contoh rujukan bpjs umum, di praktek mandiri

rujukan kontrol

1. Kedeputian Wilayah
Surat Rujukan FKTP
KEDEPUTIAN WILAYAH I
Kantor Cabang SIBOLGA
No. Rujukan
FKTP
Kabupaten / Kota
:
:
:
021003011025Y000580
PINTU ANGIN(02100301)
KOTA SIBOLGA(0034)
*021003011025Y000580*
04-Apr-1964
Salam sejawat,
13 October 2025
DR. ERWIN KOSASIH
:
:
:
Nama
No. Kartu BPJS
Diagnosa
Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :
PENYAKIT DALAM
RS METTA MEDIKA
:
:
Kepada Yth. TS Dokter
Di
EMMY SAUR MARSAULI SITANGGANG
0000013758671
Non-insulin-dependent diabetes mellitus with other
specified complications (E11.6)
Atas bantuannya, diucapkan terima kasih
61 Umur : Tahun :
Catatan :
P 3 Status : Utama/Tanggunan (L / P)
13-Oct-2025 Tgl. Rencana Berkunjung :
Jadwal Praktek :
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan :
Senin : 14:00 - 16:00, 16:00 - 21:00, 16:15 - 18:15
10-Jan-2026
Telah diberikan :