cours d'obstétrique : Dystocie des épaules

Travail et accouchement pathologique

1. Travail et accouchement pathologique: La dystocie des épaules Elaboré par: SF S4 Ilham El azizi ISPITS Settat 2015/2016

2. RAPPEL

3. Le dégagement des épaules Lorsque la tête est expulsée, les épaules du fœtus s’engagent. Dans la majorité des cas, cet engagement voit le diamètre bi-acromial passer le détroit supérieur dans le diamètre oblique perpendiculaire à celui par lequel le sous- occipito -bregmatique s’est engagé. La descente des épaules se fait avec une rotation de 45° qui les oriente dans un axe antéropostérieur et amène l’épaule antérieure sous la symphyse pubienne. Cette rotation entraîne un mouvement de rotation de la tête qui vient de se dégager. Ce mouvement est appelé restitution spontanée.

4. Le Dégagement DES épaules Le diamètre bi-acromial est réduit par tassement au moment de l’engagement : il passe de 12 à 9,5 cm. La restitution spontanée qui est la réaction à l’orientation antéropostérieure des épaules, est le point de départ du dégagement des épaules. L’épaule antérieure va glisser sous le bord inférieur de la symphyse pubienne et c’est contre ce bord que le bi-acromial effectue sa rotation. Ainsi l’épaule postérieure va balayer le sacrum, puis le périnée pour se dégager.

5. DYSTOCIE DES EPAULES

6. La dystocie des épaules se caractérise par le non-engagement des deux épaules du fœtus qui restent bloquées au-dessus du DS du bassin maternel, tandis que la tête fœtale est expulsée à la vulve. C’est une urgence obstétricale dont le caractère imprévisible et exceptionnel en complique d’autant plus la prise en charge…

7. ( Définition) Plusieurs définitions selon les auteurs, les pays DDE = dystocie bilatérale ou les deux épaules restent bloquées au-dessus du DS par incompatibilité mécanique, tandis que la tête fœtale a franchi la vulve. dans la vraie dystocie ou dystocie sévère, le diamètre Bi-acromial est retenu au dessus du détroit supérieur DEFINITION ANATOMIQUE (auteurs français ++) Sur le plan fonctionnel, on parle de dystocie modérée quand il existe une difficulté relative lors de l'expulsion des épaules. Sur le plan anatomique, le diamètre Bi-acromial se situe alors dans l’excavation. Dans ce cas, la fréquence a été évaluée de 0.5 à 1,5% des accouchements. DDE = diagnostiquée lorsque le délai d’expulsion tête corps est > à 60 secondes. L’accouchement n’est pas effectué malgré les manœuvres usuelles. DEFINITION FONCTIONNELLE (auteurs anglais ++) N’est pas DDE ce qui a pu être traité autrement que par une manœuvre de type Jacquemier . DEFINITION RESTRICTIVE La difficulté aux épaules = dystocie unilatérale où l’épaule postérieure est dans le pelvis, mais l’épaule antérieure reste fixée au dessus de la symphyse

8. Facteurs de risque 50% des cas, la dystocie des épaules est imprévisible. Les autres FDR: Obésité maternelle; Diabète Gain pondéral excessif supérieur à 20kg Macrosomie fœtale soupçonnée Grossesse prolongée Multiparité Travail prolongé Dystocie de l’épaule dans le cadre d’un accouchement antérieur

9. COMPLICATIONS Néonatales : Décès : selon le « point de départ » (degré d’acidose et / ou dette en O2 constitué par le fœtus en fin de grossesse et pendant le travail) (le taux de mortalité périnatale varie avec les études...). Asphyxie : une fois la tête à la vulve le pH diminue . Plexus Brachial +++ (manœuvres de traction +++) : La lésion la plus fréquente intéresse les racines C5 et C6 (= paralysie de Duchenne- Erb ) (Risque +++ si traction ou extraction instrumentale, surtout lorsque forceps et ventouse sont successifs). Lésions neurologiques (manœuvres de torsions +++) : Le PB peut être associé à une lésion du nerf phrénique et / ou du sympathique cervical (myosis / ptosis / énophtalmie). Fractures diverses (clavicule, humérus…) : fréquentes mais bénignes

10. Les complications Maternelles : (liées à la macrosomie et aux manœuvres) - Lésions cervico -vaginales - Hémorragie (lésions, HDD…) - Infection PP (travail long, plaies,manœuvres …) - Incontinence urinaire et/ ou anale -… Vécu difficile !

11. Paralysie DU PLEXUS BRACHIAL Le membre supérieur est innervé par les racines C5, C6, C7, C8, et D1 qui, en se mélangeant, vont constituer les troncs primaires et secondaires .Cet entrecroisement de fibres nerveuses constitue le plexus brachial dont sont issus les nerfs périphériques: nerfs musculo -cutané, médian, cubital, radial et circonflexe. En fonction du traumatisme obstétrical, de son importance mais aussi de la position dans laquelle se trouve la tête et le bras au moment du traumatisme, les lésions pourront être plus ou moins étendues Globalement, 3 types de tableaux se présentent en clinique : une paralysie proximale avec une atteinte de C5 et de C6, parfois de C7, compromettant la fonction de l'épaule, du coude et partiellement celle du poignet ; une paralysie totale atteignant toutes les racines et donnant alors un membre complètement inerte et insensible ; les paralysies atteignant uniquement les racines basses avec conservation des mouvements de l'épaule et du coude, qui sont exceptionnelles.

12. Traitement DU PB Prévention détecter avant l'accouchement, par mesure échographique ou autre, la disproportion entre la taille de l'enfant à naître et celle du bassin de la future mère. Prévoir une césarienne en cas de nécessité. Des poids de naissance prévisibles; 4 kg, des naissances antérieures difficiles, des antécédents familiaux (côté mère) imposent un suivi attentif. Traitement L'enfant doit être suivi dès les premières semaines. Les traitements utiles peuvent être : la kinésithérapie (séances quotidiennes pendant la période de récupération spontanée, essentiellement la première année) et après les éventuelles interventions chirurgicales; les postures temporaires (bandage, attelles); les stimulations musculaires électriques; la greffe de nerfs (pas avant le troisième mois, mais de préférence pendant la première année; des interventions chirurgicales palliatives (élimination d'attitude inconfortable ou de mouvements disgracieux par exemple dû à la rétraction de muscles). En termes de réparation, la microchirurgie des nerfs n'est proposée que depuis le début des années 1980.

13. Le diagnostic Inspection : HU sup à 35-36cm évoque une macrosomie fœtale et donc un risque de dystocie. Signes cliniques et para cliniques évocateurs : Echographie : la mesure du diamètre abdominal largement augmentée par rapport à l'augmentation du diamètre Bipariétal est un facteur de risque Partogramme : L'analyse du partogramme fera apparaître ● Une dilatation cervicale laborieuse ● Une descente lente de la tête Expulsion de la tête fœtale ● Qu'il soit naturel ou instrumental, le dégagement de la tête sera lent et difficile. ● Dès sa sortie la tête reste collée à la vulve comme aspirée tel un "bouchon de champagne". ● Il n'y a pas de mouvement de rotation de restitution de la tête. ● Les manœuvres habituelles de dégagement de l'épaule antérieure sont inefficaces. ● La cyanose de la tête fœtale apparaît très rapidement après l'expulsion. Palper de l’épaule antérieure Le moignon de l'épaule antérieure sera palpable au-dessus de la symphyse pubienne.

14. Les signes caractérisant la dystocie de l’épaule: La tête se rétracte contre le périnée Le rétablissement spontanée de la tête ne se produit pas; Les poussées et les manœuvres habituelles n’entrainent pas l’expulsion;

15. PROTOCOLE DE PRISE EN CHARGE DE LA DYSTOCIE DES EPAULES

16. La peC repose sur: Ne pas tirer Ne pas pousser Ne pas paniquer Ne pas faire pivoter la tête A ide (demander de l’aide) L ever et fléchir les jambes Dégager l’épaule A ntérieure R otation de l’épaule postérieur Extraction M anuelle du bras postérieur E pisiotomie R epositionnement « à quatre pattes » ALARMER

17. Lever les jambes (Manœuvre de McRoberts ) -Retirer les oreillers placés au dos de la mère -L’aider à s’allonger sur le lit -Abaisser la tête sur le lit si elle est surélevée -Assurer l’ hyperflexion des deux jambes

18. Dégager l’épaule antérieure (Manœuvre de Mazzanti , RUBIN) Soit par manœuvre abdominale: Appliquer une pression constante sus pubienne avec la paume des mains jointes à partir de l’aspect postérieur de l’épaule antérieure en vue de le dégagersans appliquer de pression sur le FU Si échec combiner à la manœuvre de McRoberts Soit par manœuvre vaginal: Application d’une pression à l’aspect postérieur de l’épaule, laquelle est poussée vers la poitrine, ou à l’omoplate de l’épaule antérieure ce qui donne une adduction de l’ épaule antérieur (Manœuvre de Rubin)

19. Rotation de l’ épaule postérieur ( Manœuvre de Woods ) Maintien de Mac Roberts pendant la manœuvre. Agir sur les épaules et non la tête Inverse : main droite / dos à gauche. Introduire la main en regard de la courbure du sacrum. Longer la face postérieure de la tête fœtale, le cou, et le moignon de l’épaule postérieure. Prendre appui sur la face postérieure de l’épaule postérieure pour lui faire subir une rotation de 180° l’amenant sous la symphyse pubienne.  Permet la transformation de l’épaule postérieure en épaule antérieure afin d’en permettre le dégagement.  L’épaule antérieure non dégagée s’engage en passant sous le promontoire

20. Rotation de l’ épaule postérieur (Manœuvre de jacquemier ) L’extraction manuelle du bras postérieur: Le bras est habituellement fléchi au coude. S’il ne l’ai pas, appliquer une pression au pli du coude facilitera la flexion, saisir ensuite la main pour l’entrainer devant la poitrine et l’extraire (Cela peut causer une fracture de l’humérus sans séquelles neurologiques permanentes)

21. Repositionnement à quatre pattes(Manœuvre de Gaskin ) Le repositionnement Semble augmenter le diamètre pelvien Facilite le déplacement du fœtus=dégagement facile des épaules Permet l’accès facile à l’épaule postérieure pour effectuer les manœuvres de rotation ou pour l’extraire

22. L’épisiotomie Elle peut faciliter la manœuvre de Woods ou l’extraction manuelle du bras postérieur en procurant plus d’espace à la main de l’accoucheur

23. AUTRES MANOEUVRES Manœuvre de LETELLIER: Le but de la manœuvre est d'abaisser l'épaule postérieure située au niveau duDS Glisser la main en arrière (main droite pour l'épaule gauche). Main nue, savonnée Localiser l'épaule au détroit supérieur, Passer l'index en crochet dans l'aisselle, d'arrière en avant, le pouce peut être amené en pince thénar. Les articulations de son doigt et de son poignet, l'avant-bras travaille car le bras de levier de l'opérateur est long. ① Quand l'épaule est mise en mouvement, chercher à engager, donc pousser vers l'avant et vers le bas en vrille. Le geste devient facile, naturel. ② Amener l'épaule à l'ogive pubienne où elle est dégagée de façon classique, doigts en attelle sur l'humérus ③ Le trajet de l'épaule est d'abord dans le plan du détroit supérieur, ensuite en spirale dans l'excavation jusqu'à l'ogive pubienne ④ La clavicule transmet l'effort en traction, au sternum. Le thorax accompagne la rotation. L'épaule est progressivement " haussée ". Le diamètre acromio -thoracique s'est réduit sans aucune traction sur le cou

24. AUTRES MANOEUVRES Manœuvre de COUDER consiste à dégager l'épaule antérieure en passant deux doigts sous la symphyse pubienne le long du bras du fœtus en remontant jusqu'au pli du coude. Ensuite l'opérateur repousse le coude derrière le dos du fœtus en fléchissant l'avant-bras. La main fœtale se dégage alors sous la symphyse pubienne. La manœuvre de Couder n'est possible que si l'épaule antérieure est sortie, c'est donc qu'il n'y a pas de dystocie des épaules. Pour rappel, la dystocie des épaules est caractérisée par l'impossibilité de sortie des épaules, la tête seule étant dehors.

25. Les manœuvres « historiques » !! Ribemont Dessaignes (1893) Il s'agit du dégagement successif des deux bras en les fracturant pour pouvoir les abaisser. Cette manœuvre se faisait sur les fœtus morts. Zaratte (1924) proposait d'effectuer une section partielle de la symphyse pubienne, la division de celle-ci étant complétée par une abduction des genoux. Cette variante de la symphysiotomie était peu recommandée car trop délétère pour la patiente dans la mesure où l'abduction n'était pas contrôlée. Manœuvre de ZAVANELLI Il s'agit d'une réintégration du fœtus dans l'utérus par voie basse et suivie d'une extraction par voie haute. Cette méthode reste très controversée dans le cadre d'une dystocie des épaules. Cette manœuvre nécessite l’inversion des mouvements cardinaux du travail: Rotation de la tète en position occipito -antérieure, flexion, rotation en position transversale, dégagement et césarienne.

26. Les manœuvres « historiques » !! Symphysiotomie partielle (méthode de Zaratte ) Cléidotomie (fractures clavicules) Manœuvre de Ribemont- Dessaignes (fractures humérus)

27. La prophylaxie Les éléments à retenir sont : ● Une suspicion de macrosomie nécessitera la présence systématique de l'obstétricien, de l'anesthésiste et du pédiatre lors de l'accouchement. ● Une décision de césarienne doit être envisagée en cas de dystocie dynamique rebelle au traitement .

28. Après une dystocie des épaules S’attendre à des lésions maternelles(déchirures, lacérations) et les réparer, HPP Le troisième stade du travail doit faire objet d’un PEC active Evaluation et réanimation du Nné Examen du Nné pour éliminer la présence de traumatismes Réexaminer le bébé dans les 24h , ou à tout moment Remplir minutieusement le dossiers de l’accouchement en notant tout les informations nécessaires Informer la mère sur la possibilité de connaitre une DDE dans le cadre de grossesses ultérieurs

29. Différencier entre la fausse et la vraie dystocie des épaules

30. LA FAUSSE DYSTOCIE DES EPAULES Si lors de l'expulsion, l'accoucheur dirige la tête fœtale à l'horizontale et non vers le bas, dans l'axe ombilico -coccygien, il crée alors une "fausse dystocie des épaules". L'épaule antérieure butte derrière la symphyse pubienne alors que l'épaule postérieure descend dans l'excavation.

31. En cas de Fausse dYstocie des épaules Obtenir une installation correcte de la parturiente, le siège débordant la table d'accouchement. Faire le diagnostic de dystocie légère des épaules. Appliquer les manœuvres dans un ordre précis et choisi sous forme d'un protocole. Appliquer les manœuvres dans le calme et la sérénité. Réaliser la manœuvre de Mac Roberts. Faire une large épisiotomie, si elle n'a déjà été réalisée. Exagérer la restitution spontanée de la tête fatale, cette manœuvre pouvant être facilitée par une pression sus pubienne.

32. Conclusion La DDE est un accident redoutable souvent imprévisible. Il s'agit d'une urgence à régler en 1 à 2 minutes au maximum. La vraie dystocie des épaules avec les deux épaules au-dessus du DS étant rare, peu ou pas de spécialistes ont l’expérience des manœuvres, et pourtant l'obstétricien ou la sage-femme doit pouvoir y faire face !! Pour diminuer les conséquences périnatales et prévenir le risque médico-légal, les sages-femmes et les médecins doivent développer la prévention avec le dépistage systématique des situations à risque de dystocie des épaules. Ils doivent aussi connaitre parfaitement les manœuvres à effectuer ou les gestes à proscrire en cas de dystocie des épaules. Par ailleurs, il a été démontré que l'entrainement régulier sur mannequin était fortement recommandé pour les obstétriciens et les sages-femmes

33. Références DYSTOCIE DES EPAULES, l’urgence obstétricale, COMASTRI Marion, 2015 http://campus.cerimes.fr/maieutique/UE-obstetrique/manoeuvres_obstetricales/site/html/cours.pdf http://docnum.univ-lorraine.fr/public/SCDMED_MESF_2001_CORRETTE_DELPHINE.pdf

34. MERCI POUR VOTRE ATTENTION