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1. Colecistitis crónica litiásica

2. La colecistitis es la inflamación de la vesícula biliar ocasionada principalmente por litos (cálculos) y con menor frecuencia por barro (lodo) biliar. La colelitiasis es la presencia de litos en la vesícula biliar. Definición

3. ANATOMÍA

4. La vesícula es un reservorio de bilis localizado en la cara inferior del hígado, en la confluencia de las mitades izquierda y derecha de esta glándula. Se separa del parénquima hepático por una placa fibrosa de tejido conjuntivo. Vesicula biliar

5. Vesícula biliar C onstituida por un fondo, un cuerpo y su infundíbulo (bolsa de Hartmann). Tamaño variable 7 a 10 cm de largo Capacidad promedio de 30 a 50 ml Puede llegar hasta 300 ml cuando hay obstrucción

6. Vesícula biliar Irrigada por la arteria cística originada en la arteria hepática derecha (rama de la arteria hepática propia) Es trascendental indicar que existen numerosas variaciones anatómicas en el origen y curso de la arteria cística. Su drenaje venoso es directo al parénquima hepático o al plexo del colédoco.

7. El conducto cístico proviene del infundíbulo, y se extiende hasta unirse al colédoco Su diámetro es de entre 1 a 3 mm y su longitud es variable de 2-4 cm. El conducto cístico y el hepático común se unen para formar el conducto colédoco, que tiene longitud aproximada de 8 a 10 cm, y un diámetro de 4 a 8 mm. La porción distal del conducto está rodeada por músculo liso que conforma el esfínter de Oddi. El colédoco puede ingresar de manera directa en el duodeno (en 25%) o unirse al conducto pancreático (en 75%) para formar un canal común en el ámpula de Vater . Vías biliares Vesícula biliar Hígado Conducto hepático común Colédoco Bazo Páncreas Conducto pancreático Duodeno Ámpula de Váter Conducto cístico

8. Vesicula biliar

9. FISIOLOGÍA

10. La vesícula biliar, los conductos biliares y el esfínter de Oddi actúan en conjunto para almacenar y regular el flujo de bilis. La principal función de la vesícula biliar es concentrar y guardar la bilis hepática y liberarla en el duodeno en respuesta a una comida. Función

11. Secreción de bilis por el hígado La cantidad secretada de bilis oscila entre 600 y 1000 ml al día La bilis ejerce dos funciones importantes: Desempeña un papel importante en la digestión y absorción de las grasas. Sirve como medio para la excreción de varios productos de desecho importantes procedentes de la sangre.

12. Secreción biliar Los hepatocitos secretan la porción inicial (ácidos biliares, colesterol y otros componentes orgánicos). Luego esta bilis pasa a los diminutos canalículos biliares situados entre los hepatocitos. Canalículos, tabiques interlobulillares, los canalículos desembocan en los conductos biliares terminales, después se unen en conductos progresivamente mayores hasta que acaban en el conducto hepático y el colédoco.

13. Sustancia Bilis de hígado Bilis de la vesícula biliar Agua 97,5 g / dl 92 g / dl Sales biliares 1,1 g / dl 6 g / dl Bilirrubina 0,04 g / dl 0,3 g / dl Colesterol 0,1 g / dl 0,3 a 0,9 g / dl Ácidos grasos 0,12 g / dl 0,3 a 1,2 g / dl Lecitina 0,04 g / dl 0,3 g / dl Na  + 145 mEq / L 130 mEq / L K  + 5 mEq / L 12 mEq / L Ca  ++ 5 mEq / L 23 mEq / L Cl  - 100 mEq / L 25 mEq / L HCO  3  - 28 mEq / L 10 mEq / L Composición de la bilis

14. Secreción hepática y vaciamiento de la vesícula biliar

15. Los cálculos biliares se forman por insolubilidad de elementos sólidos. Los principales solutos orgánicos en la bilis son bilirrubina, sales biliares, fosfolípidos y colesterol. Los cálculos biliares se clasifican por su contenido de colesterol en cálculos de colesterol o de pigmento. De modo adicional, estos últimos pueden clasificarse en negros o pardos. En países occidentales alrededor de 80% de los cálculos biliares es de colesterol y 15 a 20% de pigmento negro. Los cálculos de pigmento pardo sólo constituyen un porcentaje pequeño. Los dos tipos de cálculos de pigmento son más comunes en Asia. Formación de cálculos

16. Epidemiología

17. 10-20% de los estadounidenses tienen cálculos biliares, y hasta un tercio de estas personas desarrollaran colecistitis aguda. Los cálculos biliares o colelitiasis constituyen un importante problema de salud pública en Europa y en otros países desarrollados y afectan a hasta un 20% de la población. La enfermedad litiásica es el trastorno gastrointestinal más frecuente como causa de ingreso hospitalario en los países europeos La colecistectomía es el procedimiento mas común de cirugía mayor que realizan los cirujanos generales. Prevalencia

18. Distribución por edades La incidencia de colecistitis aumenta con la edad. La explicación fisiológica de la creciente incidencia de cálculos biliares en la población anciana no está clara. Prevalencia por raza y etnia En estados unidos la población de raza negra tiene una mayor prevalencia de colecistitis aguda de 1.59 y la raza blanca de 1.0

19. Los cálculos biliares son 2-3 veces más frecuentes en las mujeres que en los hombres, lo que resulta en una mayor incidencia de colecistitis por cálculos en las mujeres. Los niveles elevados de progesterona durante el embarazo pueden causar estasis biliar, lo que resulta en tasas más altas de enfermedad de la vesícula biliar en mujeres embarazadas Distribución por sexos

20. factores de riesgo

21. Mas frecuente a partir de los 40 años Sexo femenino Embarazo, desarrollo de cálculos de colesterol, habitualmente desaparecen tras el parto Anticonceptivos orales y terapia hormonal sustitutiva con estrógenos. Otros fármacos como los fibratos y la ceftriaxona. Antecedentes familiares de litiasis biliar Obesidad Perdida rápida de peso Nutrición parenteral Diabetes mellitus Cirrosis hepática Enfermedades del íleon Enfermedad de Crohn Dislipidemia Enfermedades hepáticas y metabólicas Factores de riesgo

22. CUADRO CLINICO

23. El principal síntoma es el dolor, que es constante y aumenta de intensidad desde los primeros 30 min y de manera característica dura de 1 a 5 h. Si persiste por más de 24 h indica que puede tratarse de un caso de colecistitis aguda. Se localiza en el epigastrio o el CSD y a menudo se irradia a la parte superior derecha de la espalda o entre las escápulas. El dolor es muy intenso y se presenta de forma súbita, por lo común durante la noche o después de una comida grasosa. Muchas veces se acompaña de náuseas y vómitos. El dolor es episódico. El paciente sufre ataques discretos de dolor, entre los cuales se siente bien. Cuadro clínico

24. Sitios de dolor más intenso durante un episodio de dolor biliar en 107 pacientes con cálculos biliares. Sitios de irradiación del dolor (%) durante un episodio

25. La exploración física revela hipersensibilidad ligera en el cuadrante superior derecho durante un episodio de dolor. Si el enfermo no tiene dolor, la exploración física tiene, por lo regular, escasa utilidad. Exploración física

26. Algunos enfermos refieren ataques más leves de dolor, pero lo relacionan con los alimentos. El dolor puede localizarse sobre todo en la espalda o el cuadrante superior izquierdo o inferior derecho. Puede haber meteorismo y eructos relacionados con los ataques de dolor. Buscar otros padecimientos que causan dolor en la parte alta del abdomen, incluso cuando existen cálculos biliares. Pueden mencionarse enfermedad ulcerosa péptica, reflujo gastroesofágico, hernias de la pared abdominal, colon irritable, afección diverticular, enfermedades hepáticas, cálculos renales, dolores pleurítico y miocárdico Cuadro atípico

27. Cuando el dolor dura más de 24 h, debe sospecharse de un cálculo impactado en el conducto cístico o colecistitis aguda. Un cálculo impactado sin colecistitis tiene como resultado hidropesía de la vesícula biliar. Se absorbe la bilis, pero el epitelio de la vesícula biliar no deja de secretar moco y se distiende. La hidropesía de la vesícula biliar puede ocasionar edema, inflamación, infección y perforación de la pared de la misma. El dolor dura mas de 24 h

28. DIAGNOSTICO

29. Depende de la presencia de los síntomas típicos y la demostración de cálculos en estudios de imagen diagnósticos La prueba diagnóstica estándar para cálculos biliares es la ecografía abdominal En ocasiones se reconocen cálculos biliares en radiografías o TAC del abdomen. En estos casos, si el paciente tiene síntomas típicos, debe realizarse ecografía de la vesícula biliar y del árbol biliar. Los cálculos que se diagnostican de forma incidental en sujetos asintomáticos no deben tocarse Diagnostico

30. Es posible que los enfermos con ataques típicos de dolor biliar no tengan pruebas de cálculos en la ecografía. Tal vez esta última sólo muestre lodo en la vesícula biliar Si el paciente sufre ataques recurrentes de dolor biliar típico y se detecta lodo en dos o más ocasiones, se justifica una colecistectomía El diagnóstico de colecistitis crónica litiásica requiere dos hallazgos fundamentales: dolor abdominal compatible con cólico biliar y la presencia de cálculos biliares. Diagnostico

31. En 15% de los casos la placa simple muestra imágenes radiolúcidas en el interior de la vesícula y las vías biliares. Placa simple de abdomen

32. El ultrasonido abdominal es el procedimiento radiológico de elección para la identificación de cálculos biliares y la dilatación del colédoco. El diámetro del colédoco normal es inferior a 10 mm, y el de los conductos intrahepáticos normales es inferior a 4 mm. Los conductos biliares dilatados indican la existencia de procesos obstructivos ( litos , estenosis, tumores, etc.) Ultrasonografía

33. No hay ninguna prueba de laboratorio especifica. Los estudios de laboratorio como bilirrubina sérica, transaminasas y fosfatasa alcalina son normales en pacientes con cálculos biliares sin complicaciones. Se puede detectar una leucocitosis leve (de 12 000 a 15 000 células/mm3); sin embargo, muchos pacientes tienen una cuenta leucocitaria normal. Un recuento superior a 20 000 sugiere complicaciones. Se pueden identificar elevaciones leves de la bilirrubina sérica (<4 mg/dl), fosfatasa alcalina, transaminasas y amilasa. Estudios de laboratorio

34. Tratamiento

35. Para la disolución de cálculos biliares en pacientes en situaciones especiales el tratamiento de elección es con ácidos biliares orales durante un periodo de 1 a 2 años: Acido ursodesoxicolico Acido quenodeoxicolico Administración de AINES para los cólicos biliares Evitar el alto consumo de grasas y las comidas abundantes Tratamiento farmacológico

36. En personas con cálculos biliares sintomáticos se recomienda colecistectomía laparoscópica electiva. En diabéticos con cálculos biliares sintomáticos, debe practicarse a la brevedad una colecistectomía, ya que son más propensos a desarrollar colecistitis aguda que es con frecuencia grave En mujeres embarazadas con cálculos biliares sintomáticos, que no pueden tratarse de manera expectante mediante modificaciones de la dieta, puede efectuarse con seguridad una colecistectomía laparoscópica durante el segundo trimestre. Tratamiento quirúrgico

37. GRACIAS