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1. Clase 13: Seguridad en la administración de medicamentos 2025

2. Objetivos de la sesión Comprender el impacto de la seguridad en la administración de medicamentos Identificar riesgos y como prevenirlos

3. Reflexionemos.. ¿Qué pasó aquí? ¿Se pudo evitar? ¿Cómo se podría evitar? ¿Qué rol cumple el TENS en este caso?

4. Algunos conceptos generales El informe del Instituto de Medicina (IOM), To Err Is Human: Building a Safer Health System , afirmó que los errores relacionados con la medicación (un subconjunto de errores médicos) eran una causa significativa de morbilidad y mortalidad; representando “una de cada 131 muertes de pacientes ambulatorios y una de cada 854 muertes de pacientes hospitalizados” (2000) Los errores de medicación son la causa más común y prevenible de lesiones en pacientes.   La incidencia reportada de errores de medicación en hospitales de agudos es de aproximadamente 6,5 por cada 100 ingreso

5. Algunos conceptos generales Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 2019 sobre seguridad del paciente, los eventos adversos resultantes de una atención insegura al paciente se encuentran entre las 10 principales causas de muerte y discapacidad a nivel mundial . En Estados Unidos, los eventos adversos prevenibles causan entre 44 000 y 98 000 muertes hospitalarias al año, superando el número de muertes atribuidas a accidentes automovilísticos. Se estima que estos eventos tienen un costo de entre 37.600 y 50.000 millones de dólares en costos adicionales de atención médica, discapacidad y pérdida de productividad, anualmente

6. Algunos conceptos generales Error de medicación (EM): Acontecimiento que puede evitarse y que es causado por la utilización inadecuada del medicamento. Eventos adversos por medicamentos (EAM):“Cualquier daño grave o leve causado por el uso terapéutico (incluyendo la falta de uso) de un medicamento. Los eventos adversos se pueden clasificar en dos tipos según sus posibilidades Prevenibles: causados por errores de medicación. Suponen por lo tanto daño y error. No prevenibles: son aquellos que se producen a pesar del uso apropiado de los medicamentos (daño sin error) y se corresponden con las denominadas reacciones adversas a medicamentos (RAM).

7. Algunos conceptos generales Reacción adversa a medicamentos (RAM ):“Todo efecto perjudicial y no deseado que se presenta después de la administración de un medicamento en las dosis normalmente utilizadas en el hombre para la profilaxis, diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o con objeto de modificar su función biológica” Incidentes por medicamentos : Es el término que engloba todos los accidentes, problemas o sucesos inesperados o no deseados, que se producen por error o no, durante los procesos de utilización de los medicamentos y que pueden o no causar daños al paciente

8. Algunos conceptos generales Evento centinela "un suceso inesperado que implica la muerte, lesiones físicas o psicológicas graves, o el riesgo de estas". Una lesión grave se refiere a la pérdida de una extremidad o función y abarca cualquier variación del proceso cuya recurrencia conllevaría una probabilidad significativa de un resultado adverso grave. Los eventos centinela pueden incluir errores de medicación, eventos adversos a medicamentos y accidentes con la medicación.

9. Algunos conceptos generales El proceso de administración de medicamentos es parte fundamental en las acciones de atención directa a los usuarios que reciben prestaciones de salud. Es una cadena que involucra varias etapas donde los errores pueden producirse en cualquier punto de esta: prescripción, transcripción, dispensación, preparación, administración y monitoreo, las causas son multifactoriales y no necesariamente tienen relación con la experiencia.

10. Algunos conceptos generales Los errores de medicación ocurren con mayor frecuencia durante las etapas de prescripción, solicitud y administración. Casi el 50 % de todos los errores de medicación ocurren al recetar o solicitar un medicamento. Estudios revelan que enfermeras/os y farmacéuticos identifican entre el 30 % y el 70 % de los errores en la solicitud de medicamentos.

11. Causas de errores Producto caducado Generalmente ocurre debido a un almacenamiento inadecuado de los preparados dando como resultado su deterioro o uso de productos caducados. Duración incorrecta Los profesionales de la salud cometen errores de duración cuando administran medicamentos durante un período más largo o más corto que el prescrito. Preparación incorrecta Los errores de preparación incorrecta suelen ocurrir con recetas compuestas o medicamentos que requieren un diluyente específico para su reconstitución. 

12. Causas de errores Concentración incorrecta En muchos puntos del proceso de medicación pueden producirse concentraciones incorrectas. El error humano suele ser la causa de la selección de frascos o jeringas similares con concentraciones incorrectas. Goteo incorrecto La velocidad de administración incorrecta es más frecuente con medicamentos administrados por vía intravenosa o infusión. Esto puede provocar reacciones adversas importantes, como taquicardia por la administración rápida de epinefrina intravenosa o síndrome de sofoco por vancomicina. Sincronización incorrecta  Es difícil ser completamente preciso con las dosis programadas, tanto en el hogar como en el ámbito sanitario. La absorción de algunos medicamentos se altera significativamente con la presencia o ausencia de alimentos. Esto puede resultar en una dosis insuficiente o excesiva.

13. Causas de errores Dosis incorrecta La dosificación incorrecta incluye sobredosis, dosis insuficiente, omisión o una dosis adicional. No administrar la dosis programada de un medicamento se considera un error de omisión. Los errores debidos a vías de administración incorrectas suelen deberse a un etiquetado poco claro o a la adaptación de tubos a múltiples conectores o vías de acceso. Las vías de administración incorrectas suelen causar una morbilidad y mortalidad significativas. Forma de dosificación incorrecta Una forma de dosificación incorrecta   ocurre cuando un paciente recibe una dosis diferente a la prescrita, como una de liberación inmediata en lugar de una de liberación prolongada.

14. Causas de errores Acción incorrecta del paciente La toma incorrecta de un medicamento por parte de los pacientes se considera un error de medicación. La educación del paciente es la única manera de prevenir este tipo de error. Alérgeno conocido La dispensación de un medicamento al que el paciente es alérgico a menudo se debe a una mala comunicación con el paciente, una revisión inadecuada de la historia clínica, una historia clínica inexacta o la falta de una interfaz tecnológica. Contraindicación conocida Revise los medicamentos atentamente para detectar interacciones entre medicamentos, medicamentos y enfermedades, o medicamentos y nutrientes .

15. Causas de errores Distracciones Una de las causas más importantes de errores de medicación son las distracciones e interrupciones durante el proceso de prescripción o administración de medicamentos.   Distorsiones La mayoría de las distorsiones se deben a una redacción deficiente, símbolos malinterpretados, abreviaturas o traducciones incorrectas. Algunas distorsiones pueden ocurrir cuando el medicamento recetado no está disponible y posteriormente es sustituido por otro por un médico que no lo prescribe. Escritura ilegible La escritura ilegible ha afectado al sector sanitario durante décadas. El Instituto de Prácticas Seguras de Medicación recomienda eliminar las órdenes y recetas escritas a mano

16. Ejemplos La PN Benzatina SOLO se administra IM

17. ¿? ¿¿Qué será?? Por qué ¿¿vía?? ¿¿Cada cuanto??

18. ¿Cómo evitamos los EM?

19. Para evitar EM se debe verificar: Legalmente para que un medicamento pueda administrarse tiene que respaldarse su prescripción y administración en forma escrita en la ficha clínica. Nombre del paciente. (especialmente en medicamentos orales, tópicos y/o sublinguales) Fecha de vencimiento o preparación del medicamento. (jarabe o frascos multidosis) Nombre del medicamento (Verificar nombre genérico y comercial). Dosis (Verificar dosis en 24 horas, si corresponden las dosis fraccionadas), Vía de administración, Hora de administración y la frecuencia con la que debe administrarse (verificar abreviatura). Revisar tarjeta de medicamentos concuerde con ficha de enfermería

20. Recomendaciones El conocimiento completo del fármaco reduce la posibilidad de cometer errores en su administración La preparación individual de los medicamentos asegura la precisión en su administración. Observar la reacción del paciente durante el procedimiento. Mantener el área de trabajo limpia y ordenada para evitar contaminación, errores, accidentes y lesiones. Seguir las reglas universales para el manejo y desecho de jeringas y agujas.

21. Recomendaciones Al preparar los medicamentos hay que leer la tarjeta del medicamento y verificar: paciente, medicamento, dosis, vía y hora correcta. Durante la preparación la Enfermera/o debe evitar distracciones, por consiguiente, debe concentrarse en lo que está haciendo. Leer tres veces la etiqueta: − Cuando va a preparar el medicamento. − Después de preparar el medicamento. −Justo antes de administrar el medicamento. Nunca se debe de administrar medicamentos que estén sin etiqueta o que no sea legible su escritura.

22. Recomendaciones SIEMPRE Registrar inmediatamente la administración de medicamentos en la ficha (Evita dar dos veces la dosis por error) Preparar los medicamentos de uno en uno (Evita confusiones de pacientes/dosis/medicamentos) Notificar inmediatamente cualquier error al enfermero/a de turno Informar al paciente de los errores de medicación (Ley de derechos y deberes del paciente)

23. Considerar Todos trabajamos en sistemas complejos
Nadie viene a trabajar para hacer un mal trabajo
Profesionales de la salud (como seres humanos) son propensos al error.
Los sistemas que dependen del rendimiento humano perfecto son inherentemente defectuosos
Los sistemas deben diseñarse de manera que sea fácil hacer lo correcto.
Crear una cultura en la que el error humano se vea como una fuente de aprendizaje importante

24. Reflexionemos.. ¿Qué rol cumple el TENS en la prevención de errores?