Coloproctología - Historia clínica y exploración física.pptx

Historia clinica y exploracion fisica en coloproctologia

1. Clinica de coloproctologia Tema Historia clinica y exploracion fisica

2. Historia clínica

3. La historia clínica es la herramienta más importante y de mayor utilidad para lograr un diagnóstico preciso. Llevar a cabo una buena anamnesis permitirá conocer en muchos pacientes el diagnóstico aun antes de pasarlos a la exploración proctológica, que es donde se confirmará. Antecedentes Heredofamiliares: Antecedentes familiares oncológicos, incidencia de cáncer de colorrectal en familiares de primer y segundo grado Antecedentes personales: Enfermedades y tratamientos médicos. Prácticas sexuales: Pueden condicionar el desarrollo de lesiones cutáneas perianales (herpes, virus del papiloma humano) o en el canal anal. La exploración de la patología ano-rectal debe transcurrir en un ambiente sereno y tranquilo , preservando la intimidad necesaria, sin ruidos ni interrupciones , que genere confianza en el paciente a fin de superar la incomodidad del momento. Debe explicarse al paciente que se le va hacer y que puede sentir durante la misma.

4. SINTOMATOLOGÍA PROCTOLÓGICA Sensación incómoda irritante que crea deseo de rascarse. Rara vez es un síntoma único y sólo en contados casos su forma de presentación sugiere su etiología. Intensidad: Leve Moderada Severa Prurito Anal Dolor Anal La proctalgia es un dato muy prevalente. Resulta importante conocer su duración, intensidad, factores desencadenantes, si se asocia con emisión de sangre o pues, coexistencia con alteración del tránsito intestinal (Estreñimiento/diarrea) o fiebre. Enfermedad hemorroidal externa, trombosis hemorroidal, fisura anal,

5. La hemorragia es un síntoma de gran importancia a la seriedad que reviste en algunas ocasiones. Melena: Expulsión de heces negras (“color chapopote”), habitualmente blandas y malolientes Hematoquecia: Aspecto rojo brillante Es necesario el volumen , la forma en que es expulsada (líquida roja, líquida oscura, en coágulos, en chorro, en gotas, en estrías que rayan el bolo fecal, mancha el material de aseo después de la defecación), si está o no acompañada de materia fecal , la periodicidad o persistencia , y su relación con la pérdida de peso o anorexia. Hemorragia

6. Tumoraciones Clasificación Externas Internas Características semiológicas Forma Tamaño Sensibilidad Consistencia Superficie Signo frecuente Semiesférica, ovoide, “globito lleno de agua”, rodete circular, colgajo, fisura. Desde 1 mm hasta un tamaño incapacitante. Indolora, poco dolorosa, dolorosa, extremadamente dolorosa. Blanda, renitente, firme, tensa, dura. Lisa, fibrosa. Color Violáceo, brillante, decolorada, roja, tinta/negra. Masa de tejido en el que las células sufren un crecimiento anormal y no tienen ninguna función fisiológica.

7. Tumoraciones Características semiológicas Forma de aparición Modificación en el tiempo Supurante/sangrante Tejido subyacente Número de tumoraciones Única o múltiple. Súbita, progresiva, intermitente o persistente. Color, consistencia, tamaño, lesión en tejido subyacente. Eritema, edema, inflamación, colgajos, induración subcutánea perilesional. Movilidad Movil, no movil, renitente.

8. Tumoraciones Diagnósticos diferenciales Hemorroides externas ingurgitadas Prolapso hemorroidal interno Pólipo rectal Papila anal hipertrófica Prolapso rectal mucoso o completo. ¿Cómo se confirma el diagnóstico? Pidiendo al paciente que intente evacuar en el baño del consultorio/clínica, en donde el médico sea capaz de observar lo que ocurre ante el esfuerzo rectal.

9. Secreciones Tipo Purulentas Sanguinolentas Serosas Mucosas Acompañantes Ardor, prurito anal, olor especial. Características a investigar Persistente o periocidad. Cantidad. Relación con evacuaciones y/o ejercicio físico. Patologías relacionadas Sangrado transanal acompañado de moco o pus Cancer rectal, polipos rectales, EII, proctitis (ETS o por radiacion). Secrecion transanal serosanguinolenta: sintoma inconstante de hemorroides internas. Otras patologías Fisura anal Sangrado acompañado de moco o pus. Fistula anal Secrecion purulenta. Cancer anal Secrecion anal serosanguinolenta A veces con pus.

10. Orificios fistulosos Características a investigar Localizacion Numero Precedido o no de abscesos ¿Actualmente presenta un absceso? Frecuencia de supuración. Sensibilidad. Presencia de hiperpigmentación. Tenesmo rectal Características a investigar Intensidad Duración durante el dia. Numero Caracteres de la evacuación Deseo de defecar Pérdida de peso Anorexia Evolucion Patologías asociadas Proctitis, colitis ulcerativa, impactación fecal y cáncer de recto.

11. Deformación del bolo fecal Características a investigar Con o sin dificultad para evacuar. Diámetro y forma de evacuación. Persistencia o intermitencia. Patologias Anillo fibroso estenosante, estenosis anal y cancer rectal. Constipacion Características a investigar Intensidad de dificultad para defecar # de evacuaciones por día. # de dias sin defecar. Características de la materia fecal. Uso de laxantes y resultados. Existencia de falsa diarrea. Sensación de evacuación incompleta.

12. Características a investigar Multiples Dificultad de expulsión Lapsos mayores o menores de duración. Relacionado con dolor abdominal Aumento del volumen abdominal Relacionado con imposibilidad para defecar. Meteorismo Características a investigar Intensidad Tipo: retortijon. Frecuencia Duracion Relacion con: Evacuaciones Gases Peristaltismo abdominal visible Presencia o ausencia de borborigmos. Dolor abdominal Características a investigar Localizacion, consistencia, superficie, movilidad o fijeza, sensibilidad y tamaño. Tumoracion abdominal

13. Exploración física

14. Exploracion proctologica Definicion Inspección del ano y las regiones que lo rodean mediante la palpación externa, el tacto rectal y la anorrectosigmoidoscopia.

15. Preparación del paciente Limpieza con enemas evacuantes Agua tibia simple. Preparados comerciales disponibles. Evitar otros productos (laxantes, sol. salinas, jabonosas) Congestión de la mucosa ¿Cuando aplicar los enemas? Un dia antes. 4 y 5 hrs antes de la exploración. ¿Como aplicar los enemas? Introducción del líquido lentamente Retener entre 5 y 10 minutos. Sedación ¿A quien aplicar? Personas nerviosas o tímidas. Niños (2 - 4 años). Paciente con problema doloroso. Objetivo: vaciar el contenido del recto y el sigmoide para hacer posible la correcta observación de su interior.

16. Posiciones Genupectoral Útil en casos que requieren sigmoidoscopia. Decubito lateral o de Sims Personas que difícilmente pueden desarrollar esfuerzo físico. No puedan adoptar posición genupectoral.

17. Posiciones Proctologica Ventajas: comodidad. Desventaja: mesa proctologica. Ginecologica o de litotomia Útil en casos de padecimientos del periné anterior. Exploracion gineco-proctologica combinada.

18. Métodos de exploración Inspección Exploración visual del ano y regiones adyacentes Normal: Hendidura anteroposterior con conversión de pliegues de piel fina y pigmentada Cualquier modificación se considera patológica Tumoraciones diversas Ulceraciones Colgajos cutáneos, hemorroides, abscesos, condilomas Fisura, amebiasis, cáncer Abertura anal Hipotonía o atonía esfinteriana Ano puntiforme Hipertonía esfinteriana por fisura anal

19. Métodos de exploración Inspección Separar paredes anales y perianales con dedos pulgares Pedir a paciente que haga esfuerzo para defecar Pedir que contraiga el ano Observar anomalías ante exploración dinámica 01 02 03 04 Útil en casos de prolapso rectal o hemorroidal y de descenso perineal Ausencia de cambios durante el pujo y contracción indican hipertonía, hipotonía o parálisis del piso pélvico Fortaleza de la contracción Lesiones más frecuentes en región perianal o sacrocoxígea: Orificios fistulosos Abscesos isquiorrectales Quiste pilonidal

20. Palpación externa La palpación del ano y regiones perianales confirma y completa los datos observados en la inspección. No es necesario continuar con la exploración proctológica si se trata de una patología dolorosa. Estimulación de piel perianal con hisopo Contracción anal indica integridad nerviosa distal del complejo esfinteriano Palpación gentil de circunferencia de margen anal Estímulo doloroso permite identificar el área lesionada y la integridad distal del asa superficial del esfínter anal externo Palpación de espacio interesfintérico Se percibe ensanchamiento de la línea de Hilton, presencia de tumoraciones y cambios en consistencia en el ano distal Separación forzada de piel + Pujo Observar anodermo distal Buscar prolapso parcial de hemorroides internal, fisura anal, escoriaciones, etc.

21. Tono anal: Hipertonía: Sistema nervioso lábil o con padecimientos dolorosos de ano Hipotonía o atonía: Adultos mayores y desnutridos Estado, superficie y consistencia de paredes anorrectales Infiltración maligna o granulomatosa Calibre de condulto anal y del recto inferior Estenosis Anomalías anorrectales Prostáticas Uterinas o anexiales Coxígeas Existencia de tumores Conducto anal Recto Dedo índice lubricado Introducir con delicadeza y lento Conducto anal Recto Movimientos circulares Tacto rectal

22. Endoscopia Es de los medios más importantes para el diagnóstico de estas patologías. Emplea aparatos denominados de acuerdo con su longitud: Anuscopio: Tubo de 7 a 8 cm de longitud y 2 cm de diámetro, permite ver el ano, el conducto anal y entre 2 y 3 cm del recto. Rectoscopio: 15 cm de longitud y 2 cm de diámetro. Con el rectoscopio se observan el ano, el conducto anal, el recto y los últimos centímetros del sigmoides Sigmoidoscopio: Varía entre 25, 30 y 35 cm

23. Anuscopio: Se introduce en la dirección del conducto anal (hacia el ombligo) independientemente de la posición empleada; una vez introducido se extrae el mandril conductor y se inicia la observación. Rectoscopio: Inicialmente se orienta en dirección del conducto anal por una distancia de 4 cm; una vez recorridos éstos se direcciona el endoscopio hacia el sacro, se introduce otros 4 cm y se extrae el mandril. Es frecuente escuchar en este preciso momento un ruido característico, que equivale a la entrada de aire en el recto, para distenderlo y permitir una observación correcta. Sigmoidoscopio: Su introducción está sujeta a las mismas reglas del rectoscopio. Al llegar a la unión rectosigmoidea se puede encontrar un obstáculo, ya que el pliegue que forma la válvula rectosigmoidea se interpone en el camino del endoscopio, es en este momento cuando se debe insuflar, siempre con precaución.

24. CARACTERÍSTICAS NORMALES En estado normal el conducto anal es surcado por pliegues longitudinales de grosor variable, piel de color similar al de la piel anal o la mucosa rectal. La mucosa es rosada o roja pálida, lisa, brillante y plegada según la porción observada. En el recto se encuentran las válvulas de Houston como grandes pliegues semilunares casi siempre en número de tres, y en el sigmoide se localizan pliegues pequeños y numerosos. El diámetro de la luz intestinal es amplio en el recto y estrecho en el sigmoide; las paredes del intestino son blandas y depresibles con el aparato. En estado patológico se observa palidez, edema, eritema, moco, pus, sangre, ulceraciones, estrechamientos, espasmos, neoplasias malignas incipientes o avanzadas, pólipos y parásitos

25. Biopsia endoscópica Medio decisivo de diagnóstico en los tumores malignos El tejido biopsiado debe pertenecer al borde de la lesión ¿Por qué? La parte más prominente (central o fondo) suele tener materia fecal, moco u otros detritus En caso de úlceras amebianas, bacilares e inespecíficas es necesario tomar la misma precaución Extraer fragmento de consistencia firme visible Lesión anal o del conducto anal requiere de anestesia local Un resultado negativo no elimina el diagnóstico por lo que es necesario realizar otra biopsia

26. Bibliografía Charua, L. Rodriguez, UJ. Abdo, JM. (2020). Coloproctologia . Mexico: Alfil.