contoh rujukan bpjs umum CreatePDF (1).pdf

rujukan bpjs

1. Kedeputian Wilayah
Surat Rujukan FKTP
KEDEPUTIAN WILAYAH I
Kantor Cabang SIBOLGA
No. Rujukan
FKTP
Kabupaten / Kota
:
:
:
021003010925Y000075
PINTU ANGIN(02100301)
KOTA SIBOLGA(0034)
*021003010925Y000075*
27-May-1957
Salam sejawat,
02 September 2025
DR. ERWIN KOSASIH
:
:
:
Nama
No. Kartu BPJS
Diagnosa
Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :
PENYAKIT DALAM
RS METTA MEDIKA II
:
:
Kepada Yth. TS Dokter
Di
RAYAULI SIMAMORA
0000013731164
Non-insulin-dependent diabetes mellitus with other
specified complications (E11.6)
Atas bantuannya, diucapkan terima kasih
68 Umur : Tahun :
Catatan :
P 3 Status : Utama/Tanggunan (L / P)
02-Sep-2025 Tgl. Rencana Berkunjung :
Jadwal Praktek :
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan :
Selasa : 09:00 - 14:00, 17:00 - 19:30, 17:00 - 20:00, 17:00 - 18:00
30-Nov-2025
Telah diberikan :