Control de síntomas respiratorios en cuidados paliativos (por Ana Jiménez)

Manejo de sintomas respiratorios en cuidados paliativos

1. CONTROL DE SINTOMAS
RESPIRATORIOS EN PACIENTES
ONCOLÓGICOS Y NO ONCOLÓGICOS
EN CUIDADOS PALIATIVOS

Ana Mª Jiménez Martínez
Medicina Familiar y Comunitaria
C.S. Algemesí - Febrero 2016

2. DEFINICIÓN CUIDADOS PALIATIVOS
(OMS 2002)
El enfoque que mejora la calidad de vida de los
pacientes y familias que se enfrentan a los
problemas asociados con enfermedades
terminales a través de la prevención y alivio del
sufrimiento basado en la identificación precoz,
correcta valoración y tratamiento del dolor y
otros problemas físicos, psicológicos y
espirituales.

CONTROL SÍNTOMAS RESPIRATORIOS EN
CUIDADOS PALITIVOS

3. FUNDAMENTOS DE LOS CP
1.Aseguran la vida, pero aceptan la muerte como algo natural e
inevitable.
2.No aceleran, ni posponen la muerte.
3.Priorizan el control de síntomas.
4.Integran aspectos psicológicos y espirituales en el cuidado de los
pacientes.
5.Respetan la autonomía y dignidad del paciente.
6.Ofrecen un sistema de apoyo a la familia para afrontar la
enfermedad y el duelo.
7.Ayudan a la readaptación física, psicológica y espiritual a la
realidad de la enfermedad terminal.

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CUIDADOS PALITIVOS

4. ENFERMEDAD EN FASE TERMINAL
Enfermedad(es) crónica(s) evolutiva(s) con pronóstico de vida limitado
Situaciones de Enfermedad Avanzada y Terminal (SEAT)

Los elementos fundamentales son:
1.Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva, incurable.
2.Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico.
3.Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, multifactoriales y
cambiantes.
4.Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico.
5.Pronóstico de vida inferior a 6 meses.

Situación de agonía o de últimos días: La que precede a la muerte
cuando ésta se produce de forma gradual, y en la que existe deterioro
físico intenso, debilidad extrema, alta frecuencia de trastornos
cognitivos y de la conciencia, dificultad de relación e ingesta y
pronóstico de vida en horas o días.

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CUIDADOS PALITIVOS

5. TOS
DEFINICIÓN:
Expulsión súbita, ruidosa y violenta de aire de los pulmones.
Respuesta refleja o voluntaria a la irritación de las zonas
tusígenas como mecanismo de defensa del aparato respiratorio.
Puede causar malestar por el síntoma en sí o por empeorar otros
como dolor o insomnio, o ser causa de nuevos problemas
(cefaleas, síncopes, fracturas, …)

EPIDEMIOLOGÍA:
 Puede presentarse en el 50% de los pacientes oncológicos, llegando al
80% de los pacientes con cáncer de pulmón o SIDA.
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6. TOS
ETIOLOGÍA : Es fundamental buscar la causa subyacente para
realizar tratamiento específico
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Precipitante
Causas ambientales Cáncer Infecciones Otras
Estímulos químicos:
humos (tabaco), gases
(salfumán, lejía,
amoniaco)
Térmicos: aire frío, aire
caliente
Irritación mecánica vías o de
serosas
Irritación diafragmática
Aspiración (por fístula
traqueoesofágica u otros)
Linfangitis carcinomatosa
Fibrosis inducida por radiación o
quimioterapia
Por debilidad y/o
encamamiento
Por inmunodeficiencias:
cáncer, SIDA, fármaco-
inducidas, malnutrición,…
Rinorrea posterior
Insuficiencia cardica
IECAs
EPOC/asma
Fibrosis pulmonar
Alergia
Patología esofágica
…

7. TOS
TRATAMIENTO – MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS
Explicar al paciente y a la familia las causas y mecanismos por los
que se produce la tos con fin tranquilizador.

Evitar causas externas desencadenantes: humos, olores
fuertes, detergentes u otros irritantes ambientales.

Adecuada hidratación, humidificar el ambiente, inhalación de
vapores o suero salino para fluidificar secreciones.

Recomendaciones posturales: identificar posturas que el
enfermo identifique como menos productoras de tos.
Fisioterapia respiratoria en caso de secreciones copiosas.

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8. TOS
TRATAMIENTO – MEDIDAS FARMACOLÓGICAS
Tratamiento etiológico en los casos de infección, asma, alergia, …


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CUIDADOS PALITIVOS
Tratamiento sintomático:
Si tos como único síntoma: dextrometorfano (antagonista NMDA) 15-30 mg/4-8 h.
Si tos rebelde, sin dolor: combinar un opioide con dextrometorfano 15-30 mg/4-8h.
Si tos junto con dolor: opioide. En función de intensidad del dolor, utilizar opioide débil (codeína 15-60
mg/4-6h/vo) o potente (morfina 5 mg/4h/vo), o incrementar las dosis del opioide utilizado.
Si paciente no puede expectorar por estar muy debilitado: valorar añadir butilescopolamina(buscapina)
sc (20 mg/4-6h) con intención de reducir las secreciones respiratorias.
Si las anteriores medidas son inefectivas, algunos trabajos señalan la posibilidad de administrar
anestésicos locales por vía inhalatoria, fuera de ficha técnica: lidocaína al 2% (5 ml/6-8h) o
bupivacaína 0.25% (5ml/6-8h).

9. HIPO
DEFINICIÓN:
Reflejo respiratorio patológico caracterizado por el
espasmo del diafragma que produce una rápida inspiración
seguida de un brusco cierre de la glotis.

ETIOLOGÍA:
Las causas son múltiples.
En la enfermedad terminal, las causas más frecuentes son:
la distensión gástrica, el reflujo gastroesofágico, irritación
diafragmática o del nervio frénico, alteraciones
hidroelectrolíticas (uremia, hipocalcemia,...), infecciones,
tumores del SNC y fármacos (corticoides, benzodiacepinas,
quimioterápicos,…).

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10. HIPO - TRATAMIENTO
En función del mecanismo fisiopatológico que lo produce y
la respuesta al tratamiento de ataque.

Opciones terapéuticas:

Procinéticos: combaten el mecanismo más frecuentemente
implicado y carecen de efectos secundarios graves.
metoclopramida 10 mg/6h.

Baclofeno, en dosis de 5-10 mg/12-24 h.

Gabapentina, en dosis de 900-1200 mg/día. Puede añadirse al
baclofeno.

Si provoca importante malestar: midazolam 2,5 mg sc,
repitiendo la administración cada 15 minutos hasta que el hipo
desaparezca.

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CUIDADOS PALITIVOS

11. ESTERTORES
DEFINICIÓN:
Ruido provocado por la respiración al movilizar las
secreciones que no pueden ser expectoradas por
un paciente en situación de proximidad a la
muerte y, generalmente, con disminución del nivel
de conciencia.

PREVALENCIA:
Frecuente en situación de últimos días, aunque
variable según series (12-90%). Se ha utilizado
como indicador pronóstico de muerte cercana.

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12. ESTERTORES - TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
Cambios posturales laterales o semi-prono
para facilitar el drenaje postural de
secreciones.

Extracción manual de secreciones ubicadas
en cavidad oral.

La aspiración de secreciones está indicado en
los estertores tipo I (bucales), pero no en los
de tipo II (bronquiales).

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13. ESTERTORES – TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
No hay evidencia suficiente que demuestre que la intervención
farmacológica sea superior a la ausencia de tratamiento.
Sin embargo es habitual usar fármacos antimuscarínicos
para inhibir la producción de secreciones orales y bronquiales
(no actúan sobre las ya existentes).

Fármacos utilizados habitualmente:
Buscapina (butilescopolamina bromuro): dosis inicial de 20 mg
sc. Infusión 24h: 60-100 mg.
Escopolamina (hioscina): dosis inicial de 0,25-0,4 mg sc . Infusión
24 h: 1,5 mg.
Glicopirrolato: Dosis inicial de 200 mcg sc. Infusión 24 h: 1,2-2
mg.
Atropina: dosis inicial de 0,5 mg sc. Infusión 24 h: 3 mg

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CUIDADOS PALITIVOS

14. HEMOPTISIS
DEFINICIÓN:
Expectoración de sangre procedente del árbol bronquial o pulmón.


EPIDEMIOLOGÍA:
Tiene una prevalencia variable. En pacientes oncológicos oscila entre un
50 y 70% de los casos.


ETIOLOGÍA:
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CUIDADOS PALITIVOS
Causas inflamatorias Causas tumorales Otras
EPOC
Bronquitis aguda
TBC
Bronquiectasias
Fibrosis quística
Absceso pulmonar
Neumonía
Embolia pulmonar séptica
Afectación pulmonar micótica
o parasitaria

Carcinoma pulmonar
Adenoma bronquial
TEP
Estenosis mitral
ICI
Traumatismo traqueobronquial
Cuerpos extraños
Fístula broncoalveolar
HPP/hemosiderosis/vasculitis
Diatesis hemorrágicas

15. HEMOPTISIS – MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS
Mantener la calma.
Dar explicación adaptada a la situación del paciente y la
familia.
Colocar al enfermo en la postura que le resulte más
confortable: decúbito lateral sobre el lado sangrante o
sentado.
Utilizar toallas de color (rojo, verde, azul marino) para
disminuir el impacto visual de la sangre.
Ofrecer oxigenoterapia en aquellos casos en los que mejore la
sintomatología.
Instaurar una vía venosa en previsión de una hemoptisis
masiva que requiera sedar al paciente.

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16. HEMOPTISIS - MEDIDAS FARMACOLÓGICAS
Si hemoptisis leve o moderada:

Retirar los AINEs o AAS o reemplazarlos por AINEs COX2.

Tratar la tos mediante antitusígenos (ver apartado de la tos).

Usar fármacos antifibrinolíticos como:

Ácido tranexámico (Amchafibrin®) 1.5 g como dosis inicial seguido de 1g/8h vo o 0.5-1 g/8-12
h por via ev en infusión lenta de 1 ml/min o im.
Ácido aminocaproico (Caproamin®) : 5-10 mg/4-6h vo; 16-24 h ev.

 Debido a que son fármacos de respuesta muy variable, conviene replantear su uso en 3 días en
función de los beneficios obtenidos.

Corticoides: dexametasona 2-4 mg/24 h o prednisolona 15-30 mg/24 h.

Adrenalina nebulizada: 1:1000 1 mg en 1 ml diluido con 5 ml de suero salino
0.9% hasta cada 4 horas (fuera de ficha técnica).

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17. HEMOPTISIS - MEDIDAS FARMACOLÓGICAS
Si hemoptisis masiva:

Considerar la sedación paliativa. Constituye una urgencia en Cuidados
Paliativos debido a que conduce a la muerte del paciente por asfixia en un
corto periodo de tiempo.

Podemos considerar una situación de riesgo de hemoptisis masiva en
pacientes con crisis previas de hemoptisis leve o moderada que presenten:
Aumento de la tos.
Signos/síntomas de sobreinfección respiratoria.
Alteraciones de la coagulación concomitantes (hepatopatía,
plaquetopenia,…).
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CUIDADOS PALITIVOS

18. DISNEA
DEFINICIÓN :
Percepción anormal y desagradable
de la respiración.

EPIDEMIOLOGÍA:
Se presenta en el 30-40% de todos los cánceres
avanzados y terminales y hasta el 90% de los
pacientes con EPOC o insuficiencia cardiaca en
fase avanzada.

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CUIDADOS PALITIVOS

19. DISNEA ETIOLOGÍA:

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CUIDADOS PALITIVOS






Causas
cardiopulmon
ares locales


Afectación
oncológica directa
Afectación pulmonar: cáncer de pulmón, metástasis
Afectación pleural: derrame, mesotelioma
Afectación pericárdica: derrame
Afectación traqueal
Afectación vascular: sd vena cava superior, embollia tumoral
Afectación linfática: linfangitis carcinomatosa
Parálisis frénica
Infiltración de la pared torácica

Efecto indirecto del
cáncer
Neumotórax
Neumonía: aspiración, fístula traqueoesofágica, infección oportunista
Embolismo pulmonar
Relacionadas con el tratamiento: cirugía pulmonar, quimioterapia, radioterapia
(neumonitis, fibrosis pulmonar)

Enfermedad
concomitante
Enfermedad pulmonar obstructiva: OCFA, asma
Enfermedad pulmonar restrictiva: deformidad de pared intersticial
Cardiaca: ICC, cardiopatía isquémica, arritmia

Causas
sistémicas

Afectación maligna/
paramaligna
Debilidad musculatura respiratoria: caquexia tumoral, sd paraneoplásico, miopatía
esteroidea, alteraciones hidroelectrolíticas.
Afectación sanguínea: anemia, hiperviscosidad
Elevación diafragmática: parálisis neuromuscular, crisis de ansiedad, obesidad

20. DISNEA-EVALUACIÓN MULTIDIMENSIONAL
Objetivo: determinar la etiología de la disnea, patrón temporal, intensidad, impacto
que ocasiona en paciente, desencadenantes, factores que la alivian, síntomas
asociados, impacto en familia ,…
Es básico descartar las causas de disnea susceptibles de tratamiento etiológico
(anemia, infecciones, insuficiencia cardiaca,…).

 Evaluar el síntoma cualitativa y cuantitativamente:

Escalas que incluyen valoración de disnea: la más utilizada es la ESAS
(Edmonton Symptom Assesment System). Evalúa nueve síntomas mediante
escala numérica.
Escalas más frecuentemente utilizadas para medir sólo el síntoma disnea:
EVA (Escala Analógico-Visual): línea horizontal en cuyos extremos se sitúa “ausencia
de disnea” y “la peor disnea que pueda imaginar”.
VRS (Verbal Sacale Rating): mide intensidad como ninguna, ligera, moderada o grave.
CDS (Cancer Dyspnea Scale): autorregistro de 12 ítems donde se valora respuesta al
esfuerzo, ansiedad y molestias.

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21. DISNEA – Tratamiento

Tratamiento etiológico:
Teniendo en cuenta situación clínica, expectativa
vital, ubicación y recursos disponibles.
Tratamiento broncodilatador, diurético,
antibiótico, corticoide, anticoagulante...

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Tratamiento
etiológico
Tratamiento
sintomático

22. DISNEA - Tratamiento sintomático
no farmacológico:
Medidas generales:
Aire fresco sobre la cara. Uso de ventilador.
Técnicas de relajación y manejo de ansiedad.
Adaptaciones y ayudas para conseguir posición confortable.
Movilización de secreciones respiratorias (física o mecánica).
Rehabilitación pulmonar y terapia respiratoria (puede no ser apropiada en
pacientes con una corta esperanza de vida).
Educación y soporte al cuidador.

Oxigenoterapia :
Indicada en caso de hipoxemia o baja saturación de oxígeno
(<90%) y/o la demostración de que mejora el síntoma.
No es imprescindible en todas las situaciones. La prescripción
excesiva de dosis suplementarias de O2 puede provocar
hipercapnia y narcosis.

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23. DISNEA – Tratamiento sintomático
farmacológico:

Opioides:

El tratamiento con opioides es eficaz en el control sintomático de
la disnea, especialmente con morfina.

No existe evidencia suficiente para recomendar el uso de
opioides diferentes a la morfina. Hay alguna evidencia de que el
fentanilo (transmucoso y subcutáneo) puede ser superior a
placebo en el tratamiento profiláctico de las crisis de disnea.

No hay evidencia suficiente para recomendar el uso de
opioides nebulizados en el tratamiento sintomático de la disnea.

Deben acompañarse de la prescripción de laxantes y antiemético
(los primeros días).

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24. DISNEA – Tratamiento sintomático
farmacológico:

Utilización de morfina:

Dosis de inicio: morfina de liberación rápida: 2,5-5 mg/4-6h.
Se harán incrementos cada 2-3 días del 30-50% de la dosis diaria,
hasta el control de la disnea.
Dosis de rescate: usar opiodes de liberación rápida. Puede ser el
mismo opioide del tratamiento basal (generalmente el 10% de la
dosis total diaria).

La dosis total diaria utilizada puede administrarse cada 12 h con
presentaciones de liberación sostenida.

Si uso previo de opioides: aumentar la dosis diaria total en un 50%.


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25. DISNEA – Tratamiento sintomático
farmacológico:

Otros fármacos:

Benzodiazepinas: solo si coexiste un componente de ansiedad importante. En
crisis de pánico respiratorio: midazolam sc (5-10 mg/24h) o ev (2.5 a 10 mg).

Corticoides: prednisona 10-40 mg/24h o dexametasona 4-16 mg/24h. Indicados
en broncoespasmo, linfangitis carcinomatosa, neumonitis post-radioterapia,
síndrome de vena cava superior y tumores obstructivos de la vía respiratoria.

Fenotiacinas: La clorpromacina (25 mg vo noche) puede añadirse a los opioides
como tratamiento coadyuvante. Tiene efecto ansiolítico y sedante.

La crisis de disnea representa una urgencia en Cuidados Paliativos. Debe ser
tratada por vía parenteral. Se permite la asociación de benzodiacepinas como el
midazolam al cloruro mórfico.

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26. BIBLIOGRAFÍA
Manual Control de Síntomas en pacientes con cáncer avanzado y terinal.
J. Porta Sales, X. Gómez batiste, A. Tuca Rodriguez. ICO. 3ª edición.
2013.
Guía de atención al paciente al final de la vida. Grupo de trabajo de
Cuidados Paliativos de la semFYC. 2008
Paliando lo Paliable. Abordaje de síntomas. P. Varillas, J. Blanquer, S.
Hernansanz de la Calle, C. Roselló. AMF. Mayo 2014; Vol 10: 248-260
Guía de Cuidados Paliativos SECPAL.
Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronconeumol.
2014;50(Supl.1):1-16
Cuidados Paliativos en el paciente respiratorio terminal. C. García Polo.
Neumosur 2007;19,2:91-108
Recomendaciones sobre la atención al final de la vida en pacientes con
EPOC. J. Escarabill, J.J. Soler Calatuña, C. Hernandez y E. Servera. Arch
Bronconeumol. 2009;45 (6): 297-303

27. Gracias
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