de vida, sendo raros a partir da
sexta década de vida. Sessenta por cento dos casos
ocorrem nas mulheres,
afetando um pouco mais a
m
andíbula que a maxila, sem predileção por região.
O mixoma odontogênico cresce lentamente, sem
sintomatologia, podendo em alguns casos ter cresci­
m
ento rápido, provavelmente relacionado ao acú­
mulo
de substâncias núxóides no tumor.
Lesões
menores podem ser descobertas apenas
durante um exame radiográfico, enquanto lesões
maiores podem causar expansão da cortical óssea.
Como outros tumores odontogênkos, os dentes
da região poderão estar afastados ou com as raízes
reabsorvidas.
No exame radiográfico, o mixoma odontogêni­
co
se manifesta como uma lesão radiolúcida unilocu­
l
ar ou multilocular, sendo na maioria das vezes com
maigens bem definidas e, ocasionalmente, mal defi­
nidas. A forma
multilocular é
a mais freqüente, e as
t
rabéculas ósseas tendem a se arranjar em ângulos
retos,
que levam aos
aL1tores a descreverem este as­
pecto
como semelhante a" raquete de tênis". Entre­
t
anto,
em muitos casos, a imagem da lesão pode lem­
brar bolhas de sabão, semelhante ao observado no
ameloblastoma
1 ou ainda semelhante ao ceratocis·
to odontogênico, hemangioma intra-ósseo, querubis­
mo e
ao granuloma central de células gigantes (Fig. '15-14). A forma unilocul ar quando associada a um
dente incluso simula outras lesões odontogênicas
com esta característica, principalmente o cisto dentí­
gero.

347. 352 C1rurg1a Bucomaxilofacial-Diagnóstico e Tratamento
Na biópsia incisional da lesão, obrigatória para
seu diagnóstico, pode ser observado um aspecto ma­
croscópico que é muito característico. A consistência
gelatinosa do material e a superfície homogênea e
translúcida da peça é compativel com o mixoma.
Entretanto, se houver formação de muitas fibras co­
lágcnas (fibromixoma), é encontrado um aspecto fir­
me e sem imagem de gelatina.
Ao exame microscópico é caractcrío.;tico do mi­
xoma odontogênico a presença de células estreladas
ou fusiformcs cm um cstroma mixóide abundante,
com poucas fibrilas colágenas. Em alguns casos, há
formação de maior quantidade de fibras colágenas, o
que modifica o aspecto macroscópico desta k~o,
permitindo um diagnóstico histopatológico de fibro­
rnixoma ou mixofibroma. A maioria dos autores con­
sidera gue esta maior formação de colúgcno não jus­
tifica
que se
trate de umc1 outra lesão, sendo conside­
rada apenas como variante do mixoma (hg. 15-15).
Fig. 15-14. Mixomc1 odontogt\m<-0 rnm imagPm mululocular,
trabfrulas <hsPas di~postas com aspC'cto de •raquete de lênis".
)
. , . .
!) • I
f t.
..
•
'I ..
,. .
. . .
Fig. 15-15. Histopatolog1a do mixoma com celulc1, íu,iformes
em um es'.r<,nld interlt>lular c1bundante.
Llhas ou cordões de epitélio odontogênico
dem c ... tar pn.-sentcs na lesão, porém nãoéobri
rio sua presença para completar o diagnó,t1co
lógico do mi,oma.
O tratamento cirurgico varia, podem ocorrer
gumas rccidivas, enlretanto o prognóstico é bom.
ODONTOMA
Estél lesão constitui a grande maioria dos lum
odontogênicos. Para alguns os odont omass."io
malias de dco.;envoh imento (hamartomas, enao
dadc1ras ncoplasias.
Os odontomas cm seu estágio fmal de dl--;e
vimer1to são consti lu ídos por todos os tecidos e
tentes rwm dente, havendo formação dl' l'"
dentina, cemento e polpa. Dependendo da
como se arrumam estes tecidos, o odontomaé
sificado em composto e complexo. No com
encontramos a formação de numerosas e~tru
semelhantes, anatomicamcntc, a dcnl esconóides,
quanto, no complexo, o esmalte, a dentina coce
to formam um massa que não lembra a 111.,rf
dentária. Entretanto estes dois aspectos podem
encontrados, algumt1s, ezcs, num mesmo oêrnt
O odontoma composto ocorre antes dos 20
de idade, na grande maioria dos casos associado
um dente permanente não irrompido, -,erido
freqüente na região anterior, cspcc1almcnte na
la. São totalmente assintomático<,, e diagno-ll
quando se procura identificar a causa de urn d
permanente não ter ícito sua erupção. Em raras
siões podemos observar um odontoma compv,to
que há a erupção de alguns denticulos.
Seu diagnóstico é feito pelo exame rad. _;:;,
consta tando-sc a presença de d i verf:OS denticulo, a
pados, com superposição das imagens na radi
fia (Figs. 15-16 a 15-18).
O odontoma complexo também ocorre .int6
20 ano,., de idade, e na maioria dos casos está as;
do a um dente permanente não irrompido, porem
mais comum na região posterior, principalmente
mandíbula. O odonloma complexo é assintomáf
porém pode atingir tamanho maiordoque1>o<l
ma compo'>to, havendo ne-.te caso aumento dr
me da região. Seu diagnóstico lambem e f·· to
exame radiográfico, porém não é c>.clusiYo,como
caso do odonloma composto. Apresenta-se como uma
massa calcificada circundada por estreita Hnh,1 rad».
lúcida. A imagem pode ser confundida comade1111
osteoma, quando a associação com um dente incluso

348. apresença de linha radiolúcida na periferia ( cápsu­
iibrosa) servem de auxílio no diagnóstico (Figs.
iq9 e 15-20). Outra lesão a ser cons iderada é a d is­
r asia ccmento-óssca, quando a relação com o dente
1cluso contribui para o diagnóstico, assim como a
IJh.c1 etária, pois a displasia cemento-óssca não ocorre
antes dos 20 anos de idade. Porém, se o diagnóstico
fig. 15·16. Odontoma composto impedindo a erup ção de inci­
,vo superior permanente.
Fi
g. 15·17. Dentícul os do odontoma composto.
Cirurgia dos Tumores Odontogênicos 353
Fig.
·15.10. Radiogra fias dos dentícul os da Fig. 15-17, estando se­
parados e agrupados.
Fig. 15-19. Odontoma complexo associado ao terceiro mol ar infe­
rior. Observar
massa radiopaca única
com halo radiolúcido sepa­
rando do osso.
Fig. 15-
20. Dente
e odontoma complexo removidos.

349. 354 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
tiver de ser feito em paciente do sexo feminino, espe­
cialmente negro com mais de 40 anos sem associação
com dente incluso, a diferença é mais difícil de ser
elaborada.
A imagem radiográfica do odontoma comple­
xo,
dependendo do estágio e desenvolvimento dele,
pode variar de radiolúcida, radiolúcida e radiopaca
e, finalmente, radiopaca. Em seu estágio inicial é mui­
to difícil diagnosticar-se a lesão radiograficamente,
pois o tumor sendo totalmente radiolúcido há que se
considerar
um fibroma amelobláshco ou outra lesão
odontogênica não calcificada, inclusive o cisto dentí­
gero.
No estágio misto (quando é radiolúcido e radio­
paco) deve ser feito diagnóstico diferencial com ou­
tras lesões odontogênicas mistas (radiolúcidas e
ra­
diopacas), como o cisto odontogênico calcificante, fi­
bro-odontoma ameloblástico e o odontoameloblas­
toma.
Ao exame histopatológico, o odontoma com­
posto apresenta numerosos dentículos, com presen­
ça de esmalte, dentina, cemento e polpa. Se o material
for descalcificado, é mais difícil de ser identificado o
esmalte, que é dissolvido na prepação da lâmina.
O
odontoma complexo é constituído de grande
quantidade de dentina, com espaços vazios que con­
tinham o esmalte dissolvido na descalcificação, teci­
do conjuntivo semelhante
à polpa e alguma estrutu­
ra
semelhante ao cemento.
Quanto ao tratamento, ele pode ser conservador,
com excelente prognóstico, porque não há recidivas.
Alguns odontomas que não foram diagnosticados e
tratados quando o paciente era jovem permanecem
por muitos anos sem causar nenhum problema, e so­
mente são identificados ao serem feitas radiografias
de rotina em pacientes idosos.
Concluindo, os tumores odontogênicos são ne­
oplasias que devem ser bem conhecidas nas suas for­
mas mais freqüentes, uma vez que as formas raras,
quando se manifestam, têm que ser diagnosticadas
por biópsias observadas por patologistas
orais expe­
rientes. Não compete ao cirurgião bucomaxilofacial
o domínio das condições que dificilmente ocorrerão
na clínica, estando presente nas publicações especia­
li
zadas.
TRATAMENTO DOS PRINCIPAIS
TUMORES
ODONTOGÊNICOS
BENIGNOS
O tratamento dos tumores odontogênicos sempre
suscitou grandes discussões entre cirurgiões e pato-
logistas a respeito da melhor forma de
tratament
obtendo-se com isso o mínimo de mutilação possív
do paciente sem comprometer o bom prognóstico.
Na verdade, à medida que se conhece melhor
etiopa togenia desses tumores, bem como o seu com,
portamento clüüco, tamanho, localização anatômica,
idade e condições sistêm icas do pacient e, conseguHt
escolher a técnica que obterá melhor resultado para
aquele tipo de tu mor; não existindo assim uma única
técnica para qualquer tumor. Devemos individuafi.
zar os casos, atentos à máxima que diz que "cada
caso é um caso".
TRATAMENTO CIRÚRGICO
CONSERVADOR
x TRATAMENTO
CIRÚRGICO RADICAL
Entende-se por cirurgia conservadora os procedi
mentos cirúrgicos
em que se obtém a remoção da le­
são no limite com o tecido ósseo sadio, prcserran­
do-se ou não possíveis dentes envolvidos (Fig.15-21.
Cirurgia radical é definida como sendo todos~
procedi m en tos cirúrgicos rea I i za dos visando-se are­
mover a lesão com tecidos sadios em toda a sua peri·
feria num monobloco, preservando-se ou não a basi­
lar óssea (Fig. 15-22A e B).
Fig. 15-21. Cirurgia conservadora.

350. I
I ,
I
•
J
I -.
Cirurgia dos Tumor es Odontogênicos 355
I
~
B
Fii, 15·22A. Cirurgia r adical preservando a basilar da mandíb ula. B. Cirurgia radical sem a preservação da basilar da mandíbula.
TÉCNICAS CIRÚRGICAS UTILIZADAS NO
TRATAMENTO CONSERVADOR
Enucleação por Dissecção
Quando o cirurgião con segue remover a lesão por
nlciro media nte a dissccção da c ápsula fibrosa que
1nvolvc a maioria d os tumores odonto gênicos be-
A
nig:nos, obtendo assim um plano de clivagem (Fig.
"15-23A e B).
Enucleação por Curetagem
Técnica empregada quan do não é possível a dissec­
ção
do tumor no seu plano de clivagem. U tiliza-se
Fig. 15-23A. Enucleação p or dissecção (lesão sendo separada do osso). 8. Enuclação por dissecção (lesão sendo removida).
~
...1
' L:
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351. 356 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
1
Fig. 15-24. Enucleação por curetagem.
A
e
cu retas para a raspagem do tumor em contato com
osso sadio (Fig. 15-24).
Combinação da Enucleação por Dissecção
com Posterior Curetagem Óssea
Técnica realizada quando o cirurgi ão suspeita q
sua dissccção n ão foi perfeita, ou quando a I
apresenta um potencial maior para recidiva. N
técnica utiliza- se cureta ou broca para remover de
2rnm de osso em torno da periferia da lesão.
Marsupialização e Descompressão
Os autoies não recomendam sua utilização em tu
res odontogênicos, pois estas técnicas ap enas esvai
o conteúdo líquido ou semi-sólido de alguns tum
odontogênicos, não os removendo por completo.
Essas técnicas são de uso extremamentereslri
para os tumores e, por isso mesmo, não devem Sl'I
utilizadas como tratamento definitivo (Fig. 15-25).
Esta é uma técnica de escolha no tratamentodoscis­
tos (ver Capítulo 16, Cirurgia dos cistosodo11togémct""'
Fig. 15-25A. lncis;\o para marsupial ização. B. Marsupialização da lesão. C. Instalação do obturador para manter a descompres1ào

352. hocedimentos Adjuvantes
importante ressaltar que al guns cirurgiões utilizam
:\'<:ursos adjuvantes associ ados às técnicas descritas,
i\lmo crioterapia, aplicação da solução de Carnoy
Je;crita no Capítulo 16, Cirurgia dos cistos odon togê­
'"''I e elctrocauterização na loja óssea remancscen­
re,com a finalidade de eliminar ou paralisar a multi­
rlilaçâo celular de possíveis remanescentes tu morais
rJ loja óssea.
Fig. 1j-26. Ressecção segmentar.
/ J,f
,
-.
Cirurgia dos Tumores Odontogênicos 357
TÉCNICAS CIRÚRGICAS UTILIZADAS NO
TRATAMENTO RADICAL
Ressecção Segmentar
Consiste na remoção
de parte de tecidos sadios do
osso envolvido pela lesão em toda a sua periferia,
num monobloco, preservando-se a
estrutura basilar
(Fig. 15-26).
Ressecção Segmentar Parcial
Técnica
que visa
à remoção da lesão com osso sadio
na periferia! incluindo-se a basilar (Fig. 15-27) remo­
vendo-se um segmento de espessura total do maxi­
lar, causando descontinuidade do osso.
Ressecção Total
Consiste na rcs~ccção do tumor por remoção com­
pleta
do osso envolvido, por exemplo a remoção to­
tal da maxila ou mandíbula.
Ressecção Composta
É
uma técnica cirúrgica agressiva indicada c omu­
mcnte para tumores malignos. Consiste na ressecção
do tumor com osso, tecidos moles adjacentes e esva­
ziamento dos linfonodos adjacentes.
I
~
.~
fig. 15-27. Ressecção segmentar total.

353. 358 Cirurgia Bucomaxilofaci al -Diagnóstico e Tratamen to
CASOS CLÍNICOS
Caso clínico 1: Ameloblastoma unilocular, tratado com ressecção seg mentar (Fig. 15-28A até H).
Fig. 15-28A. Aspecto clíni co da lesão. B. Aspecto radi ográfico.
C. Incisão. O. Ressecção segmentar.
E. Sutura. F. Controle r adio­
gráf
ico de 12 e 6 meses. G. Peça cirúrgica. H. Radi ografia da
peça mostrando margens
ósseas livres da lesão.

354. Cirurgia dos Tumores Odontogênicos 359
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
úso clínico 2: Ameloblast oma multilocular, trat ado por rcssccção parcial (Fig. 15-29A até 1).
Fig. 15-29A. Ameloblastoma multilocular. B. Tomografia comput a­
dorizada. C. Incisão submandibular. O. Área mandibular a ser resse­
cada. E. Colos ósseos após ressecçao parcial. F. Peça cirúrgica (aci­
ma), enxer
to de crista ilíaca (abaixo) e placa
de reconstrução (no
meio). G. Enxerto fixado com placa de reconstrução. H. Peça cirúr­
gica.
1. Radiografia
da peçd mostrdndo margens ósseas livres.

355. 360 C1rurg,a Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
------
Cnso clínico 3: Odontoma complexo, tratado pela combinação de enuclc,1çc10 por dissec<;ào com cur
(fig. 15-30A até F).
Fig. 15-30A. Asp('cto dioico intra-oral. B. Aspecto radiográfico do odontoma complexo. C. lntisJo com bisturi elétrico. O. 01
~-ao do odontoma complexo. E. Peça cirúrgica. F. Su·ura da íerida cirúr~icd

356. Cirurgia dos Tumores Odontogênicos 361
Caso clínico 4: Tumor odontogênico epitelial calcificante (tumor de Pindborg), tratado por enucleação com
Ji~secção, associada à curetagem (Fig. 15-31A até I).
fig. 15·31A. Aspecto c línico intra-oral. B. Aspecto radiográfico do
tumor de Pindborg. C. Expansão da cortical lingual. D. Incisão e des­
colamento do mucoperiósteo. E. Enuclcação por dissecção da lesão.
f. Curetagcm da loja óssea. G. Peça cirúrgica. H. Histopatologia do
rumor de Pindborg. 1. Controle radiográfi co de cinco anos.

357. 362 C1rurg1a Bucomaxllofacial -Diagnóstico e Tratamento
Caso clí11ico 5: Cisto odontogênico calcificante, tratado por enudeação com dissecção seguida derureta~
loja óssea remanescente (fig. 15-32A all' G).
Fig. 15·32A. Asprcto clínico intra-oral. B. Radiografia Jld
mica evidenciando ,írea radiotramµ.irente bem delimitdd,1c
lc•ndo material rc1dioparo no ~eu intt>rior. C. Aspecto raclioii­
rn do eis to na radiografia ocl usal D. Dissecção da les.io. E ...
óssea vazia após curetagem. F. Pt·~.i lirúrgica. G. Conttol
nko r adiogr cifü o < om 1 ano dt> p,h-opt>r <1tórío.

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359. Cirurgia dos Cistos
Odontogênicos
Renato l<obler Sampaio • Roberto Prado
~INTRODUÇÃO
\palavra cisto se origina do grego kystis que signifi­
-a''bexiga". A denominação "quisto" também é uti-
1z;ida, porém n ão está de acordo com a origem grega
!1 palavra.
A definição de cisto varia. Nos dicionários co-
11uns, costumam definir cisto corno um saco cujo
:tinteúdo é gasoso, líqu ido ou semi-sólido. Já nos li­
.rosde texto de patologia, cisto é definido como um.a
cavidade patológica revestida por epitélio, cujo con­
t
eúdo
é líquido ou semi-sólido (Figs. 16-1 a 16-3).
Considerando este conceito, o cisto é uma lesão
que difere das neoplasias, merecendo uma classifica­
ção separada (Quadros 1.6-1 e 1.6-2).
Quando é formulada a classificação de um gru­
po de lesões, pode-se adotar vários critérios que per­
mitam agrupá-las.
As classificações podem ser feitas consideran­
do-se a etiopatogenia, o aspecto clínico, o aspecto ra-
B
lig.16-lA. Aspecto histopatol ógico de um cisto. B. Esquema do cisto, mostrando cápsula de tecido conjuntivo fibroso e epitélio do
ISIO.
365

360. 366 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamen to
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
1 , 1 ..li ll • 111 , , I ' 1 1 " " 1 1 •
1
1 1 1
1 · 8 9
Fig. 16·2. Macroscopia de cisto residual.
j 11 IJ 11 11111111 j l 111 j l l I l / 1 1111 : 1111 ; 1 11 p 11111 111 J li 1 , · 1t I IJ 1 111
ar ____ 4 s, 6 1 ai g
----
Fig. 16-3. Macroscopia do cisto residual seccionado no meio.
diológico (nas lesões intra-ósseas) e o aspecto lústo­
patológico.
Os cistos se constituem num grupo de lesões
que podem preencher estas características. Por exem­
plo, o cisto radicular, considerando sua etiologia, é
um cisto odontogênico inflamatório; considerando o
seu aspecto clínico é uma lesão que está relacionada
com a raiz de um dente ou na região apical ou na re­
gião lateral, sendo que o denominado cisto residual
ocorre exatamente quando está localizado no local
em que houve extração de um dente. Finalmente,
considerando seu aspecto histopatológico, é um cis­
to
odontogênico não-ceratinizado.
Todos os cistos odontogênicos apresentam refe­
rência à sua localização anatômica, exceto o cisto
odontogênico glandular (cisto sialoglandular), que é
uma lesão que foi descrita em 1987 e tem mui to pou­
cos casos relatados na literatura. Este cisto possui, além destas, a denominação de cisto odontogênico
mucoepidermóide, que leva à confusão cornear·
ma mucoepidermóide cenh·al.
O
ceratocisto odontogênico, que tem seu
nóshco feito pelo exame histopatológi co, tam
apresenta referência à sua localização, quando
í
descritos quatro tipos d e cera toeis tos odontogênK
por substituição, envolvimento (circunjacente),
tera! e estranl,o.
Se os cistos odontogênicos forem grupados
siderando a imagem radiográfica, const ataremosq
a maioria se apresenta como uma lesão radiolúc
unilocular de limites bem definidos de forma
dondada ou ovóide. Apenas três cistos podem,
raras ocasiões, apresentarem imagemradiol úcida
tilocµl ada: o ceratocisto odontogênico, nava·
estranho; o cisto odontogênico glandular; e o ci
periodontal lateral do tipo botrióide. Deve ser
t
ar, entretanto, que estes três tipos, na maioria
casos, possuem imagem radiográfica unil ocular.
Provavelmente uma das primeiras classific.w;
de cistos foi
feita cm 1914, contudo a primeira e!
ficação mais precisa, onde termos antiq uados for
descartados, se baseou na origem do epi télio doe·
e ocorreu em 1945.
Foi a
partir desta classificação que os cistos
ram divididos em dois grupos, considerando a
gem do epitélio cístico. Estes grupos eram: eis
odontogênicos e eis tos não-odontogênicos, quer
bcram a denominação de cistos fissurais.
Di
versas classificações se sucederam,
até que
Organização Mundial de Saúde, em 1972, coma
laboração de patologistas orais de diferentes pa'
publicou uma classificação que passou a ser ado
e serviu de base para outras classificações que a sue
deram.
Em 1992, reunindo sugestões de váriosesp ·
listas, a Organização Mundial de Saúde publi
uma nova classificação de cistos, em que novas
sões, entre 1971 e 1991, foram descritas e incluídas,
apenas um cisto foi eliminado desta nova class·
ção: o
cisto glóbulo-maxilar.
Comparando-se as duas classificações consta
remos que a denominação e isto primordial foi su
tituída por ceratocisto odontogênico. O cisto gen
vai apresenta agora dois tipos: do recém- nascido
do adulto, e foram acrescentados o cisto periodon
lateral e o cisto odontogênico glandular.
Nos cistos inflamatórios h ouve a subdivisàod
diferentes tipos de cisto radicular com a pres
dos tipos apical, lateral e residual, e a inclusão de
novo cisto inflamatório, o cisto paradental.

361. Quadro 16-1. Classificação da
Organização Mundial de Saúde (1971)
Cisto de desenvolvimento
1/dcnrogénico
• Gsto primordial (cerato cisto)
,
Cistogengival
• (isto de erupção
• Cistodentígero (folicular)
lào-<!donrogenico
• (isto do dueto nasopalatino (canal incisivo)
,
Cisto glóbulo-maxilar
•
(isto nasolabial (nasoalveolar)
Cisto inflamatório
Oito radicular
Quadro 16-2.Classificação da
Organização MÚndial
de Saúde (1992)
Cisto de desenvolvimento
Odontogénico
• Ceratocisto odontogênico (cisto primordia l)
• (isto dentígero ( folicu lar)
• Cisto de erupção
•
(isto periodontal lateral
,
Cisto gengival do adulto
•
'(isto gengival" do recém-nascido (pérol as de Epstein)
•
(isto odontogênico glandular liao-odontog~nico
• Cisto do dueto nasopalatino ( eis to do canal incisivo)
•
Cisto nasolabial
(císto nasoalveolar)
Inflamatórios
Cistoradicular
• Apical e lateral
,
Residual
Gstoparadental (colateral inflamatório, mandibular bu cal
infectado)
Cirurgia dos Cistos Odontogênicos 367
Acreditamos que algumas considerações devem
ser feitas qu anto às denominações adotadas.
O cisto dentígero permaneceu
com esta deno­
minação,
sendo que" folicular" aparece como segun­
da opção. "Folicular" deveria ser a primeira opção,
pois
é mais coerente. Quando nos referimos a "folí­
culo" fica
mais fácil se associar à localização próxima
da coroa do dente, enquanto" dentígero" não especi­
fica
uma localização anatômica.
Quanto ao
"cisto gengival do recém-nascido",
novamente podemos criticar sua utilização, pois ana­
tomicamente a gengiva só existe qu ando os dentes
estão presentes, o
que não acontece no recém-nas­
cido. Seria mais adequado denominá-lo de "cisto da
mucosa alveolar do recém-nascido".
Finalmente, o cisto odontogênico glandular, que
apresenta outra denominação: cisto sialo-odontogê­
nico.
Esta lesão não
se enquadra na classificação, pois
é o único
que não tem relação com uma localização
anatômica, o
que ocorre com todos os ouh·os cistos.
Por outro lado,· quanto à denominação sialo-odon­
togênico, além
de não ter uma localização, apresenta
um segundo problema, pois "sialo" está relacionado
com saliva, o
que não é o caso.
Novamente
a OMS deverá, na próxima revisão
da classificação dos cistos, corrigir estes defeitos.
CISTO DENTÍGERO (CISTO FOLICULAR)
O cisto dentígero, que também recebe a denomina­
ção de cisto folicular, e a menos conhecida, de cisto
coronário, é um cisto que se desenvolve associado à
coroa de um dente incluso, pelo acúmulo de líquido
entre{) epitélio reduzido do esmalte e o esmalte den­
tário,
sendo muito raro na dentição decídua.
É o segundo cisto odontogênico mais com um,
cuja
patogênese ainda
é discutida. Seu desenvolvi­
mento ocorre principalmente após o término da for­
mação do esmalte, em que o acúmulo de líquido se­
pararia o epitélio da coroa do dente por um mecanis­
mo ainda desconhecido e seu crescimento se faria
por osmose. A coroa do dente penetra no interior da
cavidade cística (Fig. 16-4A e B).
Uma segunda teoria sugere que poderia oconcr
uma degeneração do retículo estrel ado do órgão do
es
malte ainda durante a odontogênese, quando o
dente apresentaria,
além da lesão cística, hipoplasia
de esmalte.
Uma terceira teoria propõe que possa haver
uma relação enh·e o
dente permanente e seu anteces-

362. 368 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
Fig. 16·4A. Esquema -cisto dentígero 8. Macroscopia de cisto
dentígero. A cor
oa do dente está no interior da cavidade cís tica.
sor decíduo. Haveria a formação de um cisto radicu­
lar no dente decíduo e a coroa de dente permanente
penetraria no interior da cavidade cística. Contra
esta teoria temos a
raridade da presença de cisto ra­
dicular associado
à
dentição decídua. Urna variante
desta teoria admite que a inflamação na região peria­
pical de
um dente decíduo, dev ido
à necrose da pol­
pa, pod
eria induzir a formação de um cisto dentíge­
ro inflamatório no
permanente, principalmente nos
pré-molares inferiores
(Figs 16-5 e 16-6).
Os homens são mais afetados do que as mulhe­
res e parece
que os brancos apresentam maior núme­
ro
de casos, principal mente na segunda e terceira dé­
cadas
de vida. O terceiro molar inferior é o de nte
mais envolvido, seguido pelo canino superior, sendo
estes dentes os que mais comumente se apresentam
inclusos.
Numa percentagem muito mais baixa, os
pré-molares inferiores e o terceiro
molar superior
também estão relacionados com o cisto dcntígero.
Fig. 16·5. Aspecto cl ínico de um cisto dentigero
inflamatcr
em pré-molar ·inferior com expansão de cortical.
Fig. 16- 6. Radiografia periapi cal e oclusal, observandO-!><'de\·
pansJo da cortical óssea.
Clinicamente é assintomático, pode se dNn­
volver causando aumento de volume na rcgião,com
expansão do osso, e, havendo infecção, a sintomato­
logia ocorrerá.
Como na maioria dos casos não causa dor,sua
presença é diagnosticada pelo exame radiogrMico
na região onde há permanência prolongada de um
dente decíduo ou ausência clínica de um molar per·
nnanente.

363. t\'o exame radiográfico observa- se uma área ra­
diolúcida wú.locular, de limites bem-definidos, exceto
!<'O local estiver infectado, associado à coroa do dente,
que poderá estar deslo cado pela pressão do líquido
ostico, principal mente o terceiro molar inferior e o
ilnino superior. Os dentes permanentes adjacentes
r,odcm estar com as raízes deslocadas ou reabsorvi­
das, sendo este cisto odontogênico o que mais fre­
quentemente causa reabsorção radícula r, relacionada
;0111 a capacidade que o folículo dentário possui de
Dêrmitir a reabsorção radicular do antecessor decí­
Juo(Fig. 16-7).
Três aspectos radiográficos podem ser observa­
jos. Na maioria dos casos a coroa do dente está no
,entro da área radiolúcida (central). Outra imagem
fig. 16-7. Cisto dentígero em terceiro molar inferior, com dc>sloca­
~nto do dente> e reabsorção radicular no dente adjacente.
fig. 16·8. Cisto clentígero
central
Cirurgia dos Cistos Odontogênicos 3 69
que
se observa é a localização da área radiolúcida bi­
lateralmente
à coroa do dente (lateral) e, mais
rara­
mente, ela pode se estender no lado mesial e distal
das raízes do dente (circLmferencial) (Figs. 16-8 a
16-10).
O diagnóstico diferencial de um cisto dentígcro
deve ser feito com outras lesões radiolúcidas de ori­
gem odontogênica, como: ameloblastoma unicístico,
tumor odontogênico adenomatóide, fibroma amelo­
blástico e ceratocisto odontogênico tipo envolvimen­
to (circunjacente)
Enh·etanto, a
principal diferença deve ser esta­
belecida com o folículo dentário norma
l. Alguns cri­
téri
os são sugeridos, como:
diâmetro entre as corticais
rnenoTes que 2,Scm ou espaço pericoronário maior
que 2,Smm:
Fig. 16-9. Cisto dentígero lat eral
Fig. 16-1 O. Cisto dcntígero circunfere ncial.

364. 370 Cirurgia Bucomax ilofacial -Diagnóstico e Tratamento
Fig. 16-11. Canino com o folíc ulo dilatado. Aspecto ainda normal.
Fig.
16-12. Canino associado a cisto dentígero. Espaço maior
que 2,Smm e deslocame nto do dente.
Na ausência de sintomatologia, uma
maneira
de se estabelecer o diagnóstico é fazer uma novara,
diografia num intervalo de seis meses e observar~o
dente está sendo deslocado ou a imagem radiogr
ca está aumentando (Figs. 16-11 e 16-12).
No aspecto histopatológico o c isto denlig
apresenta a cavidade cística revestida porepitélioes,
carnoso estratificado não-cerahnizado, com duas
dez células de espessura achatadas ou cubóides. En,
tretanto, havendo presença de inflamação e depen,
dendo da sua intensidade, o revestimento epiter
pode estar hiperplasiado, atrofiado ou ulcerado.
Ocasionalmente podem ser observadas célU:
mucosas no limitante epitelial. A cápsula fibro;.i
fina, podendo ser observadas células inflamatórias
pequenas ílhas de epitélio odontogênico, que nãod~
vem ser confundidas com prolileração ameloblás:ica
(Fig. 16-13).
Qu
anto à relação do eis to dentígero com
oame­
loblaistoma alguns autores aceitam a possibilidade
de um ameloblastoma se originar de um cistoden
gero, porém outros acreditam que a lesão é um ame,
loblastoma unicístico.
O
tratamento do cisto dentígero é cirúrgico,
,a·
riando da remoção do dente e do cisto ao aprovei!a­
mento do dente, por meio da técnica de descompres­
são, que tem sido muito utilizada pelo cirurgiãobii­
comaxilofacial.
O prognóstico é excelente, porém, nosrarosca­
sos de desenvolvimento de um carcinoma de células
escamosas, há necessidade de um tratamento ll'JÍi
agressivo. Considerando-se estas possibilidades,a}'l':6
' .
Fig. 16-13. Histologia do cisto dentígero. Epitélio nã0<erd
nizado fino e cápsula fibrosa.
ar
ma
me
CI
ER
Os
se
to
d
d
si
é
p
d

365. Hemoção parcial ou total de um cisto dentígero o
material obrigatoriamente deve ser submetido a exa­
me histopatológico.
CISTO DE ERUPÇÃO (HEMATOMA DE
fRUPÇÃO)
)s autores consideram o cisto de erupção como
;ma variante do cisto d entígero, sendo o correspon­
aente extra-ósseo do cisto dentígero. Contudo é
;ma lesão muito pouco estudada, por apresentar a
rossibilidade de ser rompida durante a mastigação.
O trabalho clássico desta condição é de 1973, e nele
seconstata gue afeta tanto a dentição decídua quan­
lo a permanente, o que não acontece com o cisto
dentígero, gue é extiemamente raro na dentição de­
c1dua.
Podemos questionar se realmente deve ser con­
siderado como uma variação do cisto dentígero ou se
é uma condição que não apresenta esta relação.
C
linicamente é observado principalmente em pacientes na primeira década de vida, manifestan­
do-se como uma tumefação mole, flutuante, usual­
mente indolor, a m enos que esteja infectado, locali­
tado na mucosa alveolar, com cor normal ou azula­
.ia, quando recebe a denominação de hematoma de
erupção, devido à hemorragia (Fig. 16-14).
A patogenia
do cisto de erupção não é conheci­,la, porém a possibilidade de tecido fibroso denso na
região e o trauma tismo têm sido sugeridos corno res­
ponsáveis pelo s eu desenvolvimento.
l ão apresenta imagem radiográfica, pois se lo­
rnliza sobre a coroa de um dente que não está no in­
!erior do osso.
Histologicamente,
como o material examinado e obtido por cirurgia que permita a exposição da co­
roa do dente, observa-se na superfície e pitélio pavi­
mentoso estratificado da mucosa oral, vindo a seguir
tecido conjuntivo fibroso de espessura variada, com
discreto infiltrado de células inflamatórias crônicas,
e na profundidade o revestimento epitelial do cisto
que se origina do epitélio reduzido do esmalte, sen­
do não-ceratinizado, com poucas camadas de célu­
l
as. O epitélio pode estar mais espessado quando a
inílamação for mais acentuada.
Deve ser ressal
tado que entre o epitélio da mu­
cosa e o epitélio da cavidade cística não se observa
cortical óssea (Fig. 16-15).
O tr
atamento é cirúrgico, feito por marsupiali­
zação da lesão, e o prognóstico
é óti.mo, pois com a
exposição clínica da coroa o dente faz erupção.
Cirurgia dos Cistos Odontogênicos 371
Fig. 16-14. Cisto de erupção de cor azulada (hematoma de
erupção).
Fig. 16-15. Histologia
do cisto de erupção. M -Epitélio da mu­
cosa oral.
E
-Epitélio escamoso estratificado do cisto. C -Ca­
vidade cística. Não
se observa osso entre os epitélios.
CISTO PERIODONT AL LATERAL
O cisto periodontal lateral
é um cisto de desenvolvi­
m
ento que, pela sua denominação, se localiza lateral­
m
ente ou entre as raízes de dentes com vitalidade
pulpar. Podemos encontrar nesta relação anatômica
outros cistos odontogênicos, como o cisto radicular
lateral e o ceratocisto odontogênico colateral, o que
causa confusão com o cisto peri odontal lateral.

366. 372 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
O seu diagnóstico, portanto, é feito cxclu indo-se
as outras lesões e considerando-se seu aspecto histo­
patológico.
O cisto
aparece em aproximadamente 1 % dos
casos de lesões císticas e pode ocorrer cm diferentes
id
ades, sendo 50 anos a média.
Os homens são um pouco
mais afetados do que
as mulheres, sua localização mais freqüente é na
mandíbula, região
de pré-molares e caninos, seguida
pela região de incisivos, na maxila.
Clinicamente
são assintomáticos, cm geral des­
cobertos
em um exame radiográfico de rotina e, oca­
sionalmente,
há um aumento na região vestibul ar da
gengiva, devendo então ser feito diagnóstico dife­
rencial com o cisto gengival
do adulto. Os dentes da
região apresentam vitalidade pulpar, contudo pode
acontecer que
um dente esteja com necrose pulpar1
devido a um processo de cárie, que não deve ser rela­
ci
onado com o desenvolvimento do cisto periodon­
tal lateral.
Nestes casos
é fundamental a característica his­
tológica
da lesão para ser feito o diagnóstico final. Rad iogrnficamente, em sua quase totalidade, os
casos apresentam uma nova área radiolúcida unilo­
cular
bem delimitada·de l cm,
cnh·c a crista alveolar e
o
ápice radicular, lateralmente à raiz do dente. Ocasio­
nalmente, causa divergência
nas raízes, porém rara­
mente há reabsorção radicular. Em ocasiões muito
raras
pode manifestar-se como uma lesão multilocu­
lar,
quando recebe a denominação de cisto odonto­
gênico botrióide (Fig. 16-16A e B).
Como foi ressaltado, há controvérsias quanto
à
utilização da denominação cisto pcriodontal lateral,
o
que dificulta o entendimento de sua patogenia.
O conceito
da OMS
é de que se origine de rema­
nescentes
da lâmina dentária e não dos restos epiteli­
ais
de Malassez ou do epitélio reduzido do esmalte,
pois
no aspecto histológico a presença de células cla­
ras
observadas no cisto periodontal lateral, não são
observadas no cisto radicular ou no cisto dentígero,
que tem origem nos restos epiteliais de Malassez e no
epitélio reduzido do esmalte.
A maioria
dos autores concorda com que o cisto
periodontal lateral apresenta histogênese
comum com
o cisto gengival
do adulto, sendo o cisto gengival do
adulto a manifestação extra-óssea da lesão.
Histologicamente,
é constituído por epitélio não­
ccratinizado,
com poucas cama das de células, pre­
sença
de células claras ricas em glicogênio e ocasio­
nalmente
espessamento focal de células epiteliais
cm forma de placas. Na cápsula de tecido conjuntivo
adjacente
pode-se observar hialinização (Fig. 16-17).
B
Fig. 16-16A. Esquema
-cisto periodontal later al B. Cisto pEY
dontal lateral. Área radiolúcida entre o incisivo laterdl e uo
que tinham vitalidade pulpar.
Fig.
16-17. Histol ogia do cislo periodontal l ateral.
Epitélioesrnro
so estratificado não·ü"rdtinizado e formaç.1o ele placa epitelial

367. Cirurgia dos Cist os Odontogêni cos 373
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~-
Fig. 16·18. Cisto odontogêni co botrióide. Imagem radiográfica
a• lesão multilocular próxima de dente com vitalidade pulpar.
O tratamento é cirúrgico, com remoção do cisto
e preservação dos dentes, não havendo recorrênci a.
Uma variante do cisto periodontal lateral é a
rara forma policística, que tem características histo­
lógicas semelhantes porém é local mente ma is agres­
;iva e pode recidivar.
Esta lesão, que foi descrita pela primeira vez em
1973, recebeu a denominação de cisto odontogênico
botrióide.
Apresenta
as mesmas características quanto à
localização, sendo a mandíbula, na região de pré­
molarcs, a mais afetada, bem como os pacient es com 50 anos ou mais de idade.
É assintomática, e radiograficamente pode ser
unilocular e principalmente multilocular. Sua deno­
minação está relacionada com o aspecto macroscópi­
co semelhante a "cacho de uva'' e histologicamente é
sempre uma lesão com várias cavidades císticas, re­
~estidas por poucas camadas de células, presença de
espessamento do epitélio tipo placas e células claras
(Figs. 16-18 e] 6-19).
O tratamento é cirúrgico, porém pode recidivar
quando não for removida totalmente.
Fig. 16-19. Histopatologia do cisto odontogêni co botriói de. Vá­
rias
cavidades císticas revestidas por epitélio escamoso não- ce­
ratinizado.
CISTO GENGIVAL DO ADULTO
O cisto
gengival do adulto é uma lesão muito rara,
com m
enos de 1
% dos casos de lesões císticas, sendo
considerado pela maioria dos autores como corres­
pondente extra-ósseo do cisto periodo ntal lateral.
Afeta principalmente pacientes na quinta e sex­
ta d
écadas de vida na região de pré-molares
e canino
infe
riores, quase que exclusivamente na gengiva in­
serida pelo lado vestibular.
É de crescimento lento, indolor, com menos de
lcm de diâmetro, de coloração normal ou azulada,
de
consistência mole
e flutuante, com superfície lisa
(Fig. 16-20).
Não apresenta imagem radiográfica, sendo que
nos casos em que tenha aumentado de tamanho sufi­
cientemente para se aproximar da superfície óssea
pode ocorrer pequena erosão superficia l.
Há discussão quanto à sua origem, tendo sido
sugeridas
implantação traumática do epitélio da mu­
cosa, degeneração cística
de projeção do epitélio da
superfície e, a mais aceita, de que está relaci onada a
restos
da lâmina dentária (restos de Serres), os mes­mos envolvidos no desenvolvimento do cisto perio­
dontal lateral, indicando que são duas lesões que

368. 374 Cirurgia Bucomaxilofacial-Diagnóstico e Tratamento
apresentam a mesma origem, uma localizada no in­
terior
do osso e a outra localizada superficialmente
nos tecidos moles.
No exame histopatológico, observa-se uma ca­
vidade que pode apresentar um epitélio fino, com
uma ou até cinco camadas de células cúbicas ou
achatadas, muitas vezes com espessamento localiza­
do do epitélio com formação de placas e, como no
e.isto periodontal lateral, pode-se encontrar células
claras. Lesões policísticas são raras, mas ocasional­
mente aparecem casos descritos como e.isto odon­
togênico botrióide gengival. O tecido conjuntivo
Fig. 16-20. Cisto gengival do adulto. Lesão indolor com aspecto
de
"bolhas".
Fig. 16-21. H istologi a do cisto gengival do adulto. Epitélio da
mucosa e cavidade cística revestida por epitélio não-ceratini­
zado com poucas camadas de células.
adjacente não apresenta células inflamatória, (
16-21).
O
tratamento é cirúrgico conservador, não
ha­
vendo recid.ivas.
CISTO GENGIVAL DO RECÉM-NASCIDO
(CISTO ALVEOLAR DO RECÉM-NASCIDO,
CISTO DA LÂMINA
DENTAL DO
RECÉM-NASCI DO)
O cisto gengival do recém-nascido é uma
peque111
formação superficial que ocorre na mucosa ah-eol
do recém-nascido, aparecendo com muita frequên­
cia Jogo após o nascimento e raramente é observado
após três meses de vida.
Sua denominação, apesar de consagrada na lite­
ratura, não é correta, pois não existe gengi va no re­
cém-nascido. Seria mais adequada a denominaçà()
e.isto da mucosa alveolar do recém-nascido.
Durante algum tempo houve co1úusãocomfor­
mações de aspecto semelhante que se desenvolvem
no palato do recém-nascido, as quais receberam a de­
nominação de "pérolas de Epstein" e "nódulosde
Bohn".
Estas condições são reconhecidas atualmente
como cistos do palato do recém-nascido, não tendo
nenhuma relação com o cisto da mucosa al veolar do
recém-nascido.
As pérolas de Epstei.n se localizam na l inha mé­
dia do palato, provavelmente se desenvolvendode
restos epiteliais retidos na linha de fusão, e os nódu­
los de Bohn ocorrem no palato duro próximo dopa·
lato m.ole, e acredita-se que tenham origem em glân­
dulas salivares menores.
Clini
camente o cisto da mucosa alveolar do
re­
cém-nascido é muito comum, apresenta- secomonu­
merosas pápulas de cor amarelada ou branca, dela
3mm de tamanho, ocorrendo com muito mais fre­
qüência na mucosa alveolar da maxila, algumasve·
zes confun dido com um dente natal ou neonatal (Fig.
16-22).
Como envolvem espontaneamente o rompimen­
to superficial do epitélio, raramente são encontrado;
após três meses de vida e não necessitam de trata·
mento.
Quanto à sua origem, há concordância que estas
lesões se originam de remanescentes da lâmina den·
tária.
Ao exame histológico, os cistos são bem delirai·
tados, apresentando um revestimento de epitélio e,-

369. fig. 16-22. Cisto gengival do r ecém-nascido. Lesão de cor ama­
relada na mucosa alveolar.
camoso estratificado fino, com paraceratose, e a ca­
vidade é preenchida por cera tina, responsável pela
cor amarelada ou esbranquiçada apresentada clini­
camente.
CISTO ODONTOGÊNICO GLANDULAR
(CISTO SIALO-ODONTOGÊNICO, CISTO
ODONTOGÊNICO
MUCOEPIDERMÓIDE,
CISTO ODONTOGÊNICO POLIMORFO)
Esta lesão foi descrita pela primeira vez em 1987, po­
rém não existem muitos casos publicados na literatu­
ra. i\uma revisão feita em 1997 foi relatado que em
37% dos casos ocorre na mandíbula, principalmente
na região anterior, tem pequena predileção pelo sexo
masculino e a média de idade é de aproximadamen­
te50 anos.
Clinicamente é uma tumefação indolor ou dolo­
rosa, de tamanho variando de lcm a vários centíme­
tros.
Racliograficamente é uma lesão radiolúcida, mul­
tilocular em aproximadamente 62% dos casos e uni­
locular em aproximadamente 38% deles. Os limites
costumam ser bem definidos e as raízes dos dentes
adjacentes podem ser deslocadas.
Esta
condição se constitui no único cisto odon­
t
ogênico que não tem uma classificação com base na
localização, sendo apenas levado em consideração
seu aspecto histológico. Mesmo o ceratocisto odon­
togênico, que
é fundamentalmente uma lesão que
tem seu diagnóstico feito no aspecto histopatológico,
Cirurgia dos Cistos Odontogênicos 375
admite uma classificação de acordo com sua locali­
zação anatômica.
O
seu aspecto histopatológico
é variado. Alguns
autores relatam característi cas parecidas com as do
cisto periodontal lateral e do cisto odontogênico bo­
trió
ide, o que reforça a sua possível origem odonto­
gênica.
O cisto é
limüado parcialmente por epitélio es­
camoso esh·atificado não-ceratiniza do, porém o di­
agnóstico é feito quando o limitante epitelial consiste
de células colunares ou cúbicas ocasional mente com
cíli
os e células mucosas com formação de muco em
microcistos, dando uma aparência glandular.
O
asp~cto histológico é similar ao carcinoma
mucoepidermóide central de baixo grau, devendo
ser cuidadosamente diferenciado, para não haver
erro de diagnóstico.
Como a lesão é considerada localmente agressi­
va, o tratamento varia de ressecção m arginal à cure­
tagem e enucleação, pois em alguns casos há recor­
rência.
CISTO RADICULAR (CISTO
PERIODONTAL APICAL, CISTO
PERIAPICAL)
O cisto radicular é um cisto odontogênico inflamató­
rio que se origina dos restos epiteliais odontogênicos
( restos
epiteliais de Malassez) associado
à necrose da
polpa do dente envolvido. Acreditamos que a deno­
minação cisto radicular é mais adequada, pois cisto
periapical não se enquadraria nas lesões que se loca­
li
zassem na
superfície lateral da raiz, e, quanto a de­
nominação cisto periodontal apical, também não es­
taria coerente com os casos na superfície lateral da
raiz. Se fosse utilizada a denominação cisto perio­
dontal lateral para os cistos r adiculares laterais have­
ria
confusão com o cisto periodontal lateral, que já
é
uma lesão reconhecida pelos patologistas orais, e que
não tem relação com necrose pulpar.
O cisto radicular e o res idual, considerados cis­
tos
radiculares que permanecem após a extração do
dente envolvido, constituem as lesões císticas mais
freqüentes de ocorrer, atingindo aproximadamente
60% dos casos.
Ocorrem em diferentes faixas etárias e são mui­
to
raros na primeira década de vida, incidindo prin­
cipal
mente na terceira, quarta e quinta décadas, sen­
do um pouco mais freqüentes nos homens.

370. 376 C1rur91a Bucomax11ofacial -D,agnósuco e Tratame_n_ to ______ ____ -------
Fig. 16-23. Cisto radicular cm molar clccíduo. Ausência do pré­
molar, ~ndo que no cxc1me histopc1tológirn o epitélio t>rd p<1v1-
nwntci-o e--tr atiiicaclo nJo-<wauniZddo
baixa freqüência na primeira década é ju..,tifi­
cada por ser muito raro o desenvolvimento de cisto
radicular nos dentes decíduos (hg. 16-23).
Quanto f1 localização, é mais comum na maxila
(60%)
do que
na mandíbula, e os dentes anleriores
são mais afetados do que os posteriores.
Clinicamente são assintomaticos, exceto nos ca­
~h em que ocorre uma agudizaçào do processo infla­
matório. Podem crescer lentamente, causando abau­
lamento do osso, que se toma fino, permitindo que, élO
ser feita a palpaçâo, apre,.,ente crepitação. Quando
houver rompimento da cortical e o cisto se localiz..ar
nos tecidos moles, apresentara flutuação. Na maxila,
o aumento pode ser na região vestibular ou palatina,
porérn, na mandíbu.la, raramente é pelo lado lingua l.
A mucosa que recobre este crescimento 0 nor­
l11<ll, podendo ocasionalmente aparecer uma fístula
quando estiver abscedado.
O exame radiográfico é fundamental para au,i­
liar o diagnóstico do cisto radicular. Aparece como
uma le:-,ão radiolúcida unilocular na região periapi­
cal do dente que apresenta necr oc.e da polpa e, ocasio­
nalmente, na superfície lateral da raiz associado a
um canal lateral do dente com necrose pulpar.
Esta loca
lização entre o inci sivo e o canino su­
periores provoca
um afastamento elas raí/eS destes
dentes e antes do cisto glóbulo-maxil ar ser elimina­
do da classificação dos cistos, muitos casos de cisto
radicular
laterc1l foram diagnosticados erradamente
como
sendo" c1Stos glóbulo-maxtlares" (Figs. 16-2-!A
a C a 16-28).
O teste dl', italidade pulpar do dente relac1onc1-
do com a lesão será importante para estabelecer uma
relação entre a necrose pulpar e a presença da lesão
radiolúcida na rai/ dentária. Entretanto, motivo de
grnnde controvérsia, principalm ente entre os cndo­
dontistas, é estabelecer um diagnóstico diferencial
entre o cisto radicular e o granuloma dentário, pois
isto
influenciará no tratamento
a ser executado. O ta-
A
B
Fig.
16-2-lA. Esquema ci,10 r dd,cul.ir l.iteral 8. E;qeeir -
to rJd1tu,.,r JpiCc11. C. Ci,to rJdiculdr ,•m molar inft'!ior
Fig. 16-25. Cisto radicul.ir <'m molar. A< .ividade aberta mo,;
a r<1,L i'ora dc1 cc1vid.idP < í,ti<-.i.

371. fig. 16-26. Cisto radicular. Lesão radi olúcida arredondada, as­
;ociada a incisivo com canal radi cular amplo. Deve ter ocorrido
,euose pulpar qudndo o p.icienle era muito jovem.
fi
g. 16-27. Cisto
radiculdr !.iterai. Área r.idiol úcida no lado dis­
tal
ela raiz do lateral, provavelmente
h.ivia canal colatera l.
manho da área radiolúc ida é utilizado na tentativa
de se cs ta bel ece r esta diferença.
A maioria dos autores acredita que é impossível
em 100% dos casos fazer a dife rença radiográfica en­
tre as duas condições, principalmente distin guir o
pequeno cisto radicular do pequeno granuloma den­
tário.
Se for levada em consideração uma das teorias
de formação do cisto radicular, que seria o seu de­
senvolvimento pela proliferação das células dos res-
Cirurgia dos Cistos Odontogênicos 377
Fig. 16-28. Cisto radicular lateral. Im agem radiográfica tipo "pêra
inverti
da"
que era denominado "cislo glóbulo-m.ixilar".
tos epiteliais de Malassez num granuloma preexis­
tente, fica mais fácil de se constatar esta dificuldade.
Diversos trabalhos t êm estudado o tamanho da
imagem radiográfica observada e a avaliação histo­
lógica
da lesão removida. Eles
têm indicado que,
quan
to maior for o tamanho, aumenta a possibilida­
de de
ser um cisto radicular. Lesões com menos de
Smm, principalmente com menos de 4mm de diâme­
tro, em 70% a 86% dos casos foram diagnosticadas
como gra
nulomas dentários e, em 8% ou menos, le­
sões
deste tamanho foram diagnosticadas como cis­
tos radicu lares. Ao contrário, qu anto maior fosse o
diâmetro da imagem radiográfica estudada, a umen­
tava o
número de cistos radiculares no exame histo­
patológico.
Lesões com mais de
10mm eram, em 70%
dos casos, cis t os radiculares. Deve ser ressaltado que,
mesmo lesões com mais de lOm m, em 30% dos casos,
histologicamente,
eram granulomas dentários.
Outros métodos mais elaborados têm sido utili­
za
dos, tais como eletroforese, utilização de injeção
de contraste, citologia
do material obtido por aspira­
ção, :ressonância
magnética e tomografia computa­
d
orizada.
Em nossa opinião, estes métodos são mais com­
plexos e de custos
mais elevados,
para se justificar
sua utilização.
A patogenia do cisto radicular é controvertida,
e
geralmente o conceito de que as células epiteliais
dos restos de Malassez no ligame nto periodontal es­
tão relaci
onadas com o revestim ento do cisto é acei­
to.
Contudo, como estas célul as epiteliais são esti mu-

372. 378 Ci rurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
!adas a proliferar, e como o cisto aumenta de tama­
nho, ainda há discussão.
Histologicamente o cisto é limitado por um epi­
télio pavimentoso estratificado não-ceratinizado, em
que há variação no seu aspecto, dependendo da pre­
sença ou não de processos inflamatórios. Ocasional­
mente células mucosas e ciliadas podem ser observa­
das, bem como formações hialinas denominadas de
corpúsculos de Rushton.
Quando o cisto é removido com o dente, pode
ser avaliado se há ou não a penetração da raiz no in­
terior da cavidade cística. Esta possibi I idade fez com
que, em 1980, fosse sugerida a existência de um cisto
com a raiz penetrando na cavidade cística, que re­
cebeu a denominação de "cisto baía" (Figs. 16-29 a
J 6-31).
Importa ressaltar que pesquisas feitas mediante
cortes seriados de cistos radiculares removidos por
enucleação, sem a raiz do dente, indicaram que ore­
vestimento epitelial era incompleto em aproximada­
mente 50% dos casos em que havia infiltrado infla­
matório, e, mesmo nos casos não infectados, o reves­
timento epitelial era incompleto em 45% deles.
Esta
característica justifica os casos
em que uma
biópsia incisional de. uma lesão, que clinicamente é
um cisto radicular, ao ser examinado o material no
microscópio, não constata a presença do revestimen-
Fig.
16-29. Corte histológico de um pequeno cist o. R -Raiz do
dente. C -Cavidade cística, a
seta indica o revestimento epite­
lia
l. O - Os so alveolar.
to
epitelial naquela área examinada. Isto
é l'á!ioo
para qualquer tipo de cisto.
Na cápsula fibrosa pode ocorrer presença de~
lulas inflamat órias crônicas ou de neutrófilos, noca.'O
de formação de pus, bem como cristais de colesterol,
associado a células gigantes multinucleadas decll·
po estranho. Estes cristais de colesterol são freqüen·
tes no interior da cavidade dstica (Fig. 16-32).
O h'atamento do cisto radicular também édis,
cu tido. Alguns defendem o tratamento endodõntico
sem cirurgia, apesar de a maioria dos au tores reco­
mendar tratamento endodôntico, com cirurgia,e,no
caso de não ser possível manter o dente, extraçàodo
dente e remoção cirúrgica do cisto.
O pr:ognóstico é excelente, não havendo re<idi­
va. Quando há remoção do dente e não se remove o
cisto, esta lesão se constitui num cisto residual.
O eis to residual é um cisto radicular que perma­
nece após a extração do dente associado. Ocistores1·
~ -" .. ,,•
~ -.~ .. _ .... ,
..
..
....
Fig. 16-30. Histologia do cisto radicular. Cavidade cís1icare·,e;.
tida por epitélio pavimentoso estratificado nào·ceratinizado.
Fig. 16-31. Revestimento epitelial de um cisto radicular. A sei.
indica o corpúsculo de Rushton.

373. ~g. 16-32. Imagem histológi ca dos cristais de colesterol.
fig. 16-33. Radiografia paAorâmica de um cisto r esidual na re-
11áo anterior da mandíbul a.
Jual pode ocorrer em qualquer localização onde se
desenvolve um cisto radicular, porém costuma afe­
:ar pacientes numa faixa etária mais alta, que já te­
nham tido dentes extnídos.
Clinicamente, é de crescimento lento, ass into­
mático, podendo ser apenas descoberto em exame
radiográfico de rotina ou causar aumento de volume
na região. Havendo infecção secundária, a dor pode
estar presente, bem como haver formação de fístula.
No exame radiográfico apresenta área radiolú­
nda unilocular a rredondada ou ovóide, de limites
l~m definidos, a não ser que esteja infectado, poden­
do se constatar, nos casos de maior tamanho, expan­
são de cortical óssea (Figs. 16-33 e 16-34A e B).
Histologicamente é
semelhante ao cisto radi­
cular, apresentando cavidade revestida
por epitélio
escamoso estratificado não-ceratinizado, com pou­
cascamadas de célu las, cápsula fibrosa com. presen­
ça ou não de células inflamatórias.
O exame histopatológico é importante para afas­
tar a possibilidade de um ceratocisto odontogênico
ou um ameloblastoma unicístico.
O tratamento é cirúrgico, o prognóstico exce­
lente, não have ndo recidiva.
Cirurgia dos Cistos Odontogênicos 379
Fig. 16-34A. Esquema -ci sto residual. B. Radiografias oclusal e
periapi
cais do caso observado na Fig. 16-33. Observar expan­
são da cortical óssea.
CISTO PARADENTAL (CISTO COLATERAL
INFLAMATÓRIO, CISTO MANDIBULAR
BUCAL INFECTADO)
Este
dsto é definido na classificação da OMS como
um cisto que ocorre lateralme nte à raiz dentária,
como conseqüência de um processo inflamatório da
bol
sa periodontal. Em 1976 foi definido como um cis­
to odontogênico
inflamç1tório associado a um tercei­
ro molar inferior que está com vitalidade pulpar e
que apresenta pericoronarite, loca lizado radiografi­
camente em associação às raízes do dente.
Em 1987 o cisto paradentário foi descri to com as
mesmas características, porém a localização variou
de adjacente ao terço coronário
da raiz a adjacente

374. 380 C,rurg,a Bucomaxilofac,al -O,agnós:ico e Tratamento
apenas à coroa, ou envolvendo coroa e raiz. Isto seria
influenciado pela inclinação da impactação dentária
(F1gs. 16-35A e B e 16-36)
Três possibilidades para sua patogenia foram
sugerida!>.
Na primeira possibilidade seria uma bol­
sa periodontal profunda, que
Sl' dilatal'ia forman do
um cisto, devido à natureza frouxa dos tecidos na
área do terceiro molar e c:1 obstrução da abertura da
bolsa. A segunda seria a proliferação de células dos
A
Fig. 16-35A. Esquemc1 -çõ~to paradenta B. C1s10 colat<'ral in­
flama1orio. Área radiolúcrda 1.itNalmcntc à corOd do mol.ir.
Fig. 16-36. C "'º colatN'al inflamatório. Área radiolúcid.i l,!IPral­
mentc à ra,z do dente. Os denu.•, tinhc1m, italid.ide pulpclf.
restos epiteliais de Malassez, por exten .... io d<1 i
mação da pericoronarite. A terceira pos~ibili
seria uma origem do epitclio redu..i:"do d , malz.
Clinicamente se localiza na mandíbu .. na
gião de terceiros molares, e afeta princip<1lmcnte
homens, cm 60% dos casos na terceira dt•r.ida
vida.
t Iistologicamentc, aprt~enta um Te,e:;
epitelial escamoso estratificado nào-ceranruzad
espessura , ariada e a cápsula do tecido con1un
possui um intenso infiltrado inflamatór iocr(mico.
O tratamento é a remoção cirúrgica. Jcom
nhada muitas vcze.., da remoção do terceiro molar.
Concluindo: o c1sto paradental pod1 repr
tar uma entidade distinta, uma variantedom:o
tígcró ou w11a bolsa pcriodontal que lenha se ítxhado.
Finalmente algumas considerações devem
feitas a
respeito
da possibili dade de haver o d
volvimcnto de carcmoma cm cistos odontog
Ape..,clr de "<.'rem muito raros os ca!-05 desn
ção, algumas vezes são descritos carcinoma, que
desenvolvcrnrn, princi palrncntc, cm cist os rC'sidua·
seguindo-se o cisto dentígero e, mais raramente
ceratocisto odontogênico.
CERATOCISTO ODONTOG ÊNICO
O conhecimento dos cistos dos maxilares tem
pertado grandes debates e pesquisas ao lor.!!o
tempo, no sentido de determinar a melhor forma
seu tratamento.
Salama e I-Tilmy (1951) relataram duas amos,
tras, uma contendo um crânio egípcio e outra u111
mandíbula LOm cistos, de<;eobertos durante umaes­
caYação no Sacara. Todos eles pertenciam a UIDf"
ríodo rnberto pelo reinado do rei Unas, da 5
1
dum­
tia, aproxim,1<.iamenle a 2.800 anos antes de Crislo.
O ccratoci sto odontogênico lcm suscit,1do u
especial inlerec;se, de, ido ao seu comportamentodí­
nico, a aspectos histológicc,.., e, principalment,
seu alto índice de rccidiva, após tratamento.
O
lermo
ceratocisto odontogénico foi introdun,
do por Plúlipscn em '1956, enquanto PindborgeH an­
sen descreveram os aspectos essenciais destl' t:rodr
cisto cm 1963.
denominação "cisto primordiar ft." Jarsa­
menle utili/ada como sinonimia de ceratocisloodon­
togênico, por ém islo tem ainda hoje gerado m uita
discussão em termos de classificação e de suJrelacão
com o cisto primordial, que ocorre cm lug, r dem
dente deYido à degeneração cística de um órgão

375. ..smalte. Posteri ormente, foi mostrado que os cistos
:nmordiais eram, microscopicamente, ceratocis-
11 odontogênicos. As controvérsias surgiram por­
que outros eis tos odontogênicos, incluindo os cistos
ientígero, radi.cul ar e residual, contêm, ocasional­
Clffile, células ceratinizadas. Todavia, tem sido mos­
•adoque o ceratocisto odontogênico é uma entidade
di,tinta merecedora de separação em virtude de sua
~'stologia e comportamento específicos. Portanto,
embora a ceratinização possa estar presente em mui­
losoutros tipos de cistos, o padrão histológico espe­
r.iico do ceratocisto odon togênico o distingue de to­
dos os demais.
Oceratocisto
pode aparecer como múltiplos
cis­
t~s, estando, nesses casos, associado à síndrome do
nero basocel uJar -costela bífida (síndrome de Gor­
ltn.ColtL}. A maioria dos relatos da literatura mos­
trou uma taxa muito maior de recidiva desses cistos
em relação aos demais cistos odontogênicos. Esse
alto índice de recidiva tem sido motivo de muita dis­
cussão a respeito da melhor forma de tratamento.
Alguns cirurgiões têm
preferido tratamentos ra­
dicais como forma de evitar as rccidivas, porém estas
modalidades de tratamento podem inconer cm gran­
Jesmutilações do
pacifinte. Em virtude disso, ouh·as
correntes de cirurgiões têm preferido tratamentos
:11ais conservadores, mesmo que estes procedin,en­
:os impliquem mais de uma intervenção cirúrgica.
Oceratocisto
odontogênico tem despertado gran­Je interesse devido a um comportamento que o tor­
na distinto dos demais cistos dos 1naxilarcs.
Philipsen, cm 1956, usou o termo cera toeis to odon­
togênico, mas foram Pi ndborg e Hansen, e.m 1963,
~ue descreveram as principais características desse
,i,to, abrangendo dessa forma qualquer cisto dos
maxilares contendo ceratina. Segundo Shear (1983),
outros tipos de cistos foram enoneamcnte incluídos
nestacatego.ria (dentígeros, radiculares, residuais etc. ).
Em 1971 a Organização Mundial de Saúde sim­
rlificou a classificação dos cistos maxil ares e fez dos
lermos "cisto primordial" e ceratocisto sinônimos.
Esta classificação enfatizou o aspecto predomi­
nantemente histopatológico do cisto mais do que sua
presumida origem primitiva do órgão do esmalte.
Tem
sido relatado nas revisões de literatura que
o ceratocisto odontogênico tem o comportamento
clínico diferente dos cistos odontogênicos (radicular,
residual e dentígero). A característica hi stológica clás­
sica do ceratocisto tornou o seu diagnóstico fácil
para o patologista.
Shear (Shear, 1983;
Shear, 1985; e
Sheru:, Stoo­
p
ack, 1974) relata que não podem ser considerados
Cirurgia dos Cistos Odontogênicos 381
~~~~~~~~~-
ccratocistos os cistos que possuem apenas cm co­
mum a produção de ceratina, vi sto que outros cistos
dos n,axilares podem apresentar ceratina no seu in­
terior
por metaplasia, e sim um grupo distinto de cis­
tos
com etiologia própria, características
clúlicas, ra­
diográficas, forma
de cresci mento, aspectos histoló­
gicos
,e também a produção de cera tina.
Etiologia
Brovvnc e Cough (1975) acreditam que não há nenhu­
ma evidência de que os ceratocistos odontogênicos se
originem nos focos de inflamação, como fazem, por
exemplo, os cistos radiculares. Suas paredes não pos­
suem, caraGteristicamcnte, células inflamatórias.
A
origem dos ceratocistos é um tema de discus­
são considerável; o exame histológico mostrou que
eles são essencialmente "ncoplasmas benignos de
depressão". Seus epitélios são mais ativos do que os
outros tipos de cistos odontogênicos, se avaliados
nas bases de uma análise detalhada nos cortes histo­
lógicos,
ou através da percepção de timidina nos ex­
piantes do revestimento do cisto (Toller, 1983).
Também têm sido observados grupos de
célu­
las epiteliais aparentemente originárias de uma lâ­
mina dentária nas cápsulas dos ccratocistos odonto­
gênicos. Estes geralmente formam os cistos-satélites,
sugerindo que há um clone de resíduos epiteliais da
lâmina dentária geneticamente anormais e propen­
sos à proliferação superabundante. A importância
desta proliferação epitelial no crescimento do cerato­
cisto odontogênico é confirmada pelos contornos ra­
diográficos multiloculares, lobulados ou festonados
(Brown.e,
1969, e Brown.e, 1970), que são difíceis de se
interpretar com base na expansão unicêntrica hi­
drostática sozinha.
Esta
forma de contorno do cisto sugere um mo­
delo multicêntrico de crescimento causado pela pro­
liferação de grupos locais de células epiteliais.
/ cápsula do ceratocisto odontogênico é menos
fibrosa e mai.s celul ar do que as cápsulas dos cistos
radiculares e dentígeros, particularmente em pacien­
t
es
com a síndrome do nevo basocelul ar, que podem
formar maior número de lesões císticas.
Particularmente em pacientes com cistos múlti­
plos,
com ou sem a
sÚ1drome completa, a germinação
basal
do epitélio do revestimento pode estar presente.
Em
alguns casos, há evidência de que a formação de
cisto-satélite possa surgir desta forma, embora sua
origem principal seja por meio da proliferação de re­
síduos adjacentes da lâmina dentária. Esta germina-

376. 382 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
~~~~~~~~~~~~~~~~ ~~~~~~-
ção basal levou alguns autores (Waldrom, 1983, Pan­
ders,
Hadders, 1969) a concluir que tais cistos são di­
ferentes
das lesões isoladas, mas a germinação basal
pode ocorrer também nessas lesões isoladas.
A possibilidade de que os ceratocistos odonto­
gênicos sejam neoplasmas císticos é
sustentada me­
diante a observação de que eles ocorrem mais fre­
qüentemente oriundo dos resíduos do revestimento
do cisto quando marsupializado do que de outros
cistos odontogênicos (Browne, 1969).
Por outro lado, o crescimento dos ccratocistos
odontogênicos, depois
da interrupção do crescimen­
to geral do corpo,
à primeira vista não parece susten­
tar a origem hamar.tomatosa (Stenman et ai., 1986).
Contudo, como eles são lesões císticas, é provável
que continuem a crescer, da mesma forma que ou­
tros cistos, visto que eles serão submetidos aos mes­
mos mecanismos de crescimento hidrostático. Apre­
sença
de um revestimento epitelial contínuo (Brow­n.e, 1968, e Browne, 1970), composto de células com
pequenos espaços celulares (Hansen, Kobayasi,
1970),
e uma camada de ceratina superficial fazem com que
as paredes destes cistos sejam uma membrana sem i­
permeável mais eficiente. Isto é demonstrado por
meio da pequena
taxa de difusão ext erna dos marca­
dores radioativos inh·oduzidos
na cavidade cística
(Toller,
1967) e pela enorme osmolaridade do
conteú­
do do cisto (Toller, 1983) comparado a outros cistos
odontogênicos. Assim, diferentemente
de outros ha­
martomas,
os ceratocistos odontogênicos continuari­
am a se expandir depois da interrupção do cresci­
mento geral
do corpo. Os estudos sobre a ativid ade
mitótica nas células epiteliais dos ceratocistos odon­
togênicos descritos (Main,
1970, 1985; Toller, 1983, e
Browne,
197]) não determinaram se há alguma cor­
relação entre a razão
da divisão da célula e a idade
do paciente, de quem foi retirado o cisto. Assim é ne­
cessário recolher mais
evidências antes de se chegar
a
alguma conclusão.
Embora estes cistos apareçam ocasionalmente
no lugar de um dente das séries normais, como os
cistos primordiais, não há nenhuma evidência posi­
tiva
de que eles se formem do órgão do esmalte.
Além disso,
não há nenhuma evidência de que eles
se originem como
os cistos primordiais de germes de
dentes supranumcrários (Brown.e, 1969). Assim, os
cistos primordiais devem ser considerados somente
como
uma das muitas formas clínicas de ceratocistos
odontogênicos (Main,
1970, e Shear, 1983).
Altini e Cohen (1982) relatam que o ceratocisto
odontogênico é
uma entidade distinta de origem do
desenvolvimento, que se origina do epitélio odonto-
gênico primordial (Soskolne, Shear, 1967), re
ccntes da lâmina dental ou de células da
I"
basal da mucosa oral na região dos terceiros mo
(Stoellinga, 1976).
Shear (1983) afirma que os ceratocistosod
gênicos ocorr em com muita freqüência no â
mandibular, estendendo-se a várias distâncias
direção ao ramo ascendente e à frente do corpo
mandíbula. Quando eles ocorrem na área de f
ção do dente, podem impedir a sua erupção, o
freqüentemente resulta
cm uma aparência radio
fica semelhante
à do cisto dentígero. Main (1970)
referiu a esta variedade de ccra tocisto como de
senvolvimento.
Quando este cisto é examinado rnacroscop
mente, vê-se que ele não envolve a coroa dental
nem possui ligação ao colo do dente. O cisto
pode estar fusionado com o folículo do dente
crupcionado resulta da superposi ção radiogr
mas, claramente, em ní vel histológico, existe a
ração
do cisto com o folículo dentário (Sh ear, l
No
entanto, Altini e Cohen (1982) afirmam que,
algumas ocasiões, o ceratocisto envol ve a coroa
dente incluso e o revestimento cístico é aderido
colo do dente com uma verdadeira relação, ten
sido chamada esta condição de cisto primordial f
cular. No Departamento de Patologia Oral da U
versidade de Wiwatersrand e no Instituto de Pesqui
sa Médica da África do Sul foi observada uma ·
de casos que histologica mentc eram cistos primo
ais típicos associados a dentes não-erupci onad
Radiograficamente, a aparência de um cistodenti
ro foi observada cm todos os casos.
Histo
logicamente a porção do revestimentoi
dia tamente adjacente ao colo do dente consiste
epitélio reduzido do esmalte, típico do folículo
coronário,
enquanto o resto do cisto é forrado
pe
epitélio do cisto primordial. AI tini e Cohen (198
acreditam que o cisto primord ial folicular é extrafoli­
cular em origem e sugerem que ele ocorra devidoà
erupção do dente na cavidade cís tica preexisten
da mesma forma que o faria para a cavidade bucal
Em resumo, segundo Browne, Gough (1 975),o
ceratocisto
odontogênico se origina da l âmina
dentá­
ria, possivelmente como um h amarloma. Como tal,a
proliferação das células epiteliais que formam ocisto
representa uma função mais ativa no seu crescimento
Embora as forças de crescim ento hidrostático acon­
teçam depois da formação do cisto, a proliferação
epitelial desempenha um papel tão grande ou alé
mesmo maior no crescimento do cisto, pelo menos

377. il~que o crescimento geral do corpo tenha cessado
1Slcnman et ai., 1986).
JáShear (1985) afirma que há uma concordância
;era[ de que o ceratocisto odontogên.ico é de origem
Jedesenvolvimento (derivado do epitélio odontogê­
~iw).
Soskolne e Shear (1967) afirmam que estes cis­
~1,são primordiais em sua origem, derivando de um
,roto dentário ou remanescentes da lâmina dental.
Shear e Stoopack (1974) exprimem o consenso
3eque o ceratoci sto se origina de remanescentes da
\mina dental, do epitélio do folículo dentário ou dos
~tos epiteliais de Malassez, e que não estão relacio­
nados à inflamação.
Para Stoelinga (1976), a origem deste cisto é a
:wtir do prolongamento de células basais do epité-
1:o oral.
Ncville et ai. (1997) ratificam que há um concei­
to geral de que o ceratocisto odontogênico se origina
de remanescentes celulares da lâmina dentária.
Características Clínicas
Idade
Oceratocisto odontogênico abrange uma larga faixa
t>tária, tendo um pico de incidência nas 2ª e 3ª déca­
das de vida.
Segundo Regezi,
Sciubba (1991), as lesões
em
crianças são com freqüência ceratocistos múltiplos
constituintes da síndrome de Gorlin-Goltz (Bennet et
ai., ]978).
Segundo Hodgkinson et ai. (1978), cm 79 paci­
entes portadores do ceratocisto odontogênico as ida­
des variavam de 8 anos até 77 anos, com média de
idade de 41,8 anos. A média da idade masculina foi
de42,2anos e da feminina, de 42,4 anos. Este grupo é
uma década mais velho do que o grupo relatado por
Browne em 1970.
Porém Neville et al. (1995) relatam que pacien­
tes portadores da síndrome do carcinoma nevóide
basocelular apresentam uma idade signifi cativamen­
te mais baixa do gue os pacientes com ceratocistos
não portadores da síndro1ne. Para muitos portado­
res dessa síndrome o seu primeiro ccratocisto é re­
movido antes dos 19 anos de idade.
Num detalhado exame histológico, Crowley et
,1/. (1992) observaram que, de 55 casos de ceratocistos
odontogênicos, os
pacientes que tinham ceratocistos
ortoceratinizados a
presentavam média de idade de
33,8 anos, paraceratini zados, 39,9 anos, e a combina­
ção de orto e paraceratinizados, 37,8 anos.
Cirurgia dos Cistos Odontogênicos 383
Sexo
Shear (1983 e 1985) relatou uma maior predileção do
ceratocisto para o sexo masculino. Sant' Ana (1984)
encontrou a proporção de 2:1 para os homens, en­
quanto Fireman (1975) afirma não ocorrer relação
entre incidência e sexo.
Neville et ai. (1995) relatam existir uma nítida
predileção pelo sexo masculino.
Localização
Segundo Hodgkinson et ai. (1978), num estudo com
79 pacientes com ceratocistos odontogênicos, a man­
díbula foi:mais comumente envolvida que a maxila;
72% foram na mandíbula e 28% foram na maxiJa. Dos
31 cistos na maxila, 20 foram anteriores ou anterola­
terais e 11 foram posteriores, enquanto dos 80 cistos
na mandíbula, 63 foram no ângulo, ramo ascenden­
te,
processo coronóide ou colo do côndilo. Dos 80 cis­
tos
mandibulares, 55% estavam situados no ramo as­
cendente.
~
• 1::
~~
C) 1-
Na série relatada por Shear (1983), 84 dos 125 :-... t
casos (75%) ocorreram na mandíbula, sendo a área ~ ·
de predileção a região de terceiros molares inferiores f ~
e o ramo ascendente, seguida da região dos segun-õ· ~
dos e primeiros molares inferiores. A região ant erior ~ ~
foi a mais raramente afetada. ~
1
Browne (1970) relatou que, dos 90 ceratocistos '
presentes em 65 pacientes, o sítio característico da le­
são foi o ramo da mandíbula.
Segundo Donatsky, Hyorti.ng-Hansen (1980), exa­
minando 13 casos da síndrome de Gorlin-Goltz, em
12 desses pacientes os cistos ocorreram tanto na ma­
xila
quanto na mandíbula e um paciente t eve cistos apenas na maxila. Os cistos eram mais freqüentes na
região de tuberosidade maxilar e no ângulo ou ramo
mandibular. Cinco pacientes mosh·aram envolvimen­
to bilateral dos ângulos mandibulares.
Neville et al. (1995) consideram que a mandíbu­
la é
afetada em 60 a 80% dos casos, com acentuada
tendência para envolver a região posterior e o ramo
da mandíbula.
Cor
Para Hutton
et ai. (1974), Rachanis, Shear (1978), o ce­
ratocisto odontogênico é m.uito mais comw11 em bran­
cos
do que em negros.
Crowley et ai. (1992), examinando 449 ceratocis­
tos
histologicamente, relataram que, dos ortocerati-

378. 384 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamen to
nizados, 44 eram da cor branca, 6 eram negros e de 5
não foi relat ada a cor. Dos paraceratinizados, 318
eram brancos, 47 eram negros e 22 não foram relata­
dos e que, dos cistos que continham orto e paracera­
tina, 6 eram brancos e 1 era negro.
Sinais e Sintomas
Hodgki nson et ai. (1978) relataram que a maio ria dos
i
nvestigadores tem observado gue nenhum sintoma
clássico está presente nos pacientes com ceratocisto
odontogênico, entretanto muitos têm mencionado
dor como urna apresentação inicial. Talvez devido à
expansão do periósteo ou infecção
secundáJ:ia do cis­
to.
Outras causas de dor poderiam ser exacerbação
inflamat
ória infiltrada
nw11 cisto expandido, por uma
prótese. E, ainda, distúrbios na glâ ndula parótida e
duetos excretores podem causar dor em um grande
cisto expandido.
Na
série de 79 pacientes com ceratocistos, H odg­
k
i.nson et ai. (1978) relataram que 19 pacientes (24%)
reclamaram de dor nos maxilares. A dor foi mais fre­
qüentemente observada no ângulo ma ndibular ou
periauricular e seu agravamento durante a mastiga­
ção foi associado ao uso de prótese pelo pacie nte.
Doze pacientes (15,2%) apresentavam drena­
gem intra-oral, a maioria deles com história de extra­
ção dentária. A drenagem era m ais comum após a
extração do
3Q molar inferior, persistindo ou apare­
cendo espontaneamente semanas ou meses após a
exh·ação.
Dois pacientes
(2,5%) reclam aram de má adap­
tação da prótese devido à expansão do cisto, sendo
que 12 pacientes (15,2%) foram assintomáticos e tive­
ram seus cist os descobertos cm investigação radio­
gráfica. Um paciente (1,3%) que possuía ceratocisto
na
maxila apresentou evolução para
obstrução nasal,
enquanto 67 pacientes (85%) tiveram um aumento
de volume detectável ao exame clínico.
Desses 67
pacientes, 20 (30%) tivera rn aumento
de volume
extra-oral, 7 pacie ntes (10%) tiv eram au­
m
ento de volume combinado intra e extra-ora] e 40
pacientes (60%) tiveram aumento pelo lado palatino
ou lingual. Na maxila o cisto pode desenvolver-se
para o interior
do seio ,naxilar, não havendo qual­
q
uer sinal palpável; porém, um súbito apagamento
nos sulcos nasolab ial e bucal pode alertar o clínico
para o aparecimento da lesão.
Browne (1970) estudando 90 ceratocistos em 65
pacientes relatou que não há nenhuma característica
sint
omatológica a qual sugira um diagnóstico de ce-
ratocisto odontogênico. A dor pode estar
preserle
quando o cisto se torna infectado secundariam enle.
A queixa de assimetria facial foi incomum,apcsard
ter sido notada em alguns casos. Dois pacientes re­
clama ram de do rmência no lábio infer ior do lado
afetado.
Segw1do D ona tsky, Hyorting-Hansen (1980),a
examinarem 13 casos da síndrome de Gorlin·Goltz
observaram anormalidades craniocsqueletais; todOI
os pacientes mostraram bossa frontal e tcmporor­
rietal, crist as supra-orbitárias bem desenvoilidas
ampla base nasal. Foi notado hipertel orismo, umar.
pecto craniano semelhante à doença de Pagct e ai
gum grau de progna tismo mandibular. NenhumdOI
pacienteS:revelou quantitativa e qualit ativamente aror
mal idades cromossômicas.
Regezi, Sciu
bba (1991 ), Shafer et al. (1983)
rela­
tam que a síndrome do carcinoma nevo basocelular
se caracteriza por anor malidades cutâneas, incluin­
do disceratoses p almar e plantar, carcinomasmúl h·
pios de células basa is, além de cera toeis tos que noi·
malmente ocorrem ma is de uma vez; também asco;.
telas bífidas são vistas freqüentemente, bem como
anorma !idades nas vértebras e nos metacarpos. Prog­
natismo m andibular brando tem sido rclatadonullld
pequena percentagem de casos. Pode ser \'ista dis·
morfogênese facial; as caracter ísticas incluem Ullld
base nasal alargada com hip ertclorismo ocular cor­
responden te e os cantos oculares internos deslocados
lateralmente (dystopin ca11thorum). Podem ser vi;t01
também distúrbios neurológicos, i_ncluindo medulo­
blastoma, disgenesia ou agenesia do cor po caloso e
menos freqüentemente, ca lcificação da foice cere·
bra 1, assim como anormalidades sexuai s.
Browne (1970) relatou que a expansão óssea
ocorre em cerca de 60% dos casos, sendo mais co­
mu m a expansão óssea ves tibular, tanto para as le­
sões mandibulares quanto para as maxilares.
Forssell (1980) observou expansão ósseaem53•
dos casos, afetando mais freq üentcmcnte a região do
ângulo e o ramo da m andíbula do que a max ila ou o
corpo da mandíbula. Ocasionalmente os ceratocisto;
odontogênicos podem expandir as corticais ósseas e
até perfurá-las.
Shear (1983) afirmou que os pacient es podem
relatar dor, tumefação ou supuração. Event ualmente
ocorre parestesia dos lábios ou dos dentes, sendo
que muitos ceratocistos odontogênicos são desco­
bertos ern exames radiográficos de ro tina, devido a
natureza assintomática desses casos.

379. Características Radiográficas
segundo Smith, Shear (J 978), os ceratocistos têm
mostrado ter uma maior tendência a recidiva do g ue
,,utros cistos maxilares. AlgL1ns aspectos radiológi­
cos podem ajudar a estabelecer o diagnóstico. Treze
,~ratocistos mandibulares foram estudados radiolo­
gicamente em detalhes, com grandes extensões ao
longo do osso medular e mínima expansão, exceto
r.is crianças. As margens são geralmente na forma
demarcada ou fina ou recortada. Reabsorção cortical
t,orre antes da expansão. Os cistos podem deslocar
tis dentes adjacentes, particularmente quando inclu­
,os, mas geralmente não produzem reabsorção radi­
cular. Eles podem deslocar o feixe neurovascular.
Zacha.riades e/ ai. (1985) afirmaram que radio­
i:raficamente os ceratocistos aparecem com o aspec­
lounilocular ou, menos freqüentemente, com radio­
transparência multilocular, com bordas bem defini­
.las que indicam reação óssea. A lesão tende a se
desenvolver pelos espaços medulares, não acarretan­
do normalmente expansão das corticais. Os cerato­
dstos podem freqüentemente deslocar dentes (prin­
:ipalmente dentes inclusos) m ais do que causar sua
reabsorção. O tipo multilocular lembra o aspecto ra­
Jiográfico do ameloblastoma.
Vários autores (Ebling, 1970; Eversole et ai., 1975;
Frame, Wake, '1982; Isberg- Holm, 1977; Moskow,
Wernstein, 1975; e Radden, Reade, 1973) são concor­
dantes em afirmar que os ceratocistos podem se apre­
;entar uni ou multiloculares, freqüentemente com li­
mite esclerótico fino, representativo de osso reativo.
Este limite pode ser regular, ondulado ou festonado,
mas cm geral é nit idamente bem demarcado. A pro­
\imidade com as raízes dos dentes adjacentes nor­
:nais às vezes provoca reabsorção radicular embora
o deslocamento seja mais comum. Estes cist os por
;ezes deslocam o feixe vascu lonervoso alveolar infe­
:ior. Cerca de 40% dessas lesões estão envolvidas
wm dentes não- erupcionados.
Main (1970 e 1985) descreveu quatro varieda­
des radiográficas de ceratocisto odontogênico (Fig.
16-37A):
Substituição
Que se forma no lugar de um dente normal da série.
Envolvimento
Que envolve um dente adjacente não-erupcionado.
Cirurgia dos Cist os Odontogênicos 385
D
Fig. 16-37. Classificação dos ceratoci stos odont·ogênicos segun­
do Main: (A) substituição; (8) envolvimento; (C) estranho; (O)
colateral.
Estranho
Que ocorre no ramo mandibular ou em regiões cm
que não existem dentes.
Colateral
Que ocorre adjacente às raízes dentárias, geralmente
na regilão de pré-molares inferiores, sendo radiografi­
camente indistinguíveis do cisto periodontal lateral.
Diversos autores (Kazunori et ai., 1997; Shear,
1983; e Wood e Goaz, 1983) consideram como diag­
nóstico diferencial radiográfico
mais provável ame­
loblastoma, cisto dentígero, cisto ósseo h·aumático
e
cisto residual, e consideram como menos prováveis
fibroma cemcnto-ossificante na sua fase inicial (radio­
lúcida),
granuloma central de células gigantes, prin­
cipal
mente na porção mais anterior da mandíbula.
Caracterí sticas Histológicas
O cera tocisto odontogênico apresenta um epitélio
ce­
ratinizado de espessura wú.forme geralmente com 5
a 8
camadas de células. A camada basal apresenta as
células dispostas em paliçada proeminente, e elas
são descritas com freqüência com aspecto de pedras
tumulares. Em. boa parte dos casos a ceratina de
re­
vestiJ.11cnto
é
do tipo paraceratinizado e apresenta
freqüentemente o aspecto corrugado. A distinção

380. 386 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
histológica entre as variantes paraceratinizadas e or­
toceratinjzadas é importante, devido à diferença de
comportamento, sendo a última forma menos agres­
siva e
com menor índice de recidiva.
Segundo Zachariades ef nl. (1985 e 1995) tanto
no tipo orto quanto no paraceratinizado o epitélio é
bem fino, em torno de 5 a 10 camadas de células (a
camada basal pode incluir célula colunar ou cuboi­
dal),
ocasionalmente arrumadas de forma ondular e
mostrando um alto nível de diferenciação. Rete pegs
são muito raros, o que torna o epitélio bastante friá­
vel, sendo o epitélio claramente separado do tecido
conjw-1tivo.
Ilhas de epitélio similar, algumas das quais são
de fato cistos filhos ou cistos satélites, são encontra­
das na cápsula fibrosa (Shear, 1983) e o tecido con­
juntivo composto por finos e irregulares feixes de co­
lágeno que não estão bem arrumados arquitetonica­
mente como nas paredes de ouh·os cistos.
Crowley et al. (1992) estudaram 449 casos de ce­
ratocistos odontogêcicos, separando-os em três tipos:
paraceratinizado (86,2%), ortoceratinizado (12,2%) e
combinação dos dois tipos (1,6%). Não encontraram
diferenças estatisti~amente significantes entre o pa­
raceratin.izado e o ortoceratinizado quanto a idade,
cor, sexo e presença de sintomas, havendo associa­
ção
com dente impactado: ortoceratinizado 75%, e
paraceratinizado 47,8%. Quanto à recorrência, esta
ocorreu no ortoceratin.izado 2,2%, e no paraceratin.i­
zado 42,6%. Concluíram que é necessário diferenci ar
o ortoceratinizado do paraceratinizado e o tempo de
controle deve s_er mais prolongado.
Conteúdo Cístico
Por definição, um cisto
é uma cavidade patológica,
contendo líquido ou material semi-sólido. Apesar do
reconhecimento do líquido como sendo uma parte
integral de um cisto, têm-se realizado poucas inves­
tigações a respeito
de sua composição. A consistên­
cia
do conteúdo dos cistos odontogênicos é variável,
desde a de um líquido fluido, claro, amarelo, para
uma massa semi-sól ida com textura semelhante à de
um queijo. A presença dos cristais de colesterol sus­
pensos no líquido sempre foi considerada uma ca­
racterística dos cistos odontogênicos (Borello, 1976i
Browne e Gough, 1975).
Outros estudos relataram diferenças significati­
vas entre a concentrnção de proteína solúvel nos lí­
quidos dos ceratocistos odontogênicos e em outras
formas
de cistos
odontogêcicos (Browne, 1970). To!-
ler (1972) encontrou um nível de 7,lg/lOOml noscis,
tos não-ceratinizados e 2,2g/100ml nos ceratocist
odontogênicos, enquanto Vcdtofte, Dabelsteen(l973)
relataram um nível de 7,48g/l OOml nos cistos radi­
cu]arcs e 6,75g/100ml nos cistos dentígeros. Emoo
as proteínas solúveis dos cistos não-ceratinizadosse­
ja m idênticas na eletroforese àquelas do soro, Ve
tofte, Dabelsteen (1975) sugeriram que elassejamd~
rivadas do sangue, apesar de algumas protemasse,
rem produzidas na parede cística. Há evidênciasq
sugerem que as imunoglobulinas sejam sintetizadas
localmente nas cápsulas dos cistos odontogénicl'6
não-ceratinizados (Tollcr, 1967) e transportadas para
a cavidade do cisto, para que as concentrações no·
quido cístico, que são maiores do que aquela1
soro, estejam presentes. Por outro lado, os líquidos
nos ceratocist os odontogênicos só contêm pequerus
quantidades de imunoglobulinas.
Eletroforese
do fluido aspirado freqüentemenre
mostra
uma proteína solúvel contendo menos de
4,8g/100ml. Outro freqüente achado são célulases­
camosas ce1:atin:izadas (Voorsrnit et al., 1981). Pouca
pressão osmótica denh·o do eis to tem sido menciona,
da, então sua expansão pode ser atribuída porativi·
d ade mitótica, embora um crescimento por pressã
osmótica, comparada com aquela encontradaemou,
tros tipos de cisto, também tenha sido relatado. \Ji,
v,eis de fosfatase ácida e enzimas oxidativas têmsido
encontrados, explicando assim um maior aumento
d os ceratocistos cm comparação com outros tipos de
cistos. Também tem sido relatado que a atividadeda
leucina arninopeptidase na cápsula fibrosa aumenu
os ceratocistos de tamanho. A atividade da fosfaLJ~
ácida é uma indicação da atividade lisossômica,en·
quanto elevada atividade da aminopeptidaseéuma
indicação de colagenólise; todas estas conclusões têm
sido associadas com a separação do epitélio do teà·
do conectivo e o comportamento invasivo dos cera·
tocistos em geral. A mera presença da ceratinização
tem sido interpretada como uma indicação biológka
da atividade e crescimento persistente do epitélio
Tem-se atribuído à prostaglandina a capacidadede
produzir reabsorção óssea (Magnusson, "1979; Zaca­
riades et ai., 1985).
TRATAMENTO DOS C ISTOS
ODONTOG ÊNICOS
Seria muito difícil propor um tratamento adequado
para os cistos odontogên icos, se não fossem entendi·

381. Jo-;os mecanismos pelos quais os cistos se formam,
J~mentam de tamanho e se desenvolvem.
Atualmente,
com o conhecimento bem determi­'.1do sobre a tendência de recidi va apresentada pe­
,os ceratocistos, seu tratamento tem suscitado muita
wntrovérsia entre os cirurgiões bucomaxilofaciais.
As principais formas de tratamento cirúrgico
Jo,cistos odontogênicos são: marsupialização; enu­
C:eação; enucleação com curetagem severa associada
iaplicação da solução de Carnoy e fechamento pri­
mário; enucleação com tamponamento e curativo
aberto; marsupialização com enucleação posterior;
:essecção em bloco (mandibulect omias ou maxila­
reclomias parciais); e cnucleação com criotcrapia.
Marsupialização
\larsupialização, também chamada de fenestração
ou técnica de Partsh ou exteriorização cística, é aque­
la na qual o cisto é exposto através de uma abertura,
tornando a cavidade cística revest ida pelo cisto con­
'.ínua à cavidade bucal ou com estruturas adjacentes.
Normalmente re
move-se
um fragmento do cis­
:o contendo mucosa bucal, periósteo, osso e cisto,
que é encamin hado para confirmação diagnóstica
rm exame histopatológico.
Dependendo da localização, instala-se
um ob­
tu
rador; para impedir a cicatrização do cisto e seu
contínuo desenvol vimento.
A essência da marsup ialização é promover a
descompressão do cisto, aliviando sua pressão intra­
cística através de uma comunicação do cisto com o
meio bucal, criando condições para que haja neofor­
mação óssea e conseqüente diminuição do cisto (Figs.
16-38 e 16-39A e B).
fig. 16-38. Cisto r esidual na maxila. Observar expansão da mu­
cosa ordl.
Cirurgia dos Cistos Odontogênicos 387
Enucleação
A enucleação consiste na remoção total da lesão em
um único tempo cirúrgico. Pode ser realizada por
dissecção ou por curetagem.
Na maioria das vezes, a enucleação por dissec­
ção é realizada quando a membrana cística é firme e
densa, fibrosa, permitindo a remoção da lesão como
um todo.
Fig. 16-39A. Esquema representativo de marsupialização na maxi­
la; mucosa oral, periósteo, osso
e parte do cisto
são removidos,
permiti
ndo a descompr essão cística. B. Marsupial ização realizada
na
maxila em um grande e isto residual. Observar que a loja cística
está revestida pelo ep
itélio císLico.

382. 388 Cirurg,a Bucomax1lof ac1a -o,agnóstico e Tratamento
~~;;.._~~~~~~~~~~~~ ~~~~~~~~~~~~~~ ~~
A enucleação por curetagcm é realizada quan­
do a membrana do cisto está friá\'el, por ser muito
fina
ou estar inflamada.
A cicatrização dar-se-á p or fechamento primá­
rio da ferida
cirúrgica, quando
o reposicioname nto
do retalho é realizado no seu leito normal, ou por se­
gunda intenção, quando a cavidade cística permane­
ce aberta após a curetagem (enucleação com tampo­
namento e curati\·o aberto).
:\'esses cc1sos, curati\·os com gaLe vaseli nada ou
embebida em anhsscpticos s..10 realizados e trocados
pl•riodicament~ até a epitelização da ca\·idadc cirúr­
gica (Figs. 16-10 a 16-42).
Fig. 16-40. Esquem.1 rcpresentati\'O de e i~to residual nc1 mc1xila.
Fig. 16-41. Enuclec1ção por dissecção cm cisto resiclu<1I n.i maxila.
Marsupialização com Enucleação Posteri
Técnica utiliLada para grandes cislo<;. Primeiro
supializa-sc o cisto p<1ra obter a diminuição do
e, quando este atinge um tamanho cm que a en
ção e.e torna exeqüt\el, ela é então realizada
16-53 a 16-65).
Ressecção em Bloco
Também denominaua de excisão em bloco ou e
são marginal, consiste na remoção da lesãocomu
mMgcm de teci do üsseo sadio de 0,5 até 1,5cm,
indo parte da mucosa de recobrimento da I~
O e,amc histopatológico · rã determinar3eos
mitcs ósseos cstao livres da lesão. Na ressecção
bloco a basilar ó,wa é presen ada, dando co
dade ao osso.
Esta técnica
nos parece muito radical
para tra
eis tos odontogênicos, p orém os poucos autoresq
advogam o u so Jcsta técnica ind icam seu emprego
apenas em ccratocistos, principa Jmcntc naquclcsq
romperam os limitec; do pcriósteo eacometeramteo,
dos moles.
Recomendam os que o tratamento do, ci:
odontogênicos, a C'\.Ceção dos ccratocistos, sejartJ,
lizado por enucleação e/ ou marsupialização «a
cn uclcação posterior sem a aplicação da solução
Carnoy. Pequenos cistos podem ..,er enucleado, m­
quanto os cistos maiores podem ser marsup1aliz.a.
dos e posteriormente, 3 a 6 meses após a marsupial~
wção, cnuclcados.
/\. maioria cios autores acrcd i ta que os cerat,1cis­
tos podem ser tratados em duas foscs: marsup1a:iza.
çJo com posterior enucleação ou enucleaç,io com

383. ,Jretagem severa da loja óssea, com ou sem aplica­
cio da solução de Carnoy ou crioterapia.
Vários autores defendem que a enucleação é o
~alilltlento de escolha, não sendo recomendada a mar­
supialização para este tipo de cisto. Em função de ta­
nanha controvérsia, discutiremos o tratamento dos
cff,1tocistos com maiores detalhes.
Acreditamos que, de uma forma cm geral, o tra­
lamcnto primário do ceratocisto odontogênico, após
prévio diagnóstico com biópsia e exame histopatoló­
g:-:o, deva incluir enucleação do cisto seguido de me­
canismos de curetagem com ou sem a aplicação da
;olução de Carnoy por três rninu tos.
Jean-Baptiste
Carnoy era um biólogo belga que viveu entre 1836 e ·1399 e trabalhava com fixação de
tecidos para exame histológico e propôs a seguinte
lórrnula para a solução que leva o seu nome (Sted­
man, 1990):
, Álcool (6ml).
• Clorofórmio (3ml).
,
Ácido acético (lml).
Dorland's (198l) definiu a solução de Carnoy
como um ácido fixador usado para estudo de núcle­
os de células e cromossomos, relatando a seguinte
fórmula:
• Álcool (3 pmtes).
• Ácido acético glacial (1 parte).
• Ácido pícrico saturado (5 partes).
• Formaldeído a 40%
(5 partes).
Chow (1998)
tratou 68 de 70 pacientes por cnu­
cleação da lesão, aplicou solução de Carnoy em 23
casos e apresentou duas recorrências. Afirma ainda
o autor que, em geral, a modalidade de tratamento
do ceratocisto odontogênico em seu departamento
é
por enuclcação seguida de aplicação da solução de
Carnoy, com a seguinte fórmula:
• Ál
cool absoluto (6ml).
• Clorofórmio (3ml).
• Ácido acético glacial
(lml).
• Cloreto férrico (lg).
Tal
modalidade de h·atamento é baseada no co­
nhecimento
de que as recorrências ocorrem devido
à
presença de cistos satélites na linha de união do cisto
com o osso.
Thoma (1963)
utilizou a solução de Carnoy para
tratamento de granulomas centrais de células gi gan-
Cirurgia dos Cistos Odontogênicos 389
tes na
tentativa de obter a certeza de que possíveis
células remanescentes na periferia do loja óssea seri­
am então fixadas pela solução, o que as tornaria in­
viáveis,
diminuindo seu índice de recidiva, além de
possuir propriedades hemostáticas.
A fórmula pro­
posta por Thoma e que é de nossa preferência, foi a
seguinte:
• Álcool absoluto (6ml).
•
Clorofórmio (3ml).
•
Ácido acético glacial (1ml).
•
Cloreto férrico (1 g).
Dammer et ai. (1997) rel ataram as seguintes com­
plicações
devido à aplicação da solução de Carnoy:
infecção,
hipoestesia do nervo alveolar inferi or e pa­
ralisia
ternporária do nervo facial.
Entretanto, cabe ser lembrado que os casos de­
vem ser analisados individualmente, no que tange
ao planejamento do tratamento.
Bradley, Fisher (1975) descreveram um caso de
ceratocisto odontogênico tratado por criocirurgia com
enucleação da lesão, afirmando que as lesões exten­
sas envolvendo os tecidos moles deveriam ser remo­
vi
das por ressecção em bloco juntamente com os teci­
dos moles relacionados. Lesões "localmente invasi­vas", provocando pequenas perfurações na cortical
óssea,
deveriam ter a enucleação conjugada com a
crioci
rurgia.
A razão para taxas de recid iva tão elevadas, va­
riando de 5 a 62%, permanece obscura. A parede del­
gada de tecido conjuntivo friável do cisto pode fazer
com que sejam deixados para trás, após a remoção,
pequenos fragmentos de epitélio ou cistos satélites. É
possível que pequenos remanescentes da lâmina den­
tária estejam presentes no osso adjacente à lesão pri­
mária. Também tem sido proposto que as recidivas
estão relacionadas com proliferação cística da cama­
da basal do epitélio oral suprajacente. As qualidades
biológicas verdadeiras do epitélio cístico também
têm sido mencionadas. O índice mitótico das células
epiteliais de revestimento do ceratocisto tem sido
mosh·ado como maior do que o de outros cistos
odontogênicos, com valores aproximando-se daque­
les vistos no componente epitelial do ameloblastoma
ou lâmina dental em crescimento ativo (Shear, 1983).
O
acompanhamento
é, portanto, um compo­
nente importante do tratamento global desta lesão,
de tal modo que quaisquer cistos recorrentes podem
ser detectados precocemente. A maioria das recidi­
vas torna-se clinicamente evidente ao cabo de cinco
anos de tratamento, embora, em uma grande série,

384. 390 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratame nto
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ ~~~~
as recidivas tenham sido identificadas oito OL1 rnais
anos após o tratamento.
Os estudos apontam que, em pacientes com ce­
ratocistos múltiplos, há uma taxa sig nificativamente
mais elevada de recidiva do que naqueles com cera­
tocistos solitá
rios: 35 e 10%, respectivamente. Nestas
circunstâncias, é necessário afastar a presença da sín­
dr
ome do
carcinoma de células basais. Aproximada­
mente 7% de pacientes com ceratocist os odontog~ni­
cos múltiplos são afetados por esta síndrome (Cor-
CASOS CLÍNICOS
ling, Sedano, 1973; Custcrson et ai., 1980; e ~!cCI
chcy et ai., 1975).
Prado (1993), em tese de mestrado avalia
tratamen to de 29 ccratocistos, observou queen
cleação com CLI retagem severa e fechamento pr'
rio foi a técnica n .1ais empregada pelos cirur~ões
que, para considerar o pacie nte curad o, devem
fazer controles radiográficos de 10 anos, porém
os 5 primeiros an os é quando ocorre o pi co de
diva.
Caso clínico 1: Cisto radicular tratado por enucleação com CL(retagem da loja óssea e fechamen to prirnám
(Figs. 16-43 a 16-52). ·
Fig. 16-43. Foto clíni ca de paciente com cis10 radicul ar na sínfise mandibular. Notar ausência de assimetr ia. 44. Aspectoclínicoda
mucosa vestibular mandibul ar normal. 45. Radiografia periapical com pré-molar es apresentando tratamento endodônticoassociado
a lesão radiotr ansparente bem delimit ada. 46. R adiografia panorâmica apresentando lesão radiotrdnsparente bem delimitadaaMci·
ada a vcírios dentes.

385. Cirurgia dos Cistos Odontogênicos 391
51 '
to 11
Fig. 16·47. Enucleação do cisto por dissecção. 48. Loja óssea livre do cisto 49. Apiccctomia r ealizada. 50. Aspecto clínico 60 dias
de pós-operat ório. 51. Peça cirúrgica de cisto ra dicular. 52. Radiografia panorâmica do pós-operatório i mediato com tratamento en­
dodônLico dos dentes 43, 44 e 45

386. 392 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
Caso clínico 2: Cisto d cntígcro, em que o paciente apresentava diplopia, obstrução da fossa nasal direitm,.
simetria facial devido ao grande tamanho da lesão.
O paciente
foi tratado por marsupialização e instalação do obturador de acrílico por seis
meses,,moo
cnuclcado após esse i ntervalo (Figs. 16- 53 até 16-65).
Fig. 16-53. Aspecto clínico de paciente portador de cisto dcntígcro, notar assimetria facial direita e desvio nasal. 54. Foto,úp~
ro-infcri or. Notar assimetria facial. 55. Aspecto clínico intra-oral, com expansão da mucosa oral vesti bular direita, apagandooiuOOJ
de vestíbulo. 56. Expansão palatina. 57. Radiografia panorâmica, apresentando canino e dente extranumerário inclusoassociadosa
lesão radiotransparente b em delimitada, com expansão para a fossa nasal d ireita, soalho orbital e seio maxil ar direito. 58. Radioo-1a­
fia oblíquo-oclusal apresentando canino e extranumerá rio incluso associados à lesão.

387. 1 2
1 1 i 111 (1111 . 1
Cirurgia dos Cistos Odontogênicos 393
Fig. 16·59. Tomografia computadorizdcla evidenciando expansão
do cisto para a ó rbita, seio maxilar e fossa nasal direita. 60. Punção do
líquido cístico. 61. Marsupialização com in stalação de obturador de
acrílico para descompressJo. 62. Obturador de acrílico. 63.
Radio­
gra
fia panorâm ica após seis meses de descompressão. Obser var
acentuada diminuição
do cisto. 64. Segundo tempo cirúrgico para
enuclcação císti
ca com extrações dos dentes inclusos. 65. Peça
ci­
rúrgica.

388. 394 Cirurgia Bucomaxilof acial -Diagn óstico e Tratamento
Caso clínico 3: Paciente de 6 anos de idade portador da síndrome de Gorlin-Goltz apresentando trêsceratoos­
tos od ontogênicos, área de terceiro molar inf erior direito e esquerdo e área do canino superior d ireito.
Todos os cistos foram tratados pela técnica de enucleação com cu ret agem severa e fechame nto primário
(Figs. 16-66 até 16-83).
69
Fig. 16-66. Foto clínica de paciente portador da síndrome de Gorling-Goltz. Paciente de 7 anos de idade. Observar crânio aumentadoJe
tamanho<" distopia ocular. 67. Aspec to clínico intra-oral. Oclusão do tipo classe Ili. 68. Radiografia panorâmica apre~ntando ciit o;r,i
áreas de ·13, 37 e 47. 69. Aproximação do cisto na área do 13 (ceratocisto).

389. Cirurgia dos Cistos Odontogênicos 395
figs. 16-70A a D. Tomografia computadorizada apresentan do calcificação da foice cereb ral. 71. Radiografia de perfil absoluto revelan do
hidrocefalia e dispositi vo pc1ra descompressão craniana de;conectado 72. Radiografia de tórax para pPsquisa de costela bífida.

390. 396 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamen to
Fig. 16-73. Enucleação por dissecção do ceratocisto da área do elemento
47. 74. Loja óssea após severa curetagem. 75. Ceratoci sto da área do ele­
mento 13.
76. Loja óssea após curetagem rigor osa. 77. Ceratocisto da área
do elemento 37. 78. Loja óssea vazia, ár ea do 37.

391. fig. 16-79. Peça cirúrgica na regiào do 47. 80. P eça cirúrgica na
região do 13. 81. Peça cirúrgica na região do 37. 82. Radiogra­
íia panorâmica pré-operatóri a. 83. Controle pós-operatório de
seis meses.
Cirurgia dos Cistos Odontogênicos 397

392. 398 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamen to
Caso clínico 4: Paciente de 5 anos de idade, portadora da síndrome de Gorlin-Goltz, apresentan doextensocto
ratocisto na região anteri or da mandíbula. Tratada com marsupialização e enucleação oi to meses após amai
supialização (Figs. 16-84 a 16-95).
Fig. 16-8 4. Aspecto facial de paciente de 5 anos de idade com síndrome de Gorling-Gol tz. Observar aspecto craniano exageradoe
distopia ocul ar. 85. Aspecto facial em perfil. 86. Aspecto intra-oral. Paciente com exp ansão da mucosa vestibula r. 87. Radiogra-ia
panorâmi ca evidenciando extenso ceratocisto na região anterior da mandíbula, associado ao canino permanen te. 88A. Radiograf,
de perfil absoluto apresentando hidrocefali a. 8. Radiografia de tórax para pesquisa de costela bífida.

393. Cirurgia dos Cistos Odontogênicos 399
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Fig. 16-89. Punção do cisto. Líqui do cístico espesso e branco su­
gestivo
de cerotocisto. 90. Técnica de marsupialização. 91. Insta­
lado o obturador de acríli co. 92. Observar aspecto clínico seis meses após a rna(supializdçào: diminuiç:;io do ceroloc·isto, mo­
mento escolhido para o segundo tempo cirúrgico para enucl ea­
ção total da lesão. 93. Radiografia panorâmica 6 meses após a
marsupializaçJo
com grande neoformação óssea. 94. Radiogra­
fia panorâmi
ca pré-operatória inicial. 95. Radiografia PO com
1 O anos de controle. Observar novos certocistos na maxila
à di­
reita e
à esquerda.

394. 400 Cirurgia Bucomaxilofacial - Diagnóstico e Tratamento
Caso clínico 5: Paciente portador de ceratocisto de tipo r adiográfico estr anho na área de ma ndíbula. Tratad
por acesso c irúrgico extra-oral, com enuclcação, curctagcm severa e fechamento primário (Figs. 16-96 a
16-104).
Fig. ·16-96. Aspecto clínico de paciente portador de ceratocisto do tipo
estranho
no ramo mandibular. 97. Aspecto intra-oral, com drenagem
espo
ntânea do líquido cís tico. 98. Radiograiia panorâmica, com cera­
tocisto
estranho no ramo mandibular esquerdo. 99. Aproximação da
imagem radi
ográfica do ceratocisto do tipo estranho.

395. Cirurgia dos Cistos Odontogênicos 401
Fig. 16-100. Inci são cirúrgica extrcl-oral. 101. Dis­
secção
dos vasos
faci.:ii s. ·102. Enucleação do
cerat
ocisto. 103. Loja óssea após severa cureta­
gem. 104. Controle radi ográfico de nove anos.

396. 402 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
Caso clínico 6: Paciente portador de ceratocisto cm região de mandíbula. Tratado por cnucleaçãocomcureta·
gem severa e aplicação da solução de Carnoy com fechamento primário (Figs. 16-105 a 16- 115).
Fig. 16-105. Aspecto clínico de cerdtoci sto na região Mlêrior da mandíbul a; notar expansão da mucosa vestibular. 106. Radiograf~
panorâmica apresentando lesão bem delimitada na região anterior da mandíbula. 107. P unção do líquido cístico. 108. Biópsia inci·
sional. 109. Material colhido para biópsia e exame histopatológico.

397. Cirurgia dos Cistos Odontogêmcos 403
Fig. 16-11 O. Acesso cirúrgico para enucleação do e isto. 111. Loja óssea vazia após severa curetagem. 112. Solução de Carnoy. 113. Apli·
cação da solução de Carnoy por três minutos na loja óssea vazia. 114. Aspecto após a aplicação da solução de Carnoy. 115. Peça cirúr­
gica correspondente ao ceratocisto.

398. 404 Cirurgia Bucomax ilofacial -Diagnósti co e Tratamento
~~~~~~~~~~~~~~~~ ~~~~~~~~~~
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402. Cirurgia das Glândulas Salivares
Renato l<obler Sampaio • Renato Lopes Sampaio • Martha Salim
INTRODUÇÃO
As glândulas salivares são estruturas que se locali­
u1m exclusivamente na região da cabeça e do pesco­
ço, sendo divididas em glândulas salivares maiores
(parótida, submandibular e sublingual) e glândulas
~livares menores, que são encontradas na região da
mucosa oral ou submucosa, com exceção da gengiva
eda porção anterior do palato duro.
Estas glândulas produzem uma secreção que é
oonhecida com a denominação de saliva, que prova­
l'elmente se originou da palavra grega sialon. Entre­
tanto, a saliva é uma secreção constituída a partir do
conjunto de glândulas salivares, juntamente com ou­
tros elementos oriundos da mucosa oral.
F
ilogcnctic amente estas glândulas estão ausen­tes nos peixes e cetáceos, ocorrem regularmente nos
anfíbios, répteis e vertebrados. Estão muito desen­
l'Olvidas nos mamíferos, principalmente nos rumi­
nantes, em que há produção de cerca de 50 litros dia­
ri
amente.
No homem
é produzida cm quantidade que va­
ria de meio litro a um litro por dia, e normalmente
varia durante as 24 horas, sendo menor sua secreção
durante a noite, ficando desta maneira diminuída a
ação
de limpeza da saliva sobre os dentes.
As gl
ândulas salivares maiores são responsá­
veis pela
produção de 85% da saliva, sendo que 70%
são originados da su bma nd ibular, 25 % da parótida e
5% da sublingual.
Com relação
à idade, a mais alta produção ocor­
re
entre os 6
e os 14 anos, e, após os 20 anos, ocorre
uma diminuição, que se faz mais notada depois dos
60 anos.
Quanto ao sexo, os homens produzem um pou­
co mais
de saliva do que as mulheres.
Vários outros fatores influem no aumento
da
saliva, como: dieta, mastigação, hábitos, como o
ta­
bagismo, e estünulos olfatórios.
A saliva
produzida pela parótida é bastante flui­
da,
possuindo
muita mnilnse, a secreção da subman­
dibular é mista, enquanto a sublingual e as menores
produzem saliva, principal mente mucosa.
A saliva exerce diversas funções, além das já
bem conhecidas na formação do bolo alimentar e lu­
brificação.
Corno
são encontrados na saliva células do
san­
gue e epiteliais, imunoglobulinas (TgA secretora),
íons e
enzimas como a l i sozima, outras propricda-
409

403. 410 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
des, como a maturação e a remineralização do esmal­
te, ação antiinfecção e reparação tecidual da mucosa
oral, têm sido relacionadas com ela.
As variações do fluxo salivar podem atingir de­
terminados níveis, que passam a ser considerados
como anormais.
O aumento da secreção é denominado hipersia­
lia, sialorréia, sialismo, ptialismo e ptialorréia. Entre
os fatores capazes de influenciar este aumento, os
mais freqüentes são os relacionados com a infla-
1nação aguda da cavidade oral, como os casos de
estomatite herpética, estomatite aftosa e eritema
multiforme. Envenenamento pelo mercúrio, pênfi­
go, epilepsia, náuseas e gravidez também estão re­
lacionados com a sialorréia, bem como ela tem sido
observada em pacientes com distúrbios neurológi­
cos, retardo mental e esquizofrenia.
Alguns medicamentos denominados sialagogos
ou ptialagogos podem estimular o fluxo salivar.
O decréscimo de secreção salivar é comumente
denominado de xerostomia, porém esta denom.ina­
ção é incorreta, pois xeroston-1ia significa "boca seca"
e não diminuição do fluxo salivar. Seria mais ade­
quado denominar de hipossialia, hipoptialismo, re­
servando assialia para os casos de ausência de saliva.
A
diminuição do fluxo salivar rarame nte está
relacionada com ausência congênita de uma ou mais
glândulas salivares maiores, porém determinadas
condições gerais ou locais podem ser responsabiliza­
das pela hipossialia. Parotidite epidêmica, sarcoido­
se, lúpus eritematoso e síndrome de
Sjogren (síndro­
me si
ca) estão entre as condições gerais, enquanto a
radioterapia para lesões cancerosas da cabeça e do
pescoço e a presença de sialolitíase cm glândula sali­
var maior podem ser citadas como condições locais.
A
diminuição da secreção salivar, dependendo
de sua intensidade, pode aumentar a suscetibilidade
às infecções, entre elas aumento do índice de cárie e
doença periodontal..
Alguns medicamentos conhecidos como antis­
sialagogos ou antiptialagogos podem diminuir o flu­
xo
salivar, causando xerostomia, entre eles podemos
citar os anti-histamínicos, os antidepressivos, os an­
ti-hipertensivos e os anticol:inérgicos.
A determinação da variação do fluxo salivar
é
denominada de sialometria e deve medir tanto a
quantidade de saliva eshmulada como a não estimu­
lada.
A
dosagem bioquímica da saliva pode ser utili­
zada como método auxiliar para avaliação de altera­
ções dos componentes da saliva, principalmente os
níveis de sódio e potássio.
Cada glândula salivar é constituída por um
rênquima derivado do ectoderma
num estroma
tecido conjuntivo.
A unidade funcional é denominada de ade
mero, consistindo de unidades secretoras e de
sistema de dutos, e tecido conjuntivo const ituído
cápsula e septos que dividem os grupos de uruda
secretoras, fornecendo vasos sangüíneos e linfáti
e estruturas nervosas para a glândula.
O sistema ductal do adenômero é composto por
rnerosos dutos, que vão se unindo a dutos de
diâmetro até atingirem a cavidade oral, drenando
material produzido pelas unidades secretora,.
As unidades secretoras terminais são assimd
nominadas em lugar do termo ácino (dolatimann
significando amora ou uva) utilizado para ou
glândulas, pois as glândulas salivares possuem
dades secretoras com grande diversidade de ta!llr
nho, forma e número de células.
As células d e uni d ades secretoras terminais po,
den.1. ser do tipo serosa, mucosa ou dos dois tipos de
células. O outro tipo de célula, dcnominadademioe,
pitelial, localiza-se com relação às unidades secreto,
ras, embora não possua esta característica.
As células serosas não são serosas puras, por
isso alguns autores as denominam de "seromuco­
sas". As células mucosas possuem organelas para
produção de grandes cadeias de carboidrat os.
As células mioepiteliais têm estruturas tipicas
de fibras musculares lisas, são difíceis de serem iden­
tificadas pelo microscópio comum, geralmcntee>.i&­
tindo uma célula mioepitelial para cada unidade se­
cretora.
Os três pares de glândulas salivares maioreses­
tão localizados fora da cavidade oral propriamente
dita, e são constituídos por numerosas unidadesse­
cretoras terminais, com um estroma bem desem·ol­
vido, apresentando dutos excretores l ongos que le­
vam a secreção para o interior da cavidade oral.
A parótida, constituída por unidades secretoras
terminais serosas, tem o formato de uma pir~mide
invertida, ocupa a região parntideomassetérica, está
estreita mente relacionada com o nervo facial, a art~
ria carótida externa, a veia maxilar e com numerosoo
nódulos linfáticos. Seu duto excretor terminal mede
cerca de 5 a 7cm de comprimento e3mm de diâmetro
e é denominado de duto de Stenon ou Stcnsen, ter·
minando na mucosa oral, no centro da papila paróti·
da, na altura do segundo molar superior, apósatra·
vessar o músculo massctcr.
A
submandibular é
uma glândula mista, em
que predomina unidades secretoras serosas, e está

404. localizada na região submandibular próximo ao ân­
itilo. Seu formato é irregular, semelhante a uma noz,
Nando intimamente relacionada com os músculos
niloióide e pterigóideo medial, e com ramos da arté­
ria e da veia faciais.
Seu duto excretor mede cerca de 5 a 6cm de
:omprimento e 2 a 3mm de diâmetro, é denominado
Juto de Warthon e termina no soalho bucal, ao lado
!o freio lingual.
A sublingual é
uma glândula predominante­
nente mucosa,
con1 muitas w1idades secret oras ter­
:ninais serosas, difer indo das duas anteriores por ser
considerada como um órgão composto, formado por
uma massa g landular maior e uma série de 10 a 30
glândulas menores unidas por tecido conjuntivo, lo­
(alizadas na mucosa do soalho da boca, sobre o mús­
culo miloióide. São vários os dutos excretores termi­
nais (dutos de Rivinus) no soalho da boca, próximos
ao freio lingual, e que podem unir-se formando um
duto excretor principal (duto de Bartholin).
Quanto às glândulas
salivares menores, há apro­ximadamente 750 destas estruturas desprovidas de
cápsula e seus dutos se comunicam diretamente com
-1mucosa, para onde drenam, sendo que algumas ve­
zes ácinos desprovidos de dutos excretores desem­
bocam diretamente na mucosa. As principais são: la­
biais, bucais, linguais anteriores, linguais posterio­
res, linguais das tonsilas e palatinas.
Os métodos de diagnóstico de uma alteração de
glândulas salivares envolvem, além da avaliação do
t1uxo e componentes da saliva, a inspeção e a palpa­
ção destas estruturas. Algumas condições poderão
ser evidenciadas apenas pelo exame visual, como
nos casos de mucocele ou rânula, porém, na presen­
ça de uma lesão de origem provavelmente neoplási­
ca, estes exames não serão suficientes, sendo obriga­
tória a biópsia incisional.
Na bioquímica
da saliva, que apresenta certo
grau de dificuldade para ser executada, é particular­
mente significativo o aumento do potássio, caracte­
rística de muitas sialadenoses, especialmente as hor­
monais.
Meio auxiliar de diagnóstico para as alterações
patológicas das glândulas salivares muito utilizado
e ainda
útil é o exame radiológico. As radiografias
convencionais
podem contribuir de maneira efetiva
para o diagnóstico de casos de sialolitfase, em que
a formação dos sialólitos tenha quantidade de mate­
rial calcificado suficiente para ser identificado
radio­
graficamen te.
A utilização de radiografia feita em pacientes
nos quais foi injet ado pelo canal excretor da glândula
Cirurgia das Glândulas Salivares 411
material que apresente a propriedade de ser obser­
vado como radiopaco a inda tem sua indicação, por
ser
uma técnica mais econômica do que a tomografia
computadorizada ou a ressonância magnética.
Classicamente três imagens radiográficas são
descritas:" árvore seca", no caso de glândula normal
em que o duto principal e os acessórios são preenchi­
dos,
não havendo preenchimento da parte funcional;
"árvore em flor", no caso de sialadenose, devido ao
preenchimento da parte funcional pelo contraste; e
o aspecto
de" contas de colar", que pode ser observa­
do na sialadenite crônica, devido à dilatação e este­
nose
do duto da glândula (Figs. 17-1 a 17-3).
No exame histopatológico, a técnica da punção
aspirahva com agulha fina é controvertida. Apesar
de ser facilmente executada, seu resultado pode ser
duvidoso. Alguns
dos casos sugerem o tipo de lesão,
mas
em outros deixa dúvida quanto à verdadeira ca­
racterística
da condição.
A biópsia incisional, ern se tratando de altera­
ções
que se localizam superficialmente, também é fá­
cil de ser feita e fornece mais material para o patolo­
gista
oral.
As lesões das glândulas salivares podem ter di­
ferentes etiologias. Podem
ser alterações de desen­
volvimento, alterações inflamatórias, lesões cístic
as
e pseudocísticas e presença de calcificações.
As alterações de desenvolvimento são grupa­
das cm alterações abe rrantes, agenesias, hipoplasia e
malformação
de toda a glândula, de parte da glân­
dula salivar ou do sistema de dutos.
Alterações aberrantes
da glândula salivar são
condições que se caracterizam pela presença de glân­
dulas
em locais onde não são normalmente encontra­
das,
como na região cervical e nos nódulos linfáticos.
Agenesia
de uma ou de todas as glândulas sali­
vares
é extremamente rara, hipoplasia e malforma­
ção,
apesar de raras, ocasiona I mente são observadas.
As sialadenoses
podem ter diferentes causas,
entre elas as
hormonais, má nutrição
e relacionadas
com substâncias químicas.
Os critéri os clínicos para estabelecer o diagnós­
tico
são complexos e incluem: a história clínica, que
revela aumento lento, em geral
simétr.ico, principal­
mente afetando a parótida; bioquímica da saliva,
com aumento de potássio e ç1 i minuição de sódio; sia­
lografia,
que pode apresentar o aspecto de "árvore
florida"; e esfregaço celular.
As sialadenites são condições mais freqüentes
de ocorrer nas glâ ndulas salivares. Alguns autores
acreditam que,
para cada 100 casos de sialadenites,
ocorram 10 casos de sialadcnoses, cinco casos de sia-

405. 412 Cirurgia Bucomaxilofacial-Diagnóstico e Tratamento
Fig. 17-1. Sialografia de uma glândula salivar normal apr<>sen­
tando aspecto de "árvore seca".
Fig. 17-2. Sialografia
ele urna
gl:indula salivar apresentando sia­
ladcnitc crônica. A imagem
é de dilatação e estenose do duto
excretor, com aspecto
de "colar de contas". A
seta indica mate­
rial que extr,wasou no interior da ,avidade oral.
Fi
g. 17-3. Sialografia de um caso de sialadenose mostrando as­
pecto de "árvore florida".
lalitíases e apenas dois de sialadenoma
(tumores
glândulas salivares).
De uma maneira gerat as alterações infl
rias das glândulas salivares maiores ou men
freqüentemente se manifestam como tumefação
lorosa da glândula e diminuição de sua função
possialia).
A sialografia
pode auxiliar nos casos de·
mação crônica, apresentando imagem de "colar
contas" no duto, porém é contra-indicada para os
sos de inflamação aguda e não tem valorparaod·
nóstico.
As sialadenites estão principalmente relaci
das com infecções bacterianas
e virais, e mais r
mcrtte podem ter origem alérgica. Entre as infec
virais, a caxumba (parotidite epidêmica), umai
ção produzida pelo paramixovírus, que era m ·
comum antes da vacina que foi desenvolvida
1967, apresentou uma queda acentuada com a ·
são da imunização por meio de campanhas a
1980.
A maioria
das infecções bacterianas se ori ·
de
uma obstrução no duto ou pela diminuição
fluxo salivar, permitindo a penetração de bacté
pelo duto. Esta obstrução do duto podeestarrel
nada com a sialolilfase ou compressão do duto
um tumor que se desenvolva próximo. A diminui
da secreção, al ém da relacionada com determinad
medicamentos, pode também acontecer em casos
acentuada desidratação.
Uma das causas mais comuns de sialadeni
cm que se observa a associação da di minuição da'
gestão de líquidos com a medicação, é a ci rurgia
ccntc (especialmente a abdominal). Nestecaso ,o
ciente pode apresentar uma parotidite ("caxumba
rúrgica") quando recebe atropina e é mantido
alimentação e ingestão de líquidos no período
cirurgia.
Sialolitíase
é a formação de calcificação noin
rior do duto de glândulas salivares e, mais raram
te, a presença de calcificação na própria gl ând
Forma-se pela deposição de sais de cálcio
envolv
do células epiteliais descamadas, bactérias, mate·
orgânico ou corpos estranhos. É uma condição!
não tendo nenhuma relação com alterações sistêmi:
cas associadas ao metabolismo do cálcio ou fósfo
O sialólito pode ter a forma arredondada, ovó'
de ou alongada, medir de poucos milímetros a vári
centímeh·os, sendo sua superfície lisa ou rugosa
sua coloração amarelada (figs. 17-4 a 17-8).

406. Cirurgia das Gl ândulas Salivares 413
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ ~~~-
fig. 17-4. Aumento de volume no soalho da boca relacionado
~ma presença de sialolitíase no duto da glândula submandi­
ular.
fig. 17-5. Radiografia oclusal do caso observado na Fig. 17-4,
com presença do cálculo salivar.
2 1 22 ?3
Fig. 17·6. Cálculo salivar removi do do paciente da Fig. 17-4.
.~presentava 2cm e tinha superfície irregular.
Fig. "17-7. Radiografia do rálculo removido. Na parte superior,
imagem
no sentido longitudinal e, na parte inferior, radiografia
do cálculo no sentido vertical.
Fig. 17-8. Radiografia de vári
os cálcul os removidos do duto da
glândula submandibular de
um mesmo paciente. Observar a for­
mação concêntrica.
Apresenta a seguinte composição química: fosfa­
to de cálcio, 74,5%; carbonato
de cálcio, 11 %; sais solú­
ve
is, 6,2%;
substância orgânica, 6,2%; e água, 2,2%.
A sialolitiase pode ocorrer em qualquer idade,
sendo mais comum em adultos de meia-idade, afe­
tando mais os homens do que as mulheres, e pode
apresentar mais de um cálculo na mesma glândula,
porém raramente é bilateral.

407. 414 Cirurg a Bucomaxilofacial -Diagnóstico e T ratamenlo
Fig. 17-9. Imagem e ínica de um grandt> < álculo ,alí\c1r que li·
nha uma parte e-xpo,ta na e a, idade oral, apresentando superfí­
cie 1rr1>gular e ,oloração amare>lada.
Fig. 17·10. Radiografia lateral oblíqua do J>c1Ciemedc1 fig. 17-9.
5 6 7 9 ·~
Fig. 17-11. Sialólito removido. Supf>rÍÍC'if> ,\spf>ra e cor amarel a.
A glãnd u la ma i.., afetada é a submandit-ular
aproximadamente 75~o dos casos, sendc que 1 :­
tida e a sublingual são as menos afetadas, pnnor
mente a sublingua l. Em ocasiões exlrcrnamentera
ras, pode ocorrer cm glândulas salivélrcs acessónas.
O maior envolvimento da glândula subm
bular parece ser de ido ao trajeto de seu date
mais longo e irregular, bem como ao ele\'ado Iro!
mucina encontrada na sali a c;ecretada, que con:
uma consistência mais mucosa, o que facilita a
mação do sialólito (Figs. 17-13 e 17-14).
Clinicamente os pacientes se queixam de dor de
intensidade variada na região da glândula aflta
principalmente durante ou após as refeições. A
trução do duto impede a sa1da do fluxo safü·ar,o
le,·a ao aumento da região bem como a -.intonat
gia dolorosa. Em algumas ocasiões não há sintorrut
logia, e a penas a palpação detecta a presença drn(.
cu lo. Quando são ma iorcs e se localizam na proximi­
dade da saída do duto podem ser palpados clin:c
mente.
O exame radiográfico ..,en·e de auxílio para
d iagnóstíco de sialólitos que tenham se desem
do sufici entemente para apresentar imagem raru(r
gráfica, sendo que a radiogroíia oclusal é maisefia·
ente para demonstrar sua presença.
A c;ialografia também pode ser usada, ~mlo
que alguns fazem r estrição à sua ut"lização ras
pode empurrar o cálculo de menor tamanho para
direção da glândula.
No exame hislopatológico o sialólito apre«:ita
laminações conccntricas, mostrando sua forma1ão

408. fig. 17-13. Aumento de volume da glândula submandibular.
fig. 17-14. Radiografia lateral oblíqua do paciente ela Fig.
17
-13. Observar calcificação arredondada.
fig. 17-15. Histopatologia de
um sialólito de glândula salivar
acessória. A -Epitélio cio duto. 8 -Calcificação no interior do
duto.
Cirurgia das Glândul as Salivares 415
lamelar. Quando o duto também foi removido, cos­
tuma apresentar metaplasia escamosa e a glândula
associada costuma ter infiltrado uúlamatório agudo
ou crônico (Fig. 17-15).
Quanto ao tratamento, os cálculos menores e lo­
calizados mais próximos da saída do duto podem ser
removidos por emprego de pressão, que faz com que
se desloquem no sentido da cavidade oral. Não ha­
vendo esta possibilidade, a remoção cirúrgica está
indicai da e, estando presente aJ terações ulflamatórias
significativas, a glândula também é removida.
Cisto verdadeiro em glândula salivar maior é
uma alteração rara de ser observada. Os poucos ca­
sos relatados são de lesões pequenas, com 1cm ou
menos de diâmetro, localizadas no corpo da paróti­
da ou su bmandibular. Usua 1 mente são limitados por
epitélio escamoso estratificado.
Uma alteração que ocorre com freqüência rela­
ci
onada com glândula salivar acessória é a retenção
de muco, que recebe a denominação de mucocele,
cisto
de retenção mucoso, cisto de exh·avasamento
m
ucoso e
fenômeno de extravasamento de muco.
Várias etiologias têm sido propostas para justi­
ficar
como se desenvolve o mucocele. Uma delas está
relacionada com o traumatismo, que causaria o rom­pimento do duto excretor, ficando o muco localizado
no tecido conjuntivo da região. A outra etiologia
admite que possa ocorrer a retenção do muco no in­
terior
do duto excretor, ficando a saliva retida por
haver uma obstrução do duto.
Considerando-se as duas teorias, teríamos uma
condição cm que haveria
a presença de muco numa
cavidade, porém não se observaria revestimento epi­
telial,
não configurando a imagem histológica clássi­
ca de um verdadeiro cisto. Esta lesão seria um pseu­
docisto.
Haveria uma outra condição em que o muco
poderia estar retido no interior do duto e envolvi do
por epitélio do duto, sendo, portanto, caracterizado
histologicamente como um cisto verdadeiro.
Como não há nenhuma diferença clínica entre
as duas situações, apenas o diagnóstico produzido
no
exame histopatológico, clinicamente, quando há
retenção de muco, a denoll1Íl1ação mucoccle é utili­
zada.
O mucocele afeta ambos os sexos, ocorrendo em
pacientes brancos jovens, especialmente na segunda
e terceira décadas de vida. Quanto a localização o lá­
bio u1ferior é muito mais envolvido com aproxima­
damente 80% dos casos, porém também pode ocor­
rer
na bochecha, língua
e soalho da boca. Raramente
ocorre
no lábio superior, local freqüente de tumores
de glândula salivar acessória.

409. 416 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
~~~~~~~~~~~~~~~ ~~~~~~~ ~
A história de trauma muitas vezes não é relata­
da pelo paciente,
porém se considerarmos a grande
freqüência no lábio inferior, que é facilmente trau­
matizado, esta negativa
pode ser questionada.
Clinican,ente
é uma lesão bem delimitada, ele­
vada, indolor,
na maioria das vezes flutuante, ainda
que se houver localização
mais profunda pode ser
firme à palpação. Esta possibilid ade de ser superfi­
cial
ou profunda pode ter relação com o aspecto clí­
nico, pois a imagem clássica é a de uma lesão azula­
da, aspecto
que não será observado quando for mais
profundo. A cor azulada também está relacionada
com a presença de vasos e mesmo de hemorragia na
lesão (Figs. 17-16 e 17-17).
O tempo
de evolução varia de dias até meses,
algumas vezes com episódios de rompimento e dre­
nagem,
para novamente apresentar sua imagem ini­
cial.
Geralmente
são lesões pequenas, variando de
5mtn a 10mm, porém podem atingir 20mm de diâ­
metro.
Costumam ser isoladas, cm raras ocasiões são
múltiplas, não devendo ser confundidas nestes casos
com lesões vesiculobolho sas (Fig. 17-18).
No exame histopatológico, o mucocele de extra­
vasamento é
observado cm
90% dos casos. Eviden­
cia-se
uma cavidade contendo muco circundada por
tecido de granulação com muitos neutrófilos e his­
tiócitos. Freqüentemente a
glândula salivar acessória
está presente,
com infiltrado inflamatório e duto di­
latado (Figs. 17-19 e 17-20).
Havendo revestimento epitelial, a mucina não
aparece espalhada no tecido, conseqüentcn,ente
não ocorre reação inflamatória. O diagnóstico de
mucoccle de retenção é feito neste caso (Fig. 17-21).
O tratamento é cirúrgico, sendo recomendnda
a remoção das glândulas acessórias adjacentes. O
prognóstico é bom., apesar de haver algumas recidi­
vas.
Quando um mucocclc se desenvolve no soalho
da boca recebe a denominação de rânula. Tal deno­
minação está relacionada
com o
nspecto clinico da le­
são,
comparada com o ventre de rã (rânula
é deriva­
do do latim rnnn, que significa rã).
Alguns
autores utilizam esta denominação para
outras condições, como cisto dermóide ou lipoma do
soalho da boca.
Sua etiologia está relacionada a extravasamento
de muco que se origina principalmente da sublin­
gual,
porém também pode ter relação com a sub­
mandibular e com as glândulas salivares menores.
Fig. 17 -16. Mucocele com aspecto de elevação sem
colora,;·
azulada.
Fig. 17-17. Mucocele de coloração awlada. Vasos sangüíneost
hemorragia interna estJo presentes no aspecto hbtoJ)dtológico
Fig. 17-18. Paciente apresentando múltipl os mucocele, no I~
infC'rior.

410. m. 1;.19. \lucowle remO\ido cirurgicamente aberto no meio.
\lp.lfle centrc1I, ld\'idc1de coru1•ndo muco.
Fig. 17-20. Histop,llologia dP um mucocPl t' ~E'm rew~timento epi­
telial. 4 Glândula salivar ,)Cc>ssória. 8 Cavid<1dP e ontendo
muco. C -Limil.inle da ca, id.ide constituído de tecido de granu­
iÇ.\o. Cor anti' Mlll dE' -\~ITE'blc1 J
r
Fig. 17-21. MurocPle com reH•,timen:o t>pite'ial: A -epitélio
·úb1rn do duto d<' glândula5; 8 -cavidade vazia. Cor.inte 1ri­
crómi<.0 de Gomory.
Cirurg•a das Glândulas Sal vares 417
A rânula pode ocorrer cm idades diferentes,
contudo em 70% dos casos afeta pacientes na prim.ei­
ra e scgw1da décadas de vida, com ligeiro predomí­
nio nas mulhere-;.
Clini
camente se manifesta como uma tumefa­
ção
freqüentemente azulada, flutuante, que podl? ou
não apresentar sintomatologia, com tempo de evolu­
ção variando de d ias a meses, algumas \'ezes acompa­
nhado de remissJo e exacerbação do quadro clínico.
! cor dependerá de ela ser s uperficial ou pro­
funda, bem como a relação com pre~cnça de vasos e
hemorragia (Figs. 17-?? e 17-23).
Gcralmentc se localiza ao lado da linha medi­
crna, o
que
não acontece cm alguns casos. O lama-
Fig. 17-22. Rânula aprC'5entando rnloração normal.
Fig.
17-23. Rânula com acentuada cor azul
,moxeada. G•ande
quantidc1dP de , c1su, I.' hemorr .i,:ü.i interna for .im obsen ad,1s no
Pxame hi ,topatológi< o.

411. 418 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
nho varia, porém a limitação do espaço existente no
soal
ho da boca não permite que exceda este tama­
nho.
Uma variante desta condição ocorre quando
o muco extravasado ganha a profundidade e apa­
rece
um crescimento na r egião cervical que pode
ou não vir associ ado a um crescimento no soalho
da boca. Neste caso, é denominada de rânula pene­
b:ante.
O aspecto hist
opatológico é i gual ao do muco­
cele
de outras regiões, sendo que na quase totalidade
dos casos o muco está circundado por tecido de gra­
nulação, caracteri zando uma lesão de extravasame n­
to. É comum a presença de vasos sangüíneos e he­
morragia (Fig 17-24).
Fig. 17-24. Histopatol ogia de uma rânula. A - Presença de li­
mitante de tecido de granulação com vários capilares. 8 -Ca­
vidade vazia. Corante hematoxilina-eosina.
Nos raros casos em que pode ser observado o li­
mitante epitelial, este
é de tipo cúbico.
O trat
amento é cirúrgico, ainda que outras ten­
tati
vas terapêuticas esporadicamente tenham sido
citadas.
Os
tumores de glândulas salivares cons tituem
um grupo de lesões que a presentam grande interes­
se para a cirurgia b ucomaxilofacial, por não ocorre­
rem
em outras regiões do organismo. A classificação
dos tumores de glândulas salivares sofre freqüentes
modificações,
que se baseiam fund amentalmente
no
aspecto histopatológico.
A classificação
da Organização Mundial de Saú­
de publicada em 1991 foi um pouco modificada pela Arn.ed Forces lnstitute of Pathology (AFIP), que, em
1996, publicou sua classificação (Quadro 17-1).
Quadro 17· 1. Classificação dos tumores
de glândulas salivares
AFIP-1996
Neoplasias Epiteliais Benignas
• Tumor misto (adenoma pleomórfico)
• Mioepitelioma
• Tumor
de Warthin
• Adenoma
de células basais
• Adenoma canalicular
• Oncocitoma
•
Cistoadenoma
• Papilomas dutais
• Sialadenoma papilífero
• Papi
loma dutal inv ertido
• Papiloma intradutal
• Aden
oma sebáceo e linfadenoma
• Sialoblastoma
Neoplasias Epiteliais
Malignas
• Carcinoma mucoepidermóide
•
Adenocarcinoma
• Adenocarcinoma
de células claras
• Carcinoma adenóide cístico
• Adenocarcinoma pleomórfico
de baixo g rau
• Tumor misto maligno
•
Carcinoma, ex- tumor misto
• Carcinossarcoma
• Tumor misto metastático
•
Carcinoma de célul as escamosas
• Adenocarcinoma
de células basais
•
Carcinoma epitelial-mioepitelial
• Adenocarcinoma
de células claras
• Cistoadenocarcinoma
•
Carcinoma indiferenciado
Carcinoma indiferenciado
de células pequenas
• Carcinoma indiferenciado de células grandes
• Carcinoma linfoepitelial
•
Carcinoma oncocítico
• Carcinoma
de duto salivar
• Adenocarcinoma sebáceo
e linfadenocarcino ma
• Carcinoma mioe pitelial
• Carcinoma adenoesca moso
• Adenocarcinoma
rnucinoso
Neoplasias Mesenq
uimais
• Benignas
• Sarcomas
Linfomas Malignos
Tumores Metastáticos
A incidência anual de tumores de glândulas sa·
livares no mundo varia de 0,4% a
6,5%, sendo estes
tumores responsáveis por 2% a 6% de todasasneo­
plasias da cabeça e do pescoço.

412. A maior freqüência de tumores de glândulas sa­
ivares ocorre na sexta e sétima décadas de vida, sen­
do que o adenoma pleomórfico e o carcinoma muco­
epidermóide ocorrem mais na terceira e quarta déca­
das. De maneira geral, as mulheres são mais afetadas.
Em crianças a neoplasia maligna mais comum é o
carcinoma mucoepidermóide.
Na maioria das grandes revisões da literatura, o
adenoma pleomórfico é o tumor benigno mais fre­
qüente, enquanto o carcinoma rnucoepidermóide é o
mais freqüente entre os tumores malignos. Os tumo­
res malignos são mais comuns nas glândulas sali­
,ares menores.
Apesar
de estudos sobre a oncogênese dos
lumores de glândulas salivares serem limitados,
alguns fatores de risco tê1n sido identificados, tais
como tabagismo, radiação ionizante,
vírus e algu­
mas substâncias químicas, como o asbesto, niquei e
cromo.
A graduação microscópica dos carcinomas de
glândulas salivares tem um grande valor prognósti­
co, geralmente ocorrendo uma correlação entre o
grau histológico e o estágio clínico. Com relação ao
estadiamento, é de fund~mental importância o ta­
manho do tumor e a presença de invasão local para
partes moles, osso, nervo e pele. Esta extensão local
é estabelecida por evidências clínicas ou macroscó­
picas, sendo que a evidência apenas microscópi ca
de invasão não é suficiente para efeito de estadia­
mcnto.
NEOPLASIAS BENIGNAS
Adenoma Pleomórfico
O adenoma pleomórfico é uma neoplasia benigna de
origem epitelial, constituída por células que apre­
sentam diferenciação epitelial e mcscnquimal.
A presença de
ambos elementos levou a gran­
des controvérsias a respeito da histogênese destes
tumores. Evidências de inmnoistoquímica e micros­
copia eletrônica demonstram que as células desta ne­
oplasia
têm origem epitelial. As áreas mesenquimais
são constituídas por células mioepiteliais que sofre­
ram modificações neoplásicas. Observa-se produção
da matriz de mucopolissacarídeos, que pode apre­
sentar algumas vezes metaplasia cartilaginosa.
A glândula
mais freqüentemente acometida é a
parótida e a localização intra-oral mais
comum
é no
palato. Nas glândulas salivares maiores geralmente
Cirurgia das Glândulas Salivares 419
são tumores encapsulados, porém esta característica
freqüentemente não é observada nas glândulas sali­
vares menores,
podendo levar a uma suspe·ita errô­
nea de malignidade (Figs. 17-25 a 17-27).
Os adenomas pleomórficos geral mente são soli­
tários, porém em raros casos foram observados ou­
tros tumores cm glândulas diferentes. A associação
com
outro tumor pode ocorrer, especialmente com o
tumor de Warthin, porém já foram descritas associa­
ções
com o carcinoma mucoepidermóidc, adenocar­
cinoma
de células acinares e carcinoma adenóide cís­
tico.
Ocone na maioria das vezes cm pacientes da
quarta, guinta e sexta décadas de vida, podendo afe­
tar pacientes
tnais jovens, inclusive crianças, sendo
as mulheres um pouco mais afetadas.
É uma lesão de crescimento lento, indolor, ge­
ralmente nodular, de consistência firme, podendo
crescer bastante, atingindo tamanho acentuado, prin­
cipal mente na parótida. Contudo, o envolvimento
do nervo facial é raro, bem como a ulceração.
O
adenoma pleomórfico das glândulas sali­
vares menores não atinge grandes proporções,
principalmente no palato, quando causa dificul­
dade na mastigação e
fala, levando o paciente a pro­
curar tratamento. Excetuando-se no palato, onde
pode parecer estar aderido ao osso, a pesar de não
ser invasivo, nos outros locais o adenoma pleomór­
fico
de glândulas salivares menores é móvel e pode
ser palpado com facilidade, evidenciando consis­
tência firme.
Macroscopicamente, o tumor se apresenta como
uma massa arredondada ou ovóidc, de superfície
irregular que, quando cortada, apresenta estrutura
homogênea (Figs. 17-28 a 17-30).
Ao exame m.icroscópico, o adenoma plcomórfi­
co
apresenta variações, daí a denominação pleomór­
fico, porém sempre estão presentes células epiteliais.
Estas
células possuem núcleo uniforme e raras mito­
ses. As células estão
disb'ibuídas em cordões, aglo­
merados e estruturas tubulares, com presença de
material hlalino no seu interior.
O
componente mesenquimal
é do tipo mixóide
e condróide. Esta área de aspecto cartilaginoso, na
verdade,
é conseqüente a acúmulo de material hiali­
no
ao redor das células, pois a formação de cartila­
gem é muito rara (Figs. 17-31 e 17-32).
O tratamento
é cirúrgico, variando a maneira de
remoção da lesão. O prognóstico
é bom, porém, não
tendo si
do feita a remoção de todo o tumor, pode
ocorrer recidiva.

413. 420 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
Fig.
17-25. Adenoma pl eomórfico da pa­
rótida.
Fig.
·17-26. Adenoma pleomórfico da sub­
mandibular.
Fig.
17-27. Adenoma pleomór fico do
paaw,
relacion ado com glândula salivar ace1,ora.
1 1 • i t l l 7 ' 9 • ~ l l '.J. 3 i l ' ; 1 4 • !
Fig. 17-28. Peça cirúrgica de um adenoma pleorn órfico com 8 cm
no seu maior tama nho. Superfície lobular.
1, 3 1 j_J 1
1
1 1 l 1.11J2T'll
T'il2e•l T7l'2l4• d
11111111 ,1111111 i 11111 t I t1,11 1111111il
Fig. 17-30. Peça cirúrgica ele um adenoma pleomórficocom kn
Observar p resença de cápsula fibrosa.
Mioepitelioma
O mioepitelioma é uma neoplasia benigna formando
cordões e ilhas de células fusiformes, plasmocít ói·
des, epitelióides e célul as claras, que apresentam d~
ferenciação mioepi telia l. Algumas vezes há a presen­
ça de estrema mucóide ou lúaJinizado, mas não é
observada diferenciação epitelial em duto.
Tem comportamento cl
ínico semelhante ao
ade­
noma pleomórfico, não havendo diferen ça na con­
duta terapêutica.

414. g. 17-31. Aspecto histopatol ógico do adenoma pleomórfico,
1>51rando variação em diferentes áreas. Epitél io formando ilhas e
~dões, e também cstru1Uras dutiformes, com material eosinófilo
~seu interior. Coloração hematoxilina-eosina.
g. 17-32. Epitélio semelhante a dutos e formando aglomerados.
aterial semelhante à cartilagem devido à presença de material
alino. Coloração a.rnl de Astreblau.
umor de Warthin
:istoadenoma Papilífero Linfomatoso)
a segunda neoplasia mais comum da parótida, pra­
camente só ocorrendo nesta glândula salivar. Ocor­:ncia multicêntrica ou bilateral são características
?servadas com rnais freqüência do que nos outros
unores de glândula salivar.
Macroscopicamente, ao ser cortado, podem
ir observados cistos em número e tamanho variá­
iis.
No exame microscópico é caracterizado por nu­
.erosos espaços císticos, com projeções papilares re-
Cirurgia das Glândulas Salivares 421
vestidas por epitélio cístico e um estroma de tecido
linfóide.
Adenoma de Célul as Basais
O adenoma de células basais geralmente se manifes­
ta como um nódulo único, bem delimitado, encon­
trado
com maior frequência na parótida. O aspecto
histológi
co é o de células epiteliais de aparência ba­
salóide,
sem células mioepiteliais ou tecido m.i.xocon­
dróide.
Adenoma Canalicular
Ocorre com
mais freqüência no lábio superior, com
aspecto de um nódulo de superfície lisa.
Ao microscópi o apresenta células colunares com
pouco estroma e presença de áreas císticas.
Oncocitoma
Na maioria dos casos ocorre na parótida. Na macros­
copia
são nódulos únicos e encapsulados.
Na
microscopio é composto por células gran­
des, com citoplasma granular, eosinófilo e núcleos
redondos (oncócitos).
Cistoadenoma
É raro, sendo mais freqüente em glândula salivar
menor, podendo ser confundido clinicamente com o
mucocclc.
Histologicamente, há presença de células colu­
nares
ou cúbicas revestindo espaços císticos.
Papiloma Dutal
Ocorre com mais freqüência no palato, lábio e boche­
cha, apresentando como característica histopatológica
a proliferação papilífera das células epiteliais, sendo
classificado
como papiloma <lutai invertido, papilo­
ma
intradutal e sialoadenoma papilífero, de acordo
com a
disposição desta proliferação.
Adenoma Sebáceo
Neoplasia rara, constituída por proliferação de glân­
dulas sebáceas, formando massas sólidas, por vezes
áreas císticas.

415. 422 Cirurgia Bucomax ilofacial -Diagnóstico e Tratamento
Linfadenoma Sebáceo
Raro. Histologicamente apresenta proliferação de glân­
dulas sebáceas circu ndadas por um estroma de teci­
do linfóide.
Neoplasias Malignas
De uma maneira geral todos os tu mor es malignos de
glândula salivar são formas de adenocarcinoma. En­
tretanto,
os adenocarcino mas de glândulas sa livares
apresentam diferenças de
OL1tros adenocarci nomas
que ocorrem em outras regiões do corpo.
Seu
comportamento clínico varia de lesão com
baixo poder de agressividade até lesão com grande
agressividade. São lesões pouco comuns, que afetam
mais freqüentem
ente as glândulas salivares maiores,
princi
palmente as parótidas,
porém, se for conside­
rada urna relação entre as neoplasias malignas e be­
nignas, proporcionalmente, as malignas são mais co­
muns nas gl
ândulas salivares menores.
O di
agnóstico dos adenocarcinomas de glân­
dulas salivares
é feito no exame hist opatológico, e
a característica histológica
do tumor será im porta n­
te
para orientar o tipo de tratamento que será utili­
zado.
Carcinoma Mucoepidermóide
Esta neoplasia é a forma de lesão maligna mais fre­
qüente de ocorrer nas gl ândulas salivares, afetando
tanto
as glândulas salivares maiores, principal mente
a parótid
a, como as glândulas salivares menores,
onde a região do palato está envolvida em mais de
50% dos casos.
Origina-se de células e
piteliais dos dutos excre­
tores,
pode ocorrer em diferentes faixas etárias, in­
clusive
em crianças, porém os pacientes na faixa etá­
ria
da quarta, qui nta e sexta décadas de vida são os
mais afetados.
/\presenta muitas vezes crescimento l ento, que
pode ser assintomático, e a queixa princ ipal do paci­
ente se refere ao aumento de volume no local, que, à
palpação, p ode apresentar flutuação. Na sua forma
mais agressiva pode ocorrer dor, inclusive paralisia
do nervo facial nos casos na parótida.
Seu aspecto clínico também varia, em função
do grau de agressividade apresen tado ao nível his­
topatológico.
Quando classificado como de baixo
grau, não apresenta ulceração, sendo confundido
com um adenoma pleornórfico
e, se houver forma­
ção de muitas áreas císticas, pode simul ar um mu
ceie. Na forma agressiva a ulceração pode ocorrer,
a
palpação indicará fixação nos tecidos adjacent
(Fig.
J 7-33).
Fig. 17-33. Carci noma rnurnepidc>rmói de no palato com aspecto
de adenoma pleomórfico.
Macroscopicamente, as lesões menos agressi·
vas podem ser parcialmente encapsuladas,
inclusive
pode ser observada formação cística cont endo
mate­
rial viscoso, o que não acontece quando a neoplasiaé
de alto grau de malignidade
No exame hist ológico a presença de três tipos
de células será fundamental para a classificação em
baixo grau de malignidade, grau inter mediárioealto
grau
de malignidade. Estes tipos celulares são as
cé­
lulas mucosas, intermedi árias e escamosas.
Consideran
do que a class ificação dependedo
tipo de célu la predominante e da neopl asiaapresen·
tada pelas células tumorais, diversas classificaçõesja
foram apresentadas.
As células mucosas têm
citoplasmaquecoraro­
sitiva mente com corantes de mucina, as células esca,
mosas t êm forma poligonal e pontes intercelularese
as células intermediárias podem sofrer h·ansforma­
ção em um dos outros tipos de células.
Nos tumores de baixo grau, predom inam ascé­
lulas mucosas, e nos tumores de alto grau predomi·
nam as células escamosas (Figs. 17-34 e 17-35).
O tratamento é cirúrgico, com ou sem esvazia·
mento dos nódulos linf áticos e eventual radiotera­
pia. A recidiva é encontrada
em alguns casos.

416. RATAMENTO CIRÚRGICO DAS
I\TOLOGIAS DE GLÂNDULAS
\LIVARES
rra se chegar a um diagnóstico é importante que se
nha conhecimento das patologias das glândulas
livares e se realize adequado exame clínico e exa­
es por imagem. Cada patologia deverá ser LTatada
nforme suas características e seu comportamento
:nico.
Cirurgia das Glândulas Salivar es 423
Fig. 17-34. Hislopatologia do carcinomd mucoepider­
móide.
P.resença de células mucosas e células epider­
móides." Coloração azul de Astreblau.
Fi
g. 17-35. Carcinoma mucoepiclermóide com pre­
sença de células mucosas e células epidermóides
apresentando atipia
celular.
Coloração azul de Astre­
blau.
Mucocele
O mucocele deve ser tratada por meio de excisão local
da lesão e remoção da glân dula salivar envolvida. A
incisão deverá ser realizada apenas em mucosa super­
ficial
à lesão e, então, separada
mediante divulsão lo­
cal com tesoura cirúrgica
de ponta romba ou uma pin­
ça hemostát ica delicada. Deve-se ter o cuidado
para
não romper a lesão, pois assim torna-se mais difícil a
identificação e
a remoção de toda lesão e da glândula
salivar acessória associada (Figs.
17-36 e 17-37).

417. 424 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamen to
1111 / l l l l 111111111 111111111 11111111
1 2 3
Fig. 17-36A. Mucocele em lábio inferior. B. lncis;Jo superficial em mucosa. C. Lesão divulsionada. D. Leito cirúrgi co. Observarquea
glândula salivar acessória foi removida. E. Sutura local com pontos i solados. F. Mucocele removido associado à glândula acessóna
Fig. 17-37. Mucocele no qual houve o rompimento da lesão no
transcirúrgico.
Rânula
O
h·a tamente da rânula difere entre vários autorcs,já
tendo sido descrita a realização de simples excisão e
drenagem; marsupialização; excisão da l esão poden·
do estar associada ou não à remoção da glândula sa­
livar adjacente; utilização de soluções esc\erosantese
até mesmo tratamento à base de radiação.
A
marsupialização
é uma técnica muito utiliza­
da e que apresenta pouca morbidade e, se correta­
mente confeccionada, pode apresentar baixos índi­
ces de recidi va. Esta técnica é realizada sob anestesia
local, em 1úvel ambulatorial.

418. Cirurgia das Glândulas Salivares 425
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~-
A técnica de marsupialização consta da remo­
o de uma tampa de mucosa e de tecido superficia 1
t rânula, drenando a saliva armazenada em. seu in­
rior. Para a manutenção da abertura da marsupia­
tação pode-se realizar sutura das bordas da loja ci­
rgica. Recomenda-se a interposição de gaze na
ja da rânula após o procedimento de marsupiali-
1
ção. Esta gaze deverá estar preferencialmente urni­
ficada em pomada antibiótica, sendo mantida cm
)sição por sete d ias, devendo ser trocada neste
pe­
)do ou removida caso não seja necessária a sua ma-
1tenção (Figs. 17-38 a 17-40).
A remoção
da
rã nula e da glândula salivar asso­
ada é um procedimento cirúrgico mais invasivo e
cnicamente
requer maior habilidade do cirurgião. s ránulas cm soalho bucal requerem cirurgia deli­
da e preferencialmente realizada sob anestesia ge­
l. Este tratarnento é o mais seguro pela ausência de
g. 17-38A. Rânula em soalho bucal. B. Técni ca de marsupiali za­
lo para tratamento da rânula.
recidivas da lesão, porém pode apresentar várias
complicações transe pós-cirúrgicas, corno hemorra­
gias, lesão
do nervo lingual e lesão do duto da glân­
dula submandibular (Fig. 17-4)).
.J
Fig. 17-39. Técnica de marsupializaçào associada à suturd dos
bordos da lesão.
Fig. 17-40A e B. Técnica de marsupialização associada a sutura
dos bordos
da
lesao e colocaçJo de gaze umidificada com poma­
da antibiótica.

419. 426 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
Sialolitíase
A glândula submandibular é a mais acometida por
este processo. Durante o exame clínico de um paci­
ente com suspeita de sialolitíase deve-se evidenciar
adequadamente a posição do sialólito. Os sialólitos
podem estar posicionados no duto da glândula sali­
var ou no interior do parê!nquima glandular. A avali­
ação radiográfica é útil para auxiliar sua localização,
porém o exame clínico por palpação será decisivo
nesta determinação.
Os sialólitos, posicionados Lntraductalmente, evi­
denciados mediante exame clínico por palpação e
exame radiográfico,
poderão ser removidos cirurgi­
camente através
do acesso ao duto. Antes de iniciar a
cirurgia
é prudente realizar su tura em massa na re­
gião post
erior ao sialólito, para que durante a mani­
pulação cirúrgica
não se corra o risco de deslocamen­
to do sialólito para regiões posteriores do duto ou
até mesmo para dentro da glândula submandibular.
Realiza-se incisão lin ear em mucosa de soalho bucal,
paralela ao trajeto do duto da glândula submandibu­
Iar. Deve-se fazer divulsão romba até o duto e, então,
pode-se evidenciar o sialólito
por transparência den-
Fig. 17-41A. Rânula intrabucal, para
a qual foi proposlo 1rt1·
men to cirúrgico com remoção da l esão e da glândula sublingwl
B. Cirurgia para reti rada da rânula e da glândula sublingual. C
Rânula intrabucal e glândula sublingual.
tro do duto. Para acessar o sialólito faz-se uma pe­
quena incisão, também paralela ao trajeto do duto
de tamanho suficiente para a sua remoção. Remo­
ve-se então o sialólito e realiza-se sutura s uperficial
na
mucosa (Fig. 17-42). Não
há neccssidadedesutu·
ra do duto, visto que n:lanipulação excessiva pooe
causar-lhe danos. Nos casos cm que há necessidade
de uma maior incisão no duto, pode-se realizarumade­
licada sutura deste com fio reabsorvível (vycril 3.0
ou 6.0).
Os sialólitos inh·aglandulares geral mente estão
associados a sialadenites crônicas e, para estes, esta
indicado a remoção da glândula salivar envolvida
(Fig. 17-43).
Outra modalidade de tratamento relatada mais
recentemente é a utilização de litotripsia com o ui·
tra-som, sendo relatadas como vantagens desta ttc·
nica que, cm alguns casos, a cirurgia convenc ional e
a
remoção da glândula afetada podem ser
evitada,
A remoção c irúrgica dos cálculos salivaresain·
da mostra-se soberana como terapia de tratamento
adotada para sialólitos localizados no duto da glân·
<lula submandibular. Os métodos não-in vasivos de

420. C1rurg1a das Glândulas Salivares 427
llll/1111/1111/111/ 1111111111111
----~-1- 2 3
Fig. l 7-42A. Sialólito E>m du10 de gl;lndul,1 ~ubmdndibular (•vi
denciado
p<'la radiografi,1 orlu,al
inferior. B. 11.'>cnica cirú1gi<<1
para remoção do sialólito intradutal. ObsC'rvar o sialólito por
tran,parllncid dentro do dulo. C. Sialólito sendo removido. D. Sid·
lól to removido. E. Sutura da mucosa superlK ,ai

421. 428 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
~~~~~~~ ~~~~~~~~~~~~~~~~ ~~~~~-
1o
4 5
Fig. ·t 7-43A. Sialólito intraglan dular associado à sialadenite crônica. Observar aumento de volume da glândula subma ndibular (ladoe;.
querdo). B. Radi ografia lateral oblíqua de mandíbula. Observar imagem r.;idiopaca do sialólito, estando a im agem sobre posta aoosso
mandibular. C. A técnicd cirúrgica para remoção da glândula submand ibular deve ser reali/ada por acesso subrnandibul ar (acessodeR,.
don). D. Glândula submandibular removida e sialólito retirado de dentro do seu interior.
tratamento, mesmo que bem empregados, depen­
dem muitas vezes de complementação cirúrgica para
finalização dos casos.
Para se alcançar resultados satisfatórios e dese­
jáveis, devem
ser considerados critérios importan­
tes, como i
dade, condi.ções si stêmicas do paciente,
prese1iça
ou não de processo inflamatório ou infec­
cioso, o tamanho, o
número e a localização do sialóli­
to para a escolha
e a determinação do tratamento a
ser empregado.
EXCISÃO DAS LESÕES TUMORAIS DE
GLÂNDULAS SALIVARES
O tratamento cirúrgico das lesões tu morais será dire­
tamente determinado pelo comportamento clínico
da lesão. As lesões encapsuladas são mais facilmente
removidas por dissecção cirúrgica e apresentam pou­
cas recidivas. As lesões parcialmente encapsuladas
ou as não encapsuladas devem ser r emovidas com
margem de tecido normal adjacente para que se tenha

422. Cirurgia das Glândulas Salivares 429
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ ~~~~~~~~~~~~-
l 7-44A. Adenoma pl eomórfico em palato. A área ulcerada se
à realização prévia de biópsia incisional. B. Remoção da le­
·
om margem de tecido normal adjacente. Apesar de se tratar
ma lesão benigna, o adenoma pleomórfi co não apresenta Jla bem definida, devendo- se remover uma pequena ár ea de
o normal para evitar recidi
vas locais. C. Área cruenta pós­
atória. Nas cirurgi
as no palato espera-se cicatrização por se­
la intenção. D.
Peça cirúrgica removida. E. Pós-operatório
:>. Observar completa epitelização local.

423. 430 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
Fig. 17·45A. Carcinoma mucoepidermóide em palato. B. Radiografia oclusal superi or mostrando área de destruição óssea. Ce O. Punçlo
da lesão mostra formação de áreas císticas. E e F. Cirurgia para ressecção da lesão. Foi realizada enucleaçào com curetagem Sf'vera.
G. loja cirúrgica imediata. H. Radiografia pós-operatóri a. 1. Pós-operatório imediato.

424. erteza da sua completa remoção. As lesões benjgnas
~everão ser tratadas de forma mais conservadoras
ue as lesões malignas.
O
tumor benigno mais comum é o adenoma
leomórfico (Fig. 17-44), e o tumor maligno mais fre­
üente é o carcinoma mucoepidennóide (Fig. 17-45).
butros
tumores malignos de glândula salivar são
inuito menos freqüentes de ocorrer e apresentam
l}laior importância para os especialistas em trata­
l}lento de câncer, fugindo ao escopo da cirurgia bu­
;omaxilofacial. Não podemos deixar de ressaltar que
1 atuação do cirurgião bucomaxilofacial se fará no
:ratamento dos mucoceles e rânulas, na sialolitía­
.e, no adenoma pleomórfico e em biópsias incisio-
1ais que possam contribuir para o diagnóstico de
ima lesão.
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426. Noções Básicas de
Cirurgia Hospitalar
Adriana Raymundo Bezerra
ANESTESIA GERAL
, anestesia geral é um estado reversível de incons­
ci
ência produzido por agentes anestésicos, com abo­
lição da sensibilidade dolorosa em todo o corpo. A
administração desses agentes provoca depressão des­
cendente do sistema nervoso centra l. Os anestésicos
gerais podem ser administrados por via inalatória,
oral, endovenosa, intramuscular ou retal, sendo as
vias endovenosa
e inalatória as mais utilizadas.
A anestesia geral
deve ser bem indicada e o pa­
ci
ente ter sido bem preparado, pois existem peque­
nas cirurgias, mas não existe u ma anestesia geral pe­
quena. Acidentes graves acontecem em qualquer tipo
de cirurgia, não sendo exclusivos de intervenções
complexas.
São indicações da anestesia geral:
• Intervenções cirúrgicas
em pacientes não-coope­
radores (crianças, pacientes psiquiátricos,
com de­
ficiência
mental ou ausência de coordenação mo­
tora).
• Cirurgias muito extensas ou demoradas.
• Processos infecciosos que impossibilitem a aneste­
sia local.
A intubação, isto é, a
introdução de um tubo
(normalmente
de plástico ou borracha) na traquéia
para anestesia geral, pode ser realizada por via oro­
traquea l, nasotraqueal,
submentoniana ou através
de traqueostomia. A escolha do tipo de intubação de­
penderá da intervenção cirúrgica que será realizada.
Cirurgias
em que a cavidade nasal será manipulada,
como
em reduções de
fraturas nasais ou nasoorbito­
etmoidais,
têm indicação de intubação orotraqueal.
Aquelas
em que a cavidade bucal será abordada ou
os casos em que a oclusão dentária será avaliada no
transoperatório deverão receber intubação nasotra­
queal.
Para os pacientes politraumatizados, em que o
nariz
e a cavidade bucal necessitarão ser manipula­
dos, a indicação é
da intubação submentoniana. A trnqueostomia deve ser reservada para pacientes gra­
ves, baleados ou aqueles em que o edema facial e cer­
vical possa obstruir
as vias aéreas.
Depois
de decidido que a intervenção cirúrgica
será realizada sob anestesia geral, o cirurgião requi­
sitará exames pré-operatórios
de rotina. Estes serão
avaliados
por ele e depois pelo anestesista, em uma
consulta denominada "visita pré-anestésica". Esta
consulta
tem o objetivo de reduzir
a morbidade e a
mortalidade operatórias, sendo avaliados:
433

427. 434 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
Fig. 18-1. Paciente sob intubação orotraqueal.
Fig. 18-2. Paciente sob intubação nasotraqueal.
Porte do Paciente
O anestesista verifica o peso e a altura do paciente
para que ele tenha referências para calcular a dose de
anestésico a ser administrada, a hidratação e a repo­
sição
de eletrólitos.
Largura do Pescoço
Pacientes com pescoço largo e curto podem sofrer
obs
trução respiratória durante o decúbito.
Grau de Mobilidade Cervical
O pescoço deve ser avaliado, b em como os movi­
mentos
de flexão, extensão e rotação cervical. Hipo­
mobilidade muitas vezes dificu
lta a intubação.
Trismo
O trismo pode ser antálgico ou mecânico.
Irismos
causados por dor (antálg:icos) não constituem pro­
blemas, pois o paciente, ao ser anestesiado, relaxará,
e a abertura bucal se aproximará do normal. Entre­
tanto, redução da abertura bucal mecânica, tais como
em pacientes com anquilose tempo romandibular, es­
pondilite anquilosante, doença de Still, fraturas do
processo coronóide ou arco zigomático, dificultam a
intubação. Nestes casos, o anestesista pode se preca­
ver e solicitar um broncoscopista na sala operatória
para auxiliar na intu bação (por meio de um broncofi·
broscópio ).
Mobilidade Dentária
Se esta for elevada, o anestesista consultará o dentis­
ta sobre a viabilidade de splintagem do dente em

428. %: e,
Fig. 18-5. Broncofibroscópio.
Fig. 18-6. lntubação com auxíl io de broncofibroscópio.
Noções Básicas de Cirurgia Hospitalar 435
questão ou mesmo a sua extração prévia à interven­
ção ciró.rgica. Este procedi mento visa à redução de
possíveis complicações, como a avulsão dentária se­
guida de deglutição ou broncoaspiração do elemen­
to dentário.
Uso de Próteses
Próteses removíveis devem ser retiradas antes do
paciente ir para o centro cirúrgico, para evitar trau­
matismos
durante a intubação ou broncoaspiração
de pequenas peças protéticas.
História Médica e História Anestésica
Além da anamnese feita de rotina, o paciente deve
ser questionado sobre situações
em que ele tenha
si
do submetido a al gum procedimento sob anestesia
local ou geral. A
pergunta deve ser estendida a fami­
liares diretos
do paciente (pai, mãe, irmãos e avós),
pois algu
mas condições, como a hipertermia malig­
na, são hereditárias.
Sinais Vitais
Pressão arterial sistêrnica, freqüência cardíaca, fre­
qüência respiratória e temperatura corporal são afe­
ridas pelo anestesista para que ele tenha parâmetros
a
serem usados no dia da cirurgia.
EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS
Pacientes saudáveis e com idade inferior a 40 anos po­
dem ser operados apenas com exames laboratoriais,
que,
dependendo do anestesista, podem variardes­
de um hemograma e coagulograma completos, gli­
cemia, uréia, creatinina,
TAP e TPT até um simples
hematócrito.
Pacientes saudáveis com idade superior a 40 anos;
pacientes com alguma doença ou fumantes independente­
mente da idade. Além dos exames laboratoriais já des­
critos, deverão ser realizados radiografias de tórax
(
em P A e perfil), eletrocardiograma e risco cirúrgico.
Depois
que o paciente foi avaliado pelo cirur­
gião e pelo a
nestesista e foi liberado para o procedi­
mento proposto, ele é ori
entado a ingerir um benzo­
diazepinico
na noite anterior à cirurgia e na manhã
da mesma. Usualmente é prescrito Midazolam 7,Smg
por via oral para reduzir a ansiedade e a dor do cate­
terismo venoso, facilitando a indução anestésica. O

429. 436 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
paciente também é orientado a permanecer em dieta
zero Qejum) por 6 a 8 horas antes do üúcio da aneste­
sia. Crianças requerem jejum de 6 horas e, sempre que
possível, devem ser operadas no primeiro horário.
Pacientes vítimas de trauma podem ter espas­
mo do piloro e os alimentos ficarem retidos por 48
horas no estômago ( o piloro contrai e o bolo alimen­
tar não consegue passar para o intestino). Caso esses
pacientes necessitem de intervenção cirúrgica sob
anestesia geral nessas 48 horas, realiza-se uma lava­
gem gástrica, ou mais comum.ente, uma indução e
intubação rápidas para evitar um episódio de vômi­
to seguido de broncoaspiração.
Após todos estes cuidados, o paciente está pron­
to para ser submetido à anestesia geral. Nesta, além
dos agentes anestésicos, outras drogas (narcóticos,
neurolépticos, bloqueadores museu lares) são utiliza­
das para que a anestesia seja eficaz.
ESTÁGIOS DA ANESTESIA GERAL
Amnésia
Inicia-se na indução e continua pela perda de cons­
ciência. O limiar da dor se abaixa neste estágio.
Delírio
É um estágio rápido em que as pupilas freqüente­
mente estão dilatadas, a respiração é irregular com
períodos de apnéia e a excitação promove reações fí­
sicas que são potencialmente lesantes a estímulos,
tais como vômitos, laringoespasmo, hipertensão, ta­
quicardia e movimentação descontrolada.
Anestesia Cirúrgica
É o objetivo da anestesia. A respiração torna-se re­
gular, ocorrendo miose. É considerada adequada
quando o estímulo doloroso não deflagra reflexos
somáticos ou respostas autônomas (hipertensão e ta­
quicardia).
Superdosagem
A respiração torna-se rasa ou ausente, ocorre midría­
se fotorrespondente e hipotensão, que podem evoluir
para um colapso circulatório. Esta fase não é deseja­
da, mas caso ocorra, a anestesia deve ser superficiali­
zada imediatamente.
A monitorização dos planos anestésicos é reali·
zada mediante os sinais vitais do paciente. O p lano
de anestesia cirúrgica é mantido até o final da cirur·
gia, quando o paciente é superficializado para que
possa ser despertado e extubado. Depois de extuba,
do, o paciente é encaminhado à sala de recuperação
pós-anestésica, onde permanecerá monitorizado,re,
cebcndo cuidados de enfermagem até estar aptoaStY
levado com segurança para seu quarto ou enfermaria.
AMBIENTE CIRÚRGICO
Cirurgias em nivel hospitalar nem sempre são aque­
las em que a intervenção cirúrgica é extensa, mas sim
aquelas em que determinadas circunstâncias, como
o estado do paciente, lesões associadas, necessidade
de anestesia geral, transfusão sangüínea, exames es­
pecializados ou cuidados especiais de enfermagem
são necessários, requerendo hospitalização do paci·
ente.
A realização de cirurgias necessita de um ambi­
ente cirúrgico, isto é, um local com todos os recursos
necessários para a intervenção cirúrgica, tais como,
sala de operações, equipamentos, materiais e i nstru·
mentais cirúrgicos.
Uma saJa de operações deverá ser consh·uídade
modo que sua limpeza e desinfecção sejam facilmen­
te realizadas. Não deve possuir móveis, cortinas ou
mesmo armários. Estes, se necessários, deverão ser
embutidos. As paredes e pisos devem ser revestidos
de material de fácil limpeza e os cantos arredonda­
dos para se evitar acúmulo de sujeiras, otimizando a
limpeza. As portas devem permitir que a sala perma·
neça fechada, evitando-se contaminação por poeiras,
correntes de ar ou entrada de insetos. Caso a porta
não seja de vidro, deve possuir alguma área com vi­
dro transparente ou em uma das paredes para per­
mitir comunicação entre profissionais ou com algum
familiar do paciente, sem que seja necessário abrir a
porta. Uma sala de cirurgia, além da área destinada à
intervenção cirúrgica propriamente dita, deve pos·
suir uma dependência para o preparo do cirurgião,
de seus assistentes e da instrurnentadora (lavagem
das mãos e antebraços) e urna outra sala para esterili­
zação do instrumental e materiais cirúrgi cos, que
deve ser dividida em área contaminada (local para o
expurgo) e área limpa (material estéril).
Um ambiente cirúrgico deve ter equipamentos
básicos para realização de qualquer procedimento.
Dentro da sala cirúrgica deve haver uma mesa de
operações e outra para os instrumentais e materiais a

430. serem utilizados na cirurgia, um ou dois refletores
de luz, motor cirúrgico (pode ser eléh·ico ou conecta­
do a uma bala de nitrogênio ou ar comprimido), sis­
tema de oxigênio, aparelhagem de anestesia, por­
ta-rcsíd uos, hamper (cesta para colocar os campos ci­
rúrgicos e compressas usados para posterior lava­
gem e esterilização), bomba aspiradora (bomba a vá­
cuo) e bisturi elétrico.
Os
materiais e instrumentais cirúrgicos usados
em cirurgia bucomaxilofacial fazem parte do ambi­
ente cirúrgico. Materiais para realização de osteossín­
tese, como placas, parafusos e fios de aço, para colo­
cação de implantes, enxertos aloplásticos e materiais
Fig. 18-7. Equipamen tos de anestesia.
Fig. 18-8. Laringos cópio e suas lâminas.
Noções Básicas de Cirurgia Hospitalar 437
comuns a outros tipos de cirurgia como fios de su­
tura, gaze, sondas, ataduras, seringas de irrigação
dentre outros, devem estar presentes na sala de ci­
rurgia.
Os instrumentais cirúrgicos podem ser acondi­
cionados em caixas metálicas básicas, sendo uma de­
las
com pinças, descoladores, afastadores, tesouras,
cinzéis,
martelo, brocas cirúrgicas, curetas, limas ós­
seas e
porta-agulhas, comuns
à maioria dos procedi­
mentos cirúrgicos, e cai xas específicas, em que são
colocados os instrumentais que serão necessários à
intervenção
proposta ( exemplo: fórceps de Rowe para
redução de uma fratura da maxila).
Fig. 18-9. Cânul as de Guedel e máscaras para ventilação.
Fig.
18-1 O. Motor cirúrgico.

431. 438 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
Fig. 18-11. Afastadores para cirurgia.
Fig. 18-12. Cinzéis e martelo.
Fig. 18-13. Fórceps de Rowe.
Condutas na Sala Operatória
Intervenções cirúrgicas exigem um conjunto de mé­
todos de assepsia ( destruição completa de todos os
germes) e anti-sepsia (destruição de grande parte
dos germes), q ue devem ser feitos de rotina em qual­
quer cirurgia. A completa assepsia é um ideal que difi­
cilmente conseguimos atingir,
devido à dúvida quanto à assepsia da pele e mucosa a serem incisadas. Entre-
tanto, devemos sempre buscar o máximo de asseps~
possível para minimizar as infecções das feridas. N.
roupas de rua são substituídas por roupas própriill
do centro cirúrgico (calça comprida, camisademan·
ga curta, propé, gorro, máscara e óculos) e os materi·
ais e instrumentais esterilizados.
Depois de o paciente ter sido anestesiado e intu·
bado, é colocado na posição mais adequada para aci·
rurgia, assim como os refletores são ligados e posicio­
nados. O paciente normalmente é posto em decúbito
dorsal (deitado horjzontalmente sobre o dorso), po­
dendo também ser colocado em posição de Trende·
lenburg (decúbito dorsal com a cabeça em um rúve:
inferior aos pés) ou proclive, decúbito ventral, de­
cúbito lateral direito ou esquerdo e posição deTren·
delenburg invertida (decúbito dorsal com a cabeça
em um nível superior aos pés). A placa de bisturielé·
trico é posta no paciente e anti-sepsia do campo ope·
ratório é realizada. Esta é feita primeiramente com
PVP-I (polivinilpirrolidona iodo) degermante ousa­
bão de clorexidina e depois com iodo alcoólico (em
pacientes não-alérgicos).
O cirurgião, a
assistente e a instrumentadora
es­
covam as mãos, os antebraços e se parament am. A
escovação é feita com água, escova estéril e sabão de·
tergente ou PVP-I degermante. Inicia-se pelas unhas.
seguindo para os dedos, palma e dorso das mãos e.
depois, o antebraço, nesta ordem. Cada área deve ser
escovada por 10 a 15 segundos. A remoção do sabão
ou PVP-I é feita com água corrente dos dedosemdi·
reção ao antebraço. Compressas de pano estéreis são
usadas para secagem das mãos e antebraços. Uma
enfermeira ou auxiliar de enfermagem ajuda o cirur·
gião, o assistente e a instrurnentadora a vestir o aven­
ta! longo e de mangas compridas esterilizado. As lu­
vas cirúrgicas são calçadas de maneira asséptica.
A partir deste momento apenas o campo opera­
tório, os materiais e instrumentais esterilizados po·
dem ser tocados pelo cirurgião e sua equipe. O paci­
ente é totalmente coberto por campos estéreis, à ex·
ceção da área a ser operada, e a cadeia asséptica deve
ser mantida até o final da cirurgia.
Antes da incisão, tampona-se a orofaringe do
paciente com uma gaze para tamponamento vaginal
ou com uma compressa cortada. Este procedimento
é essencial para evitarmos que o paciente degluta ou
broncoaspire líquidos, materiais, instrumentais, frag·
mentas de fio e osso. O tamponamento só é removi­
do depois de terminada a cirurgia, antes de o pacien­
te ser despertado da anestesia. Os olhos do paciente
são fechados com Micropore® ( antes da anti-sepsia)

432. Fig. 18-14. Seqüência de escovação: unhas.
Figs. 18-15 e 16. Seqüência de escovação: dedos.
Noções Básicas de Cirurgia Hospitalar 439
Fig. 18-17. Lavagem das mãos.
Fig. 18-18. Luva estéril.
ou tarsorrafia com fio de náilon 6 -0 (após a anti­
sepsia) para
se evitar Tessecamento e lesão de córnea,
além
da proteção contra traumatismos produzidos
por instrumentos.
Os locais a serem incisados na pele ou mucosa
são infiltrados
com uma solução de bupivacaína 0,25%
com adrenalina 1:200.000 (pa ra se obter hemostasia e
reduzir a dor do paciente no pós-operatório) e, após
5 a 10 minutos, inicia-se o procedimento cirúrgico.
Depois
de terminada a cirurgia e o paciente ter
sido extubado, ele é levado para a sala de recupera­
ção pós-anestésica
munido de seu prontuário, devi­
damente preenchido, assim como as folhas de des-

433. 440 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
Figs. 18-19 e 20. Seqüência para calçar luvas estéreis.
crição da cirurgia e da prescrição pós-operatória A
folha
de prescrição deve conter:
Dieta
A dieta varia de acordo com a condição geral do pa­
ciente e com o
tipo de cirurgia realizado, podendo
ser administrada por via parenteral (endovenosa) ou
enteral (via oral ou por cateter).
A
nutrição parenteral raramente é utilizada em
cirurgia bucomaxilofacial. Através dela administra­mos água, eletrólitos, proteínas e substâncias calóri­
cas. A
nutrição parenteral total (NPT) está indicada
em pós-operatórios com previsão de
jeju111 por mais
de cinco dias, em pacientes com sepse abdominal,
doenças inflamatórias intestinais, síndrome do intes­
tino curto, afecções pancreáticas e fístulas digestivas.
Quando a ingesta oral não é satisfatória
pcxle·
mos realizar uma nutrição enteral através de um ca­
teter, sendo o nasogástrico (sonda de Dobhoff®10
mais utilizado. Várias fórmulas líquidas, homogel1t".­
zadas e fracionadas estão disponíveis no mercado
para suporte nutricional, embora o preparo caseiro
orientado por uma nutricionista também possa ~r
feito.
A maioria dos pacientes de cirurgia bucomaxi·
lofacial pode se alimentar por via oral. Após6a8ho­
ras de jejum pós-operatório, a dieta deve ser líqmda
restrita, isto é, com poucos resíduos. Esta visa hidra·
tar o paciente, devendo ser fracionada e balanceada
para não causar diarréia. Afinal, ele está há mais de
16 horas em dieta zero (8 horas de jejum pré-opera­
tório + 8 horas de jejum pós-operatório + tempo de
anestesia e cirurgia).
No dia seguinte à cirurgia, a dieta será líquida
completa e fracionada (alimentos que facilitemo tra­
balho do trato digestivo por meio de um aporte nu·
triciona] com líquidos espessos, inclusi ve leite). Apó5
essa dieta, se o paciente não apresentar dificuldades
ou contra-indicações para mastigar (redução de fra.
turas de mandíbula ou maxila) e deglutir, adminis­
tra-se uma dieta pastosa. Esta favorece a digestão
(poucos resíduos e fibra vegetal modificada) e tem
valor nutricional equivalente à dieta normal.
A
dieta semipastosa ou leve pode ser indicada
para pacientes
Cllja digestão está prejudicada por cau­
sas mecânicas, caracterizando-se por uma dieta fra­
cionada, com alimentos semi-sólidos cozidos e com
poucos resíduos. Pacientes com condições de mash·
gação têm como dieta de transição a dieta branda
(alimentos cozidos, poucos resíduos e condimentos·)
Pacientes com condições normais no processo diges­
tivo podem ter uma dieta normal (dieta livre), desde
que compatível com o processo de recuperação.
Em suma, no período pós-operatório, a meta
deve ser em pequenas porções e fracionada, isto é,
desjejum, lanche, almoço, lanche, jantar e ceia. Os ali­
mentos não devem ser muito quentes, muitofriosou
condimentados, para serem mais bem aceitos e tole·
rados pelo paciente. A higiene oral deve ser feita an·
tes e após as refeições, pois um gosto desagradável
na boca altera o paladar, restringindo a ingesta de
alimentos.
Reposição Hidroeletrolítica
A reposição de água e eletrólitos em pacientes que
não estejam alimentando-se normalmente deve ser

434. ieita. Para tal, são necessárias noções de balanço hi­
droeletrolítico.
Em um pós-operatório nonnal, isto é, ;em febre, hemorragia ou outras íntercorrências, um
idulto precisa por dia (24 horas), em média, entre
2.000 e 3.000ml (mililitros) de volume, 50 e lOOmEq
miliequivalentes)
de sódio, e de 50 a 70mEq de po­tássio. Como a maioria dos pacientes submetidos a
drurgias orais ou bucomaxilofaciais tem a dieta zero
:iberada 8 horas após a extu bação, a reposição hidro­
eletrolítica é feita por 24 horas. Após esse período, o
paciente muitas vezes tem alta hospitalar, ou, quan­
fo permanece internado, alimenta-se por via oral.
Wedicação
~ntibióticos
Segundo Santos MS e cols., o uso profilático de anti­
bióticos tem se mostrado eficaz, sendo capaz de re­
Juzir significativamente as taxas de infecção pós­
.1peratória. Para cada cirurgia é necessário que se
pese o risco/benefício do uso de profilaxia antibió­
tica. Se o risco de infecção é muito pequeno (menor
que 5%), o risco de reações adversas relacionadas a
antibioticoprofilaxia (anafilaxia, efeitos colaterais, co­
lite pscudomembranosa) pode ser maior.
A escolha
do antibiótico é feita de acordo com
,ua eficácia contra os patógenos mais comumente
líllplicados em infecções.
Para atingir
seu objetivo, o antibiótico deve man­ter concentração elevada no sangue e no tecido du­
rante todo o procedimento cirúrgico, que constitui o
período crítico de maior suscetibilidade local à infec­
ção.
A primeira dose do antibiótico deve ser aplica­
da antes da cirurgia, o mais próximo possível do seu
1mcio, de forma a permitir o pico de concentração sé­
nca e tecidual máximo no momento da incisão. A an­
tibioticoprofilaxia
não deve ser iniciada muitas horas
ou dias antes da cirurgia, pois além de fugir de seu
objetivo, provoca desequilíbrio da microbiota nor­
mal, a qual constitui parte do mecanismo de defesa
contra infecções pós-operatórias. Caso ocorra atraso
no início da
cirurgia, uma nova dose deve ser aplica­
da. Habitualmente o antibiótico é administrado em
~/11s endovenoso durante a indução anestésica. A
dose utilizada na primeira aplicação deve ser maior
do que as doses subseqüentes, geralmente a dose
máxima possível, e independe da função renal.
Após a
primeira aplicação, doses menores que a micial devem ser repetidas de forma a manter nível
Noções Básicas de Cirurgia Hospitalar 441
elevado durante toda a cirurgia, até o fechamento da
pele ou da mucosa. O intervalo de aplicação deverá
ser de duas vezes e meia a meia-vida do antibiótico.
Caso haja sangramento superior a um litro, dose adi­
cional deverá ser feita. O esquema de doses subse­
qüentes à primeira dose deve ser corrigido em paci­
entes com insuficiência renal. Caso o paciente já este­
ja
em uso de antibiótico para tratamento de infecção
em ouh·o sítio antes da cirurgia deve ser avaliado
e se
também é indicado para profilaxia na cirurgia em
questão. Caso o seja, o pico de concentração sérica
deve ser atingido no início da cirurgia, e os interva­
los de aplicação devem ser adequados durante a
mesma. Se o antibiótico em uso não for o indicado
para a profilaxia, deverá ser mantido na sua posolo­
gia anterior e adicionado o adequado, com esquema
de aplicação apropriado.
O tempo de utilização do antibiótico deve ser
curto, isto é, apenas durante o ato cirúrgico ou, no
máximo, por 24 horas. Terminado o ato cirúrgico,
caso seja mantida a profilaxia anti biótica, os interva­
los
entre as aplicações deverão ser iguais aos usados
no tratamento. Estudos controlados provam que o
uso prolongado, quando comparado ao de curta du­ração, não traz vantagem alguma. Além de implicar
vários riscos para o paciente, pode mascarar, sem
tratar efetivamente as infecções que venham a ocor­
rer
no pós-operatório.
A
manutenção da antibioticoprofilaxia até a reti­
rada de drenos e/ ou cateteres não reduz o percentual
de
infecções e aumenta a colonização por S. epidermis
e Pseudomonas aeruginosa, geralmente resistentes aos
esquemas profiláticos. Os esquemas de antibiotico­
profilaxia
recomendados para cirurgia de cabeça e
pescoço e
cirurgia bucomaxilofacial estão descritos
no Quadro 18-1.
Anti inflamatórios
Antiinflamatórios esteroidais e não-esteroidais po­
dem ser utilizados nos períodos pré e pós-operató­
rios
para controle do
edema e do processo inflama­
tório.
Nas cirurgias em que o edema pós-operatório é
esperado, utilizamos corticóides na indução anesté­
sica,
podendo ou não mantê-los por 24 horas. Ha­
bitualmente
são administrados 250mg a SOOmg de me­
tilprednisolona (Solumedrol®)
EV na indução anesté­
sica e,
dependendo da cirurgia, mantemos 125mg a
250mg
EV de 6 / 6 horas ou de 8 / 8 horas, por 24 horas.
Antiinflamatórios não-hormonais também po­
dem ser utilizados, como o tenoxicam (Tilatil®) 20mg

435. 442 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
Quadro 18-1. Esquemas de antibioticoprofilaxia recomendados em cirurgia de cabeça e pescoço e cirurgia bucomanilofacii
2g
Acessos em pele
Cefalotina EV 2g
Acessos em mucosa
Amoxicilina/Clavulanato EV 1,Sg
Acessos em mucosa
Cl
indamicina EV 600a900mg
EV -endovenoso; g -grama; mg -miligr ama; h-h oras.
EV de 12/12h ou 40mg em dose única diária (24 ho­
ras). Após a alta hospitalar, que muitas vezes ocorre
no dia seguinte à cirurgia, o controle da dor é manti­
do por analgésicos e, por vezes, com antiinflamató­
rios não-hormonais por via oral.
Analgésicos
O controle da dor em cirurgias de grande porte (pa­
cientes politraumatizados, submetidos à cirurgia or­
tognática
ou remoção de tumores e reconstruções fa­
ciais) é feito por analgésicos regulares. Utilizamos a
lg de dipirona sódica EV de 4/ 4 horas e soluções
contendo dolantina, ou mais comumente cloridrato
de tramadol (Tramal®) Sümg EV de 6/6 horas. Nas
cirurgias em que o pós-operatório não seja muito
"doloroso", pode-se manter a dipirona regular e o
Tramal® S.O.S. (apenas
em caso de dor, até de 6/6
horas).
Antiácidos
O cloridrato de ranitidina é utilizado no pós-opera­
tório
para redução de acidez e volume das secreções
gástricas e
prevenção
à úlcera de estresse. É mantido
nas primeiras 24 horas ou enquanto o paciente per­
manecer internado.
Comumente prescrevemos o clo­
ridrato de ranitidina (Ranitidina®) 50mg EV de 8/8
horas.
Antieméticos
Pacientes em recuperação pós-anestésica cornumen­
te
apresentam enjôos e vômitos. Para controlar esse
efeito indesejável,
que pode ser agravado pela bron-
1g a cada 4h 1 g de 8/8h por 24h
19 a cada
2h 1 g de 6/6h por 24h
19 a cada 3h 1 g de 8/8h por 24h
Não é necessário (até 6h) 600mg de 6/6h por 24h
coaspiração e desenvolvimento de uma
pneumo­
nia, antieméticos devem ser utilizados no pós-ope­
ratório imediato. Habitualmente aplicamos clori­
drato de metoclopramida (Plasil®) lOmg EV de8/8
horas nas primeiras 24 horas.
Outros Medicamentos
Pacientes que façam uso regular de algum medica·
mcnto, se este não interferir com a anestesia ou com
o procedimento cirúrgico, devem ser mantidos no
pré e pós-operatório.
Cuidados Gerais
Cabeceira do Leito
Deve ser mantida elevada (30 a 45 graus) nas primei­
ras 24 a 48 horas.
Sinais Vitais
Devem ser aferidos de 6 / 6 horas em cirurgias e pós­
operatórios sem intercorrências. Caso haja alguma
complicação, como febre, deverá ser solicitada curva
térmica de 4/ 4 horas ou até mesmo de 2/2 horas.
Aspiração da Cavidade Bucal
Pacientes submetidos a cirurgias com acessos cirúr~­
cos intra-orais muitas vezes requerem aspiração desa·
liva e sangue, principalmente nas primeiras 12 horas
de pós-operatório (neste período o paciente pode estar
sonolento e não ter recuperado todos os seus reflexos).

436. Compressas Frias
São realizad as nas primeiras 24 a 36 horas, com o intui­
to de controlar o edema pós-operatório e auxiliar na
analgesia (as primeiras 12 horas são as mais criticas).
Lubrificação dos Lábios
Deve ser feita duas a três vezes ao dia, para evitar
ressecamento e feridas labiais. Pode ser usada vaseli­
na, manteiga de cacau ou outras pomadas, como Iru­
xol® ou Kollagenase®.
Noções Básicas de Cirurgia Hospitalar 443
Higiene Oral
O paci ente deve ser estimulado a fazê-la, porém,
quando impossibilitado, a equipe de enfermagem fi­
cará encarregada de realizá-la.
Cuidados Específicos
Variam de acordo com a cirurgia, podendo ser cui­
dados com a traqueostonúa, troca de curativo s, ma­
nutenção
de drenas de sistema fechado ativo s, den­
tre outros. D
evem sempre estar prescritos.
Modelo de prescrição pós-operatória de uma redução cruenta de mandíbula por
acesso extra-oral
em um paciente de 25 anos e 70kg:
Nome do pac iente: -----------------Prontuário: ------Quarto: ___ _
Especialidade:
--------------------------
Data: Horário: ---------
1. Dieta zero
até as 16 horas. Após dieta oral líquida restrita.
2. Soro glicosado 5% 1.SOOml EV em 24 horas.
3. Soro fisiológico 0,9% 1 .OOOml EV em 24 horas.
4. Cefazolina l g
EV de 8/8 horas.
S. Metilprednisolona l 2Smg EV de 6/6 horas.
6. Dipirona s
ódica 1 g EV de 4/4 horas.
7. Cloridrato de tramado! SOrng EV de 6/6 horas.
8. Cloridrato de metoclopramida 1 Omg EV de 8/8 horas.
9. Cloridrato de ranitidina SO mg EV de 8/8 horas.
10. Sinais vitais de 6/6 horas.
11. Cabeceira do leito elevada a 30 graus.
12. Compressas frias na hemiface direita 40 minutos em cada hora nas primeiras 12 horas.
13. Lubrificar os lábios com vaselina pastosa 3 vezes ao dia.
14.
Estimular higiene oral.
Assinatura
do profissional e carimbo

437. 444 Cirurgia Bucomax ilofacial -Diagnóstico e Tratamento
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438. Traumatologia
Bucomaxilofacial
Adriana Raymun do Bezerra
FERIDAS E
LESÕES DOS TECIDOS MOLES
DA FACE
A cabeça e a face comumente são lesadas em aciden­
tes domésticos, industriais,
em mordidas de cães e
de humanos, lesões de guerra e lacerações por obje­
tos cortantes, correspondendo também a cerca
de
70% de todos os acidentes automobilísticos, domés­
ticos e assaltos.
O tratamento
das lesões de tecidos moles faciais
é
comumente realizado nas emergências dos hospi­
tais e, ao
menos que essas lesões estejam associadas a
concussões cerebrais, fraturas
de crânio ou outras le­
sões graves,
mesmo feridas faciais severas geralmen­
te
não constituem ameaça à vida. Portanto, a priori­
dade inicial deve ser dada aos procedimentos pre­
servadores
da vida (ABCDE).
Quando a condição geral do paciente estiveres­
tabilizada e
sua vida não mais em perigo, a atenção
deve ser direcionada às lesões faciais. São realizados
exames clínico e radiográfico
para diagnóstico de
possíveis corpos estranhos, fraturas ou lesões associ­
adas e, estando estas hipóteses afastadas, podemos
iniciar o tratamento das feridas de tecido mole.
Classificaç ão e Tratamento da s Ferid as de
Tecido
Mole
As feridas de tecido mole podem ser classificadas em
feridas: por laceração (cortantes), contusas,
por abra­
são, penetrantes,
por avulsão, por arma de fogo, por
mordedura de animais, por queimaduras, ou constitu­
ir uma associação dos tipos mencionados (exemplos:
feridas perfurocortantes, feridas cortocontusas).
Excetuando-se pequenas lacerações na face, mui­
tas lesões causadas
por acidentes automobilísticos
ou industriais requerem anestesia geral para um ade­
quado tratamento. Os tecidos devem ser unidos de
maneira meticulosa e aproximados o melhor possí­
vel. Para
que um bom fechamento dos tecidos moles
seja obtido, alguns "princípios"
devem ser seguidos,
como: hemostasia
adequada, remoção de corpos es­
tranhos, excisão
de tecido necrótico (ressecção míni­
ma de laceração facial), reposição anatômica de to­
dos os tecidos moles remanescentes e obliteração de
espaços mortos.
Feridas por Laceração
As feridas por laceração são resultantes de um rasga­
mento ou de um corte por objetos afiados, como o
445
-

439. 446 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
metal ou o vidro. São as lesões faciais mais freqüen­
tes e
variam de cortes superficiais até feridas profun­
das e complexas. Quando são provocadas por um
objeto extremamente afiado, ocorre uma ferida bem
delimitada, com margens nítidas, sendo denomina­
da de "inciso".
Embora essas feridas possam estar grosseira­
mente contaminadas, o fechamento primário preco­
ce
dentro de 24 horas é preferível à excisão radical de
tecido suspeito e ao tratamento aberto da ferida re­
sultante. O fechamento bem-sucedido
das lacerações
faciais
requer atenção cuidadosa aos detalhes e de­
pende de completa limpeza da ferida, desbridamen­
to e hemostasia
adequados, fechamento apropriado
da ferida e terapia de suporte.
Limpeza da Ferida
Depois de obtida anestesia geral ou local (exemplo li­
docaína a 2%
com adrenalina 1:200.000; ou Emla®
para pequenas lacerações em crianças) é necessária a
limpeza mecânica da ferida.
Todas as feridas devem ser irrigadas exaustiva­
mente com uma solução salina. Uma seringa pode
auxiliar na irrigação dentro das feridas; tomando
sempre cuidado com os olhos do paciente. Lacera­
ções
que se estendam para locais cobertos por cabe­
los
ou pêlos, estes devem ser tricotomizados. A trico­
tomia
deve ser mínima e está contra-indicada em lo­
cais
de referência, como sobrancelhas, para se evitar
alopécia e defeitos inestéticos. Casos
em que sujeira
foi
impulsionada para a ferida, como em explosões,
corpos estranhos ou lesões com graxa, é importante a
excisão
dos tecidos envolvidos ou a remoção dos cor­
pos estranhos com uma cureta delicada ou com uma
lâmina de bisturi.
Desbridamento
Após ter sido feita a limpeza da ferida, troca-se o cam­
po cirúrgico e faz-se um desbridamento conservador,
removendo tecidos necróticos e 1 a 2 milímetros
das
margens da ferida. A remoção de musculatura necro­
sada,
de mucosa e tecido subcutâneo desvitalizados
deve ser realizada de maneira conservadora.
Hemostasia
Nenhuma sutura primária deverá ser feita até que
esteja assegurada a hemostasia. Os vasos nos quais o
sangramento não foi contido pelo próprio organis-
mo, por meio da vasoconstrição, formação do trombo
plaquetário
ou após tamponamento com gaze, deve­
rão ser pinçados e ligados com fio absorvível 2-0 ou
3-0 (exemplo: Vicryl® ). Os vasos também poderão
ser pinçados nas suas extremidades com uma pinça
hemostática delicada e cauterizados
com eletrocau­
tério.
Fechamento da Ferida
Após a limpeza da ferida, seu desbridamento e he­
mostasia, ela está
pronta para ser fechada. O objetivo
do fechamento é a boa coaptação das camadas dos
tecidos e eliminação
dos espaços mortos.
As lacerações
da face localizadas paralel amente
às linhas de relaxamento da pele permitem cicatriza­
ção favorável,
enquanto aquelas que cruzam estas li­
nhas em ângulos retos requerem uma zetaplastia
para impedir uma cicatriz deformante.
Quando a ferida atinge a mucosa, esta estrutura
deve ser cuidadosamente reaproximada e, se possí­
vel, obtido
um selamento perfeito por intermédio de
fios não-absorvíveis
nª 4-0.
O fechamento
de lacerações intrabucais associa­
das a fraturas de maxila ou mandíbula que requei­
ram bloqueio maxilomandibular deve ser feito com
um fio absorvível.
Sempre que possível, devemós fechar precoce­
mente as feridas faciais, isto é, até 24 horas do trau­
ma. O fechamento primário tardio (após 24 horas)
está indicado
em casos com suspeita de contamina­
ção,
edema pronunciado que inviabilize o fechamen­
to precoce e ausência
de estabilidade hemodinâmica
do paciente. Nestes casos, antibioticoterapia sistêmi­
ca está indicada,
bem como a colocação de gaze esté­
ril sobre a ferida,
que deverá ser mantida em posição
até
que o paciente possa receber o tratamento defini­
tivo sob condições estéreis.
As feridas
devem ser reparadas em camadas.
Nas feridas laceradas transfixantes, a mucosa deve
ser fechada com fio 4-0 que poderá ser absorvível ou
não. As camadas profundas de músculo e tecido
subcutâneo são fechadas por pontos interrompidos,
submersos (nó para a profundidade do tecido) com
fio absorvível 4- 0, tomando cuidado para se eliminar
todos
os espaços mortos. Deve-se t omar cuidado no
reparo e reposicionamento anatômico da musculatu­
ra, tecido
gorduroso e dutos de glândulas salivares.
Após, sutura-se
os tecidos subcutâneos, por meio de
suturas subcuticulares finas justo abaixo da superfí­
cie. Estas
suturas deverão reaproximar os tecidos

440. subcutâneos, eliminando toda tensão nas margens
da pele. O fechamento da pele deve ser realizado
com uma agulha atraumática (seção triangular), com
fio náilon 6-0, através de pontos interrompidos feitos
a
mesma distância e profundidade, em ambas as
margens
da ferida, e de modo a produzir ligeira
eversão
dos bordos cutâneos.
A s
utura de lacerações extensas e complicadas
deve ser iniciada por pontos de reparo como a comis­
sura labial, asa do nariz ou canto do olho. Feridas
maiores
que não apresentem pontos de referência
devem receber uma sutura-guia no meio da linha de
incisão. Cada metade é então suturada em sua parte
média e assim sucessivamente, até o fechamento final.
Feridas
que receberão fech amento secundário
devem ser desbridadas para remoção de tecidos des­
vitali
zados ou infectados. O paciente recebe anti­
biótico sistêmico e
se mantém a drenagem da le­
são. Curativos
úmidos continuados, aplicados aos
tecidos lesados, auxiliam
no preparo para o fecha-
Traumatologia Bucomaxilofacial 447
mento. As feridas são diariamente observadas e, se
tecidos necrosados aparecerem, estes são removi­
dos. Desta forma, eliminamos infecção,
reduzimos o
endurecimento e o edema, t
ornando a ferida passível
de fechamento tardio em 5 a 10 dias.

441. 448 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
Pacientes que apresentem feridas extensas na
cavidade bucal devem ter a alimentação oral suspen­
sa, para evitar que alimentos fermentáveis penetrem
e contaminem a ferida. A nutrição deverá ser feita
através
de uma sonda nasogástrica.
Terapia de Suporte
Para obtermos sucesso no tratamento das feridas
realizamos terapia de suporte, como a colocação de
drenos, curativos, antibioticoterapia profilática ou
terapêutica e profilaxia antitetânica.
DRENOS
As lacerações superficiais não necessitam de dre­
nagem, entretanto, feridas mais profundas, especi­
almente aquelas que envolvem a cavidade bucal,
podem requerer a colocação de um dreno. Este pro­
cedimento permite a drenagem de exsudatos, impe­
dindo que se acumulem nas estruturas mais profun­
das. Os drenos podem ser colocados entre os pontos
de sutura ou em uma pequena incisão acessória, e
deverão ser removidos dentro de dois a quatro dias.
Feridas
por armas de fogo muitas vezes requerem
colocação de drenos rígidos, principalmente aqueles
de sistema fechado (tipo Hemovac®) para evitar a
formação
de espaço morto e conseqüente infecção.
CURATIVOS
Após a sutura, coloca-se um curativo para proteção
da ferida. Feridas pequenas podem ser cobertas com
uma gaze ou Micropore®. As feridas maiores reque­
rem um curativo oclusivo e compressivo. Este deve
oferecer suporte aos tecidos e exercer pressão sufici­
ente para evitar hemorragia adicional e o acúmulo
de fluidos nas regiões subcutâneas.
Uma tira de gaze é colocada sobre a ferida e são
adicionadas compressas de gaze pressionadas por
esparadrapo ou Micropore®. Podem ser colocadas
bandagens para promover pressão moderada na fe­
rida.
Os curativos são trocados a cada 48 horas e as
suturas removidas de cinco a sete dias.
PREVENÇÃO DA INFECÇÃO
O uso de antibióticos em trauma é um assunto con­
troverso
no que diz respeito a sua finalidade, se pro­
filática ou terapêutica. A precocidade e qualidade
dos primeiros socorros, incluindo antibioticoterapia,
quando
há contaminação, e profilaxia de tétano, são
fundamentais na prevenção do desenvolvimento de
infecção.
A eficácia
dos antibióticos em prevenir infec­
ções
depende de seu uso antes da inoculação bacteri­
ana, sendo observada ainda alguma ação em dimi­
nuir a intensidade da infecção até três horas após a
inoculação. O
trauma aberto é uma situação desfavo­
rável,
porque o antibiótico atinge o local após a con­
taminação
da ferida, além de existirem fatores sistê­
micos e locais
que diminuem a capacidade de defesa
antiinfecciosa.
No trauma fechado, pode não haver
contaminação externa, porém a lesão tecidual facilita
o desenvolvimento
de infecção a partir da microbio­
ta local
ou distante, por via sistêmica.
Não está definido o tempo limite entre o trauma
aberto e a assistência médica para que a infecção se
estabeleça, a
partir do qual o antibiótico teria finali­
dade terapêutica. Isto é importante para definir a du­
ração do uso de antibiótico: para profilaxia, 24 horas
são adequadas; para tratamento precoce, são neces­
sários três a cinco dias.
Até que essa situação se defi­
na com clareza a tendência é usar-se terapêutica cur­
ta
em feridas traumáticas contaminadas, isto é, por
três a cinco dias. Em atendimentos tardios, com in­
fecção já aparente, o uso
de antibiótico, que tem fins
terapêuticos, é obrigatório,
por tempo que varia de
acordo com a extensão e o sítio da lesão, e com a evo­
lução
do paciente.
Pequenos traumatismos habitualmente não cons­
tituem indicação
de antibioticoprofilaxia, apenas cui-
Quadro 19-1. Esquemas de antibioticoterapia recomendados em trauma
Antibiótico Dose inicial na indução Doses adicionais durante a Doses adicionais após a
anestésica cirurgia cirurgia
Cefazolina EV 2g lg a cada 4h lg de 8/Sh por 3 a 5 dias
Cefalotina EV 2g lg a cada 2h 1 g de 6/6h por 3 a 5 dias

442. dados locais meticulosos de limpeza, anti-sepsia e,
quando necessário, desbridamento.
Qualquer que seja a causa está indicado o uso
de antibiótico em lesões com grande dano tecidual e
contaminação maciça
(quedas em vala, corpos estra­
nhos retidos). Os microorganismos mais comumente
envolvidos são Staphylococcus spp., Streptococcus spp.,
aeróbios e anaeróbios,
Clostridium spp. e raramente
enterobactérias (Quadro 19-1).
Para os pacientes que receberem alta hospitalar
no mesmo dia, a medicação poderá ser administrada
por via oral (cefalexina lg VO de 6/6h durante 3 a 5
dias ou cefamox lg VO de 8/8h por 3 a 5 dias).
PREVENÇÃO DO TÉTANO EM PACIENTES
TRAUMATIZADOS
Como todas as feridas da face são contaminadas e
freqüentemente causadas por acidentes que forçam
detritos
para seu interior, sempre deve ser instituída
a proteção contra o microorganismo Clostridium teta­
ni. Caso o paciente não tenha sido imunizado no pas­
sado, deve-se fazer um esquema profilático mais rí­
gido. Isto é
particularmente indispensável em lacera­
ções, feridas
penetrantes puntiformes e feridas por
projétil de arma de fogo.
O tétano é tão catastrófico e tem
mortalidade
tão alta que, se houver qualquer possibilidade de
uma ferida estar contaminada por este microorga­
nismo, a profilaxia ativa deve ser feita.
A
imunização ativa é duradoura e de grande
efeito preventivo. Um grande setor da população é
imunizado contra o tétano por meio da inoculação
do toxóide em três doses subcutâneas de O,Sml cada.
A
segunda dose é ministrada seis semanas após a
primeira e 6 a 12 meses antes da terceira. A imuniza­
ção
ativa é efetiva pelo menos por um ano, e uma
dose de reforço de O,Sml do toxóide tetânico, admi­
nistrada dentro dos próximos 10 anos, garantirá um
rápido aumento da antitoxina.
O toxóide
sozinho é de pouco valor para aque­
les pacientes
em que não foi feita a imunização ativa
por inoculação profilática prévia do toxóide tetânico.
Nesses pacientes a
imunidade passiva pode ser obti­
da pela injeção intramuscular (IM) de 250 unidades
(U) de globulina antitetânica humana. Imediatamen­
te deve-se fazer a imunização ativa. A profilaxia do
tétano pode ser feita de acordo com o seguinte es­
quema:
Traumatologia Bucomaxilofacial 449
GRUPO I
Pacientes que tenham sido corretamente vacinados
contra o tétano e cuja
última dose de reforço da vaci­
na tenha sido feita no máximo
há 10 anos. Protocolo:
•
Fazer perfeito desbridamento da ferida (retirada
de corpos estranhos e tecidos desvitalizados), lim­
peza e curativo oclusivo.
• Aplicar
dose de reforço do toxóide tetânico (dis­
pensável se a última dose de reforço foi aplicada
até cinco anos antes).
•
Manter a ferida limpa e com renovação do curati­
vo até a cicatrização.
GRUPO li
Pacientes que nunca foram vacinados, que ignoram a
vacinação
ou aqueles vacinados cuja última dose de
reforço tenha sido feita há mais de 10 anos. Protocolo:
FERIDAS COM RISCO MÍNIMO DE TÉTANO
Escoriações, pequenos cortes superficiais feitos com
material limpo de terra ou sujidade. Protocolo:
•
Fazer perfeita limpeza da ferida e curativos com
anti-sépticos.
• Iniciar vacinação
com toxóide tetânico, aplicando
a primeira dose, e recomen dar o retorno ao posto
de saúde ou ao serviço de medicina preventiva
para continuação da vacinação básica.
•
Manter a ferida limpa.
FERIDAS COM RISCO DE TÉTANO
Feridas com material contaminado como vidros, la­
tas, facas,
espinhos, madeiras ou pregos; feridas con­
tusas atingindo o tecido celular subcutâneo; queima­
duras e outros ferimentos superficiais ou profundos
em que tenha havido contaminação. Protocolo:
•
Desbridamento da ferida, com retirada de tecido
desvitalizado, corpos estranhos,
limpeza e curati­
vo oclusivo.
• Soro antitetânico via intramuscular,
após teste de
sensibilidade, na dose de 5.000U ( ou imunoglobu­
lina antitetânica, SOOU IM).
• Iniciar vacinação com toxóide tetânico, aplicando
a primeira dose, e encaminhar ao serviço de medi­
cina
preventiva para continuar a vacinação.
•
Manter a ferida limpa, com renovação do curativo
até a cicatrização.

443. 450 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
FERIDAS COM GRANDE RISCO DE TÉTANO
Grandes queimaduras, politraumatizados, fraturas
expostas; ferimentos
por arma de fogo; feridas pro­
fundas e extensas contaminadas. Protocolo:
•
Cuidados na ferida, procurando-se limpar e reti­
rar corpos estranhos.
• Soro antitetânico via
endovenosa (EV) ou IM na
dose de 10.000U a 20.000U, após teste de sensibili­
dade (ou imunoglobulina antitetânica, 1.000U a
3.000U).
• Penicilina cristalina IM
ou EV, em dose variável
de acordo com a idade do paciente, extensão e gra­
vidade do caso, por cinco dias.
• Iniciar vacinação
com toxóide tetânico, aplicando
a
primeira dose.
•
Acompanhar o paciente para surpreender sinto­
mas iniciais do tétano.
Feridas Confusas
São lesões produzidas pelo impacto de um objeto
rombo sem interromper a continuidade
da pele. Aco­
mete a pele e o tecido su bcutâneo geralmente cau­
sando uma hemorragia subcutânea, autolimitante.
Fig. 19-6. Ferida contusa em região periorbitária esquerda e de­
senvolvi
mento de hematoma na região.
Depois de aproximadamente 48 horas, uma equimo­
se torna-se evidente.
Na maioria das contusões, os tecidos permane­
cem viáveis, não há sinais de necrose ou esmaga­
mento e
como o trauma é produzido por um objeto
sem ponta e sem corte, a pele normalmente não é
rompida, evitando-se
assim a penetração de micro­
organismos
na ferida, contaminação e infecção. Nes­
tes casos, o tratamento consiste
em observação, só
estando indicada a intervenção cirúrgica
em situações
que necessitem
de hemostasia, drenagem de um he­
matoma
ou para suturar alguma laceração superposta.
Feridas por Abrasão
Nas feridas provocadas por abrasão, há um desgaste
provocado pelo
at:dto, raspagem ou fricção em uma
superfície. A ferida é normalmente superficial e pro­
duz uma superfície áspera e sangrante, se ndo conhe­
cida
como escoriação ou esfolamento. Geralmente
são
muito dolorosas, uma vez que a remoção do epi­
télio
de revestimento deixa as terminações nervosas
dos tecidos subcutâneos expostas. O dano tecidual é
superficial e geralmente
não ocorre necrose, hemor­
ragia ou esmagamento. Entretanto, como as feridas
por abrasão são freqüentemente causadas por trau-
Fig. 19-7. Paciente vítima de acidente motociclístico com feri­
d
as cortocontusas, laceradas e transfixantes suturadas e escoria­
ções em região na
sal e geniana.

444. mas que provocam penetração na ferida de sujeira,
partículas
ou corpos estranhos, é fundamental que
estes sejam removidos, principalmente se forem pig­
mentados,
para se evitar a formação de uma tatua­
gem traumática inestética.
O tratamento
das feridas por abrasão requer a
remoção
de corpos estranhos, lavagem abundante e
muitas vezes a aplicação de uma pomada antibiótica.
A prescrição
de antibióticos sistêmicos raramente se
faz necessária.
Feridas Penetrantes
Feridas penetrantes ou perfurantes são aquelas pro­
duzidas por objetos pontiagudos, como facas, que­
bradores de gelo ou pregos. Geralmente são profun­
das e freqüentemente atingem estruturas como boca,
nariz e seios maxilares. A maioria dos objetos cau­
sadores de lesões na região facial também produz
lacerações, de modo que a ferida puntiforme isolada
raramente é encontrada. Este tipo de ferida pode le­
var infecção até estruturas profundas, de difícil aces­
so e a possibilidade do tétano sempre está presente.
O tratamento deverá
ser conservador e direcio­
nado primariamente para o controle da infecção. A
ferida deverá ser extensivamente limpa e irrigada
com solução salina. Raramente este tipo de ferida
está associado
à hemorragia ou há necessidade de
desbridamento. Esta não deve ser fechada por sutura
primária e sim permanecer aberta para que cicatrize
por segunda intenção. Profilaxia antitetânica deve
ser realizada.
Fig. 19-8. Ferida penetrante em região parassinfisária esquerda.
Traumatologia Bucomaxilofacial 451
Feridas por A vulsão
Nas feridas decorrentes de avulsão um fragmento é
arrancado parcial
ou totalmente da região anatômica
de origem.
Nas avulsões parciais, a posição e o tamanho do
pedículo determinarão a viabilidade do segmento.
Um fragmento solto com um pedículo torcido ou an­
gulado tem melhora imediata da vascularização, se
reposicionado
com pontos simples de reparo e cura­
tivo
não compressivo. Em muitas si tuações, este cui­
dado imediato será o fator decisivo na sua viabilidade.
Em avulsões superficiais extensas pode-se pro­
porcionar a continuidade
epitelial revestindo a feri­
da aberta por um enxerto cutâneo laminar fino. Esta
medida reduz a distorção nos bordos da ferida, faci­
litando a reparação,
para que um enxerto livre de
pele total ou um enxerto pediculado possam ser rea­
lizados
em um segundo tempo cirúrgico.
A realização
de um retalho imediato em feridas,
principalmente
nas contaminadas, deve ser evitada
ao máximo. Esta
conduta pode disseminar a conta­
minação e
comprometer o tecido que seria benefi­
ciado
com uma reparação secundária. Se o retalho
parcialmente solto tiver
uma aparência escura, um
curativo de compressão moderada diminuirá a esta­
se venosa, favorecendo a revascularização.
Fig. 19-9. Paciente com múltiplas feridas faciais e avulsão par ­
cial da orelha esquerda.

445. 452 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
Fragmentos de pele e gordura arrancados total­
mente,
em geral, não sobreviverão como um enxer­
to livre,
uma vez que o tecido adiposo subcutâneo
age como uma barreira à revascularização. Estes de­
vem ser considerados inviáveis e desprezados, assim
como retalhos muito esbranquiçados, de aparência
azul-escura
ou negro-acinzentada, sem tecido vivo
ou sem hemorragia capilar após limpeza das bordas
cutâneas com gaze. Teci do muscular desvitalizado
(sem força contrátil, coloração
muito escura ou clara­
mente isolado
do suprimento sangüíneo) também
deve ser extirpado, para permitir uma cicatrização
adequada.
Ferimentos por Arma de Fogo
Os traumatismos por arma de fogo vêm crescendo
em número nos últimos anos, como reflexo da violên­
cia nos
grandes centros. Acreditava-se que essas le­
sões
eram estéreis pelo calor gerado durante a lesão,
ou que o projétil, ao sair do cano da arma, o deixa­
va estéril. Entretanto,
estudos demonstraram que
projéteis contaminados previamente assim se mantêm
após a colisão. Além disso, fragmentos de pele e teci­
dos podem carrear bactérias para a lesão.
Os ferimentos provocados por arma de fogo di­
ferenciam-se
segundo o tipo de arma, em baixa ou
alta velocidade. Fragmentos de projéteis que coli­
dam à velocidade abaixo de 340 metros/ segundo
(velocidade do som) são considerados de baixa velo­
cidade. Caracteristicamente,
há uma equimose ao re­
dor do orifício de entrada de poucos centúnetros,
mas
sem disseminação do dano. É formada uma ca­
vidade sem muitos danos a distância.
Armas
de fogo que possuam uma energia ciné­
tica
maior podem atingir 3.000 joules contra 300 a 500
joules
de um projétil de baixa velocidade. Podem
causar lesões distantes dos sítios atingidos direta­
mente, com grandes áreas desvitalizadas. Cursam
com ondas de choque, que geram cavidades tempo­
rárias 10 a 15 vezes maiores
que o projétil. Estas cavi­
dades rapidamente colapsam, acarretando sucção de
ar, partículas, debris e bactérias. São terrenos propí­
cios para gangrena gasosa. O uso de antibiótico está
sempre indicado.
Além dos cuidados básicos de limpeza, desbri­
damento, hemostasia, enfim, todos os princípios a
serem seguidos para o tratamento das feridas faciais,
em nenhum outro tipo de ferimento facial é tão im­
portante a atenção aos procedimentos emergenciais
de proteção à vida. Como estas feridas geralmente
são extensas, a primeira atenção deve
ser dada ao es-
1 2
3 4
L_s
Fig. 19-1 O. Seqüência de formação de cavidade temporária por
projétil de arma de fogo.
tado geral do paciente, devendo ser tomadas as me­
didas preconizadas pelo ATLS (Advanced Trauma
Life Support) e pelo BATLS (British Army's Battlefi­
eld Advanced Trauma Life Support).
A
própria natureza dessas lesões produz condi­
ções
que tendem a interferir com as vias aéreas supe­
riores. Se restar qualquer dúvida quanto à eficiência
na manutenção das vias aéreas pela aplicação de mé­
todos conservadores,
não devemos hesitar em reali­
zar uma traqueostomia. Como regra geral, o trata­
mento dos tecidos moles pode ser iniciado logo que
os sinais vitais estejam estabilizados.
Sempre que possível, os ferimentos por arma de
fogo devem ser tratados por fechamento primário
precoce. Entretanto, nem todas as feridas provoca­
das por projéteis podem ser tratadas precocemente e
muitas delas só são detectadas depois que já se esta­
beleceram edema, necrose e infecção. Talvez
em ne­
nhum outro tipo de ferimento seja tão efetivo o fe­
chamento primário tardio, após um período de repa­
ro da ferida. Com adequados cuidados de limpeza,
desbridamento, compressas
úmidas e controle de in­
fecções, essas feridas
podem estar prontas para fe­
chamento em 5 a 10 dias, ou mais freqüentemente, ci­
catrizarem
por segunda intenção.

446. Fig. 19-11. Ferida em região nasogeniana direita por arma de
fogo.
Fig. 19-12. Desbridamento de ferida em região nasogeniana di­
re
ita por arma de fogo.
Feridas por Mordedura de Animais
As mordeduras provocadas por mamíferos são, em
ordem de freqüência, causadas por cães (80% a 90%
dos casos), gatos (5% a 15 %) e por seres humanos
(menos que 5% ). As infecções decorre ntes de morde­
dura são polimicrobianas e envolvem os microorga-
Traumatologia Bucomaxilofacial 453
Fig. 19-13. Cicatrização por segunda intenção de ferida em re­
gião nasogeniana direita por arma
de fogo (cuidados locais sem
realização de suturas).
Fig. 19-14. Ferida por arma de fogo em crian ça (tatuagem pela
pólvora).
nismos presentes na cavidade bucal do agressor. Nas
mordeduras por cães e gatos,
os principais agentes são
Streptococcus spp., Staphylococcus
aureus e anaeróbios.
Pasteurella multocida pode ser encontr ada em mor­
deduras por cães, entretanto é mais freqüenteme nte
encontrada naquelas produzidas por gatos (mais de
50% dos casos). Na mordedura por ser humano, os

447. 454 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
agentes mais freqüentes são os anaeróbios, incluindo
Bacteroides fragilis, Staphylococcus aureus, Haemophilus
infiuenzae, Staphylococcus coagulase negativa, Strepto­
coccus spp., Corynebacterium spp. e Eikenella corrodens.
O risco de infecção em qualquer tipo de morde­
dura é determinado pela localização da ferida, tipo
de lesão, fatores do hospedeiro e te mpo de ferimen­
to.
O uso de antibióticos está indicado quando algum
dos fatores de risco para infecção está presente (Qua­
dro 19-2).
O esquema antibiótico recomendado é amoxici­
lina/ clavulanato, na dose de 20 a 40mg/kg/ dia, via
oral,
de 8/8 horas. Em pacientes alérgicos a betalac­
tâmicos, as opções são doxicilina,
na dose de lOOmg,
Quadro 19-2. Fatores de risco para infecção
em mordeduras de mamíferos
• - • t
Localização da lesão Tipo de ferimento ~{$,!
• Mãos ou pés
• Próximo
às articulações
•
Face ou pescoço,
principalmente em crianças
• Puntiforme
•
Contundente
Fatores do hospedeiro Tempo de ferimento
• Infecção por HIV • Lesão com mais de 8h
• Esplenectomia
• Diabetes mellitus
• Doença hepática por
alcoolismo crônico
• lmunodepressão
por doença
ou por droga
Quadro 19-3. Profilaxia da raiva humana
via oral, de 12/12 horas, ou eritromicina para pacien­
tes
que não podem usar doxicilina, isto é, crianças
com menos de 12 anos, gestantes e puérperas em
amamentação. Eritromicina é utilizada na dose de
250 a 500mg, via oral, de 6/ 6 horas, em adultos, ou 20
a 40mg/kg/ dia, para crianças. Doxicilina oferece pou­
ca cobertura contra
Pasteurella multocida e Eikenella
corrodens. Eritromicina é a droga menos eficaz. A du­
ração da profilaxia antibiótica é de cinco dias.
A profilaxia
do tétano é realizada como descrito
anteriormente. A vacina anti-rábica está indicada
no
Quadro 19-3.
Todos os pacientes
devem ter as feridas exausti­
vamente lavadas com solução salina, bem como os
demais cuidados
no tratamento das feridas faciais e,
mesmo que imunizados, necessitam de acompanha­
mento clínico para detecção de possíveis sinais e sin­
tomas
da infecção.
Fig. 19-15. Ferida labial por mordedura de animal.
Animal Fatores de risco* ausentes Fatores de risco* presentes
Clinicamente sadio Observar o animal até o 1
Oª dia. Em caso de morte ou Iniciar o tratamento com uma dose diária da vacina
Raivoso
ou desconhecido
desaparecimento.administrar
uma dose diária da
vacina até o
7ª dia. Após aplicar doses de reforço no
1 Oª, 20ª e 30ª dia após a última dose da série.
Iniciar o
tratamento com uma dose diária da vacina
até o
7ª dia. Reforço no 1 o•, 20• e 30ª dia após a
última dose da série.
Fatores de risco* -Descritos no Quadro 19-2.
até o 5ª dia. Interromper o tratamento e observar até
o 1 Oª dia. Em caso de morte ou desaparecimento,
aplicar o soro e mais 5 doses da vacina. Reforço no
1 o•, 20ª e 30º dia após a última dose da série.
Iniciar o soro
e dose diária da vacina até o 1
o• dia.
Reforço
no 1
o•, 20ª e 30ª dia após a última dose da
série.

448. Fig. 19-16. Ferida labial por mordedura de animal suturada.
Fi
g. 19-17. Ferida em região geniana por mordedura de animal.
Feridas por Queimaduras
Os tecidos moles faciais comumente estão envolvi­
dos em queimaduras. Estas podem ser causadas pelo
contato com chamas, líquidos quentes, metais aque­
cidos, vapor, ácidos, álcalis, raios X, eletricidade,
luz
solar, luz ultravioleta e gases irritantes.
As
queimaduras talvez sejam os traumas mais
graves a
que o homem está sujeito, podendo apre­
sentar
gravidade e extensão diversas. A gravidade
da queimadura deve ser avaliada pela profundidade
dos tecidos atingidos
(1
2
,
2
2 ou 3
2
graus) e pela exten-
Traumatologia Bucomaxilofacial 455
são da superfície corporal envolvida. Calcula-se que
uma queimadura envolvendo toda a face correspon­
da a apenas 3% da superfície corpórea. Estas rara­
mente ocasionam uma reação sistêmica mais séria.
Quando a queimadura facial está associada a quei­
maduras em outras partes do corpo, pode ocorrer o
choque hipovolêmico,
devido à diminuição do volu­
me sangüíneo (perda de fluidos pela ferida e pelos
espaços intersticiais). Além
da perda de fluidos e de
eletrólitos, podemos encontrar destruição dos glóbu­
los vermelhos, aberrações
no metabolismo das pro­
teínas e carboidratos.
O aspecto
da ferida varia com a profundidade
da queimadura. As queimaduras de primeiro grau,
precocemente tornam-se esbranquiçadas,
surgindo
em seguida edema e eritema. Podem formar-se pe­
quenas vesículas intra-epiteliais. Em alguns dias a
superfície epitelial sofre esfoliação, expondo
um te­
cido
de granulação saudável. As queimaduras de se­
gundo grau rapidamente produzem vesículas e bo­
lhas,
separando a epiderme em camadas ( descama­
ção mais severa). As
queimaduras de terceiro grau
causam destruição completa de todas as camadas da
pele. Está presente necrose desde as partes profun­
das e
pode ocorrer supuração. A descamação ocorre
em torno de duas semanas, aparecendo tecido de
granulação saudável na base da ferida.
O tratamento
do paciente queimado consiste
em medidas de suporte e cuidados locais. Nas medi­
das
de suporte, devemos incluir a prevenção e o tra­
tamento
do choque; controle da infecção (uso de anti­
bioticoterapia profilática); profilaxia
do tétano e con­
trole
da dor (muitas vezes com sedação sistêmica).
Os
cuidados locais com as queimaduras de pri­
meiro e
segundo graus consistem em realizar uma
limpeza suave com água esterilizada, desbridar e re­
mover todas as vesículas e o epitélio desvitalizado.
Após a limpeza e o desbridamento, opta-se pelo tra­
tamento fechado
ou aberto da ferida. No tratamento
aberto, a ferida
não é coberta e, após 48 horas, uma
escara escura, seca e firme surgirá. Esta protegerá a
ferida subjacente, e ao menos
que uma infecção seja
instalada, a epitelização ocorrerá.
No método fechado, após terem sido realizados
a limpeza e o desbridamento, aplica-se
à ferida gaze
seca
ou vaselinada e recobre-se com um curativo
oclusivo,
que é mantido em posição por bandagem
elástica. Este curativo protege a ferida, previne infec­
ção e alivia a dor. Até a cicatrização ocorrer,
apenas
trocamos a bandagem externa; os curativos somen­
te
são feitos em presença de infecção.

449. 456 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
Fig. 19-18. Ferida por queimadura.
O tratamento local das queimaduras de terceiro
grau consiste em limpeza, desbridamento, colocação
de um curativo que permanece por 10 a 14 dias, re­
moção
de tecido necrótico (após remoção do curati­
vo) e enxertia
de pele tão logo seja possível. Se este
tipo
de ferida não for enxertado, haverá cicatrização
por granulação e desenvolvimento de uma cicatriz
deformante, com fibrose e
contratura.
Os pacientes com queimaduras de maior gra­
vidade deverão ser hospitalizados e aqueles com
queimaduras por jato ou chama envolvendo as vias
aéreas superiores deverão receber
uma traqueosto­
mia, pois o aparecimento
de edema no trato respira­
tório
pode gerar dificuldade respiratória e asfixia.
Considerações Gerais
As lesões
de tecido mole da face podem ocorrer em
zonas específicas, merecendo tratamento e cuidados
especializados:
• As
pequenas lacerações da mucosa labial e feridas
perfurantes produzidas pelos dentes cicatrizam
bem sem sutura.
•
Nas feridas transfixantes por laceração do lábio,
após irrigação, aprox ima-se a mucosa, irriga-se
novamente e sutura-se o
plano muscular (músculo
orbicular
do lábio). Após identificação do verme­
lhão
do lábio, faz-se uma sutura de referência e fe­
cha-se o restante
da ferida.
• As lacerações
orais que envolvem a região geni­
ana, principalmente as transfixantes, podem ter
ocasionado lesão
do dueto parotídeo, merecendo
investigação mais
apurada.
• Lesões da glândula parótida são relativamente fre­
qüentes
em lacerações faciais. Caso uma lesão du­
tal não seja diagnosticada no momento do trauma,
nos primeiros dias pós-trauma será observado
um
aumento de volume na região da ferida e possível
paralisia
do lábio superior, devido
ã lesão do ramo
do nervo facial. Se o diagnóstico for feito nas pri­
meiras 48 horas,
pode ser realizada intervenção ci­
rúrgica
para reparo secundário. Após esse inter­
valo
de tempo,
estas lesões devem ser tratadas
secundariamente. Caso o paciente desenvolva sia­
locele,
está indicada a punção para remoção da sa­
liva,
seguida de curativo compressivo. Este paci­
e
nte deverá ser acompanhado diariamente e várias
punções poderão ser necessárias, sempre segui­
das de curativos compressivos para que a porção
lesada seja reparada.
• A maioria
das pequenas lacerações da língua não
requer sutura, entretanto feridas maiores podem
necessitar reparação para otimizar a cicatrização
ou
para se obter hemostasia. As feridas de língua,
principalmente aquelas localiza
das na região pos­
terior,
devem ser suturadas com fio absorvível,
pois
sua remoção muitas vezes é difícil, podendo,
em alguns pacientes, provocar ânsia de vômito.
Fig. 19-19. Sialocele r esultante de ferida por laceração em re­
gião parotídea.

450. Fig. 19-20. Tratamento da sialocele através de punção da saliva.
Fig. 19-21. Tratamento da sialocele com bandagem para com­
pressão após punção da saliva.
• Lacerações faciais extensas freqüentemente cau­
sam lesão de pequenos ramos do nervo facial. A
lesão
de ramos periféricos finos não requer reparo
e sua função retorna espontaneamente. A parali-
Traumatologia Bucomaxilofacial 457
sia do nervo facial sem laceração geralmente se
deve
à contusão do nervo, edema ou hematoma,
não requerendo intervenção cirúrgica para reparo.
• Lesões
dos ramos principais do nervo facial ou
proximais a eles devem ser reparadas primaria­
mente, mediante técnicas microcirúrgicas. Os ra­
mos são anastomosados com auxílio de lentes de
aumento ou, se possível, de um microscópio, por
meio de fio de náilon que, dependendo do calibre
do ramo lesado, pode variar de 7-0 a 10-0.
•
Uma paralisia facial resultante da lesão do nervo,
com ou sem reparação primária, não deve ser re­
parada secundariamente antes de 9 a 12 meses. A
função muitas vezes retoma espontaneamente, mes­
mo após um longo período. Sempre que possível,
esses pacientes
devem ser encaminhados para rea­
lização
de fisioterapia ou fonoterapia por profissio­
nais especializados e capacitados.
CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE
FRATURAS FACIAIS
Consideraç
ões Gerais
A
ruptura do tecido ósseo com conseqüente solução
de continuidade denomina-se fratura óssea. O tipo e
a extensão de
uma fratura de face dependem de vários
fatores, como a
anatomia da região, a direção e a for­
ça
do impacto. O tamanho, forma, localização e den­
sidade das estruturas ósseas, relação dos ossos com
outras estruturas e com cavidades (cavidade crania­
na, cavidades nasais, seios paranasais e cavidade
bu­
cal), linhas de resistência e pilares de sustentação da
face, são fatores anatômicos importantes a serem
considerados ao se estudar a fisiopatologia das fratu­
ras faciais.
A face
apresenta linhas de resistência (trajetó­
rias, pilares, arcos e vigas) capazes
de receber, absor­
ver e transmitir as forças incididas sobre ela para a
base
do crânio. Essas áreas caracterizam-se por uma
condensação do trabeculado esponjoso, modifican­
do a morfologia
dos osteoblastos de acordo com a di­
reção
da força.
Além das linhas de resistência, um outro fator
que deve ser analisado em uma fratura facial é a dire­
ção
do seu bisel. O bisel pode complicar o quadro da
fratura ou facilitar o trabalho do profissional. Estu­
dando o bisei sobre esse aspecto, podemos classifi­
cá-lo
em favorável e desfavorável. Dizemos que um
bisei é favorável quando não complica o quadro da

451. 458 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
2
Fig. 19-22. Linhas de resistência da mandíbula. 1. Trajetória co­
r
onoidal (temporal). 2. Trajetória cond iliana. 3. Trajetória alveo­
lar (dental).
4. Trajetória basilar.
Fig. 19-23. Linhas de resistência
do segmento fixo da face. 1.
Viga zigomática. 2. Pil ar zigomático. 3. Pilar canino. 4. Arco in­
fra-orbital.
fratura, não favorecendo os desvios e deslocamen­
tos, evit
ando cavalgamentos e impacções. O bisei é
desfavorável quando facilita o desliza mento do frag­
mento menor sobre o fragmento maior, ocasionando
o distanciamento entre eles e o deslocamento.
Os desvios estão diretamente relacionados à ação
do agente causador da fratura. Q uanto maior for a
__J
Fig. 19-24. Linhas de resistência do segmento fixo da face. 1. Pi­
lar canino. 2. Pilar zigomático. 3. Arco supra-orbital. 4. Arco in­
fra-orbital. 5. Arco infranasal. 6.
Arco supranasal.
Fi
g. 19-25. Linhas de resistência do segmento fixo da face. 1. Pilar
pterigóideo. 2. Arco pterigóideo.
3. Vômer.
força de ação do impacto, maior será a possibilidade
do desvio, afastando os fragmentos um do outro. Os
desvios favorecem os deslocamentos promovidos pe­
la ação muscular, e estes
podem determinar os caval­
gamentos e as irnpacções. Os desvios
podem ser clas­
sificados em mesiodistal, vestibulobucal e radiculo­
triturante.

452. Fig. 19-26. Direção do bisei nas fraturas de mandíbula. A e C.
Bisei desfavorável.
B e D. Bisei favorável.
Fig. 19-27. Fratura de mandíbula com bisei favorável.
Fig. 19-28. Fratura de mandíbula com bisei desfavorável.
Traumatologia Bucomaxilofacial
459
Os deslocamentos são o resultado direto da ação
muscular.
Na mandíbula se insere uma musculatura
potente
de elevação e abaixamento, cujo trabalho é
realizado
de modo sinérgico. Quando o sinergismo
muscular é interrompido
devido a uma fratura, a
musculatura passa a trabalhar
em espaço de tempo
descompas
sado. Uma elevação ou depressão mais
rápida do fragmento menor em relação ao maior
ocorrerá.
Se o bisel é desfavorável, permitindo o desliza­
mento do fragmento menor sobre o maior, e se o
agente traumático
atuou com uma intensidade de
força que provocou um desvio de fragmentos, os
B
Fig. 19-29A e B. Deslocamen to da fratura por ação muscular.

453. 460 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
Fig. 19-30. Manutenção da fratura em posição (sem desloca­
mento)
por ação muscular.
músculos elevadores e depressores da mandíbula,
trabalhando em um espaço de tempo diferente, fa­
zem com que o fragmento menor se eleve antes do
maior. Concomitantemente, a musculatura depres­
sora,
que se insere na face interna da mandíbula, tra­
ciona o fragmento
menor para dentro. Com a chega­
da do fragmento maior, com uma elevação lenta, ele
encontra o fragmento
menor em posição diferente da
sua, com isso, quando da depressão, ocorre o caval­
gamento.
No segmento fixo da face, por não existir uma
musculatura potente, os fragmentos ósseos fratura­
dos não sofrem cavalgamentos devido à força e aos
movimentos musculares. O
que pode ocorrer é uma
impacção dos fragmentos causada exclusivamente
pela ação do agente etiológico do trauma. Quanto
maior for a força de impacto, maior será a possibili­
dade de desvio e conseqüente impacção.
Classificação das Fraturas Faciais
As fraturas bucomaxilofaciais podem ser classifica­
das de acordo com o agente etiológico, sua ação,
quanto ao traço de fratura, amplitude, anatomia da
região e modalidade terapêutica a ser empregada.
Quanto ao Agente Etiológ ico
As fraturas são classificadas em típicas ou atípicas,
dependendo do agente etiológico. As fraturas típicas
são aquelas oriundas do meio civil, como acidentes
comuns, agressões físicas, acidentes veiculares, aci­
dentes
de trabalho, acidentes esportivos, quedas e
fraturas patológicas. As fraturas atípicas são aquelas
produzidas por armas de fogo, onde além da solução
de continuidade óssea, há lesões nos tegumentos e
perda de substância dos tecidos moles e duros.
Uma fratura típica pode ser tratada em duas fa­
ses.
Na fase imediata, prestamos os primeiros socor­
ros ao paciente, são real izadas hemostasia, sutura
das feridas, medicação, bem como contenção e imo­
bilização provisórias.
Na fase mediata, o tratamento
é realizado
de maneira definitiva. O paciente é sub­
metido à cirurgia para redução, contenção e imobili­
zação
das fraturas.
Nas fraturas atípicas, principalmente, naquelas
com perda de substância, efetuamos o tratamento
em três fases. Na fase imediata os primeiros-socorros
são realizados com intuito de preservar a vida
do trau­
matizado. Na fase m ediata, a finalidade é a acomo­
dação
dos tecidos duros e moles por meio de limpeza
criteriosa e
sutura dos tecidos moles. Se houver pos­
sibilidade, procede-se
à redução e contenção dos
fragmentos. O tratamento na fase tardia é funda­
mental e definitivo. Nesta fase, procura-se recons­
truir todas as
perdas de substâncias que ocorreram
no trauma. Além da redução e contenção, são empre­
gados enxertos e implantes, com a finalidade de re­
paração estética e funcional.
Quanto
à Ação do Agente Etiológico
As fraturas faciais podem também ser classificadas,
quanto à ação do agente etiológico, em fraturas por
ações diretas, indiretas ou por contragolpe. Nas fra­
turas diretas, a solução
de continuidade óssea ocorre
exatamente
no local do trauma. As fraturas indiretas
são aquelas
em que a fratura ocorre um pouco dis­
tante
do trauma (exemplo: fraturas na região retro­
molar ocasionadas
por um impacto nos molares infe­
riores).
Nas fraturas por contragolpe, a solução de
continuidade óssea ocorre na região oposta à ação do
agente etiológico. Este tipo de fratura é comum na re­
gião condilar,
devido a um trauma sofrido na sínfise
ou no corpo da mandíbula contralateral.

454. B t
Fig. 19-31. Fratura de mandíbula de acordo com a direção do
impacto sofrido.
Quanto ao Traço de Fratura
Quanto ao traço de fratura, ela pode ser simples -
quando apresenta um único traço no local onde ocor­
reu a solução de continuidade; dupla -quando há
dois traços; e cominutiva -quando é composta de
vários traços, indicando múltiplos fragmentos.
As fraturas em
que os tecidos vizinhos continu­
am intactos podem ser denominadas de simples,
mesmo que haja mais de um traço. Podemos ter uma
fratura cominutiva simples, isto é, apresentar múlti­
plos fragmentos, e estes
porém não estarem expostos
aos tecidos vizinhos.
Traumatologia Bucomaxilofacial 461
2
Fig. 19-32. Classificação das fraturas quanto ao traço. 1. Sim­
ples. 2. Dupla. 3. Cominutiva.
Quando uma fratura fica exposta ao ar exterior
através
da pele ou da membrana mucosa é conside­
rada composta. Assim, toda a fratura que ocorre em
área dentada, seja na maxila, seja na mandíbula, é
considerada composta.
Quanto à Amplitude
Em relação à amplitude, as fraturas são divididas em
parciais, completas e incompletas. Fratura parcial é
aquela
que interessa somente a uma porção do osso.
Uma fratura
que ocorra somente na porção basilar
Fig. 19-33. Classificação d as fraturas quanto à amplitude. 1. Par­
ciais. 2. Completas. 3. Incompl etas.

455. 462 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
ou exclusivamente na região dentoalveolar é do tipo
parcial. A fratura completa atinge
toda a extensão do
osso e a fratura incompleta é aquela que ocorre ape­
nas em uma face do osso, não havendo separação
dos fragmentos. Uma fratura incompleta em que
apenas um lado do osso se quebra, permanecendo o
outro apenas curvado, é denominada de fratura em
galho verde, sendo comum na região de colo de côn­
dilo
de pacientes pediátricos.
Quanto à Região Anatômica Acometida
Com relação
à anatomia, a classificação das fraturas
é feita
separadamente entre a mandíbula e os demais
ossos pertencentes ao esqueleto fixo da face. Quanto
à
mandíbula, elas podem ser classificadas em fraturas:
Do Côndilo
São subdivididas em fraturas do côndilo propria­
mente dito (fraturas intracapsulares), quando ocor­
rem acima das inserções da cápsula articular e fratu­
ras subcondilares (
do colo condílico );
Do Processo Coronóide;
Do Ramo
Localizam-se entre o ângulo da mandíbula e a região
inferior
do côndilo e processo coronóide;
Do Ângulo
Região subjacente
à inserção do músculo masseter
entre a região do corpo e do ramo;
Do Corpo
Compreendem a região entre a borda anterior do
músculo masseter e uma linha que passa vertical­
mente na distal do canino inferior. Também pode ser
chamada de região parassinfisária;
Da Sínfise
Área compreendida entre os caninos inferiores;
Do Processo Alveolar
Fig. 19-34. Classificação das fraturas de mandíbula quanto à lo­
ca
lização anatômi ca. 1. Côndilo. 2. Proce sso coronóide. 3.
Ramo. 4. Ângulo. 5. Corpo. 6. Sínfise. 7. Processo alveolar.
As fraturas do segmento fixo da face geralmen­
te são divididas
em fraturas parciais, completas, com­
plexas e cominutivas. As fraturas parciais
podem
acometer várias regiões do segmento fixo da face,
mas as principais localizam-se na maxila, sendo sub­
divididas em:
Fraturas Parciais
Fratura Alveolar
Pode envolver qualquer segmento do processo alve­
olar. Geralmente inclui
os dentes presentes na região
fraturada.
Fratura da Abóbada Palatina
É uma fratura parcial que interessa a parte alveolar
da abóbada palatina. Geralmente ocorre em pacien­
tes jovens
que sofreram acidentes com instrumento
contundente na boca.
Afundamento do Seio Maxilar
Fratura apenas da parede lateral do seio maxilar.
Por não apresentar conseqüências estéticas ou fun­
cionais,
não tem indicação cirúrgica. O único cuida­
do é o acompanhamento clínico e radiográfico do
paciente, pois como o seio maxilar fica preenchido
por sangue (hemossinus ou hematossinus), o que cli­
nicamente
pode ser observado por rinorragia, o paci­
ente pode vir a desenvolver um processo infeccioso
sinusal.

456. Fratura do Ramo Ascendente da Maxila
É uma fratura sem muitos sinais clínicos, exceto uma
sutil hemorragia nasal. Muitas vezes não é detectada
no exame clínico nem em radiografias.
Fratura da Tuberosidade
Geralmente ocorre durante avulsão de molares su­
periores isolados,
em que há pneumatização impor­
tante
do seio maxilar, e quando um movimento in­
tempestivo,
ou aplicação de muita força, foi feita
para extração. Caso o dente seja extraído juntamente
com um fragmento da tuberosidade, deve-se realizar
a hemostasia e
sutura dos tecidos em primeiro plano;
pois
uma sutura incompleta poderia gerar uma co­
municação bucossinusal
com posterior fístula e ne-
Fig. 19-35. Classificação das fraturas de max ila quanto
à locali­
zação anatô
mica. 1. Tuberosidade. 2. Ramo a scendente da ma­
xila. 3. Alveolar.
4. Seio maxilar.
/)
Fig. 19-36. Classificação das fraturas de maxila quanto
à locali­
zação anatômica.
1. Abóbada palatina.
Traumatologia Bucomaxilofacial
463
cessidade de fechamento em um segundo tempo ci­
rúrgico.
Se o fragmento de tuberosidade for extenso
e o
dente ainda não tiver sido avulsionado, podemos
reduzir e conter a fratura e programar a remoção do
dente por meio de retalho e odontossecção após o pe­
ríodo de reparação. Este procedimento evita rompi­
mento da artéria palatina, além de manter uma re­
gião
de retenção para prótese total superior.
As fraturas completas
do segmento fixo da face
são
divididas em fratura vertical ou intermaxil ar e
fraturas transversais
do tipo Le Fort 1, II e III. A fratu­
ra intermaxilar
ou vertical separa os dois ossos maxi­
lares
na rafe mediana. É conhecida como fratura de
Lannelongue.
Fraturas Transversais
As fraturas transversais foram descritas por Réné Le
Fort
no final do século 19, sendo classificadas em:
Fratura Le Fort I
Ocorre transversalmente pela maxila acima das raí­
zes dentárias. O segmento
fraturado contém o rebor­
do alveolar, partes das paredes dos seios maxilares,
palato e a parte inferior do processo pterigóide do
osso esfenóide. A fratura Le Fort I também é conheci­
da como fratura horizontal da maxila, fratura da "ar­
cada flutuante" ou fratura de Guérin, por este autor
também tê-la descrito.
Fratura Le Fort li
Há fratura dos ossos nasais e do processo frontal da
maxila. As fraturas passam lateralmente, pelos ossos
lacrimais, rebordo infra-orbitário, soalho
da órbita e
próximas ou através da sutura zigomaticomaxilar.
As fraturas
continuam para trás, ao longo da parede
lateral da maxila, pelas lâminas pterigóideas e pela
fossa pterigomaxilar. A fratura Le Fort II é conhecida
também como fratura piramidal.
Fratura Le Fort Ili
As fraturas geralmente ocorrem pelas suturas zigo­
maticofrontal, frontomaxilar e nasofrontal, soalhos
das órbitas, etmóide e esfenóide. Há completa sepa­
ração
de todas as estruturas do esqueleto facial mé­
dio e de seus ligamentos. A face se separa do crânio,
por isso é denominada de disjunção craniofacial.

457. 464 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
Fig. 19-37. Fratura de Lannelongue.
Fig. 19-38. Fratura Le Fort 1.
Fig. 19-39. Fratura Le Fort li.
Fig. 19-40. Fratura Le Fort Ili.
Fraturas Complexas
As fraturas complexas são fraturas associadas, divi­
dindo-se
em:
Fratura de Walther ou em 4 Segmentos
É composta por uma fratura do tipo vertical ou inter­
maxilar, associada a
uma fratura Le Fort 1. Com essas
linhas
de fratura a face fica dividida em dois frag­
mentos.
Como essa fratura também tem associada
uma fratura do tipo Le Fort II ou Le Fort III, a face
fica dividida
em quatro fragmentos distintos.
Fig. 19-41. Fratura de Walther (associação de um traço vertical
c
om um traço tipo Le Fort I e Le Fort Ili).

458. Fratura de Huet
Caracteriza-se por ser um tipo de fratura lateral, em
profundidade, que apresenta duas linhas de fratura
verticais,
unidas por uma horizontal. Uma linha de
fratura vertical é identificada, a partir da região dos
molares, com direção superior, até o soalho orbital,
que é fraturado em sua lâmina papirácea. A outra li­
nha vertical parte da região dos pré-molares, com di­
reção superior, encontrando-se
no soalho da órbita
com a linha de fratura horizontal. As duas linhas de
fratura verticais são unidas pela linha de fratura ho­
rizontal,
dentro da cavidade orbitária, no soalho da
órbita.
Fig. 19-42. Fratura de Huet.
Fig. 19-43. Fratura de Bessareau.
Traumatologia Bucomaxilofacial
465
Fratura de Bessareau
É uma fratura com as mesmas características da fra­
tura
de Huet, entretanto, localiza-se na região anterior
da face. Apresenta duas linhas de fratura verticais,
unidas por uma linha de fratura horizontal. As li­
nhas verticais partem dos caninos, têm direção supe­
rior, contornam a abertura piriforme, indo até a raiz
do nariz, na sutura frontonasal. Uma linha de fratura
horizontal, nessa
altura, une as duas linhas de fratu­
ra verticais. É uma fratura que interessa em profun­
didade os ossos da face, estando incluída toda a es­
trutura do nariz até o osso etrnóide.
Fraturas do Segmento Fixo da Face
As fraturas do segmento fixo da face, quando atípi­
cas, isto é,
produzidas por armas de fogo, interessam
vários ossos, apresentando perda de substância de
tecido duro e mole, razão pela qual são classificadas
como lesões maxilofaciais.
Fraturas do Complexo Zigomático
A classificação das fraturas do complexo zigomático
foi descrita
por Knight e North, em 1961, em:
Grupo I
Radiograficamente existia fratura, entretanto, clini­
camente, não havia evidência clínica de deslocamen­
to
ou este não era significante.
Grupo li
As fraturas eram causadas por um golpe direto sobre
o arco zigomático. Este era
dobrado para dentro, re­
sultando em uma deformidade angular típica. Havia
três linhas de fratura, uma
linha no meio do arco zi­
gomático e
outras duas, uma em cada lado do arco,
produzindo uma fratura com dois fragmentos. Neste
grupo, as fraturas envolviam apenas o arco zigomá­
tico,
sem envolvimento do antro ou da órbita. Amai­
oria dos pacientes
tinha trismo, entretanto não apre­
sentava diplopia.
Grupo Ili
este grupo, o corpo do zigoma encontra-se fratura­
do e deslocado para dentro do antro, para trás e ligei­
ramente para baixo, promovendo um aplainamento

459. 466 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
da região geniana e um degrau palpável na região in­
fra-orbitária.
Há um ligeiro deslocamento da sutura
frontozigomática. Entretanto, apesar de deslocado, o
corpo
do zigoma não apresentava rotação.
Grupo IV
O corpo do zi goma é fraturado e encontra-se deslo­
cado
para trás, para dentro e para baixo. Quando o
paciente é observado
de frente, isto é, em uma vista
frontal, o corpo
do zigoma apresenta rotação medial.
Esta rotação
pode ser para fora da proeminência zi­
gomática
(Grupo IV A) ou para dentro da sutura
frontozigomática
(Grupo IV B). A margem infra-or­
bitária nos dois casos está deslocada
para baixo.
A B 4
A
Grupo V
O corpo do zigoma é fraturado e encontra-se rodado
lateralmente; al ém de ser impelido para dentro e
para trás. O grupo V tipo A apresenta um desloca­
mento para dentro da proeminência zigomática e
para cima na margem infra-orbitária. O grupo V tipo
B é identificado por um deslocamento para dentro
da proeminência zigomática e para fora na sutura
frontozigomática.
Grupo VI
Neste grupo estão incluídas as fraturas complexas
do complexo zigomático. Há linhas adicionais de
2
3
B 5
Fig. 19-44. Classificação d as fraturas do complexo zigomático. 1. Grupo 1. 2. Grupo li. 3. Grupo Ili. 4. Grupo IV A e B. 5. Grupo V A e
B.
6. Grupo VI.

460. fratura no segmento principal. Pequenas cominu­
ções
no local da fratura não foram consideradas nes­
te
grupo.
FRATURAS DO NARIZ
As fraturas do nariz podem ser subdivididas em sete
grupos:
1) Fratura isolada de um osso nasal com desloca­
mento ínfero-lateral
2) Separação dos ossos nasais na linha mediana e no
processo frontal da maxila. O septo nasal se man­
tém intacto.
3) Fratura em "livro aberto". Além da separação dos
ossos nasais
na linha mediana e no processo fron­
tal
da maxila, o septo nasal fratura-se, ocasionan­
do um
II
espalhamento" dos ossos nasais. É co­
mum em crianças.
4) Fratura dos dois ossos nasais, com deslocamento
pós tero-inferior.
5) Fratura cominutiva dos ossos nasais e das partes
anteriores dos processos frontais
da maxila e do
I 4
Traumatologia Bucomaxilofacial 467
septo nasal. Na maioria das vezes ocorre desloca­
mento para baixo e para trás.
6) Fratura do septo nasal, com separação dos ossos
do processo frontal da maxila e elevação do dor­
so do nariz.
7) Fratura com esmagamento do nariz e comprome­
timento
do espaço infra-orbitário.
Quanto à Terapêutica
Kazanjian, ao estudar as fraturas, tentou estabelecer
uma relação entre o tipo de fratura e a seleção do mé­
todo e
conduta terapêutica, bem como a aparatologia
a ser
empregada, classificando as fraturas de acordo
com a
II
finalidade terapêutica". Levou em considera­
ção a presença
de elementos dentários em condições
de aproveitamento e dividiu as fraturas em classes 1,
II e III.
As fraturas classe I eram aquelas em que o paci­
ente traumati
zado apresentava elementos dentários
em ambos os lados da fratura. Para este tipo de fra­
tura, o profissional poderia optar por um método
7
Fig. 19-45. Classificação das
fraturas
de nariz (grupos 1, 2,
'------------------------------------'
3, 4, 5, 6 e 7).
7 7

461. 468 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
incruento, mediante redução fechada e odontossínte­
se, se
não houvesse "fatores complicadores" associa­
dos, tais como tempo de fratura aumentado e deslo­
camento severo
dos segmentos fraturados.
As fraturas
que apresentassem dentes em con­
dições
de aproveitamento somente em um lado do
traço de fratura seriam classificadas em classe II.
Nestes pacientes, seria necessário
método cruento.
Os pacientes traumatizados que não apresen­
tassem dentes
em ambos os lados do traço da fratura,
eram classificados em classe IIl. Nestes casos, a con­
duta deveria ser a cirurgia a céu aberto com aparato­
logia
que promovesse fixação rígida dos fragmentos.
APARATOLOGIA EM CIRURGIA
BUCOMAXILOFACIAL
A aparatologia empregada para conter e imobiliz ar
as fraturas faciais pode ser provisória ou definitiva.
Os aparelhos empregados na urgência, que não ofe-
recem condições ideais
de contenção e imobilização,
sendo necessária
sua substituição quando do atendi­
mento mediato, são denominados de aparatologia
provisória. A aparatologia definitiva promove con­
tenção e imobilização absolutas.
Normalmente são
colocados
de forma cruenta, em ambiente hospitalar,
sob anestesia geral. Alguns aparelhos
dispensam a
imobilização, pois
produzem fixação rígida dos frag­
mentos ósseos fraturados.
Métodos e Técnicas de Contenção e
Imobilização
Bandagens
São aparelhos simples, de fácil confecção, previnem
desvios e
desloca~entos das fraturas, fornecendo
conforto ao paciente.
Podem ser colocados nos servi­
ços
de urgência ou no próprio local do acidente. As
bandagens podem ser feitas por enfaixamentos, ban­
dagem de crepom (Barton ou Gibson), bandagem de
Fig. 19-46. Métodos de contenção: enfaix amentos de 2, 4 e 6 pontas.
B
Fig. 19-47. Bandagem de Ba rton (A)
~------------------------------,-,
e de Gibson (B).

462. esparadrapo, de couro, gessada, casquete de pape­
lão, gorro de cirurgião e gorro de marinheiro. As
bandagens mais usadas nos dias de hoje são as de
Barton, para contenção de luxação recidivante da
A TM, e a de Gibson, para auxiliar na contenção
do edema facial pós-operatório.
Goteiras
São aparelhos de contenção dos fragmentos ósseos
fraturados,
podendo ser usados em pacientes edên­
tulos (goteira
de Gunning) ou dentados (goteira de
Stout; goteira sob modelo aliviado de Fonseca e gotei­
ra metálica). Corno necessit am de modelo das arca­
das do paciente e uma fase laboratorial extensa para
sua confecção, têm pouco uso nos dias atuais.
Fig. 19-48. Goteira de Gunning fixada em crânio (imagem gen­
tilmente cedida pelo profe
ssor ltalo Gandelmann).
Fios de Kirschner
O fio de Kirschner é um fio de aço inoxidável rígido,
de forma longitudinal ou transversal que foi muito
utilizado para fixação esquelética de uma fratura ou
mesmo para contenção de fraturas, corno é o caso de
fraturas de zigoma. Com o advento das placas e pa­
rafusos, a contenção por fio de Kirschner teve seu
uso reduzido.
Traumatologia Bucomaxilofacial 469
Fig.
19-49. Perfuração para colocação de fio de Kir schner.
Fig. 19-50. Radiografia em PA mentonaso evidenciando alça de
sustentação
na crista zigomaticomaxilar com fio de Kir schner.

463. 470 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
Cerclagem
A cerclagem consiste na colocação de um fio de aço
inoxidável
em torno do osso para conter uma fratura
ou imobilizá-la. A cerclagem circunferencial foi idea­
lizada
por Black e pode ser usada para conter uma
fratura mandibular ou estabilizar uma goteira de
acrílico no osso (contenção de fragmentos ósseos fra­
turados em pacientes edêntulos). É realizada por
meio de um passa-fio e atualmente é empregada em
casos selecionados, principalmente quando placas e
parafusos
não estão disponíveis ou quando uma fra­
tura será tratada de forma incruenta.
Fig. 19-51. Seqüênc ia para realização de cerclagem mandibular.
Fig. 19-52. Material e
instrumental utilizado para cerclagem
(
porta-agulha para fio de aço, fio de aço e pa ssa-fio).
Suspens ões Esqueléticas
Da mesma forma que as cerclagens, eram usadas para
fixar goteiras
de acrílico, porém na maxila. Foram
muito utilizadas
para conter fraturas do tipo Le Fort I,
Le Fort II e Le Fort III. Hoje suas indicações são restri­
tas,
quando temos disponíveis placas e parafusos.
Fig. 19-53. Paciente sob bloqueio maxilomandibular e suspen são
esqueléti ca.
Fig. 19- 54. Suspensão esquelética no arco zigomá tico e rebordo
infra-orbitá
rio (imagem ge ntilmente ce dida pelo professor Ítalo
Gandelmann).
Odontossínteses
O sucesso no tratamento de pacientes com fraturas
mandibulares ou maxilares
requer a restauração da
oclusão funcional dos dentes. Para que resultados
satisfatórios sejam atingidos, a redução deve
ser pre­
cisa e a fixação indiscutível.
É aconselhável o uso de

464. aparelhos firmes, fixados com segurança aos dentes
remanescentes e aos segmentos ósseos.
Ao longo dos anos, inúmeras técnicas d e odon­
tossíntese foram descritas, desde 2.500 a.C., por Hi­
pócrates, e fixação intermaxilar,
em 1887, por Gil­
mer. Com o advento das miniplacas e parafusos, as
odontossínteses e a fixação intermaxilar tiveram s
eu
uso reduzido, porém não extinto. Determinadas si­
tuações
na emergência, tratamentos incruentos de
fraturas de maxila ou mandíbula e bloqueio interma­
xilar transoperatório são algumas
das indicações para
odontossínteses. Para confecção de aparelhos
de odon-
A
PRESTON
B
e
HAMOND
Traumatologia Bucomaxilofacial 471
tossíntese necessitaremos de fios de aço inoxidável
de espessura 16, 18, 22, 24, 26, 28 ou tipo aciflex
n
2
O,
n
2
1en
2
2; porta-agulha para fio de aço, alicate para
cortar fio de aço e alicate de dobras.
Tipos de Odontossíntese
DUCLOS
São necessários dois dentes aproveitáveis de cada
lado da fratura. É uma odontossíntese boa para ajus­
tes horizontais nos segmentos. Introduzimos o fio
de
E
F
Fig.
19-55. Tipos de odo ntossínteses. A. Sauer: Fio de ca libre 18 é moldado sobre as faces ves tibulares dos de ntes. B. Preston: Fio de
calibre 18 é colocado s obre as faces vest ibulares e linguais ou palatinas, com as extremidades dobradas. C. Hamond: Fio de calibre
18.
Arco duplo e contínuo com as extremidades soldadas. D. Pérola. E. Dechaume: Fio de ca libre 26. As pres ilhas são construídas à
medida que se torcem as extremidades do fio. F. Winter: Barra metálica na qual estão soldados pequenos pinos transver sais, como
se fossem pinos de de nte vulcanite.

465. 472 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
aço no espaço interdental, pela face distal do segun­
do dente de cada lado do traço de fratura, da vestibu­
lar
para a lingual. Voltamos as duas pontas do fio de
aço inoxidável da face bucal para a vestibular pelo
espaço interdental correspondente ao traço
de fratu­
ra. Uma
das pontas do fio de aço passa por baixo do
fio horizontal, que está na vestibular, e a outra, por
cima. Dispondo das duas pontas, com porta-agulha
iniciamos a torção
dos fios. À medida que as pontas
do fio são unidas, é produzido um tracionamento
horizontal dos fragmentos, aproximando-os. Depois
de terminada a odontossíntese, contenção mesiodistal
e vestibulobucal são obtidas.
HIPOCRÁTICA
O fio é passado horizontalmente pelo espaço inter­
dental, alternadamente,
de fora para dentro; fechan­
do por torção as duas extremidades no ponto inicial.
São necessários três dentes
de cada lado do traço de
fratura. Dependendo do caso, podemos realizar uma,
duas ou três séries.
ESCADA
Um fio, calibre 22 ou 24, contorna os dentes pelas fa­
ces vestibular e lingual, fechando
por torção os extre­
mos. Pelos espaços interdentais passam-se fios cali­
bre
26 ou 28, torcidos vestibularmente para ajuste do
arco inicial.
ESSIG
Método combinado de síntese hipocrática e de esca­
da, usando-se os mesmos fios.
Os dois dentes do iní­
cio da síntese e os dois dentes do fim são unidos pelo
método hipocrático e os demais em escada.
PÉROLA
É uma variante do procedimento em escada, criado
por Ponroy e Psaume. Supre a falta de um ou mais
dentes.
No espaço correspondente ao dente, que no
caso está ausente, é colocada uma esfera de resina,
atravessada
pelo fio.
OITO
Pode ser feito um oito hipocrático ou um oito para fi­
xação dos arcos e barras simples
ou duplos.
• Arco simples (vestibular): a
barra é fixada por fios
de imobilização que contornam o colo dos dentes
e alternadamente a
barra. As extremidades, torci­
das vestibularmente,
são introduzidas no espaço
interdental.
• Arcos duplos: o fio é
introduzido por sobre o arco
vestibular, contorna o arco palatino
ou lingual e
volta, pelo
mesmo espaço interdental, para oves­
tíbulo sob a passagem anterior, onde as duas ex­
tremidades são retorcidas.
LEBLANC
Constroem-se dois cabos, um superior e outro inferi­
or,
por meio da fixação de fios no colo de dois dentes
antagonistas.
Os cabos (superior e inferior) são uni­
dos
por torção e ajustados para estabilizar a oclusão.
ANÉIS DE IVY; EBY; OLIVIER E SILVERMAN
São tipos de odontossínteses em anéis, com a finali­
dade de estabelecer um bloqueio maxilomandibular.
Com fio calibre 28, de 10cm de comprimento, cons­
trói-se
um anel de aproximadamente 3mm de diâ­
metro. As extremidades
do fio são introduzidas no
espaço interdental, de fora para dentro. A face lin­
gual
ou palatina dos dois dentes vizinhos é contor­
nada, saindo as
pontas pelos espaços interproximais
opostos. São
unidos por torção no espaço mais próxi­
mo à linha mediana. O fechamento desta odontos­
síntese
pode ser realizado de diversas formas:
• Ivy: Uma
das pontas do fio passa por baixo do
anel, encontra a outra ponta, onde se faz a torção
fechando a odontossíntese.
• Eby: Uma das pontas do fio passa por dentro do
anel, encontra a outra ponta, faz-se a torção fe­
chando a odontossíntese. Em seguida, com o por­
ta-agulha, o fio é aprisionado, dando-se mais
uma
volta no anel.
• Olivier: Passa o fio vestibular por baixo da alça.
• Silverman: Passa as duas pontas por dentro do
anel, não fecha a odontossíntese, deixando para
fazê-lo com as pontas da odontossíntese da arcada
oposta.
BOUATROUX
É uma modificação do método de Olivier. Bouatroux
fez
uma torção do fio prévia, reforçando a alça de
sustentação, que passou a ter um fio torcido.

466. Traumatologia Bucomaxilofacial 473
A
B
e D
E
F
Fig. 19-56. Tipos de odontossínteses. A. Duelos. B. Hipocrática. C. Escada. D. Essig. E. Oito. F. Leblanc.

467. 474 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
GÓ
A
B
e
D
F
Fig. 19-57. Tipos de odontossínteses em anéis. A. lvy. B. Eby. C. Olivier. D. Silverman. E. Bouatroux. F. William. G. C/ove-hitch.
H. Seqüência para r ealização de odontossí nteses em anéis.

468. CROSSWI SE OU GILMER
Fios de aço são colocados em torno de um elemento
dentário, é feita a torç ão e, após realizar procedimen­
to semelhante
na arcada oposta, os fios são unidos e
torcidos, proporcionando bloqueio rnaxilornandibu­
lar. Sua
desvantagem é que em situações que seja ne­
cessária abertura
de boca, eles ter ão que ser removi­
dos totalme nte.
ROSETA OU BOTÃO DE KAZANJIAN
É um excelente método para conter fragmentos ósse­
os
com apoio em um ou dois dentes. Um botão sim­
ples
pode ser usado com fixação interrnaxilar por
anéis de borracha ou em conjunto com barras vesti­
bulares.
RIS DON
Tipo de arco torcido. Passa-se um fio de calibre 24
pelo último dente, de cada lado da arcada, retorcen­
do até a fixação. Os quatro fios são então unidos, dois
a dois,
de cada lado da linha mediana, por torção. Os
dentes existentes são unidos ao arco vestibular por
odontossíntese em oito.
VARIANTE DO MÉTODO DE RISDON
Usa-se um fio calibre 26 no último molar existente,
sem torcer c
ompletamente os fios. Em seguida, pas­
sam-se os dois fios pela face lingual
do molar mais
anterior,
para servir de ponto de apoio, so bressaindo
os fios pelos espaços rnesial e distal do dente mais
próximo,
quando então é retorcido totalmente, for­
mando o arco e reduzindo a fratura. As demais uniões
seguem as antecedentes. Esta odontossíntese pode
ser usada nos pré-molares e caninos, devendo ser
completada
com imobilização rnaxilornandibular. O
arco
de Risdon tem a finalidade de proporcionar tra­
ções
no caso de cavalgarnentos. Corno constitui um
tracionarnento lento, opta-se pela intervenção cirúr­
gica.
ROY STOUT
É feita em ambas as arcadas, para que posteriormen­
te seja feito bloqueio rnaxilornandibular.
É urna das
melhores odontossínteses para estabelecer o bloqueio
interrnaxilar; entretanto, corno é
toda construída na
Traumatologia Bucomaxilofacial 475
B
e
D
Fig. 19-58. Tipos de odontossínteses. A. Gilmer. B. Botão de Ka­
zanjian. C. Risdon. D. Roy-Stout (Stout).

469. 476 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
cavidade oral, consome muito tempo para ser reali­
zada.
BARRAS DE ERICH
Feita de metal maleável, é um método eficaz, rápido
e barato para ligar anéis de borracha. A barra deve
ser cortada exatamente no tamanho da arcada dentá­
ria.
Na maxila os ganchos ficam voltados para cima
e,
na mandíbula, para baixo. A barra é presa aos den­
tes
por fio aciflex
nº O ou 1, ficando urna das pontas
por cima e a outra abaixo da barra. Os incisivos não
devem ser unidos, ou unidos dois a dois com aciflex
O sem muita torção para evitar extrusão dentária. De­
pois
de fixada nos dentes superiores e inferiores, o
paciente é colocado
em oclusão e bloqueio interma­
xilar é realizado
com fio aciflex O ou com anéis de
borracha.
Fig. 19-59. Material e instrumental para colocação de barra de
Erich.
Fig. 19-60. Paciente com barra de Erich sob bloqueio maxilo­
mandibular.
Osteossínteses com Fios
de Aço
Consiste na contenção dos fragmentos ósseos fratu­
rados durante cirurgia a céu aberto, realizando urna
sutura do osso com fio de aço inoxidável flexível.
Nas fraturas maxilares e rnandibulares, primeira­
mente colocamos os dentes em oclusão, realizamos
bloqueio intermaxilar e depois procedemos a osteos­
síntese com fios
de aço. O fio de aço pode ser utilizado
para contenção de fraturas faciais e cranianas; entre­
tanto,
por não oferecer urna fixação rígida, o paciente
deve
ser imobilizado (principalmente em fraturas
maxilares
ou rnandibulares). Fraturas do segmento
fixo
da face (exceto maxila) são bem tratadas por
meio de osteossínteses com fio de aço.
Fig. 19-61. Osteossíntese de fratura de corpo de mandíbula com
fios de aço.
Placas
e Parafusos
As placas e parafusos proporcionam urna fixação
adequada das fraturas faciais, contendo-as e estabili­
zando-as. Devido a essa excelente fixação, fraturas
maxilares e mandibulares
muitas vezes não reque­
rem imobilização de função, ou seja, bloqueio inter­
maxilar. Existem vários fabricantes e vários tipos
de
placas e parafusos para serem usa dos de acordo com
o tipo de fratura e sua localização. São confecciona­
dos de titânio, biocornpatíveis, a tóxicos, e geralmente
não requerem remoção em um segundo tempo cirúr­
gico. Existem vários sistemas
de placas e de parafu­
sos (1.3, 1.5, 2.0, 2.4).
Os sistemas mais delicados (1.3 e 1.5) estão indi­
cados
para fixação de pequenos fragmentos ósseos,
ou em áreas delicadas, em que uma placa mais ro-

470. busta seria visível ou palpável pelo paciente. Fraturas
nasorbitoetrnoidais e fraturas cranianas t êm indica­
ção deste tipo
de sistema de placas e parafusos. Fra­
turas de maxila ou do complexo zigomático utilizam
freqüenteme
nte o sistema 2.0; assim como alguns ti­
pos de fratura de mandíbula. Fraturas de mandíbula
com perdas de segmento ou extremamente corninuí­
das, em que um enxerto ósseo será programado para
um segundo tempo cirúrgico, requerem placas e pa­
rafusos maiores corno os do sistema 2.4. Exist em ain­
da placas do sistema 2.0 e 2.4 em que os parafusos
são rosqueados
à placa, além de serem presos ao
osso.
Nos dias atuais, a maioria dos pacientes que
apresenta fraturas de mandíbula ou do esqueleto
fixo
da face que serão submetidos a procedimentos
cirúrgicos crue
ntos utiliza placas e parafusos. A fixa­
ção
das fraturas pode ser realizada com placas e pa­
rafusos ou apenas com o
uso de parafusos. Estes
po-
Fig. 19-62. Sistema de placas e parafusos de titânio 1.3 e 1.5.
Fig. 19-63. Instrumentais para modelagem e c olocação de pla­
c
as e parafusos.
Traumatologia
Bucomaxilofacial 477
dern ser usados em apenas uma das corticais (mono­
corticais)
ou nas duas (bicorticais). Em fraturas com
bisel longo (principalmente na sínfise), podemos u sar
parafusos do tipo lag screw para reduzir e fixar a fra­
tura.
Fig. 19-64. Sistema de placas e parafusos de titânio 2.0 mandí­
bula.
Fig. 19-65. Sistema de placas e parafusos de titânio unilock 2.4.
Fig. 19-66. Guia de broca rosqueado à placa para aux iliar na per­
furação, broca e parafuso
unilock preso à placa.

471. 478 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
Fig. 19-67. Tela de titânio para soalho de órbita.
Pacientes pediátricos requerem algumas vezes
remoção das placas e
parafusos, para que não interfi­
ram no crescimento e desenvolvimento do esqueleto
facial.
Uma alternativa é a colocação de placas e pa­
rafusos absorvíveis. São confeccionados
de um polí­
mero biodegradável
do ácido poliláctico ou polilacti­
na, não sendo bem identificados em radiografias
convencionais por
não serem radiopacos. Sua degra­
dação
pode ser monitorada por ultra-som. Pacientes
magros, em que placas e parafusos podem provocar
um contorno inestético, também apresentam indica­
ção
de placas e parafusos absorvíveis. Entretanto,
seu custo elevado e seu uso em fraturas mandibula­
res, principalmente naquelas com
perdas de subs­
tância ou cominutivas, limitam seu uso até o presen­
te
momento.
Aparelhos de Comando Externo
Os aparelhos de comando externo estabelecem fixa­
ção esquelética, entretanto
impossibilitam o paciente
de desempenhar suas atividades. É uma aparelha­
gem complexa, que movimenta os fragmentos fratu­
rados sem, contudo, atuar diretamente no foco da fra­
tura. Foram muito usados para tratamento de di­
versas fraturas faciais,
porém deixaram de ser usa­
dos
após a disponibilização do sistema de fixação rí­
gida com placas e parafusos.
Fig. 19-68. Capacete de Crawford -vista frontal.
Fig. 19-69. Capacete de Crawford - vi
sta de perfil.
Materiais para Enxerto
Pacientes que apresentam defeitos ósseos por perda
de substância decorrente de feridas por arma de fogo
ou de fraturas cominutivas requerem reconstrução
óssea. Sempre
que possível, preferimos enxerto ós­
seo autógeno,
por ser o
único material de enxerto
com propriedades osteogênicas. Pode ser usado em
bloco,
quando se pretende corrigir defeitos ósseos
em espessura, ou particulado, para corrigir fenestra­
ções e
pequenos defeitos. Quando realizados em blo­
co,
podem ser do tipo enxerto livre - quando este é
removido
do sítio doador e transplantado direta­
mente para o leito receptor ou microvascularizado,
sendo os vasos sangüíneos (veias e artérias) levados
junto ao enxerto e anastomosados
em vasos no leito
receptor.

472. Quando o defeito ósseo é pequeno, não exige
função sobre o enxerto a
ser colocado e ainda existe
algum osso no local, podemos utilizar enxertos do
tipo aloplástico. Materiais aloplásticos são produtos
sintéticos e biocompatíveis que estão disponíveis no
mercado em grande variedade de texturas, tama­
nhos e formas. Podem ser absorvíveis ou não e são
osteocondutores, isto é,
formam um arcabouço para
deposição e proliferação celulares com atividade os­
teoblástica
(produzindo novo osso).
Dentre os materiais aloplásticos existentes no
mercado, o Medpor, polietileno de alta densidade, é
o
que utilizamos com maior freqüência para corre­
ções
de pequenos defeitos estéticos, principalmente
na região orbitária ou do complexo zigomático. Exis­
tem em vários t amanhos e formatos, devendo sem-
Fig. 19-70. Enxerto livre de cris ta ilíaca.
Fi
g. 19-71. Enxerto microvascularizado de fíbul a.
Traumatologia Bucomaxilofacial 479
Fig. 19-72. Tipos de implante aloplástico (medpor).
Fig. 19-73. Tipos de implante aloplástico (medpor).
pre que possível ser fixado ao osso subjacente por
meio de parafusos ou fios de sutura.
A utilização de hidroxiapatita, osso liofili zado
(desidratado a 60 graus centígrados e sob vác uo), ou
aloenxertos, como osso desmineraliza do, seco e con­
gelado, é maior
em implantodontia do que na trau­
matologia bucomaxilofacial.
FRATURAS DE MANDÍBULA
A mandíbula, embora seja uma estrutura forte, está
sujeita a lesões,
devido ao seu posicionamento, cons­
tituindo o
segundo sítio mais comum de fraturas fa­
ciais.
As fraturas mandibulares são causadas
por trau­
matismo direto resultante
de acidentes automobilís-

473. 480 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratame nto
ticos, rnotociclísticos, esportivos (principalmente as
lutas co
rno boxe e jiu-jitsu), agressões físicas e que­
das. Entretanto, lesões
produzidas por animais, ar­
mas de fogo ou conseqüentes a uma extração de ntá­
ria de
um molar impactado ou de dentes localizados
próximos a
basilar da mandíbula também podem
produzir fraturas mandibulares.
Além
das fraturas produzidas por urna força di­
reta
no sítio fraturado, forças indiretas, como por
exemplo um golpe no lado oposto da mandíbula ou
um golpe em um ponto distante do local da fratura,
também podem gerar descontinuidade do osso. Im­
pactos
por contragolpe são r esponsáveis pela maio­
ria
das fraturas do colo condílico.
Contração
muscular iniciada por estímulos elé­
tricos
induzidos acidentalmente ou intencionalmen­
te, corno eletroc
hoques usados em terapia psiquiátri­
ca e a eletrocussão acidental,
pode causar fraturas
rnandibulares.
Doenças ósseas generalizadas ( osteo­
gênese imperfeita, osteíte deform ante, osteopetrose,
osteornalacia, hiperparatireoidisrno)
ou localizadas
( destruição cística ou neoplásica, osteornielite, oste­
o
rradionecrose) que causam alterações na forma e na
densidade óssea, enfraquecendo s ua estrutura, pre­
dispõem o paciente à fratura após traumatismos le­
ves ou
mesmo durante a mastigação.
Diagnóstico das Fraturas de Mandíbula
Além dos exames clínico e radiográfico, a história do
trauma é essencial, pois, d ependendo do tipo, da in­
tens
idade e da área traumatizada, poderá ter havido
fraturas no local e à distância do impacto sofrido.
O exame clínico
deve constar de inspeção para
detecção de escoriações, lacerações, h ematomas, fra-
Fig. 19-74. E xame clínico: avaliação da função mandibular.
Fig. 19-75. E xame clínico: desvio da mandíbula na abertura de
boca.
Fi
g. 19-76. E xame clínico: palpação bidigital e bimanual da
mandíbula.
turas dentárias ou de próteses e palpação da mandí­
bula. Esta deve ser feita me
diante palpação bidigital
e
bimanual, para verificar mobilidade óssea e crepi­
tações. A oclusão deve
ser avaliada, bem corno a fun­
ção
mandibular. O desvio da mandíbula durante a
aber
tura de boca pode sugerir fratura condilar (para
o l
ado do desvio).
Sinais e Sintomas das Fraturas de
Mandíb ula
Os sinais e sinto mas habituais e eventuais das fraturas
de mandíbula
de acordo com a região afetada estão
descritos
no Quadro 19-4. E ntretanto, a lguns outros
podem ser observados, tais co rno sialorréia, halito se
e lesões locais.
Sialorréia, isto é,
salivação excessiva, pode ocor­
rer
devido à hiperativ idade das glândulas salivares,

474. Quadro 19-4.
Sinais e sintomas habituais e eventuais das fraturas mandibulares
de
acordo com a região acome
tida
Sinais e sintomas lntracapsulares Subcondilares
Processo
Ramo Ângulo Corpo Sínfise
Processo
coronóide alveolar
Assimetria facial habitual habitual
-
habitual habitual habitual
Aumento da
dimen
são vertical da face
-
eventual
--
-
eventual
Ausência de lateralidade p/ lado sadio
-
habitual
Crepitação óss
ea
no local da fratura eventual
--
habitual habitual habitual habitual
Desvio da linha média
p/
lado afetado
-
eventual
De
svio mandibular p/ o lado afetado* habitual habitual habitual
Dor
à
função mandibular habitual habitual habitual
-
habitual
-
habitual habitual
Edema da mucosa adjacente
-
-
-----
habitual
Edema pré-auricular
do
lado afetado habitual
Equimose
do
fundo
de vestíbulo bucal
-
---
eventual habitual eventual eventual
Equimose/hematoma em soalho bucal
--
-
--
habitual habitual eventual
Limitação
de
movimentos mandibulares habitual habitual habitual
-
habitual habitual
Má oclusão dentária eventual eventual eventual eventual eventual eventual habitual habitual
Mobilidade dentária
-
--
-
-
eventual habitual habitual
1
-i iil e
Mobilidade
óssea
no
local da fratura
--
-
-
eventual
-
-
-
13
Ql õ o
Mordida aberta anterior
-
eventual
**
-
- -
-
-
-
l
<Q
.
Ql CD
Obstrução das vias aéreas
***
-
--- -
-
eventual
-
lg
3
Parestesia
do
lábio inferior e menta
---
eventual eventual eventual
-
-
Ql
I~
o iii' (")
Trismo eventual habitual eventual habitual habitual
-
-
-
~
*
Dur
a
nt
e a abe
rtur
a bu
ca
l;*
*Mordida
abe
r
ta
é mais
fr
eq
üe
nt
e em
fr
aturas subcondilares
bilaterais;
***
Gera
lm
e
nt
e
ocorre
em
fra
tur
as
bi
laterais
de
sínfise
ou
fr
atu
r
as
com
gr
ande
comin
ução.
Es
tas
pro
du
ze
m ptose da
.i,.
língua e obstru
çã
o
da
s vi
as
aéreas.
co ......

475. 482 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
Fig. 19-77. Sinais de fratura de mandíbul a: escoriação no menta.
Fig. 19-78. Sinais de fratura de mandíbula: equimose em soalho
bucal.
estimuladas pela dor e sensibilidade. A incapacida­
de de deglutir a saliva devido à dor e ao desconforto,
aumenta também a quantidade de saliva na boca.
O hálito fétido
também é comum em fraturas
mandibulares, sendo causado por alimentos, coágu­
los
sangüíneos e muco, que sofrem putrefação bacte­
riana,
além da dificuldade de higienização bucal pelo
paciente.
Lesões locais,
como escoriações, equimoses, he­
matomas, fraturas dentárias e avulsões, também são
freqüentes. A oclusão
dentária deve ser cuidadosa­
mente avaliada, pois má oclusões prévias ao trauma
não são infreqüentes. Pacientes edentados devem ser
Fig. 19-79. Sinais de fratura de mandíbula: assimetria facial.
questionados sobre a existência de próteses dentá­
rias e sua adaptação previamente e após a fratura.
Exame Radiográfico das Fraturas de
Mandíbula
As fraturas de mandíbula, diferente das fraturas do
terço médio facial, são bem identificadas por radio­
grafias convencionais, sendo raras as indicações de
tomografias computadorizadas. Dependendo da re­
gião
afetada da mandíbula, uma determinada proje­
ção
poderá ser indicada.
Panorâmica
Permite a identificação de fraturas em quase toda a
mandíbula, exceto a sínfise mandibular, que muitas
vezes aparece superposta à coluna vertebral.
Póstero-anterior (PA) de Mandíbula
Fornece uma visão geral da mandíbula e sempre
deve ser solicitada quando há suspeita de fratura.
Ântero-posterior de Mandíbula (Towne)
É indicada quando há suspeita de fratura condilar.
Deve ser feita com o paciente sob abertura bucal má-

476. xima. Desta forma os côndilos ficam bem evidentes,
não havendo superposição com os ossos da base do
crânio.
T r ansorbitária
São feitas duas incidências (direita e esquerda), ofe­
recendo excelente visibilidade dos côndilos.
Lateral Oblíqua de Mandíbula
Também é realizada do lado direito e esquerdo, au­
xiliando no diagnóstico de fraturas do processo coro­
nóide, região subcondiliana,
ramo, ângulo e corpo
da mandíbula. Assim como a P A de mandíbula, sem­
pre deve ser solicitada quando há suspeita de fratura
de mandíbula.
Axial de Hirtz bem Penetrada
Demonstra deslocamentos no arco mandibular.
Radiografias Intra-orais
Incidências periapicais auxiliam na avaliação de trau­
mas dentoalveolares. Incidências oclusais ortogo­
nais
ou oblíquas de mandíbula permitem avaliação
de traumas dentoalveol ares e são as melhores inci­
dências
para diagnóstico de fraturas sinfisárias.
Fig. 19-80. PA de mandíbula evidenciando fratura de corpo,
ân­
gulo e ramo ma ndibular.
Traumatologia
Bucomaxilofacial 483
Fig. 19-81. Pano râmica evidencia ndo fratura de corpo, ângulo e
ramo de mandíbula (m
esmo pacie nte da Fig. 19-80).
Fig. 19-82. Oclus al oblíqua de mandíbula evidenciando r egião
sinfisária em paciente com fratura de processo alveolar.
Fig. 19-83. Towne evidencian do fratura de côndilo direito.

477. 484 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
Tratamento das Fraturas Mandibular es
A pronta redução e imobilização dos fragmentos de­
vem ser realizadas t ão logo quanto permitam as con­
dições gerais
do paciente. O tratamento imediato
pe
rmite a manipulação e redução dos fragmentos
fraturados antes da formação de tecido de granula­
ção e da organização de coágulos e ntre as extremida­
des da fratura. O retorno imediato dos fragmentos à
sua
posição anatômica reduz o tamanho da ferida,
promove alívio da dor e possibilita uma redução
exata, fixação estável e rápida cicatrização dos teci­
dos moles e ósseos. Os riscos de infecção, pseudoar­
trose e he morragias secundárias ficam muito reduzi­
dos após o tratamento imediato da fratura.
D
ependendo da região lesada, do grau de des­
locamento,
das condições dentárias, do tempo de
fratura,
idade do paciente e presença de lesões asso­
ciadas, o tratamento
pode consistir desde acompa­
nhamento clínico e radiográfico com instituição de
fisioterapia a reduções cruentas sob anestesia geral e
instalação
de placas e parafusos para fixação rígida
da fratura com ou sem bloqueio intermaxilar.
Fraturas lntracapsulares
As fraturas intracapsulares do côndilo mandibular
são aquelas que ocorrem acima das inserções da cáp­
sula articular.
Quando não há comprometimento da
oclusão dentária, é instituído tra tamento conserva­
dor. O paciente é examinado a cada dois ou três dias
para avaliação da oclusão. Caso esta se altere no pe­
ríodo de observação, podemos colar bottons ortodôn­
ticos e iniciar o uso de elásticos para guiar a oclusão
ou apenas controlá-la por intermédio de fisioterapia.
A fisioterapia
sempre deverá ser realizada para se
evitar a formação exagerada de tecido cicatricial na
articulação afet ada e conseqüente desenvolv imento
de anquilose temporomandibular. C rianças com me­
nos de 10 anos de idade geralmente são tratadas ape­
nas com fisioterapia e alívio sintomático da dor por
meio de analgésicos e antiinflamatórios. Adultos,
quando necessário, são imobiliza dos por uma a duas
semanas, submetidos à dieta líquida ou pastosa e,
após este período, institui-se a fisioterapia.
Fraturas Subcondilares
O côndilo fraturado quase sempre é cap az de man­
ter-se funcional ou ao me nos ser induzido a uma
remodelação
que permita função satisfatória. Por
esta razão, fraturas subcondilares apresentam limi­
t
adas indicações de reposição a natômica exata dos
fragmentos deslocados mediante intervenção cirúr­
gica.
O tratamento conserva
dor se norteia na imobili­
zação
por tempo re duzido (duas semanas), alívio
sintomático da dor, dieta líquida ou pastosa e fisiote­
rapia precoce.
Fraturas subcondilares bilaterais
ou fratura sub­
condil
ar associ ada a fraturas de outras regiões da
mandíbula ou da maxila que interfiram com a oclu­
são podem ser tratadas por meio de redução cirúrgi­
ca, estabilização com placas e parafusos e posterior
fisioterapia. A
redução normalmente é feita através
de acesso extra-oral de Risdon, Hinds, Al-Kayat ou
pré-auricular.
Outras situações de fratura s ubcondilar em que
a redução aberta está indicada são: deslocamento do
côndilo para a fossa craniana média; fragmento con­
dílico
impedindo a redução fechada e a oclusão den­
t
ária satisfatóri a; deslocamento lateral do côndiJo e
invasão de corpo
estranho na cavi dade glenóide (ge­
ralmente
por projétil de arma de fogo).
O paciente é im
obilizado no transoperatório,
para auxiliar na redução, e depois o bloqueio é libera­
do. Pacientes com fraturas s
ubcondilares sem altera­
ção
da oclusão aprese ntam tratamento similar àque­
le
empregado em fraturas intracapsulares.
Fig. 19-84. Fratura de côndilo direito.

478. Fig. 19-85. Paciente sob bloqueio maxilomandibular para trata­
mento de fratura de côndilo.
Fig. 19-86. Panorâmica evidenciando bloqueio intermaxilar e
fratura de côndilo direito.
Fig. 19-87. Oclusão pós-operatória.
Fraturas do Processo Coronóide
Fraturas isoladas do processo coronóide são extre­
mamente raras e quando acontecem geralmente per­
manecem em posição pelas inserções do músculo
temporal. As fraturas do processo coronóide nor­
malmente estão associadas a outras fraturas mandi­
bulares ou a fratura do arco zigomático, uma vez que
este protege o processo coronó ide de traumatismos
diretos, por intermédio de fibras do masseter.
Traumatologia Bucomaxilofacial 485
Fig. 19-88. Acesso intra-oral para coronoidectomia.
2 3
Fig. 19-89. Processo coronóide removido.
Na maioria dos casos, o tratamento restringe-se
a limitar a
atividade da mandíbula, alívio sintomáti­
co
da dor e dieta branda por 7 a 14 dias. A colocação
de barras de Erich e o posterior bloqueio intermaxi­
l
ar também poderão ser realizados. Em pacientes
cuja oclusão esteja
muito deslocada ou que apresen­
tem restrição mecânica dos movimentos mandibula­
res ou trismo acentua do a cirurgia está indicada.

479. 486 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
Através de acesso intra-oral é realizada coronoidec­
tomia (remoção
do processo coronóide) e o paciente
inicia fisioterapia intensa precocemente.
Fraturas do Ramo Mandibular
Assim como o processo coronóide, fraturas isoladas
do ramo mandibular também são raras por ele ser
protegido lateralmente pelo músculo masseter, me­
diaimente pelo pterigóide medial e anteriormente
pelas fibras inferiores
do músculo temporal. Fraturas
exclusivas
do ramo geralmente estão relacionadas a
impactos laterais diretos ou a ferimentos
por armas
de fogo. No entanto, tornam-se mais freqüentes se
associadas a outras fraturas mandibulares, princi­
palmente fraturas
do ângulo, processo coronóide ou
côndilo.
Fraturas
do ramo transversais, verticais ou oblí­
quas isoladas geralmente requerem bloqueio inter­
maxilar e posterior fisioterapia. Pacientes
que apre­
sentem deslocamento importante
dos segmentos, co­
minução ou
perda de substância deverão receber
intervenção cirúrgica, provavelmente através
de aces­
so extra-oral do tipo Risdon e fixação dos segmentos
com placas e parafusos.
Fig. 19-90. Fixação de fratura de ramo por intermédio de placas
e parafus
os de titânio.
Fraturas do Ângulo Mandibular
Apesar de o osso na região do ângulo ser mais delga­
do do que no corpo mandibular, a inserção do mas­
seter
na face la tera! e do pterigóide medial na face
medial confere proteção ao ângulo, evitando seu des­
locamento
quando fraturado. Fraturas do ângulo fre­
qüentemente estão associadas a fraturas
do corpo
contralaterais e subcondilares ipsolaterais.
Fig. 19-91. PA de mandíbula evidenciando fratura de ângulo.
Fig. 19-92. Transoperatório mostrando fratura de ângulo an tes
da redução.

480. Fig. 19-93. Fratura de ângulo reduzida e fixada.
Fig. 19-94. Panorâmica pós-operatóri a.
Fraturas do ângulo sem deslocamento ou com
pequeno deslocamento podem ser tratadas median­
te
redução fechada e bloqueio intermaxilar por seis a
oito
semanas. As fraturas que apresentem desloca­
mento ou pacientes que não suportem o tempo de
bloqueio maxilomandibular nece ssário têm indica­
ção
de redução cruenta, estabilização com placas e
parafusos através de acesso intra ou extra-oral.
Fraturas do Corpo da Mandíbula
Fraturas do corpo geralmente são únicas, embora
impactos
de alta velocidade possam produzir gran­
des cominuções e perda de tecido ósseo. Quando o
paciente apresenta dentes no segmento proximal e
no posterior sem deslocamento pode-se instituir um
tratamento conservador, como aquele utilizado nas
fraturas do ângulo. Caso contrário, devemos proce­
der à redução cruenta dos segmentos e fixação com
Traumatologia Bucomaxilofacial 487
Fig. 19-95. PA de face ev idenciando fratura bilateral de corpo.
Fig. 19-96. Panorâmica pós-operatória.
placas e parafusos. Pode ser colocada uma placa do
sistema 2.0 mandíbula na basilar e outra mais próxi­
ma do processo alveolar ou uma
única placa do siste­
ma 2.4 trauma na basilar. O bloqueio intermaxilar,
nestes casos, gera
lmente é realizado apenas no tran­
soperatório, para
auxiliar na redução da fratura.
Fraturas da Sínfise
Fraturas sinfisárias freqüentemente são oblíquas, per­
mitindo um deslocamento telescópico dos segmen­
tos dev
ido à tração desfavorável dos músculos inse­
ridos
na superfície interna da mandíbula.
Fraturas sinfisárias, com exceção
daquelas que
se localizam exatame nte na linha média, não respon-

481. 488 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
Fig. 19-97. Aspec to intra-oral de fratura sinfisária com desloca­
mento.
Fig. 19-98. Fratura s infisária no transoperatório.
Fig. 19-99. Re dução e fixação de fratura s infisária c om dois pa­
ra
fusos.
Fig. 19-100. Curativo em região mentoniana ap ós acesso cir­
cunvestibular
inferior.
dem bem à redução simples com bloqueio intermaxi­
lar. O tratamento
das fraturas sinfisárias é cirúrgico,
através
de acesso intra-oral para redução e fixação
dos segmentos com placas e parafusos. Fraturas com
bise} longo podem ser tratadas pela técnica de com­
pressão
por meio de dois
parafusos do tipo lag screw.
Quando forem usadas placas e parafusos do sistema
2.0 mandíbula, deve-se deixar ao menos três parafu­
sos
para cada lado do traço da fratura e duas placas
devem ser colocadas, uma abaixo das raízes dentá­
rias (acima do forame mentoniano) e outra abaixo do
forame mentoniano. Após sutura da incisão por pla­
nos, coloca-se um curativo compressivo de Micropo­
re® no mento, para evitar-se ptose do lábio inferior e
deiscência
da sutura. O bloqueio maxilomandibular
é realizado
no transoperatório, com o objetivo de au­
xiliar a
redução e manter a oclusão.
Fraturas do Processo Alveolar
Pacientes com fraturas do processo alveolar, limita­
das ao osso alveolar, sem envolvimento do osso ba­
sal,
devem ser tratados respeitando-se todos os prin­
cípios
do tratamento de traumas dentoalveolares
Gá
estudados anteriormente neste livro) e se mpre man­
tendo o tecido mole inserido ao segmento. O frag­
mento
fraturado deve ser reduzido e contido por um

482. período de quatro a seis semanas, com imobilização
rígida.
Durante este perío do o paciente deverá t er
uma dieta branda e fazer u so de medicamentos para
alívio da sintomatologia dolorosa. Documentação ra­
diográfica através
de incidências p eriapicais e oclu­
sais, bem como acompanhamento de um dentista clí­
nico e
um endodontista, é fundamental para o suces­
so do tratamento.
Considerações Finais
O sucesso no trata mento das fraturas mandibulares,
independentemente de sua localização, está na ob­
tenção de uma oclusão d
entária adequada, consoli­
dação óssea, preservação das funções ma ndibulares,
abertura bucal
de no mínimo 40mm e recuperação
do contorno facial. Quando o sucesso do tratamento
pode ser alcançado por intermédio de redução incru­
e
nta seguida de bloqueio intermaxilar ou de trata­
mento cirúrgico através da redução aberta, fixação
por meio de placas e parafusos sem a necessidade de
bloqueio maxilomandibular, a deci são deverá ser to­
mada em conjunto com o paciente. Este deverá ser
informado
sobre as opções de tratamento, suas van­
tagens, desvantagens e limitações, para que o trata­
mento possa
ser entendido e adequado a ambos.
FRATURAS DE MAXILA
Considerações Gerais
As fraturas do terço médio são co mumente causa das
por um traumatismo grave, direto e rombo. Dentre
os acidentes
da vida civil, os de trânsito têm s ido
considerados o principal agente etiológico nas fratu­
ras de maxila, seguidos pela agressão física, quedas,
acidentes esportivos e mais
raramente por cistos e
tumores (fraturas patológicas).
As fraturas
da maxila geralme nte são o resulta­
do de um impacto direto no osso, podendo ocorrer
fraturas
simples do alvéolo dentário ou mesmo fra­
turas que envolvam a maxila, ossos do nariz, seios
maxilares, órbita, palato, de
ntre outros ossos faciais.
O deslocamento ósseo
na maioria das vezes resulta
inteiramente das forças traumáticas. A contração mus­
cul
ar não tem papel importante no deslocamento
das fraturas maxilares, exceto nas fraturas
que se es­
t
endem para a região das lâminas pterigóideas. Nes­
ta região, o deslocam
ento pode se dar em direção in­
ferior e posterior devido
à ação dos músculos pteri­
góideos.
Na disjunção craniofacial completa (fratura
Traumatologia Bucomaxilofacial 489
tipo Le Fort III) associ ada a fraturas do zigoma a ação
do músculo masseter pode ser um fator de desloca­
mento.
O tipo de lesão
sofrida depende da força, dire­
ção e localização
do golpe. Urna fratura do processo
alveol
ar ou urna fratura transversa da maxila pode
ocorrer devido a um impacto que atinja a sua parte
inferior.
Impactos sofr idos em níveis mais altos po­
dem ca
usar uma fratura co minutiva da maxila ou
uma fratura piramidal (Le Fort II). Traumatismos de
alto impacto sofridos
em um nível s uperior podem
ocasionar cominução extensa e disjunção craniofaciaJ.
O deslocamento da maxila geralmente acontece
para baixo e para trás, conferindo uma aparência
afundada e alongada (dish-Jace) ao terço médio da
face. Impactos
laterais podem gerar fraturas parciais
da maxila ou fraturas alveolares. A fragmentação do
rebo
rdo alveolar pode ser causada por forças que ve­
nham de baixo para cima e para fora ou por forças
sobre a
mandíbula transmitidas pelos dentes em to­
das as direções
para fora.
Embora a impacção da maxila
não seja freqüen­
te, ela
pode ser deslocada para cima e para trás, den­
tro
do espaço interorbitário, o u para a região da fa­
ringe. Se a
impacção for firme, não será detectada
mobilidade
à palpação. Se o deslocamento for gran­
de, mesmo que não haja mobilidade, má oclusão
dentária poderá ser observada.
Como já descrito neste livro,
podemos classifi­
car as fraturas da maxila em fraturas parciais, com­
pletas e complexas. Destas as mais es
tudadas são as
fraturas completas descritas em 1910 p
or Réné Le
Fort (fra
turas completas dos tipo s: Le Fort I, Le Fort
II e Le Fort III).
Diagnóstico das Fraturas de Maxila
O diagnóstico das fraturas de maxila é feito após
anamnese dirigida do traumatismo sofrido, exame
clínico
do paciente por meio de inspeção e palpação
e avaliação r
adiográfica da região acometida. Duran­
te a inspeção deve-se procurar evidências de lesões
dos tecidos moles na região do terço m édio facia l.
Após a inspeção procedemos à palpação bilate­
ral
simultânea das margens orbitárias, processos na­
sais, proeminências zi
gomáticas, cristas zigomatico­
maxilares e rebo
rdo alveolar s uperior, para detectar
possíveis irregularidades, degraus, crepitações e fra­
turas dessas regiões. A crepitação
pode aparecer em
alguns casos de fratura a nterior da maxila, mas sua
ausência não garante que a maxila não est
eja fraturada.

483. 490 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
Fi
g. 19·101. Exame clínico: palpação para avaliação da mobili­
dade da maxila ( Le Fort 1 ).
Fig. 19·102. Exame clínico: palpação para avaliação da mobili·
dade da maxila e terço médio (Le Fort 11 ).
Fig. 19-103. Exame clínico: palpação para avaliação da mobili­
dade da maxila e sutura frontozigomática (Le Fort Ili).
Sinais e Sintomas das Fraturas de Maxila
É comum o paciente relatar desconforto ao falar, ali­
mentar-se
ou mesmo ao abrir a boca. Pode haver pa­
restesia
da asa do nariz, lábio superior e dentes supe­
riores uni ou bilateralmente, devido à lesão do nervo
infra-orbitário. Clinicamente
podemos observar:
• Retrusão
do terço médio, com achatamento da
face.
•
Má oclusão, mordida aberta com contato prema­
turo dos dentes posteriores e deslocamento poste­
rior
da maxila.
• Laceração
dos tecidos moles do vestíbulo oral ou
do palato.
• Epistaxe, hematoma periorbital e equimose subcon­
jW1tival (sugerem fraturas do nariz e da maxila).
• Dis/1-Jace: fraturas com deslocamento onde a face
fica
"côncava" e o terço m édio alongado.
• Rinorréia cerebrospinbal:
drenagem de um fluido
claro pelas
narinas e faringe pode significar fratu­
ra maxilar severa com deslocamento craniofacial e
lesão
da lâmina crivosa do etmóide. O exame quí­
mico
do fluido e o exame pela glicofita poderão fa­
zer o diagnóstico diferencial entre muco nasal e lí­
quido encefalorraquidiano.
Fig. 19-104. Sinais de fratura de maxila e terço médio.

484. Fig. 19-105. Sinais de fratura de maxila e terço médio: mordida
aberta.
Exame Radiográfico das Fraturas de Maxila
As incidências radiográficas são importantes no au­
xilio diagnóstico
de fraturas faciais, embora fraturas
da maxila possam ser subestimadas ou mesmo não
diagnosticadas por meio de radiografias. As fraturas
do terço médio da face, incluindo a maxila, são mais
bem observadas nas tomografias
computadorizadas
de face e crânio. Como exame radiográfico inicial, ou
na impossibilidade de se obter tomografias compu­
tadorizadas,
podemos solicitar radiografias:
Projeç ão Póstero-anterior Oblíqua da Face
(Waters)
Evidencia as paredes laterais do seio maxilar, seios
maxilares, margens infra-orbitárias e
estruturas na­
sais. A radiopacidade
do seio maxilar pode
significar
a presença de sangue originado de uma ruptura do
revestimento da membrana mucosa. Fraturas de ma­
xila
podem ser suspeitadas mediante diastase na re­
gião frontomaxilar
ou frontonasal. Ausência de con­
tinuidade
ou irregularidade na parede lateral do seio
maxilar é
comum em fraturas transversas (Le Fort 1).
Perfil de Face
Projeções laterais podem evidenciar impacção maxi­
lar.
Radiografias De/us ais Oblíquas de Maxila
Podem evidenciar separação da sutura intermaxilar,
sugerindo
uma fratura vertical do tipo Lannelongue.
Traumatologia Bucomaxilofacial 491
Fig. 19-106. Radiografia periapical demonstrando fratura parci­
al
de maxila fixada.
Fig. 19-107. Radiografia oclusal oblíqua superior demonstrando
fratura parcial
de maxila fixada.
A radiografia oclusal, bem como incidências periapi­
cais,
pode detectar fraturas dentoalveolares ou fraturas
parciais
de maxila.
Tratamento das Fraturas de Maxila
As fraturas de maxila comumente estão associadas a
outras fraturas
do esqueleto facial. Devido
ã severi­
dade do trauma, devemos primeiramente estabele­
cer
uma via aérea satisfatória para respiração e para
conter a hemorragia. O paciente será avaliado e será
feito o planejamento cirúrgico
para redução e estabi­
lização das fraturas faciais.

485. 492 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
O desenvolvimento da fixação interna rígida fa­
cilitou o tratamento das fraturas faciais, principal­
mente as fraturas complexas em que era necessário
bloqueio intermaxilar e realização
de suspensões es­
queléticas
com fios de aço para se evitar recidivas e
novas impacções maxilares.
Atualmente, fraturas
do tipo Le Fort I são trata­
das com bloqueio intermaxilar transoperatório, ape­
nas para restabelecimento da oclusão, enquanto as
fraturas
são reduzidas e estabilizadas com minipla­
cas
de titânio e
parafusos através de acesso intra-oral
circwwestibular superior.
As fraturas
do tipo Le Fort II e Le Fort III seguem
os mesmos princípios das transversais. O
que dife­
rencia é
que os pontos a serem reduzidos e fixados
com placas e parafusos são outros, além da maxil
a.
Para redução da maxila impactada, utiliza-se o fór­
ceps
de Rowe. O tratamento dos outros ossos fratu-
Fig. 19-108. Fratura Le Fort 1 -Oclusão pré-operatória.
Fig. 19-109. Fratura Le Fort 1 -Suspensão esqueléti ca e blo­
queio maxilomandibular.
rados (nariz, zigoma, órbita) é realizado mediante
redução e fixação, como
se fossem fraturas isoladas.
Fraturas complexas em
que a maxila e o nariz estão
fraturados muitas vezes exigem troca
do tubo oro­
traqueal e nasotraqueal
no transoperatório, realiza­
ção
de uma traqueostomia eletiva ou intubação sub­
mentoniana,
para que o nariz possa ser tamponado e
o bloqueio intermaxilar transitório possa
ser feito
sem interferência
do tubo da anestesia geral.
Fig. 19 -110. Fratura Le Fort 1 -Panorâmica pós-operatória.
Fig. 19-111. Fratura Le Fort 1-Oclusão pós-operatória.
Fig. 19-112. Utilização de fórceps de Rowe.

486. Fig. 19-113. Re dução de fratura de maxila por m eio de fórceps
de Rowe.
Fig. 19-114. Redução e fixação de fratura de maxila com fio de
aço.
Fig. 19-115. Redução e fixação de fratura de maxila com placa e
parafuso
de titânio.
Traumatologia Bucomaxilofacial
493
Fig. 19-116. Oclusão transoperatória.
FRATURAS DE NARIZ
A posição proeminente do nariz faz com que ele este­
ja
sempre sujeito a traumas; sendo os ossos nasais, os
ossos faciais com maior incidência
de fraturas isola­
das. Uma "fratura do nariz" pode acometer i solada
ou conjuntamente os ossos nasais, processos frontais
da maxila, septo cartilaginoso ou ósseo, espinha na­
sal anterior e vômer, além
de qualquer outra estrutu­
ra anatômica óssea ou cartilaginosa do nariz.
Anatomia Cirúrgica do Nariz
O nariz é formado por uma parte interna e outra ex­
terna. O nariz externo tem formato
de uma pirâmide,
sendo composto por dois ossos nasais, por parte dos
dois processos frontais da maxila e por cinco cartila­
gens principais e
duas ou três menores. O nariz inter­
no limita a cavidade nasal mediaimente pelo septo
nasal, superiormente pela lâmina cribriforme
do et­
móide,
inferiormente pelo aspecto superior do pala­
to
duro e lateralmente pelo cometo superior,
inferior
e médio.
Os dois ossos nasais formam a parte superior da
estrutura nasal. Eles se articulam lateralmente com o
processo frontal
da maxila e superiormente com o pro­
cesso
nasal do osso frontal. Os ossos nasais arti­
culam-se entre si
na linha média. São mais espessos
nas suas articulações e em seu terço superior, porém
tornam-se mais delgados
inferiormente, tornando-se
mais susceptíveis a fraturas
quando traumatizados.
A
parte óssea do septo nasal (formada pelo osso
vômer e pela
lâmina perpendicular do etrnóide) arti-

487. 494 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
cuia-se com a face inferior dos ossos nasais, forman­
do um pilar de sustentação adicional do dorso nasal.
As cartilagens
dão forma
à metade inferior do
nariz. As cartilagens laterais superiores articulam-se
com os ossos nasais e com o processo frontal da ma­
xila
de maneira semi-rígida e através de ligações me­
nos rígidas com as cartilagens alares maiores ( cartila­
gens laterais inferiores) e com a cartilagem septal.
O
septo nasal divide a cavidade nasal e é for­
mado por uma parte óssea (vôrner e lâmina perpen­
dicular do etmóide) e outra cartilaginosa (cartil agem
septal e duas cartilagens alares maiores). Os tecidos
fibrosos
entre a borda anterior da cartilagem do sep­
to e o
ramo medial da cartilagem alar são denomina­
dos de septo membranoso ou septo falso, permitindo
movimento considerável da ponta do nariz.
O
vômer e a lâmina perpendicular do etmóide,
ligados
à crista nasal do osso palatino e crista nasal
da maxila, formam o septo ósseo.
Fig. 19-117 A. Anatomia do nariz. 1. Osso nasal. 2. Proc esso
frontal da maxila. 3. Cartilagem lateral. 4. Cartilagem alarmai­
or. 5. Cartilagem alar menor. 6. Cartilagem septal. 7. Cartilagem
acessória.
B. Anatomia do nariz. 1. Osso nasal. 2. Processo fron­
tal da maxila. 3. Cartilagem lateral.
4. Cartilagem alar maior. 5.
Cartilagem alar menor. 6. Cartilagem septal. 7. Raiz
do nariz. 8.
Ápice nasal.
Tipos de fraturas Nasais
As fraturas isoladas do nariz podem ser agrupadas
em dois grandes grupos: as fraturas com afunda­
mento, normalmente ca usadas por traumas frontais,
e as fraturas deslocadas lateralmente. A ex
tensão e a
posição
do fragmento deslocado dependem da dire­
ção e
intensidade do impacto, sendo geralmente oca­
sionadas
por forças diretas, vindas de frente, sobre a
base
ou pelo lado.
A fratura nasal mais freqüente envolve
apenas a
extremidade inferior
dos ossos nasais, com ligeiro
comprometimento do septo nasal, sendo causada
por um impacto brando frontal ou lateral. Outro tipo
comum de fratura nasal é aquela resultante de um
impacto lateral, ocasionando urna depressão do lado
que sofreu o impacto e uma "saliência" do lado con­
tralateral,
produzindo assim uma "curvatura" no
nariz. A depressão ocorre por um deslocamento me­
dial,
enquanto a proeminência é causada por um
deslocamento lateral dos ossos nasais e do processo
frontal
da maxila.
Em um traumatismo frontal moderado, os dois
ossos
nasais fraturam-se na junção do processo fron­
tal
da maxila. Os ossos nasais deslocam-se posterior­
mente e,
dependendo de qual processo frontal da
maxila está mais estável, ele tenderá a deslocar-se
mediaimente ou lateralmente.
Quando a intensidade do impacto frontal é alta,
podem ocorrer fraturas com esmagamento dos ossos
nasais, processo frontal
da maxila, ossos lacrimais e
do septo. Neste tipo de fratura as estruturas são com­
primidas e fragmentos pe quenos podem ser impul­
sionados
para a região orbitária e etrnoidal. Fraturas
nasais corninutivas
com dispersão dos fragmentos
podem estar associadas
à lesão dos canais nasolacri­
rnais,
da lâmina perpendicular do etmóide, seios
etrnoidais, lâmina crivosa e
partes orbitárias do osso
frontal.
Neste tipo
de lesão ocorre uma depressão acen­
tuada no dorso nasal e alargamento da base do nariz.
A columela e as cartilagens laterais se alteram e a
ponta nasal é deslocada superiormente. O septo lesa­
do geralmente apresenta edema pronunciado, lace­
rações
da mucosa e
às vezes um hematoma submu­
coso. O desvio do septo associado ao edema comu­
mente provoca obstrução nasal. Caso haja formação
de hematoma submucoso, devemos por vezes dre­
ná-lo,
para evitar condrólise da cartilagem septal.
Nos impactos frontais severos,
nos quais a lâmina
cribriforme
do etmóide foi rompida, pode haver dre­
nagem de líquido cerebrospinhal.

488. Diagnóstico das Fraturas Nasais
O diagnóstico das fraturas nasais deve ser feito com
base na história do trauma, nos exames radiográficos
e, principalmente,
na avaliação clínica do paciente,
através
de urna criteriosa inspeção e palpação caute­
losa
das estruturas nasais.
Na história clínica devemos perguntar ao paci­
ente ou aos familiares sobre histórias de traumatis­
mos nasais anteriores, cirurgias nasais prévias, alte­
rações
de forma e função prévias ao acidente e des­
vio
de septo preexist ente para que um diagnóstico
equivocado não seja feito em conseqüência ao trau­
ma recente. A natureza do trauma, isto é, sua etiolo­
gia, direção e intensidade, t
ambém é uma informação
importante para precisar as prováveis lesões decor­
rentes desse trauma. Ao ser questionado, o paciente
comumente relata que suas principais queixas são
hemorragia nasal, dor e edema. Freqüentemente re­
fere
perda do olfato e dificuldade de aeração nasal.
Fig. 19-118. Exame clínico: palpação do nariz.
Fig. 19-119. Exame clínico: verificação da aeração nasal.
Traumatologia Bucomaxilofacial 495
O exame clínico deve constar de urna inspeção
inicial, l
ogo após o traumatismo e palpação da área
traumatizada. A palpação da região traumatizada
deve ser realizada com cautela. Podemos encontrar
mobilidade dos fragmentos com crepitação e grande
sensibilidade. A mobilidade é difícil de ser percebida
nos casos de fraturas telescópicas deslocadas e im­
pactadas. O mau posicionamento das estruturas na­
sais t
ambém pode ser evidenciado durante a palpa­
ção, principalmente se esta for feita l ogo após o trau­
ma, antes que o edema se instale.
Sinais e Sintomas das Fraturas Nasais
• Edema -principalmente algumas horas após o
trauma.
• Edema das pálpebras.
• Eq
uimose periorbitária.
•
Hemorragia subconjuntival.
•
Hematoma nasal ou submucoso do septo.
•
Contusões e lacerações da pele e/ ou da mucosa
nasal.
• Deformação
da pirâmide nasal.
• Deslocamento total
do nariz para a linha média.
• A
lteração do contorno das paredes laterais.
• Se
lamento do dorso nasal e alargamento da base
do nariz -principalmente após traumas frontais.
• Elevação
da ponta nasal, com ev idenciação exa­
cerbada das narinas.
•
Contusão ou descoloração do lábio superior ou da
área da columela - pode ocorrer em fraturas da
espinha nasal anterior e do septo.
• Epistaxe
(hemorragia nasal) - provocada pela
ruptura da mucosa de urna cartilagem ou osso ou
de um dos seios maxilares.
•
Rinorréia cerebrospinhal -geralmente associada
à
fratura da lâmina cribriforrne do etrnóide ou a
uma fratura craniana com rompimento da du­
ra-máter e extensão a um dos seios que drena para
a cavidade nasal.
•
Obstrução nasal -pode ser decorrente de edema,
coágulos sangüíneos, edema da mucosa sobre os
cornetas, fragmentos deslocados de osso, cartila­
gem ou mucosa.
•
Enfisema subcutâneo -pode formar-se em con­
seqüência de inúmeras tentativas por parte do pa­
ciente de assoar os coágulos sangüíneos para fora
do nariz. O ar passa através do mucoperiósteo di­
lacerado,
difundindo-se nos tecidos subcutâneos.

489. 496 Cirurgia Bucomaxilof acial -Diagnóstico e Tratamento
Fig. 19-120. Sinais de fratura de nariz: assimetria.
Avaliação Radiográfica das Fraturas Nasais
O exame radiográfico deve ser feito sempre que a
suspeita clínica
de fratura existir, e deve incluir:
Projeç ão Súpero-inferior dos Ossos Nasais
Um filme oclusal é inserido na cavidade bucal (o su­
ficiente para que o paciente possa segurá-lo entre os
dentes anteriores) e o raio incide
para baixo, na linha
mediana,
passando pela base do nariz em um ângulo
de 90 graus com o filme. Esta projeção evidencia fra­
turas e deslocamentos mediais ou laterais
de frag­
mentos.
Projeç ão Lateral dos Ossos Nasais
Devem ser obtidas tomadas dos lados direito e es­
querdo. O osso nasal mais próximo
do filme fica bem
evidenciado nesta incidência.
Os tecidos moles, a es­
pinha nasal anterior e o processo frontal da maxila
também são bem identificados. Em crianças, essa in­
cidência pode ser feita com um filme periapical posi­
cionado paralelamente ao nariz e ao
plano sagital e
exposição lateral
do filme.
Projeção de Waters Direta ou Reversa
Evidencia bem o septo nasal, processo frontal da ma­
xila e os ossos nasais. A projeção reversa fornece
quase os mesmos detalhes, entretanto as estruturas
aparecem
um pouco maiores pela maior distância do
filme, estando indicada em pacientes que não podem
ser mobilizados (traumas de coluna cervical).
Fig. 19-121. Radiografia lateral do nariz ev idenciando fratura.
Fig. 19-122. PA mentonaso evidenciando fratura do nariz.
Tratamento das Fraturas Nasais
O tratamento das fraturas do nariz se baseia em re­
construí-lo estética e funcionalmente, desobstruindo
a
cavidade nasal para torná-la novamente pérvia e
devolver o sentido
do olfato.
O melhor momento para o tratamento das fra­
turas nasais é
durante as três primeiras horas que se
seguem ao trauma, antes que a lesão tenha sido mas­
carada
por edema, hematoma e obstrução das vias
aéreas. Entretanto,
para que bons resultados sejam

490. obtidos, além da redução precoce, anestesia adequa­
da, boa iluminação intranasal, equipamento
de suc­
ção e equipamento cirúrgico apropriados são essen­
ciais.
Em crianças, mesmo fraturas nasais simples
devem ser tratadas sob anestesia geral e intubação
orotraqueal.
Adultos
que apresentem fraturas isoladas da
parede lateral (sem comprometimento do septo na­
sal)
podem ser tratados sob anestesia local. Entretan­
to, nossa preferência é pela anestesia geral
por forne­
cer mais conforto ao paciente e ao profissional. Este
tem condições
de manipular melhor as fraturas e
caso estas
não consigam ser adequadamente reduzi­
das
ou estabilizadas pelo método fechado ou o paci­
ente apresente outras fraturas faciais associadas, o ci­
rurgião tem condições
de reduzi-las em um mesmo
tempo cirúrgico e
de maneira mais satisfatória.
A redução fechada
pode ser feita com vários
instrumentos,
dentre eles o fórceps de Walsham, in­
dicado
para redução de fraturas dos ossos nasais e
do processo frontal da maxila; e o fórceps de Asch,
usado
para correção das fraturas do septo nasal
Antes de se manipular as fraturas nasais devemos
realizar
uma infiltração de adrenalina a 1:100.000 ou
1:200.000 na mucosa nasal para que o sangramento
seja
diminuído durante e após a redução das fraturas.
A superfície
menor da parte ativa do fórceps de
Walsham é inserida no nariz e a parte maior é cober­
ta por um tubo de plástico ou de borracha para pro­
teger a pele.
É aplicada externamente apreendendo o
nariz, superiormente ao canto medial e paralelo ao
processo frontal
do osso maxilar. Movimentos de ro­
tação
com o fórceps para a medial ou para a lateral
são realizados
para reduzir a fratura nasal, levando o
segmento
para dentro ou para fora, dependendo do
tipo de fratura ocorrida.
A base
do nariz deve estar presa entre o polegar
e o indicador
da mão oposta. Estes dedos também
conferem estabilidade adicional
à cabeça para que se
inicie a manipulação da fratura.
O septo nasal é
reduzido com um fórceps de
Asch. As partes ativas do fórceps são inicialmente in­
troduzidas
no soalho nasal de cada lado do septo. É
feita uma suave pressão para realinhar a cartilagem
septa1. O fórceps é girado
gradualmente para cima e
para frente para prender o septo ao longo da linha da
ponte. Tração superior pode ser realizada para ele­
var a
ponte nasal. Para facilitar o tracionamento, o
fórceps
deve ser invertido.
Após a redução
de todos os ossos, cartilagens e
tecidos moles deslocados,
devemos inspecionar o
nariz sob iluminação intranasal direta e com auxílio
Traumatologia Bucomaxilofacial 497
de um espéculo nasal longo. Coágulos sangüíneos e
muco são aspira.dos,
preparando as cavidades nasais
para adequada imobilização das fraturas.
Após ter sido conferida a redução das fraturas é
feita imobilização destas com
uma gaze longa do
tipo para tamponamento vaginal ou com uma com­
pressa cortada. A colocação
de várias gazes separa­
das ou suturadas entre si pode deslocar o septo na­
sal, além
de serem removidas posteriormente com
dificuldade. Deve-se
suturar um fio tipo linho O ou li­
nho 2-0 na extremidade da gaze para tamponamento
de cada narina. Este procedimento mantém o tampo­
namento em posição, evitando deslocamento para a
nasofaringe e orofaringe, o
que causaria desconforto
ao paciente com ligeira obstrução
das vias aéreas e
dificuldade
de respiração.
A colocação
do tamponamento nasal deve ser
feita com visão intranasal direta. Uma pinça tipo baio­
neta
ou uma pinça de dissecção longa é usada para
introduzir o tampão. Este é colocado com cautela e
sempre alternando os lados no momento da introdu­
ção. Depois de preenchidas ambas as narinas, o tam­
pão é suturado na pele do nariz para ser mantido em
posição. O tampão deve estar lubrificado preferenci­
almente
com uma pomada antibiótica. Ele é mantido
em posição de 3 a 5 dias. Neste período o paciente
fará
uso de antibioticoterapia sistêmica para evitar
infecção.
A colocação exagerada
do tamponamento nasal
pode promover um telecanto pós-operatório inesté­
tico,
em pacientes com fratura do processo frontal da
maxila sem deslocamento. O uso de tamponamento
nasal deve ser evitado
em pacientes com rinorréia ce­
rebrospinhal. Estes pacientes
podem ter conseqüên­
cias graves causadas
por infecção proveniente do
tampão, como o desenvolvimento de meningite bac­
teriana.
Depois
de feito o tamponamento, bem como a
sua fixação, são efetuados curativos externos, com
intuito
de reduzir o edema pós-operatório, evitar
deslocamento dos fragmentos reduzidos e melhorar
o
suporte dos ossos nasais. Os curativos externos po­
dem ser realizados com Micropore®, gazes gessadas
ou gesso pedra. Os curativos de gesso pedra e gazes
gessadas
devem ser removidos no terceiro ou quarto
dia pós-operatório, pois com a redução do edema,
tendem a ficar "frouxos". Caso seja necessário, o cu­
rativo é refeito e removido definitivamente com sete
dias
de pós-operatório; quando são realizadas radio­
grafias
de controle. Caso o curativo externo seja de
Micropore®, as radiografias de controle podem ser
feitas logo
após a remoção do tamponamento nasal.

491. 498 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
Fraturas cominutivas do nariz, fraturas nasais
associadas a outras fraturas faciais, como as
da órbita
e
do etrnóide, bem como aquelas fraturas isoladas
não corrigidas primariamente, antes de sua consoli­
dação,
devem ser reparadas por meio de uma redu­
ção aberta, acessos amplos, utilização de enxertia ós­
sea
ou de material al oplástico e fixação interna rígida
dos fragmentos.
Fig. 19-123. Fórceps de A sch.
Fig. 19-124. Redução do ramo montante (processo frontal da
max
ila).
Fig. 19-125. Redução do septo nasal.
Fig. 19-126. Tamponamento nasal a nterior.
Fig. 19-127. Curativo pós-operató rio.
Fig. 19-128. Radiografia pré-operatória (perfi I para ossos próprios
nas
ais).

492. Fig. 19-129. R adiografia pós-operatória (pe rfil para ossos pró­
pri
os nasais).
FRATURAS DO COMPLEXO ZIGOMÁTICO
O zigoma
é um osso resistente da face que forma,
com o arco zigomático, o co
mplexo zigomático. De­
vido
à sua posição e ao contorno proeminente, está
sujeito a tra
umas que podem produzir fraturas ou
disjunções. O cor po do zigoma geralmente permane­
ce intacto após
traumas de baixo impacto.
O zigoma
tem a forma de um quadrilátero com
uma face ext erna convexa e irregular, uma face inter­
na côncava e
quatro processos que se articulam com
os ossos frontal, maxilar, t
emporal e com asa maior
do esfenóide. Possui quatro bordas: b orda ântero­
superi
or (integra o rebordo orbitário, forma parte da
órbita e
se articula ac ima com o osso esfenó ide e abai­
xo
com o osso maxilar), borda póstero-s uperior (for­
ma o contorno da fossa t emporal), borda ântero-in­
fe
rior (se articula com o osso maxilar) e b orda póste­
ro-inferior (continua para trás com a borda inferior
do processo zigomático). A borda póstero-inferior
tamb
ém
é conhecida como borda massetérica, devi­
do à inserção do músculo masseter. Além domasse­
ter, a superfície do zigoma fornece inserções para os
músculos temporal, zi gomático maior e menor.
As fraturas do corpo
do zigoma são relativa­
mente infreqüe ntes, por este ser um osso espesso e
sólido. Entretanto, as fraturas
do complexo zigomá­
tico
tendem a ocorrer em pontos fracos, principal-
Traumatologia Bucomaxilofacial 499
Fig. 19-130. Crâ nio -vista frontal.
Fig. 19-131. Crânio -vista de perfil.
mente nas articulações e ntre o zigoma e os ossos ad­
jacentes. O zi goma fraturado se desloca e impacta. O
deslocamento
é provocado pelo próprio traumatis­
mo, uma vez que não há forte tração muscular sobre
o osso. A
magnitude do deslocamento varia de acor­
do com a gravidade e a direção do impacto sofr ido.
Os traumatismos frontais e s
uperiores provocam des­
locamentos
para posterior e inferior. O impacto late­
ral t
ende a produzir um deslocam ento
póstero-infe­
rior e interno (para me dial). Algumas vezes pode ha­
ver rotação do zigoma para fora, ocasionando um
aumento da proeminência zigomática.

493. 500 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
O deslocamento do zigoma comumente provo­
ca fraturas múltiplas
nas delgadas paredes do seio
maxilar e hemorragia para o interior do seio. Odes­
locamento do zigoma produzirá uma fratura da ór­
bita,
uma vez que o zigoma forma o rebordo orbitá­
rio inferior e lateral e
uma grande parte do soalho da
órbita. A cav idade orbitária pode ficar aumentada,
com con seqüente enoftalmo e distopia ocular.
Diagnóstico das Fraturas do Complexo
Zigomá
tico
O diagnóstico das fraturas do complexo zigomático
deve ser feito
após uma anamnese dirigida, exames
clínico (que d
eve constar de inspeção e palpação) e
radiográfico. Os sinais
de fratura são freqüe ntemen­
te mascarados
por lesões de tecido mole como lace­
rações e
por edema facial.
Fig. 19-132. Exame clínico: palpação do arco zigomático.
Fig. 19-133. Exame clínico: palpação do rebordo infra-or bitário.
Fig. 19-134. Exame clínico: palpação da sutura frontozigomática.
Depois de feita a inspeção, realiza-se a palpação
bimanual
para comparar as estruturas ósseas da face
do lado comprometido com o lado são. Os dois lados
da face são palpados simultaneamente e, ao passar
os
dedos ao redor do rebordo orbitário, pode-se pal­
par fraturas na sutura zigomaticofrontal ou próximo
a ela. O arco zigomático também deverá ser
palpado
para que possíveis irregularidades no seu contorno
sejam detectadas. Palpação intra-oral
das paredes
anterior e lateral da maxila poderá evidenciar fratu­
ras das mesmas na
junção do processo zigomá tico. À
palpação intra-oral, a crista zigomaticomaxilar pode
estar ausente ou ser palpado um sulco profundo de­
vido
ao deslocamento medial do processo maxilar
do zigoma.
Dependendo do tipo de fratura e da região lesa­
da (corpo do zigoma, arco zigomático ou órbita), o
paciente apresentará sinais e sintomas característicos.
Sinais e Sintomas de Fraturas do Arco
Zigomá
tico
• Dor ao movimentar a mandíbula.
• Escoriações,
edema ou hematoma sobre o local
traumatizado.
• D
epressão no tecido mole na região do arco zigo­
mático afetado.
• Limitação da abertura bucal (trismo) e dos
movi­
mentos mandibulares.
É causada pelo deslocamen­
to póstero-inferior
do zigoma, que colide com o
processo coronóide. O trismo
pode ocorrer tam­
bém por espasmo muscular ou aprisionamento de
fibras do músculo temporal nos fragmentos fratu­
r
ados.

494. Fig. 19-135. Sinais de fratura: depressão do arco zigomático es­
querdo.
Sinais e Sint omas de Fraturas do Zigoma
• Hematoma intra-ocular.
• Equimose
ou hematoma periorbitário.
•
Aplainamento da proeminência zigomática.
• Desnivelamento
no bordo inferior da órbita.
• Desnivelamento
na região frontozigomática.
• Epistaxe pela narina
do lado afetado.
• Parestesia
do nervo infra-orbitário
-a fratura do
zigoma pode produzir estiramento, contusão, pin­
çamento
ou secção do nervo. O paciente pode refe­
rir diferentes graus de parestesia ou anestesia do
lábio superior, asa do nariz, alvéolo e dentes supe­
riores.
• Diplopia
-pode não ser logo evide nte; entretan­
to,
após a remissão do edema, esta e outras altera­
ções visuais
podem ser observadas. A diplopia
(visão dupla)
pode desaparecer espontaneamente,
geralmente entre
48 a 72 horas após o trauma. Mui­
tos fatores
podem causar diplopia, mas talvez o
mais freqüente seja o deslocamento do globo
ocular para um nível mais baixo e a interferência
da ação da musculatura extrínseca do globo
ocular, especialment e do músculo reto inferior e
oblíquo inferior.
• Ofta
lmoplegia
-limitação dos movimentos ocu­
lares. Esta limitação geralmente é causada pelo en-
Traumatologia Bucomaxilofacial 501
Fig. 19-136. Sinais de fratura: hematoma periorbitário.
Fig. 19-137. Sinais de fratura: aplainamento da proeminência
zigomática
esquerda.
carceramento dos músculos reto inferior e oblíquo
inferior.
• Enfisema
da bochecha
-pode advir de uma fra­
tura que se estende para dentro do seio maxilar,
permitindo
que o ar penetre no tecido mole. Espir­
rar ou assoar o nariz aumenta o enfisema.

495. 502 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
Sinais e Sintomas de Fraturas do Complexo
Zigomático com Comprometimento do
Soalho da
Órbita
• Diplopia.
• Hemorragia subconjunti
val.
• Hematoma periorbitário e intra-ocular.
•
Oftalmoplegia -a fratura pode causar limitação
dos movimentos oculares por aprisionamento da
musculatura do globo ocul ar ou por comprometi­
mento
da nutrição do nervo (isquemia da artéria
oftálmica). O extravasamento hemorrágico e o ede­
ma também
podem comprometer a função mus­
cular.
• Enoftalmo -retração
do globo ocular que pode
ser causada por lipólise ou deslocamento da gor­
dura orbitária e aumento da cavidade orbitária.
• Distopia ocular -ocorre
quando há fratura doso­
alho orbital ou ruptura da periórbita, ocasionando
um deslocamento da gordura orbitária. O globo
ocular fica si
tuado em um nivel inf erior, quando
comparado com o lado sadio. Pode ocorrer em fra­
turas
do tipo blow-out puras (fratura do soalho or­
bital
sem comprometimento do zigoma em que
fragmentos do soalho orbital são deslocados infe­
riormente
para dentro do seio maxilar); ou fratu­
ras
blow-out impuras (quando est ão associadas a
fraturas
do complexo zigomático).
Fig. 19-138. Sinais de fratura: enofta lmo, deslocamento lateral e
inferior
do complexo zigomático direito.
A
B
Fig. 19-139. Esquema de fraturas em blow-in (A) e b/ow-out (B).
Exame Radiográfico das Fraturas do
Complexo Zigomático
Os exames de imagem sempre devem ser realizados
quando há suspeita clínica de fratura facial. As inci­
dências radiográficas mais usadas
para avaliar fratu­
ras do complexo zigomático são:
Projeção Póstero-anterior (PA) Oblíqua da
Face
Conhecida como posição de Waters. Evidencia bem
o contorno orbitário, crista zigomaticomaxilar,
sutu­
ra frontozigomática e seio maxilar bilateralmente.

496. PA Mentonaso
É uma incidência parecida com a de Waters, entre­
t
anto, o filme é posicionado sem a distância de 4 a
4,Scm
do rosto do paciente.
Projeção Submento-Vértex (Submentoniana
Vertical ou
Axial de Hirtz)
Fornece adequada visualização do arco zigomático e
da projeção ântero-posterior do corpo do zigoma.
Deve
ser realizada com subexposição aos raios X
(pouco penetrada)
para que o arco zigomático seja
bem identificado.
Fig. 19-140. Incidência de H irtz pouco penetrada evidenciando
fratura
do arco zigomático.
Fig. 19-141. 1 ncidência de Waters mostrando fratura do com­
plexo zigomático.
Traumatologia
Bucomaxilofacial 503
Tratamento das Fraturas do Complexo
Zigomático
O plano de tratamento deve ser determinado após
criterioso exame clínico e radiográfico, se ndo algu­
mas vezes necessária tomografia computadorizada,
principalmente nos casos
de fraturas cominutivas do
complexo zigomático e fraturas com comprometi­
mento orbitário.
O tipo
de fratura, o grau de fragmentação, a di­
reção e o grau
de deslocamento dos fragmentos ósse­
os,
bem como o t empo em que o paciente apresenta a
fratura, são
fatores importantes na decisão da tera­
pêutica a ser e mpregada.
O tratamento
de uma fratura do complexo zigo­
mático
pode variar desde um acompanhamento clí­
nico e radiográfico
do paciente sem int ervenção ci­
rúrgica
à redução cruenta da fratura e reconstrução
zigomática
por meio de enxertos autógenos ou colo­
cação
de materiais aloplásticos.
Um zigoma fraturado com mínimo ou nenhum
deslocamento, em que não há comprometimento or­
bital, isto é, ausência
de diplopia, oftal moplegia ou
herniamento
de gordura orbitária para o seio maxi­
lar,
não apresenta indicação cirúrgica se o paciente
n
ão possui alterações estéticas ou funcionais. Este
deve ser tratado conservadora mente, mediante os
acompanhamentos clínico e radiográfico, medicação
para dor e cuidados locais (evit ar sol, esforços físicos,
e
não apoiar-se sobre a região fraturada).
O tratamento cirúrgico
de fraturas do complexo
zigomático
pode ser feito na emergência do hospital,
sob anestesia local, em casos selecionados. Entretan­
to, fraturas complexas,
ou mesmo fraturas simples,
em nossa opinião deveriam, sempre que possível, ser
Fig. 19-142. Instrumentos para redução do complexo zigomáti­
co (parafu
so de Carrol-Girard, gancho de Barros e elevador para
arco zigomático).

497. 504 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
tratadas após detalhado exame clínico e radiográfi­
co, preferencialmente sob anestesia geral.
O olho é a
estrutura mais importante na região
de um traumatismo zigornático; devendo sempre ser
examinado por um oftalmologista. Qualquer altera­
ção
na visão deveria ser registrada no prontuário e
comunicada
à fanúlia do paciente antes da interven­
ção cirúrgica.
Fraturas do Arco Zigomático
O tratamento de uma fratura do arco zigornático está
indicado
quando há deformidade facial evidente ou
quando há interferência na função mandibular. Na
maioria das vezes conseguimos reduzir o arco zigo­
mático
sem que acessos extensos sejam necessários e
raramente será preciso realizar osteossínteses, por
meio de fios de aço ou rniniplacas e parafusos.
Métodos de Redução do Arco Zigomático
Método de Gillies
O acesso de Gillies, Kilner e Stone, mais conhecido
corno
método de Gillies, aproveita a inserção do
músculo temporal sobre o arco zigomático. É realiza­
do fazendo-se a tricotomia da região frontotemporal,
onde são realizadas a identificação e a demarcação
Fig. 19-143. Marcação com azul de metileno para acesso de
Gillies.
das artérias temporal superficial e frontal com azul
de metileno. Faz-se urna incisão cutânea de 2 a 2,Scm,
inclinada
em 45 graus sobre o arco zigomático, evi­
tando-se a artéria temporal superficial.
É feito desco­
lamento
da fáscia temporal até o músculo temporal e
inserção
de um descolador de periósteo tipo Freer ou
Fig. 19-144. Acesso de Gillies descolado.
Fig. 19-145. Redução de fratura do arco zigomático por meio de
elevador introduzido pelo
acesso de Gillies.

498. de um elevador de extremidade curva e romba entre
a fáscia
do temporal e o músculo temporal até a face
interna
do arco zigomático. A redução do arco zigo­
mático é realizada praticando-se movimentos
de ro­
tação e tração.
Os dedos da mão oposta controlam a
pressão pela palpação digital sobre a pele
da região
zigomática. Sutura-se a incisão
por planos.
Acesso pela Região Frontozigomática
Esse acesso apenas é usado quando o paciente apre­
senta
outras fraturas faciais, em que já houve a ne­
cessidade
de exposição da região frontozigomáti­
ca. Aproveita-se o acesso
já realizado e através dele
inserimos
um descolador de periósteo ou um eleva­
dor rombo e reduzimos a fratura, sem que seja reali­
zado outro acesso no paciente. Sutura-se a incisão
por planos.
Acesso Intra-oral
É simples de ser realizado e não deixa cicatrizes ines­
téticas
no paciente. Realiza-se uma incisão intra-oral
na região de fundo de vestíbulo oral na área dos mo­
lares superiores. Descola-se o mucoperiósteo e inse­
re-se
um instrumento rombo como um descolador
de periósteo ou um elevador até a região zigornática.
Realiza-se pressão
para fora e após redução, movi­
menta-se o instrumento ao longo
da face interna do
arco zigomático para checar seu contorno e a ade­
quada redução. Sutura-se a incisão.
Acesso Direto
É o método de redução mais simples de ser realiza­
do.
Pode ser feito através de uma pequena incisão de
0,5 a lcm ou mesmo sem incisão por acesso percutâ­
neo. Aplicamos
um gancho diretamente por baixo e
por dentro da face interna do arco zigomático e traci­
onamos firmemente o arco
para fora. Os dedos da
mão oposta estabilizam a cabeça do paciente e orien­
tam a redução. Esta redução é realizada na emergên­
cia hospitalar algumas vezes
por meio de uma pinça
de campo do tipo Backhaus. Não indicamos este ins­
trumental
para redução, pois há risco de as extremi­
dades desta pinça fraturarem, o que poderia exigir
urna cirurgia
para sua remoção.
Quando a fratura do arco zigornático após are­
dução não permanece estável ou quando esta é comi­
nutiva, cirurgias mais extensas,
com acessos amplos
(acesso coronal) e fixação int
erna rígida, serão neces­
sárias.
Traumatologia Bucomaxilofacial 505
Fig. 19-146. Re dução de fratura de arco zigomático mediante gan­
cho de Barros.
Fig. 19-147. Redução de fratura de a rco zigomático por meio de
gancho.
Fraturas do Zigoma
O tratamento de fraturas isoladas do zigoma, em que
este não se apresenta cominuído, apenas fraturado e
deslocado,
pode ser realizado mediante a aplicação
de parafuso de Carrol-Girard, sem necessidade de fi­
xação.
Técnica de Carrol- Girard
Realiza-se urna pequena incisão de aproximadamen­
te 1 a l,Scm
na pele até o osso. Esta é feita na proemi­
nência zigomática alguns milímetros abaixo
de uma
linha imaginária que passa perpendicularmente ao

499. 506 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
canto externo do olho. Após atingir o osso, desco­
la-se ligeiramente o tecido e perfura-se o osso com
uma broca
n
2
702 ou n
11
703. A broca é cuidadosamen­
te removida e o parafuso de Carrol-Girard é introdu­
zido no osso zigomático através desta perfuração. A
cabeça
do paciente é estabilizada pelo auxiliar en­
quanto o cirurgião traciona o z igoma com uma das
mãos e com a outra permanece palpando o rebordo
infra-orbitário para guiar e conferir a redução. Depois
de testada a estabilidade da redução, remove-se o
parafuso e sutura-se o local.
Em fraturas complexas, cominutivas,
ou naque­
las
em que após a redução da fratura esta não ficou
estável, osteossínteses deverão ser realizad
as através
da combinação de alguns acessos cirúrgicos. Para re­
dução cruenta de fraturas do zigoma, podemos utili-
Fig. 19-148. Colocação de parafuso de Carrol-Girard para redu­
ção de fratura
do zigoma.
Fig. 19-149. Zigoma reduzido por intermédio de acesso cutâ­
neo e parafuso de Carrol-Girard.
zar o parafuso de Carrol-Girard, para auxiliar na mo­
vimentação tridimensional e redução, associado a
um ou mais acessos cirúrgicos.
Acesso Intra-oral
É realizado um acesso tipo Caldwell-Luc, descolado
o mucoperiósteo
da parede anterior da maxila, crista
zigomaticomaxilar e, se preciso for, expomos até o
nervo infra-orbitário. Este muitas vezes encontra-
se
comprimido pelos fragmentos ósseos, necess itando
liberação para descompressão e resolução da pares­
tesia. As fraturas são manipuladas,
reduzidas e fixa­
das por intermédio de placas e parafusos na crista zi­
goma ticomaxilar.
Fig. 19-150. Elevador para r edução de ar co zigomáti co ou do
zigoma posicionado (realizada por acesso intra-oral).
Fig. 19-151. Redução de fratura de zigoma e fixação mediante
miniplaca e parafusos de titânio na crista zigomaticomaxilar.

500. Acesso Subpalpebral
Quando há comprometimento orbitário ou instabili­
dade na redução do zigorna, podemos associar urna
incisão subpalpebral, subciliar, infra-orbitária
ou trans­
conjuntival
para acesso ao rebordo infra-orbitário e
soalho orbital. Desta maneira,
podemos reduzir e fi­
xar fraturas
na região infra-orbitária, além de tratar
possíveis oftalmoplegias, distopias, diplopias e enof­
talrnos.
Acesso pela Região Frontozigomática
É realizada uma incisão sobre a sobrancelha (sem tri­
cotomia prévia)
no sentido longitudinal das fibras
do músculo orbicular do olho. Descolamos o periós­
teo
do lado interno, reduzimos a fratura e a fixamos
com fios de aço ou placas e parafusos.
Fraturas
com mais de 5 ou 7 dias apresentam te­
cido fibroso interposto
entre os segmentos ósseos, o
que toma muitas vezes necessária a redução cruenta
e fixação interna rígida, associando-se dois
ou mais
acessos cirúrgicos. Fraturas
com mais de 21 dias, co­
mumente necessitam de refratura através de cinzéis
e martelo
ou mesmo realização de osteotomias com
brocas e utilização
de enxertos ósseos ou aloplásticos.
FRATURAS DE FACE EM CRIANÇAS
Fraturas de face em crianças são muito menos fre­
qüentes do que em adultos, principalmente durante
os primeiros cinco anos de vida. Quedas, acidentes
automobilísticos, acidentes
em parques de diversões,
eventos esportivos e ferimentos
por animais consti­
tuem os principais fatores etiológicos das fraturas fa­
ciais
em pacientes pediátricos.
Os princípios de tratamento das fraturas faciais
independem da idade do paciente. Entretanto, as téc­
nicas cirúrgicas empregadas são muitas vezes modifi­
cadas devido a peculiaridades
quanto à anatomia, fi­
siologia e aspectos psicológicos
das crianças. O alto
potencial osteogênico
do periósteo faz com que o
processo
de reparação óssea se dê em duas a três se­
manas, s
endo fundamental o tratamento das fraturas
faciais na primeira semana.
Uma característica importante das lesões faciais
em crianças é que elas podem influenciar o cresci­
mento e desenvolvimento
dos ossos da face. A defor­
midade facial pode advir de um traumatismo na in­
fância,
mas pode também ser atribuída ao próprio
crescimento
da criança, tomando muitas vezes difí-
Traumatologia Bucomaxilofacial 507
cil um diagnóstico preciso do fator causal da defor­
midade.
Os cuidados no diagnóstico e tratamento das le­
sões associadas são semelhantes àqueles reservados
aos adultos, entretanto, devemos investigar possíveis
lesões abdominais
ou pulmonares em crianças que
sofreram um acidente grave, estão conscientes, po­
rém não estão chorando.
Fraturas de Mandíbula
Recém-nascidos e crianças com até 2 anos apresen­
tam pouca ou nenhuma ancoragem dentária para fi­
xação intermaxilar. Traumas ocorridos durante o nas­
cimento
podem causar fraturas na sínfise. Estas são
tratadas por redução fechada e colocação de uma go­
teira
de
Gunning fixada por meio de cerclagem cir­
cunferencial
por duas a três semanas. A redução
aberta
deve ser evitada devido ao osso pobremente
cortical e à presença
de germes dentários dificultan­
do ou mesmo impossibilitando a colocação de placas
e parafusos. Fraturas
no corpo ou ângulo da mandí­
bula necessitam
de imobilização mandibular. Para
tal, uma goteira de acrílico é feita para a mandíbula,
sendo colocada guta-percha
na superfície oclusal da
mesma. Esta oclui nos dentes superiores ou no rebor­
do alveolar para estabilizar a mordida. A imobiliza­
ção intermaxilar é feita através
de fios de aço que
partem da abertura piriforme e passam abaixo dos
fios circunferenciais que fixam a goteira inferior à
mandíbula.
Crianças
com idade de 2 a 4 anos apresentam
dentes decíduos com raiz suficientemente formada
para serem imobilizados através de odontossínteses
e bloqueio intermaxilar,
ou mesmo a colocação de
barras vestibulares. As fraturas podem ser estabili­
zadas com odontossínteses e cerclagens circunferen­
ciais.
Crianças
com 5 a 8 anos de idade apresentam
dentição mista, o que dificulta a realização de odon­
tossínteses.
Os dentes anteriores têm pouca ou ne­
nhuma raiz, pois se estes forem decíduos, suas raízes
estão reabsorvidas e,
se permanentes, a formação ra­
dicular
ainda é incompleta. Os molares permanentes
estão iniciando a erupção
ou, se já na cavidade bucal,
não apresentam formação radicular satisfatória
para
servirem de ancoragem. É confeccionada uma gotei­
ra, que é fixada na maxila através da abertura pirifor­
me e na mandíbula por meio de cerclagens circunfe­
renciais. A imobilização maxilomandibular é manti­
da por três semanas.

501. 508 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
Pacientes com idade variando dos 9 aos 11 anos
podem ser submetidos a colocação de barras de Erich
e odontossínteses. D
ependendo do caso, podem ser
realizadas osteossínteses com fios de aço ou coloca­
ção
de placas e parafusos. Estes devem "fugir" dos
germes dentários que, nesta faixa etária, já se apre­
se
ntam mais próximos do processo alveolar.
Crianças
com fraturas unilaterais ou bilaterais
de côndilo, independentemente da idade, são prefe­
rencialmente tratadas
sem intervenção cirúrgica, por
meio de fisioterapia e terapia de suporte (controle da
dor e edema). Quando há má oclusão evidente, imo­
bilização
em relação cêntrica é mantida por duas se­
manas, e seguida
de fisioterapia.
Fraturas
do Terço Médio
Fraturas envolvendo o terço médio facial em crian­
ças são extremamente raras e,
quando ocorrem ge­
ralmente
produzem fratura nasal ou do zigoma.
Fraturas de maxila dev em ser tratadas porre­
dução fechada e imobilização intermaxilar. Após uma
semana de trauma a redução cirúrgica muitas vezes
é necessária,
sendo a porção inferior da maxila late­
ralmente à abertura piriforme a melhor região
para
colocação de miniplacas e parafusos. Após 11 ou 12
anos a colocação
de mini placas no pilar zigomático é
possível, pois
não há mais germes dentários nesta re­
gião. A imobilização intermaxilar,
quando indicada,
deve ser feita por fixação esquelética em um nível su­
perior ao da localização da fratura (Le Fort 1, II ou III).
Fraturas
de nariz em crianças são mais freqüen­
tes
do que as demais fraturas. Entretanto, ocorrem
menos
do que deslocamentos e hematomas das carti­
lagens nasais. Corno os ossos nasais das crianças são
separados
na linha média, fraturas em "livro aberto"
ocorrem mais comumente.
Os desvios septais e he­
matomas no septo, comuns em pacientes pediátri­
cos,
podem causar obstrução nasal e, se não drena­
dos, condrólise, necrose
ou abscesso septal poderão
ocorrer. O tratamento das fraturas nasais se asseme­
lha àquele descrito
para os adultos, devendo serre­
duzido preferencialmente nos primeiros cinco dias
de trauma.
Fraturas
do complexo zigornático com desloca­
mento que precisem de redução cirúrgica são raras.
Caso haja necessidade, o tratamento é similar àquele
empregado em adultos, exceto pelo acesso de Cald­
well-Luc, contra-indicado
em pacientes com menos
de 11 anos devido à posição dos germes dentários.
Independente do tipo de fratura ocorrido, as
crianças
devem tê-las preferencialmente re duzidas
até urna semana de trauma. O crescimento e o desen­
volvimento facial requerem acompanhamento
para
que eventuais distúrbios de desenvolvimento, defor­
midades faciais ou desenvolvime nto de anquilose
temporomandibular
possam ser detectados e trata­
dos precocemente.
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505. Cirurgia Ortognática
Roberto Prado • Martha Salim
INTRODUÇÃO
A cirurgia ortognática é um capítulo da Cirurgia Bu­
comaxilofacial que trata de pacientes que possuem de­
formidades esqueléticas e dentárias (dentofaciais).
Os objetivos principais da cirurgia ortognática são
obter melhora oclusal e funcional, aprimorando as­
sim a função mastigatória e harmonizando a face dos
pacientes submetidos a este procedimento cirúrgico.
As primeiras cirurgias
para correção das defor­
midades dentofaciais foram inicialmente descritas
no início do século XX, porém com resultados insa­
tisfatórios
em sua grande maioria, devido às técnicas
serem realizadas apenas na mandíbula, independen­
temente do tipo de deformidade esquelética. Com a
introdução de novas técnicas de osteotomia do tipo
Le Fort
I, baseadas nos estudos da revascularização
maxilar descritas por William H. Bell, a cirurgia
ortognática estava iniciando o seu grande desenvol­
vimento,
em que o reposicionamento maxilar passou
a fazer parte, com as osteotomias mandibulares, dos
planos de tratamento para correção de deformidades
dentofaciais.
A ortodontia tornou-se parte integrante dos pla­
nejamentos
em cirurgia ortognática, e esta associa-
ção
tornou muito mais estável os resultados finais
obtidos
no pós-cirúrgico.
A cirurgia ortognática é a
modalidade da
cirur­
gia bucomaxilofacial que mais vem se desenvolvendo
nos últimos anos. As técnicas cirúrgicas foram se
aperfeiçoando e hoje
podemos dispor de técnicas
mais rápidas,
menos mórbidas e com menores riscos
de complicações. Outra grande vantagem é que as
técnicas cirúrgicas mais atuais são realizadas
quase
na sua totalidade por incisões intra-orais, evitan­
do-se assim cicatrizes faciais indesejáveis.
A cirurgia ortognática
pode colaborar, realizando
diversos tipos
de movimentações cirúrgicas, como
avanços
ou recuos, rebaixamentos ou elevações dos
osso maxilares, isoladamente ou simultaneamente,
de forma a harmonizar a face e proporcionar uma
melhor inter-relação entre os maxilares.
EXAME CLÍNICO DE PACIENTES COM
DEFORMIDADES DENTOFACIAIS
Para a indicação do tratamento cirúrgico é necessá­
rio
que se conheça as características clúúcas intra e
extra bucais
de pacientes que possuam deformidades
513

506. 514 Cirurgia Bucomaxilofacial-Diagnóstico e Tratamento
dentofaciais. O exame clínico facial e intrabucal de
pacientes que possuam deformidades esqueléticas
maxilares e
mandibulares mostra algumas caracterís­
ticas clínicas
determinantes que, associadas aos exa­
mes radiográficos e análises cefalométricas faciais,
l
evam a um diagnóstico definitivo do tipo e magni­
tude da deformidade dentofacial.
Avaliação Clínica Facial
Como o principal objetivo da cirurgia ortognática é a
obtenção
da morfofuncionalidade do paciente por
meio do restabelecimento da oclusão dentária ade­
quada e da estética facial agradável, o exame clínico
facial
tem uma importância relevante no diagnóstico
e
plano de h·atamento.
A decisão
de se operar um paciente com defor­
midade dentofacial, na mandíbula, na maxila ou em
ambos os maxilares, na maioria das vezes será deter­
minada pelas características faciais. A estética, arte
que regula as leis
do "belo", para ser satisfatória no
que diz respeito a face do paciente precisa ser harmô­
nica e relativamente simétrica.
Postura do Paciente
A avaliação clínica facial deve ser feita com o pacien­
te
em pé, com a coluna vertebral ereta, pupilas volta­
das para o horizonte e a musculatura facial relaxada.
É importante que evite-se posições compensatórias
reproduzíveis involuntariamente pelo paciente, prin­
cipalmente
na região perioral.
Harmonia Facial
Para que uma face seja harmônica é necessário que
haja proporcionalidade entre os terços superior, mé­
dio e inferior (Fig. 20-1).
O terço
superior é definido como sendo a região
da face que vai desde a inserção do couro cabeludo
na região frontal até a glabela. Este terço é o mais va­
riável e
às vezes pode até não ter cabelos, porém a ci­
rurgia ortognática
não se propõe a tratar deformida­
des cranianas.
O terço
médio é o que se estende da glabela até a
porção inferior
da columela nasal e o terço inferior se
inicia
na porção inferior da columela nasal até a par­
te inferior da região mentoniana.
I~
Fig. 20-1. Harmonia dos terços faciais.
Simetria Facial
A análise da simetria facial se faz pela comparação
de setores da face do lado esquerdo com o lado direi­
to.
Nenhum paciente tem os dois lados da face idên­
ticos,
porém assimetrias marcantes devem ser obser­
vadas e avaliadas quanto ao seu impacto estético
(Fig. 20-2).
Fig. 20-2. Simetria facial. As regiões contralaterais devem ser se­
melhantes visualmente.

507. Avaliação Clínica Frontal
Deve ser
dada mais atenção
às assimetrias faciais e
para deformidades transversas da face, pois o paci­
ente se vê na maioria das vezes de frente (Fig. 20-3).
Nas pessoas normais a parte inferior da íris está
alinhada com a pálpebra inferior; nos pacientes com
deficiência maxilar ântero-posterior pode haver ex­
posição
em excesso da esclerótica (esclera abaixo da
íris).
As projeções
malar e paranasal são indicativos
de deficiência ou excesso maxilar. A largura da base
nasal
deve estar próxima da medida correspondente
entre os cantos internos
dos olhos, alargamento da
base nasal, salvo características raciais próprias, pode
indicar excesso maxilar, e o seu estreitamento, defi­
ciência maxilar.
Os preenchimentos dos sulcos naso­
genianos e
da região labial superior têm relação dire­
ta
com a posição ântero-posterior da maxila.
A distância interlabial
aumentada ou diminuí­
da é representativa de deformidades verticais. Con­
sidera-se norma] a distância interlabial
de O a 3mm
nos homens e de O a 4mm nas mulheres.
O sorriso avaliado isoladamente
não é um bom
parâmetro para o diagnóstico das deformidades ver­
ticais
da maxila. A linha do sorriso é definida não só
pela posição vertical da maxila, como também pelo
Fig. 20-3. Avaliação clínica frontal.
Cirurgia Ortognática 515
comprimento do lábio superior, que deve ter em mé­
dia 22mm + ou -2mm; forma do lábio que, quando
apresenta a forma de "arco de Cupido", expõe mais
os
dentes anteriores; o tamanho das coroas clínicas
dos dentes; e a inserção da musculatura que partici­
pa do sorriso. Portanto, o paciente pode ter sorriso
gengival
sem possuir excesso vertical da maxila.
Avaliação de Pe
rfil
O paciente deve estar de perfil, em pé olhando para o
horizonte (Fig. 20-4).
Nesta visão será observado principalmente as
deformidades ântero-posteriores.
A projeção
do globo ocular deve estar alinhada
com tecidos moles infra-orbitários.
Nas retrusões maxilares os globos oculares
pa­
recem sair das órbitas (pseudo-exoftalmia). Nas re­
trusões maxilares a convexidade
das regiões zigo­
máticas e paranasais apresentam-se achatadas
ou
planas.
Os ângulos nasolabiais estão alterados; obtusos
nas retrusões maxilares, assim como o dorso nasal e
o ápice nasal estão
para baixo.
A região
submentoniana e o ângulo cervical
es­
tão mal definidos na retrusão mandibular, estando
longo e menor que 90° nos excessos mandibulares.
Fig. 20-4. Avaliação clínica de perfil.

508. 516 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
Avaliação lntrabucal
O exame da cavidade bucal consiste na avaliação do
estado de saúde dental, periodontal e tecidos moles
adjacentes,
bem como o tamanho e a postura lingual
e o
padrão de oclusão dentária (Fig. 20-5).
Fig. 20·5. Avaliação intrabucal.
Avaliação das Articulações
Temporomandibulares (ATM)
São avaliados nesta etapa disfunções articulares, mo­
vimentos mandibulares e
grau de abertura da boca
(Fig. 20-6).
A cirurgia ortognática
não produz disfunção
das ATM, porém não se pode garantir que possíveis
problemas preexistentes, como dores, desvios
ou es­
talidos,
possam ser resolvidos após a cirurgia.
Fig.
20-6. Verificação dos movimentos mandibular es com aber­
tura da boca.
Análise dos Modelos de Cesso
Na fase inicial determina-se o padrão de oclusão
classe
I, II ou III magnitudes de overjet e overbite. Em
uma vista oclusal são avaliadas as formas dos arcos
superior e inferior, sua coordenação,
número de den­
tes,
entre outros (Fig. 20-7).
A curva
de Spee é melhor avaliada com os den­
tes dos modelos
de gesso voltados para uma superfí­
cie plana. A análise
da discrepância de Nance tem
grande importância na decisão de se remover ou não
os dentes. Ela é realizada medindo-se com um com­
passo
de ponta seca o diâmetro mesiodistal dos den­
tes e o tamanho
do arco. Já a análise de Bolton é im­
portante
para os pacientes cirúrgicos. Se s omarmos
os diâmetros mesiodistais de incisivos e caninos su­
periores,
devem exceder 30% os diâmetros mesiodis­
tais
dos incisivos e caninos inferiores. Esta relação
permite o
bom posicionamento entre os dentes ante­
riores superiores e inferiores.
Os problemas transversos são também avalia­
dos nos modelos de gesso.
Problemas Transversos Relativos
Muitas vezes, avaliando-se os modelos de gesso de
um paciente classe III esquelético, observa-se mordi­
da cruzada posterior, sugerindo vestibularização de
molares inferiores. Porém, quando relacionamos os
mesmos modelos
de gesso, tentando-se obter classe I
de caninos, recuando os modelos de gesso o proble­
ma transverso desaparece. Na verdade o problema
transverso dentário
não existia, e sim uma alteração
da relação ântero-posterior dos maxilares.
O diagnóstico nos modelos
de gesso quanto à
necessidade de se obter expansão ou contração dos
arcos dentários é importante
para definir se estes
movimentos serão realizados apenas ortodonticamen­
te
ou cirurgicamente.
A maioria
dos ortodontistas concorda com que
os problemas transversos até 4mm podem ser resol­
vidos
apenas ortodonticamente, com contração de
lmm no molar superior esquerdo, lmm no direito e
vestibularização
de lmm no molar inferior esquerdo
e lmm no molar direito. Os problemas transversos
maiores
do que 4mm e menores do que 7mm, em
média, podem ser tratados concomi tantemente com
cirurgia para corrigir problemas ântero-posteriores
da maxila. Já os problemas transversos que sejam
maiores
do que 7mm devem ser corrigidos com ex­
pansão cirúrgica ortodonticamente assistida antes
da correção dos problemas ântero-posteriores ou ver-

509. ticais, pois os tecidos moles, principalmente a muco­
sa palatina,
não possuem elasticidade para aceitar
expansões maiores
do que 7mm. Com isso, caso opa­
ciente apresent e problemas transversos severos con­
comitantes
com problemas verticais e ou ântero-pos­
teriores, ele será submetido a dois tempos cirúrgicos;
um para correção do problema transverso e outro
para os problemas verticais e/ ou ântero-posteriores.
Estas avaliações são mais
bem analisadas em
modelos de gesso.
Fig. 20-7. Os modelos de gesso permitem avaliar oclu são, for­
ma dos arcos, alinhamento dentário, diastemas, rotações etc.
Avaliação Radiográfica e Cefalomé trica
Os exames realizados por imagem são solicitados em
pelo menos três etapas distintas do tratamento orto­
cirúrgico.
7
ª Etapa: Diagnóstico
A. Radiografias periapicais de todas as regiões servem
para diagnosticar a presença de cáries, possíveis
problemas
endodônticos e os aspectos periodon­
tais.
B. Radiografias panorâmicas
A radiografia panorâmica oferece uma visuali­
zação
ampla da maxila, seio maxilar, fossas nasais,
A TM, principalmente forma e posição
dos côndilos e
cavidade glenóide
do temporal, ramo e sínfise man­
dibular, bem como a anatomia
do canal mandibular.
C. Radiografia cefalométrica de perfil
Esta técnica deve ser realizada de preferência
se
mpre no mesmo local, pois é de grande importân-
Cirurgia Ortognática 517
eia que esta seja confeccionada dentro dos mesmos
padrões em todos as três etapas a serem descritas,
devido à necessidade de compararmos as medidas
obtidas no pré e pós-operatório.
Nesta radiografia serão realizados os traçados
cefalométricos,
medidas de tecidos moles e suas rela­
ções dentárias e esqueléticas a fim
de complementar
o diagnóstico clínico e o plano
de tratamento.
D. Radiografia cefalométrica em PA
Esta técnica t em sido preconizada para diagnós­
tico
de algumas assimetrias faciais, principalmente
para a realização de análise cefalométrica frontal de
Ricketts. As comparações da análise cefalométrica
frontal são pouco confiáveis devido
à dificuldade de
se obter esta radiografia sempre na mesma posição.
Pequenas alterações
na posição de cabeça ou de am­
pola
do aparelho radiográfico impedem a fidelidade
da cefalometria.
2
ª Etapa: Planejamento Pré-cirúrgico
Nesta fase, na maioria das vezes, serão solicitadas ra­
diografias panorâmicas e cef alométricas
de perfil.
Nas radiografias panorâmicas o cirurgião irá
avaliar estruturas anatômicas importantes
para sua
osteotomia, posição condilar, cavidade glenóide, po­
sição
do forâmen mandibular, canal mandibular, ta­
manho de sínfise e dentes.
Na radiografia cefalométrica de perfil será reali­
za
do o traçado preditivo, traçado este que dará uma
reprodução e visualização da cirurgia realizada.
3
ª Etapa: Pós-operatória
Nesta etapa serão confeccionadas radiografias pano­
râmica e cefalométrica
de perfil para comparações
com as anteriores, superposições de traçados para se
observar as osteotomias, a estabilidade
da técnica e
se os resultados obtidos estão próximos dos planeja­
dos.
Os autores sugerem radiografias de controle
pós-operatório
com 10 dias de operado, 90 dias e
anuais até 5 anos de controle.
Cefalometria
O traçado cefalométrico é a reprodução em papel de
acetato transparente de estruturas anatômicas e pon­
tos cefalométricos visualizados na radiografia cefa­
lométrica
de perfil que, por meio de medidas lineares

510. 518 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
e angulares, servirão para decidir qual dos maxila­
res,
ou se ambos apresenta deformidades, avaliar a
magnitude dos movimentos da maxila e da mandí­
bula,
bem como oferecer parâmetros para recoloca­
ção
dos dentes nas bases ósseas durante o tratamen­
to ortodôntico.
A maioria
dos autores concorda com que o rela­
cionamento entre o crânio, a face e a dentição
pode
ser muito bem avaliado mediante cefalometrias.
Existe
uma variedade muito grande de análises
cefalométricas,
porém observamos que a maioria dos
profissionais
não utiliza uma única análise, normal­
mente o que temos é uma compilação dos dados de
várias análises diferentes.
A análise idealizada
por Steiner relaciona os
maxilares
com a base do crânio e os dentes com os
respectivos ossos basais, sendo útil
no diagnóstico e
plano de tratamento ortodôntico-cirúrgico.
Alguns pontos
de referência são importantes
em uma análise cefalométrica, e torna-se necessário
que se conheça os principais pontos craniométricos e
cefalométricos
que mais comumente fazem parte de
uma análise:
• Ponto S = ponto virtual localizado no centro da
sela túrcica.
• Ponto N (násio) = ponto localizado na parte anterior
da sutura frontonasal.
• Ponto A = localizado na parte mais profunda da
concavidade subespinhal, representando o limite
entre a base óssea e a
parte alveolar maxilar, ante­
riormente.
• Ponto B = localizado na parte
mais profunda da
concavidade supramentoniana, entre a base óssea
e a
parte mais alveolar da mandíbula, anterior­
mente.
• Ponto Pg (pogônio) = localizado na parte mais ante­
rior
da curvatura mentoniana.
• Ponto Gn (gnátio) = localizado nas partes mais infe­
rior e posterior
da curvatura mentoniana.
• Ponto Me (mentoniano) = localizado na união das li­
nhas da borda inferior da mandíbula com o con­
torno interno (lingual)
da sínfise mentoniana.
Para avaliação
do padrão esquelético, os ângulos
mais utilizados são: SNA,
SNB, ANB, SND, GOGN-SN
e,
para análise do padrão dentário, o ângulo do pla­
no oclusal
com SN, incisivo superior -NA, incisivo
inferior -
NA e ângulo interincisal. À distância do
incisivo superior, a linha NA e incisivo inferior linha
-NB também são utilizados.
Posição Ântero-posterior da Maxila
O ângulo SNA avalia a posição ântero-posterior da
maxila. O SNA normal é de 82° + ou -2. Valores me­
nores
do que 80° indicam retrusão maxilar e maiores
do que 84°, excesso ântero-posterior maxilar (Fig.
20-8).
Fig. 20-8. Ângulo SNA.
Posição Ântero-posterior da Mandíbula
O ângulo SNB é um dos indicativos da posição ânte­
ro-posterior
da mandíbula. Seu valor normal é de 80°
+ ou -2 (Fig. 20-9). Valores superiores a 82° sugerem
excesso ântero-posterior da mandíbula, enquanto v a­
lores menores do que 78° sugerem retrognatia man­
dibular.
Outro ângulo utiliz ado é o SND com valor nor­
mal
de 78°. Quando se apresenta elevado, indica pro­
trusão, e
quando diminuído, retrusão mandibular
(Fig. 20-10).
Fig. 20-9. Ângulo SNB.

511. Relação Ântero-posterior da Maxila
com a Mandíbula
Um dos principais indicadores da relação ântero-pos­
terior
da maxila com a mandíbula é o ângulo ANB,
que tem como valor considerado normal 2° + ou -2
(Fig. 20-11). Ângulos maiores do que 4° indicam re­
trusão
mandibular ou excesso ântero-posterior ma­
xilar,
enquanto ângulos menores do que 0° indicam
retrusão maxilar
ou excesso ântero-posterior mandi­
bular.
2º
Fig. 20-11. Ângulo ANB.
Indicador do Crescimento Mandibular
O ângulo GOG -SN é um dos indicadores do cresci­
mento da área condilar. A quantidade de crescimen­
to nessa região
é responsável pelo comprimento do
ramo mandibular. O valor considerado normal é 32°
Cirurgia Ortognática 519
(Fig. 20-12). Os valores aumentados sugerem um ramo
curto e um padrão pobre de crescimento; por outro
lado, valor baixo indica bom
padrão de crescimento.
'
'
'
'
1
1
1
1
1
1
: 32º
'
'
'
'
'
'
'
,,,,'
Fig. 20-12. Ângulo GOGN-SN.
Posição dos Incisivos Inferiores
O ângulo dos incisivos inferiores com a linha NB
considerado normal em torno
de 25° e a distância
destes dentes
em relação a essa linha NB, que é consi­
derada normal com 4mm de projeção, servem para
avaliar sua posição ântero-posterior (Fig. 20-13).
A B
Fig. 20-13A. Ângulo dos incisivos inferiores com a linha NB. B.
Distância dos incisivos inferiores
à linha NB.

512. 520 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
Posição dos Incisivos Superiores
O ângulo formado pelos incisivos superiores com a
linha
NA considerado normal com 22° e a distância
desses dentes até a esta mesma linha
que deve ser de
4mm também são referências para o reposicionamen­
to
dos incisivos em suas bases ósseas (Fig. 20-14).
A B
Fig. 20·14A. Ângulo dos incisivos superiores com a linha NB.
B. Distância dos incisivos superior es com a linha NB.
Posição do Menta
Uma das medidas utilizadas em cefalometria para se
avaliar a posição
do mento é por intermédio do pos­
tulado de Holdaway, que determina que as distân­
cias
dos incisivos inferiores e do pogônio à linha NB
devem ser iguais (Fig. 20-15).
Na verdade, a cefalometria é mais um meio au­
xiliar de diagnóstico, não devendo ser analisada iso­
ladamente. Porém,
suas informações são de grande
valia, não só para o diagnóstico como também para o
plano de tratamento.
Avaliação Vertical da Face
As proporções faciais são analisadas na radiografia
cefalométrica
de perfil. Compartimentos específicos
da face são comparados a distância da glabela ao
subnasal (G-Sn) e do subnasal ao mento em partes
moles (Sn-Me') deve ser próxima de 1:1 (Fig. 20-16).
Fig. 20-15. Postulado de Holdaway.
As medidas do subnasal -estômio (Sn-St) e es­
tômio-mento
no tecido mole (Sn-Me') devem estar
na relação de 1:2 (Fig. 20-17).
A relação
da medida subnasal-linha cutâneo­
mucosa (Sn-Lcn)
com a medida
linha cutâneo-mu­
cosa-mento
de partes moles (Lcm-Me') deve ser de
1:0,9 (Fig. 20-18).
Fig. 20-16. Avaliação vertical
da face.
2
Fig. 20-17. Avaliação vertical
da face.

513. 0,9
Fig. 20-18. Avaliação ver­
~----------~ tical da face.
DEFORMIDADES MAXILARES
Deficiên cia Ântero-posterior
As características clínicas de pacientes que apresen­
tem deficiência ântero-posterior
de maxila consistem
em achatamento da região malar e paranasal, proje­
ção exagerada
do globo ocular, ângulo nasolabial ob­
tuso, base nasal
afilada e má definição do sulco na­
so-lábio-geniano. Ao exame intra-oral observamos
deformidade oclusal e esquelética do tipo classe III
(ver Fig. 20-31A e
B).
A análise cefalométrica mostra o ângulo SNA
menor que 80°, ângulo ANB menor ou igual a 0° e os
incisivos inferiores verticalizados
ou retroinclinados
devido à compensação dentária desse tipo de má
oclusão.
Cirurgia Ortognática 521
O tratamento para esse tipo de deformidade é o
avanço total
da maxila. Nos casos de avanços superi­
ores a 8mm,
opta-se pela colocação de enxertos ósse­
os
ou pela realização de uma cirurgia combinada
com avanço maxilar associada ao recuo mandibular
(pela técnica de osteotomia vertical ou sagital do
ramo). A realização de uma cirurgia combinada dos
maxilares aumenta a estabilidade cirúrgica, minimi­
zando os riscos de recidiva e eliminando a necessida­
de de enxertia óssea, necessária nos grandes avanços
maxilares isolados.
Excesso Ântero-posterior
Os pacientes que apresentam excesso maxilar isola­
do caracterizam-se por apresentar oclusão do tipo
classe II.
As características faciais constam de projeção
exagerada
da região malar e paranasal, base nasal
alargada, ângulo nasolabial
agudo e projeção exage­
rada do lábio superior.
A análise cefalométrica mostra o ângulo SNA
maior
que 82°. O ângulo ANB pode estar aumentado
ou normal. Quando este ângulo estiver normal, em
geral indicará uma biprotrusão dentoalveolar.
O tratamento cirúrgico
pode ser o recuo maxilar
total através
da osteotomia Le Fort I ou apenas uma
osteotomia anterior da maxila, com remoção de dois
pré-molares.
Deformidades Verticais da Maxila
Deficiência Vertical
Pacientes com deficiência vertical de maxila caracte­
rizam-se
por aparência de "face envelhecida". No-
Fig. 20-19A. Aspecto clínico frontal de paciente apre sentando deficiência vertic al maxilar. B. Observar a aparência de face envelhecida.
C. Oclusão do tipo Classe Ili.

514. 522 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
ta-se o sulco nasolabial acentuado e deficiência de
exposição dos incisivos superiores, tanto em re­
pouso quanto no sorriso. O tipo de má oclusão é
usualmente classe III (Fig. 20-19). Este tipo de de­
formidade
pode estar associado a pacientes com per­
da precoce dos dentes, em que houve extrema atrofia
óssea e
perda da dimensão vertical de oclusão.
O tratamento
de eleição é a osteotomia total de
maxila com interposição de enxerto ósseo autógeno,
sendo o enxerto de crista ilíaca o mais utilizado para
este fim.
Excesso Vertical
Os pacientes apresentam-se clinicamente com aspec­
to
de "face longa" (Fig. 20-20). Uma característica
muito importante é o excesso de exposição dos inci­
sivos superiores
com os lábios em repouso, e durante
o sorriso um aspecto de
II
sorriso gengival".
A
mordida aberta anterior é o tipo de má oclu­
são mais freqüentemente associado a este tipo
de de­
formidade,
porém em algumas situações o paciente
pode apresentar-se com uma oclusão do tipo classe I
de Angle.
O tratamento
de escolha é a osteotomia do tipo
Le Fort I, com reposição superior da maxila. A ostecto-
Fig. 20-20. Aspecto clínico frontal de paciente apre sentando ex­
cesso vertical maxilar. Observar aspecto de
•face longa•.
mia necessária para corrigir o excesso vertical maxi­
lar é mensurável a partir da análise facial e da exposi­
ção dos incisivos
em repouso.
Deformidades Transversas da Maxila
Este tipo de deformidade maxilar pode se apresentar
como excesso
ou deficiência transversa.
O excesso transversal
de maxila é um tipo de
deformidade rara que apresenta-se clinicamente como
mordida cruzada bucal superior.
A deficiência transversa
de maxila só apresen­
tará características estéticas
quando associada a de­
formidades ântero-posteriores. A
má oclusão pode
ser do tipo classe 1, II ou III e está sempre presente a
mordida cruzada lingual superior (ver Fig. 20-5).
O tratamento cirúrgico
para os casos de excesso
transversal é a ostectomia
mediana da maxila. Para o
tratamento
de deficiências transversas associadas a
outras deformidades maxilares, realiza-se a osteoto­
mia total
do tipo Le Fort I associada a osteotomia da
linha média para realização da expansão maxilar.
Nos casos
em que a atresia maxilar é a única de­
formidade existente, realiza-se a osteotomia Le Fort I
associada a osteotomia
da linha média, porém sem
realizar a fratura inferior
da maxila (down fracture) e a
expansão é obtida
por intermédio da ativação de um
aparelho ortodôntico expansor.
DEFORMIDADES MANDIBULARES
Excesso Ântero-po sterior
O exame facial destes pacientes mostra projeção exa­
gerada
do terço inferior da face e lábio inferior muito
à frente do lábio superior. Em uma vista de perfil o
comprimento
da região submentoniana está aumen­
tada e o ângulo cervical é
de aproximadamente 90°
(Fig. 20-21A e
B).
Ao exame intra-oral observa-se oclusão do tipo
classe III (Fig. 20-21C).
A análise cefalométrica
mostra um ângulo SNB
maior
que 80° e um ângulo ANB negativo. O ângulo
formado pelos incisivos inferiores
com a linha NB
apresenta-se diminuído, o que é representado clini­
camente pela verticalização ou retroinclinação dos
incisivos inferiores.
O tratamento
de escolha é o recuo mandibular,
que pode ser obtido pela técnica de osteotomia verti­
cal do ramo.

515. Deficiência Ântero -posterior
À análise facial, observa-se pobre projeção da man­
díbula e tecidos
moles adjacentes. O lábio inferior
apresenta-se retraído
em relação ao lábio superior. A
região s ubmentoniana é curta e o ângulo cervical é
obtuso (ângulo aberto) (Fig. 20-22). O exame intra­
oral mostra oclusão
do tipo classe II. A análise cefalo­
métrica mostra
ângulo SNB menor que 80° e o ângu­
lo ANB maior que 4°.
Cirurgia Ortognáti ca 523
Fig. 20-21A. Aspecto clínico frontal de paciente apresentando ex­
cesso ântero-posterior de mandíbula. B. Observar projeção exa­
gerada
do lábio inferior e comprimento da região submandibu­
lar.
C. Oclusão do tipo Clas se Ili e laterognatismo.
O tratamento de eleição para esta deformidade
é o avanço total
da mandíbula pela técnica de osteo­
tomia sagital
do ramo.
TÉCNICAS CIRÚRGICAS
As técnicas cirúrgicas podem ser realizadas na maxi­
la e/ ou mandíbula, dependendo diretamente do di-
Fig. 20-22A. Aspecto clínico frontal de paci­
ente apresentando deficiência ântero-poste­
rior de mandíbula. B. Observar região sub­
mentoniana curta e ângulo cervical obtuso.

516. 524 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
agnóstico clínico, do tipo de deformidade esqueléti­
ca e
do plano de tratamento.
Serão descritas a seguir as principais técnicas
cirúrgicas maxilares e mandibulares utilizadas em ci­
rurgia ortognática.
OSTEOTOMIAS MAXILARES
Osteotomia Segmentar Anterior da
Maxila
No início das décadas de 50 e 60 uma das técnicas
mais utilizadas
para a correção de deformidades ma­
xilares era a osteotomia maxilar anterior, nos dias
atuais é
uma técnica praticamente em desuso e com
indicações limitadas apenas as protrusões maxilares.
Fig. 20-23A e B. Osteotomia segmentar anterior da maxila a partir
da extração
dos primeiros pré-molares e retrusão do segmento
maxilar.
Este procedimento cirúrgico pode ser realizado
para a correção cirúrgica de protrusões maxilares se­
veras
que envolvam o segmento maxilar anterior, re­
alizando-se a extração
de um pré-molar de cada lado
(primeiros ou
segundos pré-molares) e retraindo-se
cirurgicamente o
do segmento anterior da maxila.
Um outro emprego para esta técnica cirúrgica é no fe­
chamento cirúrgico de espaços edêntulos (Fig. 20-23).
Esta técnica cirúrgica hoje está
em desuso, pois
este fechamento
pode ser realizado apenas por inter­
médio
de mecânica ortodôntica, eliminando- se a ne­
cessidade
de intervenção cirúrgica.
Osteotomia Segmentar Posterior da Maxila
A perda de dentes na região posterior dos maxilares
e a não-reabilitação oclusal imediata
podem levar à
extrusão parcial dos dentes antagonistas, ocasionan­
do assim um desnivelamento da curva de Spee e a
impossibilidade
de reabilitação pela perda do espa­
ço protético.
L
Fig. 20-24. Osteotomia segmentar posterior da maxila. Técni ca
cirúrgica utilizada para nivelame nto da curva de Spee nos casos
de extrusão dentoal veolar.

517. A osteotomia segmentar posterior da maxila é
um tipo de cirurgia utilizado quando se deseja re­
cuperar a dimensão vertical de oclusão que tenha
s
ido perdida pela extrusão do segmento dentoalveo­
lar posterior
da maxila e/ ou quando se deseja fechar
um espaço edêntulo por meio de avanço cirúrgico do
segmento dentoalveolar posterior maxilar. Esta é uma
das cirurgias que estão mais associadas ao tratamen­
to cirúrgico
com finalidade de reabilitação protética
(Figs.
20-24 e 20-25).
Fig. 20-25A e B. Osteotomia segmentar posterior da maxila. Esta
osteotomia pode ser utilizada tanto para reposição supe rior quan­
to anterior do bloco
ósseo dentoalveol ar.
Osteotomia Total Maxilar
É uma técnica t ambém conhecida como osteotomia
do tipo Le Fort 1, e consiste na separação da maxila
dos ossos que formam o esqueleto fixo da face (Fig.
Cirurgia Ortognática 525
20-26). Esta técnica per mite que sejam realizados
movime
ntos maxilares nos sentidos ântero-posterio­
res, verticais e transversais (Fig.
20-27).
Fig. 20-26. Osteotomià total da maxila. A osteotomia do tipo Le
F
ort I consiste na separação da maxi la do terço médio da face
mediante osteoto
mias do septo nasal, paredes médias e laterais
do seio maxilar e do processo pterigóideo.
l
Fig. 20-27. Osteotomia total maxilar. Após a realiza ção do
down-fracture e mobilização maxilar, esta pode ser reposicio­
nada anterior, supe
rior, posterior ou inferiormente.
O uso da osteotomia do tipo Le Fort I para a cor­
reção
de deformidade dentofacial foi inicialmente
creditada a Wassmund,
que descreveu uma técnica
realizada
em 1927, em que a maxila era parcialmente
osteotomizada
mas não mobilizada e a má oclusão

518. 526 Cirurgia Bucomaxilofacial - Diagnóstico e Tratamento
era corrigida por tração elástica no período de uma
semana. Com os estudos da revascularização maxi­
lar descritos
por William H. Bell, esta técnica cirúrgi­
ca sofreu vários avanços, como resultado
de décadas
de aperfeiçoamento, que a tornou um procedimento
versátil, seguro e previsível.
A técnica cirúrgica inicia-se
por meio de incisão
em fundo de vestíbulo maxilar, que deve-se estender
da região do primeiro molar de um lado até a mesma
região
do lado oposto. Esta incisão não deve ser es­
tendida além
da região de primeiro molar, para que
não haja prejuízo à vascularização da maxila. Após a
incisão, utiliza-se
um descolador de periósteo para
desinserir todo o mucoperiósteo, que recobre a pare­
de anterior e lateral da maxila e mucosa nasal. A mu­
cosa da região posterior ao primeiro molar é desinse­
rida
por tunelização subperiosteal da região.
A osteotomia
da parede lateral da maxila é rea­
lizada
com serra recíproca ou instrumento rotatório
e broca carbide
702. A linha da osteotomia deve se
estender
da abertura piriforme até o pilar zigomáti­
co maxilar, distando aproximadamente
34mm da
cúspide do canino e 25mm das cúspides do primeiro
molar,
para que seja mantido o mínimo de 4mm de
osso acima dos ápices dos dentes nos casos de paci­
ente
dentados (Fig. 20-27D). A osteotomia da parede
lateral posterior ao pilar zigomático maxilar é reali­
za
da com osteótomo fino tipo "espátula". A separa­
ção
do septo nasal é executada com um osteótomo
contendo guias e a junção
do processo pterigóide
com a tuberosidade maxilar é
separada com osteóto­
mo curvo. A maxila é então fraturada inferiormente
(down-fracture), mobilizada e reposicionada na posi­
ção planejada
no pré-operatório (Figs. 20-28 e 20-29).
Fig. 20-28. Osteotomia total maxilar. Para a mobilização maxi­
lar utiliza-se fórceps de Rowe. Utiliza-se uma goteira
de acrílico
para proteção
da mucosa palatina.
Fig. 20-29. Osteotomia total maxilar. Observar o down-fracture
da maxila.
Uma vez que a maxila esteja posicionada corre­
tamente, realiza-se então a
sua fixação, que pode ser
por suspensões esqueléticas, osteossínteses a fio de
aço ou preferencialmente a fixação rígida por meio
de miniplacas (Figs. 20-30 e 20-31).
Para os casos
de rebaixamento inferior da maxi­
la
com interposição de enxertia óssea se faz necessá­
rio a colocação
de fixação interna rígida com a utili­
zação
de quatro mini placas de titânio, que devem ser
dobradas e
adaptadas à região dos pilares canino e
zigomático.
Os enxertos ósseo podem ser retirados
de diversos sítios doadores no organismo, podendo
ser obtidos de sítios intra ou extra bucais, d ependen­
do diretamente da quantidade de osso que se neces­
site.
Os sítios intra-orais proporcionam uma menor
quantidade óssea, sendo limitado assim a sua indica­
ção
para uso clínico. Várias outros sítios podem ser
Fig. 20-30. Maxila reposicionada como planejado no pré-ope­
ratório e fixada por meio de miniplacas de titânio
nas regiões de
pilar canino e pilar zigomático.

519. Cirurgia Ortognática 527
Fig. 20-31 A. Vista frontal. Paciente apresentando deficiência
maxilar.
B. Vista em perfil. Observar o achatamento da região
malar e parana
sal. C. Vista oclu sal após preparo ortodôntico
pré-cirúrgico.
D. Transcirúrgico de osteotomia total maxilar. Foi
realizada reposição superior da região posterior maxilar para o
fechamento da mordida aberta anteri
or e avanço maxil ar total.
E. Transcirúrgico de osteotomia total maxil ar. Observar o gap
ósseo após a ostectomia da parede lateral da maxila. F. Estabili­
zação da maxila osteotomizada por meio de miniplacas de titâ­
nio.
G. Oclusão pós-cirúrgi ca antes da finalização ortodônti ca.
H. Oclusão após finalização do tratamento ortodôntico.
(Continua)

520. 528 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
escolhidos como doadores, como a calota craniana, a
costela, a fibula, entre outros, porém o sítio mais uti­
liza
do para a obtenção de enxertos ósseos para cirur­
gia ortognática são os enxertos
de crista ilíaca, por
poderem proporcionar grandes quantidades de osso
para a enxertia.
A osteotomia
do tipo Le Fort I será realizada
sem segmentação quando, com a realização do mo­
vimento maxilar desejado (vertical, lat
eral ou ânte­
ro-posterior), for
possível obter coordenação dentá­
ria adequada e
ntre os arcos s uperior e inferior. A maxi­
la
em dois segmentos está indicada quando se observa
a necess
idade de contração ou expansão do arco su­
perior e a osteotomia
deve ser realizada lateralmente
à linha m édia após o down. fracture da maxila (Fig.
20-32A).
A
maxila em três segmentos está indicada nos
casos de nivelamento das curvas de Spee acentuadas
que não são possíveis de serem realizados apenas
com mecânica ortodôntica (Fig. 20-32B ). A osteoto­
mia segmentar em quatro segmentos está indicada
nos casos em
que há necessidade de nivelamento e
ex
pansão nas regiões anteriores e posteriores da ma­
xila. As osteotomias maxilares
em mais de quatro
segmentos estão contra-indicadas, pela possibilida­
de de necrose asséptica da maxila.
D
eve-se buscar o melhor preparo ortodôntico
pré-cirúrgico para que,
sempre que possível, pos­
sa-se evitar segme
ntações maxilares, pois, al ém de
simplificar a técnica,
diminui as chances de compli­
cações isquêmicas
da maxila no pós-operatório.
O tempo
médio requerido para a consolidação
de uma osteotomia maxilar é de quatro semanas.
A
(Continuação)
Fig. 20-311. Vista frontal. Altera­
ções estéticas faciais decorrentes
da cirurgia para avanço maxilar.
J. Vista em perfil. Alterações es­
téticas faciais decorrentes da ci­
rurgia para avanço maxilar.
..
Fig. 20·32A. Osteotomia maxilar em dois segmentos. B. Osteo­
tomia maxilar em tr ês segmentos.

521. OSTEOTOMIAS MANDIBULARES
As osteotomias podem ser realizadas no corpo ou
ramo mandibular mediante diversos tipos diferentes
de técnicas cirúrgicas. Nas deformidades mandibu­
lares faz-se necessário a realização
de cirurgia com
osteotomia para melhor posicionamento oclusal e
cefalométrico
do terço inferior da face. A indicação
do tipo de cirurgia a ser realizado e a magnitude do
movimento mandibular devem ser mensuradas pre­
viamente
por meio de exames clínicos e traçados ce­
falométricos.
Para o fechamento cirúrgico
de espaços protéti­
cos
ou nivelamento de curva de Spee foram utilizadas
no passado osteotomias subapicais do corpo mandi­
bular, porém,
devido
à grande morbidade em rela­
ção ao feixe vasculonervoso alveolar inferior, estas
técnicas estão atualmente
em desuso.
Osteotomia Subapical Anterior
É uma técnica bastante útil para retrusão e nivela­
mento da curva de Spee do segmento anterior da
mandíbula. Nestes casos, os primeiros ou segundos
pré-molares são extraídos e os espaços edêntulos fe­
chados cirurgicamente (Fig. 20-33). Para os casos de
Fig. 20-33. Osteotomia subapical anterior.
Cirurgia Ortognática
529
fechamento de espaços protéticos, remove-se uma
faixa de osso da região edêntula bilateralmente na
mandíbula e retrai-se o fragmento anterior
mandi­
bular.
O
suprimento sangüíneo deste fragmento oste­
otornizado será
mantido por parte do mucoperiósteo
vestibular preservado, e,
no lado lingual, pelos mús­
culos genioglosso, rniloióideo e genióideo.
Osteotomia Subapical Posterior
É uma técnica que foi utilizada no passado para o fe­
chamento
de espaços protéticos na região posterior
mandibular e que nos dias atuais está em desuso de­
vido ao risco
de necrose asséptica dos segmentos os­
teotomizados e lesão ao nervo alveolar inferior.
O fechamento
dos espaços edêntulos posterio­
res
deve ser obtido por meio de mecânica ortodônti­
ca, confecção
de próteses convencionais, ou coloca­
ção
de próteses sobre implantes osteointegrados.
Mentoplastia (Osteotomia Basilar da
Mandíbula)
As mentoplastias são muitas vezes procedimentos
cirúrgicos adicionais nas osteotomias maxilares
e/ ou
mandibulares
para correções de deformidades den­
tofaciais, com o objetivo
de harmonizar a posição do
mento do paciente com o restante da face, tomando
ainda melhores os resultados estéticos obtidos pela
cirurgia ortognática. As mentoplastias
só serão isola­
damente indicadas em casos bem selecionados, em
que exista a deformidade isolada do mento (Fig.
20-34).
As mentoplastias
podem ser realizadas para mo­
vimentos ântero-posteriores, verticais e transversos.
O acesso cirúrgico é
em fundo de
vesHbulo mais em
direção ao lábio. A dissecção mucoperiosteal do men­
to
deve ser mínima e terminar antes da borda inferior
da mandíbula, evitando o "desnudamento" da sínfi­
se mandibular (Fig. 20-35). As osteotomias devem
ser realizadas respeitando-se os ápices dentais infe­
riores e o nervo mentoniano. A
magnitude possível
para os avanços ou recuos sem a utilização de enxer­
tos ósseos corresponde
à dimensão ântero-posterior
da sínfise, que é em média de 11mm. Nos casos de re­
dução vertical do mento, remove-se uma faixa óssea
junto à osteotomia; e, nos casos de reposição inferior,
interpõe-se enxerto ósseo nesta região.

522. 530 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
Fig. 20-35. Mentoplas tia.
: ,': ,, "
1 1 ,•
1
1 ,' 1 ,; ,1: ,'
II II , t,
' ... ' ,, ~' ..
~ --r1-------
Osteotomi as do Ramo Mandibular
As osteotomias do ramo mandibular podem ser rea­
lizadas pelas técnicas sagital, vertical
ou osteotomia
em L invertido.
Osteotomias
para avanços ou recuos mandibu­
lares são necessárias nos casos das deformidades
mandibulares, possibilitando uma melhor relação
entre os arcos, e, nos casos onde há perdas dentais,
Fig. 20- 34. Mentoplastia.
esta melhor relação propiciará uma vantajosa condi­
ção
para a reabilitação funcional com tratamentos
protético-
restauradores mais satisfatórios.
Osteotomia Sagital do Ramo
A osteotomia sagital do ramo é um procedimento ci­
rúrgico
muito utilizado em cirurgia ortognática para
avanços e recuos mandibulares (Fig. 20-36).
Esta técnica foi descrita
em 1957 por Trauner e
Obwegeser e várias modificações foram realizadas,
tanto
na osteotomia propriamente dita, quanto na
dissecção empregada, com o objetivo de tornar este
procedimento mais fácil e
reduzir suas complicações.
A
grande versatilidade deste tipo de cirurgia é
que a forma da osteotomia oferece uma ampla área
de contato entre os segmentos ósseos, o que permite
melhor estabilidade durante a aplicação da fixação
rígida,
além de melhor cicatrizaç ão óssea. Sua indi­
cação mais freqüente é
no tratamento cirúrgico de
deficiências mandibulares, em que é usada para avan­
ços
mandibulares. Esta técnica também pode ser in­
dicada
para a correção de prognatismos mandibula­
res,
sendo utilizada para o recuo mandibular.

523. A
'
'
Fig. 20-36A e B. Osteotomia sagital do ramo mandibular.
B
Mesmo sendo uma técnica versátil e muito apli­
cada, a osteotomia sagital
possui algumas desvanta­
gens e complicações. A principal delas é a incidência
de distúrbios neurossensoriais, relacionada ao nervo
alveolar inferior, que variam desde urna diminuição
temporária
da sensibilidade do lábio inferior, gengi­
va
emento do lado operado, até uma anestesia per­
manente destas regiões.
Para a realização da osteotomia sagital é neces­
sário
que os terceiros molares sejam removidos pelo
menos seis meses antes da cirurgia. Este procedi­
mento visa a proporcionar maior quantidade de osso
e
melhor área de contato ósseo na região osteoto­
mizada, minimizar o risco de fraturas indesejáveis
durante a realização da osteotomia e facilitar a colo­
cação
de fixação interna rígida.
Cirurgia Ortognática 531
A técnica cirúrgica inicia-se com uma incisão
paralela ao
ramo mandibular ao longo da linha oblí­
qua externa. O mucoperiósteo é desinserido utilizan­
do-se o descolador
de Molt. A exposição da porção
medial do ramo deve ser realizada cuidadosamente,
para não lesar o feixe vascul onervoso alveolar infe­
rior.
É iniciada a osteotomia horizontal com broca
702
ou serra recíproca na cortical lingual do ramo
acima da língula mandibular. A osteotomia é então
continuada pela borda anterior do ramo até a região
dos molares inferiores e, neste ponto, inicia-se a oste­
otomia vertical
na face lateral do corpo, que se deve
estender até a borda inferior da mandíbula. A osteo­
tomia vertical
lateral deve ser realizada em 45° em
relação
à cortical lateral, pois este bise! facilita a vi­
sualização
do osso medular, evitando assim que o

524. 532 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
corte se aprofunde e possa lesar o feixe alveolar infe­
rior (Fig. 20-37
A).
Os segmentos proximal (segmento que contém
o côndilo mandibular) e distal (segmento
que con­
tém os dentes) são separados a partir da introdução e
movimentação lateral de osteótomos retos
(Fig. 20-378
e
C).
O segmento distal é levado então à posição de­
sejada,
de acordo com o planejamento pré-operató­
rio. A oclusão é guiada a partir
da utilização de gotei­
ra de acrílico, confeccionada previamente sobre os
modelos
de estudo. Após a colocação da goteira, presa
ao arco ortodôntico maxilar, realiza-se a imobiliza­
ção maxilomandibul
ar com fios de aço. A fixação dos
segmentos osteotomizados
pode ser obtida por meio
da realização de osteossínteses a fio de aço, coloca­
ção
de miniplacas na basilar da mandíbula, ou pela
colocação
de parafusos bicorticais de titânio (Fig.
20-38A e
B). A fixação interna rígida, mediante colo­
cação
de miniplacas ou parafusos bicorticais, diminui
o tempo de bloqueio maxilomandibular
no pós-ope­
ratório,
quando comparada à técnica de fixação a fio
Fig. 20-37 A. Osteotomia sagital do ramo mandibular. 8. Após a realização da osteotomia com brocas c irúrgicas, inicia-se a separa­
ção dos fragmentos mesial e distal, introduzindo-se cinzéis
que devem ser dirigidos para a face externa do ramo. C. Separação dos
fragmentos mesial e distal. Observar o feixe vasculonervoso alveolar inferior.
Fig. 20-38A. Fixação da osteotomia
sagital com parafusos de titânio.
8. Fixação da osteotomia sagital
com placas de titânio.
.l
1
1
r

525. de aço, em que o tempo de bloqueio é de quatro a seis
semanas.
Osteotomia Vertical do Ramo
É a técnica utiliz ada para recuos mandibulares. Ini­
cialmente era realizada por via cutânea, mas atual­
mente vem sendo feita por via intra-oral com bastan­
te sucesso (Fig. 20-39).
A osteotomia vertical intrabuca1 do ramo pos­
sui diversas vantagens, como:
a)
rapidez de sua realização quando comparada à
técnica sagita1 do ramo.
b) ausência de sínteses ósseas, o que diminui o custo
cirúrgico.
c) a
redução do tempo cirúrgico, diminuindo a mor­
bidade e o edema no pós-operatório.
d)
menor incidência de alterações neurossensoriais
do nervo alveolar inferior, quando comparada à
técnica sagital do ramo.
A principal desvantagem da osteotomia verti­
cal
intra-oral do ramo é a necessidade de bloqueio
maxilomandibular, devido à não utilização de sínte­
ses ósseas, o que faz com que seja necessário a imobi­
lização dos maxilares para assegurar uma consolida­
ção adequada das osteotomias. Esta técnica permite
Fig. 20-39. Osteotomia vertical do ra mo mandibular.
Cirurgia Ortognática 533
recuos de até 8mm. Quando a magnitude da retrusão
mandibular excede este valor, há tendência para a
colisão
do processo coronóide com a face anterior da
eminência articular.
A incisão
realizada na região da linha oblíqua
externa estende-se da metade do ramo até a altura do
primeiro molar. A dissecção subperiosteal é iniciada
na face anterior do ramo, devendo-se também desin­
serir o músculo temporal do processo coronóide. Os
afastadores de Bauer (específicos para esta técnica ci­
rúrgica)
são inseridos na chanfradura sigmóide e
chanfradura antigoniana. Utiliza-se também o afas­
tador Merril-Levassuer na parte posterior do ramo,
para melhor afastamento e orientação da posição ân­
tero-posterior da osteotomia (fig. 20-40).
A osteotomia é realizada com serra oscilatória e
iniciada
na região posterior à antilíngula, em torno
de 5 a 7mm da borda posterior do ramo mandibular
(Fig. 20-41). Esta osteotomia em forma de C esten­
de-se da incisura mandibular até a região do ângulo
mandibular.
Completada a osteotomia, o segmento proximal
pode ser mobilizado com auxílio de descoladores,
sendo então deslocado lateralmente, e parte do mús­
culo pterigóideo medial é desinserido de sua face in­
terna. O
segmento proximal deve posicionar-se late­
ral e
passivamente ao ramo mandibular (Fig. 20-42).
Uma vez a osteotomia completada bilateralmente, é
Fig. 20-40. O steotomia vertical do ramo mandibular. Descola­
me
nto tecid ual com exposição da face externa do ra mo mandibu­
lar e colocaç
ão dos afastadores cirúrgi cos.

526. 534 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnóstico e Tratamento
Fi
g. 20-41. Osteotomia com serra oscilatória.
Fig. 20-42. Após a realização da ost eotomia o segmento proxi­
mal deve
se manter posiciona do lateral e p assivamente ao seg­
me
nto lateral. Não é realizado fixação óssea n este tipo de oste o­
tomia.
realizado o bloqueio maxilomandibular a fio de aço,
utilizando-se
como guia a goteira oclusal. A sutura é
realiz
ada com fios reabsorvíveis. O bloqueio maxilo­
mandibular a fio de aço é mantido por quatro sema­
nas,
sendo então substituído por elásticos ortodônti­
cos,
onde o tempo de bloqueio é diminuído gradual­
mente.
Osteotomia em L Invertido
A principal indicação desta técnica é para os grandes
recuos mandibulares (acima de 10mm).
A via de acesso
deve ser transcutânea, utilizan­
do-se
para isto o acesso submandibular ou acesso de
Risdon. A osteotomia é formada por uma parte hori­
zontal,
que se inicia na borda anterior do ramo, pas­
s
ando por cima da língula, e uma parte vertical, que
se inicia imediatamente atrás da língula e termina
junto ao ângulo mandibular (Fig. 20-43). Esta técnica
também pode ser utilizada para avanços mandibula­
res, se enxertos ósseos forem colocados entre as par­
tes osteotomizadas.
Fig. 20-43. Oste otomia em L invertido.

527. r
Cirurgias Maxilares e Mandibulares
Combinadas
É relativamente comum que em alguns casos os pa­
cientes apresentem deformidades combinadas, isto é,
com alterações tanto na maxila quanto na mandíbu­
la, principalmente quando a magnitude da discre­
pância entre os maxilares é exagerada. Nesses casos
está
indicada a associação das técnicas cirúrgicas
anteriormente mencionadas. Para isto é necessário
um correto planejamento, avaliando as características
clínicas e cefalométricas dos pacientes (Fig.
20-44).
As cirurgias combinadas, apesar de aumenta­
rem o tempo cirúrgico e a área a ser operada, têm
como
grande vantagem uma maior estabilidade e
menor risco de recidiva provocada pela tensão mus-
Cirurgia Ortognática 535
cular exagerada de quando um único maxilar é ope­
rado.
Para exemplificar consideremos um paciente
classe III
que possua 7mm de discrepância maxilo­
mandibular. Este paciente
poderá ser operado em
apenas um maxilar, sendo por avanço de maxila ou
recuo
de mandíbula, d ependendo do planejamento
baseado
na análise facial e cefalométrica.
Por outro lado, caso a discrepância seja maior
do que lümm, mais prudente seria lançar mão de
uma cirurgia combinada. Se neste caso um paciente
classe III possuísse
uma discrepância de 12mm, por
exemplo, poderíamos avançar a maxila 6mm e re­
cuar a mandíbula 6mm, com isso faríamos movi­
mentos menores
em cada maxilar, proporcionando
assim
uma cirurgia mais estáve l.
Fig. 20-44A. Vista frontal. B. Vista em perfil. C. Oclusão pré-cirúrgica ime diata. D. Cirurgia de model os. Foi programa do cirurgia de repo­
sição superior e av
anço maxilar a ssociada a recuo mandibular pela téc nica vertic al intra-oral.
(Continua)

528. 536 Cirurgia Bucomaxilofacial -Diagnós tico e Tratamen to
G
(Continuação)
Fig. 20-44E. Oclusão pós-operatória imediata. F. Oclusão após finalização ortodôntica. G. Alterações estéticas faciais em vista fron­
tal
após cirurgia ortognática. H. Alterações estéticas facia is vistas de perfil após cirurgia ortognática.
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