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displasia del desarrollo de la cadera , hipoglicemia neonatal

1. TEMA S : 1. Displasia del Desarrollo de la Cadera 2. Hipoglicemia Neonatal 3. Asfixia Neonatal y Encefalopat í a Hip ó xico-Isqu é mica 4. Trastornos de L í quidos y Electrolitos en el Reci é n Nacido. SEMANA 2 Jhofre Prado

2. 1. DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA (DDC) Definici ó n: Alteraci ó n anat ó mica de la articulaci ó n coxofemoral que compromete su congruencia, estabilidad y desarrollo funcional. Epidemiolog í a: Prevalencia 1-2 por cada 1.000 RN vivos. M á s frecuente en mujeres, lado izquierdo y primigestas.

3. Factores de riesgo: - Sexo femenino - Presentaci ó n pod á lica - Antecedentes familiares - Oligohidramnios - Malformaciones asociadas

4. Cl í nica: - Asimetr í a de pliegues gl ú teos o inguinales - Limitaci ó n de abducci ó n (se explora con caderas y rodillas en flexi ó n) - Prueba de Ortolani (+): chasquido al reducir una cadera luxada - Prueba de Barlow (+): luxaci ó n provocada

5. Diagn ó stico: - < 4-6 meses: Ecograf í a de caderas (ideal a las 4-6 semanas) - > 6 meses: Radiograf í a de pelvis anteroposterior

6. Tamizaje sugerido (Ecografia de caderas) : - Universal en algunos pa í ses - Selectivo en Ecuador (seg ú n factores de riesgo y hallazgos f í sicos) Tratamiento: - Arn é s de Pavlik (antes de los 6 meses) - Cirug í a abierta o cerrada (despu é s de los 6 meses o si hay fracaso del tratamiento ortop é dico)

7. IMPORTANCIA CL Í NICA Y ABORDAJE INTEGRAL EN LA PR Á CTICA La displasia del desarrollo de la cadera es una de las principales causas de osteoartritis precoz de cadera si no es diagnosticada y tratada a tiempo. En la pr á ctica cl í nica, es esencial mantener un alto í ndice de sospecha, ya que muchos casos son asintom á ticos al nacimiento. El examen f í sico sistem á tico durante el control del reci é n nacido y en cada consulta del primer a ñ o es clave. La exploraci ó n debe realizarse con el ni ñ o relajado, idealmente entre tomas, y con maniobras suaves para evitar falsos negativos o lesiones.

8. El tratamiento precoz en los primeros 6 meses con arn é s de Pavlik tiene una tasa de é xito superior al 90%. La derivaci ó n oportuna a ortopedia pedi á trica evita procedimientos quir ú rgicos mayores. Ense ñ ar a los padres a no envolver al ni ñ o con las piernas estiradas (“swaddling” r í gido) es una medida preventiva. Siempre documentar en la historia cl í nica si la exploraci ó n de caderas fue realizada y su resultado, especialmente si hay factores de riesgo.

9. Perlas cl í nicas: - Toda cadera cl í nicamente inestable debe estudiarse con ecograf í a antes del mes y medio. - El tratamiento temprano evita cirug í as mayores y secuelas funcionales.

10. 2. HIPOGLICEMIA NEONATAL E s una de las alteraciones metab ó licas m á s frecuentes en el (RN) y puede tener consecuencias neurol ó gicas graves si no se detecta y trata oportunamente. A diferencia del adulto, no existe un ú nico valor umbral aceptado universalmente , ya que la adaptaci ó n metab ó lica del RN implica una transici ó n fisiol ó gica del metabolismo glucosa-dependiente al uso de reservas energ é ticas alternativas.

11. Valores de referencia orientativos (seg ú n edad y situaci ó n cl í nica): <25 mg/dL en las primeras 4 horas de vida en RN asintom á tico. <35 mg/dL entre las 4-24 horas de vida en RN asintom á tico. <40 mg/dL en cualquier momento si el RN presenta s í ntomas.

12. Fisiopatolog í a: - El RN pierde la fuente constante de glucosa de la placenta y debe activar mecanismos contrarreguladores (glucogen ó lisis, gluconeog é nesis). - Si estos son insuficientes, aparece la hipoglicemia. Factores de riesgo: - Hijo de madre diab é tica - Prematuros o PEG (peque ñ o para edad gestacional) - Asfixia perinatal - Policitemia

13. Cl í nica: - Temblores, irritabilidad - Llanto agudo o anormal - Apnea, cianosis - Hipoton í a, convulsiones

14. Manejo: Sintom á tico o glucemia <25-40 mg/dL: bolo de glucosa al 10% (2 mL/kg) EV (endovenoso), seguido de perfusi ó n continua. Tasa inicial de perfusi ó n: 5-8 mg/kg/min de glucosa, ajustando seg ú n glucemias seriadas. Asintom á tico con riesgo: inicio precoz de alimentaci ó n con leche materna o f ó rmula. Si la glucemia no sube >40 mg/dL en 30-60 min, iniciar glucosa EV. Monitoreo: Glucemias seriadas cada 30 min a 1 h hasta estabilizaci ó n

15. Perlas cl í nicas: - No se debe observar una hipoglicemia sintom á tica sin actuar - Siempre investigar causas si la hipoglicemia es persistente - No confiar en la normalidad cl í nica: los s í ntomas pueden ser m í nimos o ausentes. - Toda hipoglicemia sintom á tica requiere tratamiento inmediato sin esperar confirmaci ó n por laboratorio. - La hipoglicemia recurrente o persistente debe hacer sospechar trastornos metab ó licos o endocrinos.

16. Recordar: El cerebro del RN depende casi exclusivamente de la glucosa como fuente energ é tica. Por ello, prevenir y tratar la hipoglicemia es una prioridad neonatol ó gica.

17. 3.ASFIXIA NEONATAL Y ENCEFALOPAT Í A HIP Ó XICO-ISQU É MICA (EHI) La asfixia neonatal es una condici ó n en la que el reci é n nacido (RN) experimenta una disminuci ó n sostenida del ox í geno (hipoxia) y/o del flujo sangu í neo (isquemia) hacia ó rganos vitales durante el parto o inmediatamente despu é s del nacimiento. Si esta hipoxia-isquemia afecta el sistema nervioso central, puede desarrollarse una encefalopat í a hip ó xico-isqu é mica (EHI). Es una de las principales causas de da ñ o neurol ó gico permanente, par á lisis cerebral, epilepsia o trastornos cognitivos.

18. CRITERIOS DIAGN Ó STICOS (Basados en SIBEN y AAP) Apgar <5 a los 5 minutos Acidosis metab ó lica con pH <7.0 en sangre de cord ó n o primeros 60 minutos , o exceso de base < -12 Necesidad de reanimaci ó n avanzada prolongada (ventilaci ó n, masaje, f á rmacos) Disfunci ó n neurol ó gica en las primeras 6 horas de vida Disfunci ó n multiorg á nica (renal, card í aca, hep á tica, respiratoria)

19. CLASIFICACI Ó N CL Í NICA DE LA EHI Se basa en el examen neurol ó gico de Sarnat y Sarnat: Leve : Irritabilidad, hiperalerta, reflejos osteotendinosos aumentados, succi ó n y respiraci ó n normales. Moderada : Letargia, hipoton í a, convulsiones, reflejos anormales, apnea. Severa : Coma, ausencia de reflejos, convulsiones recurrentes, pupilas fijas, falla org á nica m ú ltiple.

20. FACTORES DE RIESGO PERINATALES Desprendimiento prematuro de placenta Prolapso de cord ó n umbilical Ruptura uterina Parto prolongado con sufrimiento fetal agudo Circular de cord ó n ajustada Infecciones intrauterinas graves

21. ABORDAJE Y TRATAMIENTO 1. Evaluaci ó n inicial del RN con sospecha de asfixia: Valoraci ó n de Apgar Gases arteriales (pH y exceso de bases) Monitoreo neurol ó gico continuo Evaluaci ó n multisist é mica (funci ó n renal, hep á tica, cardiaca)

22. Hipotermia terap é utica (enfriamiento controlado) : Iniciar en las primeras 6 horas de vida en EHI moderada o severa Temperatura objetivo: 33.5 ° C durante 72 horas Supervisi ó n en unidad neonatal especializada Mejora el pron ó stico neurol ó gico a largo plazo

23. 3. Soporte integral: Control de temperatura, glucosa, gases Ventilaci ó n mec á nica si es necesario Manejo de convulsiones (fenobarbital de primera l í nea) Nutrici ó n parenteral o enteral con precauci ó n Control hemodin á mico y de l í quidos

24. PERLAS CLINICAS La EHI es una urgencia neurol ó gica : actuar en las primeras 6 horas es decisivo. No todos los RN con asfixia desarrollan EHI, pero todos deben ser observados. Las convulsiones neonatales pueden ser sutiles: movimientos de ojos, chupeteo, apnea. La evoluci ó n a largo plazo depende del grado de EHI y del tratamiento precoz. Documentar los hallazgos neurol ó gicos seriados es clave para seguimiento y pron ó stico.

25. 4. TRASTORNOS DE L Í QUIDOS Y ELECTROLITOS EN EL RECI É N NACIDO El equilibrio h í drico y electrol í tico en el (RN) es fundamental debido a su alta proporci ó n de agua corporal total y la inmadurez de sus mecanismos de autorregulaci ó n renal. Esto hace que incluso cambios peque ñ os en el aporte o p é rdida de l í quidos tengan repercusiones importantes. En el RN a t é rmino, aproximadamente el 75-80% de su peso corporal es agua (comparado con el 60% en adultos). La mayor parte de ese l í quido se encuentra en el compartimento extracelular, lo que favorece p é rdidas r á pidas ante deshidrataci ó n, fiebre o patolog í a.

26. REQUERIMIENTOS H Í DRICOS SEG Ú N D Í A DE VIDA D í a 1: 60-100 mL/kg/d í a D í a 2: 120-140 mL/kg/d í a D í a 3-7: 150-180 mL/kg/d í a

27. Aumentan progresivamente mientras el RN estabiliza su balance h í drico. Se ajustan seg ú n peso, p é rdidas insensibles, funci ó n renal y condiciones cl í nicas. P É RDIDA FISIOL Ó GICA DE PESO: Esperada entre el 5 al 10% en RN a t é rmino en los primeros 3-5 d í as.

28. TRASTORNOS FRECUENTES Y CAUSAS 1. Hiponatremia (Na+ <130 mEq/L) Exceso de l í quidos hipot ó nicos Inmadurez renal para excretar agua libre Sepsis o disfunci ó n renal Cl í nicamente: letargia, convulsiones, edema

29. 2. Hipernatremia (Na+ >150 mEq/L) Deshidrataci ó n por mala ingesta (lactancia ineficaz, v ó mitos, fiebre) P é rdidas insensibles aumentadas (incubadora, fototerapia) Cl í nicamente: irritabilidad, fiebre, fontanelas deprimidas, riesgo de hemorragia cerebral

30. 3. Hiperpotasemia (K+ >6.5 mEq/L) Insuficiencia renal aguda Acidosis metab ó lica Hem ó lisis durante toma de muestra (falso positivo) Cl í nicamente: arritmias, bradicardia, alteraciones ECG

31. ENFOQUE PR Á CTICO Evaluaci ó n cl í nica constante del RN: Peso diario Diuresis (>1 mL/kg/hora) Signos de deshidrataci ó n (fontanelas, mucosas, llenado capilar)

32. L aboratorio: Ionograma (Na+, K+, Cl-, Ca2+) Urea y creatinina para valorar funci ó n renal Gases venosos si se sospecha acidosis

33. Manejo general: Ajustar volumen seg ú n evoluci ó n cl í nica y electrolitos Corregir lentamente hiponatremias e hipernatremias para evitar edema cerebral o hemorragias En casos de desequilibrios graves: uso de soluciones espec í ficas (salino hipert ó nico, gluconato de calcio, bicarbonato)

34. PERLAS CLINICAS Nunca sobrehidratar a un RN sin una indicaci ó n precisa: puede causar displasia broncopulmonar, conducto arterioso persistente o edema cerebral. Nunca administrar m á s de 150 mL/kg/d í a sin indicaci ó n clara La hipernatremia en un RN alimentado al pecho debe hacer pensar en una t é cnica de lactancia ineficaz. Todo RN con patolog í a respiratoria o neurol ó gica debe tener control estricto de volumen El control de peso diario en la unidad neonatal es una herramienta diagn ó stica tan ú til como un laboratorio.

35. Conclusi ó n: El manejo adecuado de l í quidos y electrolitos en el reci é n nacido es una competencia esencial para el m é dico general y el pediatra, ya que los errores en esta á rea pueden ser graves, pero prevenibles con vigilancia y razonamiento cl í nico constante .

36. RESUMEN FINAL / PERLAS CLAVE - Toda RN con riesgo de displasia debe tener ecograf í a entre 4-6 semanas - La hipoglicemia sintom á tica es una urgencia: bolo de glucosa EV inmediato - La asfixia con deterioro neurol ó gico requiere hipotermia en <6 horas - Los desequilibrios h í dricos pueden generar complicaciones graves si no se detectan precozmente

37. Bibliograf í a: - AMIR. Manual de Pediatr í a - Nelson. Tratado de Pediatr í a - UpToDate - Gu í as del MSP Ecuador